如何评估患者的体液容量状态

如何评估患者的体液容量状态

人体的体液分布：体内总水量占成年男性体重的60％，2/3是细胞内液 , 1/3 是细胞外液，其中2/3是组织间液，例如细胞周围的液体、脑脊液、房水；血管内液（血浆）只占体重的7％。临床上，主要是由组织间液和血浆构成的细胞外液决定患者的体液容量状态。

体液容量状态的评估：通过以下几个方面来判断患者是哪一种容量状态：不足、平衡或超负荷。

1、快速视诊：严重体液容量不足的患者看起来面色苍白、憔悴、无力；相反，体液超负荷的患者看起来不安、焦虑、烦躁。

2、生命体征：简单检查患者的生命体征有助于判定是否存在严重的体液容量不足。先测量患者平卧位的心率和血压，然后立位1 分钟后再次测量。如果患者不能独自站立，予以协助或让患者坐起，把他（她）的腿垂于床边。如果患者卧位血压低，那么不必立位再次测量。

心率每分钟增加15 次以上，收缩压下降大于15mm Hg或舒张压下降表明存在体位性低血压，提示血容量不足。有自主神经功能障碍的患者（如使用β受体阻滞剂、糖尿病性周围神经病变、神经源性体位性低血压）也可以有血压下降，但没有代偿性心动过速。还有，合并单纯自主神经功能障碍的患者如果没有细胞外液不足的其他特征，不太可能是体液容量不足。

容量不足或容量超负荷时，安静状态下即可发生心动过速。体液不足可引起每搏输出量降低，在下面的公式中可以看出，患者必须以心动过速来维持心输出量。

体液超负荷的患者心率也加快，是为了增加血液循环以减轻肺静脉充血。血容量正常且未合并其他特殊疾病患者的心率正常。测量呼吸频率。最重要的是观察是否呼吸急促，这可见于体液超负荷已发展为肺水肿的患者。

3、有针对性地体格检查：

头颅五官：观察口唇粘膜。适当水化的患者口唇粘膜湿润，正常者应在舌体下方有一小滩唾液汇集在舌系带旁边。

呼吸系统：听诊爆裂音。肺水肿时两侧肺底可有相似的爆裂音。偶尔可有喘息或胸腔积液，表明体液超负荷。

心血管系统：检查颈内静脉是判断体液容量状态最有效的检查方法之一。观察颈内静脉搏动的最佳角度是倾斜45°，如果看不到颈内静脉搏动，通常表明颈内静脉压非常低（此清况下需将患者头放低）或非常高（此情况下需让患者坐起观察颈内静脉充盈的最高点）。一旦辨别出颈内静脉搏动，测量从胸骨角到充盈顶点的垂直距离（图1 ）。此距离代表胸骨角以上的颈内静脉压，以厘米水柱表示，其意义是反映回心血量、中心静脉压、右房和右室排空能力。成年患者颈内静脉压在胸骨角以上2~3cm是正常的。严重体液不足的患者颈内静脉是瘪的，当让患者

处于Trendelenburg位（垂头仰卧位）时颈内静脉会充盈。容量超负荷的患者颈内静脉压通常超过胸骨角3cm 以上。

图1 颈内静脉压的测量：a，从胸骨角到充盈顶点的垂直距离。b ，从右心房中心到胸骨角的距离，通常被认定为5cm，不考虑倾斜度。

腹部检查：肝脏增大、触痛以及肝颈静脉回流征阳性可表明容量超负荷。

皮肤：检查皮肤弹性。成年患者最好的方法是对叠拉起胸部胸骨角处的皮肤。血容量正常的患者皮肤会很快恢复原位。缓慢恢复说明组织间液不足，紧绷柔韧、不能拉起的皮肤说明组织间液过剩。观察皮肤印痕，检查水肿情况。着重检查床单在背部、能部或足跟的印痕，可表明组织间液过剩。

4、有针对性地病历回顾

有时在床旁难以确定患者体液状态是否正常，下面一些指标可以提供帮助。

1、肌酐／尿素氮比值。比值＜12 （以国际系统单位计算），表明体液容量不足。

2、检查体液平衡记录。进液量少的患者（无论口服或静脉）很可能是体液容量不足，患者尿量＞20ml／h 容量不足的可能性不大。如果患者在短短几天内摄取液体净增数升则提示液体储留伴容量负荷过重。

