华法林抗凝治疗的中国专家共识

由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013年52卷第1期《中华内科杂志》上。详细内容见下：

华法林抗凝治疗的中国专家共识

中国医学会心血管病学分会中国老年学学会心脑血管病专业委员会

血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动（房颤）血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等[1。华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％[3]。导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、国际标准化比值（INR）异常升高的处理、如何处理与抗血小板药联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病分会与中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织制订了本共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。

一、华法林的药理作用机制

凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）[1]。羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固；而华法林抑制羧基化过程。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作

拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织用。华法林的抗凝作用能被维生素K

1

中合成的谷氨酸残基的羧化作用，孕期服用华法林可能导致胎儿骨质异常。

二 .华法林的药物动力学及药代学

华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物（图1）。华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期36～42小时，在血液循环中与血浆蛋白结合（主要是白蛋白），在肝脏中两种

异构体通过不同途径代谢。华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。

1.遗传因素：达到同一INR水平，白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同，主要遗传因素包括：（1）华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大

2C9 （CYP2C9)和维生素K氧化还原酶C1(VKORC1)量研究发现，编码细胞色素P

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某些位点的多态性可导致对华法林的需求量减少[4,5]，还可能与副作用增加有关。（2）华法林的先天性抵抗，先天性华法林抵抗的病人需要高出平均5～20倍的剂量才能达到抗凝疗效，可能与华法林和肝脏受体的亲和力不同有关。（3）凝血因子的基因突变。

2.环境因素：药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动力学。因此，服用华法林的患者在加用或停用任何药物包括中药时应加强监测INR。S-华法林异构体比R-华法林异构体的抗凝效率高5倍，因此干扰S-华法林异构体代谢的因素更为重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-华法林异构体代谢，均可明显增强华法林对凝血酶原时间（PT）的作用。而西咪替丁和奥美拉唑抑制R-华法林异构体的清除，仅轻度增强华法林对PT的作用。胺碘酮是R和S两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂，可以增强华法林的抗凝作用。增强肝脏对华法林清除的药物有巴比妥、利福平、卡马西平，可抑制其抗凝作用。长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的PT不产生影响。与华法林相互作用的常见药物和食物见附表1[6 ]。饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主要影响因素之一，应建议患者保持较为稳定的维生素Ｋ摄入，发生明显变化时应该加强监测。

服用华法林的患者，应避免与非甾体抗炎类药物同时服用，包括环氧合酶—2选择性非甾体抗炎类药物和某些抗生素。避免与抗血小板药物同时服用，除非获益大于出血危险，如急性冠动脉综合征(ACS)患者或近期置入支架的患者。

可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等；最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。

三、华法林的剂量和监测

华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。凝血酶原时间（prothrombin time, PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在华法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII的减少。随后，PT主要反映凝血因子X和因子II的减少。华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值（INR），INR是不同实验室测定的PT经过实验室敏感指数（Local ISI)校正后计算得到的。因此，不同实验室测定的INR具有可比性。

1.抗凝强度：华法林最佳的抗凝强度为INR

2.0～

3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR<2.0的抗凝治疗。在VTE和房颤患者进行的低强度抗凝与标准强度抗凝比较的临床随机对照研究很少。大规模的病例对照研

究提示INR<2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。本共识中除特殊说明，华法林的强度均为INR目标范围2.0～3.0。

2.初始剂量：随华法林剂量不同口服2～7天后出现抗凝作用。美国胸科医师学会抗栓治疗与血栓预防指南第9版（ACCP9）建议[7]，对于较为健康的门诊患者，华法林初始剂量10mg，两天后根据INR调整剂量，主要来源于VTE的治疗研究。与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国人房颤的抗栓研究中华法林的维持剂量大约为3mg [8]。

·为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷剂量。治疗不紧急（如慢性房颤）而在门诊用药时，由于院外监测不方便，为保证安全性，也不建议给负荷剂量。

·建议中国人的初始剂量为1～3mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg），可在2～4周达到目标范围。

·某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。

·如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2天以上时，停用普通肝素或低分子肝素。

国内外已经将华法林剂量有关的基因多态性检验检测商品化，主要是CYP2C9 和VKORC1。美国FDA也于2008年对华法林的说明书进行了更新，建议可通过基因多态性检测来帮助进行初始剂量的选择。基因多态性只能解释30%～60％的华法林个体差异[9]，还需综合考虑患者的体表面积、肝肾功能及合并用药等因素来选择合适的剂量。目前，国外指南还不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测来决定剂量。如有条件，基因型测定将有助于华法利剂量的调整。

3.剂量调整：治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。·如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而应寻找原因。

·华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。

·INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5％～20％，调整剂量后注意加强监测。

·如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR（可数天或1～2周）。

4.监测频率：治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件。

·住院患者口服华法林2～3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。

·门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测

一次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。

由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药药物、饮食调整等因素影响。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测一次INR[10]。

5 .INR异常和（或）出血时的处理：INR升高超过治疗范围，根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法（表2）。服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血，首先应该立即停药，输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，还需

5～10mg。

要静脉注射维生素K

1

当患者发生出血并发症，但同时又需要抗凝治疗来预防栓塞（如机械性心脏瓣膜或有心房颤动及其它危险因素的患者）时，长期治疗非常困难。可以考虑以下两种方法：（1）找出并治疗出血的原因；（2）是否可以降低抗凝强度。如果能够找到可逆性的出血原因，可采取多种方法来治疗导致出血的病因（如积极的抗溃疡治疗），或者在合适的患者改用抗血小板药物。

