不稳定型心绞痛的概述

不稳定型心绞痛的概述
不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris)是一种冠心病的急性心脏事件，是急性冠状动脉综合征 的重要组成部分，是介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征。不稳定型心绞痛胸部 不适的性质与典型的劳力型心绞痛相似，通常程度更强些，经常被描述为疼痛，可持续长达 30min，偶尔 将患者从睡眠中痛醒。
休息、吸氧、硝酸酯类药物、β 受体阻滞阻、钙拮抗剂等常规治疗
不稳定型心绞痛的病因
冠状动脉收缩狭窄（20%）： 不稳定型心绞痛患者病变血管对收缩物质的反应性增强， 且多局限在动脉粥样硬化病变 部位，由于在大多数有显着病变的冠状动脉中，其周围也有正常的动脉壁，壁中正常柔韧的 肌肉弹性弧提供了机械收缩可能，使血管张力正常增高(血管收缩)或异常强烈增高(血管痉 挛)，从而使血管腔直径狭窄，增加血流阻力限制血流。 血栓因素（35%）： 血小板聚集、纤维蛋白原和纤维蛋白碎片的主要成发 D-二聚物增加，形成冠状动脉腔 内血栓，导致进行性冠状动脉狭窄。 其他疾病因素（20%）： 非冠状动脉病变：如主动脉瓣狭窄或主动脉关闭不全，梅毒性主动脉炎，严重贫血，甲 亢，阵发性心动过速， 低血压，血液黏滞度增高或血流缓慢。肥厚型心肌病，二尖瓣脱垂等， 其中，最重要的是冠心病，即冠状动脉粥样硬化狭窄及(或)冠状动脉痉挛。 发病机制 大多数不稳定型心绞痛患者具有严重的梗阻性冠心病， 如心肌需氧量增加和(或)心肌供 氧量减少即可诱发心肌缺血， 血管收缩药的短暂影响和(或)血小板血栓形成引起管腔直径进 一步狭窄，导致心肌氧供量减少，从而发生自发性 (静息性)心绞痛，动脉压力增高和(或) 心动过速也可增加心肌需氧量，诱发不稳定型心绞痛。 研究表明，在许多不稳定型心绞痛患者中，氧供量的减少，而不是需氧量的增加，诱发 心肌缺血，后者是慢性稳定型心绞痛最常见的促发因素，在一些不稳定型心绞痛发作中，心 肌需氧量的增加和氧供量的减少可能同时发生， 在临界冠状动脉狭窄的病人中， 心肌需氧量 的轻微增加和供氧量的轻度减少就可产生关键性的心肌缺血和不稳定型心绞痛， 此结果可以 解释不稳定型心绞痛患者缺血事件分布在 24h 内的变化， 在早晨因冠状动脉出现储备低而出 现严重缺血的发生率较高。 不稳定型心绞痛的典型症状 创伤 恶心 粪便中排出的粪胆原增加 呼吸困难 强迫停立位 收缩期杂音 死 心悸 心绞痛心力衰竭 心肌梗

1.症状： 不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的劳力型心绞痛相似，通常程度更强 些，经常被描述为疼痛，可持续长达 30min，偶尔将患者从睡眠中痛醒。 患者的症状如出现下述特点， 均提示发生了不稳定型心绞痛： 诱发心绞痛的体力活动阈 值突然的和持久的降低;心绞痛发生频率， 严重程度和持续时间增加;出现静息型或夜间型心 绞痛;胸痛放射至附近的或新的部位;发作时伴有新的相关特征如出汗，恶心，呕吐，心悸或 呼吸困难，常用的静息方法和舌下含服硝酸甘油的治疗方法原来能控制慢性稳定型心绞痛， 而对于不稳定型心绞痛通常只能起暂时或不完全性的缓解作用。 有关不稳定型心绞痛各个类型的发作特点详见后述， 临床上， 还应注意两种有特殊背景 的心绞痛发作： (1)冠脉搭桥术后不稳定型心绞痛：此类心绞痛已占发达国家不稳定型心绞痛的 20%左 右，这类病人的长期预后并不乐观，可能与静脉桥的通畅程度有关。 (2)冠脉介入术后复发的心绞痛：多见于介入术后半年内，发生率 20%左右，其机制是 术后再狭窄，这类病人尽管临床表现与普通心绞痛相似，但病理生理机制和预后不同，这类 病人由于主要是血管平滑肌增生而不是血栓形成引起的， 故心肌梗死的发生率低， 再次行介 入术的并发症也不常见， 但当不稳定型心绞痛发生于介入术后 6 个月以上时， 则应考虑可能 又出现了新的活动性病变。 2.体格检查： 物理检查对肯定或排除心绞痛通常没有大的帮助，心前区反常搏动，短 暂的舒张期附加音(S3 和 S4)常提示左心功能障碍，缺血发生期间或其后，也可有急性乳头 肌功能不全的表现，如一过性心尖部收缩期杂音，喀喇音等，这些结果都是非特异性的，因 为它们也可出现于慢性稳定型心绞痛或急性心肌梗死患者， 如疼痛发作时伴有急性充血性心 力衰竭或体循环血压过低的体征，则提示预后不良。 1.不稳定型心绞痛的分型： 不稳定型心绞痛是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之 间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型： (1)初发劳力型心绞痛： 在 2 个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近 半年内未发作过心绞痛)。 (2)恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱 发心绞痛的活动阈值明显降低， 按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级加重 1 级以上并至少 达到Ⅲ级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在 2 个月之内。 (3)静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油 效果欠佳，病程在 1 个月内。 (4)梗死后心绞痛：急性心肌梗死发病 24h～1 个月内发生的心绞痛。 (5)变异型心绞痛： 静息或一般活动时发生的心绞痛， 发作时心电图显示 ST 段暂时性抬 高。 2.不稳定型心绞痛的诊断 做出不稳定型心绞痛诊断之前需注意以下几点： (1)不稳定型心绞痛的诊断应根据心绞痛发作的性质，特点，发作时体征和发作时心电 图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。

(2)心绞痛发作时心电图 ST 段抬高和压低的动态变化最具诊断价值， 应及时记录发作时 和症状缓解后的心电图， 动态 ST 段水平型或下斜型压低≥1mm 或 ST 段抬高(肢体导联≥1mm， 胸导联≥2mm)有诊断意义， 若发作时倒置的 T 波呈伪性改变(假正常化)， 发作后 T 波恢复原 倒置状态： 或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联 T 波深倒， 在排除非 Q 波性急性心 肌梗死后结合临床也应考虑不稳定型心绞痛的诊断， 当发作时心电图显示 ST 段压低≥0.5mm 但<1mm 时，仍需高度怀疑患本病。 (3)不稳定型心绞痛急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后 进行。 3.不稳定型心绞痛危险度分层 目前国际上无统一的危险度分层，本建议参考 1989 年 Braunwald 不稳定型心绞痛分类结合我国情况作出以下分层。 患者病情严重程度性的判断主要依据心脏病病史， 体征和心电图， 特别是发作时的心电 图，病史中的关键点是 1 个月来的心绞痛发作频次，尤其是近 1 周的发作情况，其内容应包 括： ①活动耐量降低的程度， ②发作持续时间和严重性加重情况， ③是否在原劳力型心绞痛基础上近期出现静息心绞痛，根据心绞痛发作情况，发作时 ST 段压低程度以及发作时患者的一些特殊体征变化可将不稳定型心绞痛分为高，中，低危 险组。 4.不稳定型心绞痛的非创伤性检查 非创伤性检查的目的是为了判断患者病情的严重性 及近，远期预后，项目包括踏车，活动平板，运动核素心肌灌注扫描和药物负荷试验等。 (1)对于低危险组的不稳定型心绞痛患者病情稳定 1 周以上可考虑行运动试验检查，若 诱发心肌缺血的运动量超过 BruceⅢ级或 6 代谢当量(METs)，可采用内科保守治疗，若低于 上述的活动量即诱发心绞痛， 则需作冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或外科手术 治疗。 (2)对于中危险度和高危险度组的患者在急性期的 1 周内应避免做负荷试验，病情稳定 后可考虑行症状限制性运动试验，如果已有心电图的缺血证据，病情稳定，也可直接行冠状 动脉造影检查。 (3)非创伤性检查的价值： ①决定冠状动脉单支临界性病变是否需要做介入性治疗， ②明确缺血相关血管，为血运重建治疗提供依据， ③提供有否存活心肌的证据， ④作为经皮冠状动脉腔内成形术(PFCA)后判断有否再狭窄的重要对比资料 不稳定型心绞痛需做的检查项目 肌钙蛋白 肌酸激酶 心电图 造影检查 脉搏 1.血脂浓度增高： 血脂紊乱与冠心病的发病密切相关， 典型的动脉粥样硬化的血脂特点 是：TC(总胆固醇)，LDL-C，VLDL-C，三酰甘油等增高和 HDL-C 下降。

