病案首页常见问题分析

病案首页无效主诊断问题分析【最新版】

病案首页无效主诊断问题分析 引言 病案首页数据中的主要诊断对DRGs分组和数据质量起着至关重要的作用，如何结合DRGs分组情况对主要诊断选择和编码进行精细化管理是在新医改大形势下未来医院精细化管理的发展方向。 本文通过分析某市三级综合医院出院病人主要诊断目前的书写和编码情况，发现主要诊断和编码的主要问题，提高疾病分类及编码水平，完善DRGs数据质量。 一、资料来源 使用某市九家三级综合医院去年出院病人的住院病案首页数据，应用DRGs分组系统对首页数据进行分组，选取进入无效主诊断组的病例作为研究对象。 二、数据分析 根据编码员对病历重新选择的主要诊断和编码对原来的无效主诊断的错误原因进行总结，使用构成比对出现主要诊断错误进行汇总

分析。 1.无效主诊断的一般情况 共有1100条住院病案首页数据进入无效主诊断组。从无效主诊断的类型来看，近40%的无效主诊断为恶性肿瘤个人史，其他无效主诊断主要集中在附带妊娠状态、其他医疗照顾、医疗操作后状态等方面。无效主诊断的详细信息如上表所示。 无效主诊断对应的主要诊断错误原因汇总结果 超过50%的无效主诊断出现原因是肿瘤复查或随诊治疗的病人被诊断为肿瘤术后状态或肿瘤，从而被错误编码为恶性肿瘤个人史或

其他医疗照顾; 其次为术后并发症被漏诊为术后状态，从而被错误编码为医疗操作后状态或其他医疗照顾，数量约占整个无效主诊断的18.45%; 另有13.27%的无效主诊断因为妊娠期并发症被诊断为附带妊娠状态而被错误分类编码; 6.09%的无效主诊断因为损伤或操作并发症被漏诊为损伤个人史或术后状态而产生错误分类和编码。 无效主诊断对应的主要诊断错误原因汇总详细情况如上表所示。 三、无效主诊断及其编码一般情况汇总分析 1.细菌、病毒和其他感染因子相关编码 B95:作为病因被分类到它处的链球菌和葡萄球菌; B96:作为病因被分类到它处的其他细菌因子; B97:作为病因被分类到它处的病毒因子;

病案首页填写要求

病案首页填写要求 一、凡栏目中有“口”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“一”。 如联系人没有电话，在电话处填写“一”。 二、医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹； 4、商业保险； 5、自费医疗； 6、其他。应在“口”内填写相应阿拉伯数字。 三、职业:须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。 四、身份证号，除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。 五、工作单位及地址:指就诊时病人的工作单位及地址。 六、户口地址:按户口所在地填写。 七、转科科别:如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。 八、实际住院天数:入院日与出院日只计算一天，例如:2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住院天数为3天。 九、门(急)诊诊断，指人在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。 十、入院时情况 1.危:指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。 2.重:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。 3.一般:指除危、重情况以外的其它情况。 十一、入院诊断:指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。

十二、入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。 十三、出院诊断:指病人出院时医师所做的最后诊断。 1.主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力量多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其它诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。 十四、医院感染名称:指在医院内获得感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发[2001]2号)执行。 十五、病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 十六、损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。 十七、治愈:指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转。如:肝癌切除术、胃毕I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃(息肉)病损切除术。 十八、好转:指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 十九、未愈:指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。 二十、死亡：包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者。 二十一、其他:包括入院后末进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的

2014年新版住院病案首页及填报说明(西医)

住院病案首页 年季 表号：川卫统4-1表 制定机关：四川省卫生和计划生育委员会 批准机关：四川省统计局 批准文号：川统计函[2014]号 有效期至：年月 医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方式：□ 健康卡号：第次住院病案号： 1

单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话：报出日期：年月日填表说明： 1．本表要求综合医院、专科医院、妇幼保健院(所、站)、妇幼保健计划生育服务中心、专科疾病防治院(所、站)、疗养院、护理院（站）、临床检验中心、乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等开展住院服务的医疗卫生机构填报出院病人个案数据。 2．本表为季报，自2015年第一季度开始报送，乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站自2014年第三季度开始报送，季后1个月内报送本季度数据。通过“四川省卫生统计数据采集与决策支持系统”报送。

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发…2001?286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 （一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 3

