2血液灌流技术与临床应用讲解
血液灌流技术与临床应用
首都医科大学附属北京友谊医院肾内科刘文虎
一、定义
利用体外循环中灌流器中吸附剂的吸附作用清除体内的外源性或内源性物质、药物,以达到血液净化目的的一种血液净化技术与方法。目前,以治疗药物中毒为其主要临床应用。
二、灌流器的吸附材料与吸附机制
吸附材料的种类
常用吸附材料有活性炭、树脂、碳化树脂、离子型吸附剂、免疫吸附剂。
(一活性炭
主要采用椰子壳为原料制成。经过蒸馏、炭化、酸洗、高温、高压、活化而成。可用于血液灌流的炭主要为石油炭、树脂炭、子母囊炭。
石油炭利用石油胶、沥青成形、氧化、活化等制备;比表面一般为1000-
1500m2/g,成本低,孔径、总孔容、孔结构易达到临床要求,吸附率也相对较高,一般在30%左右,优点较多。
树脂炭合成树脂经过氧化、炭化、活化后形成的炭;比表面积多大700m2/g左右,大孔少、强度高、中大分子吸附能力低,吸附率多在20%左右,相对成本高。
子母囊炭天然果壳制备成300目的炭粉,利用微囊技术形成微囊;比表面积多在700m2/g左右,存在较多缺点如微囊脱落、排气因难、中分子吸附能力差、遇水易于膨胀、不耐浸泡等缺点,应用较少。
活性炭的形状有不规则粒状、球形、柱状、纤维状、粉状,其中以粒状的吸附能力最强,柱状次之。临床所血液灌流用活性炭多以200目为主;活性炭是多孔性结
构,具有高比表面积的特点,为广谱吸附剂,孔径分布较宽孔隙率较高,能吸附多种化学物质如肌酐、尿酸、胍类物质、中分子物质,对于外源性小分子物质特别是药物、毒物、具有很高的清除率,但对于尿素、钠、钾、氯、磷、氢离子与水无清除作用;虽然活性炭的吸附能力强、速度快、吸附容量较高,但选择性差,机械强度低,有脱落形成微栓塞之可能,而且接触血液后有可能导致红细胞、白细胞、血小板破坏之可能,引起血小板与白细胞的减少、补体活化、溶血、过敏反应、热原反应。
活性炭之改进包裹技术的应用改善了活性炭的临床应用。表面包裹一层光滑的半透膜,即不影响吸附效果,又防止了活性炭微粒的脱落。材料有火棉胶、白蛋白、白蛋白-火棉胶、丙烯酸水凝胶、聚甲基丙烯酸羟乙基酯、甲基丙烯酸、聚乙焕醇缩丁醛、醋酸纤维素、尼龙、硅、交联明胶等。
(二树脂
吸附树脂是一种球形合成交联共聚物,具有多孔性、高比表面积的特点,在制备过程中可能控制其化学反应、改变物理性状、达到调节其吸附特性。在骨架分子苯乙烯分子上带有极性交换基团的树脂称为离子效换树脂(对于极性大、溶于水的物质吸附较好,但对血液电解质平衡有一定的影响,少用于血液灌流;所带基团以酯基、羟基、酰胺基、烷氧基为主。带有酯基者对脂肪酸吸附较好,带有氨基的树脂对内毒素等阴离子吸附较好;不带有可交换基团的树脂称为吸附树脂。
吸附树脂没有功能基反应过程,比表面积多在500m2/g,易吸附脂溶性物质,对各种亲脂性、带有疏水基团的物质如胆红素、芳香族氨基酸、有机磷农药吸附率高,但略差于活性炭。虽然树脂吸附剂化学稳定、机械强度高、不易脱落、生物相容性较好,但包裹后更好。
孔径与表面积是影响树脂吸附特性的两个重要因素。所以在制备过程中调节树脂的孔径大小与比表面积大小改善吸附效果,并可通过改变系统内的亲水、疏水平衡条件而达到吸附增加与解吸附的作用。
树脂吸附直接与血液接触可能会导致有形成分的变化特别是血小板减少,国外Ronenboum报道单次吸附后可降低血小板高达50%。这在急性药物中毒患者关系可能不大,因为这些患者多没有重要脏器功能衰竭,也没有凝血机制异常;但是对于暴发性肝炎肝功能衰竭或尿毒症患者,此时的血小板减少有可能引起严重的临床病理过程,但包裹后血小板减少可明显减轻。
(三碳化树脂
又称球形活性炭。是近年研制的新型吸附剂,基本分子骨架与活性炭相似,对水溶性的极性物质与脂溶性物质均有良好的吸附能力。外形呈球型,表面光滑,比表面积高达1000-1600m2/g,具备了活性炭与树脂的结构与吸附特性,可以不经包裹直接与血液进行吸附反应。
(四阳离子型吸附剂
吸附剂表面带有一些阳离子功能基团如固定有多黏菌素的纤维载体(PMX-F、聚乙烯酰胺(PEI与二乙烯二胺(DEAE等阳离子修饰包裹的纤维素珠、琼脂糖、硅土、树脂等,对血液中带阴离子的溶质成分具有较好的吸附能力如内毒素等。
(五免疫吸附剂
常用的免疫吸附剂有金黄色葡萄球菌蛋白A、抗人免疫球蛋白抗体、补体
C1q、疏水性氨基酸、硫酸葡聚糖、已二异氰酸酯、合成多肽(如乙酰胆碱受体多肽,在制备过程中将这些吸附剂交联固定在载体分子上,而后者多为琼脂糖、聚乙烯醇、纤维素、聚丙烯酰胺等。
1、抗原抗体结合型吸附剂将抗原结合在固定载体上,吸附血液中相应的抗体或免疫复合物的一种方法。
(1重症肌无力:采用乙酰胆硷受体 183-200片段结构制备的多肽作为抗原,特异性吸附患者血液中的抗乙酰胆硷受体抗体,而不干扰正常免疫球蛋白。
(2天疱疮:采用天疱疮抗原41-59片段制备的多肽,可特异性清除血清中天疱疮患者血清中的抗PV A 抗体。
(3抗排异:采用人工合成的Gal1 1-3Gal半抗原以共价键交联至可变形的亲水性聚合物作用基质,再共价结合至大孔玻璃珠上制备成免疫吸附柱,可特异性清除抗Gal抗体。为异种器官移植的临床应用奠定基础,因为抗Gal 1-3Gal抗原决定簇抗体(抗Gal抗体是导致人与动物间异种器官移植超急性排斥反应的重要原因之一。
以上为固定抗原的吸附剂型。
(4固定抗体型:指将抗体固定在载体上,吸附相应的抗原的方法。例如,将羊抗人Ig-抗体,以共价键形式交联于琼脂糖凝胶制成的吸附柱上。该方法需要直接获取特异性针对体内致病因子的抗体,所以临床应用有限,目前主要用于清除低密度脂蛋白、抗HLA抗体、自身抗体性疾病。该方法Ig的清除率高达97% (但对不同亚型的亲合力不变化,对IgM、IgA清除率较低,不足30%。当吸附饱和后,用pH2.8的甘氨酸缓冲液进行洗脱,再经磷酸盐-生理盐水缓冲液冲洗,即可重复应用。
2、补体结合型主要应用于系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。C1q是补体活化经典途径中的重要组成成分,具有一个胶原样片段,可吸附含有IgG与IgM的免疫复合物、纤维蛋白原、纤维连接蛋白、DNA、C反应蛋白、核小体、脂多糖、多种病毒蛋白、抗C1q抗体及其抗原抗体复合物。
3、Fc结合型如金黄色葡萄球菌蛋白A吸附剂,可结合免疫球蛋白中的IgG1、IgG2、IgG
4、Fc片段,还可以非免疫反应方式结合IgG3、IgM、IgA、Fab片段,此柱也可重复应用。对血浆中的正常免疫球蛋白影响较小。
4、静电结合型指吸附剂与被吸附物质以静电作用相结合并清除出体内的方法。
(1硫酸葡聚糖:因为该分子内含有多聚阴离子,故可以交联至纤维素珠制备的免疫吸附柱上。可有效地清除抗ds-DNA抗体、抗磷脂抗体、低密度脂蛋白、抗凝血酶III、C3a。主要的不良反应是过敏反应,特别是在应用ACEI的患者。可重复应用。
(2白蛋白:人血清白蛋白分子内含有较多的阴离子基团,故可共价交联至大孔径的聚甲基丙烯酸酯珠上。可清除脂多糖、脂质A、细胞因子如TNF 及IL6等、胰岛素、前炎症因子。
5、疏水结合型此法是将苯丙氨酸或色氨酸交联于含有微孔结构的聚乙烯醇凝胶的羟基上。通过疏水方式相对特异性地清除致病因子。为一次性应用吸附柱。一次可处理2.5L血浆,不良反应较少,但治疗量过大时可出现腹泻或休克等。色氨酸吸附可用于重症肌无力、Fisher病等。苯丙氨酸吸附剂主要应用于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎。
吸附剂类型治疗方式临床应用范围
活性炭有包裹血液灌流解毒、肝衰竭
无包裹HDF、血浆吸附滤过尿毒症、SIRS
吸附树脂非极性树脂血液灌流、血浆滤过吸附中毒、肝衰竭、SIRS
