青岛市门诊大病相关政策问答

青岛市门诊大病相关政策问答

发布日期：2014-3-21

1、参保人员如何办理门诊大病证？

参保人员申办门诊大病证，根据自己的病情，应填写《青岛市基本医疗保险门诊大病资格审批表》，并携带有关申报材料，包括：不少于两家二级医院或一家三级医院的相关门诊病历、出院记录、检查检验报告（其中，申办高血压和糖尿病等慢性病的患者，需同时提交不少于近两年的门诊连续治疗记录或其他与申请病种有关的检查治疗资料）、患者近期一寸免冠照片、社会保障卡等，到市医保中心综合业务窗口办理。

2、申办门诊大病证需要多长时间？

申办恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、血小板减少性紫癜、精神病、结核病、血友病、儿童糖尿病、心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗、尿崩症、脂膜炎、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、白塞氏病22病可以即时办理；其余病种初次受理办理时限为10个工作日，增加病种受理时限为7个工作日。

3、办理门诊大病选择定点医院机构应注意哪些问题？

办理门诊大病证选择定点医疗机构时，患者应根据本人病情，自主选择定点医疗机构。其中，精神病患者定点需在青岛市精神卫生中心、广济心理医院、优抚医院、润洲心理卫生康复中心中任选一所；慢乙肝、慢丙肝及肝炎后肝硬化患者定点需在传染病院、401医院、市立医院、青医附院黄岛院区任选一所；结核病患者定点需在胸科医院、市中心医院、胸科医院临邑路门诊部任选一所；此外，老年居民、重残人员和城镇非从业人员门诊大病定点除办理无限额大病病种外，定点必须是其签约定点社区；少年儿童门诊大病必须选择具有相关资质的二级及二级以上医保定点医院作为门诊大病治疗定点医疗机构。

4、什么是医疗年度？如何界定医疗年度的开始日？

医疗年度是指从参保患者第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起，满12个月为一个医疗年度。

门诊大病与住院等其它治疗方式的医疗年度合并计算。办证前一年内住过院的，门诊大病医疗年度从住院之日起算，办理门诊大病证前，未住过院的，医疗年度自门诊大病证批准之日起计算。

5、《门诊大病证》如何年审?

患者门诊大病证医疗年度期满，报销门诊大病医疗费同时，将门诊大病证交与定点医疗机构，定点医疗机构及时予以网上年审。

6、如何申请增加门诊大病病种?

除按正常申办门诊大病证的要求提供增加病种的材料外，还需携带原《门诊大病证》，填写《基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请审批表》，报综合业务窗口受理。

7、办理门诊大病业务应注意哪些问题?

(1)参保人应按回执表约定的时间，持回执表到综合业务窗口领取办证材料及门诊大病证。

(2)参保人选择的定点医疗机构在一个医疗年度内不能变更，医疗年度期满需变

更的，应在年审同时填写《变更申请表》。 (3)门诊大病证年审必须在医疗年度期满后60日之内办理，未经过年审的门诊大病证无效。

(4)办证以前发生的与核定病种相关的门诊医疗费用不纳入报销范围。

8、门诊大病证丢失如何补办？

患者补办时，需携带本人的身份证原件及复印件、劳动和社会保障卡（居民医保卡）、一张一寸近期免冠照片，就近至市社保及各分局医保综合业务窗口办理即可。

9、门诊大病的病历和双处方用完了到哪里领取？

自2009年1月1日起，门诊大病专用病历及双处方免收工本费。门诊大病患者医疗年度期满后或门诊大病病历和双处方中途用完，应持门诊大病证及使用完的门诊大病病历、双处方，到各自的定点医疗机构门诊大病窗口领取。

10、门诊大病患者医疗费如何报销结算？

自2014年 3 月 1 日起，在各定点医疗机构的门诊大病患者发生的门诊大病医疗费实行即时结算，其发生的门诊大病病种范围内的医疗费累计达到规定的起付标准后，只需支付个人负担部分，其他费用由各定点医疗机构垫付，并按月与市社保局结算。

2014年 3 月 1 日以前发生的门诊大病费用，可根据门诊大病患者需求和各定点医疗机构实际情况在2个月内结算完毕，或待患者医疗年度期满后按规定进行结算。

11、门诊大病患者选择定点社区作为本人定点可享受哪些优惠待遇？

门诊大病患者选择社区作为定点就医的，首先一个医疗年度内起付标准为300元。其次，起付标准以上的门诊大病医疗费，符合统筹支付范围的，城镇职工统筹金报销支付92%，城镇居民报销支付70%。第三，医疗费超限额且符合统筹支付范围的，城镇职工统筹金支付70%，城镇居民不支付。第四，门诊大病选择社区定点与本人的签约门诊统筹社区一致的城镇职工，其乙类药品自负10%的，取消自负比例；自负比例20%及以上的减少10%。

12、门诊大病患者选择定点医院后，现在又想换一个定点医院可以吗？

按照我市医保有关规定，门诊大病患者定点医疗机构确定后，一个医疗年度内原则不允许中途变更。但定点在社区的门诊大病患者，若病情、病种发生变化，社区医疗机构无法提供治疗等情况的，可按规定申请中途变更到上级医院或其他定点社区, 其医疗年度内在定点医疗机构已负担起付标准的，转定点后需补足起付标准差额。

13、门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的，住院期间能否发生门诊医疗费？

按照我市医疗保险有关规定，门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的，住院期间不得同时发生该病种门诊医疗费。对发生的费用，医保经办机构不予支付。

14、门诊大病患者发生急诊费用如何报销？

门诊大病患者突发急诊，且急诊病种属于门诊大病核定病种的，原则上应到本人门诊大病定点医疗机构就诊（特殊情况：如“120急救”例外）。急诊治疗在24小时内，病情好转后，应及时持急诊病历、处方、检查报告、发票等材料，到本人定点医疗机构的门诊大病窗口办理审核登记。医院工作人员核准后，给予即时结算，相关材料应和本人门诊大病病历材料同时保管；急诊观察治疗在24小时以上或急诊转住院，其发生的费用按住院相关规定结算。若120急救车送到不是本人门诊大病定点医院的，其急诊发生的费用结算办法同上。

门诊大病患者非核准病种急诊和门诊也不能使用门诊大病专用病历。

15、定点在社区卫生服务机构的门诊大病患者，如何结算基本医疗费用？

为加强门诊大病管理，提高服务效率，减轻参保人负担，自2011年2月1日起，对定点在社区卫生服务机构的基本医疗保险门诊大病患者医疗费实行即时结算。凡定点在社区卫生服务机构（以下简称定点社区）的门诊大病患者，在其定点社区就诊时，按医保有关规定负担起付标准后，其发生的门诊大病病种范围内的医疗费，只需支付个人负担部分。