6 .不良反应：

（1）出血：抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，并确定相应的治疗方案。华法林导致出血事件的发生率因不同治疗人群而不同。例如，在非瓣膜病房颤患者的前瞻性临床研究中，华法林目标为INR 2～3时严重出血的发生率为每年1.4％～3.4％，颅内出血的发生率为0.4％～0.8％[11]。出血可以表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最严重的可发生颅内出血。房颤中抗凝和危险因素（ATRIA）注册研究中，房颤患者服用华法林颅内出血的年发生率为0.58％，未抗凝治疗的患者为0.32％。

服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否为初始用药还是长期抗凝以及是否监测凝血有关。此外，与患者相关的最重要的出血危险因素为出血病史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物。目前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。评分为0～2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高[12]。

值得注意的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证仍应进行抗凝药物治疗，而不应将出血危险因素视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需加强监测。服用华法林的患者，应该定期综合评估血栓栓塞的风险和出血风险。

（2）非出血不良反应：除了出血外，华法林还有罕见的不良反应：急性血栓形成，可表现为皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的第3～8天出现，可能与蛋

2017年静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识

?标准与规范? 静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识 静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治共识专家组 【编者按】　静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，是危害人类健康的常见血管疾病。规范的抗凝治疗能够有效降低ＶＴＥ的发生率和病死率，减少血栓后综合征的发生。然而，临床实践中仍然有许多ＶＴＥ患者并没有接受正规的抗凝治疗，或由于抗凝药物的副作用被忽略，导致了药物相关的并发症，进而引起严重的后果，实属遗憾。因此，临床上担负血栓治疗的临床医师急需规范性抗凝治疗建议。有鉴于此，本刊特发表由中国微循环学会周围血管疾病专业委员会组织国内相关领域专家制定的枟静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识枠，从而发挥科技期刊服务于医学事业的先导作用。 【ＤＯＩ】　１０．１１９１５／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－５４０３．２０１７．０４．０５６ 收稿日期：２０１７－０３－１９ 通信作者：郑月宏，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｕｅｈｏｎｇｚｈｅｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ 静脉血栓栓塞症（ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成（ｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）和肺血栓栓塞症（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｌｏｓｉｍ，ＰＴＥ），是同一种疾病、两个不同阶段的不同临床表现。ＤＶＴ是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等一系列临床症状。血栓一旦脱落，随血流进入肺动脉，阻塞血管后会引起ＰＴＥ的发生，轻者会出现呼吸困难、胸憋、气紧等症状，重者则会危及患者生命，出现致死性事件的发生。因此，ＶＴＥ的诊治一直是临床医师关注的热点。而抗凝治疗可以有效抑制ＶＴＥ血栓蔓延，有利于血栓再溶和管腔再通，降低ＰＴＥ的发生率和病死率，是ＶＴＥ治疗的基础。 １　控制抗凝出血的风险 抗凝治疗能够有效缓解ＶＴＥ的症状，但同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估。潜在的出血风险或已知的严重活动性出血是抗凝治疗最 主要的相对或绝对禁忌证，具体如下［１］ ：严重的活动性出血（脑、消化道、泌尿系或其他部位等）；３个月以内发生脑血管事件（脑梗死、脑出血）；严重的出凝血功能障碍；肝功能衰竭；１０ｄ以内消化道出血病史；合并消化道溃疡、消化道恶性肿瘤等；３个月以内神经系统（颅内、脊髓）手术病史；３个月以内发生颅内创伤性疾病；１０ｄ以内心肺复苏病史；１０ｄ以内的重大非血管手术或创伤病史；未获良好控制的高血 压患者：收缩压≥１８０ｍｍＨｇ，舒张压≥１１０ｍｍＨｇ；颅内肿瘤；近期眼外科手术病史。 在抗凝治疗过程中，同样需要密切注意有无出血问题，并定期（比如３个月）进行抗凝获益及出血风险评估，以决定是否继续抗凝。 ２　一般人群的抗凝治疗 ２．１　抗凝药物应用的选择２．１．１　普通肝素　主要作用机制是通过其戊多糖序列与抗凝血酶（ａｎｔｉ－ｔｈｒｏｍｂｉｎ，ＡＴ）结合，介导ＡＴ活性部分构象改变，加速ＡＴ对Ｘａ因子的中和。普通肝素剂量差异较大，使用时必须监测。通常首先静脉给予８０Ｕ／ｋｇ负荷剂量，之后以１８Ｕ／（ｋｇ?ｈ）静脉泵入，以后每４～６ｈ根据ＡＰＴＴ调整剂量，使其延长至正常对照值的１．５～２．５倍。治疗达到稳定水平后，可改为每日１次测定ＡＰＴＴ。对于每日需要应用较大剂量普通肝素（一般指剂量＞３５０００Ｕ／ｄ）仍不能达到治疗范围ＡＰＴＴ的患者，推荐通过测定 抗Ｘａ因子水平以指导普通肝素剂量［２］ 。普通肝素可引起血小板减少症（ｈｅｐａｒｉｎｉｎｄｕｃｅｄｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏ－ｐｅｎｉａ，ＨＩＴ），在使用３～６ｄ注意复查血小板。ＨＩＴ诊断一旦成立，应立即停用普通肝素。一般停用 １０ｄ内血小板数量开始逐渐恢复［３］ 。肝素治疗的患者若出现严重的出血，应立即停用或减量，一般４ｈ后抗凝作用消失。严重者可用硫酸鱼精蛋白中和，硫酸鱼精蛋白注射液１～１．５ｍｇ可中和１ｍｇ肝素。２．１．２　低分子肝素　低分子肝素（ｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎ，ＬＭＷＨ）由普通肝素直接分离或由普

