医用三氧自体血回输治疗知情同意书

医用三氧（臭氧O3 ）自体血回输治疗知情同意书

O3治疗在国外尤其在欧洲临床应用已有近50年历史，现主要应用于脑中风、风湿免疫性疾病、关节软组织疾病、创伤、溃疡的愈合及抗自由基防衰老治疗。北京301医院、宣武医院、山东省立医院、西安西京医院、广州南方医院等各大医院已普遍开展。实践证明，O3自体血回输疗法是一项安全、有效、无毒副作用、先进的治疗方法。

1.脑中风的病人由于脑组织缺氧和代谢的降低，细胞膜上ATP依赖性钠钾通道关闭，导致大面积水肿发生，通过O3自体血回输治疗后，患者血中ATP含量明显升高。ATP通过血液循环到缺血、缺氧脑组织，钠钾通道迅速恢复活性，正常运转，进而使细胞内外离子失衡得到纠正，迅速消除由于脑组织局部供氧不足而引起的水肿，从而避免斑痕的产生，而脑组织水肿和斑痕的形成是产生偏瘫的主要原因。

2. O3与血液混合后可生成氧气和过氧化氢。过氧化氢作为一个重要信使能激活人体自身免疫系统，从而引发一系列化学反应，诱导出多种生物活性因子，重建人体自身被破坏的免疫系统。

3. 患者血液经过O3处理后，在红细胞膜上发生了轻微的过氧化反应，使细胞膜的可塑性和通透性增强，从而使膜的流动性增加。此外，随着膜表面的负电荷增加，细胞的沉降率也随之降低，同时，血浆黏稠度随之大大降低。

O3 自体血回输治疗中风的机理是多方面的，主要是该治疗能大大提高血氧饱和度，改善血液循环，激活红细胞代谢，提高人体的组织活性，使组织的供氧状况得到改善。同时恢复细胞功能，使以前缺氧的氧代谢变得更有效。 O3能改善血液的结构以及在动脉和静脉中的流动方式，增加红细胞的弹性，从而提高了血液通过毛细血管的能力，并增加身体组织的氧气供应。 O3还能改变血液中血小板的聚合方式，在有血栓的地方生成过氧化氢，改变血栓的发展，使血栓解体。 O3能氧化并去除黏附在血管壁上的色斑等脂肪物质，增加血管弹性。这些作用都有利于脑中风的治疗与康复。

O3自体血回输疗法（MAH）：用静脉穿刺针自您外周静脉中采取50-150ML全血，流入特制密闭的一次性采血袋中（袋中加有抗凝剂），用一次性注射器从O3发生器上抽取浓度为35-55mg/L的O3和医用纯氧混合气体，通过滤膜注入采血袋中与全血充分混合后，将自体全血回输入您体内。整个过程约需20分钟。除静脉穿刺疼痛及偶有晕针外，一般无明显不适反应。该治疗隔天一次，七次为一疗程。

禁忌证：G-6-PD缺陷（俗称蚕豆病）；甲状腺功能亢进。

本人已认真阅读了以上内容，已了解O3自体血回输治疗的目的、过程以及本同意书全部内容的含义。经过慎重考虑，本人自愿接受O3自体血回输治疗，并与本医院共同承担治疗过程中出现的风险。

患者或患者代理人签名：代理人与患者的关系：年月日时

医生签名：年月日时

临床输血知情同意书

X X 医院 输血/血液制品治疗知情同意书 患者姓名：性别：年龄：科别：房床号：住院号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 ⒈患者基本情况： 诊断：___________________________________________________________________ 血型：___________________________________________________________________ 输血史：________________________妊娠史：________________________ 输血前检查： 1、ALT___U/L 2、抗-HCV___性 3、HIV___性 4、HBsAg___性 5、HBsAb ___性 6、HBeAg ___性 7、HBeAb___性 8、HBcAb ___性 9、梅毒___性 ⒉拟实施的输血方案： □输异体血□输自体血 □输异体+自体血□其他： 治疗潜在风险和对策： 在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。 医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解此治疗可能发生的风险： 1)过敏反应；严重时可引起休克；2)发热反应；3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4)感染艾滋病、梅毒； 5)感染疟疾；6)巨细胞病毒或EB病毒感染；7)其他输血不良反应及潜在血源感染； 8)除上述情况外， 本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 _________________________________________________________________________ 3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