3、观察体重变化。入院以来体重的增加或减少可分别表明体液的增加或丢失。

4、体液容量不足患者的可能病因如下：

经胃肠道丢失：呕吐、鼻胃管引流、腹泻。

经尿液丢失：利尿剂、渗透性利尿（高血糖、甘露醇的应用，静点高张液体）、去梗阻后利尿。尿崩症。急性肾小管坏死的恢复期、肾上腺皮质功能减退。

经体表丢失：皮肤（高热出汗，烧伤患者蒸发增加）呼吸道（过度换气，未加湿的吸入疗法）。

液体渗出：腹膜炎、肠梗阻、烧伤。

失血：消化道、手术、创伤、医源性（实验室抽样）

其他：口服或肠道外摄入不足

与体液容黄状态有关的典型体征

典型的容量不足患者

快速视诊：患者面色苍白、憔悴、无力。

生命体征：心率平静状态下心动过速，立位后心率增加大于15 次／分钟

血压平静状态下血压正常或偏低，立位后收缩压下降大于15 ? Hg 或舒张压下降

呼吸频率：正常

头颅五官：口唇粘膜干燥

呼吸系统：呼吸音清

心血管系统：颈内静脉充盈不足

腹部：正常

皮肤：不饱满，无水肿

典型的容量负荷过重患者

快速视诊：患者外显病态且呼吸短促。通常患者端坐位，表情不安、焦虑、烦躁。

生命体征：心率：平静状态下心动过速，立位后心率增加小于15次／分钟

血压：可降低、正常或升高，立位后收缩压、舒张压不下降

呼吸频率：呼吸急促

呼吸系统：肺底可闻爆裂音，喘息（士），胸腔积液（士）

心血管系统：颈内静脉压超过胸骨角3cm 以上，

腹部：肝颈静脉回流征阳性，肝区触痛（士）

外周：出现凡胸背部、骶部印痕加重或足部水肿

典型的容量正常的患者

快速视诊：患者一般情况良好。

生命体征：心率：正常，立位后心率增加小于15 次／分钟

血压：正常，立位后收缩压下降小于15mmHg且无舒张压下降

呼吸频率：正常

头颅五官：口唇粘膜湿润

呼吸系统：呼吸音清

心血管系统：颈内静脉压超过胸骨角2~3cm

腹部：正常

外周：无水肿

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容量反应性评估的进展

容量反应性评估方法的新进展（综述） 淮北矿工总医院重症医学科聂保忠 2012年9月 在ICU危重病人的治疗中，液体治疗是整个治疗中的基石[1]。所谓容量反应性（Volume responsiveness）[或称液体反应性（Fluid responsiveness）]是指快速输液后每搏输出量（SV）或心输出量（CO）随之明显增加的现象，但在入住ICU的危重病人中，只有约50%对容量治疗有良好的反应，即只有一半的重症病人需要补液治疗，而另一半则对液体治疗无反应并可能会造成有害结果[2]。所以ICU医生在着手对危重患者进行抢救治疗时，往往首先要考虑并常常使其困惑的就是病人的容量状态，正确地判断患者的容量状态并给予及时的处理对病人的治疗效果和预后至关重要。本文就容量反应性评估方法的进展作一综述。 1. 危重病人的容量状态 临床中有三种情况需要区别[2]。第一种是因明显急性体液丢失而入急诊室的病人，由于存在血流动力学不稳定体征如低血压、心动过速、少尿、皮肤花斑、神志改变等强烈提示对液体复苏有良好血流动力学反应，虽然这些体征缺少特异性，但低血容量的诊断几无悬念；第二种是高度怀疑严重脓毒症或脓毒性休克而入急诊室的病人。Rivers[3]等强调了对这类病人最初几小时液体复苏的重要性，由于此时液体复苏常有良好反应，故不需用复杂的检查来预测容量反应性；第三种是住入ICU几小时或几天并且血流动力学不稳定需立即处理的病人。这时输入液体可能是进退两难的选择，一方面我们期望心脏仍有一定的前负荷储备，输液可对病人有益；另一方面，因为病人已被液体复苏过，不能确定是否还有前负荷储备，再输入液体有可能造成肺水肿，尤其在肺毛细血管通透性增加的情况下是如此。已有报道，累加的正液体平衡会增加脓毒症病人的死亡率[4]，而限制性输液可缩短使用呼吸机和在ICU的时间[5]。我们所说的容量反应性的评价，即是针对这类病人而进行。目的是合理应用液体治疗，优化血流动力学参数，改善病人预后。随着对容量反应性研究的深入和认识的提高，过去一些静态的压力指标如CVP、PCWP已被大部分学者认为是不可靠的[1,6]，因为这些指标除受到血容量的影响外，还受到心室顺应性、血管张力、肺动脉压力、胸腔内压力、机械通气等诸多因素的影响使得其不能如实地反映体内的容量状态。由此而转向用动态的或功能性的压力指标或容量指标来判断病人的容量反应性较为可靠[2]。容量反应性的原理可用Frank-Starling心功能曲线来解释和理解，患者对容量有反应说明其心脏处于心功能曲线的上升支，此时SV较强地依赖于前负荷，心脏尚有前负荷储备，容量负荷增加时，SV和CO会明显增加，我们称之为容量反应性好或容量反应性阳性；而如果随后心脏处于心功能曲线的平台支，心脏已无明显的前负荷储备，这时再增加容量负荷也不会使SV和CO较明显地增加，只会增加左心室的舒张压，可导致冠脉血流受阻、继发左心功能改变、外周水肿等不良后果。因此，用何种方法来判断病人的容量反应性已成为近几年的研究热点。 2．容量反应性评估方法 2.1. RFL Rapid Fluid Loading，即容量负荷试验。为一较古老的方法，是近年讨论最多的容量判断方法之一，也是临床最常用的评价容量反应性方法[7]。SSC指南认为[8]，只要临床怀疑有低血容量，即可使用容量负荷试验，方法为30分钟内静脉输入晶体液500-1000ml或胶体液300-500ml, 并认为晶体液和胶体液无明显差别，只是晶体液的量要大一些。负荷试验时，如果能得到CO、心脏指数（CI）、SV等指标，如用肺动脉导管(PAC)、脉搏指示连续心排量监测（PiCCO）或经外周动脉连续心排量监测（FloTrac/Vigileo）等方法，则负荷试验时观察这些指标的变化，虽然对判定标准各家不一，但考虑到热稀释法本身的误差在10%左右，故容量负荷试验阳性的标准应以增加＞10%为宜；如果不能获得上述指标，而有CVP，可动态观察CVP的变化（ΔCVP），现