华法林抗凝治疗的中国专家共识

由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013年52卷第1期《中华内科杂志》上。详细内容见下： 华法林抗凝治疗的中国专家共识 中国医学会心血管病学分会中国老年学学会心脑血管病专业委员会 血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动（房颤）血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等[1。华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％[3]。导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、国际标准化比值（INR）异常升高的处理、如何处理与抗血小板药联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病分会与中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织制订了本共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。 一、华法林的药理作用机制 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）[1]。羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固；而华法林抑制羧基化过程。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，孕期服用华法林可能导致胎儿骨质异常。 二 .华法林的药物动力学及药代学 华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物（图1）。华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期36～42小时，在血液循环中与血浆蛋白结合（主要是白蛋白），在肝脏中两

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42%~45%[7,9,13]。髋部骨折患者术前Hb 下降可超过20 g/L[14]；放化疗骨肿瘤患者术前Hb 约为100 g/L[15]。项目组数据库20,308 例资料显示术前贫血发生率：髋关节置换术男性为25.6%，女性为32.8%；膝关节置换术男性为30.2%，女性为25.3%；股骨头置换术男性为49.4%，女性为41.3%。 1.2 术前贫血原因 ①急、慢性失血性贫血：创伤骨折所造成的急性失血性贫血；消化道溃疡出血、肠息肉出血、痔疮出血或月经量增多所造成的慢性失血性贫血。 ②营养缺乏性贫血：属于造血原料缺乏所致贫血，以缺铁性贫血（iron deficiency anemia, IDA）最为常见，叶酸、维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血较少见。 ③慢性疾病性贫血：指在一些慢性疾病过程中出现的以铁代谢紊乱为特征的贫血，常见于慢性感染、炎症、肿瘤等合并的贫血。 ④其它贫血：可能涉及多种复杂致病机制及共病状态。 1.3 术前贫血的危害 ①增加术后感染率：Rasouli 等[16]的研究纳入6111例髋、膝关节置换术患者，术前Hb≤100 g/L的手术部位感染率最高

华法林抗凝治疗中国专家共识

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权威发布：骨科康复中国专家共识(2018版)

权威发布：骨科康复中国专家共识（2018版） 康复医学是现代医学的重要的组成部分，它在骨骼肌肉疾病的功能恢复中发挥着显著作用。大量研究证明骨科康复能有效加快患者的康复进程，使其功能得到改善，显著降低致残率。在人类常见的135种疾病中，有106种与骨关节相关。骨科疾病发生率较高，对人类健康的危害极大，给社会、家庭造成了极大负担。加强骨科疾病的临床及康复治疗，对于恢复患者机体功能，改善其生活质量极为重要。 一、骨科康复现状 1．国外骨科康复现状： 世界先进国家及地区骨科康复实行一体化的团队治疗模式。政策导向对康复医学的发展起着极大的促进作用，美国康复医疗转诊制度引导各类康复机构迅速发展和完善，促进了社区康复服务机构的发展。20世纪90年代，美国的康复医院得到了快速发展，这得益于诊断相关组计划的实施。在DRGs实施后10年中，康复病床数量翻了一番，康复专业医疗机构、长期护理机构发展迅速。2002年1月，以功能相关分类法(FRGs)为基础的预付制正式颁布并实施。FRGs支付方式能促使医院寻求最佳的治疗方案及争取在最短时间内使患者功能恢复，让患者回家独立生活成为医院治疗的最终目的。 2．国内骨科康复现状： 现代康复医学在国内起步较晚，发展比较缓慢，2008年汶川地震的伤员救治为我国康复医学的发展带来了契机，也促使了骨科康复的发展。但目前我国康复医疗仍存在以下问题：(1)康复医疗尚待发展：国内骨科康复医学起步较晚，普遍存在重手术轻康复、手术与康复脱节的现象，使得许多患者得不到专业的康复治疗。(2)康复需求与供给矛盾

突出：康复专业人员缺乏。目前，我国康复医师占基本人群的比例约为0.4/10万，较发达国家的5/10万相差较远。康复医疗机构也严重不足，全国600多座城市中多半仍无康复专科医院。而且我国康复机构大多以神经康复为主，骨科康复仅占其中很小部分。 (3)康复医疗服务体制不够完善：骨科医生的康复意识不强，导致许多患者错过最佳康复时机。医保支付基本是医药费用，大部分康复治疗项目未纳入报销范围，康复辅具的费用均是个人承担。医保定点医院及医保报销的结算方式等也制约了康复治疗的转诊。 二、骨科康复的基本内容 骨科康复是通过骨骼肌肉、神经系统功能康复的原理，在患者接受骨科临床诊治及功能评定的基础上，运用物理疗法、作业疗法、假肢矫形及其他辅具等康复医学手段，改善或代偿患者受损的机体功能，提高生活质量，尽快、更好地回归家庭和社会。 骨科康复治疗的基本内容应包括：配合手术治疗的物理治疗、作业治疗、功能训练、康复护理、心理治疗、假肢和矫形器辅助等。 骨科康复包括手术前康复、术中风险控制、术后康复等。骨科医生不仅要重视手术操作技术，也要关注围手术期康复、综合管理和术后随访等，这是保障术后功能恢复的前提。综合管理包括减少创伤、出血、疼痛；预防感染及静脉血栓栓塞等。