三氧自体血回输疗法注意事项

三氧自体血回输疗法注意事项

三氧自体血回输疗法 一、操作方法原理： 运用德国原装进口医用三氧高精密医疗治疗仪器，采用世界上最先进的非玻璃放电技术产生三氧，抽取患者50-100ml血液，以1:1的比例加入患者血液内三氧，自体的血液经过与三氧结合迅速发生反应，诱导血液中的各种细胞成分产生细胞因子和活性代谢产物，然后把经过氧化的自体血液回输到患者自身，从而触发人体系列免疫应答反应，发挥病毒性肝炎的治疗作用。 二、作用机理： 简述： （一）免疫杀伤作用：激活机体免疫系统，产生杀灭肝炎病毒的各种免疫细胞； 三氧及其活性代谢产物诱导人体产生细胞杀伤性T淋巴细胞及自然杀伤细胞（NK），利用人体自身的免疫机能来攻击和消灭肝炎病毒，避免了传统的抗病毒药物停药后反弹的弊病。 （二）免疫诱导作用：诱导机体产生多种抗病毒细胞因子（如各种内源性干扰素、白细胞介素、粒细胞刺激因子和转化生长因子）最终杀灭病毒。 三氧及其活性代谢产物能够进入免疫活性细胞间隙和细胞内，并激活核因子NFKB，从而进一步激活细胞核mRNA.诱导机体产生多种细胞因子，如各种内源性干扰素、白细胞介素、粒细胞刺激因子和转化生长因子，随血液循环转移到体内的各个淋巴器官，传递信息并激活其活性

细胞，产生进步的级联免疫反应，进行杀灭清除病毒。 （三）激活机体中性粒细胞，增强粒细胞的吞噬功能，穿透肝炎病毒的蛋白质膜，裂解肝炎病毒DNA分子链，破坏DNA病毒复制的模板，抑制病毒的复制。 激活机体中性粒细胞，增强中性粒细胞产生超氧阴离子、过氧化氢、氢氧自由基的能力，穿透细菌和病毒的蛋白质膜，破坏其膜保护，使细菌和病毒的脂质膜和蛋白融合，导致细胞膜变硬变脆，打开细菌和病毒的细胞核，使DNA暴露，裂解肝炎病毒DNA分子链，破坏DNA 病毒复制的模板，抑制病毒的复制。 （四）促进病毒受感染细胞的抗原性表示，快速识别并锁定已经变异的病毒进行围剿清除。 促进病毒受感染细胞的抗原性表示，使免疫应答有序进行，识别并锁定已经变异的病毒进行围剿清除。从而使一些隐匿性肝炎、耐药性肝炎和肝炎病毒携带状态均能够获得良好的治疗效果。 （五）诱导机体释放肿瘤坏死因子，增强机体的抗肿瘤功能，抑制肿瘤细胞的产生，杀灭导致肿瘤的病毒。 三氧进入人体后和体液反应生成过氧化氢，能够诱导机体释放肿瘤坏死因子，增强机体的抗肿瘤功能，抑制肿瘤细胞的产生，杀灭导致肿瘤的病毒。 （六）保肝护肝作用：经过促进血红蛋白的携氧能力，改进肝脏供氧，增强肝脏的血液循环，同时激活肝脏的自由基清除系统，清除肝

三氧｜臭氧自体血有效降尿酸

三氧｜臭氧自体血有效降尿酸 随着人们生活水平的提高，痛风这种“皇帝病”发病率越来高，1948年我国首次报告2例痛风，2005年我国痛风的发病率就已达到0.9%，高尿酸症更高达10%。 高尿酸症和痛风已开始向更广泛、更年轻的人群，痛风的发作是由于人体血液中尿酸长期升高，使尿酸盐沉积在关节及其周围组织，引起急性痛风发作，产生突发的关节红肿热痛。 痛风是由于嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一种疾病。男女比例为20：1，女性绝经后发病率高(雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸盐结晶沉淀，能促进尿酸排泄)。 高尿酸的产生可以概括为生成增多，排泄减少。在原发性痛风中不足20%，内源性嘌呤代谢过程中，一旦酶的调控发生异常，即可发生血尿酸的增多或减少，致尿酸增多的主要有PRS亢进症、HGPRT缺乏症、APRT缺乏症。即原发性痛风中占80%-90%，肾小管对尿酸盐的分泌减少，重吸收增加。 高尿酸可导致关节的组织纤维化，甚至坏死;导致