住院病案首页数据质量管理与控制指标

住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版） 一、住院病案首页填报完整率 定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。 住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。 计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数检查出院病案总数100%×100% 病案首页项目填报完整率= n份病案首页填报的必填项目之和 n份病案首页全部必填项目总数 意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。 二、主要诊断选择正确率 定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。 计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数检查出院病案总数100% 意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用DRGs这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。 三、主要手术及操作选择正确率 定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的

计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数检查有手术及操作的出院病案总数100% 意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。 四、其他诊断填写完整正确率 定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。 计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数检查出院病案总数×100% 意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。 五、主要诊断编码正确率 定义：主要诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。 计算公式：主要诊断编码正确率= 主要诊断编码正确的病案数检查出院病案总数×100% 意义：主要诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑DRGs分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。 六、其他诊断编码正确率 定义：其他诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。 计算公式：其他诊断编码正确率= 其他诊断编码正确的病案数检

住院病案首页填写地要求地要求规范

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，

按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

(新版)医院住院病案首页

（新 版） 医疗机构 医疗付费方式：□ ______________________ （组织机构代码: 住院病案首页 健康卡号: 病案号: 第 次住院

病理号 血型 □ 1.A 2.B 3.0 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴2.阳3.不详4.未查 病案质量 □ 1.甲2.乙3.丙 质控医师 期 _________ 年 _______ 月 _____ 日 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称: 9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前______ 天 ___ 小时 ____ 分钟 入院后 _______ 天 ____ 小时 ___ 分钟 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断: 疾病编码 药物过敏 □.无2.有，过敏药物: 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 质控护士 质控日 4.非医嘱离院 5.死亡

(23)手术用一次性医用材料费: 10.其他类：(24 )其他费: 说明：(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医 疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他。 住院费用(元)：总费用_ _ (自付金额: 1.综合医疗服务类：(1) 一般医疗服务费: (2) —般治疗操作费: 2.诊断类: 3.治疗类: 4.康复类: 5.中医类: 6.西药类: 7.中药类: (3 )护理费: (4)其他费用: (5)病理诊断费: (7 )影像学诊断费: (9)非手术治疗项目费: (10) (11) (12) (13) (14) 手术治疗费: 康复费: 中医治疗费: 西药费: 中成药费: 8.血液和血液制品类：(16) 血费: (18) (20) (6 )实验室诊断费: (8)临床诊断项目费: (临床物理治疗费: (麻醉费: (抗菌药物费用: (15)中草药费: 球蛋白类制品费: 手术费: (17)白蛋白类制品费: (19)凝血因子类制品费: 细胞因子类制品费: 9.耗材类：(21)检查用一次性医用材料费: (22 )治疗用一次性医用材料费:

病案首页填写规定

病案首页填写规定 根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合医院情况，制定本规定。 一、病案首页项目内容分工 （一）患者基本信息部分： 1．依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。 2．若患者入院（或出院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。 （二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者出院后24小时内完成。 （三）住院费用项目部分：由财务部门在患者出院后24小时内通过医院信息系统归入患者住 院信息。 二、病案首页填写基本要求 （一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。 （二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“—”。 如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。 三、病案首页部分项目填写说明 （一）患者基本信息部分 1．“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。 2．病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。 3．年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。 （1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。 （2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“ 2 15/30 月”代表患儿实足年龄 为 2 个月又15天。 （3）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。 4．地址： （ 1 ）出生地：指患者出生时所在地点。 （2）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （3）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 （ 4 ）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