2.血糖： 现已证明葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危险因素，所有怀疑冠心病的 病人应该测空腹血糖。 3.一般无白细胞增多。 4.大多数不稳定型心绞痛患者血清酶谱正常， 由于这类患者常有小量心肌损伤或微小梗 死，或由于短暂冠状动脉闭塞后血栓自溶导致再灌注损伤，故可有血清酶谱轻度增高，但不 符合通常的诊断急性心肌梗死的标准。 5.心肌肌钙蛋白 T 是一种调节蛋白，是心肌细胞损伤的特异性标志，在不稳定型心绞 痛患者中，肌钙蛋白 T 与血清肌酸激酶 MB 活性相比是诊断心肌细胞损伤更为敏感的指标。 6.C 反应蛋白和血清淀粉样 A 蛋白是诊断炎症的敏感指标， 在不稳定型心绞痛患者肌酸 激酶和心肌肌钙蛋白 T 浓度正常时， 血清 C 反应蛋白和淀粉样 A 蛋白浓度已经升高， 是预后 较差的标志。 7.心电图： 在不稳定型心绞痛中，短暂的 ST 段偏移，下降或抬高，和(或)T 波倒置经 常发生，但不是所有的病人都有的，症状减轻时，ST 段动态偏移(下降或上升≥1mm)或 T 波 倒置部分消除，是预后较差的重要标志，随之可发生急性心肌梗死或死亡，出现短暂的 u 波倒置是不稳定型心绞痛的一个少见， 隐匿的心电图表现， 有前间隔导联 ST 段变化的病人， 通常有明显的冠状动脉左前降支狭窄，提示高危人群，如能有以前记录的心电图作对比，则 诊断准确性将会提高。 通常， 心电图变化随着疼痛的缓解而完全或部分消失， 心电图改变持续超过 12h 提示已 发生了无 Q 波型(现多称为非 ST 段抬高型)心肌梗死。 如果患者具有慢性稳定型心绞痛的典型病史，或确定的冠心病诊断(先前有心肌梗死， 冠状动脉造影图片异常或有非侵入性运动试验阳性病史)，不稳定型心绞痛的诊断可根据临 床症状特点做出， 甚至没有心电图变化， 在以前没有冠心病证据和没有心电图变化的病人组 中，其临床诊断会缺乏准确性。 需要提及的是， 缺血性胸痛不是短暂急性心肌缺血可靠的或敏感的指标， 原发性冠状动 脉血流量减少伴有各种多样的轻微心电图变化， 可先于疼痛或不适症状出现， 临床研究发现， 多达 90%以上的心肌缺血事件不伴有胸痛，24h 动态心电图检测发现的缺血表现，可作为住 院和随访期间不利结局的预测指标。 8.动态心电图监测： 在不稳定心绞痛中，几乎 2/3 缺血事件是无症状的，不可能被常 规的心电图发现，因此，对 ST 段进行连续监测是很有意义的，现已发现有 15%～30%的不稳 定心绞痛病人有暂时的 ST 段变化， 主要是 ST 段压低， 这些病人随后发生心脏事件的危险性 增加，因此可用 Holter 监测来评估病人的预后。 9.超声心动图： 在发生心肌缺血时，可应用超声心动图检测到左室室壁短暂性的节段 活动下降或无运动，缺血恢复后室壁运动也恢复正常。 10.冠状动脉造影检查 ： 在冠心病的诊断和治疗上冠状动脉造影是最重要的检查手段， 对于中危和高危险组的不稳定型心绞痛患者，若条件允许，应作冠状动脉检查，其目的是为 了明确病变情况及指导治疗， 不稳定型心绞痛患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强 适应证：

(1)心绞痛反复发作：痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉 造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉搭桥术(CABG)。 (2)原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者。 (3)近期活动耐量明显降低，特别是低于 BruceⅡ级或 4METs 者。 (4)梗死后心绞痛。 (5)原有陈旧性心肌梗死，近期出现由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛。 (6)严重心律失常，LVEF<40%或充血性心力衰竭。
不稳定型心绞痛的诊断
对于以急性胸痛之症状首诊的病人，与下列疾病鉴别： 1.急性心肌梗死 本病的胸痛时间较稳定型心绞痛的时间更长， 常常在 30min 以上， 且 程度更严重，还有其他许多并发症状，但主要鉴别点是有 ECG 的动态演变和在起病 6～12h 后心肌酶后肌钙蛋白的序列变化，本病的预后更差，尤其是出现严重并发症时。 2.主动脉夹层 本病的特征是胸背部剧烈的撕裂样疼痛， 坐立不安， 硝酸甘油不能使之 缓解，体检可发现脉搏不对称，四肢血压相差大及急性主动脉瓣反流性杂音，发作时 ECG 无变化，心肌酶正常，本病的确诊方法是 TEE 和磁共振成像技术。
不稳定型心绞痛的治疗
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功能主治：1. 心绞痛：变异型心绞痛；不稳定型心绞... 不稳定型心绞痛西医治疗 药物治疗 (1)针对病因机制的治疗： ①抗血小板治疗： 阿司匹林在不稳定型心绞痛的治疗中具有十分重要的作用。 美国退伍 军人管理医院协作研究完成的阿司匹林防治男性不稳定型心绞痛的随机双盲试验， 共入选病 人 1266 例，按双盲法随机分为治疗组 625 例，服阿司匹林 324mg/d，安慰剂组 641 例，两 组基础情况具有可比性。结果表明，12 周内致死和非致死性心肌梗死发生率分别为：10.0% 和 5.0%，危险度降低 51% (P=0.0005)，阿司匹林虽于 12 周后停服，但 1 年随访死亡率两组 分别为 9.5%和 5.5%，阿司匹林组降低 43%(P=0.008)，提示阿司匹林有显著防止病情恶化， 降低病死率作用。阿司匹林对血小板的环氧化酶的抑制作用较强，阜外医院的研究表明：阿 司匹林小剂量 40mg/d，最初 3 天 300mg/d，以后 50mg/d,可改变 PGIZ-TXAZ 平衡失调和抑制 血小板聚集，但国外一般剂量较大。1996 年欧洲心脏病杂志关于 AMI 住院前及住院时的治 疗指南提出阿司匹林 160mg/d。根据现有资料，不稳定心绞痛/非 ST 段提高的心肌梗死病人 开始使用阿司匹林的剂量应为 150～325mg/d，以后可用 75～160mg/d。 ②ADP 受体拮抗药：噻氯匹定(抵克力得)、氯吡格雷(波力维)，其作用机制为抑制血小 板表面的 ADP 受体， 噻氯匹定在减少不稳定性心绞痛不良心脏事件方面与阿司匹林相当， 和 安慰剂比较，可使致命性心脏梗死和猝死的危险下降 47%。与阿司匹林相比，噻氯匹定(抵 克力得)起效需数天，停药数天后作用方能消失，已成功应用于卒中和心肌梗死的二级预防 及冠脉内支架置入术后， 因其药代动力学的特点及中性白细胞减少等副作用， 将会被氯吡格 雷(波力维)代替。1987 年 10 月意大利完成的有关噻氯匹定治疗不稳定心绞痛的多中心随机 试验。选择年龄≤75 岁，入院 48h 内的不稳定心绞痛患者，共 652 例。经 6 个月的随访， 噻氯匹定(抵克力得)剂量为 500mg/d，可使致死性与非致死性心肌梗死发生率由 13.6%降至 7.3%，危险度减少 46.3%(P=0.009)。CAPRIE 试验表明，氯吡格雷与阿司匹林相比使缺血性 事件，包括心肌梗死、卒中和血管性病死率发生的联合终点相对危险性降低了 8.7%。 CURE 试验入选了 12562 例不稳定心绞痛/非 ST 段提高的心肌梗死，表明在标准疗法 (ASA、肝素、ACE 抑制药、β 阻滞药、他汀类)的基础上加用氯吡格雷，与对照组相比可使 心脏病发作、卒中及心血管性死亡的危险性降低 20%。类似的研究还有 PCI-CURE，在 PCI 后持续应用氯吡格雷 1 年， 将获得巨大收益。 在这些患者中心血管死亡或心肌梗死发生率可 降低 31%(P=0.002)。 ③血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗药： 为第三代血小板抑制药。 血小板聚 集是急性冠脉综合征发病中的血栓形成的关键环节之一。GPⅡb/Ⅲa 受体是血小板聚集的最 后共同途径，GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗药与 GPⅡb/Ⅲa 靶位结合以阻滞纤维蛋白原与其结合而阻 断血小板激活和凝聚。因而成为目前最强有力的抗血小板药物。研究证实，静脉应用现有的 3 种 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗药 abcix-imab、eptifibatide 和 tirofiban，可明显降低非 ST 段 抬高的急性冠脉综合征患者包括接受 PCI 治疗的患者死亡、 心肌梗死和紧急靶血管重建的发 生率。TAC-FICS-TIMI18 研究进一步证实了在应用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗药的患者早期介入治