痛风病的出现，甚至引起肾脏病变等。 随着医疗技术的发展，痛风的治疗方法也多种多样，如何有效、安全、彻底的治疗方法呢?三氧大自血治疗。 三氧大自血疗法 三氧大自血疗法，能够有效降低尿酸，同时对高血压、高血糖、高血脂等疾病的治疗有一定疗效。 痛风及高血压、高血脂、高血糖等疾病多见于中老年人群，是由于人体代谢功能紊乱，血管中有害物质堆积等原因而发病。那么治疗痛风及三高疾病：恢复正常代谢功能、化解代谢垃圾是关键。 1、安全有效 治疗时将患者自身血液抽出约100ml，与即时制备的医用三氧充分混合后再回输到患者体内，利用三氧活化红细胞、增加能量的释放，激活人体正常代谢的功能。 通过富含三氧的血液在体内循环时，将血液中的人体代谢时产生的垃圾排出体外、降低血液中尿酸、血脂、血糖含量，增加血管弹性、降低血液粘稠度，从根本上达到治疗痛风及三高疾病的目的。 2、疗效可见 治疗时患者可以清楚的看到，从自己身上抽出的

输血流程及输血注意事项

输血流程及输血注意事项 案例一：2009年12月7日，甘肃康县患者梁进英入住西安交大一附院，员责任心不强酿成的这起重大医疗安全责任事故，给患者及其家属身心造成了巨大伤害。医院除免除一切费用外，将根据患者及其家属的态度，适当给予经济补偿。目前初步查明，事故直接责任人是一名有着近5年工作经验的护士，现已停职接受调查。 静脉输血的原则： 1.输血前必须做血型鉴定及交叉配血实验。 2.无论是输全血还是成分血，以输同型血原则，但在紧急情况下，如果没有同型血，输 “O”型血给患者。最好用“O”型血球，不用“O”型全血，因“O”型全血血浆中含抗 A、抗B凝集素，可凝集“AB”型受血者的血球，在危重患者可发生DIC甚至肾衰竭。 输血前要求直接交叉配血试验阴性（不凝集），必须一次输入少量血（＜400ml），放慢速度。 静脉输血的流程： 1、备血：接到输血申请单-----与办班核对医嘱和病人血型等信息-----准备试管--- -采血2-3ml（核对姓名、年龄、床号、住院号）----将血标本和输血申请单送血 库----做血型鉴定和交叉配血试验。 2、取血：护士与血库人员共同做好“三查八对”后---双签名取回血液---到病房后两名 护士共同查对：“三查八对”------签写输血知情同意书------输血。 成分输血： 红细胞、白细胞、血小板、血浆、凝血因子、清蛋白等。 成分输血特点及注意事项： 1、红细胞每袋100ml／1u, 白细胞、血小板、凝血因子25ml／1u。 2、某些成分血白细胞、血小板、凝血因子，存活期短，为确保成分输血的效果，以 新鲜血为宜，且必须在24h内输入体内（从采血开始计时）。 3、除血浆和清蛋白制剂外，其他各种成分血在输入前均需做交叉配血试验。 4、成分输血时，由于一次输入多个供血者的成分血，因此在输血前根据医嘱给予患 者抗过敏药物，以减少过敏反应的发生。 5、由于成分血液每袋只有25ml,几分钟即可输完，故护士应全程守护在患者身边，进

免疫三氧自体血回输疗法

免疫三氧自体血回输疗法免疫三氧自体血回输疗法，系指对患者自身200ml血液体外生物氧化处理，仅用20分钟左右即可完成，而此时距生物氧衰变还有15 分钟左右，生物氧有足够的时间随循环血液反复多次地到达机体的各个组织部位，生物氧流经哪里，那里炎症组织或感染灶中的细菌、真菌或病毒就会被迅速歼灭；有害血脂胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，以及体内代谢产生的废物和细菌病毒分泌的毒物，各种致痛物，都难以逃脱被生物氧灭活或氧化分解的命运。这是生物氧为什么能治疗多种疾病的根本原因所在。（河南省收费标准 350元/ 次——不分医院级别，基层可酌情收费）收费编码：31800011 ） 一、抗炎抗感染功能生物氧接触体液(包括血液、组织液、淋巴液、尿液)即可产生单个的氧原子(O)和过氧化氢(H2O2)，这是两种强氧化剂，一旦进入体内或接触体表的感染灶，就会直接杀灭细菌、厌氧菌、病毒和寄生虫，并将其清除。生物氧的浓度若达到一定的阈值，其消毒灭菌可以瞬间完成。德国科学家HorstKief认为生物氧对于致病微生物的作用可以与甲醛溶液相媲美，生物氧是无耐药性的广谱抗生素。 二、氧化胆固醇功能2003年7月第302期美国《科学》杂志1053页刊登了一篇题为《在人类粥样硬化性动脉中形成生物氧的证据》的文章。该文报道了英国科学家在14例动脉粥样硬化患者颈动脉内膜切除物中，发现了一种只有胆固醇被生物氧氧化分解才有的独特标记物：4b-2.4-二硝基苯腙，简称腙4b，化学结构分析也证实生物氧可