华法林治疗的指南

2003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗指南概要 1.华法林的药理学 1.1双香豆素类抗凝药的作用机制 华法林是一种双香豆素衍生物，通过干扰维生素K与2、3环氧化维生素K之间的转化循环而产生抗凝效应。 华法林也可以干扰在骨中合成的γ-羧基谷氨酸蛋白的羧基化。孕期妇女接受华法林治疗可导致胎儿严重的骨骼发育异常，但尚无证据表明成人或儿童应用华法林会直接影响骨代谢。 1.2华法林的药代动力学和药效学 华法林是一种消旋混合物，通过消化道迅速吸收，具有很高的生物利用度。此外，遗传学因素、各种药物、饮食的影响，以及合并的各种疾病都会干扰华法林的药效。 华法林的抗凝作用受到药代动力学因素的影响，药物的相互作用会影响其吸收及代谢清除率。保泰松、磺吡酮、甲硝唑、甲氧苄啶-新诺明增强华法林的作用。胺碘酮可以增强华法林的抗凝作用。巴比妥类、利福平和卡马西平减弱华法林的抗凝作用。 华法林的药效学也受到环境因素及遗传因素的影响。对华法林天然耐药的患者其肝脏受体与华法林的亲和力减弱，为达到理想的抗凝效应，通常需要应用常规剂量的5-20倍。 长期接受华法林治疗的患者对于饮食中维生素K(主要来源于植物中的叶绿醌)的含量波动很敏感，许多食物中都含有叶绿醌。有些药物如阿司匹林、非甾体抗炎药、大剂量青霉素通过抑制血小板功能，从而增加华法林相关出血的危险。红霉素和部分类固醇激素增强华法林的抗凝效应的作用机制尚不清楚。磺胺类和几种广谱抗生素会通过清除患者体内菌群加剧维生素K的缺乏，从而增强华法林对饮食缺乏维生素K患者的抗凝效应。 1.3华法林的抗血栓作用 传统观点认为，华法林的抗血栓作用源于抗凝效应，华法林通过减少4种维生素K依赖性凝血因子而发挥其抗血栓效果。 2.口服抗凝治疗的监测、副作用及其处理 2.1监测抗凝强度 PT是用来监测口服抗凝治疗的最常用试验，通过向含有枸橼酸盐的血浆中加入钙和凝血活酶进行检测。PT可反映出3种维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、X的减少，且减少程度与凝血因子的半衰期相关。Ⅶ因子的半衰期大约6小时，因此，在华法林开始治疗的最初几天，PT值主要反映了Ⅶ因子的减少，随后由于X因子和Ⅱ因子的减少，致使PT延长。 仅用PT比率(患者的PT值与正常对照组的PT值之比)监测华法林治疗不够精确，因为凝血活酶对华法林的敏感性变化较大。INR标准的应用提高了口服抗凝治疗的安全性并使监测简便易行。 2.2临床应用华法林的剂量及监测 华法林应用被分成了初始剂量和维持剂量两个时相。治疗开始后，INR需要经常被监测直到出现稳定的剂量效应曲线，此后，INR监测的频数可以减低。 开始口服华法林治疗后，根据给予的药物剂量，抗凝效应往往出现在2～7天。如果要获得快速作用，应该在口服华法林的同时给予肝素至少4天。一般没有必要给予华法林的负荷剂量，理论上，开始治疗即给予5mg／d维持量即可在4～5天后使INR≥2.0。一旦INR在治疗范围内2天即可停用肝素。如果不是急于抗凝(如慢性房颤)治疗可在院外给予华

老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识(2019)

