病程记录模板

2012年02月06日04:30

患者[ ],[男],[岁]，因“突发上腹痛2小时”于2012年02月05日22:30收住入院。患者自诉于2小时天前饮酒后出现右上腹、中上腹疼痛，呈持续性刀割样疼痛，无放射痛，休息无好转。无呕血，无畏寒发热、腹胀、腹泻、便血等，起病后在外未做任何处理，为求进诊治到我院就诊。我科以“腹痛待诊（腹腔空腔脏器穿孔？）；急性腹膜炎”收住院,自病以来无畏寒发热、尿频、尿急、排尿困难、腹胀、腹泻、呕血、便血等，精神、饮食、睡眠差，二便正常，体力无明显减退，体重无变化。既往否认特殊疾病史，否认手术、外伤、输血、血制品使用史，否认药物过敏史，预防接种史不详。查体：T37.5 ℃、P 72 次/分、R 20 次/分。BP160/80mmHg.一般情况及精神差，全身皮肤、黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，颈软、无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓外形无畸形、呼吸动度一致，双肺呼吸音粗、未闻明显及干湿性啰音，心率88次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹平坦，剑下、右上腹压痛、反跳痛明显，肝区叩击痛，墨菲氏征阳性；全腹肌紧张，呈板状，肠鸣音弱；右下腹无压痛、反跳痛，各输尿管点无明显压痛，未触及包块，肝脾未及，肝区、双肾区无叩击痛，Murphy征阴性，结肠充气实验阴性，闭孔内肌实验及腰大肌实验阴性。脊柱、四肢外形无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

初步诊断：

1、腹痛待诊（腹腔空腔脏器穿孔？）；

2、急性腹膜炎；

3、高血压？

诊断依据：

1、病史：突发上腹痛2小时。

2、症状：饮酒后出现右上腹、中上腹疼痛，呈持续性刀割样疼痛，无放射痛，休息无好转。

3、体征：腹平坦，剑下、右上腹压痛、反跳痛明显，肝区叩击痛，墨菲氏征阳性；全腹肌紧张，呈板状，肠鸣音弱；。

4、辅助检查：2012年我院急诊X线示：右侧膈下游离气体征象；B超未见异常。

鉴别诊断：

右肾绞痛：多为突发右腰腹部疼痛，可放射至下腹部、会阴部疼痛，可伴右血尿，查体右侧输尿管走行区可有压痛，右肾区叩击痛明显，腹部B超可见右肾输尿管走行区结石声像。结合病史、症状、体征与之不相符合，故与之鉴别。

诊疗计划：

1、禁食、胃肠减压；

2、完善相关检查，急诊行剖腹探查术；

3、以防感染、对症、支持治疗；

4、请示上级医师指导治疗。

主治医师：

上级医师：

2012年02月05日06:00 术后病程记录

患者[],[男],[岁]，因“突发上腹痛2小时”于2012年02月05日22:30收住入院。入院诊断为：、腹痛待诊（腹腔空腔脏器穿孔？）；2、急性腹膜炎；3、高血压？入

院后给完善相关检查后入手术室行剖腹探查术术前诊断:1、腹痛待诊（腹腔空腔脏器穿孔？）；2、急性腹膜炎；3、高血压？患者于02:30术毕安返病房，术中所见（详见手术记录单）术后诊断1、胃溃疡穿孔（胃小弯）2、急性弥漫性腹膜炎；3、高血压。术后给抗感染、补液、胃肠减压对症支持治疗。

主治医师：

上级医师：

2012年02月06日11:00 副主任医师记录

患者术后第一天，今晨09:00随李建民诊断1、胃溃疡穿孔（胃小弯）2、急性弥漫性腹膜炎；3、高血压。术后给抗感染、补液、胃肠减压对症支持治疗。

主治医师：

上级医师：