使胆固醇的△5.6双键断裂。 三、止疼镇痛功能生物氧能提高红细胞谷胱甘肽过氧化酶和葡萄糖6-磷酸脱氢酶的活性，增强脂质过氧化酶反应；生物氧能刺激脑啡肽等物质的释放，有类似化学针灸的作用；生物氧还能氧化灭活或氧化分解体内各种致痛物质，并能迅速缓解各种组织的缺氧状况。 因此，生物氧治疗对头疼、偏头疼、痛风、风湿类风湿痛、炎症感染性疼痛，各种原因不明性疼痛及晚期癌症疼痛等都有较为理想且快速的治疗效果，而且没有任何毒性和成瘾性。 四、提高机体免疫力功能生物氧可以和免疫细胞表面的不饱和脂肪酸反应生成脂质过氧化氢链，脂质过氧化氢链进入细胞内，可以激活核因子NFKB，从而激活细胞的mRNA的复制，转录和翻译，促进蛋白质的合成和细胞因子释放；生物氧能激活免疫活性细胞，使干扰素、白介素等细胞因子的释放增加，增强机体免疫机能；生物氧通过与机体作用的瞬间可增加自由基数量，诱导并激活机体抗氧化酶系统，使超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶和还原酶等自由基清除剂大量产生，清除机体过多的自由基，从而调节机体的抗氧化能力；生物氧能促进三羧循环，促进机体对糖的利用，增强能量的释放，刺激基础代谢，限制蛋白质和脂肪燃烧，激活人体正常代谢；生物氧能氧化分解机体代谢产生的废物及毒性物质，并能氧化分解有害菌和病毒产生的有毒物质，在提高机体代谢水平的基础上，促进有害物质的排出。 五、向缺氧组织供氧功能生物氧能活化红细胞，提高三磷酸

输血病历规范

2013-03-14，17:00 输血记录 患者入院症见：头晕，疲乏无力，活动后心悸气促，查：心率110次/分，贫血貌，结膜苍白，口唇淡白。心肺未闻及异常体征。查血液分析示：白细胞4.3×109/L，红细胞1.25×1012/L，血红蛋白46.00g/L，红细胞压积18%，血小板110×109/L。为纠正贫血，今日给予B型红细胞悬液3U静滴。由尹xx、李x护士核对无误，于今日14：30开始输血治疗，16：46输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血液分析后评价此次输血结果。 王xx 输血病历书写规范几点要求 各科室： 为进一步规范输血病历病程记录，参考《山东省中医病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平，为我院顺利创三甲打下基础。 1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。 病案首页有输血应记录血型。 2、输血记录包含内容： 输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历） 3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析） 4、必须有输血治疗同意书 1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性）。输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须填上检查结果。 2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。 3.签名时间应精确的分钟，由患方填写。 4.谈话时间与签名时间必须要有时间差。 5、临床输血申请单 1.书写工整、规范。 2.必须填写血型（急查应注明急） 3.必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的） 6、输血前检查 1.输血前检查的意义。 2.输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3.病员拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历。

医用臭氧治疗室规则免疫三氧自体血回输治疗标准操作操作规范

精心整理 一、医用臭氧治疗室规则 1、室内应清洁安静，保持良好通风，严禁吸烟或使用明火；严禁在治疗室使用乙醚、环氧乙烷等易燃易爆气体；不能用过氧乙酸喷雾消毒该室内空气。 2、非指定操作人员严禁动用臭氧治疗仪设备；发现故障应由负责人及时与厂商联系维修，严禁自行打开仪器面板。 3456789二、免疫三氧自体血回输治疗标准操作流程 1、治疗前准备 （1）检查电源、氧气瓶及接口连接正确。 （2）开启氧气瓶开关，检查并确保无漏气。 （3）确认臭氧发生仪电源开关打开。