门诊大病患者核定病种的统筹金年度支付限额标准及限额以上报销比例按原规定执行。

16、若定点社区因条件或技术所限无法完成的检查检验项目或暂时短缺药品的，门诊大病患者应如何就医？

定点社区因条件或技术所限无法完成的检查检验项目或暂时短缺的药品，应由接诊医师在门诊大病专用病历上写明，经社区负责人同意后，允许患者到上级医保定点医院进行检查检验或购药。其外诊、外购的医疗费收据，须作为即时结算的附件依据，由定点社区工作人员重新补录，生成本定点社区的医疗费收据，进行即时结算。

17、定点在社区的门诊大病患者若因急诊在其他定点医疗机构发生了医疗费，应如何处理？

门诊大病患者因急诊在其他定点医疗机构发生的医疗费，属本人已经核准的门诊大病病种，应在急诊医疗结束后五日内，持急诊病历、处方、检查检验报告单、收据等材料到定点社区门诊大病专门窗口备案。经工作人员审核确认，社区负责人签字盖章后，相关材料应和本人门诊大病病历材料同时保管，并将相关费用按规定进行即时结算。

18、门诊大病定点社区是否须与其它服务协议定点保持一致？

门诊大病患者定点所选社区，必须与签订家庭医生或门诊统筹服务协议的定点社区相一致（即：均选择同一社区），才能享受“乙类药品自负10%的，取消自负比例；自负比例20%及以上的减少10%”的优惠待遇，否则不享受该优惠待遇。

19、患者需到外地居住半年，已办理了门诊大病证，能不能一次多开几个月的药？该如何办理？

可以。根据文件规定，门诊大病患者出国或长期外出需大量带药的，应提出个人书面申请，并携带本人护照签证或长期外出证明等材料，到本人定点医疗机构申请，经审批同意的，可加大一次性取药量，在门诊大病证的有效期限内，最多可带药半年量。

20、如何理解门诊大病病种的支付限额？超出支付限额的费用该如何报销？

对城镇职工门诊大病患者超出限额的，按照规定，结算时超出限额的纳入统筹范围的费用，在住院定点医疗机构定点的，由医疗保险统筹金再报销50%，在社区医疗机构定点的，由医疗保险统筹金再报销70%。城镇居民实行报销管理的门诊大病病种的年度内超限额费用统筹金不予支付。

21、恶性肿瘤转移或复发，是否需要增加病种？

答：根据文件规定，为减轻患者负担，恶性肿瘤转移、复发或其它部位再发肿瘤不再办理核增病种。临床大夫在患者门诊专用病历中应详细记录病情及治疗情况，结算时将转移病灶相关的检查治疗费用一并按规定纳入报销。

医保政策方面的

医保政策方面的问答 1、问：我是济南的退休职工，患糖尿病多年，现需住院治疗，请问应如何办理入院手续？ 答：您好！参保人住院时，应持医保卡到定点医疗机构住院处办理住院登记手续，并按相关规定交纳住院押金。若住院时无卡，应持单位介绍信原件、入院证复印件到经办机构开具无卡证明，并将无卡证明及时交给所住医院医保管理部门。感谢您的参与！ 2、问：我是一名退休职工，住院期间如何知道哪些项目是不能报销的？ 答：您好！参保人住院期间，定点医疗机构经治医生使用乙类药品及统筹基金支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施项目的费用时，应提前告知患者。发生统筹基金不予支付的费用时，应征得参保人的同意。感谢您的参与！ 3、问：我因病住院，现在即将出院，如何办理出院手续？ 答：您好！参保人出院时，应持医保卡办理结算手续，只需承担个人负担部分。感谢您的参与！ 4、问：我是一名退休职工，因骨折在某三级甲等医院住院一共花费40000元，为何医保才给报销25000元，个人负担了近40%？ 答：您好！住院总费用中需先扣除目录外项目和乙类项目

个人负担部分，剩余部分进入统筹报销范围。进入统筹费用报销范围后统筹基金支付比例如下： 感谢您的参与！ 5、问：我是一名参保人，请问住院费用中个人需负担哪些费用？ 答：您好！住院个人负担费用主要有以下四个部分： （1）目录外费用 （2）乙类项目个人负担部分 （3）统筹基金和大额救助金支付范围内个人应负担部分（含起付线） （4）超过大额封顶线以上的部分 感谢您的参与！ 6、问：为什么住在同一家医院的参保人交的起付线不一样？ 答：您好！目前我市职工医疗保险政策规定，参保人第一次住院起付线为：三级医疗机构1000元，二级医疗机构700元，

门诊大病学习资料

门诊大病学习资料 一、可以定点在社区的门诊大病病种及限额 二、同时患有两种或两种以上病种患者的限额核定 1、定点在同一家定点医药机构 多病种限额=基础限额+增加限额 基础限额：按照就高的原则,以病种限额最高的作为基础限额。 增加限额：将其余病种限额相加后测算增加额：2000元以下(含2000元)增加1000元；2000元至3000元（含3000元）增加1500元；3000元以上，增加限额2000元。 例一：某患者核准病种为高血压合并心、脑、肾等并发症,支气管哮喘。 基础限额：取高血压合并心、脑、肾等并发症限额3500元； 增加限额：支气管哮喘限额2200元,增加限额标准在2000元至3000元(含3000元)之间，故增加限额1500元。 该参保患者的最终限额为3500+1500=5000元。 例二：某患者核准病种为慢性肾功能不全；类风湿性关节炎;帕金森氏病。 基础限额：取慢性肾功能不全限额6000元； 增加限额：类风湿性关节炎限额2000元,帕金森氏病限额2500元，合计4500元,增加