病案首页质量现状分析与改进

病案首页质量现状分析与改进 摘要：目的：讨论住院病案首页的质量需要如何控制以及相应的改进策略。方法：根据2016年我国国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范》， 对病案首页的必填项目进行分析，并采取相应的整改措施，以此来保证病案首页 的准确率和填写率。结论：通过分析病案首页填写出现缺陷的主要因素有三点： 医师个人因素、医院管理因素、信息系统因素；通过针对以上三点因素，医院采 用对医务人员增强相应的培训，并提高医院信息化建设的进程，合理完善信息系 统的监管功能，以及对医院内部相关人员进行绩效考核的方法，搭建出一整套可 持续性的医院病案首页数据的监管工作提高病案首页的质量以此来降低信息出现 缺失的情况。 关键词：住院病案首页；质量控制；数据质量 住院病案首页是用于记录患者的基本信息、治疗信息、住院信息和费用信息 等等，整个病案中首页是最重要的部分，是整个病案信息的浓缩和提炼，不仅可 以为科研提供基础的资料，同时可以应用于医疗纠纷的处理，伤残等级的评定， 对医疗质量的评定，也为医疗的监督管理提供重要的数据参考。 1.资料与方法 采用随机抽检的方式，选择本年度二季度出院病历尾号为0和5以及二季度 死亡病历共计1188份，除去其中与费用信息相关的检查项目，共核查基本信息、住院信息以及诊疗信息共87912项，详情见表1。以2016年我国国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范》为依据，分析住院病案首页数据信息存在 的质量问题。 依据表2不难发现，住院病人病案首页的主要缺陷内容患者基本信息中，出 现缺陷最多的是地址类信息，占总体缺陷总数的5.44%，诊疗信息中出现缺陷最 多主要诊断选择错误，占总体缺陷的4.10%，相对应的手术操作错误，占总体缺 陷3.61%。DRG工作的核心内容是按照主要诊断、主要手术和操作进行不同分组，上述信息如果填写错误，最终会导致分组的结果不正确，进而使得分组结果出现 严重偏差。 3.讨论 3.1病案首页填写缺陷问题的成因 分析病案首页填写出现缺陷的成因，可以归结为医师个人原因、医院管理和 信息系统，详细论述如下： 医师个人方面：个人信息数据填写缺失主要的负责人应为负责治疗的临床医师，医生本身对住院病案的信息填写重视度不够，对信息的填写标准和具体要求 没有了解到位，或者医师业务繁忙，没有及时对会诊情况进行总结，后续补写的 时候没有直接的参考资料，导致在记录的时候信息记录缺失。还有部分医师在对 患者的疾病进行记录分类时对分类编码的认知度不足，没有充分了解主要诊断， 依然采取以往的临床诊断习惯和书写方法，或者单纯套用自己以往的病历模板， 最终导致所有病历内填写的内容大同小异。 医院管理方面：医院管理的体系的不健全也是造成病案首页质量不足、信息 项目缺失的原因之一，由于医院对于病案的管理力度和监管质量不足，导致各个 科室的病案首页监控工作没有到位，医院形式化过于严重，很多三级医师和质控

病案首页系统-用户手册

附件2 国家中医重点专科中医住院病案首页 采集系统操作指南 （数据上报员适用） 中国中医科学院中医药数据中心

国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统 产品文档 文档名称：数据上报员操作指南 文档版本： 程序版本： 完成时间：2015年8月 说明：本文档使用与系统前期测试及预采集（预计8月17日进行预采集）正式采集的操作指南会有根据测试通过系统作微调。 本文档是国家中医重点专科中医住院病案首页操作指南，包含了数据上报员利用本系统完成数据上报工作的操作说明，旨在指导您正确快速地掌握本系统上报户的数据上报功能。 本手册可以作为国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统的培训教材，也可以作为国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统的日常操作指南。 本文档适用的国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统测试版本为。 中国中医科学院中医药数据中心

地址：北京市东直门内南小街16号邮编：100700 联系电话：0

目录 国家中医重点专科中医住院病案首页............................. 错误!未定义书签。采集系统操作指南 ............................................ 错误!未定义书签。（数据上报员适用） .......................................... 错误!未定义书签。 1. 系统登陆.............................................. 错误!未定义书签。 用户名规则.......................................... 错误!未定义书签。 进入系统............................................ 错误!未定义书签。 2. 数据报批.............................................. 错误!未定义书签。 病案DBF文件上传.................................... 错误!未定义书签。 病案直接填报上传.................................... 错误!未定义书签。 已上传病案数据核查.................................. 错误!未定义书签。 已上传DBF文件管理.................................. 错误!未定义书签。 3. 系统安全.............................................. 错误!未定义书签。 初次登录系统时必须修改医院信息...................... 错误!未定义书签。 初次登录系统时必须修改密码.......................... 错误!未定义书签。 4. 其他功能.............................................. 错误!未定义书签。 在线交流............................................ 错误!未定义书签。 通知................................................ 错误!未定义书签。

最新标准住院病案首页

医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方式：□住院病案首页 健康卡号：第次住院病案号： 日 1

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发…2001?286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 （一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 3