疗明显优于保守治疗，而被认为是治疗中-高危险非 ST 段提高的急性冠脉综合征的理想方 案。但因 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗药价格昂贵，使其在很多国家的应用受到限制。近期公布的 TARGEF 研究结果未能证实 tirofiban 在接受冠脉支架治疗的患者中疗效优于价格是其 4 倍 的 abcix-imab，而且几个大规模临床试验结果均证实 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗药的口服制剂不 能降低远期缺血性终点事件发生率。PRISM 试验入选了 3232 名不稳定心绞痛患者应用肝素 或 tirofiban。在 tirofiban 组，最终 48h 内死亡，心肌梗死和难治性缺血的发生率有明显 的下降，但这种下降未能保持 1 个月。 PRISM PIUS 试验入选了 1915 名具高危因素的不稳定性心绞痛/非 ST 段抬高的心肌梗死 患者。单独用 tirofiban 治疗组，由于病死率高而在试验中期被迫终止。 Tirofiban 加肝素治疗在 7 天时死亡，非致命性心肌梗死、难治性缺血明显低于单用肝 素者，效果可持续到 30 天。 PARAGON 试验显示 lamifiban 加肝素、ASA 与常规肝素加阿司匹林治疗相比明显降低死 亡和非致命性心肌梗死的发生(12.6%∶l7.9%)。 多项多中心随机试验显示在经皮冠状动脉介入(PCI)中辅助应用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗药 有益，可以改善预后。 EPIC 研究、EPILOG 研究、CAPTURE 研究、PARAGON-B 试验和 RESTORE 研究均显示高危患 者接受以血小板 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗药作为 PCI 的辅助治疗可明显降低病死率、 心肌梗死后 紧急血运重建的发生。 PURSUIT 试验入选了 1.0984 万名患者，自胸痛发作 24h 内给予
静脉 epfifibatide 加肝素， 比单独用肝素治疗急性冠脉综合征患者更为有效(epfifibatide 组，死亡及心肌梗死发生率为 14.2%，而肝素组为 15.7%，P=0.04)。这种益处的治疗后 4 天开始显现，并可持续至 30 天。 PARAGON-B 试验入选了 5225 名在发病 12h 内无 ST 提高的急性冠脉综合征，在 ASA、肝 素的基础上，lamifiban 组与合用安慰剂组(全因死亡，非致死性心肌梗死)指标相当。但在 早期 PCI 或因肌钙蛋白阳性的患者中，加用 lamifiban 后 30 天的事件发生率降低。 总之， 从 CURE 与 CI-CURE 首次证实无 ST 段抬高的急性冠脉综合征联合使用不同作用机 制的抗血小板药物比单一使用阿司匹林有效，长期联合用药安全，疗效持续存在，联合用药 对接受或未接受 PCI 的病人均有效，接受 PCI 的病人可能不都再需要 GPⅡb/Ⅲa 抑制药。 现有的口服 GPⅡb/Ⅲa 抑制药疗效不如阿司匹林， 出血并发症多于阿司匹林， 病死率有 增高趋势。 静脉 GPⅡb/Ⅲa 抑制药对于高危接受 PCI 的病人有益， 可明显减少血管事件但对于未接 受 PCI 的病人的作用，目前临床试验的结果尚不一致，需进一步研究。 (2)抗凝血药物治疗： ①肝素： 肝素是直接干扰凝血因子的药物， 其抑制凝血机制效应迅速。 还可改变血黏度， 促进血液循环， 加强对抗血小板黏附作用和阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白作用， 故具有良 好抗凝作用。

肝素静脉注入 7800U 后，10min 就可有抗凝效应，可延长凝血时间 5 倍，1～3h 后凝血 时间恢复到用药前水平，半衰期约 1h，大剂量半衰期 3h，50%经尿排出，部分经肝代谢，故 肝、肾功能障碍者宜减量。 临床应用时可 24h 持续静滴，或每 4～6 小时静脉间断注射，用 5%葡萄糖溶液或生理盐 水稀释，连续静滴可维持血浆内浓度稳定。可用 800～1000U/h。如皮下注射 30～60min 血 浆升高，2h 达高峰，作用持续 8～12h。一般用 7500～12500U/8～12h，血药浓度可达 0.1～ 0.3U/mg。因肝素浓度及抗凝活性大小与剂量和血浆中肝素依赖性抗凝蛋白的含量和肝素在 体内消除速度有关， 应根据凝血时间延长情况适当调节剂量， 常用凝血时间试管法使其延长 1 倍<25min， 或部分凝血酶时间(PTT 正常 24～25s， 或激活的全血凝固时间 ACT， 正常值 80～ 120s)延长 1.5～2.0 倍。 近年在冠心病治疗中肝素用量趋向小剂量应用。一般情况用小剂量肝素 5000～7500U， 2 次/d，无需作凝血状态的连续检测。空军总院心内科用肝素小剂量 7500～12500U/12h 静 滴或 5000U/8h 静滴， 同时合并用硝酸甘油 15～50mg/min 静滴， 治疗不稳定心绞痛与对照组 比较获得降低病死率 1.1%(1/90) ∶ 8.6%(3/35) 和防止减少 AMI 发病率 2.2%(12/90) ∶ 31.4%(11/35)，无明显副作用，个别有皮肤黏膜出血，减量可消失。 注意事项：应注意停药时缓慢减停以防反跳。副作用：出血现象约 5%，有出血性疾病、 肝肾功能不全，应酌情减量，孕妇产后禁用。由于肝素过量致严重出血时需给予硫酸鱼精蛋 白 1mg 中和肝素 100U。 蒙特利尔心脏研究所 Thiroux 等为比较肝素与阿司匹林的作用， 对不稳定性心绞痛 484 例的治疗效果进行了随机双盲对照试验。两组距最后一次的胸痛发作(8.3±7.8)h 后接受治 疗， 经过(5.7±3.3)天的治疗， 阿司匹林组(325mg， 2 次/d)心肌梗死发生率为 3.7%(9/224)， 肝素组(5000U 静注后再依 APTT 活化部分凝血活酶时间调整浓度)为 0.8%(2/240)， P=0.035。 结果提示在不稳定性心绞痛急性期， 肝素预防心肌梗死的效果优于阿司匹林。 肝素与阿司匹 林联合用于不稳定心绞痛具有抗凝与抗血小板的潜在优势。同样在 RISC 试验中，安慰剂组 199 例，肝素组 198 例，肝素与阿司匹林合用组 210 例。5 天后死亡和心肌梗死病死率在 4 组分别为 6%、5.5%、3.7%和 1.4%，联合用药组与安慰剂组或单用肝素组差异显著，危险降 低 75%，二者同时应用并不增加副作用。 ②低分子肝素(LMWHS)：FRISC 试验性发现不稳定心绞痛/非 ST 段抬高的心肌梗死病人 应用达肝素钠(法安明)后 40 天复合终点(死亡、心肌梗死或血运重建治疗)指标明显减低， 病死或心肌梗死发生率有下降趋势。 这项研究确立了在不稳定心绞痛/非 ST 段抬高的心肌梗 死患者中短期使用肝素的临床价值。 并进一步证实了联合使用肝素与 ASA 优于单独使用 ASA。 FRIC、 ESSENCE、 TIMI～11B、 FRAXIS 试验直接比较了低分子肝素与普通肝素的疗效， ESSENCE 表明依诺肝素钠组 14 天时的重大临床事件 ( 死亡、心肌梗死或心绞痛复发 ) 发生率减少 16.2%，30 天时减少 19%，病死率和心肌梗死有下降的趋势。TIMI～11B 也表明依诺肝素钠 疗效优于普通肝素， 但依诺肝素钠轻微出血的危险也增加。 目前认为低分子肝素疗效至少与 普通肝素相当，甚至可能优于普通肝素。

低分子肝素具有较高的生物利用度(约 90%，而肝素仅 30%)，更好的剂量反应和较普通 肝素更低的出血并发症。 低分子肝素在体内不易被清除，作用时间长(半衰期 2～6h，肝素仅 1h 左右)，使用方 便，可皮下注射，抗凝剂量易掌握(仅 0.3ml、0.4ml 和 0.6ml 三种规格)，个体差异小。一 般不需实验室监测抗凝活性，毒性小、安全，每天只需用 1～2 次。 (3)溶栓治疗。 (4)硝酸盐制剂：常用于临床的制剂有：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯(消心痛)、戊四硝 酯(硝酸戊四醇酯，长效硝酸甘油片)、复方戊四硝酯(复方硝酸甘油片)、依姆多、单硝酸异 山梨酯(长效异乐定)、单硝酸异山梨酯(异乐定)、臣功再佳、单硝酸异山梨酯(莫诺确特)、 单硝酸异山梨酯(鲁南欣康)、艾复咛。除舌下含服、口服外，还有通过皮肤吸收的硝酸甘油 贴剂，以及通过口腔黏膜吸收的制剂如硝酸甘油喷雾剂以及静脉滴入制剂等。患者青光眼、 颅内压增高、低血压、休克和已知对该药过分敏感者慎用。 (5)β 肾上腺素能受体阻滞药： 近年证明心脏除β 1 受体外，还有少量β 2 受体，血管 则相反。心肌缺血时血液和心肌儿茶酚胺增加，使心率加快，心肌收缩力加强，血压升高， β 阻滞药可阻滞心脏β 1 受体，拮抗儿茶酚胺，使心率减慢，心肌收缩减弱，血管扩张，血 压下降，心肌耗氧量减少，导致缺血心肌的氧供需矛盾在低水平上得到平衡，从而改善心肌 血流灌注和临床症状。 大量双盲安慰剂临床对照研究充分证明β 阻滞药对稳定型心绞痛有效，普萘洛尔(心得 安)可使心绞痛发作减少 55%～83%。 治疗劳力型心绞痛有效率 80%～90%。 治疗不稳定心绞痛 多与硝酸酯类药物联合应用疗效显著。荷兰大学硝苯地平 /美托洛尔(硝苯吡啶/美多心安) 协作试验(The Holland Interuniversity Nifedipine/Metoprolol Trial，HINT)β 阻滞药 治疗不稳定心绞痛是临床试验中样本最大的随机、双盲、安慰剂对照试验。其结果表明：在 不稳定性心绞痛者中应首选β 阻滞药， 不主张与硝苯地平(硝苯吡啶)联合应用， 但应用β 阻 滞药无效或恶化时加硝苯地平(硝苯吡啶)可能增加疗效。 1998 年国际冠心病预防专题委员会冠心病防治指南已将β 阻滞药用于心肌梗死的二级 预防。β 阻滞药能使心肌梗死的早期病死率降低 10%～15%，其机制是：①防止恶性心律失 常的发生;②预防心肌梗死;③预防心肌破裂。 在急性心肌梗死中应用阻滞药时， 其副作用并 不多见。 在非 ST 段抬高的心肌梗死的急性期应用美托洛尔(美多心安)可以降低心肌梗死的病死 率，特别是对伴有心动过速与高血压的病人。可先用 5mg，每 5 分钟 1 次，连续 3 次，如有 好的反应或能耐受，则可用口服 50mg，2 次/d。对边缘血流动力等情况或轻度左心功能不全 者应减量。对于急性左心衰病人不应用β 阻滞药。 (6)钙离子拮抗药：二氢吡啶类如硝苯地平、尼群地平、尼卡地平等，其主要效应是血 管扩张作用， 可导致不同程度的反射性交感神经兴奋， 并可能产生增强心肌收缩力加快心率 的作用。维拉帕米(异博定)、地尔硫卓(硫氮卓酮)则主要产生负性肌力与负性传导作用，对 外周血管的扩张作用不及二氢吡啶类强。