限额标准在3000元以上，故增加限额2000元。 该参保患者的累加限额为6000+2000=8000元。 2、定点在两家或两家以上定点医药机构 同时患有按规定必须定点在两家或两家以上定点医药机构的门诊大病患者，病种限额分别核定。 三、办理门诊大病证的注意事项 （一）申办材料 1、参保人申请办理“高血压病合并心、脑、肾等并发症”及“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种需携带材料： 有住院确诊的，市南区、市北区、李沧区确诊医院限定为三级医院；其他区市确诊医院为三级医院或当地二级综合医院。参保患者提供上述医院的住院病历以及并发症的客观检查材料，不需提供相关病种的长期门诊病历。 没有住院确诊的，参保患者需提供二级及以上医院或签约定点社区医疗服务机构持续两年以上系统门诊确诊病历、治疗记录、相关用药明细及相关检查材料等。 2、申请办理其他慢性门诊大病病种需提供： （1）相关病种出院记录； （2）两年或两年以上相关病种经门诊治疗病历及相关用药费用明细单； （3）相关检查检验报告：如血糖化验单、CT报告单、B超报告、心电图、心血管造影报告等，作为相关病种及其合并症的诊断依据； （4）一张一寸照片； （5）青岛市社会保障卡。 3、恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、白血病四种大病要求提供： （1）相关病种出院记录； （2）相关检查检验报告：恶性肿瘤患者需提供病理检查报告单，器官移植患者需提供手术记录，尿毒症患者需提供三个月内三次以上肾功能检查化验单，白血病患者需提供骨髓检查报告； （3）一张一寸照片； （4）青岛市社会保障卡。 4、须依赖胰岛素治疗的1型糖尿病参保患者，经住院确诊为1型糖尿病，提供相关的客观检查材料，可以参照“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种办理门诊大病。 （二）办理期限 1、大病办理时间为10个工作日。 2、新增病种需7个工作日。 四、支付比例 1、职工社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90%、88%、86%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%；在社区定点医疗机构支付比例为92%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%。 2、居民社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构，一档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、65%；二档缴费的成年居民支付比例分别为75%、65%、55%；少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%，享受独生子女待遇的少年儿童，支付比例提高5个百分点。在社区定点医疗机构，支付比例按照一级定点医疗机构执行。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费，支付比

合肥年度居民医保参保政策问答(doc 14页)

合肥年度居民医保参保政策问答(doc 14页)

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答：居民参保为7月1日至9月20日；在校学生参保为8月25日至9月20日。逾期不予登记。 2、居民医保个人缴费标准是多少？ 答：居民医保个人缴费标准：（1）在校学生、少年儿童及18周岁以下居民每人每年个人缴费30元；（2）其他居民每人每年个人缴费120元。其中，A证低保人员和重症残疾人员每人每年个人缴费30元。 3、18周岁以下居民的年龄是怎么计算的？ 答：18周岁以下居民是指1993年10月1日（包括10月1日）以后出生的，截至2011年9月30日未满18周岁的居民。 4、重症残疾人员是指哪些人员？ 答：重症残疾人员是指经市残联鉴定的二级以上（包含二级）肢残；二级以上（包含二级）听力、语言残；二级以上（包含二级）智力残、视力残（不含低视力）、精神残、多重残等，持有市残疾人联合会核发的《中华人民共和国残疾人证》

青岛市医疗服务项目价格使用说明

附件1 青岛市医疗服务项目价格 使用说明 《青岛市医疗服务项目价格》（以下简称《医疗价格》）包括《青岛市医疗服务价格使用说明》《二级及以上公立医疗机构医疗服务项目价格》《政府办基层医疗卫生机构医疗服务项目价格》《部分新增医疗服务价格项目》《门诊可单独收费一次性医用耗材》《现行服务项目中已明确医保支付范围的材料》《青岛市临床用血项目医保支付政策》。 二级及以上公立医疗机构、政府办基层医疗卫生机构的医疗服务项目及价格分别按照《二级及以上公立医疗机构医疗服务项目价格》《政府办基层医疗卫生机构医疗服务项目价格》所列项目及价格执行。 一、《二级及以上公立医疗机构医疗服务项目价格》《政府办基层医疗卫生机构医疗服务项目价格》设项目编码、财务编码、项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、计价说明、统筹金支付范围九个栏目。 （一）项目编码 “项目编码”由字母和数字共八位混合码组成。各字母、数字代表不同的含义（具体附后）。 （二）财务编码 “财务编码”为医疗机构内部财务编码： —1—

B—为“床位收入” C—为“诊察收入” D—为“检查收入” E—为“治疗收入” F—为“手术收入” G—为“化验收入” H—为“护理收入” I—为“卫生材料收入” J—为“输血收入” K—为“其他收入” （三）项目名称 “项目名称”以国内现行医学教科书中规范的名称或我国临床习惯通用名称命名。命名的一般顺序为：路径＋部位（病变）＋方法＋术式。 项目名称采用简体中文书写，特殊需标注外文的，采用外文缩写（或全称）标注于中文名称后面的括号中。名称中“/”表示“或者”，指并列关系。例如“门/急诊留观诊察费”，指门诊或急诊留观诊察费。 （四）项目内涵 “项目内涵”统一规范了医疗服务价格项目操作过程中常规使用的设施、设备，以及提供的技术服务内容（包括操作过程、主要路径、方法或步骤），是制定价格的重要参考依据。 项目内涵中使用的“含”“不含”和“包括”专门名称，具体含义如下： —2—

武汉地区大学生医保政策解答

武汉地区大学生医保政策解答 1、武汉地区大学生居民医保的实施范围和对象有哪些？ 《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》（以下简称实施细则）规定，本市行政区域内，各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、分校、高等职业技术学院及科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(以下统称大学生)均属于参保范围和对象。 成人高校、电视大学等不属于全日制普通高等学校，其在校学生不参加本次大学生居民医保；自学助考的学生接受的不是普通高等学历教育，因此也不属本次纳入的范围，但可随普通市民和中小学生参加居民医保。另外，鉴于部队的特殊性质，国家和省要求对部队院校学生暂不纳入范围；外国留学生有专门的医疗保障渠道，本次也不参加大学生居民医保。 2、高校如何申请办理大学生居民医保？ 各高校携带机构批文、法人证书、国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证、税务登记证等原件及其复印件，到所在区社会保险管理处（包括武汉市人力资源和社会保障局东湖新技术开发区分局，武汉经济技术开发区社会保险管理办公室，以下简称社保处）办理申请网上经办大学生参保居民医保(以下简称大学生医保)业务手续并领取网上申报用户名及密码。地处远城区的高校，按我市统一安排，到指定的社保处办理手续。 3、大学生参保信息如何申报？ 各高校通过网上申报系统，下载大学生电子信息模板，以学籍为依据，采集上传本校大学生信息，打印《大学生学籍花名册》并加盖学校公章，报所属区社保处审核备案。以后年度各高校只需为新入学的大学生办理信息申报。 4、大学生医疗保险资金如何筹集？个人缴费标准和财政补助标准是多少？ 大学生医疗保险资金通过个人缴费和政府补助共同筹集。大学生医保个人缴费标准为每人每年缴纳20元（重度残疾和低保家庭大学生个人缴费由高校给予补助），财政补助为每人每年100元。 5、大学生个人如何缴纳居民医保费？ 大学生个人缴纳的居民医保费由高校负责代收，并出具地税部门统一印制的专用凭证。 6、高校如何代缴参保大学生居民医保费？ 各高校应于每年9月1日至10月31日，通过网上申报系统，为本校参保大学生办理年度缴费申报业务，并代收参保大学生年度个人缴费。 年度缴费申报期内，每月20日前各高校通过网上申报系统进行月度缴费核算，确定月度代缴总金额。 社保部门将核算后的月度代缴总金额传送至地税部门，各高校应于次月15日前到所在区地税局领取税票，并按时足额缴费。