（4）检查用品：专用血袋、专用输血器、专用50ml注射器、250ml生理盐水一瓶、治疗车（止血带、消毒棉签和消毒液等输液用品）。 2、准备血袋 （1）拧开血袋保护帽。 （2）抽取25ml枸橼酸钠抗凝剂。 （3）将血袋和输血器连接。 （4）250ml生理盐水一瓶按输液准备吊于输液架上。 3、患者准备 （1）选取穿刺静脉，绑止血带，皮肤消毒，用专门配备的穿刺针静脉穿刺，固定。 (2)打开抽血通道，轻晃动血袋使血液与抗凝剂混合，缓慢采集100ml血液。 （3）松开止血带，停止采血，转换为生理盐水静脉滴注。 4、取臭氧操作 （1）轻轻微调浓度按钮使臭氧浓度达到要求浓度范围。 （2）准备专用50ml注射器（不带针头），抽动注射活塞，然后归位到刻度零度。（3）打开臭氧取气窗盖，注射器头小心垂直插入臭氧取气口并逆时针旋转，即可启动仪器，约8秒后，符合要求的臭氧生成完成后，可听到一声柔和嗡鸣声，按右下角灌注键，使臭氧混合气体自动缓缓顶起注射活塞至50刻度。 （4）缓慢垂直上提注射器脱离臭氧取气口，即刻倒转注射器，使注射器口向上。

医院输血治疗知情同意书

医院输血治疗知情同意书 尊敬的患者： 在您接受输血治疗前，您的医生将有责任和义务向您明确说明有关输血治疗中可能出现风险。输血治疗是保证临床得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危重症患者生命的必要手段。输血治疗包括输用全血、成分血。 输血治疗中客观存在一定程度的风险性，在输血及输血后可因此产生一些情况，如： 1、发热反应； 2、过敏反应； 3、感染病毒性肝炎； 4、感染艾滋病、梅毒； 5、感染巨细胞病毒及EB病毒； 6、感染疟疾 7、其它 患者因，需接受输血治疗。经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。 以上各项内容已全面了解，同意贵院施行必要的输血治疗。并望医师及相关人员恪尽职守，若在输血治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处置。 同意输血治疗签字： 洽谈输血治疗医师： 患者本人： 患者家属：与患者关系： 同意签字时间年月日

民乐县中医医院临床输血申请单 No. 预定输血日期：年月日 受血者姓名：性别（男／女） 年龄：病案号：科别： 病区：床号： 临床诊断： 输血目的： 继往输血史：（有／无）孕产 受血者属地：（本市／外埠） 预定输血成分： 预定输血量： 受血者： 血型：血红蛋白： HCT：血小板： ALT：U／L HB S Ag： Anti---HCV Anti---HIV／2： 梅毒： 申请医师签字： 主治医师审核签字： 申请日期：上／下午时 （备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科／血库） 受血者姓名：受血者姓名 病案号：病案号：病区床号 血型：型血型：型

