医疗核心制度自查报告及整改措施

医疗核心制度

自查报告及整改措施

2015-01-30

根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于2015年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：

科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：

一、首诊医师负责制

存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。

3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。

整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。

二、三级医师查房制度

存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。

整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。3.促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文

书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。

三、会诊制度

存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。

四：疑难病例讨论制度

存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。

整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

五：医患沟通制度

存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及

时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

六：分级护理制度

存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。

七：危重病人抢救制度

存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。

整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。

八：术前讨论制度

存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。

整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。

九：死亡病例讨论制度

存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。

整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协

作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。

十：查对制度

存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。

整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。

十一：交接班制度

存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。

整改措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。

十二：医疗新技术，新项目准入管理制度

存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。

整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。

十三：临床用血审核制度

存在问题：医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。

整改措施：尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。

十四：手术分级管理制度

存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。

整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。

十五：病历书写制度

存在问题：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

整改措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。

我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，是我院的医疗质量迈上新的台阶。

医疗核心制度自查报告及整改措施24709

成都市温江区人民医院医务科 关于进一步规范诊疗行为自查整改情况汇报 按照四川省卫生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下： 一、主要工作措施 （一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。 （二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。 （三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。 （四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。 二、自查总体情况

医疗核心制度自查报告及整改措施(修订版)精选

2016年核心制度检查及反馈记录2016年根据医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行检查督导，现将一年的工作总结如下： 一、主要工作措施 （一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。 （二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。 （三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。 （四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其

亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。 二、检查总体情况 医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。 三、存在问题及整改落实情况

医院管理自查报告

医院管理自查报告 医院管理自查报告1 我院根据市卫生局下发关于医疗安全隐患整改活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下： 一、存在的问题： (一)、医疗质量方面存在的问题 1.门诊科室存在的问题 根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。 医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，

书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。 2.护理部存在的问题 各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。 护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。 护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。

护理工作核心制度自查报告

合江精神康复医院 护理工作核心制度自查情况汇报为进一步保证护理质量和护理安全，根据护理部要求，于本月对本院护理工作核心制度执行情况进行全面自查，现将自查情况汇报如下： 一、优点：大部分护士能自觉按各项制度执行，工作责任心较强。 二、存在问题： （一）查对制度： 1、医嘱查对方面： （1）转抄医嘱及临时执行的医嘱，核对者有时漏签名。 （2）夜班执行的医嘱，未经第二个人核对，且上夜开的医嘱，下夜未进行核对。 （3）临时医嘱执行后有时未及时签名，如大、小便标本采集医嘱等。 （4）执行单如长期注射、口服单个别护士执行后未及时签名或有漏签名现象。长期治疗单如测血压、心率测量后未及时将结果填在相应表格内。 2、服药、注射、输液查对制度： （1）肌肉注射、皮下注射，未做到摆药后查。个别输液瓶加药后有时未留安瓶经另一人核对，有时虽然第二人核对，但核对者有时漏签名。 （2）输液操作欠规范，排气在地面，止血贴放置不规范，贴在

自己手上或贴在床头柜上。物品清污不分，用过物品放在治疗车上层。部分护士未带手表调速，个别护士虽戴手表，单未按要求调速，输液速度过快，输液时巡视不够。 （3）个别护士进针前，进针后漏核对。 （4）门诊每天只有1名护士上班，药物未能按要求经第二人核对。 （5）个别护士发放口服药时未能看病人服下肚。 （二）交接班制度： 1、接班护士未能提前15分钟到科室，未能按要求检查医嘱执行情况和危重病人记录，有时接班后液体不清楚，未问清楚上班就接班，未按要求做到七不接。 2、值班者交班前未处理治疗室用过的物品，治疗台面不干净，未做好下一班的准备工作，交班时办公室台面较乱。 3、个别护士交班前没有完成本班的护理记录，如新入院病人个别护士有时未按要求于8小时内完成。 4、带班护士未能按要求及时检查跟班护士的工作，如护理记录等漏带班护士签名。 5、早交班，有些护士未认真听交班，有时个别交班与接班护士未做到共同巡视病房，没有进行床边交接班，特别是中午及下午交接班。 （三）分级护理制度： 1、一级护理病人未按要求15-30分钟巡视一次，未能认真观察用