职工医疗保险政策问答汇总

职工医疗保险政策问答 1、为什么要进行城镇职工医疗保险制度改革？ 一是国家和单位对职工医疗费用包揽过多，从门诊到住院，从小病到大病无所不包，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负；二是对医患缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高，效率低，浪费严重，一些医疗单位在利益驱动下，开大处方、人情方、滥检查、乱收费，一些职工缺乏节约医疗费的意识，“小病大养”，“一人看病，全家吃药”；三是覆盖面比较窄，非公有制企业职工得不到应有的医疗保障，即使国有企业职工也基本上是以企业保险为主，职工医疗费用社会互济差，管理和服务的社会化程度低，新老企业之间，不同行业之间，职工医疗费无法统筹互济，职工医疗保障苦乐不均，阻碍了劳动力的流动和统一的劳动力市场的形成。另外，许多效益差的企业职工基本医疗待遇得不到保障，引发大量社会矛盾。因此，医疗保险制度改革势在必行。 2、建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路是什么？ 按照建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求，根据现阶段我国社会主义初级阶段的基本国情，这次改革的基本思路，是“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。 3、城镇职工基本医疗保险制度与现行的公费医疗、劳保医疗有什么区别？ 建立城镇职工基本医疗保险制度，是对现行公费医疗、劳保医疗制度的创新和机制转换，主要体现在四个方面：一是改变过去国家为

保障职工的医疗需求承担无限责任的作法，实现福利保障到社会保障的转变；二是变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障的责任，实现权力与义务的统一；三是变过去各个单位分散管理为社会化管理，均衡了医疗保险基金的负担，实现医疗保险基金的统筹使用、互助共济；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方面制约机制。 4、基本医疗保险的缴费基数是什么？ 我市《暂行规定》确定的基本医疗保险缴费基数是：用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数，职工以本人全年工资收入为缴费基数。职工工资收入高于当地职工平均工资的300％，以当地职工平均工资的300％为缴费基数，超过部分不计缴；低于当地职工平均工资60％的，以当地职工平均工资的60％为缴费基数。 5、企业和个人如何缴费？ 企业、民办非企业单位以本年度本单位职工工资总额为基数提取8％，其中6％由用人单位按月向医保经办机构缴纳，用于建立统筹基金，2％划入职工个人帐户；在职职工个人按本年度工资总额的2％由用人单位代扣并全部计入其帐户。 6、为什么退休退职人员不缴纳基本医疗保险费？ 规定退休退职人员不缴纳基本医疗保险费，一是社会医疗保险的性质决定的，退休退职人员一般患病较多，是需要社会照顾的弱势人群。二是为了均衡企业负担，为企业提供公平竞争的条件，参与市场竞争。三是考虑到退休退职人员在以前的工作期间，已经为社会作出

医保常见政策问题问答

医保常见政策问题问答 【综合】 问：居民医保参保者尚未领到医保卡的参保人员如何看病就医？ 答：医保卡、身份证、户口本均可作为居民医保参保凭证。未领到医保卡的参保人员因病住院时，可持身份证或户口本到定点医院看病就医。 问：应由第三人负担的医疗费用第三人不支付有没有救济渠道？ 答：合肥职工医保参保人员发生交通事故、医疗事故等应由第三人负担的医疗费用，医保基金不予支付。医疗费用应由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人员（或家属）应向定点医疗机构提供详细情况，包括事情经过、当事人陈述、政府职能部门鉴定报告（或意见）和第三方责任人或医疗费用支付责任方（或担保方），由定点医疗机构向医保经办机构报告，经同意后由医保基金先行支付。已支付的基金根据有关法律向第三人追偿。 问：个人中断缴纳职工医保费怎么办？ 答：个体参保人员在连续中断缴费3个月以内续保的，补齐中断期间的医保费后即可恢复享受医保待遇，并连续计算缴费年限；连续中断缴费超过3个月至12个月的，补齐中断期间的医保费，自补

缴之月起6个月后恢复享受医保待遇，缴费年限可连续计算；中断缴费超过12个月的按首次参保处理，中断前缴费年限（含视同年限）不再计算。 问：基本医保不予支付费用诊疗项目有哪些？ （一）服务项目类：（1）挂号费、院外会诊费、病历工本费等。（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 （二）非疾病治疗项目类：（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。（2）各种减肥、增胖、增高项目。（3）各种健康体检。（4）各种预防、保健性的诊疗项目。（5）各种医疗咨询、医疗整定。 （三）诊疗设备及医用材料类：（1）应用正电子发射普扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。（2）眼睛、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。（4）省物价部门规定不可以单独收费的一次性医用材料。 （四）治疗项目类：（1）各类器官或组织移植的器官或组织源。（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。（3）近视眼矫形术。（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