极性树脂血液灌流脓毒症、肝衰竭
阳离子吸附剂多黏菌素B纤维柱血液灌流脓毒症、SIRS、MODS
免疫吸附剂粉末吸附剂血液透析吸附+再生型推拉式血浆吸附HIV感染、中毒、肝衰竭
抗原抗体结合型免疫吸附自身免疫性疾病、高脂血症
补体结合型免疫吸附自身免疫性疾病
Fc结合型免疫吸附自身免疫性疾病
静电结合型免疫吸附脂蛋白肾病
疏水结合型免疫吸附自身免疫性疾病
三、血液灌流过程中的抗凝方法
在连接灌流器后,当动脉血进入灌流器前,注射首剂肝素;首次剂量以1-2mg/kg
为宜,因为吸附剂表面较透析膜粗糙,而且,比表面积比一般透析膜大,所以吸附剂表面与血液的接触面也相对较大,所以首次剂量的肝素也相对较大。以后每小时追加8-10mg的肝素。但存在个体差异,及时进行凝血指标的测定以调整肝素的剂量,如试管法监测时以保持体外血路45-60分钟较为安全,不至于发生体外血路凝血。
治疗结束后,由于所应的肝素量较大,最好应用空气回血法,因为生理盐水回血有可能导致被吸附的药物重新释放入血。结血前可静注鱼精蛋白25-50mg。
四、血流量的设定
血液灌流的血流量一般设定为100-200ml/min为宜。因为血流速越快,吸附率越低,治疗所需时间越长;反之,流速越慢,吸附率越高,治疗时间越短。在此流速下,一般治疗60-90分钟即可。治疗连续2个小时后,多数灌流器开始释放已吸附的物质,特别是吸附特性低的树脂灌流器,活性炭者相对较好。如果中毒量较大时,可以间隔一段时间后,再进行一次灌流。多数患者经过2-3次的灌流即可清除全部药物。五、
治疗过程中系统的监测与管理
治疗过程中密切注意血路动静脉压力变化。如出现动脉监测器低压报警时,提示动脉针或留置导管血流不畅,多因为帖壁或出现血栓所致,应及时调整;如果动脉报警器高压报警时,提示存在灌流器内凝血,应加大肝素剂量;静脉压出现低压报警时,
提示血流量不足,多因为灌器内凝血;如静脉压出现高压报警时,多提示除泡器内凝血,滤网已经堵塞;血流量不足的另外一个重要原因是患者出现低血压,可通过测定外周动脉压证实并进行相应的处理;如果动脉或静脉除泡器内有纤维蛋白沉积,动脉除泡
器液平面较前开始升高或已经进入上方的测压管时,提示灌流器出现凝血,此时,静脉除泡器液平面多下降,应加大肝素剂量,必要时要更换灌流器。
六、治疗过程中并发症的处理
如同血透一样,灌流过程中也可出现发热、出血、凝血、空气栓塞、失血等常见不良反应。
白细胞与血小板测定:于治疗前、开始治疗后1小时分别测定。
生物相容性差或热原发应:多于治疗开始后0.5-1小时出现寒战发热、血小板与白细胞下降,可静注地塞米松,可不中断治疗。如果反应过重,出现低血压、休克者。
栓塞并发症:治疗过程中患者出现明显的胸闷、呼吸困难者,要非常注意;一旦确诊,立即中止治疗,并进行吸氧等处理。但目前灌流器多采用了微囊技术,经过预冲后,除非滤网破裂,一般不易出现炭粒栓塞。
七、灌流的反跳现象
治疗后血液中药物浓度明显下降,患者病情可能会明显好转,但经过几个小时或几天后再次加重。这可能是由于某些药物的脂溶性较高,外周脂肪组织中的药物再次重分配的结果,因此,在治疗后应密切注意病情的变化,如有反跳现象可再次进行灌流治疗。
八、血液灌流技术的临床应用
(一急性药物或毒物中毒
临床急诊工作中经常遇到急性药物或毒物中毒,对于一般患者可以通过保守的治疗方法得以康复。但重症患者常需要进行血液净化措施方能有效治疗。如果药物或毒物的分子量较小、水溶性强而蛋白结合率较低,则可以通过常规血液透析有效清除;反之,如果分子量较大,与蛋白结合率较高,则需要进行血液灌流进行治疗以清
除体内的药物或毒物。如果中毒导致急性肾衰或慢性肾衰基础上出现了药物或毒物中毒,则经常需要进行透析与灌流相结合的方法进行治疗,这样可以兼而治之。
进行灌流的指征:药物或毒物分子结构中有亲脂性基团或带有多芳香环或有较长的烷基碳链者;毒物水平达到或超过致死水平或剂量;中毒导致重要脏器功能不全、休克、低血压、低体温,经过抢救无效或继续加重者;具有严重肝肾功能不全导致毒物排泄不完全者;能够产生代谢障碍或延迟效应的毒物如甲醇、乙二醇、百枯草等。
灌流的相对禁忌症:作用迅速的毒物如氯化物;毒物代谢清除率超过灌流清除率;可被常规透析清除而且又可诱导酸中毒者如乙酰水杨酸、非那西丁、咖啡因等;毒物作用不可逆如百草枯;毒物分布容积较大者如三环类抗抑郁药;没有严重毒性的药物如对乙酰氨基酚、半胱胺等。
另外,非脂溶性、伴酸中毒的毒物中毒如醇类(甲醇、乙二醇、水杨酸、含锂化合物、溴化合物,灌流不如常规血透效果好,如有必要时可联合血透进行治疗。
一般而言,灌流技术对巴比妥类或安定类药物中毒效果最好,优于常规血透,为首选治疗模式。由于这些药物脂溶性较高,很可能治疗后脂肪中药物二次释放再次出现意识改变,必要时可延长治疗时间或次数;三环类抗抑郁药物的分布容积大、脂溶性高,大剂量中毒时常规保守疗法与血透的效果较差,应及时进行灌流治疗;有机磷中毒经过内科保守治疗效果不佳,或治疗时机已晚,乙酰胆硷酯酶活性无法恢复时,应积极进行灌流治疗;地高辛进行灌流治疗存在争议,认为从临床角度没有收到效果。但有主张应用大孔树脂可能会增加其血浆清除,优于活性炭灌流。百草枯中毒进行灌流治疗效果不理想,但中毒过重时仍可考虑灌治疗,有可能对于肺纤维化有预防作用,此时可进行连续灌流治疗;茶碱中毒时,灌流对于惊厥与其它并发症的效果迅速,从而消除症状。
值得注意的是,灌流治疗本身只能清除毒物,不能直接消除毒物导致的病理生理变化,所以应同时应用其它相应的药物治疗,以改善病理生理过程,从而增高治疗的有
效性。如有机磷中毒时,灌流只能清除血浆中的药物,而不能恢复乙酰胆硷酯酶的活性,复能剂与阿托品的应用十分重要。
(二肝性脑病
由于灌流可以有效地清除血氨、假性神经递质(如羟乙苯乙醇胺、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸,提高支链与芳香族氨基酸比例,增加脑脊液中cAMP 水平,达到治疗肝昏迷的作用。
肝性脑病时常有凝血异常如血小板聚集性增加、血小板释放因子与肝素消耗增加。而灌流本身又可以引起血小板减少与凝血因子缺失。因此,在进行灌流时常需要同时输注血小板与冰冻鲜血浆。
(三感染性疾病
脓毒症时血液中内毒素水平明显升高,同时内毒素所诱发的炎症性细胞因子水平也明显升高,这些物质很难用常规透析方法有效清除,但灌流技术则可比较有效地清除这些物质,不过要注意不同灌流器对于不同因子的选择性,如活性炭非选择性吸附、多黏菌素B选择性吸附(带正电荷的固定于聚苯乙烯衍生纤维素的多黏菌素B 灌流器、抗内毒素抗体吸附(固定于微球上的抗内毒素抗体吸附器。
(四尿毒症
尿毒症时体内的毒素种类高达200以上,常规透析只能清除部分毒素。研究证明活性炭可以吸附肌酐、尿酸、胍类、酚类、吲哚类、中分子物质,但不能清除尿素氮、水、电解质等。
灌流技术对于尿毒症性心包炎、尿毒症神经损害、瘙痒、嗜睡、胃肠道反应、铁-去铁胺复合物、铁-铝复合物等方面具有明显的效果。
治疗尿毒症常用的灌流器:ACAC(白蛋白火棉胶微囊型活性炭、Hemaco(丙烯酸水凝胶微囊型活性炭、Adsorba300c(醋酸纤维素微囊型活性炭、
Hemodetoxifier(固定床活性炭,其中后者的生物相容性较差,易出现严重血小板减少。
(五急进性肾炎
主要指抗GBM抗体型、Wegerner肉芽肿、冷球蛋白血症相关的坏死性血管炎,以免疫吸附为主。如应用抗Ig-抗体吸附柱治疗血管炎、色氨酸吸附柱治疗丙肝并发的冷球蛋白血症所致坏死性血管炎,有一定疗效,但例数不多。
(六狼疮性肾炎
最初应用火棉胶活性炭吸附柱治疗获得成功,后试用了多种吸附柱如苯丙氨酸、色氨酸、硫酸葡聚糖纤维素、葡萄球菌蛋白A、多克隆羊抗人免疫球蛋白C1q,均有一定的疗效。
