出院小结

博士肛肠专科医院

出院记录

姓名：黄智性别：男年龄：19岁科别：肛肠科床号：15 住院号：200700062

入院时间：2017-06-11 10:10

出院时间：2017-06- ？？ 08:00 住院天数：？？天

入院诊断：1.肛瘘 2.肛乳头肥大 3.内痔

入院情况：患者自述于2月前因食辛辣食物后出现肛门肿块疼痛，继而肿块破溃反复间断流脓水，一直未予治疗，1日1次大便，质软成形；病期中无发热、胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及停止排气排便等症状伴随。今为求进一步诊疗遂来我院就诊。门诊以"1、肛瘘 2、肛乳头肥大 3、内痔"收入我科入院治疗。病期，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体力体重无明显改变。既往体健，否认输血史；否认外伤史；否认食物过敏史；否认药物过敏史；否认重要药物（如：激素、抗癌药、强心剂）应用史；否认传染病史。2、PE:T:36.1℃，P:70次/分，R:18次/分，BP:110/70㎜Hg,神清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，颈软，心肺听诊未见明显异常，腹平软，肝脾肋下未触及无压痛及反跳痛，无肾区叩击痛，未触及明显包块，肠鸣音正常。截石位：1、视诊：肛门发育正常，11点位肛缘距肛门约4cm可见一黄豆大小溃口；2、肛门指诊：肛门括约肌肌力正常，11点可触及一条索状通向肛内，按压可见脓性分泌物溢出，8点齿线处可触及肿物，质韧、活动度小，齿线上1、3、7、9点直肠粘膜肥厚，质软，指套无血染。3、肛门镜检：齿线处8点可见乳白色肿物， 1、3、7、9点齿线上可见0.6×0.9cm、0.5×0.7cm、0.8×0.6cm、0.7×0.5cm暗红色肿物，肿物表面无破溃，与周围组织境界清楚，质韧，活动度小、无压痛。 3、化验：①血常规：白细胞数目5.9×10^9/L、淋巴细胞2.4×10^9/L、中性粒细胞数目3.1×10^9/L、血红蛋白146g/L、血小板数目310×10^9/L；②凝血四项：凝血酶原时间14.0s、活化部分凝血活酶时间30.0s、凝血酶时间11.4s、纤维蛋白原3.1g/L；③血糖、血脂、肝肾功能：空腹血糖5.2mmol/L、总胆固醇3.4mmol/L、甘油三酯0.6mmol/L、高密度胆固醇0.85mmol/L、低密度胆固醇2.5mmol/L、谷丙转氨酶14.5U/L、谷草转氨酶8.9U/L、总蛋白60g/L、白蛋白34g/L、总胆红素2.6umol/L、直接胆

红素2.5umol/L、谷氨酰转肽酶26U/L、尿素2.6mmol/L、尿酸356mmol/L、肌酐110mmol/L、；④输血四项：TP(-)、丙肝抗体（-）、人免疫缺陷病毒抗体（-）、乙肝表面抗体（-）；⑤尿、大便常规：尿比重1.030、尿胆原（+）；⑥心电图：1、窦性心率；5、既往史：体健。饮食可，小便如常，体力及体重无明显改变。2、预防接种按时完成；否认输血史；否认食物过敏史；否认药物过敏史；否认重要药物（如：激素、抗癌药、强心剂）应用史；否认传染病史。否认糖尿病、心脏病病史。

诊疗经过：入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，于2017年06月11日行“混合痔外剥内扎术+ 直肠良性肿物切除术+内痔硬化剂注射治疗+肛周美兰神经阻滞治疗”出院时情况：患者术后恢复良好，换药时切口敷料完整在位，创面肉芽组织新鲜，无水肿，无渗血，无脓性分泌物渗出。今日患者要求出院予以办理。调整饮食，适量食用水果、蔬菜，禁食辛辣刺激食物，保持大便柔软、通畅；出院3-5天后本科复诊，如有病情变化，及时就诊。