大量研究证明硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓(硫氮卓酮)等可改善心绞痛症状，减轻运 动后心肌缺血和心电图 ST 段改变，增加冠状动脉流量，改善心室功能。其治疗心绞痛的机 制：降低心脏前、后负荷，扩张冠状动脉及侧支循环。但维拉帕米和地尔硫卓可减慢心率， 抑制心肌收缩力。 临床应用硝苯地平与β 阻滞药合用时可抵消增加心率作用;与硝酸酯合用时加强扩张血 管及降压作用。 地尔硫卓对不稳定心绞痛既有固定性狭窄又有动力性狭窄双重发病机制者疗 效较好。维拉帕米对心血管作用同上，但对心肌收缩力和房室传导系统有抑制作用，不宜和 β 阻滞药合用。由于硝苯地平、维拉帕米、地尔硫草对心肌血管作用不同宜选用相应药物治 疗。如合并窦性心动过缓、轻度房室传导阻滞和心功能不全者宜选用硝苯地平、心率偏快者 用维拉帕米或地尔硫.合并心房纤颤，室上性心动过速患者宜选用维拉帕米，其次地尔硫卓 (硫氮卓酮)， 不宜用硝苯地平;合并周围动脉痉挛性病变如雷诺病首选硝苯地平;合并糖尿病 者不宜用硝苯地平，可用β 阻滞药;合并支气管哮喘宜首选硝苯地平。 (7)血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)：当心肌缺血时，机体可通过一系列神经与体液调 节机制激活循环血中与心肌局部肾素血管扩张系统(RAS)，通过各种不同机制加重心肌氧供 需矛盾。ACEI 能抑制循环血中的血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)及醛固酮的生成，扩张外周小动脉或 小静脉，减轻心脏负荷，降低室壁运动张力，减少心肌耗氧量;ACEI 抑制心肌局部 RAS，解 除 ATⅡ对心肌细胞的毒性作用，增强其活力。故 ACEI 用于不稳定型心绞痛的防治有效。 (8)他汀类药物：他汀类药物非降脂作用在于包括了使血小板功能的改善，抑制凝血因 子，特别抑制纤溶酶原复合物，抑制慢性炎症过程，恢复内皮功能，促进胶原组织生成，抑 制巨噬细胞和蛋白酶等，从而改善斑块稳定性。 在不少颈动脉斑块研究中观察测定与
斑块稳定性相关的指标， 结果发现氧化型 LDL-C(低密度脂蛋白-胆固醇)含量显著下降(氧化 型 LDL-C 易促使斑块破裂);胶原组织含量显著高于安慰剂组而巨噬细胞含量显著低于安慰 剂组，有助于加固纤维帽和稳定斑块;又有一个试验表明他汀类治疗在高切与低切状态下均 使患者的血小板沉降率有显著降低。有助抑制血小板血栓的形成。 上述临床研究均证明急性冠脉综合征患者越早运用他汀类治疗越好。监测指标，应使 LDL-C(低密度脂蛋白-胆固醇)<2.6mmol/L。 早期运用他汀类治疗：尤在患者住院期间，危重病情时运用，也加强了患者在出院后长 期运用的依从性。 目前， 常用的他汀类及其剂量： 洛伐他汀 10～80mg/d;普伐他汀 5～40mg/d;辛伐他汀 5～ 40mg/d;氟伐他汀 5～40mg/d;阿托伐他汀 10～80mg/d。 总之，不稳定心绞痛是由于冠状动脉内斑块破裂、出血、血栓形成部分堵塞冠状动脉造 成严重心肌缺血的综合征易发生急性心肌梗死和猝死。 硝酸甘油和肝素静脉点滴可完全防止 实验性冠状动脉痉挛所致血栓形成，心肌梗死建立了“扩冠解痉、抗凝防栓”假说，对不稳 定心绞痛治疗取得防止、减少急性心肌梗死和猝死的发生。 4.冠脉血运重建 治疗的目的是缓解症状，防止缺血并发症，提高功能状态，改善预后， 避免进展到心肌梗死和死亡，提高生活质量，提高生存率。可用 PTCA(经皮腔内冠状动脉成 形术)和 CABG(冠状动脉搭桥术)。

资料显示， 在不稳定心绞痛病人中经用 PTCA 治疗可使 30 天死亡、 心肌梗死或急诊 CABG 的发生危险性下降。 预后 稳定型心绞痛和急性心肌梗死在发病机制和临床上密切相关。 大约一半的急性心肌梗死 患者报告在梗死前有不稳定型心绞痛先兆;但只有小部分不稳定型心绞痛患者发生早期心肌 梗死。尽管不稳定型心绞痛患者可以出现困难的治疗问题，实际上约 95%的患者在短期内不 会发展成为心肌梗死。但不稳定的心肌缺血性事件复发很常见。有报道称，不稳定型心绞痛 的院内病死率为 1.5%，1 年病死率为 9.2%。 不稳定型心绞痛近、远期预后受四种主要因素的影响：左心室的功能、冠状动脉病变的 部位和范围、年龄及合并其他器质性疾病等。 1.心室功能 为最强的独立因素，左室功能越差，其预后也越差，因为这些患者很难耐 受进一步的缺血和梗死。 2.冠状动脉病变部位和范围 左冠状动脉主干病变最具危险性，三支冠状动脉病变的危 险性大于双支或单支病变， 前降支病变的危险性大于右冠状动脉和回旋支病变以及近端病变 的危险性大于远端病变的危险性。 3.年龄 也是一个独立危险因素，主要与老年人的心脏储备功能和其他重要器官功能降 低有密切关系。 4.合并其他器质性疾病 如肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血 压患者、脑血管病变或恶性肿瘤等也可明显影响不稳定型心绞痛患者的近、远期预后。
不稳定型心绞痛的并发症
不稳定心绞痛患者发生心源性死亡 非致死性缺血事件的危险性增加， 发生急性心肌梗死和猝死。
ACEI 及 ARB 类降压药有哪些
. .
ACEI 类降压药的种类 1、卡托普利,巯甲丙脯酸，开博通，刻甫定，
ACEI 是血管紧张素转换酶抑制剂的英文缩写，ARB 是血管紧张素 II 受体阻滞剂 的英文缩写。ACEI 类药物包括，开博通、雅施达、一平苏、悦宁定、洛丁新等。 以普利结尾的药名如依那普利、卡托普利、苯那普利、赖诺普利、群多普利等均 为 ACEI 类药物 2

ARB 类药物包括，科素亚、代文等。这类药物的化学名多以沙坦结尾，如氯沙 坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、坎地沙坦等 .

冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南

冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南编号：SATCM-2019-XX(XXX) 编制说明 提出单位：中华中医药学会心血管病分会 归口单位：中华中医药学会 项目承担单位：中国中医科学院广安门医院项目工作组成员：王阶孙建宁何丽云 毛静远朱明军刘中勇刘红旭林谦 黄力衷敬柏李军姚魁武 《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》编制组 二〇一九年九月

目录 一、背景介绍........................................ 错误!未定义书签。（一）任务背景.................................... 错误!未定义书签。（二）任务参加单位................................ 错误!未定义书签。 二、专家委员会及工作组.............................. 错误!未定义书签。（一）指南指导委员会.............................. 错误!未定义书签。（二）方法学专家.................................. 错误!未定义书签。（三）疾病领域专家委员会.......................... 错误!未定义书签。（四）主要起草人.................................. 错误!未定义书签。（五）系统评价组.................................. 错误!未定义书签。（六）秘书处...................................... 错误!未定义书签。 三、主要工作过程.................................... 错误!未定义书签。（一）启动........................................ 错误!未定义书签。（二）起草........................................ 错误!未定义书签。 1.组织管理...................................... 错误!未定义书签。 2.利益冲突声明.................................. 错误!未定义书签。 3.确定临床问题和临床问题清单.................... 错误!未定义书签。 4.证据收集与质量评价............................ 错误!未定义书签。 5.指南推荐意见形成.............................. 错误!未定义书签。 6.指导委员会修改................................ 错误!未定义书签。 7.指南质量评价.................................. 错误!未定义书签。 8.形成指南草案.................................. 错误!未定义书签。（三）征求意见.................................... 错误!未定义书签。（四）审查........................................ 错误!未定义书签。 四、技术内容的确认方法与依据........................ 错误!未定义书签。（一）总体内容.................................... 错误!未定义书签。（二）内容分解.................................... 错误!未定义书签。（三）主要方法与依据.............................. 错误!未定义书签。 1.定义临床问题.................................. 错误!未定义书签。