Schneider应用Immusorba PH350治疗50例SLE患者,39/50临床症状改善,疗效多维持6个月以上,但同时应注意应用免疫抑制剂。
Suzuki应用硫酸葡聚糖纤维素吸附柱治疗6例SLE,每次治疗4L血浆,吸附2-4次后,免疫复合物水平均明显下降,蛋白尿改善,疗效维持6个月。
(七 2-微球蛋白相关淀粉样变
采用含有烷基的有机化合物,以共价键方式交联在纤维素珠上如BM01吸附柱,能够以疏水方式结合 2微球蛋白,在高通量透析过程中串联使用时,250mg吸附剂一次可清除158-258mg的 2微球蛋白,其它中分子物质也会同时下降如溶菌酶、视黄醇结合蛋白。
采用鼠抗人 2微球蛋白单克隆抗体,交联在琼脂糖制成的免疫吸附柱如VFPR,具有直接分离与吸附血浆中 2微球蛋白的能力,350ml吸附剂一次可吸附清除315mg 的 2微球蛋白,全血吸附20分钟清除率即可达到90%以上。
(八其它方面的应用
精神分裂症、铝中毒、银屑病、系统性红斑狼疮、高脂血症、甲状腺危象等,均收到了一定的效果。
血液灌流操作流程
血液灌流操作流程 一.血液灌流目的 血液灌流是将患者血液借助体外循环通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除外源性或内源性毒素及代谢产物等中大分子致病物质的作用，将净化了的血液回输体内的一种血液净化。 二.操作前准备 1.灌流器的准备 根据病人病情合理选择灌流器，并在使用前注意检查包装是否完整、是否在有效期内。 2. 血管通路的建立与选择 在血液净化前确保患者有可以进行血液净化的血管通路，如长期留置的动静脉瘘或血管通路大双腔置管，并确保管路通畅。 3. 体外循环的动力模式 合理选择外源性辅助动力模式血液净化机型及配套管路，如专业血液灌流机或常规血透机或CRRT机。 4.预冲液的准备 准备三种浓度的预冲液，按先后循序分别为：生理盐水3000ml+肝素1支、生理盐水500ml+肝素1支、生理盐水500ml。 5.抗凝剂的准备 医生根据病人病情及凝血结果合理选择抗凝剂及抗凝方案。 三.操作基本步骤 1.灌流器与血路的冲洗 （1）开始治疗前将灌流器以动脉端向上、静脉端向下的方向固定于固定支架上。 （2）动脉端血路与生理盐水3000ml+肝素1支连接，然后正确连接于灌流器的动脉端口上。同时静脉端血路连接于灌流器的静脉端口上，另一端连接废液收集袋。 （3）启动血泵，速度以100ml/min预冲管路。如果在预冲过程中可以看到游离的炭粒冲出，提示已经破膜，必须进行更换。 （4）更换高浓度肝素盐水（生理盐水500ml+肝素1支），启动血泵，以50ml/min速度预冲管路，让灌流器充分肝素化。 （5）预冲即将结束前，用生理盐水500ml以50～100ml/min速度预冲管路，让生理盐水充分置换出管路中肝素盐水。 （6）在预冲过程中注意轻轻敲击灌流器，尽量排尽灌流器中的空气，最后将灌流器反转至动脉端向上、静脉端向下的固定方式，准备开始治疗。 (7)如果患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流治疗开始前进行体外
血液透析治疗技术管理规范
附件6 血液透析治疗技术管理规范 （征求意见稿） 为规范血液透析治疗技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为医疗机构及其医生开展血液透析治疗技术的最低要求。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展血液透析治疗技术，应当与其功能、任务相适应。 （二）二级甲等及以上医院，以及由卫生行政部门核准登记、许可从事肾内科疾病治疗医疗机构。 （三）具备国家食品药品监督管理局批准用于临床治疗的血液透析设备。 （四）血液透析治疗应该具备相应的影像指导设备，如超声、CT或MRI等以及局部的温度监控设备。 （五）血液透析治疗应配备多功能监护仪，能进行心电、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度监测。 （六）血液透析治疗室应具备心、肺、脑抢救复苏条件，有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。 （七）有至少2名具有血液透析治疗技术临床应用能力的医师，及经过肾内科相关知识和技术培训的其他专业技术人员。 二、人员基本要求
（一）血液透析医师 1．取得《医师执业证书》，执业范围为开展本技术应用相关专业的本院在职医师。 2．有3年以上肾内科诊断治疗的临床工作经验，具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。 3．经过相应的血液透析治疗技术培训。 （二）参与血液透析的其他相关卫生专业技术人员需经过血液透析治疗技术相关专业系统培训。 三、技术管理基本要求 （一）严格遵守血液透析治疗技术操作规范和诊疗指南，正确掌握适应证和禁忌证，根据患者病情、可选择的治疗手段、患者经济承受能力等综合判断，决定治疗方案。 （二）术者由具有相应血液透析治疗技术临床应用能力的本院医师担任，术后制定合理的治疗与管理方案。 （三）实施血液透析治疗前，应当向患者和其家属告知治疗目的、治疗风险、治疗后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 （四）实施血液透析治疗后应严密观察病情，及时处理可能发生的并发症。 （五）建立健全血液透析治疗技术评估和随访制度，并按规定进行随访、记录。 （六）医疗机构及医师要按照有关规定，定期接受血液透析治疗技术临床应用能力评估，包括病例选择、治疗成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、术后病人管理、病人生存质量、随访情况和病例质量等。
血液净化标准操作规程(2014版)
血液净化标准操作规程（2013年版）一、血液透析管路透析器预冲操作规程 （一）目的 1.正确操作血液透析机器。 2.正确安装血液透析管路和透析器。 3.使血液透析管路和透析器充满生理盐水并进行预冲和排气。 4.执行无菌操作原则。 5.为下一步的治疗做好准备。 （二）准备 1.护士：衣帽整洁，戴口罩、帽子。 2.机器：有电源、水源，透析液供给接头清洁完好。 3.环境：空气清洁、环境整洁，尽可能避免人员走动。 4.物品：治疗车上层：基础治疗盘物品、生理盐水500ml，生理盐水500ml+ 肝素20mg。 治疗车下层：输液网套、干燥清洁废水桶。 碳酸氢盐A、B透析液桶 （三）评估 1.血液透析机器电源、水源正常。 2.A、B透析液集中供液或A、B透析液桶配制正确，连接到位。 3.一次性透析管路和透析器等耗材需标签清晰、无失效、无破损、无潮湿。（四）标准操作程序（以东丽TR8000为例）（备注） 按STOP键
↓ 按STAND-Y按键，机器开始进行自我测试，机器面板显示STAND-BY1 ↓ 将A、B透析液管路连接于集中供液A、B接头或插入A、B透析液桶内 ↓ 打开外包装袋，关闭动脉夹，动脉端预冲短管针头连接于生理盐水500ml上，安装血液透析血路管道，以自然引流或按priming键安装动脉端泵管于血泵内 ↓ 打开动脉夹，打开血泵，以Qb=100ml/min流量预冲动脉管路，排尽空气，关闭血泵 ↓ 连接透析器及静脉端管路，透析器动脉端向下，静脉端朝上，确认静脉除气壶已经放入空气探测器内 ↓ 静脉管路末端连接一次性废液袋，悬挂于输液架上 ↓ 打开血泵，以Qb=100ml/min的流量预冲全部血路管和透析器，排尽空气，液体收集进入废液袋中 ↓ 静脉管路必须放进空气检测器和管路夹中，调节静脉除气液面水平距离顶端1cm，连接静脉压感应器于工作状态 ↓ 按机器自动预冲键，并以肝素盐水500ml，Qb=100ml/min的流量预冲，预冲结束自动关闭血泵 ↓
