医院高风险诊疗技术资格许可授权制度

医院高风险诊疗技术资格许可授权制度

为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规，结合本院实际情况，特制定此制度。

一、组织领导

医院学术委员会负责全院高风险诊疗技术项目的资质准入审批与管理，办公室设在科教科。

二、高风险诊疗技术项目分类及目录（附件1）

将目前我院已开展的第二类医疗技术列为我院高风险诊疗技术；根据科室业务技术水平情况确定除此之外的其它高风险诊疗技术；根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。

三、高风险诊疗技术资质审批

（一）各专科根据高风险诊疗技术（操作类）过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专科设置准入标准。

手术类：主治医师及以上职称提出资格准入申请，申请前必须完成5例以上的一助，和在上级医师（或有经验医师）指导下

成功施行5例。

操作类：科室可根据各专科情况确定不低于住院医师职称的资格准入申请，申请前必须在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行3例。

根据相应项目考核，达到一定的技术水平，科室同意上报科教科审核，经学术委员会评审，获得相应高风险诊疗操作技术资格，方可进行独立操作。

（二）危重患者进行高风险诊疗操作管理

危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险，为了保证操作质量减少操作风险，对操作者有更高的要求，除非紧急抢救生命，在操作前要进行科室讨论，评估有创诊疗操作的利弊和选择，原则上要安排熟练掌握的医师负责具体操作，不得安排低年资技术不娴熟的医师进行操作。

四、审批程序

（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《高风险诊疗技术操作人员资质申请审批表》。

（二）各科室对申请人进行考核，根据其本科室业务发展需要和申请人的实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科审核。

（三）医务科审核并签署意见后，将审批表转至科教科。

（四）科教科根据其技术职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院学术委员会；

（五）院学术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。

五、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送科教科备案。

六、高风险诊疗技术人员资质管理

高风险诊疗技术资质许可授权实行动态管理，每年复评一次，进行操作技术能力再评价与再授权，再授权主要依照实际能力提升而变，不因职称晋升而变动。当出现下列情况，取消其相应资格。

（一）再授权考核不合格者。

（二）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

（三）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（四）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。

七、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。

八、此制度自下发之日起执行，原有相关制度即行作废。