不稳定性心绞痛诊断和治疗指南

不稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 本建议得目得就是为临床医师提供正确诊断与有效治疗得一些基本原则.这些原则包括: 明确哪些治疗就是经临床验证有效应常规采用得治疗;哪些治疗就是有限定条件,非常规使 用, 需经临床医师研判后才能采用得治疗;哪些治疗已被临床研究证实为无效甚至有害。 一、不稳定性心绞痛（UA)得定义与分型 ＵA就是指介于稳定性心绞痛与急性心肌梗死(AMＩ）之间得一组临床心绞痛综合征， 其中包括如下亚型: （１）初发劳力型心绞痛:病程在2个月内新发生得心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史 但在近半年内未发作过心绞痛)。 （２)恶化劳力型心绞痛：病情突然加重,表现为胸痛发作次数增加,持续时间延长，诱发 心绞痛得活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(ＣＣSC I—ＩV)加重 1级以上并至少达到IＩI级（表1）, 硝酸甘油缓解症状得作用减弱,病程在2个月之内。 （３)静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油 效果欠佳，病程在1个月内。 （4）梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生得心绞痛。 (５）变异型心绞痛:休息或一般活动时发生得心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。 表１加拿大心脏病学会得劳力型心绞痛分级标准（CCＳC) 分级特点 Ｉ级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间得体力活动或运动时 II级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动 III级日常活动明显受限,心绞痛发生在平路一般速度行走时 IV级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作 二、不稳定性心绞痛得诊断 在作出UＡ诊断之前需注意以下几点： （1）UA得诊断应根据心绞痛发作得性质、特点、发作时体征与发作时心电图改变以及冠

稳定型心绞痛指南

美国医师学会（ACP）发布的慢性稳定型心绞痛无症状冠心病的一级治疗指南 美国医师学会（ACP）最近了慢性稳定型心绞痛病人治疗和随访的指南，这份指南总结了2002年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）更新指南中的相关建议，强调了那些对一级医疗机构医师最重要的建议。该指南涉及了既往6个月中无急性心肌梗死发作或血运重建的有症状病人的治疗和随访，还涉及了根据病史、心电图有陈旧心肌梗死证据、冠状动脉造影检查、无创性检查结果异常而确诊或疑诊冠心病的无症状病人。 这份指南的目标读者是治疗慢性稳定型心绞痛病人的所有医师。该指南不适合用于不稳定型心绞痛病人，因为这些病人有中重度急性冠脉事件的近期风险。 该指南证据级别同ACC/AHA的规定：A级建议基于有大量病人的多项随机临床试验；B级建议基于只有少量病人的有限数量随机临床试验、非随机研究或观察性登记的认真分析的证据；C级建议基于专家共识意见。 药物治疗 治疗概述 稳定型心绞痛的治疗有2个主要目标。首要目标是预防心肌梗死（MI）和死亡，从而延长寿命。第二个目标是减轻心绞痛症状，减少缺血发生，从而改善生活质量。最优先考虑选用以预防死亡为目标的治疗。当2种不同治疗能同样有效缓解心绞痛症状时，建议采用预防死亡效果更好的治疗。 抗血小板治疗 所有急性和慢性缺血性心脏病病人，无论有无症状，只要没有禁忌证，都要常规使用阿司匹林（75～325 mg/d）治疗。在剂量低于75mg/d时，治疗益处降低。氯吡格雷最好只用于不能服用阿司匹林者。 β受体阻滞剂 用于梗死后病人的二级预防时可减少心脏事件，用于高血压病人时也可降低死亡率和并发症率，强烈建议用于慢性稳定型心绞痛病人的初始治疗，糖尿病不是禁忌证。 降脂药物 许多临床试验都证实，确诊冠心病（CAD）者使用降低低密度脂蛋白胆固醇药物可减少不良缺血事件。确诊CAD者，包括慢性稳定型心绞痛病人，即使低密度脂蛋白胆固醇水平只有轻中度升高，也要建议使用他汀类进行降脂治疗。

稳定型心绞痛临床诊疗指南

稳定型心绞痛临床诊疗指南 【概述】 心绞痛是心肌暂时性供氧和需氧之间失平衡引起的心肌缺血、缺氧所致，表现为以发作性胸痛为主要表现的临床综合征。慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频率、性质和诱因在数周内无显著变化。心绞痛症状也可发生于瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢进、严重贫血等患者。冠状动脉痉挛、微血管病变以及某些非心脏性疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。 【临床表现】 稳定型心绞痛临床表现包括以下几个方面：①部位：常位于胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂、左手指侧，以及其他部位。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只诉胸部不适，主观感觉个体差异较大。 ③持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟。④诱发因素及缓解方式：发作与体力活动或情绪激动有关，停下休息即可缓解。舌下含服硝酸甘油可在2~5分钟内迅速缓解。慢性稳定型心绞痛时，疼痛发作的诱因、次数、

程度、持续时间及缓解方式一般在较长时间内（＞3个月）大致不变。 【诊断要点】 1．病史询问有或无上述症状出现。 2．体格检查常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、肥胖、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变。 3．实验室检查了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查，必要时检查糖耐量。了解贫血、甲状腺功能。胸痛较明显患者，查血肌钙蛋白、肌酸激酶。 4．心电图及运动试验静息心电图通常正常。当胸痛伴ST-T波改变符合心肌缺血时，有助于心绞痛诊断。24小时动态心电图记录时，如出现与症状相一致的ST-T 波改变时，对诊断也有一定的参考价值。极量或亚极量运动试验（平板或踏车）有助于明确诊断，并可进行危险分层。 5．负荷超声心动图和核素心肌显像静脉推注或滴注药物行负荷超声心动图和核素心肌显像。主要表现为

不稳定型心绞痛护理分析

不稳定型心绞痛护理分析 发表时间：2015-11-11T15:15:22.613Z 来源：《健康世界》2015年9期供稿作者：孙秀杰 [导读] 黑龙江省牡丹江心血管病医院研究表明，有效的护理方法及护理措施对预防心绞痛的再发生，提高患者的生存质量，改善预后具有重要意义[2]。 孙秀杰 黑龙江省牡丹江心血管病医院 157000 摘要：目的探讨不稳定型心绞痛患者的临床护理措施。方法对160例不稳定型心绞痛患者进行健康教育、监护护理、饮食护理、用药护理、心理护理综合护理措施。结果显效108例、有效41例、无效11例，总有效率93.1%。结论密切观察患者病情变化，采取有针对性的综合护理措施，能够有效控制病情，提高患者的临床治愈率。 关键词：不稳定型心绞痛；护理 不稳定性心绞痛（UA）是临床常见的急性冠状动脉综合征，是介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征[1]，极易发展为急性心肌梗死或心源性猝死。研究表明，有效的护理方法及护理措施对预防心绞痛的再发生，提高患者的生存质量，改善预后具有重要意义[2]。为提高临床护理水平，明确护理工作的价值，我科于2014年2月～2015年2月对收治的160例不稳定型心绞痛患者进行综合护理，报告如下。 1 一般资料与方法 1.1 一般资料本组160例患者中男99例，女61例；年龄45～71岁，平均58.9岁；均符合（世界卫生组织）WHO制定的不稳定心绞痛诊断标准[3]。 1.2疗效评定标准显效：患者静息心电图恢复正常，或者和治疗前对比胸痛、胸闷、气短、发作次数或消心痛、速效救心丸使用次数减少80%以上；有效：气短、胸痛、消心痛、发作次数或硝酸甘油、速效救心丸用药次数减少50%～80%，或静息心电图ST段回升≥0.075 mV，倒置的T波变浅>50%，或T波由平坦变为直立，早搏消失，传导阻滞改善；无效：胸闷、气短、心绞痛发作次数或消心痛、速效救心丸用药次数减少<50%，或静息心电图改善但达不到有效标准。 2护理 2.1监护护理让患者保持卧床休息，并给予高流量吸氧（3～5 L/分钟），行心电监护，密切注意血压、心电图变化，对患者的疼痛部位、时间及程度进行密切观察。持续吸氧2 天后换为低流量吸氧（1～2 L/分钟），待病情稳定后可换为间断吸氧。 2.2心理护理不稳定心绞痛不定期发作，患者易产生恐惧感和焦躁、易怒的情绪，面对这种情况，护理人员应积极与患者进行交流、沟通，舒缓患者情绪，缓解其内心压力，保持良好的心态，帮助患者树立起战胜疾病的信心，积极配合治疗。为患者讲解心绞痛的治疗原理、方法及注意事项等，告知患者保持稳定情绪的必要性，避免病情加重，演变为心肌梗死。 2.3用药护理心绞痛发作时遵医嘱给予患者舌下含服硝酸甘油，如服药后3～5分钟仍不缓解可重复使用。对于心绞痛发作频繁者，可遵医嘱给予硝酸甘油静滴，但应控制滴速，并告知患者及亲属不可擅自调节滴速，以防低血压发生。部分患者用药后出现面部潮红、头部胀痛、头晕、心动过速、心悸等不适，应告知患者是由于药物所产生的血管扩张作用导致，以解除顾虑[4]。疼痛严重者，遵医嘱给予镇静止痛药。 2.4饮食护理指导病人合理膳食，宜摄入低胆固醇、低脂、低盐、低热量饮食，多食蔬菜、水果和芹菜、糙米等粗纤维食物，忌烟酒，限制甜食及高脂饮食，避免暴饮暴食，控制体重。 2.5健康教育①详细给患者讲解控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识，嘱患者坚持服药，遵医嘱指导用药，继续按医嘱服用阿斯匹林、β受体阻滞剂和一些扩张冠状动脉药物，切勿随意停药、换药。外出时随身携带，做到随时随地可及硝酸甘油，以备急需，服用后应取坐位或卧位，若3次仍无效则高度怀疑心肌梗死，立即送医院诊治。②保持大便通畅，严禁用力排便。保持平和的心态，可采取放松技术或与他人交流的方式缓解压力。定期回院复查，定期门诊随诊，定期复查心电图、血糖、血脂。③教会患者适当运动，运动方式应以有氧运动为主，注意运动的强度和时间因病情和个体差异而不同，必要时需要在监测下进行。④避免突然用力的劳作，在较长时间休息后尤应注意。 3结果 显效108例、有效41例、无效11例，总有效率93.1%。 4讨论 我国的《不稳定性心绞痛诊断和治疗指南》明确指出：UA标准的强化治疗包括抗缺血治疗、抗血小板治疗和抗凝治疗[3]。在以上过程中，护理工作与疾病恢复、预后密切相关。如果治疗与护理方法不恰当，极易发生心肌梗死，甚至猝死[5]。本组研究表明，护士对不稳定型心绞痛患者进行健康教育，改良其不良生活习惯，对患者进行针对性的心理护理，病情监护、用药护理，增加病情的知晓率及提高依从性，从而最大程度的达到积极控制诱发因素，延缓疾病进展，治愈疾病，改善预后的目的。 大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般性体力工作，且能存活很多年，部分心绞痛病人有发生心肌梗死或猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛病人，不稳定型心绞痛是急性冠状动脉综合征的组成部分，与稳定型心绞痛主要区别在冠脉内粥样板块不稳定，激发病理改变，使局部血流量明显减少，导致胸腔疼痛，且疼痛随发病时间逐渐增强，使患者痛苦加剧[6]。阿托伐他汀属于他汀类调脂药物，能降低总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白，改善血管内皮功能，抗炎等作用，所以在缺血性心肌病中应用阿托伐他汀能够起到提高疗效作用，降低患者的病死率[7]。总之，密切观察患者病情变化，采取有针对性的综合护理措施，能够有效控制病情，提高患者的临床治愈率。 参考文献： [1]郝佳新，刘志辉，那昕红.不稳定型心绞痛临床观察及护理[J].中国现代药物应用[J].2010，4（5）：182. [2]张泽英，李艳红，张存良60例耐心病患者心理状态分析[J].健康心理学杂志，2001，4（9）：25. [3]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（4）：295-303.