血液灌流市场分析
血液净化行业概况 （一）全球血液净化技术发展状况 血液净化作为二十世纪后期在人工肾治疗慢性肾功能衰 竭得基础上发展起来得一种新型医疗技术，其治疗得适应症早已超越肾脏疾病范围被誉为与呼吸机、心脏起搏技术具有同等重要 地位得治疗措施，现已成为终末期肾脏疾病（尿毒症）、危重症以 及中毒懸者得主要救治方法。而我国对血液净化得应用已 脱离初级阶段，即不限用于治疗尿毒症、肾衰与中毒等，而向更广得临床应用领域拓展。现国内外部分医院已开始利用血液净化设备来治疗传统方法无法治愈得免疫性系统疾病、代谢性疾病、感染性疾病与多脏器功能衰竭等疾病，如牛皮癣、红斑狼疮、类风湿、突发性血小板减少症、精神分裂症、重症肌无力、重症肝炎、败血症、急性肿瘤溶解综合症等顽固性疾病。因此，该技术已成为二十世纪医学进步得标志之一。 （二）血液净化主要产业——血液透析产业发展状况 1.全球血液透析产业发展状况 据国际肾脏病协会统计，慢性肾功能衰竭自然人群年发 病率约为98?198/每百万人口，2006年数据显示：全世界依赖血液透析维持生命得肾脏病患者有100多万人，且患病人数呈逐年增多得趋势，患者复合增长率在10%以上。据上海市医学会肾脏病分会、上海市血液透析质量控制中心2005年度报告显示，2004 年上海市尿毒症发病率已达每百万人262、8人，与2003年相比增加门、6%o 一旦患上尿毒症，需要靠终身血液透析治疗来维持生命。血液透析产业就是21世纪潜力巨大得产
业，随着全球经济得发展，将有越来越多得尿毒症患者能够有经济能力采用血液透 析治疗来维持生命。据预测，到2015年全球血液透析产业规模将 未来几年，全球血透透析市场仍会持续以10%以上得增长 率发展,2014年市场规模将突破250亿美元。 2、中国血液透析产业发展状况 我国国民经济以及居民收入持续增长，为我国血液透析产 业得高速发展创造了条件° 1999年统计显示，我国接受肾脏替代
血液灌流的操作流程
血液灌流的操作流程 职业规范行为 用物准备血液灌流器、血管通路管，治疗车上备无菌棉签、胶布、治疗巾、 20ml注射器、肝素、弯盘、敷料、5ml注射器2副、 5%葡萄糖500ml1瓶、生理盐水、无菌手套 开机，自检 查对，连接管路核对患者姓名、床号、抗凝方式、治疗时间等，将灌流器动脉向上，静脉端向下固定于支架上，动脉端血管通路与冲管液相连并排气充满 液体，然后正确连接于灌流器的动脉端口上，静脉血管通路连接于灌 流器的静脉端口上，翻转灌流器 预冲5%葡萄糖500ml（200mL/min）→肝素20mg/500ml生理盐水1000ml （100-200mL/min）→肝素100mg/500ml生理盐水250ml（200mL/min 循环不少于20min）→生理盐水250ml） 评估深静脉置管评估患者留置深静脉管路，在深静脉置管周围铺上无菌治疗巾，戴 上手套。消毒穿刺口周围皮肤直径大于5cm，换无菌敷料，固定好。 疏通深静脉留置管；给予患者抗凝剂全身抗凝。 调整参数，等待患者上机 指导患者解释操作目的，注意事项，协助患者取舒适的便于操作的体位，告知患者灌流常见并发症的临床表现，出现不适时及时告知医护人员，及时处 理，指导患者透析过程中，为避免出血不畅及管路扭曲、脱落等意外发 生，置管侧肢体活动范围不要过大，改变体位时应通知护士，在护士指 导下改变体位 连接血管通路管与深静脉置管消毒深静脉置管动脉端和静脉端，血管通路动脉端与 深静脉置管动脉端连接开动血泵，当血液引流至静脉 壶时，关血泵，将血管通路管静脉端与深静脉置管静脉 端相连
调整血泵模式及转速调整至“系统”模式，打开加热，设置治疗时间，调节各压 力报警范围 检查各项参数，记录，整理用物查看机器各监测系统处于检测状态，查对治疗参数，做好记录，观察患者有无不适，监测并记录生命体征，整理用物。
血液净化标准操作规程(2014版)
血液净化标准操作规程（2013 年版）一、血液透析管路透析器预冲操作规程 （一）目的 1.正确操作血液透析机器。 2.正确安装血液透析管路和透析器。 3.使血液透析管路和透析器充满生理盐水并进行预冲和排气。 4.执行无菌操作原则。 5.为下一步的治疗做好准备。 （二）准备 1.护士：衣帽整洁，戴口罩、帽子。 2.机器：有电源、水源，透析液供给接头清洁完好。 3.环境：空气清洁、环境整洁，尽可能避免人员走动。 4.物品：治疗车上层：基础治疗盘物品、生理盐水500ml ，生理盐水 500ml+ 肝素20mg 。 治疗车下层：输液网套、干燥清洁废水桶。 碳酸氢盐A、B 透析液桶 （三）评估 1.血液透析机器电源、水源正常。 2.A、B 透析液集中供液或A、B 透析液桶配制正确，连接到位。 3.一次性透析管路和透析器等耗材需标签清晰、无失效、无破损、无潮湿。（四）标准操作程序（以东丽TR8000 为例）（备注） 按STOP 键 ↓
按STAND-Y 按键，机器开始进行自我测试，机器面板显示STAND-BY1 ↓ 将A、B 透析液管路连接于集中供液A、B 接头或插入A、B 透析液桶内 ↓ 打开外包装袋，关闭动脉夹，动脉端预冲短管针头连接于生理盐水500ml 上，安装血液透析血路管道，以自然引流或按priming 键安装动脉端泵管于血泵内 ↓ 打开动脉夹，打开血泵，以Qb=100ml/min 流量预冲动脉管路，排尽空气，关闭血泵 ↓ 连接透析器及静脉端管路，透析器动脉端向下，静脉端朝上，确认静脉除气壶已经放入空气探测器内 ↓ 静脉管路末端连接一次性废液袋，悬挂于输液架上 ↓ 打开血泵，以Qb=100ml/min 的流量预冲全部血路管和透析器，排尽空气，液体收集进入废液袋中 ↓ 静脉管路必须放进空气检测器和管路夹中，调节静脉除气液面水平距离顶端 1cm，连接静脉压感应器于工作状态 ↓ 按机器自动预冲键，并以肝素盐水500ml ，Qb=100ml/min 的流量预冲，预冲结束自动关闭血泵 当STAND-BY 灯光闪烁时，STAND-BY1OK，透析器连接旁路快速接头，按STAND-BY 按键，进入STAND-BY2，进行透析器膜外冲洗【若需要采样时，请
血液灌流技术规范及操作流程
血液灌流技术规范及操作流程 1 定义与概述 血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其它血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。 2 适应证与禁忌证 2.1 适应证 a、急性药物或毒物中毒。 b、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。 c、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。 d、脓毒症或系统性炎症综合征。 e、银屑病或其它自身免疫性疾病。 f、其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。 2.2 禁忌证 对灌流器及相关材料过敏者。 3 血管通路的建立 药物中毒等短时性血液灌流者以临时性血管通路为宜，长期维持性血液灌流者宜采用永久性血通路。具体参照血管通路建立章节。 4 操作流程 4.1 治疗前准备 4.1.1灌流器的准备 一次性应用的灌流器出厂前已经消毒，所以在使用前注意检查包装是否完整、是否在有效期内。 4.1.2血管通路的建立与选择,详见血液净化血管通路制备章节。 4.1.3体外循环的动力模式 a、非外源性动力模式,依靠患者良好的心功能与血压，推动体外血路中血液的循环。仅限于医院无专用设备的急诊抢救时，而且患者无循环衰竭时的治疗。 b、外源性辅助动力模式,利用专业血液灌流机或常规血透机或CRRT 设备，驱动并调控体外循环。