出院诊断：1.混合痔 2.肛乳头肥大

出院医嘱：1.清淡饮食，注意休息 2.保持大便通 3.不适随诊

出院记录时间：2017年06月？？？日 08时00 分医生签名：张*

出院小结模板

湖北省人民医院 科别：肝胆胰外科住院号：638860 出院记录 患者姓名：王小红性别：女年龄：37岁 入院日期：2012-2-13 16:00:22 出院日期：2012-3-09 11:00:22 入院诊断：1、肝内外胆管结石出院诊断：1、肝内外胆管结石 2、慢性浅表性胃炎2、慢性浅表性胃炎 3、2型糖尿病3、2型糖尿病 4、胆汁淤积症 入院情况：“反复右上腹痛8年，加重2周”入院，入院查体：体温36.2℃，血压130/110mmHg，发育正常，营养良好，神清，皮肤中度黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹平坦、对称，腹壁柔软，右中上腹压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性。肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 院内检查：小便常规、输血四项、肿瘤六项基本无异常。血常规：白细胞(WBC)16.9110E9/L、中性粒细胞百分率(NE%)89.14%，生化全套：白蛋白(ALB)31.0g/L、总胆红素(T BILI)153.9umol/L、直接胆红素(D BILI)115.2umol/L、谷丙转氨酶(ALT)137U/L、谷草转氨酶(AST)109U/L、谷氨酰转肽酶(GGT)1070U/L 、肌酐(CREA)33umol/L，凝血四项：纤维蛋白原(FIB)6.51g/L，血气分析：酸碱度(pH)7.31、氧分压(pO2)79.1mmHg、实际碳酸氢盐（HCO3-)18.1mmol/L，血淀粉酶(血AMS)195.80U/L、尿淀粉酶(U AMS)1068U/L。心电图：大致正常。胸片：心肺未见异常。腹部CT：肝内胆管多发结石较前增多，胆总管下端结石（新出现）并胆系扩张，左肾上极囊肿，右肺中叶、左肺舌段炎症。肝胆胰脾B超：胆石症术后：右肝内胆管多发结石并肝扩张，胆总管扩张。 治疗过程：入院后完善相关检查，于2011-10-24全麻下行“胆囊切除、胆总管切开取石术”。手术过程顺利，术后给予抗感染、降压及补液对症治疗。病理回报：慢性胆囊炎。出院情况：病人精神状态及睡眠良好，食欲佳，大小便如常。病人诉腹部已无疼痛，手术切口愈合良好，呈Ⅱ/甲期愈合，无红肿，无压痛。 出院医嘱：定期复查，不适随诊。 医师：

眼科出院小结模板

姓名: 科室：眼耳鼻喉科床号：住院号： 出院小结 姓名：性别：年龄：岁民族： 身份证号： 入院日期：出院日期： 一、入院时主要症状和体征： 患者于2月前因田间劳作，被菜梗划伤出现左眼刺痛，有异物感，眼部充血、流泪、畏光、眼红，不能睁眼，无同侧头痛，无恶心、呕吐等症状。自拔睫毛，上述症状无好转，曾在当地卫生所抗炎治疗（药物不详），症状稍好转。停药后仍有异物感、流泪、不能睁眼，且毎于下午症状加重，遂于今日来我院就诊，门诊以“左眼深层角膜异物并感染”收入院。病程中，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大便干燥，小便尚可，体力无下降，体重无明显改变。 二、特殊检查： 专科检查：视力右眼：0.12，左眼：0.15，左眼内眦部见三角形新生物，色红，伴随血管，头部已侵入角膜内3mm，前部之角膜浸润，遮挡瞳孔1/3；左眼结膜充血，角膜11点处见点状异物在角膜基质层与后弹之间，异物边缘见角膜划伤，点状溃疡，角膜稍水肿，后沉着物，前房清，虹膜纹理清，瞳孔正常，对光反应灵敏。荧光素钠试验阳性。眼压NCT(非接触性眼压计)右：15.5mmHg，左：14.2mmHg。 三、手术情况： 入院后完善各项术前检查，无明显异常，排除手术禁忌，患者要求同时切除翼状胬肉。周洪斌副主任医师示：根据患者现在症状结合角膜检查，可同时行深层角膜异物剔除术+左眼翼状胬肉切除术+自体干细胞移植术。于2017-08-04上午10：30时在局麻下行"深层角膜异物剔除术+左眼翼状胬肉切除术+自体干细胞移植术"。术后患者安返病房，给予局部及全身抗感、营养等对症治疗。 四、出院诊断： 1、左眼深层角膜异物 2、左眼翼状胬肉 3、左眼角膜溃疡 五、出院情况： 患者述术眼稍有异物感。专科检查：左眼结膜无充血，移植结膜平覆，缝线在位无松动，角膜上皮覆盖，余角膜透明，创口愈合良好。患者要求出院，请示上级医师后，给予办理，今日出院。嘱继续滴眼药水，1周后拆线。 六、出院后治疗和建议： 1、注意休息，避免剧烈活动、用力咳嗽或大声说笑，勿用力大便； 2、继续点眼液局部抗感染；避免揉抓眼睛，保持眼部卫生； 4、尽可能避免烟尘、风沙等因素的刺激如果需要长期的户外工作，应戴上防护眼镜加以保