· 28 ·中华老年病研究电子杂志2019年5月第6卷第2期 Chin J Geriatrics Res (Electronic Edition),May 2019,V ol.6,No.2 老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识（2019） 纪泉1 易端2 王建业3 蹇在金4 郑松柏5 张存泰6 于普林3 樊碧发7中华医学会老年医学分会 中国医师协会疼痛科医师分会 DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-8757.2019.02.002 作者单位：100730北京医院骨科 国家老年医学中心1； 100191 北京大学第三医院疼痛医学中心2；100730 北京医院 国家老年医学中心3；410011 长沙，中南大学湘雅二医院老年医学科4；200040上海，复旦大学附属华东医院老年医学科5；430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院老年病科6；100029 北京，中日友好医院疼痛科7 通信作者：于普林，100730 北京医院 国家老年医学中心，Email: pulin_yu@https://www.wendangku.net/doc/eb7937486.html, ；樊碧发，100029 北京，中日友好医院疼痛科，Email: fbf1616@https://www.wendangku.net/doc/eb7937486.html, 老年人慢性肌肉骨骼疼痛（chronic musculoskeletal pain of the elderly, CMPE ）是指病程超过3个月、以肌肉骨骼系统疼痛为主要表现的慢性疼痛综合征,不包括恶性肿瘤引起的疼痛。最新国际疾病分类系统（ICD-11）修订版发布的慢性疼痛分类中，将CMPE 分为原发性和继发性。CMPE 持续且容易复发,直接影响骨骼、关节、肌肉及其他软组织，严重影响老年人健康,常导致老年人日常活动减少、平衡协调功能下降、行动缓慢、身体衰弱、睡眠障碍、情感障碍（焦虑或抑郁等）、认知功能障碍以及跌倒高风险[1-3]。 为加强对老年人CMPE 的临床干预和管理，缓解老年人CMPE ，中华医学会老年医学分会联合中国医师协会疼痛科医师分会制定本共识，以期进一步规范和推广国内CMPE 的诊疗措施。 一、CMPE 危险因素及相关疾病 CMPE 的危险因素主要包括高龄、女性、社会经济状况低下、教育水平低、肥胖、吸烟史、外伤史、既往从事重体力劳动、抑郁或焦虑状态等。CMPE 和一系列疾病有关[4]， 从一般的韧带损伤（如踝关节扭伤）到关节内疾病（如骨关节炎、痛风、类风湿性关节炎等），从肌肉疼痛综合征（如肌筋膜疼痛、纤维肌痛等）到脊柱的颈、腰椎疾病（如椎间盘退变、椎间盘突出症、椎管狭窄症、小关节病变等），疼痛 症状可以是静息痛也可因运动诱发,如骨质疏松症患者可出现腰背疼痛或全身骨痛,翻身、起坐时及长时间行走后出现CMPE [5]， 老年性骨质疏松症发生椎体压缩变形，脊柱后凸，生物力学不稳定，胸腰椎隐匿的微小骨折或压缩性骨折均会导致慢性疼痛。CMPE 发病机制并不明确,与局部或全身炎症反应、疼痛敏化、神经递质和免疫异常改变等有关[6]。 二、CMPE 的流行病学 肌肉骨骼系统疾病的患病率高，是老年人致残的最重要原因。随着年龄增长患病率明显增加，女性高于男性。CMPE 中最常见的疼痛部位依次是腰背部、膝、小腿、髋和其他关节[6]。 中国CMPE 患病率由高到低依次为腰背痛（48.0%）、膝关节痛（31.0%）、颈痛（22.5%）以及髋关节痛（8.9%），女性各部位疼痛的患病率比男性均高出1倍[7]。慢性疼痛与焦虑、抑郁存在复杂交互作用。在老年人群中，慢性疼痛导致患抑郁症增加2.5～4.1倍，抑郁症患者患慢性非神经病理性疼痛增加3倍，13%老年患者慢性疼痛合并抑郁[8]。CMPE 的老年患者合并抑郁症的发生率常被低估并且未得到充分治疗。抑郁患者常无法找到疼痛的病因，抑郁可使慢性疼痛综合征的处理更加复杂，降低综合管理的效果并导致预后不佳。 三、CMPE 的评估 科学准确的评估是治疗CMPE 的前提和基础，治疗过程中应反复评估判断疗效，及时调整治疗方案。全面、动态、多次、重复评估应该贯穿整个CMPE 治疗过程。目前常用的量表包括：视觉模拟评分量表、数字评定量表、面部表情疼痛量表、IDpain 量表（主要用于神经病理性疼痛）、McGill 疼痛问卷及其简版问卷等。慢性疼痛常合并焦虑、抑郁，治疗前明确患者心理状况十分重要，常用的心 ·指南与共识·

《中国康复治疗师岗位能力考核与培训制度专家共识》要点

《中国康复治疗师岗位能力考核与培训制度专家共识》要点 随着现代社会疾病谱变化、人口老龄化、慢性病致残患者的增加，加快我国康复医学发展、加大康复医学人才培养力度势在必行。在此过程中，合格的康复治疗师培养是落实全面康复、全民康复的重要环节。 以岗位能力为导向进行康复治疗人才培养是提高康复临床医疗质量的必经途径，也是推动我国健康事业发展和完善康复服务体系建设的重要举措。 1 康复治疗师岗位能力考核与培训的工作背景 现代康复医学迅速发展，康复需求不断加大，但符合岗位要求的合格康复专业人才相对不足。 1.1 高校康复治疗人才培养水平参差不齐 1.2 康复转岗缺乏有效的考核标准及培训制度 1.3 治疗师上岗准入资格认证处于空缺状态 2 康复治疗师岗位能力考核与培训的提出

在市场调研、行业论证并结合国情的基础上，专家们提出康复治疗师岗位能力考核与培训的建议方案。康复治疗师岗位能力考核是康复治疗从业人员在进入岗位前，对胜任岗位所需的理论、实践技能水平进行的考核。 3 康复治疗师岗位能力考核与培训的工作目标 3.1 一切以岗位能力为核心，最大限度地促使康复治疗人员岗位能力达标 3.2 为各类康复治疗教育和培训提供导向 3.3 为康复治疗师执业资格证的设立提供借鉴 3.4 为康复转岗人员提供准入标准参考和培训机会 3.5 推动社区康复发展，完善三级康复服务体系 4 康复治疗师岗位能力考核与培训方案 4.1 实施要点 4.1.1 岗位能力考核从“门槛式”的综合基础部分先行实施，考核内容对应