4.2操作程序及监测 4.2.1灌流器与血路的冲洗 4.2.1.1开始治疗前将灌流器以静脉端向上、动脉端向下的方向固定于固定支架上。 4.2.1.2动脉端血路与生理盐水相连接并充满生理盐水，然后正确连接于灌流器的动脉端口上，同时静脉端血路连接于灌流器的静脉端口上。 4.2.1.3启动血泵，速度以200～300ml/min，预冲盐水总量2000～5000ml 为宜。如果在预冲过程中可以看到游离的炭粒冲出，提示已经破膜，必须进行更换。 4.2.1.4预冲即将结束前，采用肝素生理盐水充满灌流器与整个体外血路，最后将灌流器反转至动脉端向上、静脉端向下的固定方式，准备开始治疗。 如果患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流治疗开始前进行体外预冲，预冲液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆或 5％白蛋白，从而降低体外循环对患者血压的影响。 4.2.2体外循环体系的建立 冲洗结束后，将动脉端血路与已经建立的灌流用血管通路正确牢固连接（如深静脉插管或动静脉内瘘），然后开动血泵（以 50～100ml/min 为宜），逐渐增加血泵速度。当血液经过灌流器即将达到静脉端血路的末端出口时，与已经建立的灌流用血液通路正确牢固地连接。 4.2.3抗凝 4.2.3.1治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择,参照血液净化的抗凝治疗章节。 4.2.3.2抗凝方案 a、普通肝素 一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30分钟停止追加。实施前给予4mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留灌注 20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。 b、低分子肝素 一般选择60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30分钟静脉注射，无需追加剂量。
《血液净化标准操作规程》
本组考试由题库随机抽取10道题目，全部答对后视为通过 1、透析单元物品表面细菌数当小于（b ） A、每立方米50cfu B、每立方米500cfu C、每立方米100cfu D、每立方米10cfu 2、血液净化中心医生资质标准是（c） A、长期血管通路的建立手术必须由三级医院并且具有相应资质的医生进行操作 B、由具有血液净化从业资质的护士负责 C、由肾脏病专业的主治医或主治医以上的人员负责 D、必须是肾病专业本科毕业 3、关于医务人员手卫生规范的说法，错误的是（d ） A、工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手 B、工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物品表面时都应戴手套，同时离开透析单元时还应脱下手套 C、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套 D、接触患者的黏膜、破损皮肤以及伤口前不必强调洗手 4、血液净化中心工作人员个人保护的做法，错误的是（b ） A、进入工作区，应先洗手 B、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后不必洗手 C、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手 D、处理复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩和护目镜
5、（a ）台透析机以上应至少配备专职工程技术人员一名 A、20 B、50 C、10 D、5 6、透析消耗品使用消毒处理，下列哪项做法是错误的（c） A、透析器管路和穿刺针不能复用 B、乙肝患者、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器/血滤器 C、乙肝患者可复用同类患者的透析器/血滤器 D、透析器/血滤器复用应按照标准操作规程进行 7、对于血液透析患者存在不能解释的肝脏转氨酶异常升高时，应进行的检查是（c） A、艾滋病感染检查 B、梅毒检查 C、HBV-DNA和HCV-RNA定量检查 D、HAV-DNA 8、工作人员遇针刺伤后的处理方法，错误的是（a ） A、立即用75%的酒精消毒 B、轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗、消毒 C、填写医务人员职业暴露登记表，交医院感染管理办公室备案 D、被HBV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，需在24h内注射乙肝免疫高价球蛋白 9、血液净化中心每个护士最多同时负责（c ）台透析机的操作以及观察
血液净化技术管理规范
血液净化及介入肾脏病技术管理规范 为规范血液净化技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范为技术审核机构对医疗机构申请临床应用血液净化技术进行技术审核的依据，是医疗机构及其医务人员开展血液净化技术的基本要求。 本规范所称血液净化技术，指通过体外循环、借助各种净化装置清除体内代谢废物、血液中的毒素或毒物，排出体内多余的水分和纠正水、电解质、酸碱平衡的一系列治疗方法，以达到血液净化的目的。血液净化技术，包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血浆置换、血液灌流、免疫吸附、连续性肾脏替代治疗等技术。 一、区域规划设置要求 开展血液净化技术的医疗机构设置应根据医疗机构服务能力、人口分布等因素综合考虑、合理布局。省辖市城区每20万人口可设立1所开展血液净化技术的医疗机构，县及县级市每20~30万人口可设立1所开展血液净化技术的医疗机构。 新开展血液净化技术的医疗机构，原则上与已准入开展血液净化技术医疗机构间的直线距离大于5公里。 二、医疗机构基本要求 （一）分区布局 1、血液透析室应当包括透析治疗区、水处理区、治疗室、候诊区、接诊区、办公区、污洗间、处置间、更衣室和库房等基本功能区域。各功能区域应当合理布局，清洁区、污染区及其通
道必须区分，清洁区包括透析治疗区、治疗室、水处理区和库房等，污染区主要包括污洗间、处置间。 2、透析治疗区由若干透析单元组成。每个透析单元由一台透析机和一张透析床（椅）组成，每个透析单元面积不少于平方米，床（椅）间距不小于米。 3、血液透析室应当设置10个以上透析单元。 4、水处理区面积应为水处理机占地面积的倍以上,地面承重应符合设备要求,地面进行防水处理并设置地漏，水处理设备应避免日光直射。 5、血液透析室应设置护士站，护士站应便于对患者实施观察及技术操作。 6、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。艾滋病、开放性结核病及烈性传染病患者应按照传染病防治法要求进行集中规范管理。 （二）设施设备 1、血液透析室应当配备符合规定的透析机、水处理装置、抢救基本设备（抢救车、心电监护、除颤仪、简易呼吸器）、供氧装置、中心负压装置或可移动负压抽吸装置、双路供电系统、电子计算机网络设备和通风设备。 2、血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。 3、具有较强的肾衰竭治疗工作基础和血液净化相关急、慢