(完整版)尿毒症出院小结

出院小结 姓名:高淑琴病房：肾内科门诊住院号：715546 姓名：高淑琴入院日期：2015年10月10日 性别：女出院日期：2015年10月24日 年龄：86岁住院天数：15天 入院情况：因“尿毒症中期，惊厥，少尿，嗜睡，高渗尿，肾衰竭，食欲减退，抽搐”入院，入大连医科大学附属第一医院检查全因肾衰竭转入我院门诊，予以透析抗肾衰竭治疗，肌酐PPD示。7*8mm，血结抗体阴性，肾菌三份阴性，血止后查肾CT示坐上肾斑影，考虑肾结核可能，于2012-06-05予诊断肾衰竭治疗至今。患者一周前受凉后出现左腰背部有隐痛，排尿时尿痛明显，其他部位无放射痛，并出现午后发热，体温在37.2-38度，复查深部CT病灶无明显吸收，并出现左侧肾腔积液，为进一步治疗收入院。 查体： 1. 患者为老年女性。 2.患者缘于4月前反复感冒后，出现双眼睑水肿伴发热，体温不详，无腰酸 腰痛、头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状，就诊于当地县医院，测血压140/80mmHg,查尿蛋白3+，血肌酐800um/L，胸部正位片示：肺部重度感染，24小时尿蛋白定量3.6g/24h,肾脏彩超示：右肾长88cm ，左肾84cm,诊断为“慢性肾小球肾炎，肾功能不全，尿毒症期，肾性高血压”。转诊至大连医科大学附属第一医院，给予对症药物治疗（具体药物不详）结合血液透析对症治疗，治疗效果不佳，后转往大连市医大附属医院，查血肌酐为1020um/L，给予激素及降压治疗，每三天一次透析，住院期间，症状好转，25天前复查血肌酐为620um/，患者自动出院。出院后于当大连医科大学附属第一医院门诊规律透析及纠正贫血、补钙等对症治疗，复查血毒素升高。患者于15天前出现胸闷不能平卧，偶有咳嗽，无咯血，并伴有双下肢轻度水肿，为求进一步治疗而来我院就诊。门诊以“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全、尿毒症期，”收入我科。患者自发病来，精神、饮食、睡眠差，小便200-300ml。查体：体温36.9℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压100/80mmHg，发育正常，体型适中，神志清楚，查体合作，口唇无发绀，眼睑轻度水肿，甲状腺不大，双肺呼吸音低，可闻及散在湿罗音，心界扩大，心率80次/分，心律不齐，呈奔马律，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢中度浮肿，予以急查电解质K 6.13mmol/L，HGb 84g/L,BUN CREA UA

出院小结

出院小结 姓名：住院号： 姓名：性别：年龄：族别： 入院日期：共住院： 出院日期：出院原因： 入院诊断：缺血性心脏病，急性下壁心肌梗死、新功能I级 出院诊断：急性下壁心肌梗死、缺血性心脏病、新功能I级、糖尿病、高脂血症 （入院时主要病史、体征、主要的政治经过出院时的症状、体征、检查情况等）该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重，持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。既往：吸烟20年，平均20支/天，戒烟10年。入院查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：肝功：谷草转氨酶45U/L，肌酸激酶同工酶27.3U/L，葡萄糖14.94mmol/L，尿酸616umol/L，肌酐121.4umol/L，尿常规【尿】：葡萄糖（GLU）3+(28)mmol/l，比重（SG）1.010，心肌标志物【血清】：肌钙蛋白2.75ng/ml，肌红蛋白314.20ng/ml，肌酸激酶同工酶42.10ng/ml，心肌酶：谷草转氨酶58U/L，肌酸激酶547U/L，肌酸激酶同工酶49.0U/L，空腹血糖6.71mmol/L，血脂：甘油三酯 1.91mmol/L，糖化血红蛋白【全血】：8.30%，心电图示：窦性心律，心电轴不骗，不正常心电图，下壁心肌梗塞。行冠状动脉造影检查，见左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄约70%，回旋支近中段狭窄约80%，右冠状动脉近段闭塞。经李淑梅主任医师及祝金明副主 第页

出院小结

姓名：*** 性别：男年龄：39岁科别：消化内科病室：北区05消化内科床位：** 住院号：** 入院日期2013-08-22 10:36 出院日期2013-09-15 门诊诊断慢性胃炎 入院诊断慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核 出院诊断慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核 入院时主要症状及体征 患者，男，39岁，因“纳差伴腹胀两月余”入院。体格检查：神志清醒，呼吸平稳，皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，无肝掌，无蜘蛛痣，双腋下及腹股沟区可触及淋巴结，直径1-2mm不等，质软，无压痛，可活动，巩膜无黄染，结膜无苍白，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸音粗，未及啰音，心率90次/分，节律齐，无杂音。腹部凹陷，腹式呼吸存在，腹软，全腹无压痛反跳痛，未及包块，肝，脾下未触及，移动性浊音（-），无肝区叩痛，无肾区叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。 住院期间主要检查结果 2013-8-22 门诊化验检验报告：白细胞4.3×10-9/L,红细胞3.22×10-12/L ↓,血红蛋白91g/L ↓,血小板163×10-9/L.门诊化验检验报告：凝血酶原时间12.3秒，国际标准化比率1.11，部分凝血活酶时间36.1秒，纤维蛋白原3.550g/L,凝血酶时间18.3秒。 血沉检验报告：血沉59mm/h↑.生化检验报告：总蛋白68g/L,白蛋白34g/L↓,谷丙转氨酶9U/L，谷草转氨酶17U/L，总胆红素8.2?mol/L,直接胆红素3.5?mol/L↓，尿素3.6mmol/L,肝纤58?mol/L，血清钾3.7mmol/L,血清钠134mmol/L↓,血清氯101mmol/L. 2013-8-23尿常规未见异常。生化检验报告：血糖 4.24mmol/L.免疫检验报告：乙肝表面抗原（-）0.03IU/ml，乙肝表面抗体（-）0mIU/ml,乙肝抗原（-）0.254S/CO，乙肝e抗体（+）0.98S/CO，乙肝核心抗体（-）0.98S/CO；抗丙肝病毒抗体0.02.生化测定检验报告：甲胎蛋白（AFP）2.30ng/mL,癌胚抗原（CEA）1.39ng/mL,前列腺特异抗原0.620ng/mL,游离前列腺抗原0.084ng/mL,fPSA/PSA 0.136,鳞状上皮细胞癌抗原0.70ug/L,糖类抗原（CA125）9.79U/mL,糖类抗原（CA153）22.39U/ml,糖类抗原（CA199）5.63U/mL,神经元特异烯醇画眉16.17ug/L,糖类抗原（CA242）3.65IU/mL,糖类抗原（CA50）

