因病缺课登记表

附表1

________________学校__________班级学生因病缺课情况每天登记表

（________周）填表人：_____________

备注：1. 填写性别、因病缺课主要症状和就医情况时在要选择的栏内打√，选择“其它”请注明相应的症状。

2. 因病缺课天数：每人4学时及以上计为一天，不足4小时计为半天。

3. 就诊疾病名称填写以下代码：1原因不明/其它 2感冒 3气管炎、肺炎 4水痘 5风疹 6麻疹 7流行性腮腺炎 8胃肠道疾病 9心脏病 10眼病 11牙病 12耳鼻喉疾病 13泌尿系疾病 14神经衰弱 15意外伤害 16结核 17肝炎

18其他传染病