血液灌流操作流程
血液灌流操作流程 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
血液灌流操作流程 一.血液灌流目的 血液灌流是将患者血液借助体外循环通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除外源性或内源性毒素及代谢产物等中大分子致病物质的作用，将净化了的血液回输体内的一种血液净化。 二.操作前准备 1.灌流器的准备 根据病人病情合理选择灌流器，并在使用前注意检查包装是否完整、是否在有效期内。 2. 血管通路的建立与选择 在血液净化前确保患者有可以进行血液净化的血管通路，如长期留置的动静脉瘘或血管通路大双腔置管，并确保管路通畅。 3. 体外循环的动力模式 合理选择外源性辅助动力模式血液净化机型及配套管路，如专业血液灌流机或常规血透机或CRRT机。 4.预冲液的准备 准备三种浓度的预冲液，按先后循序分别为：生理盐水3000ml+肝素1支、生理盐水500ml+肝素1支、生理盐水500ml。 5.抗凝剂的准备 医生根据病人病情及凝血结果合理选择抗凝剂及抗凝方案。 三.操作基本步骤 1.灌流器与血路的冲洗
（1）开始治疗前将灌流器以动脉端向上、静脉端向下的方向固定于固定支架上。 （2）动脉端血路与生理盐水3000ml+肝素1支连接，然后正确连接于灌流器的动脉端口上。同时静脉端血路连接于灌流器的静脉端口上，另一端连接废液收集袋。 （3）启动血泵，速度以100ml/min预冲管路。如果在预冲过程中可以看到游离的炭粒冲出，提示已经破膜，必须进行更换。 （4）更换高浓度肝素盐水（生理盐水500ml+肝素1支），启动血泵，以50ml/min速度预冲管路，让灌流器充分肝素化。 （5）预冲即将结束前，用生理盐水500ml以50～100ml/min速度预冲管路，让生理盐水充分置换出管路中肝素盐水。 （6）在预冲过程中注意轻轻敲击灌流器，尽量排尽灌流器中的空气，最后将灌流器反转至动脉端向上、静脉端向下的固定方式，准备开始治疗。 (7)如果患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流治疗开始前进行体外预冲，预冲液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆或5％白蛋白，从而降低体外循环对患者血压的影响。 2.体外循环体系的建立 冲洗结束后，将灌流管路动脉端与患者留置大双腔动脉端连接，然后开动血泵以50～100ml/min 引血为宜，逐渐增加血泵速度。当血液经过灌流器即将达到静脉端血路的末端出口时，将回血管路与患者大双腔静脉连接建立体外循环管路。
血液透析原理及临床应用
血液透析原理及临床应用 血液透析原理 血液透析原理及其临床应用 南京总医院，解放军肾病研究所。 季大玺 一血液透析的原理 血液透析(Hemodialysis，HD)通过其生物物理机制，完成对溶质及水的清除和转运，其基本原理是通过弥散(Diffusion)、对流(Convection)及吸附(Absorption)清除血液中各种内源性和外源性"毒素"；通过超滤(Ultrafiltration)和渗透(Osmosis)清除体内潴留的水分，同时纠正电解质和酸碱失衡，使机体内环境接近正常从而达到治疗的目的。 1. 溶质转运 a. 弥散转运 溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，称此现象为弥散。溶质的弥散转运能源来自溶质的分子或微粒自身的不规则运动(布朗运动)。在两种溶液之间放置半透膜，溶质通过半透膜从高浓度溶液向低浓度溶液中运动，称为透析。这种运动的动力是浓度梯度。HD的溶质交换主要是通过弥散转运来完成的。血液中的代谢废物向透析液侧移动，从而减轻尿毒症症状；透析液中钙离子和碱基移入血液中，以补充血液的不足。为叙述方便，一般提到的是净物质转运，实际上通过膜的溶质交换是双向性的。 b. 对流转运 溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。溶质和溶剂一起移动是磨擦力作用的结果。不受溶质分子量和其浓度梯度差的影响。跨膜的动力是膜两侧的水压差，即所谓溶质牵引作用(Solvent Drag)。HD和血液过滤(Hemofiltration，HF)时，水分从血液侧向透析侧或滤液侧移动(超滤)时，同时携带水分中的溶质通过透析膜。超滤液中的溶质转运，就是通过对流的原理进行的。反映溶质在超滤时可被滤过膜清除的指标是筛选系数，它是超滤液中某溶质的浓度除以其血中浓度。因此，利用对流清除溶质的效果主要由超滤率和膜对此溶质筛选系数决定。 c. 吸附 吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华(Van der Wassls)力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如b2-M、补体、炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。在血液透析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。
血液净化标准操作规程》练习题★
《血液净化标准操作规程（2010年版）》 练习题 一、单项选择题 1．血液透析室应根据透析机和患者的数量合理安排护士，每名护士每班负责操作和观察的患者不应超过多少名血透患者（） Ａ．４名Ｂ．５名Ｃ．６名Ｄ．７名 ２．透析管路预冲后必须几小时内使用，否则要重新预冲（） Ａ．２小时Ｂ．３小时Ｃ．４小时Ｄ．５小时 ３．血透患者至少多长时间复查乙肝和丙肝病毒标志，多长时间复查梅毒和ＨＩＶ感染指标( ) A．每年，每年B．每3个月，每年C．每3个月，每6个月D．每6个月，每年 4．血液透析中心(室)空气菌落数和物体表面平均菌落数分别为( ) A．≤4cfu／5rain·直径9cm平皿；≤10cfu／cm。B．≤4cfu／15min．直径9cm平皿；~10cfu／cm。C．~4cfu／5min。直径9cm平皿；≤5cfu／cm。D．≤4cfu／15min·直径9cm平皿；≤15cfu／cm。 5．关于手卫生时机叙述错误的是( ) A．开始操作前或操作结束后应洗手或用快速手消毒剂擦手．B．从同一患者污染部位移到清洁部位时应洗手或用快速手消毒剂擦手C．接触不同患者、进入不同护理单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套D．脱手套后无须进行手卫生 6．透析室内地面、周围环境物体表面常规采用有效浓度为多少的含氯消毒剂进行清洁消毒( ) Ａ．500mg／ＬB．1000mg／ＬC．2000mg／Ｌ D ．5000mg／Ｌ 7．血液透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》(YY0572—2005)的要求，细菌总数不得超过( ) A ．200cfu／mL B 100 cfu／mL Ｃ．50 cfu／mL D 10 cfu／mL 8．下列哪项不是透析器或血滤器的复用次数的取决依据( ) A．透析器或血滤器的TCV B．透析器或血滤器的膜材质C．膜的完整性试验D．外观检查 9．复用处理后的透析器应贮存在专用的贮存柜中，保存温度为( ) A．4℃B．10℃C．20℃D．28℃ 10．