出院小结书写情况检查

出院小结书写情况检查公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-

出院小结书写情况检查、反馈、评价为加强出院患者健康教育，保证我院医师为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见，2015年6月12日医务科对我院的出院小结书写情况进行了抽查。 一、检查方法 从病案室随机调取全院各个科室出院病历，从中随机抽取48份，查看其出院小结书写情况。具体检查项目为：出院小结记录主要内容记录完整、出院小结与住院病历记录内容保持一致、出院小结有责任医师签名、相关医务人员主动告知出院记录中主要内容、出院小结交代复查时间五格方面。 二、检查结果 1.抽查48份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有1例书写较差，不符合规范（规范率为%），表现在出院小结主要内容记录不完整，遗漏主要诊疗经过（详见附某骨科医师的出院记录）。 2.其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查时间，仅有“异常随诊、有特殊情况复查”等字样，而无明确复查时间。份病历中复查时间记录为“每周一次，共8次，每月一次，共6次，三月一次，共4次”，表述不明确，容易引起歧义。 三、原因分析 1.对出院小结书写规范认识不够、责任心不足。 2.部分医师综合素质有待提高，尤其是医疗专业术语的掌握不足。 3.科主任及上级医师松于管理，不能起到很好的指导、监督作用。 四、整改措施

1.加强病历书写规范学习及培训，提高我院医师的综合诊疗水平。 2.加强科主任及上级医师指导、管理，对于不规范出院小结，督促其及时修改。 3.加强职能部门监督、管理，对于病历书写不认真且屡教不改者，给于其一定经济处罚。 医务科 摘要：出院小结也称出院记录或出院总结，是指病人出院时经治医师对其住院期间的诊疗经过，病情变化及其转归等全过程进行的简要局面总结。出院小结主要供随访或复诊时医务人员查阅参考。其书写内容除一般登记项目(患者一般身份概况、入院日期、出院日期及住院日数等)外，主要包括以下项目：

糖尿病出院小结模版

上海市交通大学附属第六人民医院 内分泌科出院小结 姓名性别女年龄岁床号住院号 入院日期2006年月日出院日期2006年月日住院天数天 入院诊断： 1、2型糖尿病 出院诊断： 1、2型糖尿病并酮症并周围血管病变并周围神经病变并肾脏病变期并视网膜病变 2、高血压病3级（极高危型） 3、脂代谢紊乱（高甘油三脂血症） 入院情况： 因“发现血糖升高年”“口干，多尿，多食伴体重下降年”入院。入院当日随机血糖mmol/L，血酮mmol/L。查体：T37℃，BP135/80mmHg，神清，气平。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软，甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。HR 76次/分，律齐。全腹软，无压痛，肝、脾肋下未及，双肾区叩痛（-）。双下肢无浮肿，针刺觉无减退，双足背动脉搏动存在。 实验室检查： 血常规：Wbc *10^9,Hb g/l N %、粪常规正常。尿常规：WBC 30/ul,尿糖（+）尿蛋白（-）酮体（-）；肝功能：白蛋白 g/l，ALT U/L,AST U/Lγ－GT U/L,TBL umol/l血脂：TC mmol/l,TG mmol/l。HDL mmol/l，LDL mmol/l。肾功能：BUN mmol/L，Cr μmol/L，尿酸μmol/L；电解质：K mmol/l,Na mmol/l,Cl mmol/l，血清铁mmol/l 正常。FPG：mmol/L；2hPG：mmol/L。血淀粉酶u/l，尿淀粉酶 u/l。甲状腺功能：FT3 pmol/l，FT4 pmol/l，S-TSH IU/L。反T3 ng/ml。24小时尿糖mmol，尿蛋白定量g，24小时尿尿酸定量mmol；24小时尿微量白蛋白3次分别为：mg,mg及mg。C反应蛋白：mg/l。血乳酸 mmol/L。糖化血清蛋白％；HBA1c %。线粒体糖尿病检测（-）。GAD-AB（-），IA2-AB（-）。胰岛素0分钟 uU/ml，30分钟 uU/ml 120分钟 uU/ml C肽0分钟 ng/ml，30分钟 ng/ml，120分钟 ng/ml。精氨酸试验：胰岛素0分钟 uU/ml，2分钟uU/ml 4分钟uU/ml 6分钟uU/ml C肽0分钟ng/ml，2分钟ng/ml，4分钟ng/ml，6分钟ng/ml。肿瘤标记物全套：CEA，CA199，CA242，CA153，CA125，AFP，PSA，fPSA，NSE，HCG均正常。 特殊检查： 1、心电图：窦性心律，正常心电图，左心室肥大，完全性右束支传导阻滞 2、胸片：心肺X线未见明显活动性病变。两肺纹理增多，随访。 3、肌电图：NCV：双侧腓浅NSCV减慢，双侧H反射未引出，随访。 4、超声：双下肢动脉未见明显斑块形成，轻度硬化伴斑块形成；颈动脉：右IMT mm,左IMT mm,双侧颈动脉未见明显斑块形成，轻度硬化伴斑块形成；肝胆胰脾未见明显异常脂肪肝；胆胰脾未见明显异常，

