地税定期定额纳税申报表

SB223填表日期： 年 月 日征收项目征收品目计税依据核定计

税依据税率（征收

率）本期应纳税额核定应纳税额减免税额本期已缴税额本期应补（退）税额

合计

办税人：

联系方式：（手机号码）

申报日期：年 月 日

本表一式二份，税务机关留存一份，退回纳税人一份。

本表适用于定期定额纳税人自行申报、超定额申报、未达起征点双定户达到起征点后自行申报。

税务机关盖章

定期定额纳税申报表

纳税人识别号：

纳税人名称（公章）：

税款所属期间： 年 月 日至 年 月 日金额单位：元（列至角分）