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

浅谈病案首页数据填报工作

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/e913828562.html, 浅谈病案首页数据填报工作 作者：曹丽华 来源：《科学与财富》2017年第33期 摘要：我院病案首页系统是按《卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）》的要求，于2012年7月1日与电子病历系统同时施行。几年来，医院病案管 理委员会按病案首页填写说明进行规范的指导和长期督查，特别是2016年国家卫计委下发《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标的通知》后，根据文件精神，我院着重加强了病案首页数据质量控制管理工作，使填报数据质量有了显著提高。 关键词：病案首页；质量；提高 病案首页在信息资源共享的今天，使我们充分认识到病案首页信息在许多工作中的重要性[1]。它浓缩了病人基本信息、住院信息、诊疗信息、经费信息，是医院疾病分类、统计的主 要依据；也是医院管理、决策以及医疗、教学、职称晋升等方面的重要资料；还可为保险及法律等工作提供法律依据，所以它有不可替代的作用。 2012年7月，我院病案首页填报系统与电子病历系统同时实施，在对提交后的病案首页 检查时发现，填报数据质量较差，错误五花八门，信息缺失，概念模糊不清，针对这些存在问题，院病案委员会经过认真细致地调查了解，积极改进，通过以下措施促进病案首页数据填报质量持续提高，保证填报数据的真实、准确和可靠。 1. 措施 1.1 多举并措，提高准确率。新系统刚实施时，许多临床医师没有掌握填写规则，只是通过院部转发文件了解要求，因此，通过举办住院病案首页填写说明专题培训班，让他们了解填写原则要求、选择规范、人员职责等；建立临床医师QQ群，在填写过程中出现问题实时答疑解惑；病案室对提交病历适时监控，发现问题及时反馈，短时间内有效地提高了填写数据准确率与完整率。 1.2 系统设置首页必填项，减少缺项率 病案系统刚上马时，没有设置必填项，使首页上的许多重要信息漏填，如新生儿出生体重、现住址、入院途径、入院病情等，在首页系统中科学设置必填项，给予临床医师有效地提示，对有空项不予提交成功，可以减少病案首页的缺项或漏填等情况发生，使内容更加完整。 1.3 实现信息资源共享，提高工作效率

病案首页填写说明

住院病案首页 医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方式：□ 健康卡号：第次住院病案号：

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 （一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照

WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。

新版住院病案首页

医疗机构（组织机构代码:) 住院病案首页 医疗付费方式：□健康卡号: 第次住院病案号:

说明:(一）医疗付费方式１．城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗４.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险９.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔20０1〕2８6号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三）凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话，在电话处填写“－”。 (四)疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》 登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS２18-200２卫生机构（组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二）医疗付费方式分为:１.城镇职工基本医疗保险;２．城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗;4.贫困救助；5.商业医疗保险;6.全公费；7.全自费;8.其他社会保险；9．其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤

有关病案首页填写规定

有关病案首页填写规定 应三甲评审要求，统计病案科已上报2014-2016年历史病案首页数据，经省质控中心审核反馈的错误信息，暴露了我院目前首页填写存在的不少问题，给医院等级评审工作造成很大难处。为全面提高我院首页信息质量，确保顺利通过等级医院评审的信息评价工作以及重点专科评审工作，特对病案首页填写再次做如下要求，望各科质控员及医生务必传达与重视： 1、姓名、性别、出生日期、身份证号、户口地址等患者基本信息务必按照身份证上面信息准确填写；职业、婚姻、联系人、关系、联系电话询问患者或家属后如实填写。 2、产科分娩出院患者必须填写新生儿出生体重，多胞胎的只用填写任意一个胎儿体重。 3、新生儿科出院患儿必须填写新生儿出生体重和新生儿入院体重。 4、门急诊诊断、主要诊断、其他诊断疾病编码必须要从ICD—10编码库中选择，不能为空；入院病情、出院情况按照相关代码如实填写。 5、主要诊断疾病编码如果是S\T开头的，损伤中毒外部原因必须有损伤中毒编码W、X、Y、V。如主要诊断为S36.101，肝损伤，那么损伤原因编码必须要有相关编码W26.991，刀刺伤。 6、出院诊断不可出现重复编码情况。 7、有手术及操作的出院患者，手术及操作情况全部不能为空。（若操作无麻醉，麻醉医生与麻醉方式可为空）。 8、科主任、主任医师、主治医生、住院医师、责任护士、质控医师、质控护士必须在电脑上面填写，打印后手签。 9、质控日期必须在电脑上面填写，且大于或等于出院日期。 10、药物过敏按照代码如实填写，有过敏药物的必须填写过敏药物名称。 11、死亡患者尸检：死亡患者必须填写：1、是，2、否；非死亡患者，填写“-”。 12、血型、Rh，不能为空，如实填写。 13、离院方式必须与出院情况保持一致，前面出院情况为“4”，离院方式必须是“5”，有转院的须填写拟接受医疗机构名称。 14、是否有31天内再住院计划必须填写：1、无，2、有；为“2”时必须填写再住院目的。 15、医疗付款方式不能为空。 16、若有转科则转科科别不能为空。