冠心病分级诊疗指南(2015年版)

安徽省冠心病分级诊疗指南 （2015年版） 一、我国冠心病的现状（中国心血管病报告2013）： （一）患病率：2008年中国卫生服务调查研究结果显示：城市地区缺血性心脏病患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计为7.7‰，较2003年第三次调查结果大幅度升高。 （二）冠心病死亡率：2002～2011年冠心病死亡率呈上升趋势，城市高于农村，男性高于女性。 （三）急性心肌梗死死亡率：2002～2011年急性心梗死亡率呈上升态势，2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升，至2011年已连续3年超过城市，无论城市、农村，男性或女性，急性心梗死亡率随年龄的增加而增加。 （四）冠心病住院情况及费用：2012年中国缺血性心脏病患者出院数为504.74万人次，急性心肌梗死29.52万人次，急性心肌梗死次均住院费用为16802.4元，自2004年以来，年均增长速度为5.78%。 （五）安徽省冠心病介入治疗网上直报数据（安徽省冠心病介入治疗质控中心数据）：根据原卫生部规定，2009年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报， 2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014年11814例，数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加，由

此推断安徽省冠心病的发病率与中国心血管病报告是一致的，冠心病规范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。 866810137118145372382770220 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年2010年2011年2012年2013年2014年 安徽省冠心病介入治疗例数 二、冠心病的定义及分类： （一）冠心病定义： 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。 （二）冠心病分类： 按照1979年世界卫生组织（WHO ）发表的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，可将本病归类为以下五种：1.隐匿性或无症状性冠心病；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌病；5.猝死。近年来，从提高诊治效果和降低死亡率出发，临床上提出两种综合征的分类：⑴慢性心肌缺血综合征：包括隐匿性或无症状性冠

稳定型心绞痛治疗指南

稳定型心绞痛治疗指南 稳定型心绞痛治疗指南 一、引言 稳定型心绞痛(Stableanginapectoris)是一种常见并可致残的疾患。近些年，由于稳定型心绞痛的病理生理学得到阐明，因而在其诊断和治疗方面取得了重要进展。但是，有关稳定型心绞痛最佳的检查与治疗，尚无一个统一方案。而且，尚未经过象心肌梗塞、不稳定型心绞痛这样大规模临床随机试验的检验。因此，尽管在比较不同的治疗方法来改善症状方面取得了进步，但是，仍相对缺乏其预后方面的资料。 有鉴于此，本工作组广泛搜集专家们的意见，不但从治疗的有效性的安全性方面，而且还从资源和费用的可能性方面，就稳定性心绞痛的现代治疗，尽可能达成共识。 二、定义与病理生理 Heberden在1772年引入了"心绞痛"(anginapectoris)的概念，其特征是一种与活动明显有关的胸部"绞榨和焦虑感(asenseofstranglingandanxiety)"的综合征。他当时并没有认识到它是心源性的。但是几年之后，其他人对有这些症状的病人尸检后证实，心绞痛是冠状动脉疾病所致。目前已普遍将此综合征归咎于心肌缺血，但是，食管、肺或胸壁的疾患也可以引起类似症状。在本工作组的这篇报告中，"心绞痛"用于冠状动脉疾病心肌缺血所引起的胸部不适，但是，已经知道心绞痛还有一些其它的重要原因，如主动脉狭窄、肥厚性心肌病，这些均不可忽视。 若心绞痛症状发生有数周内且无严重变化，则视为稳定。心绞痛症状典型发生在心肌氧耗增加时。然而，即使是在稳定性心绞痛，症状随时可以有相当大变化，取决于诸如环境间谍和情绪状态等因素。 若原心绞痛症状无任何原因地突然恶化，或新发的心绞痛发生在活动量较小或静息状态时，则视为不稳定。这种类型的心绞痛往往与动脉粥样硬化斑块破裂、随后冠状动脉内血栓形成有关。冠状动脉张力增加，即痉挛，是有些病例的重要因素。 许多表现心绞痛的病人其症状与上述不同。例如，近几周内可以出现新发症状，但是没有恶化。病理上，它们可以具有稳定型的不稳定型心绞痛的特征，其预后介于两者之间。 若心绞痛自发地发生，同时伴有心电图上ST段抬高，则视为变异型心绞痛，即Prinzmetal型心绞痛。这往往是由于冠状动脉张力增加即痉孪所致，因而称为血管痉孪性心绞痛。 X综合征是指没有冠状动脉粥样硬化或其它冠状动脉器质性病变，但是有心肌缺血的客观证据(例如心电图上ST段下移)的心绞痛综合征。但是，可以有"小血管病变(smallvesseldisease)"。心绞痛发生在心肌灌注与心肌需求平衡失调时，其病理基础几乎都是冠状动脉粥样硬化性狭窄。通常认为，冠状动脉血流不能满足心 脏因体力活动式应激代谢需要时，冠状动脉腔径狭窄至少为50%-70%。但是，狭窄严重程度不仅取决于腔径的减小，还取决于狭窄的长度和狭窄病变的数目。此外，狭窄尤其的偏心性狭窄的腔径并非固定不变，并且可以因为局部平测定肌的收缩与舒张收起冠状动脉张力的变化而发生改变。这可以是对释放各种激素和神经性刺激的一种反应。冠状动脉痉挛极

不稳定型心绞痛病人的护理.

不稳定型心绞痛病人的护理 温泉县人民医院——李红霞 不稳定型心绞痛是指稳定性心绞痛以及心肌梗塞和心脏性猝死之间的一种临床状态，包括除稳定性心绞痛以外的各型心绞痛，既可逆转为稳定性心绞痛也可迅速进展为（Ami）甚至心脏猝死，因此早期对其正确积极的治疗及精心细致的护理是治疗及提高生命质量的关键。 临床资料： 1.1患者资料： 患者为77岁的女性，因“反复胸闷、心前区不适6年，加重2天”就诊入院时患者有双下肢浮肿，夜间平卧困难，高枕卧位，每日入睡1-2个小时，心电图提示，心肌供血不足，窦性心律Ⅰ度房室传导组织，入院后给与吸氧、抗血小板聚集、抗凝扩血管治疗，经治疗患者病情控制稳定15天后出院。 1.2病情观察： 了解病人发生不稳定性心绞痛的部位性质有无放射性疼痛，持续时间缓解方式、询问发生前有无诱因存在，是评估疼痛的重点，并及时准确的记录及处理。 1.3诱发因素： 疲劳、情绪激动、紧张、环境吵杂或寒冷、体位突然改

变、进食过饱、饮食习惯过甜或过咸。 1.4饮食： 进食清淡富含维生素、优质蛋白质及纤维素的食物，可少食多餐、有关研究表明因肥胖、高血压、高脂血症、高胰岛素血症引起的糖耐量异常、局部炎症细胞的侵润以及全身性炎症时导致冠心病心绞痛发病的最主要原因之一，并应忌烟酒。 2.1使用硝酸甘油的护理： 使用后出现颜面潮红、头疼、心悸等症状是因为药物造成头面部血管扩张引起，为防止用药后出现体位性低血压可嘱病人用药后卧床休息。静脉给药严格控制滴速，防止意外发生，输液前及输液期间定时测血压，观察并24小时出入量避免加重心脏负担。 2.2心里护理： 因从老年人的心理出发考虑问题关心询问病人，掌握心理变化，建立良好的护患关系，消除紧张，保持心态平和，乐观积极的心态，对本病的恢复十分重要。情绪变化可使心脏工作量加大，肾上腺素分泌增多，心脏负荷加重而诱发心绞痛，无论在住院治疗和出院回家都应关注病人的心理及情绪变化，消除病人的心理负担，稳定病人的情绪，避免心绞痛的发作。 2.3健康教育：