复用透析器使用前应检测消毒剂残余浓度，下列指标错误的是( ) A．甲醛 血液灌流操作规程 2011年7月 血液灌流简易操作流程 1开机 2连接管路检查灌流器、连接管路的包装完好性，有效日期等.血流方向按碳罐标示的箭头方向连接管路 3灌流器的预冲按先糖后盐、先低浓度后高浓度肝素盐水的原则将动脉管道与预冲液连通，开动血100ml/min预冲灌流器和管路在整个预冲过程中，均应用手轻拍及转动灌流器，排出管路及灌流器中的空气。并使灌流器动脉端在下、静脉端在上垂直固定于支架上备用，位置高低相当于患者右心房水平。 4上机把动脉管道连接到双腔静脉导管的动脉管（红色端管）或动脉穿刺针，血流量调到50-100ml/min, 开动血泵，排尽预冲液待血流接近静脉管道末端时，把静脉管道与双腔静脉导管的静脉管（蓝色端管）或与静脉穿刺针连接.灌流开始后，开动肝素泵，使用维持量肝素。开启加热，保持血液温度。若患者生命体征平稳，可慢慢调大血流量至180-200ml/min,持续120-150分钟后结束 5观察灌流过程中严密观察患者神智，血压，血氧饱和度，呼吸，心率的变化。6下机暂停机器运转，操作者戴无菌手套，暂时关闭中心静脉导管夹，旋下静-动脉端（红色），连接0.9﹪生理盐水500ml，启动机器，将中心静脉导管静-动脉端用肝素盐水封管，见血液全部返回体内后，停止机器运转，将中心静脉导管静-动脉端用肝素盐水封管。 7记录记录结束时间，观察病人生命体征并做好记录整理床单位，整理用物，按医疗垃圾分类处理，做好血滤机保养 血液灌流操作规程 一、静态肝素化 1、使用一次性注射器，抽取肝素注射液50-100mg 2、轻拍灌流器后，打开灌流器上端保护螺帽，将打开的保护螺帽放置于无菌治疗巾内。 3、将抽取的肝素注射液去除针头，直接注入灌流器内保存液中，取出治疗巾中的保护螺帽，覆盖拧紧。 4、在灌流器标签上注明加入抗凝剂的药名、剂量、时间。将灌流器上、下180o，缓慢反转10次，约20秒，至液体完全浸润树脂。 5.将灌流器放置于无菌治疗巾内，静置30分钟，待用。 二、血液灌流器的预冲 1、将动脉端管路与生理盐水相连接。 2、启动血泵100ml/min，将动脉端管路充满生理盐水。 3、取出静态肝素化的灌流器；一端与动脉端管路连接，另一端与静脉端管路连接。血液灌流器预冲结束后与透析器连接。 4、启动血泵200～300ml/min，轻拍灌流器，排净灌流器里气体，预冲生理盐水量2000ml，排出液排放至废液收集袋中。 三、上机 1、准备血管通路，抗凝剂遵医嘱量提前20-30分钟注入体内。 2、把动脉管道连接到双腔静脉导管的动脉管（红色端管）或动脉穿刺针，血流量调到50-100ml/min。 3、开动血泵，排尽预冲液待血流接近静脉管道末端时，把静脉管道与双腔静脉导管的静脉管（蓝色端管）或与静脉穿刺针连接。 4、若患者生命体征平稳，可慢慢调大血流量至180-200ml/min,持续120-150分钟后结束。 5、查看血液温度，保持血液温度勿过低。 四、血液灌流结束操作 1、暂停机器运转，操作者戴无菌手套，采用全程生理盐水回血方法，同《血液净化标准操作规程（2010年版）》中血液透析回血操作，回血完毕，将灌流器撤掉，再继续血液透析治疗。 2、严禁采用空气回血，避免空气栓塞；撤灌流器时，避免液体滴洒。 五、注意事项 ?检查灌流器有无破损、漏液及有效期 ?将打开的保护帽，放置于无菌治疗巾内 血液灌流 目的：将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，通过吸附的方法来清除人体内源性和外源性的毒性物质，最后将净化后的血液回输给患者，达到血液净化。 灌流器类型：树脂吸附柱 活性炭吸附柱（炭肾） 用物：５％葡萄糖注射液500ml、1500ml生理盐水注射液、１套血路管路（动、静脉管路）及连接管、血液透析导管或穿刺针、肝素注射液 操作过程： 预冲１．检查内外包装有无破损，若灌流器损坏或过期则不可使用 ２．安装血透管路 ３．将管路动脉端连接至５％ＧＳ溶液，打开血泵，用５％ＧＳ溶液充满动脉管路 ４．动脉管路充满后加密管路，关泵 ５．将吸附柱动脉端朝上，用专用扳手逆时针拧开小帽，然后与动脉管路连接。将吸附柱翻转过来，静脉端朝上，同法拧开小帽与静脉管路连接 ６．将静脉管路流出端放置在下水道内 ７．打开血泵，流量在100~150ml/min开始预冲灌流器。先用500ml５％葡萄糖注射液冲洗，然后用1000 ml肝素生理盐水（每500 ml 盐水加20mg肝素）冲洗。再用500 ml 生理盐水（内加100mg肝素）冲洗，结束后，将动静脉管路连接闭路循环（200ml/min），不少于１０分钟，以保证吸附柱充分肝素化。 开始血液灌流 １．连接管路，打开管路夹子 ２．缓慢开泵，血流量５０～１８０ml/min，观察患者生命体征平稳的情况下逐渐增加流量 ３．打开肝素泵，按患者需要设定肝素量，一般要比普通透析量大一些。凝血时间必须维持在20~30min，定时监测凝血时间，肝素应用要个体化 在灌流过程中 检查并记录以下项目： １．每30min或更短时间（按医嘱）观察一次生命体征 ２．血流量 ３．肝素注入速度 ４．查有无凝血 ５．检查管路 结束时 １．翻转灌流器，立即关泵 ２．夹闭动脉插管（瘘管）处和动脉管路后取下动脉端，与生理盐水相连接 ３．打开动脉管路夹子，打开血泵，流量在100ml/min，开始回血直至血液颜色变淡注意事项：①管路在连接至灌流器之前必须将空气排尽，以防止吸附面积减少 ②灌流器内已充满生理盐水，连接管路时应防止盐水流出，空气进入 ③冲洗所用液体的顺序是先糖后盐，用糖水的目的是使灌流器糖吸附能力饱和，防止吸附人体血液中葡萄糖导致低血糖发生，再用盐水冲洗的目的是糖水冲洗后部分糖被吸收，灌流器中余下的低渗液若进入患者体内可能会导致溶血 ④冲洗过程中，需用手轻拍及转动吸附柱，清除脱落的微粒，排除气泡，同时观察有无树脂颗粒随液体流出，如有，禁止使用 ⑤抗凝必须用肝素，静脉给肝素10min后，才能开始血液灌流系统的体外循环 ⑥首次行血液灌流治疗者，必须医生谈话签字 ⑦若与透析并用时，将吸附柱串联在透析器前 ⑧下机时不能敲打灌流器，且血流量维持在100ml/min XX市血液透析技术临床应用 质量控制指标 （2019年版） 一、血液透析医患比 定义：从事血液透析工作固定在岗（本院）医师总数占同期接受血液透析患者总例次数（1000人次）的比例。 计算公式： 血液透析医患比=从事血液透析固定岗位(本院)医师总数 同期接受血液透析患者总例次数（1000人次） ×100% 意义：反映同期血液透析医患配比情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。 二、血液透析医护比 定义：从事血液透析工作固定在岗（本院）医师总数占同期固定在岗（本院）的护士（师）的总数比例。 计算公式： 血液透析医护比=从事血液透析工作固定岗位(本院)医师总数 同期固定在岗(本院)的护士(师)的总数 ×100% 意义：反映同期血液透析治疗医护资源配比情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。 三、血液透析技师与透析机比例 定义：从事血液透析工作固定在岗（本院）技师总数占同期固定血透机（本院）总数比例。 计算公式： 血液透析技师与透析机比例=从事血液透析工作固定岗位(本院)技师总数 同期固定血透机(本院)总数 ×100% 意义：反映从事血液透析技师与血透机的配比情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。 四、隧道型导管比例 定义：确定时段的血液透析患者中，以隧道型导管为血管通路的患者总数与同期接受血液透析患者总数的比例。 