基本的岗位准入标准，要求具有普适性，并力争在政策支持下过渡至执业资格考试。 4.1.2 岗位能力考核与培训相衔接，未通过考核者须进行规范化培训并再次考核，以代表岗位能力标准的考核作为培训合格标准。 4.1.3 获得岗位能力证书后进入临床岗位的治疗师，将根据所在岗位需求在不同阶段进入继续教育培训。故培训应设不同的模块，如综合基础模块及专业/专项/专科模块，对应不同岗位标准，满足不同岗位对象的分层次需求。 4.1.4 岗位能力考核与培训可先在部分省市试行，递进式推进该项工作。 4.2 考核对象 所有康复治疗及相关专业毕业生、转岗康复治疗的从业人员、在岗的康复治疗师均需进行岗位能力考核。毕业生、转岗者需进行综合基础部分的岗位能力考核。 4.3 考核标准 专家们认为，应当根据临床实际，建立全面的康复治疗师岗位胜任能力评

华法林抗凝治疗中国专家共识

华法林抗凝治疗中国专家共识 2013-01-14 20:02 来源：中华内科杂志 3gbio 由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同 制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013 年52 卷第1 期《中华内科杂志》上。详细内容见下： 血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR 异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。 1. 华法林的药理作用机制 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K 参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K 及其2,3－环氧化物（维生素K 环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图 1）。[1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C 和S 的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被

2013年版华法林抗凝治疗的中国专家共识

2013年版华法林抗凝治疗的中国专家共识

由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013年52卷第1期《中华内科杂志》上。详细内容见下： 华法林抗凝治疗的中国专家共识 中国医学会心血管病学分会中国老年学学会心脑血管病专业委员会 血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动（房颤）血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等[1。华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％[3]。导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、国际标准化比值（INR）异常升高的处理、如何处理与抗血小板药联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病分会与中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织制订了本共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。 一、华法林的药理作用机制 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）[1]。羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固；而华法林抑制羧基化过程。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具 拮抗。香豆素类药物还可以干扰促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K 1 在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，孕期服用华法林可能导致胎儿骨质异常。 二 .华法林的药物动力学及药代学 华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物（图1）。华

中医院骨伤科建设与管理指南

中医医院骨伤科建设与管理指南 (试行) 一、总则 第一条为指导和加强中医医院骨伤科的规范化建设和管理，突出中医药特色，提高临床疗效，总结中医医院骨科建设与管理经验，参照有关法律法规，制定本指南。 第二条本指南旨在指导中医医院及其骨伤科管理者加强科室中医特色建设与管理，同时可作为中医药管理部门开展评价工作的参考和依据。 第三条二级以上中医医院骨伤科参照本指南建设和管理。 第四条中医医院骨伤科是以中医药学为基础，结合现代科学技术，对人体骨、关节及软组织损伤和疾病进行诊断及治疗的临床学科，是承担骨伤科疾病诊疗服务的场所。应注重突出中医特色，发挥中医优势，继承、创新和发展中医特色诊疗技术，不断提高中医临床诊疗水平。 第五条各级中医药行政部门应加强对中医医院骨伤科的指导和监督，中医医院应加强对骨伤科的规范化建设和管理，保证中医药特色优势的发挥，保证医疗质量和医疗安全。 二、基本条件 第六条中医医院骨伤科应具备与医院级别和规模、科室功能和

任务相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障骨伤科临床诊疗工作的正常运行。 第七条中医医院骨伤科应开设独立的骨伤科门诊，并具备处理常见骨伤科急诊的能力，有条件的可以开设骨伤科急诊、病房，病房开设两个病区及以上者，可以根据专科病种优势进行二级分科（如创伤、脊柱、关节、筋伤等二级专科）。建筑格局和设施应当设有无障碍通道与辅助检查部门、手术室、重症医学科相连接，方便轮椅、平车出入，符合医院感染管理的要求。 第八条中医医院骨伤科门诊、急诊应当设置候诊区、诊室、治疗室、处置室，有条件的中医医院可设置单独的手法治疗室、骨折整复室并配备必要的器材、设备。各区域布局合理，就诊流程便捷，保护患者隐私。 中医医院骨伤科病房应设置医疗区和支持区，医疗区包括病室、抢救室、治疗室、处置室，有条件的中医医院可设置单独的手法治疗室、康复治疗室；支持区包括医生办公室、护士站、值班室、生活辅助用房、污物处理区域。 第九条中医医院骨伤科应根据医疗需要及其工作量，合理配备不同类别与数量的专业技术人员。 第十条中医医院骨伤科设备设施配置，应与医院级别、科室 功能相适应，在配备基本诊疗设备的同时，应配备小夹板外固定器材、推拿手法床（椅）、艾灸治疗仪、经络导平治疗仪、中药离子 导入治疗仪、电磁波治疗仪、磁振热治疗仪、激光治疗仪等有助于

2021版：腰椎侧方椎间融合术应用中国专家共识(全文)