门诊大病服务指南

门诊大病服务指南 发布日期：2010-12-21 1、参保人员如何办理门诊大病证？ 参保人员申办门诊大病证，根据自己的病情，应填写《青岛市基本医疗保险门诊大病资格审批表》，并携带有关申报材料，包括：不少于两家医保定点医院或一家三级医院的相关门诊病历、出院记录、检查检验报告（其中，申办高血压和糖尿病等慢性病的患者，需同时提交不少于近两年的门诊病历或其他与申请病种有关的检查治疗资料）、患者近期一寸免冠照片、社会保障卡等，到区市医保中心综合业务窗口办理。 恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、白血病患者请提供：因诊治患相应病种住院的出院小结、病理报告单、申请人一寸照片，填写《青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表》，报综合业务窗口初审。 2、申办门诊大病证需要多长时间？ 申办恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、血小板减少性紫癜、精神病、结核病、儿童血友病、儿童糖尿病、心脏瓣膜置换抗凝治疗和心、脑血管内支架植入术这17种大病和需要增加病种的，可以即时办理；其余病种办理时限为10个工作日。 3、办理门诊大门选择定点医院机构应注意哪些问题？ 办理门诊大病证选择定点医疗机构时，患者应根据本人 病情，自主选择定点医疗机构。其中，精神病患者定点需在第七人民医院、广济心理医院、麦岛精神病院、胶州心理康复医院中任选一所；肝炎后肝硬化患者定点需在传染病院或401医院任选一所；结核病患者定点需大胸科医院、市中心医院、胸科医院临邑路门诊部任选一所；此外，老年居民、重残人员和城镇非从业人员门诊大病定点除办理恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植抗排异、白血病和上述特殊病种外，定点必须是其签约定点社区。 4、什么是医疗年度？如何界定医疗年度的开始日？ 医疗年度是指从参保患者第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起，满12个月为一个医疗年度。门诊大病与住院等其它治疗方式的医疗年度合并计算。办证前一年内住过院的，门诊大病医疗年度从住院之日起算；办理门诊大病证前，未住过院的，医疗年度自门诊大病证批准之日起计算。 5、如何申请增加门诊大病病种? 除按正常申办门诊大病证的要求提供增加病种的材料外，还需携带原《门诊大病证》、专用病历，填写《基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请审批表》，报综合业务窗口初审。 6、持《门诊大病证》的人员，如何就诊及报销? 门诊大病的医疗费不是患者每次看完门诊后直接给予报销。目前，主要采取两种结算报销方式： 一是办理恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植抗排异和白血病四种大病的参保患者实行记帐结算，门诊大病医疗费每月在定点医院结算一次。结算时，患者只须支付个人应负担费用即可。二是除实行记帐管理的门诊大病病种外，其余门诊大病病种的门诊医疗费，由个人垫付，一个医疗年度期满后，患者携带门诊大病专用病历、双处方、化验检查报告、发票等材料，到定点医疗机构门诊大病窗口报销。如果患者医疗费花费较大，资金周转困难，医疗年度又不到期，按我市医保规定，医疗费达到3000元以上，在一个医疗年度内，可以中途在定点医疗机构报销一次。 7、《门诊大病证》如何年审? 患者门诊大病证医疗年度期满，报销门诊大病医疗费同时，将门诊大病证交与定点医疗机构，定点医疗机构及时予以网上年审。 个人办理年审的，请提供定点医疗机构出具的费用结算单（未结算的携带报销回执单）到各区医疗保险经办机构办理。 8、办理门诊大病业务应注意哪些问题? (1)参保人应按回执表约定的时间，持回执表到综合业务窗口领取办证材料及门诊大病证。 (2)参保人选择的定点医疗机构在一个医疗年度内不能变更，医疗年度期满需变更的，应在年审同时填写《变更申请表》。

医保政策问答(三)---医保扶贫政策

医保政策问答（三）---医保扶贫政策 发文日期:2020年05月11日 寒亭区医保扶贫政策来了！ 一、贫困人员参加居民医保怎么救助 答：政府统一给享受政策的建档立卡贫困户、低保户、特困人员、贫困重度残疾人按规定给予补助，其中特困人员据实救助，其他人员按一档标准予以救助。 二、居民医保普通门诊怎么报销 答：实行签约制，在签约医院及村卫生室看病购药，没有门槛费，直接报一半，一年封顶450元。 三、居民医保住院怎么报销 答：参保人员在一级（乡镇卫生院）、二级（区级医院）、三级（市内人民、附属、中医等大医院）医院住院，门槛费分别为200元、600元、900元。其中在一级医院第二次住院门槛费为100元，第三次及以后无门槛费。一档缴费的，在市内可任意选择二级以下定点医院就医，到三级医院住院需办理转诊手续后，才能高比例报销。二档缴费的，在市内可任意选择定点医院住院，且在三级医院住院报销比例比一档的要高10%。 四、门诊慢性病报销比例如何 答：我市规定了高血压3期、糖尿病等38种门诊特殊慢性病病种，参保人员患规定范围内的慢性病，经区医保中心审核确认后，在选定的慢性病定点医院门诊发生的医疗费联网报销。其中，患Ⅰ、Ⅱ型糖尿病和高血压3期人员，在一级、二级医院就医的，一档报销比例分别为63%、57%；二档报销比例分别为73%、67%。其它病种一档缴费的，报销60%；二档缴费的，报销70%。 五、针对贫困人员大病保险怎么报销 答：大病保险与基本医疗保险一起实行联网结算，一次就在医疗机构报销完毕。大病保险对贫困人员有特殊照顾，门槛费只有5000元（一般人员是1万2），报销比例也比一般人员高10个百分点，报销上不封顶，抗肿瘤靶向药和特效药没有门槛费。 （非正式文本，仅供参考。若下载后打开异常，可用记事本打开）

青岛市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议

编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 青岛市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________ 说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与 义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用 时请详细阅读内容。

甲方：青岛市社区卫生服务中心（站）家庭医生：联系电话： 乙方：参保人姓名：个人编号： 参保类别：口在职职工□退休职工 口老年居民口重度残疾人员□非从业人员 联系电话： 家庭住址路号栋单元户 第一条为提高参保人基本医疗保障和健康水平，努力实现“人人享有基本 医疗卫生服务”的目标，根据〈〈关于调整城镇基本医疗保险门诊统筹有关规定的 通知》（青人社发【2012】20号）及其他相关文件，甲乙双方自愿签订本协议。 第二条甲方应通过教育和采取切实管理措施保证社区医生遵守职业道德， 为乙方提供健康管理和基本医疗服务。因病施治、合理检查、合理用药的原则。甲方不得以任何形式对乙方设定报销限额或将门诊统筹包干标准分解到个人，也不得开大处方，诱导消费，过度治疗。乙方应配合医生进行诊疗，优先使用国家 和省规定的基本药物，不得强行索要药品或诊疗项目。对乙方不合理的要求，甲 方有权拒绝。 第三条按照社区首诊制要求，乙方患病应首先在甲方就诊。就诊时，乙方应 携带本人社保（医保）卡、居民身份证。普通门诊费用必须即时报销。就诊结束后， 甲方将医疗费明细即时录入结算系统，打印结算收据，乙方只缴纳个人自负部分， 并在社区医院留存的记账联上签字。甲方应将收据联交乙方。 第四条乙方因病情需要转诊住院的，应由医生审核签字，按规定办理转诊 登记手续。参保职工转诊后可按规定享受社区转诊优惠待遇，未办理转诊的，按 原规定结算，不享受社区转诊优惠待遇；老年居民、重度残疾人员、非从业人员 未经甲方办理转诊登记手续发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