新的病案首页填写要求

关于《住院病案首页》填写的说明 一、病案首页（共两页） 为卫生部要求填写的基本数据项。 二、一般项目（前五行） 与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名，身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。 三、列有方格的填写项目 需要在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写“—”。 四、职业 须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。不可把农民及小商贩者填为无职业者。 五、工作单位及地址 指就诊时病人的工作单位及地址。若无单位，应按所在地填写。 六、户口地址 按户口所在地填写 七、转科科别 如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。 八、实际住院天数

入院日与出院日只计算一天。 九、门（急）诊诊断 指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。 十、入院时情况 1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。 2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。 3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。 十一、入院诊断 指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 十二、入院后确诊日期 指明确入院诊断的具体日期。 十三、出院诊断 指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。 1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。 产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其

新版住院病案首页

医疗机构（组织机构代码：） 住院病案首页 医疗付费方式：□健康卡号：第次住院病案号： 质

说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、 80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 （十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。 1 5 30

基于2414份住院病案首页数据缺陷分析及干预前后效果评价

基于2414份住院病案首页数据缺陷分析及干预前后效果评价 目的通過对本院住院病案首页数据存在缺陷的原因进行分析，并采取一定的干预措施，观察干预前后病案首页数据、编码质量的改进效果。方法回顾本院2015年9月～2016年3月住院病案首页编码情况，随机选取1207份病案作为干预前组，查找病案首页存在的编码质量缺陷，对缺陷原因进行归纳分析，通过加强本院临床医师和编码员的培训与学习后，随机从2017年1～6月选取1207份住院病案作为干预后组，对培训前后各1207份病案首页的数据、编码质量进行比较。结果干预前组的病案缺陷率为76.5%，干预后组的病案缺陷率为15.9%，干预后组病案首页数据与编码质量较干预前组有显著提高（P＜0.01）。编码缺陷的项目主要包括基本信息漏填错填、医师主要诊断选择错误、手术及操作信息漏填或误填、病案首页其他信息错误等7项。结论通过归纳分析，查找病案首页填写存在的编码缺陷，制订出增强临床医师责任心的政策，加强病案首页填报培训学习及编码员与医师沟通，加强病案编码过程的管理，是提高病案首页编码质量的关键，也是建立临床医师与病案编码员沟通的桥梁。 [Abstract]Objective To analyze the reasons for the defects of data in the homepage of hospitalization medical records and take some intervention measures so as to observe the improvement effect of the data and the coding quality in the homepage of the medical records before and after the intervention.Methods The coding for the home page of hospitalization medical records from September 2015 to March 2016 in our hospital was retrospectively reviewed.Altogether 1207 medical records were randomly selected as the pre-intervention group to find out the defects of the coding quality in the homepage of the medical records.The reasons for the defects were summarized and analyzed.After strengthened training of the clinicians and coders in our hospital，1207 hospitalization medical records from January to June in 2017 were randomly selected as the post-intervention group.The data and coding quality of 1207 hospitalization medical records were compared before and after training.Results The medical record defect rate of the pre-intervention group and post-intervention group was 76.5% and 15.9%，respectively.The data and coding quality of the homepage of the medical records in the post-intervention group were significantly higher than those in the pre-intervention group （P＜0.01）.The main items of the coding defect included the missing or wrong basic information，error information in doctor′s main diagnosis and selection，missing or wrong surgical and operation information，and other information errors in the homepage of the medical records.Conclusion The coding defects in the front page of medical records is found through inductive analysis.And the policy of strengthening the responsibility of the clinicians is formulated to strengthen the training and study of how to fill in the homepage of the medical records，communication between the coders and the doctors，and management of the coding process of the medical records.It is the key to improve the coding quality of the homepage of the medical records，and also a bridge to establish good communication between the clinician and the medical record coders.[Key words]Homepage of the medical records；Data defect；Intervention；