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孤独症行为检查表

孤独症行为检查表

儿童姓名________________ 性别_____ 年龄__________ 出生_____年_____月_____日填表者姓名______________ 填表者与儿童关系__________

父母所在单位____________________ 电话______________ 邮箱_____________________ 家庭住址或通讯处______________________________________________ 邮编___________ 填表者文化程度__________ 职业________ 填表日期_____年_____月_____日

按每道题后面的分数给分,例如第一题如答案是则给4分,如不是给0分。把所有总分加起来。

01.喜欢长时间的自身旋转。4 ()02.学会做一件简单的事,但很快就“忘记”。2 ()03.经常没有接触环境或进行交往的要求。4 ()04.往往不能接受简单的指令(如坐下、来这等)。1 ()05.不会玩玩具等(如没完没了地旋转,或乱扔、揉等)。2 ()06.视觉辨别能力差(如对某种物体的大小、颜色或位置等的辨别能力差)。2 ()07.无交往微笑(即不会与人点头、招呼、微笑)。2 ()08.代词运用的颠倒或混乱(如把“你”说成“我”等等)。3 ()09.长时间的总拿某件东西。3 ()10.似乎不听人说话,以致怀疑他有听力问题。3 ()11.说话不合音调,无节奏。4 ()12.长时间摇摆身体。4 ()13.要去拿那些实际上够不到的东西。2 ()14.对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应。3 ()15.当他和其他人在一起时,对呼唤他的名字没有反应。2 ()16.经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐、轻弹等动作。4 ()17.对其他人的面部表情没有反应。3 ()18.说话是很少用“是”或“我”等词。2 ()19.有某一方面的特殊能力,似乎与智低不相符。4 ()20.不能执行简单的含有介词的指令(如“把球放在桌子上”)。1 ()21.有时对很大的声音不产生吃惊的反应。3 ()22.经常拍手、晃手、挥舞胳膊、弹指。4 ()23.发大脾气或经常发点脾气。3 ()24.主动回避与别人的目光进行接触。4 ()25.拒绝与别人接触或拥抱。4 ()26.有时对很痛苦的刺激如摔伤、割破皮肤没有反应。3 ()27.身体表现很僵直、很难抱住。3 ()28.当抱着他时感觉到他的肌肉松驰。2 ()29.倾向以姿势、手势来表示他所期望得到的东西。2 ()30.常用脚尖走路。2 ()31.用咬人、撞人、踢人来伤害他人。2 ()32.不断地重复短句。3 ()33.游戏时不模仿其他儿童。3 ()34.当强光直接照射眼睛时,常不眨眼。1 ()35.有自伤行为,如咬手、撞头等。2 ()

36.想要什么东西不能等待,马上就要得到。2 ()37.不能指出5个以上物体的名称。1 ()38.不能发展任何友谊。4 ()39.经常喜欢捂耳朵。4 ()40.经常喜欢旋转撞物体。4 ()41.控制大小便方面有问题。1 ()42.一天只能提出5个以内的要求。2 ()43.经常受到惊吓或常常焦虑不安。3 ()44.在正常光线下斜眼、闭眼、皱眉。3 ()45.要经常帮助,才会自己给自己穿衣服。1 ()46.一遍一遍重复一些声音或词。3 ()47.喜欢长时间盯着人看。4 ()48.喜欢重复别人的问话和回答。4 ()49.常不能意识到他所处的环境(往往对危险的情况也不在意)。2 ()50.特别喜欢着迷于单一的活动和游戏(如来回来去地走、跑、蹦、跳、敲、拍)。4 ()51.对周围东西喜欢触摸、嗅或尝。3 ()52.对生人常无视觉反应(对来人不看)。3 ()53.常常纠缠在一些复杂的仪式行为上,就像缠在魔圈内(如走路一定要走一定的线路,饭前或睡前或做什么以前一定要把东西摆放在什么地方或做什么动作)。4 ()54.经常会坏东西。2 ()55.在两岁前就发现他发育迟缓。1 ()56.在日常生活中至少可用15个短句进行交往。3 ()57.长时间地凝视一个地方(呆呆地看一处)。4 ()

筛查分57分,诊断分67分。