医保管理制度

吴亚萍口腔诊所计算机管理制度 （一）医保就诊急方案 为确保医保病人在门请能享受高质量的服务，及时解决在就诊过程中可能遇到 的问题题，特制定医保就诊应急方案。 一、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人 员利用读卡程序来检查卡的质量如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。 二、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息工作人员，由信息工作人员来查账，确保结算正确；如在查账过程中发现问题。及时向医保中心查询。 三、信息机房做好医保前置机构的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络。确保医保系统的运行。并做好天 天杀工作。 四、如果通信线路故障，由信息人员及时通知医务人员中心和电信公司。同时， 窗口工作作人员做好工收费工作。 吴亚萍口腔诊所药品管理制度 （一）药品报损制度 1. 药品有霉变、裂片、过期失效等质量不符要求的，不用于临床的应办理报损手续，年报损金额不得超过相关规定。 2. 药品质量不合要求必须报损时，填写《药品报损单》，一式2 份，并有报损人及主任审批，签名、记帐后，方可实施。

3.《药品报损单》应包括品种、产地、批号、规格、数量、金额、原因和日期，并且妥善保存备查。 4. 凡经批准报损的药品，必须作好销毁、掩埋工作。 （二）药品有效期管理制度 1. 凡进货、领用药品时都要检查药品有效期，所有药品在有效期不到六个月时，药库不得验收入库，特殊情况须经主任批准。 2. 药房工作人员应注意药品有效期，每月盘点时应对药品有效期进行清理，并要求登记备案。 3. 药房凡发现有效期近半年的药品，及时与临床医师联系，加紧使用，同时报主任备案。 4. 门诊药房对于滞销，近期药品应及时与主任联系，及时做好退货手续，同时做好记录并报主任备案。 5. 药品与非药品，外用药与内服药，药品性能相互影响，容易串位，名称易搞错的品种应分开存放。 湖州市基本医疗保险定点医疗机构 诚信自律服务公开承诺书 为进一步加强定点医疗机构管理，倡导诚信经营，建设和谐医保，提高 自律意识，切实为参保人员提供安全高效优质的服务，现公开承诺如下： 一、遵章守法。严格执行国家、省市人力社保、卫生、物价是、药监等有关部门的政策规定。

青岛市基本医疗保险门诊统筹政策问答

青岛市基本医疗保险门诊统筹政策问答 发布日期：2012-6-15 1、哪些人可以参加门诊统筹？ 参加了青岛市城镇职工基本医疗保险的退休和在职人员，以及参加了青岛市城镇居民基本医疗保险的老年居民、重度残疾人员以及非从业人员（以下称“参保人”）按规定正常缴纳医疗保险费的，均可参加门诊统筹并享受相关待遇。 2、参加门诊统筹是否需要另行缴费？ 门诊统筹金全部由医保基金划入，参保人不需要再另行缴费。 3、参保人参加门诊统筹如何办理？ 参保人应本着就近、方便的原则，自愿与具备门诊统筹资格的社区定点医疗机构（以下下简称定点社区）签订《基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》(以下简称《协议》，)。定点社区不得以任何理由拒绝参保人签约定点。参保人签订《协议》时应提供本人社保卡（医保卡）和居民身份证。 4、签约门诊统筹费从何时享受待遇？普通门诊医疗年度是如何确定的？ 参保人自签约之日起享受门诊统筹相关待遇，普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日。参保人在普通门诊医疗年度期间签约的，其《协议》终止日均为本医疗年度的终止日。《协议》期满可续签或转签。未签约的参保人不享受门诊统筹相关待遇。参保人参保缴费半年以内的，只享受基本医疗保险个人账户待遇，不享受门诊统筹报销待遇。参保人不论单位或个人原因未及时缴纳医疗保险费超过3个月的，欠费期间不享受门诊统筹报销待遇，过后亦不得补缴补报。 5. 参保人在定点社区的普通门诊医疗费如何报销？报销比例是多少？ 参保人在定点社区就医时，发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳应由本人负担的费用，并在收据的记账联签字。 签约职工在本人定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1600元以内的部分，由门诊统筹金支付60%，其中基本药物的报销比例为70%。签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，其中基本药物的报销比例为60%。参保人在定点

医保政策问答

简明医保政策知识问答 前言 随着新医改逐步推进和深入，医疗保障制度日趋完善，参保人群不断扩大，来我院就诊的医保患者呈逐年上升的趋势。为了使全院各科室更好地掌握基本的医保政策知识，为参保患者提供优质的服务，医保办根据市人社局颁布的医保相关政策文件精神，同时结合多年来解决处理各类医保问题的经验，整理编辑了“简明医保政策知识问答”，供大家在工作中学习参考。在编写过程中，我们尽可能减少专业名词，以通俗易懂的语言阐述，旨在让更多的医务人员增加对医保政策知识的了解与掌握。 基于撰写者水平以及对政策的理解程度，在编写过程中可能还存在失误和疏漏，或由于有关医保政策、规定的调整，如出现与上级有关文件精神不一致的情况时，应以上级有关规定为准。 武汉市第一医院医保办 二0一0年十月 一就医管理部分 1、武汉医保“三大目录”是什么？ 武汉市城镇职工基本医疗保险三大基本目录有《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和支付标准》，所有医保定点医院必须严格执行。 2、医保诊疗项目如何定义？ 医保诊疗项目指物价政策制定了收费标准的、由定点医疗机构为职工、退休人员提供的、各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料（包括人造器官、体内置放材料和一次性医用材料）进行诊断、治疗，且是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目。 3、医保病人诊治中需掌握的几项原则？ 1、严格执行首诊负责制和因病施治原则；

2、合理检查、合理治疗，合理用药，不断提高医疗质量，热心为医疗保险患者服务。不行无指征的检查和治疗、重复检查和治疗，不无指征用药、重复用药，不诱导参保人使用高档或贵重药品。 3、进行门诊检查应本着梯次原则，病情需要做大型检查，应告知患者，并征得患者同意。如就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，但必须在病历中注明。 4、医保病历保存有哪些要求？ 就诊记录清晰、准确、完整，建立门诊、收费明细记录。医保门诊专用处方保存2年，肿瘤患者的放疗、化疗病历、肾透析肾移植术后抗排异治疗的门诊病历保存3年，以供核查。 5、医保对门急诊、住院药品处方分别有哪些要求？ 要严格执行医保用药目录，应优先选择疗效好、价格较低的品种。原则上不得开《药品目录》之外的药品，确因病情需要使用目录之外药品，应告知患者并征得患者同意后方可开出。即优先使用同类“甲”类药品，其次选用“乙”类，经病人同意并签字方可使用自费项目。 处方必须填写规范，不得缺项。经治医生应严格控制收治医保患者的用药情况、注意控制药品费用比例。 二门、急诊部分 6、职工、退休人员在门诊治疗部分重症、慢性病主要包括哪些病种？个人如何支付费用？ 武汉市医保中心为方便职工、退休人员就医，减轻其医疗负担特规定了以下病种，在门诊发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，参保人只需按比例支付费用： 1、可在门诊治疗的部分重症疾病有： （1）高血压3期（有心、脑、肾并发症之一）：年度限额5000元（不含个人自付部分）。 （2）糖尿病2型（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）：年度限额5000 元（不含个人自付部分）。 （3）肾透析：年度限额58000元（含个人自付部分）。 （4）肾移植术后：全年门诊重症和住院费用累计30万元封顶。 （5）恶性肿瘤：全年门诊重症和住院费用累计30万元封顶。 ①年度限额内、基本医疗部分：