低分子肝素治疗30例不稳定型心绞痛临床观察及护理

低分子肝素治疗30例不稳定型心绞痛临床 观察及护理 【摘要】目的观察低分子肝素治疗不稳定型心绞痛的疗效及护理。方法选择2006年6月至2008年12月靖州县人民医院不稳定型心绞痛患者62例,随机分为两组，治疗组30例在常规治疗的基础上给低分子肝素0.4 ml，脐周腹部皮下注射，每12 h 1次，连用7天。结果治疗组有效率90.0%，对照组有效率68.8%，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）。结论低分子肝素治疗不稳定型心绞痛疗效显著，安全可靠，护理与一般护理、心理护理、注射操作并重。 【关键词】低分子肝素不稳定型心绞痛护理 不稳定型心绞痛是急性冠脉综合征之一，是临床危重征，有进行性恶化趋势，如不及时治疗可进展为急性心肌梗死和猝死。我们用低分子肝素注射治疗不稳定型心绞痛30例，治疗期间给予积极的护理措施，取得满意的效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料选择2006年6月至2008年12月靖州县人民医院住院的不稳定型心绞痛患者62例。62例均符合WHO不稳定型心绞痛的诊断标准，除外出血性疾病、活动性消化性溃疡、严重肝肾功能不

全、主动脉夹层等使用低分子肝素的禁忌证。随机分成两组，治疗组30例，其中男22例，女8例；年龄36～75岁，平均52岁。其中初发型劳力性心绞痛6例，恶化劳力性心绞痛12例，自发型心绞痛8例，混合性心绞痛4例；对照组32例，其中男23例，女8例，年龄38～75岁，平均51岁。其中初发型劳力性心绞痛8例，恶化劳力性心绞痛12例，自发型心绞痛8例，混合性心绞痛4例。

1.2 治疗方法对照组给予硝酸酯制剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、肠溶阿司匹林等药常规治疗。治疗组在常规治疗的基础上给低分子肝素0.4 ml，脐周腹部皮下注射，每12 h 1次，连用7天。 1.3 疗效判定标准（1）显效：治疗后心绞痛发作消失，症状被控制，心电图ST-T缺血程度较用药前明显好转或恢复正常；（2）有效：心绞痛显著减轻，发作次数明显减少，心电图上ST-T缺血程度无明显变化；（3）无效：心绞痛发作次数及程度无好转或恶化，心电图ST-T 缺血程度无改变。 1.4 统计学处理两组对比采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果

稳定型心绞痛诊疗规范

稳定型心绞痛 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。当冠状动脉供血与心肌的需要之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，可引起心肌缺血缺氧，并伴有代谢产物的堆积 (乳酸、丙酮酸、磷酸等）刺激神经发生疼痛，缺血时伴有心脏收缩功能的障碍出现憋气等症状，同时会导致心脏电活动不稳定发生心律失常。一部分病人由于病变炎症活动加居导致斑块破裂继发血栓形成不稳定心绞痛或心肌梗死。【临床表现】 稳定型心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点： 1.部位：主要在胸骨体上段或中段之间可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 2.性质：常为紧缩感、绞榨感、压迫感、胸闷等。也可有烧灼感但不尖锐，不像针刺和刀扎，偶伴濒死的恐惧感觉，病人不自觉停止原来活动。 3.持续时间：一般2～5分钟，一般不超过10分钟。 4.诱因：发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。舌下含化硝酸甘油片可在2～5分钟内缓解。 【诊断要点】 1.病史询问，有或无上述表现； 2.体格检查，平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，多为乳头肌缺血功能失调引起二尖瓣关闭不全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉； 3.实验室检查了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查，必要时查糖耐量。了解贫血、甲状腺功能。胸痛明显者，查血肌钙蛋白、肌酸激酶； 4.心电图： （1）静息心电图：静息心电图多正常，静息心电图可表现出冠心病的迹象，如陈旧性心肌梗死或异常复极。 （2）发作时的心电图：大多数病人相邻的二个导联ST段压低（水平型或下斜型），发作时记录的心电图正常也并不罕见，不应该排除心肌缺血诊断。胸痛同时出现快速性心律失常(早搏或心动过速)、房室传导阻滞、左前分支阻滞或束支传导阻滞。 （3）动态心电图监测可以持续性地检测心电的变化，用于评价症状和心电的关系，诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性要低于运动试验，但可以显示运动没有诱发的自发心肌缺血。

稳定型缺血性心脏病诊治疗指南(中文版译文)

2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS 美国SIHD诊治指南 执行纲要中的推荐部分 广西医科大学第五附院，柳州市人民医院心内科胡世红教授译自：JACC Vol. 60, No. 24, 2012 ：2564-603 1.8. 患者知情参与的至关重要性 Ⅰ类推荐 1.应当通过一个包括患者和提供者在内的共享决策过程，来做出诊断和治疗选择，对患者解释有关风险、获益和费用的信息（C）。 2.SIHD的诊断:推荐 2.1.胸痛患者的临床评估 Ⅰ类推荐 1.对胸痛患者在进行附加的检测前，应详细询问病史和全面体检以评估IHD的可能性（C）。 2.对表现为急性心绞痛的患者应分出稳定的与不稳定的；对不稳定的患者应进一步分为低危、中危或高危（C）。 胸痛的临床表现： ·典型心绞痛(定义）1）胸骨后胸部不适，具有典型特征和持续时间，即2）由于用力或情绪紧张而激发，3）经休息或用硝酸甘

油可缓解； ·不典型心绞痛（可能）满足以上2项特征； ·非心源性胸痛没有或只满足1项典型心绞痛特征。 2.1.2.ECG 2.1.2.1.静息ECG风险评估 I类推荐 1.对不明显的、非心原性胸痛的患者，推荐做一份静息ECG（B）。 2.1. 3.对需要无创检测的疑似SIHD患者，初始诊断的负荷试验和先进的成像 2.1. 3.1.能运动的患者 I类推荐 1.对于有可判断的ECG、预测IHD可能性为中度且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，推荐行标准的运动ECG检测(A)。 2.对于ECG不能判断、预测IHD可能性为中度到高度且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，推荐行运动负荷核素MPI或UCG检查(B)。 IIa类推荐 1.对于需要检测预测梗阻性IHD可能性低的患者，标准的运动ECG可能是有用的，只要患者有一份可判断的ECG和至少有适度的体能或没有致残合并症(C)。 2.对于有一份可判断的ECG、预测梗阻性IHD的可能性为中度到高度、且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，行运动负荷核素MPI

冠心病分级诊疗指南(2015年版)

安徽省冠心病分级诊疗指南 （２015年版) 一、我国冠心病得现状(中国心血管病报告2013）: （一)患病率:20０8年中国卫生服务调查研究结果显示:城市地区缺血性心脏病患病率为1５、9‰,农村地区为４、8‰,城乡合计为７、7‰,较２00３年第三次调查结果大幅度升高。 (二)冠心病死亡率:2002～20１１年冠心病死亡率呈上升趋势,城市高于农村，男性高于女性。 (三）急性心肌梗死死亡率：２00２~2０1１年急性心梗死亡率呈上升态势,2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升,至２0１１年已连续３年超过城市，无论城市、农村,男性或女性,急性心梗死亡率随年龄得增加而增加。 (四)冠心病住院情况及费用:201２年中国缺血性心脏病患者出院数为５０4、74万人次,急性心肌梗死29、52万人次,急性心肌梗死次均住院费用为１6８02、４元，自２００4年以来,年均增长速度为5、７8%。 (五)安徽省冠心病介入治疗网上直报数据(安徽省冠心病介入治疗质控中心数据)：根据原卫生部规定,200９年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报, 20０9年３827例、2０１0年53７2例、２0１１年7022例、2０１2年8668例、２0１3年1013７例、2014年1181４例,数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加,

由此推断安徽省冠心病得发病率与中国心血管病报告就是一致得，冠心病规范化防治得重要性及迫切性毋庸置疑。 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年 2010年2011年2012年2013年2014年 二、冠心病得定义及分类： (一)冠心病定义: 冠心病就是冠状动脉粥样硬化性心脏病得简称，就是指供给心脏营养物质得血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞,以及血栓形成造成管腔闭塞,导致心肌缺血缺氧或梗塞得一种心脏病。 (二）冠心病分类: 按照1９79年世界卫生组织（WH Ｏ)发表得“缺血性心脏病”得命名与诊断标准，可将本病归类为以下五种:1、隐匿性或无症状性冠心病；2、心绞痛;3、心肌梗死；4、缺血性心肌病;5、猝死。近年来,从提高诊治效果与降低死亡率出发,临床上提出两种综合征得分类:⑴慢性心肌缺血综合征:包括隐匿性或无症状性冠