液体反应性和容量复苏的六原则 非常好

液体反应性和容量复苏的六原则 容量反应性和液体复苏的6个指导原则重症行者翻译组绣刀在ICU中提供的高级生命支持是要为那些存在可逆的器官功能障碍的患者提供暂时的生理支持，使这些患者的稳态机制恢复到以前的功能水平。70年代后期引入的肺动脉导管开创了重症医学的新风格，它最好的特点是“积极的”；如果一些治疗是好的，更多的治疗甚至更好。通过滴定中心静脉压或肺动脉楔压进行积极的液体复苏被认为是复苏的基石。这种方法引领了严格的程序化治疗的时代，在重症和创伤患者接受大量晶体液输注，而不管他们的血流动力学状态。然而，一系列新出现的证据表明，积极的液体复苏能导致严重的组织水肿，损害器官功能，并且导致发病率和死亡率增加。最近一项全球的队列研究评估了全球46个国家的液体复苏方法，得出的结论是：重症患者液体管理的当前实践及评估似乎是任意的、不是循证的，并且可能有害。这篇文章呈现液体复苏的一种合理的、符合生理的方法，这种方法基于六个基本原则。如果你考虑给予液体输注，我会建议你用动态的而非静态的措施，并根据下面列出的原则去评估患者。 1、液体反应性：液体复苏的基石

从根本上来说，给予患者进行补液试验的唯一理由就是增加每博量（SV）；如果SV没有增加，液体治疗就没有达到目的，并且可能是有害的。如果在进行补液试验后（通常是给予500ml的晶体也=液）患者的SV至少增加10%，被认为存在液体反应性。仅当两个条件都满足时，液体治疗才可以提升SV：1、液体输注增加张力性容量导致体循环平均充盈压的增加大于CVP的增加，从而增加静脉回流的压力梯度； 2、两个心室的功能均处于Frank-Starling曲线的上升支。在重症患者不同群体、创伤患者以及那些接受手术的患者的研究中已经反复和一致提示血液动力学不稳定患者中大约有50%存在液体反应性。这是一个未被广泛认可的基本概念，并且是对已经被广泛接受的概念的挑战：液体治疗是复苏的基石。这些观察结果指出只有那些存在液体反应性的患者才能通过液体输注来复苏。这个概念代表了一个主要的思考模式的转移，并且将“液体反应性”放在了那些重症、创伤以及接受手术患者管理的中心。 2、临床症状、胸片，CVP以及超声均不能用于判定液体反应性 尽管临床症状（如低血压、心律失常、脉压差降低、皮肤低灌注以及毛细血管再充盈减慢）对提示低灌注是有帮助的，但是这些体征不能判定容量状态及液体反应性。使用CVP 或补液试验后的CVP变化预测容量反应性，不比抛硬币准确