出院小结89910

2015-05-30 10:00 患者姓名：王彩虹，性别：女，年龄：30岁，职业：农民，床号：17床。 入院日期：2015年05月23日。 出院日期：2015年05月30日。 共住院：7天。 入院情况：因“下腹痛1个月，白带增多半月”于以“1.右侧卵巢囊肿？2.慢性子宫颈炎”收住我科，入院查体：T：℃ P：78次/分R：20次/分BP：120/70mmHg。神志清楚，精神可，生命体征平稳，心肺听诊无明显异常，腹部平坦，软，轻压痛，无反跳痛。妇科查体：外阴发育正常，已婚式，阴毛分布均匀。阴道通畅，阴道壁潮红，分泌物量多，色黄，有异味，无血迹。宫颈糜烂II度，无举痛。双合诊检查子宫正常大小，前倾位，质地中等，压痛，活动度尚可。右侧附件区增厚，压痛，左侧附件区未扪及异常。主要辅助检查: 阴道镜检查示：阴道炎。白带常规示：清洁度III度，上皮细胞（+），白细胞（+++），BV（+）。妇科超声示：右侧卵巢囊性暗区（大小约25mm×20mm、23mm×17mm，考虑卵巢囊肿子宫直肠窝异常游离液性暗区图（18mm）。血常规示：白细胞总数×10^3/uL、血红蛋白dL、血小板总数175×10^3/uL 支原体阳性，余各项检查无明显异常。 入院诊断：1.右侧卵巢囊肿？ 2.慢性子宫颈炎 诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，如上所示。治疗上给予抗炎（头孢美唑钠、奥硝唑）、阴道臭氧冲洗上药、阴道雾化等对症治疗为主。 出院诊断：1.右侧卵巢囊肿？ 2.慢性子宫颈炎 出院情况：患者精神状况良好，二便正常，自述下腹部坠痛较前明显减轻，无白带，无其他不适。查体：生命体征平稳，心肺听诊无明显异常。腹部平坦，软，轻压痛，无反跳痛。阴道分泌物量少，无异味。经请示上级医师同意后，准予今日办理出院。 出院医嘱： 1.保持外阴清洁，注意个人卫生； 2.营养饮食； 3.不适随诊，42天后门诊复查。 医师：

出院小结书写情况检查

出院小结书写情况检查、反馈、评价 为加强出院患者健康教育，保证我院医师为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见,2015年6月12日医务科对我院的出院小结书写情况进行了抽查。 一、检查方法 从病案室随机调取全院各个科室出院病历，从中随机抽取48份,查看其出院小结书写情况。具体检查项目为：出院小结记录主要内容记录完整、出院小结与住院病历记录内容保持一致、出院小结有责任医师签名、相关医务人员主动告知出院记录中主要内容、出院小结交代复查时间五格方面。 二、检查结果 １．抽查48份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有1例书写较差，不符合规范（规范率为97.９％）,表现在出院小结主要内容记录不完整，遗漏主要诊疗经过（详见附某骨科医师的出院记录)。2。其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查时间,仅有“异常随诊、有特殊情况复查"等字样，而无明确复查时间。 3.1份病历中复查时间记录为“每周一次，共8次,每月一次，共6次,三月一次，共4次”,表述不明确,容易引起歧义。 三、原因分析 1。对出院小结书写规范认识不够、责任心不足。 2。部分医师综合素质有待提高,尤其是医疗专业术语的掌握不足。3。科主任及上级医师松于管理,不能起到很好的指导、监督作用。

四、整改措施 1．加强病历书写规范学习及培训,提高我院医师的综合诊疗水平。 2.加强科主任及上级医师指导、管理，对于不规范出院小结，督促其及时修改。 3.加强职能部门监督、管理,对于病历书写不认真且屡教不改者，给于其一定经济处罚. 医务科 摘要：出院小结也称出院记录或出院总结,是指病人出院时经治医师对其住院期间的诊疗经过,病情变化及其转归等全过程进行的简要局面总结。出院小结主要供随访或复诊时医务人员查阅参考。其书写内容除一般登记项目(患者一般身份概况、入院日期、出院日期及住院日数等）外,主要包括以下项目：