2021版：腰椎侧方椎间融合术应用中国专家共识（全文） 摘要 腰椎侧方椎间融合术（LLIF）已被广泛应用于各类腰椎退行性疾患的治疗，但其具有一定的学习曲线，且其适应证和禁忌证把握不准会带来不良后果，目前国内尚缺乏有关LLIF的专家共识。为规范LLIF在国内腰椎各类疾病中的应用，推动该技术的稳步发展，由中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组牵头，通过改良Delphi调查研究法制定了LLIF专家共识，以供业界参考。 腰椎侧方椎间融合术（lateral lumbar interbody fusion，LLIF）由Capener[1]于1954年首次报道并应用于脊柱结核的手术治疗。其后，Larson等[2]于1976年将该术式改良并广泛地应用于腰椎疾患的手术治疗。2006年，Ozgur等[3]首次应用LLIF对腰椎退行性疾病患者进行手术治疗，并获得了满意的效果。 近年来，随着LLIF已被广泛应用于各类腰椎退行性疾患的治疗，在获得满意手术效果的同时，该项技术具有出血量少、植骨面积大和融合率高等优点。但由于LLIF存在一定的学习曲线，而且部分医生对该技术的适应证与禁忌证把握不足，导致在围手术期的评估与处理、并发症防治及术后随访等诸多方面存在争议，对LLIF的稳步推广带来了巨大的挑战。

目前LLIF的应用在国内尚无相关专家共识。为规范LLIF在国内腰椎各类疾病中的应用，推动该技术的稳步发展，由中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组牵头，通过改良Delphi调查研究法[4]进行LLIF专家共识的制定。 本共识由工作组详细查阅中英文数据库，检索相关文献后，制定共识所用的调查问卷，并邀请以腰椎学组委员为主的国内65位脊柱外科专家共同参与了此次问卷调查。调查研究过程先后经过三轮问卷调查及会议讨论，按照Delphi调查研究法对问卷中获得70%（含）以上专家同意的条目纳入共识范畴，并以此为依据起草了本共识，以供广大同道参考。 01 LLIF的定义 LLIF是指通过腰椎侧方入路，经过或不经过腰大肌，对腰椎退行性疾患等进行治疗的手术技术。LLIF主要包括极外侧腰椎间融合术（XLIF）、斜外侧腰椎间融合术（OLIF）、LLIF、侧方腰椎间融合术（CLIF）、直接外侧腰椎间融合术（DLIF）、侧前方腰椎间融合术（LaLIF）等[5, 6, 7, 8, 9]。 02 LLIF的适应证与禁忌证 LIIF作为一种新兴手术技术，相对于传统的腰椎后方入路技术优势明显。但因为其只是腰椎融合技术的手术入路和技术选择之一，会受到

华法林用药指南

华法林治疗指南 作用机制（一） ?华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原形式KH2的形成。 ?KH2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ－羧化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。 ?除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S 的羧化作用。 作用机制（二） ?香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K1治疗（通常>5mg），通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华法林抵抗。 影响药效的因素——药物的相互影响（一） ?消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清除影响药效学。 ?催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活性，加快华法林代谢。 ?雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。 ?保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑能抑制S-华法林异构体代谢清除（S-华法林异构体比R-华法林异构体抗凝效率高5倍，因此临床上抑制S-华法林异构体的代谢尤为重要）。 ?与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构体代谢清除，适当延长PT。 ?胺碘酮对S-和R-华法林异构体代谢清除都有抑制作用。 影响药效的因素——药物的相互影响（一） ?有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快清除，或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。如：二代、三代头孢菌素、甲状腺素、每天>1.5g的水杨酸和对乙酰氨基酚、肝素等。 ?阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林，能抑制血小板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿司匹林最重要，因为它广泛应用于临床且作用时间长。 ?红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不清。 ?食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强华法林的抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有关。 影响药效的因素 ——饮食 ?接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非常敏感。维生素K主要来自植物中的叶绿醌，叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感途径生成KH2，抵消华法林的抗凝作用。 ?富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。 影响药效的因素 ——疾病状态 ?肝功能异常（包括心源性肝损害）凝血因子合成减少，华法林作用加强。 ?发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。 ?腹泻、呕吐可影响药物吸收。 抗血栓作用

2013华法林抗凝治疗中国专家共识

2013华法林抗凝治疗中国专家共识 华法林抗凝治疗中国专家共识由中华医学会心血管病学分会.中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝 治疗的中国专家共识》于近日发布在xx年52卷第1期《中华内 科杂志》上。详细内容见下：血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物 仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞 性疾病（VTE）的一级和二级预防.心房颤动血栓栓塞的预防.瓣膜病.人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。 [1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。 [3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄. 剂量变异性大.与其他药物及食物相互作用.需要实验室监测等。 但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险， 而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使 得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华 法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证.平衡获益和风

险.剂量的选择与调整.INR异常升高的处理.如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。 1.华法林的药理作用机制凝血因子Ⅱ.Ⅶ.Ⅸ.Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）。 [1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。 图 1.华法林的作用机制及代谢酶。华法林S异构体抑制维生素K 氧化还原酶（VKOR），华法林S异构体主要通过CYP2C9代谢。 华法林的作用机制2 .华法林的药物动力学及药代学华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物（图1）。华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期36-42小时，在血液循环中与血浆蛋白结合（主要是白蛋白），在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢。华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。