青岛市长期医疗护理保险管理办法【最新版】

青岛市长期医疗护理保险管理办法 第一章总则 第一条为积极应对老龄化，促进“医养康护”相结合的新型服务模式的形成与发展，保障失能人员基本医疗护理需求，根据《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)，制定本办法。 第二条参加职工社会医疗保险、居民社会医疗保险的参保人，按规定纳入长期医疗护理保险(以下称护理保险)覆盖范围。正常享受基本医疗保险统筹支付待遇的参保人，经评估鉴定后符合条件的，自核准之日起享受护理保险待遇。 第三条护理保险资金按照《青岛市社会医疗保险办法》第三十四条规定标准，从基本医疗保险基金定期划转，护理保险筹资机制和标准根据经济社会发展和实际运行情况适时调整。 护理保险资金按照来源，分为职工护理保险资金和居民护理保险资金，实行统一管理、分账核算，统一支付，分开核算收入、支出和结余。 第四条市人力资源社会保障行政部门负责护理保险的行政管理

工作。市财政、民政、卫生计生、老龄办、总工会、残联、红十字会、慈善总会等部门按照各自职责协同做好护理保险的有关工作。 市、区(市)社会保险经办机构按照社会医疗保险管理权限，根据统一政策、分级经办的原则，分别负责辖区内护理保险业务经办管理。 第二章护理服务形式与内容 第五条根据参保人医疗护理需求，分别确定不同的服务形式: (一)医疗专护，是指二级及以上住院定点医疗机构医疗专护病房为参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。 (二)护理院医疗护理，是指医养结合的护理服务机构为入住本机构的参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。 (三)居家医疗护理，是指护理服务机构派医护人员到参保职工家中提供医疗护理服务。 (四)社区巡护，是指护理服务机构(含一体化管理村卫生室)派医护人员到参保人家中提供巡诊服务。

青岛门诊大病医疗报销

青岛门诊大病医疗报销 1、哪些病种可以申请办理门诊大病医疗证？ 根据我市目前规定，患以下43个病种的参保患者，申请办理了《青岛市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，在本人定点医疗机构门诊治疗的医疗费可纳入社会统筹金支付范围。具体包括：1、尿毒症透析治疗；2、恶性肿瘤；3、器官移植；4、白血病；5、高血压病合并心、脑、肾、血管并发症；6、脑卒中后遗症；7、慢性心功能不全；8、心脏瓣膜置换抗凝治疗；9、糖尿病合并心、肾、眼、神经病变；10、特发性肺纤维化；11、支气管哮喘；12、支气管扩张症；13、肾病综合征；14、慢性肾功能不全；15、慢性再生障碍性贫血；16、溶血性贫血；17、骨髓异常增生综合征；18、真性红细胞增多症；19、原发性血小板增多症；20、原发性骨髓纤维化；21、过敏性紫癜并肾病；22、血小板减少性紫癜；23、脑垂体瘤；24、尿崩症；25、皮质醇增多症；26、原发性醛固酮增多症；27、类风湿性关节炎（活动期）；28、系统性红斑狼疮；29、结节性多动脉炎；30、白塞氏病；31、系统性硬化症；32、多发性（皮）肌炎；33、脂膜炎；34、癫痫；35、帕金森氏病；36、多发性硬化；37、重症肌无力；38、运动神经元病； 39、肢端坏疽；40、股骨头缺血性坏死；41、慢性重症肝炎、肝硬化；42、结核病；43、精神病。 2、办理门诊大病证需提供哪些材料？ 门诊大病证的办理，采取“定点医院驻地管理”模式，即选择驻市内四区（市南区、市北区、四方区和李沧区）的定点医疗机构为本人门诊大病定点医院的参保患者，其门诊大病证由青岛市医疗保险管理中心负责办理；选择驻其它区、市定点医疗机构定点的，由各区、市医保经办机构负责办理。恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、白血病四种大病需提供：（1）相关病种出院记录：申请办理的病种原则上需经过住院治疗，且诊断明确，出院记录中需记载有所申请病种的明确诊断和相关病情；（2）相关检查检验报告：恶性肿瘤患者需提供病理检查报告单，器官移植患者需提供手术记录，尿毒症患者需提供三个月内三次以上肾功能化验单、白血病患者需提供骨髓检查报告；（3）一张一寸照片；（4）恶性肿瘤、白血病参保患者门诊大病资格满五年需重新申办。精神病需提供：（1）精神病专科医院专用证明；（2）一张一寸照片。其他病种需提供：（1）相关病种出院记录：即出院记录中有所申请病种的明确诊断，有效证明该病种诊断具有相当的可靠性，并且其病情达到一定的严重程度；（2）两年或两年以上相关门诊病历：有效证明病人的病情为慢性难治性疾病，已经过长期门诊治疗，有继续长期门诊治疗需求；（3）相关检查检验报告：如血糖化验单、CT报告单、B超报告、心电图（不少于3张）等：可以作为相关病种及其合并症的诊断依据。（4）一张一寸照片。特殊情况：（1）恶性肿瘤无病理报告：某

南财大学生医保政策问答.