英文出院小结模板

Discharge report gynecology Bed number： 15 Name： LIN YUAN Birth 1962.6.5 Gender： female Age： 50 Y Number in hospital： Check-in time：2012-07-05 16:50:00 Check-out time： 2012-07-07 14:00:00 Days： 2 Outpatient endometrial diseases Hospital check endometrial diseases Discharge check endometrial diseases Main disease LIN YUAN，female，age 50，move in hospital by menstrual uncleaning。No Abdominal pain，little colpo-blood，sleep well，fece and urine well。Check：vulvae ：（－），vulvae unhindered，and little Coffee object，cervix：nice。Uterine precursor： slightly larger and hard，：In addition can see small piece of 3*3*3cm. Main Test results （July 6，in hospital）leucorrhea test nice. Blood coagulation、blood test、 electrocardiogram test nice. Pregnancy tests (-)；Liver and kidney’s electrolyte： normal；Infectious diseases：Hepatitis b core Ab（all），7.07S/CO，↑；Hepatitis b exterior Ab，14.55mIU/ml。 Cure process and Treatment result LIN YUAN took participate in related tests without operation taboo after be in hospital. ，then she was operated by sbvein anesthesia hysteroscopy operation ：uterine shape was normal，endometrium was thicker and could be find polyps，brought sth which was tested in pathology in endometrium by spoon. After successful operation，she was treated by anti-infection treatment. And now, Linyuan got well and her lead doctor allowed her to leave hospital. Syndrome nothing Health after out of hospital The patient got well without fever and abdominal pain, just little colpo-blood. eat well，fece and urine well，sleep well。PE：Spirit well，no pain. No Gynecologial Examination Doctor orders after out of hospital 1.relaxing、nutrition，without sex and bath. Ask about the situation after a week 2.drugs：BZYM granule ×3 box tid，double tablets，oral. 3.If vaginal bleeding, please return to the hospital Treatment result Heal Lead doctor resident Date

出院小结书写情况检查

出院小结书写情况检查、反馈、评价为加强出院患者健康教育，保证我院医师为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见，2015年6月12日医务科对我院的出院小结书写情况进行了抽查。 ?一、检查方法? ???从病案室随机调取全院各个科室出院病历，从中随机抽取48份，查看其出院小结书写情况。具体检查项目为：出院小结记录主要内容记录完整、出院小结与住院病历记录内容保持一致、出院小结有责任医师签名、相关医务人员主动告知出院记录中主要内容、出院小结交代复查时间五格方面。? 二、检查结果? ???1.抽查48份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有1例书写较差，不符合规范（规范率为97.9%），表现在出院小结主要内容记录不完整，遗漏主要诊疗经过（详见附某骨科医师的出院记录）。???2.其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查时间，仅有“异常随诊、有特殊情况复查”等字样，而无明确复查时间。???3.1份病历中复查时间记录为“每周一次，共8次，每月一次，共6次，三月一次，共4次”，表述不明确，容易引起歧义。? 三、原因分析? ??1.对出院小结书写规范认识不够、责任心不足。?

??2.部分医师综合素质有待提高，尤其是医疗专业术语的掌握不足。???3.科主任及上级医师松于管理，不能起到很好的指导、监督作用。? 四、整改措施? ??1.加强病历书写规范学习及培训，提高我院医师的综合诊疗水平。???2.加强科主任及上级医师指导、管理，对于不规范出院小结，督促其及时修改。? ??3.加强职能部门监督、管理，对于病历书写不认真且屡教不改者，给于其一定经济处罚。?? ?????????????????????????????????????????医??务??科??? 摘要：出院小结也称出院记录或出院总结，是指病人出院时经治医师对其住院期间的诊疗经过，病情变化及其转归等全过程进行的简要局面总结。出院小结主要供随访或复诊时医务人员查阅参考。其书写内容除一般登记项目(患者一般身份概况、入院日期、出院日期及住院日数等)外，主要包括以下项目：

神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)

XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历 姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 首次病程记录 2013年 1月 12日16时00分 患者：XXX，性别：男年龄：59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。”于2013年1月12日14时30分入院。于2013年1月12日14时35分查看病人。 一、病例特点 1. 老年男性，急性起病，病程短。 2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。 3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史； 4.体检：体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR：76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。ABCD评分：4分 5. 辅助资料：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。 二、拟诊讨论:

XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历 姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为: 1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）； 诊断依据：1. 老个男性，急性起病，病程短。2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次，每次持续数分钟缓解。3.既往“高血压”病史3年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.查体：HR：76次/分，血压140/80mmHg。一般情况尚可，腹总可见陈旧性手术疤痕，心、肺未见明显异常，。专科查体：神清，语利，右侧颜面总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。5. 辅助资料：头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长； 2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心)； 3.．高血压病3级，极高危组； 4．椎间盘突出症； 鉴别诊断： 1.脑梗死发病年龄多为60岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或1-2 天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。行CT可鉴别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。 2.脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。 三、诊疗计划: 1.积极完善相关检查（二便常规、肝功能、电解质、血糖、血脂）行TCD检查对患者颅内血管进行评估、行颈部血管B超对颅外血管进行评估等检查了解血管；

医院疾病诊断证明书(多篇)