不稳定性心绞痛个案护理

不稳定性心绞痛个案护理 患者，女，59岁。 现病史：患者1年前安静状态下突发胸痛，部位于胸骨中下段，范围约巴掌大小，呈压榨样，无向其他部位放射，持续约1小时自行缓解，未治疗。近1年无胸痛发作。1个月前，患者出现中度体力活动时胸痛，部位于胸骨中下段，范围约巴掌大小，无放射他处，休息约15分钟可缓解，无伴腹痛、腹泻，无伴恶心、呕吐，无伴咳嗽、咳痰，无伴咯血，无伴心悸，现为进一步治疗收入我科。 既往史：否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压病、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于广东佛山，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟，无饮酒史，体育锻炼无，否认肾性毒物、放射性物质接触史，否认吸毒、性病、冶游史}。饮食习惯口味偏咸。 家族史：父母已故，否认家族有类似疾病,否认家族中有“血友病”、“地中海贫血”、“G-6-PD缺乏症”、“精神病”及“恶性肿瘤”等遗传病史。 护理评估：1、身体评估 （1）一般状态：意识清醒，生活自理。 （2）生命体征：体温36.7摄氏度，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压135/84mmHg （3）心脏听诊：律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 2、实验室及其他检查 心电图：窦性心律，ST-T改变。 护理目标： 1、病人主诉疼痛程度减轻或消失。 2、能主动参与制定活动计划并按照要求进行活动，主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。 3、能描述预防便秘的措施，不发生便秘。 4、心律失常能被及时发现处理。 5、能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。 护理诊断与护理措施： 1、存在发生高危并发症的可能，如心肌梗死、心率失常、心力衰竭等，与持续性心肌缺血有关、 （1）卧床休息1-3天，床边24h心电监护，严密观察血压、脉搏、心率、心律、呼吸的变化。 （2）严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、恶心、呕吐等症状，避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。

不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris)是一种冠心病的急性心脏事件，是急性冠状动脉综合征的重要组成部分，是介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征。稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的劳力型心绞痛相似，通常程度更强些，经常被描述为疼痛，可持续长达30min，偶尔将患者从睡眠中痛醒。心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加；出现静息型或夜间型心绞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；发作时伴有新的相关特征如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。 不稳定型心绞痛 概述 不稳定性心绞痛(急性冠状动脉功能不全；梗死前心绞痛；恶化性心绞痛；中间综合征)，特征是心绞痛症状进行性增加,新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。 不稳定型心绞痛（unstable angina）是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床状态。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。 不稳定性心绞痛继发于冠脉阻塞的急性加重,后者是由于粥样瘤表面的纤维斑块破裂,结果出现血小板粘附引起的.造影证实1/3以上的不稳定性心绞痛病人其缺血区的血管内有导致部分闭塞的血栓,由于造影时可能难于辨认血栓,报道的发生率可能偏低. 与稳定性心绞痛相比,不稳定性心绞痛的疼痛更强,持续时间更长,较低的活动量就可诱发,休息时也可自发出现(卧位心绞痛),性质呈进行性(恶化型),这些改变可任意组合.大约30%的不稳定性心绞痛病人在发作后3月内可能发生心肌梗死.猝死少见,胸痛时心电图的明显变化是发生心肌梗死和猝死的重要标志. [1] 诊断依据 一、有不稳定性缺血性胸痛，程度在CCSⅢ级或以上；

不稳定性心绞痛诊断和治疗指南

不稳定性心绞痛诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 本建议的目的是为临床医师提供正确诊断和有效治疗的一些基本原则。这些原则包括： 明确哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治疗；哪些治疗是有限定条件，非常规使用， 需经临床医师研判后才能采用的治疗；哪些治疗已被临床研究证实为无效甚至有害。 一、不稳定性心绞痛（UA）的定义和分型 UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中 包括如下亚型： （1）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史 但在近半年内未发作过心绞痛）。 （2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱 发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC I-IV）加重 1级以上并至少达到III级（表1），硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。 （3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油 效果欠佳，病程在1个月内。 （4）梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。 （5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。 表1加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC) 分级特点 I级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时 II级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动 III级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 IV级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作 二、不稳定性心绞痛的诊断 在作出UA诊断之前需注意以下几点： （1）UA的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠

不稳定型心绞痛临床护理

不稳定型心绞痛临床护理 发表时间：2016-06-21T13:46:48.503Z 来源：《心理医生》2015年24期作者：温小红[导读] 临床治疗时首先要对患者应用常规疗法，然后在治疗基础上实施积极护理，最终显著提高患者生存质量。 温小红 （河南省内黄县人民医院河南内黄 456300）【摘要】目的：研究不稳定型心绞痛患者的临床护理措施。方法：将于我院接受治疗的74例不稳定型心绞痛患者作为研究对象，随机分组后，观察组与对照组各37例，对照组37例实施常规护理，观察组37例患者采取综合护理干预法。结果：观察组心绞痛稳定状态、躯体活动受限程度、心绞痛发作程度、疾病认识程度、治疗满意度以及总分等均优于对照组（P<0.05）。结论：对不稳定型心绞痛患者实施综 合、系统护理，可获得显著护理效果。 【关键词】不稳定型心绞痛；护理；生存质量；恢复【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）24-0176-02 不稳定型心绞痛为临床中一种常见的综合征，主要介于急性心肌梗死和慢性稳定型心绞痛之间，由于患者病症不稳定，易形成心肌梗死，严重者导致猝死[1]。为预防心绞痛进展，降低心肌梗死发病率，改善患者预后，需要实施积极治疗与精心护理。本研究对不稳定型心绞痛患者的临床护理措施进行研究，旨在探讨一种积极有效的护理方案，汇报如下：1.资料与方法 1.1 一般资料 选择我院2013年1月～2016年1月收治的74例不稳定型心绞痛患者的临床资料，患者均满足不稳定型心绞痛疾病的诊断标准[2]。其中，39例男性患者，35例女性患者，年龄范围在35～73岁之间，平均年龄为（49.6±1.2）岁；病程在3～18周之间，平均病程为（5.4±1.3）周；心绞痛类型：23例卧位型，19例自发性，16例心肌梗死后心绞痛，9例变异型，7例中间型。经心电图检查，ST段均不同程度压低，排除血液系统疾病、严重肝肾功能不全的患者。随机将其分为观察组与对照组，每组37例，两组性别、年龄、病程、心绞痛类型等基线资料对比无显著差异（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 患者入院后，指导患者均口服硝苯地平药物，并采取抗凝血小板聚集药物、抗心肌缺血、控制血压以及降脂等疗法，并维持患者酸碱平衡和内环境稳定。在此基础上，所有患者均实施对应护理：1.2.1对照组对照组均应用常规护理法，主要以使患者感到舒适为主，对患者进行常规健康宣教、保持病房清洁，并为其实施基础护理。 1.2.2观察组观察组实施综合护理干预，具体措施如下：（1）监测病情：对患者病情密切监测，主要包括心率、血压、脉搏以及心率等指标，对患者疼痛持续时间、发作间隔时间、发生次数等指标详细记录，并对心绞痛和心肌梗死进行准确鉴别；如患者频发心绞痛，采取药物治疗无效，则要警惕是否发生心肌梗死，及时告知医师处理。（2）心理护理：患者病症反复性发作主要受到工作、生活、社交以及疼痛等方面因素影响，易出现恐惧、焦虑等心理情绪。心绞痛易由不良情绪引起，并恶性循环。在对护理人员进行护理过程中，要及时对患者进行心理疏导，使患者熟练掌握情绪和心绞痛之间的关系，可及时调整情绪。（3）用药护理：部分患者会出现心悸、心动过速、面部潮红、头部胀痛以及头晕等不适，护理人员要告知患者以上症状为服药后血管扩张导致，不必紧张；如患者心绞痛频发，则可遵照医嘱为患者静脉滴注硝酸甘油，并严格控制滴速；与此同时，告知患者及家属要严格根据医嘱控制滴速，不可随意调整，如滴速过快可能引起低血压。患者遵照医嘱服用硝酸甘油5min后，如胸痛症状无缓解，则可指导患者再次服药；如疼痛剧烈，则要严格遵照医嘱服用止痛药物，如有必要，可为患者肌内注射60～100mg哌替啶。（4）生活干预：和患者积极交流过程中，帮助患者寻找疾病发生的主要原因，积极预防；嘱咐患者绝对卧床休息，防止劳累加重病情；应用通便药物，保持大便通畅；待患者病情恢复稳定状态后，根据病情指导患者进行慢跑、散步等有氧运动，进而有效提高患者耐受力。（5）饮食护理：不稳定型心绞痛患者要戒酒、戒烟，避免食用辛辣、刺激性食物，限制高脂、甜食，低盐量饮食，以维生素含量高、纤维素含量丰富以及优质蛋白质的清淡食物为主，进食时不宜过饱、过快，要坚持少食多餐的饮食原则。（6）出院健康指导：护理人员根据患者的文化水平和理解能力，尽量应用通俗易懂的语言为患者及家属讲解不稳定型心绞痛疾病的发病机制、临床症状、护理安全性、治疗安全性以及注意事项等，大大缓解患者对疾病的神秘感和恐惧感；另外，对患者强调严格遵照医嘱服药的意义，不可随意停药、换药，防止产生不良影响。 1.3 观察指标[3] 应用西雅图心绞痛调查量表（SAQ）对患者的心绞痛稳定状态、躯体活动受限程度、心绞痛发作程度、疾病认识程度以及治疗满意程度等指标进行评分，将各个因素评分值相加即得出SAQ总分。 1.4 统计学方法 本组研究所得数据均应用SPSS 20.0版本的统计学软件进行处理。以（x-±s）表示计量资料，实施t检验，如P<0.05，则两组对比有统计学意义。 2.结果 观察组心绞痛稳定状态、躯体活动受限程度、心绞痛发作程度、疾病认识程度、治疗满意度以及总分等均优于对照组（P<0.05），见表1。 表1 两组患者SAQ评分对比（x-±s，分）