医疗核心制度自查报告及整改措施方案

医疗核心制度 自查报告及整改措施 2015-01-30

根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规医疗行为、防医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于2015年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下： 科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规；科间、院会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。 在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下： 一、首诊医师负责制

存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。 整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。 二、三级医师查房制度 存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质涵，且有的容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。 整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析容。整个查房要严肃认真。通过规化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。3.促进医疗文书质量，

医疗质量核心制度.doc

医疗质量核心制度 一、首诊负责制 1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。 2. 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理;如诊治困难，应及时请上级医师指导;如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。 3. 首诊医师下班前应与接-班医师做好床头交-班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。 4. 首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。 5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病

房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。 6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。 二、三级医师负责制 1. 医院实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工负责制，受聘的三级人员原则上由主任(副主任)医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。 2. 医疗组长在科主任领导下，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。 3. 主管医师受医疗组长领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提

医疗质量自查报告及整改措施

医疗质量自查报告及整改措施 根据XXX卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 （三）住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 二、整改措施： （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。 3、加强病案质量的管理。 在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。 4、进一步加强医院感染的监控。 严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培

医疗核心制度整改措施

医疗核心制度整改措施 医疗核心制度整改措施我院组织全院医护及其他工作人员认真学习医疗核心制度，针对存在的问题举一反三，并按上级要求及时进行了整改，现把整改的情况汇报如下： 一、严格规范值班、交接班制度。针对存在部分科室值班、交接班制度执行不严的问题，我院立即加强了对在院医师的教育，严格加强对临床医师的管理。临床医师按照排好的时间执行值班，要求二线医师不得擅自离岗。午间、夜晚除巡视病人及抢救病人外，留守值班室。我院为值班医师配备了内线电话，以方便与各科室、病区取得联系。针对“交接班本记录内容不全”的问题，我院要求全体医护人员认真学习了《交接班制度》，规定“值班交接班记录”的内容包括交班日期、时间、病区病人流动情况，病房原有病人数、出院人数、入院人数、现有病人数，新入院、危重、术后病人的人数和病情变化，以及值班期间对出现特殊情况病人所采取的处置措施及效果。 二、加强三级医师查房工作，严格查房制度。根据存在的三级医师查房制度执行不好的问题，我院为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，特安排全体医护人员加强了学习。要求1、主治医师每日查房18。00交班完后立即进行。 2、新入院病人值班医师应立即处理， 1住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24内查看患者并提出指导性意见。 3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。 4、住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 5、主任、副主任医师一周查房最少一次。 三、严格规范病历书写制度。我院根据《黑龙江省住院病历质量书写规范》要求病例质量管理小组对病历质量进行全程监控，并对全部出科病历进行审核，并将审核结果上报医务科作为考核项目。医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务部每月对各科室的门诊病历进行抽查。病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善。并对各科病历缺陷进行登记。医院规定出科病案一次不符合规定，给与口头警告。第二次医务科将在会上给予通报批评。第三次不符合规定即上报，由医院给予严肃处理。以此狠抓病历书写规范，严格按照病历质量标准核查。 四、进一步落实危重病人抢救制度。由于我院是综合性医院，提出的要求，紧密结合《医疗核心制度》中存在的问题进行了全院学习，要求每一位组员熟练掌握各项医疗核心制度，对门急诊 及住院患者发生的突发情况在最2短时间内进行处理，实施救治，以确保救援工作的迅速开展。 五、加强手术安全核查工作。我院针对我们的不足之处，严格把关，认真整改，加大力度完善了《手术病人核查制度》，要求手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中耗材等。术前医师、护士、麻醉师再次核对病员姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。术中用药遵照临床用药查对制度执行，术后认真清点物品六、进一步加强护理分级管理。加强分级护理制度管理的方法和效果。

医院自查报告范本

Screen and evaluate the results within a certain period, analyze the deficiencies, learn from them and form Countermeasures. 姓名：___________________ 单位：___________________ 时间：___________________ 医院自查报告范文