医院疾病诊断证明书(精选多篇) 医院疾病诊断证明书 1，如果你不在当地医院看病，或病已经好了，那当地医院肯定不会给你开的。除非你有私人关系，找到熟人给你开。 2，你的病没好完，仍然在当地医院重新看，他会给你开诊断书。 其实你这个案例和开假病条是一个概念。 姓名：xx-x性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写 临床诊断：阵发性室上速(或写全称：阵发性室上性心动过速) 阵发性室上速：是心律失常的一种，表现为突然发作的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。一般突然发作突然中止，持续时间长短不一，短者数秒钟，长者可持续数小时至数天。 姓名：xx-x性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写 临床诊断：阵发性室上速(或写全称：阵发性室上性心动过速) 阵发性室上速：是心律失常的一种，表现为突然发作的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。一般突然发作突然中止，持续时间长短不一，短者数秒钟，长者可持续数小时至数天。 疾病诊断证明书是临床医生出具给病人用以证明其所患疾病的具有法律效力的证明文书，常常作为病休、病退、伤残鉴定、保险(请勿抄袭：)索赔等的重要依据。为进一步加强我院疾病诊断证明书的管理工作，特作如下规定：

1、每位医生都要以科学、严谨、求实的态度，亲自诊察病人，认真开具疾病诊断证明书，每项诊断都应具备科学、客观的诊断依据。 2、诊断证明书须由主治医师以上职称的医师签字，由门诊部或医务科盖章后方能生效。开具诊断书的医师应对所作出的诊断负法律责任。 3、病休证明的时限：原则上急诊一般不超过三天，门诊不超过一周，慢性病不超过一个月，特殊情况不超过三个月。 4、诊断证明书的内容应有病历记载，并与门诊病历或出院小结相符。医生不得开具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的诊断证明书。 5、诊断证明书(病休证明)日期应填写就诊当日，且当日盖章有效。 6、对学术上有争议的诊断，应由医院组织专家会诊后，慎重开具疾病诊断证明书。 7、凡涉及司法办案、病退、评残、保险索赔、生育第二胎等特殊情况，须持有关部门的介绍信，方可开具疾病诊断证明书，并由医务科审核盖章。 疾病诊断证明书 诊断证明一般包括两部分：1.诊断：这个可以按照你的出院诊断证明写;2.治疗建议，可以写上建议休学几个月。再签上医生的名字、盖上医生的章，和医院的章就可以了。 姓名：xx-x性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写 临床诊断：阵发性室上速(或写全称：阵发性室上性心动过速)

住院病历+首记+病程记录+出院小结模板

姓名:王XX 职业:民工 年龄:26岁住址:XX 性别:女入院时间:2012-3-18 12:00 民族:汉族记录日期:2012-3-18 13:00 婚姻状况:已婚病史提供者：患者本人 主诉：自服“正露丸”2天 现病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小便正常，服药至今未解大便。近期体重无明显改变。 既往史：否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。否认食物、药物过敏史。 个人史：生于XX ，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。无性病冶游史。 婚育史：已婚已育，配偶子女体健。14岁 3-5/27-29 2012年2月25日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。 家族史：父母健在。家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。 体格检查 T:36.3 ℃ P:75次/分 R:22次/分 Bp:107/75 mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，颈软无抵抗，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阴性。 辅助检查： 暂缺 初步诊断

骨折出院诊断证明书

关于印发《出具医学诊断证明和病假证明有关规定》的通知各科室： 为保障医疗质量，确保医疗安全，进一步规范诊断性医学证明的开具、盖章流程，现将平度市人民医院《关于出具医学诊断证明和病假证明的有关规定》印发给你们，望认真组织学习，工作中遵照执行。 医务科 门诊部 2014年3月20日 关于出具医学诊断证明和病假证明的有关规定 医学证明是具有法律效力的重要医学文书，依法出具医学证明是法律赋予医疗机构及其执业医师的权利和责任。为加强医院诊断证明和病假证明的管理，规范医师执业行为，规定如下： 一、法律依据 《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规。《执业医师法》第三十七条规定：医师在执业活动中，未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件；隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料，有以上行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的吊销其医师执业证书；构成犯罪的依法追究刑事责任。 二、出具《医学诊断证明》的规定 1、临床医师要严格依法出具医学诊断证明，必须由本院注册的执业医师亲自诊查、调查、签署诊断证明，诊断证明填写齐全，对所出具的诊断证明负有法律责任。 2、特殊诊断证明，如涉及司法、计划生育、伤残等，需要持相关单位介绍信，医师方可按规定出具诊断证明，科主任要审核签名。 3、医师在执业活动中，严禁未经亲自诊查、调查签署诊断证明文件，医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。 4、不能以患者主诉、症状、体征、描述等非规范的医学诊断出具诊断证明。死亡、病情介绍等禁止使用诊断证明单。 5、出具的诊断证明必须与病历中记录一致，住院患者到医务科，门诊患者到门诊部审核盖章后方可有效。 三、出具《病假证明》的有关规定 1、门急诊病假证明：急诊病人不超过3天；日间门诊病人不超过7天；门诊特殊病人（如慢病、骨折等）可酌情延长，但一次不超过15天，且须双医师签名。病假证明时间必须记录在门（急）诊病历中。病假证明在假期时间内有效，过期不予盖章，一般不补开病休证明。 2、住院病假证明：患者出院时根据病情需要继续病休时，根据病情需要，注明"建议"休息，最长不超过60天，如患者有延长休息需要，可续开住院病假证明。 四、诊断证明和病假证明的管理 1、诊断证明和病假证明盖章后方可生效。专用章应安排专人管理，持章人对医师开具的诊断和病假证明要认真审核，严格把关，并做好详细登记以备查。 2、诊断证明盖章：住院诊断证明由医务科，门急诊病人由门诊部负责审核、登记、盖章。住院病人诊断证明一般在患者出院时开具，患者必须携带出院小结或住院病历复印件到医务科盖章，门诊病人需携带门诊病历到门诊部盖章。节假日期间患者带上述相关证明到医院办公室盖章，值班人员要认真审核，并做好详细登记。 3、在诊疗过程中，由于姓名记载错误，确需更改者，若仅为同音不同字或仅错一字者，由主管医师填写"诊断证明"预以更正，加盖医务科章即可。如需更改姓氏或两个字以上者，

