黄疸病脉证并治第十五

黄疸病脉证并治第十五
1．你对"黄家所得，从湿得之"如何理解？
《金匮·黄疸篇》曰："然黄家所得，从湿得之。"说明黄疸病的发生原因虽多，但都与湿邪有关。或是外感湿邪，蕴结脾胃；或是饮酒过多，损伤脾胃而生湿，或是脾阳素虚，运化失常，湿浊内生。由于患者体质有阴阳盛衰之分，所以发病后病情各不相同。湿邪在内，若从阳化热则成湿热；若从阴化寒则成寒湿。无论是湿热熏蒸，或寒湿阻滞，妨碍肝胆疏泄功能，以致胆汁陷于血分，溢于体表就会发生黄疸。所以说黄疸病是"从湿得之"，无湿就不致于发黄。
2．简述谷疸的病因、病机、主证和治法。
谷疸的病因为饮食内伤；病机是湿热内蕴，内陷血分；证候有食谷即眩，心胸不安，腹满，寒热，身黄，小便不利，治法为清泄湿热。方用茵陈蒿汤（茵陈蒿 大黄 栀子）
3．简述酒疸的辨证施治。
酒疸的病因为饮酒过度；其病机是湿热内蕴，熏蒸于心；症状有心中懊恼，发热，不能食，时欲吐，心中热，足下热，身黄，小便不利，治法为清热泄实，方用栀子大黄汤（栀子 大黄 枳实 豆豉）。
4．试述女劳疸的辨证施治。
女劳疸的病因为房劳过度；其病机是肾亏瘀热内蕴；证候有额上黑，少腹满，手足中热，自汗，身黄，小便自利；治法为（女劳疸兼瘀血）消瘀化湿；方用硝石矾石散（硝石 矾石）
5．临床如何运用茵陈五苓散？
本篇茵陈五苓散条叙证简略，当以方测证。茵陈五苓散功在清热利湿退黄。方中茵陈苦寒清热，利湿退黄，五苓散淡渗利水除湿。全方利湿作用较强，故知本方主治湿重于热的黄疸，其症除有身黄、目黄、小便黄外，还应有恶心倦怠，身重，食欲减退，小便不利，轻度腹满，舌苔白腻，脉濡缓等症状。
6．临床如何运用大黄硝石汤？
大黄硝石汤用于黄疸热盛里实之证。原文所述症状为"腹满，小便不利而赤，自汗出"，此因黄疸湿热壅盛，聚结于里，里热成实导致腹部胀满。湿热阻滞，膀胱气化不利，则小便不利而赤。自汗出，是在里之实热迫津外出，而非表证。表和无病，里热又已成实，治当攻下，通腑泄热，除湿退黄。宜大黄硝石汤，方中大黄通腑泄热，凉血行瘀；硝石消瘀泄热，二药合用能荡涤瘀热。栀子、黄柏二药苦寒泄热，兼利湿除黄。由于本方药力较猛，临床必须见到腹部胀满，疼痛拒按，大便秘结，小便不利，脉象滑数有力等实热证候方可选用。
7．茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤三方所治病证病机、病位有何不同？
茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤均治湿热黄疸，其病位偏上，热重于湿者宜用栀子大黄汤；湿热俱盛