编号：FS-DY-76751 医院自查报告范文 为落实贯彻卫生部“医院管理年活动方案”，执行院部统一布置，医技科通过学习，结合本科室基体情况，遵照开展“医院管理年活动方案”活动要求，明确强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量的重要性，保证人民群众身体健康和生命安全，促进医疗卫生事业健康发展，通过学习对照，实行自查自纠，解决存在问题。 医院发展中确实存在着医疗安全隐患的问题。这些问题背后的主要原因是科室各项制度没有完全得到落实，安全意识薄弱，管理监督工作松懈，忽视内涵建设，在当前医药卫生体制改革的背景下，切实加强行业管理、稳定医疗秩序、保证医疗安全尤其重要。“以病人为中心，提高医疗质量”为主题，开展对医疗诊断技术方面进行查找整理、采取有针对性的措施消除不利病人各种隐患。建立长效管理机制。彻底落实核心制度，规范各种检查操作程序。认真仔细完成检查

书写报告，为临床提供病人检查有效诊断意见。 建立有秩序工作流程，b超，彩超在病人多的情况下，检查流程纷乱，有的病人等候时间过久，家属有意见，发生争吵，在这方面必须设立检查登记窗口，按排号顺序进行检查，[急诊除外]。以防止争先恐后诱发矛盾。b超检查病人数明显增加，目前两台不适应形势发展的需要，必须增加台数，配套电脑打印报告，规范检查单的报告形式，检查报告结果要检查医师签名审查后发出。b超医技工作人员欠缺，应该抓紧解决。解决值班规定，岗位落实到人，实行24小时在岗值班制。 内窥镜室，上班时间多数人迟到，麻醉医师没有按时到位，病人常常在等候时间过长。检查按先来先查的原则进行，胃镜室护士对胃镜检查的设备要进行严格消毒，对配制消毒液注意浓度，有效时间，防止院内感染发生，医疗诊断质量方面，做到检查要细心，工作要认认，态度要合心，一切按操作规范进行，防止出现差错。肠镜上午及下午进行检查，做好检查前清洁洗肠等工作。所有一切都要为病人着想，解决看病难看病贵的问题，做到真心为病人服务崇高思想。

18项医疗核心制度(2018版)

十八项医疗核心制度（2018版） 一、首诊负责制度 (一)定义 指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 (二)基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 (一)定义 指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 (二)基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范,尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 (一)定义 会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

(二)基本要求 1.按会诊范围,会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度,会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位,普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范,明确各类会诊的具体流程。 4.原则上,会诊请求人员应当陪同完成会诊,会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊,应当严格遵照国家有关规定执行。 四、分级护理制度 (一)定义 指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度。 (二)基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准,制定本机构分级护理制度。 2.原则上,护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。 4.患者护理级别应当明确标识。 五、值班和交接班制度 (一)定义 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。 (二)基本要求 1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系,包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位职责并保证常态运行。 2.医疗机构实行医院总值班制度,有条件的医院可以在医院总值班外,单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。 3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开,值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。 4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员,非本机构执业医务人员不得单独值班。当

医疗质量安全管理18项核心制度

解读医疗核心制度?现状： 医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制度执行不力。 ?执行医疗核心制度的现实意义： 规诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现 医疗核心制度的要点解读 ?核心制度 (1) 首诊医师负责制度 (2) 三级医师查房制度 (3) 疑难病例讨论制度 (4) 会诊制度 (5) 急危重患者抢救制度 (6) 手术分级分类管理制度 (7) 术前讨论制度 (8) 死亡病例讨论制度 (9) 查对制度 (10) 病历管理制度 (11) 医生值班与交接班制度

(12) 分级护理制度 (13) 新技术和新项目准入制度 (14) 危急值报告制度 (15) 抗菌药物分级管理制度 (16) 手术安全核查制度 (17) 临床用血审核制度 (18) 信息安全管理制度 ?巧记18项核心制度 有个病人来了（1.首诊负责制）------ 有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------ 上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------ 大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------ 大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------ 要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------ 怎么做（7.术前讨论制度）------ 这个手术是新开展的手术，打个报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------ 常规备血（9.临床用血审核制度）------ 术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------ 护士美眉来打针（11.查对制度）------- 送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------ 楼下护士打来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------ 可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复啊！

医疗核心制度守则督导检查与整改措施

精心整理 冕宁漫水湾友松医院 医疗核心制度督导检查与整改措施 根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神医疗核心制度，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我院开展医疗安全自查活动，总结如下： 科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和 交接班 注重 1. 2. 3. 病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。 整改措施： 1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相 应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、 2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查 房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医