住院请假开证明书

住院请假开证明书 篇一：病假证明书 二、疾病诊断证明书和病假证明书发放管理制度诊断证明书是具有一定法律效力的医疗文件，司法鉴定、因病退休、工伤、残疾鉴定、 保险索赔等要以诊断证明书作为依据之一。因此，开具诊断证明是政策性很强的医疗工作， 为进一步加强管理，特制定本制度。 1、临床医师要以科学、严谨、实事求是的态度，认真开具诊断证明书和病假证明书，每 项诊断都应具备客观、科学的诊断依据。 2、诊断证明书必须由本院主治医师以上人员开具并加盖个人签章，出具诊断证明书的主 治医师对所做出的诊断负责。 3、临床医生开具疾病诊断书和病假证明书，应字迹清楚，项目填写齐全，病休时限必须 大写，不得涂改。 4、门诊医师为门诊病人开具疾病诊断证明书，必须有

本院相应的检查报告，诊断明确、 依据充分，并在门诊病历中做相应的记录。 5、医师为门诊病人开具的疾病诊断证明书，由门诊办公室盖门诊印章。为住院病人开具 诊断证明书由医生所在科室盖章。持章人对医师开具的疾病诊断书和病假证明书要认真审核， 严格把关，遇有异议，可请示专科主任决定。凡复印件、复写件均不予盖章。 6、如疾病证明涉及计划生育、离退休、刑事案件、民事纠纷、工伤鉴定、医疗保险、事 故赔偿等问题，必须经科室主任审阅签字。如需出具病情介绍，则应持介绍公函经医务科批 准后，由科室主任指定专人书写，科室主任审阅及签字。 7、对学术上有争议的诊断，需开诊断证明书时，应由医务科负责组织专家会诊讨论后， 慎重开出诊断证明书。 8、医师不得为非本专科病人开具疾病诊断证明书和病假证明书；在无诊断依据或未亲自

诊治病人时，临床医师不得为病人开具相关证明书；临床医师不得出具各种护理证明、工伤 评残、劳动能力鉴定的证明书。 9、病假证明书只证明病人因病需要休息，休息时限按诊疗规范填写，一般情况，急诊病 人因病休息不超过3天，普通门诊病人不超过7天，特殊病人如活动性乙型肝炎、骨折等经专科主任签字可酌情延长，但不超过8 周。 10、为本院职工开具的诊断证明书和病假证明书，必须由医师所在科室主任签字盖章。 本院职工持病假证明书请病假的，必须携带门诊病历（或出院小结）、检查报告单及疾病诊断 书。 11、对医师未按规定要求出具诊断证明书和病假证明书产生不良后果的，视情节轻重给 予通报批评、罚款、取消处方权1-3个月等处罚；引发医疗纠纷的按医院有关规定处理。———————————————————摘自我院《工作制度与岗位责任》（医

出院小结模板

出院小结模板 Hessen was revised in January 2021

湖北省人民医院 科别：肝胆胰外科住院号：638860 出院记录 患者姓名：王小红性别：女年龄：37岁 入院日期：2012-2-13 16:00:22 出院日期：2012-3-09 11:00:22 入院诊断：1、肝内外胆管结石出院诊断：1、肝内外胆管结 石 2、慢性浅表性胃炎 2、慢性浅表性胃 炎 3、2型糖尿病 3、2型糖尿病 4、胆汁淤积症 入院情况：“反复右上腹痛8年，加重2周”入院，入院查体：体温 36.2℃，血压130/110mmHg，发育正常，营养良好，神清，皮肤中度黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹平坦、对称，腹壁柔软，右中上腹压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性。肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 院内检查：小便常规、输血四项、肿瘤六项基本无异常。血常规：白细胞(WBC)L、中性粒细胞百分率(NE%)%，生化全套：白蛋白(ALB)31.0g/L、总胆红素(T BILI)L、直接胆红素(D BILI)L、谷丙转氨酶(ALT)137U/L、谷草转氨酶(AST)109U/L、谷氨酰转肽酶(GGT)1070U/L 、肌酐(CREA)33umol/L，凝血四项：纤维蛋白原(FIB)6.51g/L，血气分析：酸碱度(pH)、氧分压(pO2)、实际碳酸氢盐（HCO3-)L，血淀粉酶(血AMS)L、尿淀粉酶(U AMS)1068U/L。心电图：大致正常。胸片：心肺未见异常。腹部CT：肝内胆管多发结石较前增多，胆总管下端结石（新出现）并胆系扩张，左肾上极囊肿，右肺中叶、左