，病在中焦者，宜用茵陈蒿汤；病情急重，里热成实，病位偏于中下者，宜用大黄硝石汤。
8．简述小建中汤所治黄疸的病机与临床表现。
小建中汤为仲景治疗虚劳之方，在黄疸篇用治"男子黄，小便不利"。黄疸的形成多与湿有关而小便不利，小建中汤治黄而小便自利，可知此黄与湿无关，乃因中焦虚寒，气血不足，肌肤失荣所致，其证除身面黄外，尚可见纳呆少气，身倦肢困、腹痛便溏等，故用小建中汤补脾建中，以资化源，中气旺盛，气血充盈，则虚黄自愈。
9．酒疸在何种情况下宜用吐法或下法？
酒疸因嗜酒伤中，湿热内蕴，升降之机失常所致。其病理变化有偏重于在上、在中、在下的不同，治疗时可依据病机趋势，因势利导，而选用恰当的方法。对此，条文指出，"酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥；其脉浮者先吐之，沉弦者先下之"以及"酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈"；酒疸，若湿热偏于上部，则表现有欲呕吐，鼻燥，心中热，脉浮，其病势趋向于上，当选用吐法；若湿热偏于下部而热甚于湿者，则见腹部胀满，脉象沉弦，为病势在下，此时应用下法。
六、论述题
1．阳黄三方证应如何鉴别？
临床上对于黄疸病除首先区别阴黄、阳黄外，还需进一步在湿热发黄（阳黄）的范畴内分别湿胜、热胜或湿热俱盛。湿胜特点是舌苔白腻，以倦怠少食，恶心呕吐为主证，治用茵陈五苓散，利湿清热；热胜特点为舌苔黄燥，以小便短赤，大便秘结，腹满自汗为主证，治用大黄硝石汤清热泄实；湿热俱盛的特点是舌苔黄腻，以小便短赤，心胸烦闷为主证，治用茵陈蒿汤清泄湿热。
2．栀子大黄汤证与茵陈蒿汤证二方证应如何鉴别。
栀子大黄汤与茵陈蒿汤均为治疗阳黄的方剂，二方均用栀子、大黄，功用相类似，但二者的病机、病位、主证和其药物作用却有所不同。栀子大黄汤证病在心下、病位偏于上，病机为湿热阻滞，气机不通，热多湿少，主证为心中懊恼或热痛，故方中用枳实行气散结止痛，豆豉除烦，大黄用量仅为茵陈蒿汤的一半，其作用重在泄热除烦；茵陈蒿汤证病在腹中，病位偏于下，病机为湿热中阻，升降失常，湿热俱盛，主证为心胸不安，腹满，故方中重用茵陈清热利湿，配栀子、大黄，其作用重在清利湿热。
3．仲景如何论述黄疸，治疗用哪些大法？
《金匮要略·黄疸篇》对黄疸的论述范围相当广泛。凡因各种不同的致病因素所引起的发黄证候，如湿热发黄、寒湿发黄、火劫发黄、燥结发黄、女劳发黄以及虚黄均有所阐述，纵观仲景对黄疸证治的论述，在正治和应变法中，八法均得到应用，具体治

法有：黄疸脉浮而用桂枝加黄芪汤，此为汗法。酒疸之脉浮欲吐，宜用吐法。一身尽发热而黄、烦喘、胸满口燥、小便不利而赤之里热实证，用大黄硝石汤，此为下法。诸黄，腹痛而呕之半表半里证，用小柴胡汤，此为和法。皮肤熏黄、脉迟、食难用饱、饱则发烦头眩、小便必难、腹满之里虚寒证，此用温法。黄疸心中懊恼，日晡发热，心胸不安，躁不得眠，渴欲饮水，为内热之证，用栀子大黄汤、茵陈蒿汤，此为清法。男子黄，小便自利之里虚证，治宜虚劳小建中汤，此为补法。女劳疸兼有瘀血证候，证见额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，腹如水状，恶寒，少腹满，身尽黄，大便必黑，时溏，用硝石矾石散，此为消法。
4．如何理解"诸病黄家，但利其小便"？
"诸病黄家，但利其小便"指出了黄疸病的治疗大法。此与本篇第8条"然黄家所得，从湿得之"相呼应。发黄，离不开湿邪。湿邪内停，郁而化热，湿热阻滞，气化失职，小便不利，湿热无从排泄，熏蒸泛溢发黄。针对这一病机，治疗大法当以通利小便为主，小便利则湿有去路，诸黄可退。因此，通利小便是退黄的一大法则。古人亦有"治湿不利小便，非其治也"；"治黄不利小便，非其治也"。
5．简述《金匮》黄疸兼证的证、理、法、方药。
文中提出黄疸兼表虚证和黄疸兼少阳证的证治。兼表虚证，其人除黄疸外，尚有恶寒发热，脉浮自汗的表虚证，仍当汗解，宜用桂枝加黄芪汤，方中桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣调和营卫解表，加黄芪扶正托邪且能去水湿。兼少阳证，是在发黄的过程中而见腹痛兼呕，是少阳邪热犯胃的现象，可以用柴胡汤，若是腹痛兼呕，并见潮热、大便难，那么可用大柴胡汤（柴胡、黄芩、芍药、大黄、生姜、大枣）和解少阳，攻下阳明里实。假如腹痛兼呕，无潮热而见寒热往来，大便软的，则用小柴胡汤（柴胡、黄芩、半夏、甘草、人参、生姜、大枣）和解少阳。
6．何谓黄疸，其主要特征是什么？黄疸与萎黄、黄汗如何鉴别？
黄疸是以症状命名，以身黄、目黄，小便黄为其主要症状，其中尤以目黄为主要特征。从发病机制来说，其内容有湿热发黄，寒湿发黄，燥结发黄，及虚黄、火劫发黄等，但其中以湿热发黄为重点。黄疸与萎黄的鉴别是：黄疸病由脾胃湿热内蕴所致；萎黄乃脾胃气血不足所致；黄疸以身黄，目黄，小便黄为主症，尤以目黄为主要特征；萎黄光泽不鲜，两目及小便均不发黄，且常伴有眩晕耳鸣，心悸少寐；黄疸以化湿热，利小便为大法；萎黄以调理脾胃，培补气血为主。黄汗与黄疸不同的是黄汗是以汗