华法林药物说明书

华法林钠药物使用说明书 【成分】 化学名称：（α丙酮基苄基）、羟基香豆素 【适应症】 预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞； 预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）； 预防房颤、心膜瓣疾病或人工膜瓣置换术后引起地血栓栓塞并发症(卒中或体循环栓塞）【用法用量】： 口服抗凝治疗目标（国际标准化比值）范围： 人造心脏膜瓣患者预防血栓塞并发症：,其他适应症： . 成年人： 正常体重患者及自然低于地患者，在开始三日内每日给与华法林钠治疗.依据治疗第日测定地值按下表中所列剂量继续治疗. 在开放治疗及有遗传性蛋白或蛋白缺乏症患者，推荐开始三日每日给与华法林钠（*），依据治疗第日测定地值按下表中所列剂量继续治疗. 老年患者，体型较小，自然高于，或对患有其他疾病（详见注意事项），或正服用其他可影响抗凝治疗效果地药品患者（详见药物相互作用），推荐开始日每日给与华法林钠（*），依据治疗第日测定地值按下表中所列剂量继续治疗.

每日测定直至治疗水平达到（一般由开始起需至日）.测定时隔将可延长至每周一次.长期随访测定地间隔，依据患者地依从性及临床状况来决定，但目标测定间隔为周.若数值存在大幅波动或病人患有影响肝功能疾病或影响维生素吸收地疾病，测定地间隔至少需要周.很多药物可增加或降低华法林钠地作用，在随访病人是增加新药或停用正在服用地药品时需注意更应频繁测定.长期治疗随访，剂量按上述每周华法林钠剂量表调整.剂量调整后，下次需在剂量调整后至周测定.以后可再延长间隔时间，以周测定一次为目标.

选定手术 根据以下进行术前，围术及术后抗凝治疗（若需紧急逆转华法林钠抗凝作用，详见药物用量.） 在术前周测定. 术前至日停止华法林钠.若患者有血栓地高风险，皮下注射治疗剂量地低分子量肝素做预防.测定活化地第因子（）抑制作用肝素作用，直至达到有效治疗水平（介于至抗单位.） 暂停华法林钠治疗，程度按值来决定 若>，手术前日停止华法林钠； 若至，手术前日停止华法林钠； 若至，手术前日停止华法林钠； 在手术前傍晚测定，若<，口服或静注至维生素. 在手术当日考虑静滴肝素或给予预防剂量地低分子量肝素，同时重新开始华法林钠治疗. 在小手术当日傍晚，以正常维持剂量继续华法林钠治疗，及在大手术后病人开始接受静滴营养当日继续华法林钠治疗. 【不良反应】

《脊髓性肌萎缩症多学科管理专家共识》(2019)要点

《脊髓性肌萎缩症多学科管理专家共识》（2019）要点 脊髓性肌萎缩症(SMA)是由于脊髓前角及延髓运动神经元变性，导致近端肢体和躯干进行性、对称性肌无力和肌萎缩的神经变性病。尽管SMA可由多种基因突变引起，但一般特指由于运动神经元存活基因 1 (SMNl)突变所导致的常染色体隐性遗传病。目前中国尚无发病率的确切数据，中国人群中的携带者频率约为1/42。随着病情的进展，肌无力可进一步导致骨骼系统、呼吸系统、消化系统及其他系统异常，其中呼吸衰竭是最常见的死亡原因。因此，SMA的治疗往往需要多学科的评估和综合管理。 一、临床表现 该病临床表现差异较大，根据患者起病年龄和所获得的最大运动功能，将SMA由重到轻分为4型。 1.1型：也称werdnig-Hoffman病，即婴儿型，约占全部SMA病例的45％。患儿出生后6个月内起病，出现迅速发展的进行性、对称性四肢无力，最大运动能力不能达到独坐。肌无力以近端为著，由于显著肌张力低下，平躺时下肢呈“蛙腿”样姿势。 2.2型：也称Dubowitz病，即中间型，约占30％～40％。患者多在生后6～18个月起病，进展较1型慢，最大运动能力可达到独坐，但独坐年龄可能落后于正常同龄儿，不能独站或独走。

3.3型：也称Kugelberg-Welander病，即青少年型，约占20％。患者多在出生18个月后起病，早期运动发育正常，可独走，部分独走时间延迟。随年龄增长出现以近端为主的肌无力，下肢重于上肢，最终部分丧失独走能力，逐渐依赖轮椅。 4.4型：晚发型，即成人型，早期运动发育正常，成人起病，出现肢体近端无力，进展缓慢，预期寿命不缩短。 二、发病机制 位于染色体5q11.2-q13.3的SMNl基因是5qSMA的主要致病基因，SMNl基因致病性突变引起编码的运动神经元存活蛋白表达水平下降或功能丧失。 三、检查项目与诊断流程 1．检查项目：临床疑诊为SMA的患者，即表现为躯干和四肢近端肢体为主的进行性、对称性肌无力和肌萎缩、肌束颤、腱反射减弱或消失、智力正常，可以选择以下辅助检查以明确诊断。 (1)基因检测： (2)血清肌酸激酶(CK)： (3)肌电图： (4)肌肉病理： 2．诊断流程：临床表现典型、高度怀疑SMA的患者，可直接行基因检测。如果疑诊神经肌肉病，诊断指向不明者，可同时行血清CK、肌电图、神经传导速度检查或肌活检病理检查，