南财大学生医保政策问答 一、因病要住院怎么办？ 1、校医院作为首诊医院。患者首先应在校医院就诊，确需住院者，由校医院通过医保系统办理转诊手续，急诊抢救不受此限制。 2、学生持《市民卡》前往所转诊的医院就诊及办理住院手续。 二、患有重大疾病怎么办？ 重大疾病范围：大学生包括恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗和器官移植手术后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病，共七种门诊大病。 1、提供材料：（1）本市三级定点医院或专科医院出具的诊断证明；（2）医院医保办盖章；（3）主任医师签字同意的《门诊大病审批表》（表格在就诊医院索取）。 2、办理准入手续：由校医保办统一到市医保中心办理门诊大病准入手续。 3、办证：办理《门诊大病证》后方可享受门诊大病待遇。 4、定点医院就诊：参保大学生可选择一家具备门诊大病定点资质的医疗机构，作为本人门诊大病就医的定点医疗机构。凭《市民卡》和《门诊大病证》到定点医疗机构就诊。享受医保范围内医药费总额报销75%的待遇。 三、因结婚生育怎么办？ 生育：产前检查费用按40%报销，基金最高支付300元，住院分娩费用按照住院费用标准支付。 四、患普通疾病，只需要门诊治疗，不用住院怎么办？ 1、市医保中心下拔的门诊包干费（公办生60元／年，民办生35元／年）用于大学生校内门诊医疗支出，参保大学生到校医院就诊，发生费用直接从个人包干费中扣除；如果不发生费用，则逐年累计。 2、贫困生：在校医院门诊，当专有账户余额用完后，发生的医疗费用自费

20%；由经治医生转至外院（转诊一次必须到校医院开一次转诊证明）发生的医疗费用回校凭门诊病历、发票、转院证明报销70%（报销时间：仙林每月月底周三，福建路每月月底周四，桥头每月的第一个周四）。（其余报销政策同教职工） 五、发生意外伤害怎么办？ 在校园内发生的意外伤害及在校外实习期间发生的意外伤害所产生的门急诊医疗费用按60%比例给予报销，由学院提供证明材料，报销时间同上。 六、因实习或寒暑假外地急诊怎么办？ 1、大学生异地实习及寒、暑假期间，因急诊住院可就近在当地就医，发生的住院费用先由个人垫付。 2、出院后将《市民卡》、病历复印件、住院收据、费用明细、出院小结、实习证明等材料送至我校大学生医保办公室，由医保办公室整理后送至南京市医保中心办理审核报销。（实习期间需学院开具相关证明） 七、停保与续保管理 1、停保：大学生参保后由学校财务处在每年规定的时间内统一收取续保费，未在规定时间内缴费的视为停保。 2、续保：按规定期限参保或参保中断后续保的大学生，应在下一年度缴费期内办理参保或续保手续，自缴费次月起满6个月等待期后，方能继续享受居民医保待遇；中断缴费期间和6个月等待期内发生的医疗费用，居民医保基金不予支付，其在校内所产生的医疗费用也由个人及家庭承担。 八、由本市医院转外地医院治疗手续如何办理，发生的医疗费用如何结算？ 1、办理登记手续：因病情确需转往外地医院就诊的，须由本市三级医院主任医师会诊，并填写《转外地就诊申请表》经医院医保办审核盖章后，到市医保经办部门办理登记备案手续。（只可转北京、上海两地） 2、医疗费用结算：转外地就医发生的住院费用，由本人先行垫付，在治疗结束出院后，凭《市民卡》、身份证以及医疗费用发票原件、明细清单、出院小

青岛市社会医疗保险门诊大病办理须知

青岛市社会医疗保险门诊大病办理须知 一、门诊大病病种 1、尿毒症透析治疗; 2、恶性肿瘤; 3、器官移植; 4、白血病; 5、高血压病合并心、脑、肾等并发症; 6、脑卒中后遗症; 7、慢性心功能不全; 8、糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症; 9、特发性肺纤维化;10、支气管哮喘;11、支气管扩张症;12、肾病综合征;13、慢性肾功能不全;14、再生障碍性贫血;15、溶血性贫血;16、骨髓增生异常综合征;17、真性红细胞增多症;18、原发性血小板增多症;19、原发性骨髓纤维化;20、过敏性紫癜并肾病;21、特发性血小板减少性紫癜（原发性免疫性血小板减少症）;22、尿崩症;23、皮质醇增多症（库欣综合征）;24、原发性醛固酮增多症;25、类风湿性关节炎（活动期）;26、系统性红斑狼疮;27、结节性多动脉炎;28、白塞氏病（贝赫切特病）;29、系统性硬化症;30、多发性（皮）肌炎;31、脂膜炎;32、癫痫;33、帕金森氏病;34、多发性硬化;35、重症肌无力;36、运动神经元病;37、肢端坏疽;38、股骨头缺血性坏死;39、结核病;40、精神病;41、干燥综合征;42、自身免疫性肝病;43、肝豆状核变性;44、颅内良性肿瘤综合治疗;45、慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化; 46、慢性丙型病毒性肝炎;47、心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗;48、血友病;49、肢端肥大症;50、原发性肺动脉高压;51、四氢生物蝶呤缺乏症（BH4缺乏症）;52、强直性脊柱炎;53、克罗恩病;54、戈谢氏病。 二、办理门诊大病证的材料要求及办理流程 (一)办理地点： 参保人员申办门诊大病证，根据自己的病情，应填写《青岛市社会医疗保险门诊大病申请审批表》，并携带有关申报材料，到其参保地所在的市、区（市）社保经办机构审批。其中，选择定点在市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区（简称市内六区）社区医疗服务机构的市内六区参保人申办门诊大病，到其选择的社区医疗服务机构所属的崂山区、城阳区、黄岛区社保经办机构及市内各分局申请办理。 (二)申办材料： 1.参保人申请办理“高血压病合并心、脑、肾等并发症”及“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种需携带材料： ⑴有住院确诊的，市南区、市北区、李沧区确诊医院限定为三级医院；其他区市确诊医院为三级医院或当地二级综合医院。参保患者提供上述医院的住院病历以及并发症的客观检查材料，不需提供相关病种的长期门诊病历。 ⑵没有住院确诊的，参保患者需提供二级及以上医院或签约定点社区医疗服务机构持续两年以上系统门诊确诊病历、治疗记录、相关用药明细及相关检查材料等。 2.申请办理其他慢性门诊大病病种需提供： （1）相关病种出院记录；（2）两年或两年以上相关病种经门诊治疗病历及相关用药费用明细单；（3）相关检查检验报告：如血糖化验单、CT报告单、B超报告、心电图、心血管造影报告等，作为相关病种及其合并症的诊断依据；（4）一张一寸照片;（5）青岛市社会保障卡。 3.恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、白血病四种大病要求提供： （1）相关病种出院记录；（2）相关检查检验报告：恶性肿瘤患者需提供病理检查报告单，器官移植患者需提供手术记录，尿毒症患者需提供三个月内三次以上肾功能检查化验单，白血病患者需提供骨髓检查报告；（3）一张一寸照片；（4）青岛市社会保障卡。 4. 须依赖胰岛素治疗的1型糖尿病参保患者，经住院确诊为1型糖尿病，提供相关的客观检查材料，可以参照“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种办理门诊大病。 （三）办理流程： 1.首次办证：填写《青岛市社会医疗保险门诊大病申请审批表》，参保患者根据病情及就诊