生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。 3.促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。 4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。 5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。 多为低 药品 危重患 八：术前讨论制度 存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。 整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。 九：死亡病例讨论制度

18项医疗质量安全核心制度

十八项医疗质量安全核心制度 医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括： 1、首诊负责制； 2、三级查房制度； 3、会诊制度； 4、分级护理制度； 5、值班和交接班制度； 6、疑难病例讨论制度； 7、急危重患者抢救制度； 8、术前讨论制度； 9、死亡病例讨论制度； 10、查对制度； 11、手术安全核查制度； 12、手术分级管理制度； 13、新技术和新项目准入制度； 14、危急值报告制度； 15、病历管理制度； 16、抗菌药物分级管理制度； 17、临床用血审核制度； 18、信息安全管理制度等。

1.首诊负责制度 首诊负责制度 为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度: （一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。 （二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。 （三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。 （四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。 （五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）亲自陪同。护士站必须做好协调工作。 （六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能

护理工作核心制度自查报告

护理工作核心制度自查情况汇报为进一步保证护理质量和护理安全，根据护理部要求，于本月对本院护理工作核心制度执行情况进行全面自查，现将自查情况汇报如下： 一、优点：大部分护士能自觉按各项制度执行，工作责任心较强。 二、存在问题： （一）查对制度： 1、医嘱查对方面： （1）转抄医嘱及临时执行的医嘱，核对者有时漏签名。 （2）夜班执行的医嘱，未经第二个人核对，且上夜开的医嘱，下夜未进行核对。 （3）临时医嘱执行后有时未及时签名，如大、小便标本采集医嘱等。 （4）执行单如长期注射、口服单个别护士执行后未及时签名或有漏签名现象。长期治疗单如测血压、心率测量后未及时将结果填在相应表格内。 2、服药、注射、输液查对制度： （1）肌肉注射、皮下注射，未做到摆药后查。个别输液瓶加药后有时未留安瓶经另一人核对，有时虽然第二人核对，但核对者有时漏签名。 （2）输液操作欠规范，排气在地面，止血贴放置不规范，贴在自己手上或贴在床头柜上。物品清污不分，用过物品放在治疗车上层。

部分护士未带手表调速，个别护士虽戴手表，单未按要求调速，输液速度过快，输液时巡视不够。 （3）个别护士进针前，进针后漏核对。 （4）门诊每天只有1名护士上班，药物未能按要求经第二人核对。 （5）个别护士发放口服药时未能看病人服下肚。 （二）交接班制度： 1、接班护士未能提前15分钟到科室，未能按要求检查医嘱执行情况和危重病人记录，有时接班后液体不清楚，未问清楚上班就接班，未按要求做到七不接。 2、值班者交班前未处理治疗室用过的物品，治疗台面不干净，未做好下一班的准备工作，交班时办公室台面较乱。 3、个别护士交班前没有完成本班的护理记录，如新入院病人个别护士有时未按要求于8小时内完成。 4、带班护士未能按要求及时检查跟班护士的工作，如护理记录等漏带班护士签名。 5、早交班，有些护士未认真听交班，有时个别交班与接班护士未做到共同巡视病房，没有进行床边交接班，特别是中午及下午交接班。 （三）分级护理制度： 1、一级护理病人未按要求15-30分钟巡视一次，未能认真观察用药效果。有个别护士未认真观察病情，未按医嘱定时测量生命体征，

医疗核心制度自查报告及整改措施资料

2016年核心制度检查及反馈记录 2016年根据医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行检查督导，现将一年的工作总结如下： 一、主要工作措施 （一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。 （二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。 （三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。 （四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其

亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。 二、检查总体情况 医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。 三、存在问题及整改落实情况

18项医疗质量管理核心制度

18项医疗质量管理核心制度 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、危急重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 一、首诊负责制度 1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。 2. 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。 3. 首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。

4. 首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。 5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。 6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。 二、三级查房制度 为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。 （一）查房频次及时限 1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。 3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。 （二）查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。