出色黄如柏汁，染衣着色，身体浮肿，小便不利为主要特征，多由湿热内蕴所致，一般无目黄、身黄等症。
7．栀子大黄汤证与大黄硝石汤证应如何区别？
栀子大黄汤证与大黄硝石汤证皆属湿热内蕴，热重于湿的黄疸证。方中都使用栀子、大黄。但前者病位偏上偏胃，症状以心中懊恼、热痛、呕吐为主，后者病位偏下偏肠，症状以腹满拒按、便秘自汗为主。在治疗方面，栀子大黄汤中以栀子为君意在清热除烦，而大黄硝石汤以大黄、硝石为君旨在通腑泻热。
8．茵陈蒿汤证和大黄硝石汤证应如何鉴别？
茵陈蒿汤证与大黄硝石汤证虽同为可下的黄疸病，但在病机，证候表现上有所差异。茵陈蒿汤证是湿热两盛，以心胸不安、腹满为主症。方用茵陈蒿六两，配上大黄二两，栀子十四枚清泄湿热。大黄硝石汤证是热盛里实，以腹满拒按，二便不利为主症。方用大黄、硝石、黄柏各四两，配上栀子十五枚以清热通便，利湿除黄。
9．谷疸寒化的辨证要点是什么？为何不宜用下法治疗？
谷疸寒化之脉症见脉迟而无力，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，为湿邪寒化，病属太阴虚寒之证，因为实则阳明，虚则太阴。脾为寒湿所困，不得腐熟水谷，湿浊上犯，阻遏清阳，湿浊下流，膀胱气化受阻，于是出现食难用饱，饱则发热头眩，小便难等症，因中阳虚寒，其脉必见迟而无力之象。脉迟无力是湿邪寒化之明证，为谷疸寒化辨证之关键。对寒湿而致之谷疸证不可使用下法，误用下法则重伤脾阳，不但腹满不减，反而会出现呃逆等变证，使病情增剧。
10．黄疸病的治疗禁忌是什么？
黄疸病的治疗禁忌主要有以下三点：属黄疸初期有表证者，忌用火攻。黄疸初期，每有发热症状。此种发热常因湿热蕴蒸，里热外达，治应清化湿热。若误以为外感风寒，使用火劫发汗，致湿邪化燥，又兼火邪与内热相合，以致里热壅盛，变生"发热烦喘，胸满口燥"，"一身尽发热而黄，肚热"等证，势必加重病情。
属黄疸热未成实者，不可攻下。《金匮》原文指出："酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。"过度饮酒，多致湿热内盛，治当清热化湿。若因其具有"心中懊恼而热，不能食，时欲吐"诸症，误以为阳明里热成实多错用下法，误伤正气，则可导致湿热乘虚内陷血分，营血瘀滞，瘀血内阻，形成黑疸等坏证。
属寒湿发黄，禁用苦寒。黄疸一病，证属实热者最为多见，但属脾胃虚寒者，时亦有之。属实热者，必口干舌红，小便短赤，脘腹胀满。属虚寒者，可见舌淡苔白，小便清白，亦可

见到腹部痞满。若审证不清，寒热不辨，反把脾胃虚寒误作阳明实热，或用栀子清火或用大黄泻热，势必重伤胃气，以致变生呃逆等症。
11．如何判断黄疸病的预后？
黄疸病的预后，具体如下：①新病易治，久病难疗。《金匮》云："黄疸之为病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧者为难治"。验之临床，疾病初起，邪浅而正盛，正能胜邪则易愈；俟病日久，邪盛正衰，正不胜邪则难疗。②属里者难医，在表者易治。张仲景指出："疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治；发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。"本条说明：黄疸见口渴、呕恶者，病位在里，属湿热内盛之候，因此难以治疗，黄疸而见振寒、发热、口不渴等症，病位在表，为湿热之邪尽越于表，里无余蕴，解表则散，故属易治。③脾肾两败，其病难疗。《金匮》在论述女劳疸时反复指出："额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸，腹如水状不治"；"黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之，膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治"。女劳疸本属肾阴虚衰，腹满者，又添脾气不足。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾两衰则先天、后天俱竭，故为难治。