计算公式： 隧道型导管 比例=确定时段的以隧道型导管为血管通路的患者总数 同期接受血液透析治疗的患者总数 ×100% 意义：反映血管通路的类型情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。 五、传染性疾病比例 定义：确定时段的血液透析患者中，血清标记物（HBV,HCV,HIV,TP）为阳性的患者总数与同期接受血液透析患者总数的比例。 计算公式： 传染性疾病 比例= 确定时段的血清标记物（HBV,HCV,HIV,TP） 为阳性的患者总数 同期接受血液透析治疗的患者总数 ×100% 意义：反映血液透析患者中传染性疾病患者比例情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。 六、血液透析急性过敏反应发生率 定义：确定时段的血液透析患者中，发生急性过敏反应的患者总数占同期接受血液透析患者总数比例。 计算公式： 血液透析急性过敏反应发生率= 确定时段的血液透析患者中 发生急性过敏反应的患者总数 同期接受血液透析患者总数 ×100% 意义：反映血液透析过程中急性过敏反应发生情况，属 血液灌流操作流程 装管 1. 打开泵门浆泵上的小夹子拉出，将动脉端血管装入泵内（将盐水端向下，肝素管端在上），顺手关闭小夹子（肝素夹子、小短管），用5%葡萄糖500ml靠重力预冲动脉端泵前管路，然后夹闭动脉端大夹子，挂于架上，开泵（流速调至100/min），把动脉端管路预冲满后停泵。 2. 检查灌流器有效期，包装是否完好，以静脉端向上、动脉端向下的方向固定于固定支架上，于是将灌流器动脉端与管路动脉端相连接，同时静脉端管路连接于灌流器的静脉端口上。 3. 动、静脉壶用胶布固定于支撑架上。 预冲 1. 将盐水夹子打开，开泵，先用5%葡萄糖500ml，以100 ml /min预冲。将静脉端卡于合适位置，末端放入收集袋内，预冲满静脉壶，并不断拍打灌流器将空气排出，务必将气泡排尽，以免增加凝血，降低灌流效果。 2. 预冲盐水总量2000 ml为宜,如果在预冲过程中看到游离的颗粒冲出，提示已经破膜，必须更换灌流器。 3. 最后用肝素盐水500ml（内含一支肝素）预冲，当肝素盐水剩余少量时，可将血路管动、静脉端连接，闭路循环十分钟（注意打开动脉端大夹子） 上机 1.上机前确保各管路接头的末端都有小帽，并且确保管路和灌流器无气泡。抽病人静脉导管顺利后，再用生理盐水500ml将肝素盐水冲出（具体方法：分离动静脉端，动脉连接病人，静脉连接收集袋。然后夹闭病人动脉端夹子，静脉端管路夹子是开放状态，打开盐水夹子，同时启动血泵200/min冲盐水约200ml 夹闭盐水端夹子直接打开病人动脉端夹子引血上机） 2. 当血液到达静脉壶下端管路时，停泵，连接病人静脉端，开泵调至血流量180/min，因灌流器缺少检测系统，应密切观察血路及灌流器凝血情况。 下机 将血流量调至100/min,关泵靠重力回动脉端一侧管路血液，关闭病人动脉端夹子，开泵用约100—200ml盐水回血，后用空气回血，将灌流器倒转动脉端向上，静脉端向下，勿揉搓拍打，注意要防止空气进入病人体内，下机后测血压，将病人通路包裹好后可离开。（卸下的管路要放到双层的黄色医疗垃圾袋内） 更换第二套灌流器方法： 先提前预冲第二套灌流器（方法：用输液器连接5%GS500mL下端连接灌流器的动脉端打开灌流器的静脉端，开输液器夹子，不断拍打灌流器，依次用0.9%盐水1000 mL,肝素盐水500mL预冲，上机前用盐水将肝素盐水冲出）更换灌流器：停泵打开盐水夹子将病人的动脉端的血液冲回体内，夹闭病人动脉端夹子。然后开泵用盐水（血泵流量调至100/分）将动脉端管路中血液颜色变浅后夹闭动脉端，分离动脉端管路与灌流器（同时将动脉端管路与第二个灌流器动脉端相连接）同时将第一个灌流器内的血液靠重力把血液回净，血液到静脉端管路时用夹子夹闭静脉端管路，然后与第二个灌流器静脉端连接，此时注意避免将空气进入与灌流器连接的静脉端，连接好后，打开病人动、静脉端夹子，开血泵慢慢调节至治疗所需的血流量，继续进行血液灌流。 修订说明 《血液净化标准操作规程（2020版）》主要在以下方面进行了修订： 一是对独立血液透析中心提出要求。2020版操作规程中新增了对独立血液透析中心定义、资格认定、结构布局、管理规程和人员资质等要求。 二是对血液透析质量管理和持续改进提出要求。2020版操作规程中新增了血液透析医疗质量管理和持续改进内容，血液透析医疗质量管理从医源性感染管理质控指标、血液透析质量质控指标、血液透析并发症管理质控指标和透析患者医疗质量管理指标四个方面提出要求，保证患者透析质量和安全。持续改进从组织结构、工作制度、实施规范和流程等方面提出要求。 三是对集中供液系统操作提出要求。2020版操作规程中新增了集中供液系统操作规范内容，将集中供液系统划分为集中供浓缩透析液系统和集中供透析液系统两大类，分别对其配制室、设备安装、培训、验收、透析液配制、清洗消毒和质量管理等提出要求。 四是对血管通路的类别进行细化。2010版操作规程中将中心静脉导管置管术分为临时和长期两种置管术。2020版操作规程中将中心静脉导管置管术分为无隧道无涤纶套中心静脉导管置管术和带隧道带涤纶套中心静脉导管置管术两 种。新增对血管通路的监察和监测、介入治疗等内容。 五是对血液透析患者并发症进行细化。2020版操作规程中增加对血液透析患者常见并发症的诊治，包括高血压、中低血压、心律失常、心率衰竭、心源猝死、脑卒中、贫血、骨异常、高尿酸血症等并发症的预防和治疗。 六是对附录进行细化。2020版操作规程中增加透析器（滤器）重复使用知情同意书、门诊血液透析治疗病历首页血液透析（滤过）记录表单、血液净化治疗患者传染病报告表单、无隧道无涤纶套中心静脉导管置管的标准操作流程图、带隧道带涤纶套中心静脉导管置管的标准操作流程图和血液透析技术医疗质量控制指标的计算公式等附录。 血液灌流操作流程标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N] 血液灌流操作流程 1、治疗前准备 准备用物，血液灌流器（如与血透联做还需备透析器和连接管）、血液透析器、透析管路的型号及有效期、透析机，5%葡萄糖溶液500ml，肝素钠，生理盐水。 2、开机自检。 3、密闭式预冲 3.1连接透析管路，若与血液透析串联治疗，先冲洗灌流器，再连接透析器用生理盐水预冲，排除空气。 3.2灌流器的冲洗①将动脉管路与吸附柱动脉端连接，将连接管静脉端与吸附柱静脉端连接：②用5%的葡萄糖注射液500ml冲洗灌流器，泵速度约为l00ml/min。 3.3用生理盐水2500ml，泵速度为200~ 300ml/min，冲洗时，需用手轻拍及转动灌流器，排除气泡。 3.4灌流器肝素化 用500ml生理盐水（内含l00mg肝素）冲洗至200ml 时，将动静脉管路连接，闭路循环不少于20min，以保证灌流器充分肝素化。 4、连接病人，开始血液灌流治疗 4.1 闭路循环结束，用生理盐水将循环管路内的肝素盐水排出后，连接病人建立体外循环；若患者血压偏低，将动、静脉端同时与病人相连。 4.2 打开血泵，血泵速度为50ml/min，根据病人缓慢调整血流量，如生命体征平稳，在5min之内流速增加至200ml/min。 4.3灌流时间2小时，如与透析串联治疗，2小时后取下灌流器后继续透析。 5、回血下机 5.1关泵 5.2将动脉端夹子关闭，打开生理盐水开关。 5.3打开血泵，流量在lOOml/min，全程生理盐水回血。 5.4灌流器弃去后，将动脉端与透析器连接继续透析。血液灌流操作规程
血液灌流 基本知识
血液透析技术临床应用质量控制指标(2019年版)
最新血液灌流操作流程
血液净化标准操作规程(2020版)修订说明
血液灌流操作流程