医疗质量自查报告及整改措施

Xxx医院医疗质量中存在问题及整改措施 一、存在问题： （一）部分医疗管理制度落实不到位 个别医务人员安全意识不高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度、逐级上报制度等核心制度不能很好的落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 部分科室抗菌药物使用不合理；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 （三）住院病历书写不规范 部分住院医师病历书写不及时，病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，过于形式化。患者知情同意书告知签字不规范，无患者指印；自费项目未签知情同意书。 （四）存在不合理医疗收费 医疗服务收费检查中，共查出30份病历存在一次性医疗用品使用、检验、放射等不规范收费、重复收费3755.6元。 二、整改措施： （一）进一步加强医务人员安全教育，提高安全质量意识。 1、针对存在的问题，医院及时开展了以“落实核心制度强化责任意识”为主题的活动，组织全院职工进行医疗法律、法规、规章制度培训学习。要求医务人员必须掌握相关法律法规、医疗核心制度，

提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实，邀请中附院专家易华来院讲课，规范各项核心制度，加强业务查房和运行病历检查工作，对查到的问题及时处理，并与科室及个人绩效挂钩。 3、加强三基训练与考核，由酒泉市医院120急救中心分期分批对全院住院医师进行急救技能强化培训，提高急救能力。 4、加强病案质量的管理，在全院开展病历书写规范培训，由病案室质控医师详细讲解病历书写规范和病历检查标准，提高归档病历书写质量。对不按时完成病历的医生按不良行为记录论处，每份病历积分1分。 5、进一步加强抗菌药物的使用管理，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，注重监控围手术期预防用药情况，将抗菌药物合理应用纳入科室医疗质量考核内容，保证合理使用抗菌药。 6、全面清理科室收费项目，及时更新物价收费标准，对存在不规范收费、重复收费、多收费、乱收费现象的科室进行全院通报，并按照多收取项目价格的10倍进行处罚，从科室当月绩效中扣除。

医疗核心制度学习心得【最新版】

医疗核心制度学习心得 为贯彻执行市卫生局开展的“医疗核心制度学习年”活动方案，我院本着进一步提高医疗质量、规范诊疗行为，确保医疗安全的宗旨，制定了我院“医疗核心制度学习年”活动实施方案。成立了以院长为第一责任人的“医疗核心制度学习年”活动领导小组。 三月份，我院进入宣传动员阶段，利用现有资源，在简报和板报上大力宣传开展核心制度学习的重要意义以及要达到的目标。并召开全院“医疗核心制度学习年”活动动员大会，安排部署活动的各项工作，营造良好的学习氛围。四月份进入集中学习阶段，要求做到:院长、副院长、科主任、护士长各讲一课。每位医务人员记一万字学习笔记，写一遍心得体会，开一次座谈会，九月份，我院组织了一次考试，全体医务人员通过学习，使医疗核心制度深入人心，做到人人熟练掌握，层层严格执行，以提高医务人员依法行医、规范行医的意识。使广大医务人员知晓核心制度在医疗服务体系方面的重要性，自觉接受核心制度的学习与执行，认真履行职责，进一步提高医疗质量，规范诊疗行为，确保医疗安全，达到群众满意。 在行动上，为提高临床认识，我院定期召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议，对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度内涵的再培训，保证医疗核心制度执行到位不走样。定期组织医疗安

全专项检查，狠抓核心制度的考核，由医务科牵头，组织医疗质量和医疗安全管理委员会，连续多次对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，定期对归档病历、运行病历进行检查、评分、分析并提出整改措施，发现缺陷及时整改。特别是重点科室、重点环节、重点人员对医疗核心制度的贯彻落实情况、医疗质量安全现状、存在的安全隐患进行检查，全面梳理存在问题，并及时反馈检查结果，制定整改措施。定期对门、急诊人员和病区值班人员进行抽查，检查结果在院会上讲评，纳人科室和个人的量化考核。针对重点隐患，采取相应措施，对重点隐患实行“发现1+3”模式，即发现一个问题，寻找一个问题的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免类似的错误发生。针对医院工作人员在诊疗服务期间接打移动电话、非工作上网致使服务精力不集中等问题，制定相关考核细则，予以严厉处罚。加强三基培训与考核，科护士长梳理一年来未完成护理技能考核的人员进行补考，各科室护士长根据专科护理、基础护理技能考核计划逐项考核，力求人人过关。 以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。在强化医疗安全管理的各项措施的基础上，加大制度建设的力度，建立医疗质量安全管理机制和制度体系。通过制定各个部门、各个环节、各个岗位的医疗质量安全管理目标，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量，使医疗质量安全管理工作进入持久的良性循环。