臭氧大自血疗法适用范围

臭氧大自血疗法 臭氧的治疗范围 臭氧治疗可以治疗各种慢性缺血疾病、缺血和糖尿病造成的皮肤慢性溃疡，萎缩性老年黄斑变性以及各种免疫相关疾病。在慢性肢体缺血，传统治疗用类前列腺素滴注进行治疗，疗效低于臭氧治疗，治疗费用比臭氧昂贵。臭氧治疗可以治愈70％的黄斑变性（干性），因为传统医学没有良好的治疗选项。以下列举臭氧联合传统治疗的疾病： 1、慢性缺血性疾病（脑、心脏）。臭氧可以发挥有益的治疗影响。因为：A、提高缺血组织内氧、葡萄糖、ATP的运送；B、增强血管新生、促进造血干细胞的植入，进而提高新血管形成和组织再生；C、通过上调抗氧化酶和血红素加氧酶I的表达诱导预处理现象；D、触发神经元介质反应，改善生活质量。实验显示对于晚期心脏病患者，移植和外科血管成形术已经不适合的，联合臭氧治疗和常规治疗可以改善病人的预后。 2、骨科疾病（背痛问题）。臭氧椎间盘注射可以打到约75％的成功率，是少数几项可以通过微创的方法解决疝出椎间盘的先进方法之一。对于治疗骨关节病和关节肌腱炎也有三分之二的有效率，显效机理和抗伤害系统的活化有关联。 3、急、慢性感染性疾病，对于抗生素或化疗耐药细菌、病毒、真菌。甚至寄生虫感染，如：梨形鞭毛虫病、隐孢子虫病，在古巴医生用臭氧油进行治疗。 4、紧急情况，如在大面积创伤、烧伤、急性腹膜炎、毒血症之后造成的多器官功能衰竭和死亡。联合最好的传统治疗和一天3至4次的臭氧大自体血疗法可以避免或降低代谢损伤的恶化，降低死亡率。另外，等待器官的病人可以在手术前在6至15天之间进行6至8次的臭氧大/小自体血疗法可以提高对于感染的抵抗力和改善免疫抑制（因为麻醉或外科手术）。同时可以减低器官移植后的缺血再灌流损伤。其他的一般手术也可以将臭氧治疗作为手术前的准备型治疗。 5、骨髓炎、脓胸、腹膜炎、脓疮、褥疮、慢性溃疡、糖尿病足、烧伤、感染性伤口、念珠菌病、甲癣，以上疾病经常伴有抗生素耐药细菌。如耐二甲氧基苯青霉素金色葡萄球菌，抗生素对于感染区域缺乏贯穿，和许多发生在许多发达国家的死亡病例都有联系。在这样病例，臭氧化的自体血回输疗法和局部使用臭氧化橄榄油或葵花籽油起到快速的抗菌作用，并且令人难以置信的加快伤口愈合。不幸的是臭氧油应用几乎不被知道。非常有趣的是，臭氧作为一种非常不稳定的气体可以被不饱和脂肪植物油化合为一种稳定的臭氧化物。当臭氧化油被涂在伤口创面的渗出液上，臭氧化油与生物分子反应，生成并释放稳定的过氧化氢。消毒作用和改善的氧化作用可以加速疤痕的形成。一般的传统的药膏经过会含有无用的抗生素和生长因子。臭氧化油一旦被人们知道、使用，必将对数以百万的患者起到极大的治疗作用。 6、疱疹病毒感染（HHVI和II）、带状疱疹、乳头瘤病毒感染。使用肌肉内注射的小自体血臭氧疗法，作为一种字体疫苗，同时结合臭氧油的局部应用对于预防疱疹的复发非常有作用。这种方法，特别是当联合使用阿昔洛维时，可以治愈绝大部分的疱疹感染病人。同时对于减低带状疱疹感染和感染之后的神经痛也有非常好的效果。 7、慢性肝炎和艾滋病感染可能的话必须分别的进行干扰素或搞活性抗逆转录酶治疗，因为上述药物常常可以降低病毒载量。但是，臭氧可以同时作为一种有用的辅助治疗。

输血治疗同意书规范

《输血治疗知情同意书》规范 （1）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。 （2）《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。《输血治疗知情同意书》内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 （3）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务科（院总值班）批准后，可以立即实施输血治疗。 （4）《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。 （5）《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。 （6）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

附件1：《输血治疗同意书》 西安市第九医院 输血治疗同意书 姓名：性别：年龄：病案号：科别： 输血目的：输血史：有/无孕产 输血成分：临床诊断： 输血前检查：ATL U/L；HbsAg : Anti-HBs ；HbeAg ；Anti-HBe ；Anti-Hbe ; Anti-HCV ；Anti-HIV1/2 梅毒； 输血治疗抱括输血全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救 急危重患者生命行之有效的手段。 但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部规定进行检测，但由于当前科技水平的 限制，输血仍有些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发 生的主要情况如下： 1、过敏反应 2、发热反应 3、感染肝炎（乙肝、丙肝） 4、感染艾滋病、梅毒 5、感染疟疾 6、巨细胞病毒或Eb病毒感染 7输血引起的其它疾病 在你及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字受血者（家属/监护人）签字年月日

大自血疗法适应症及作用机制

1、缺血缺氧性疾病：脑血栓、脑梗死、心绞痛、心律不齐、心动过缓、糖尿病坏疽等。 2、免疫性疾病：风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、牛皮癣、红斑狼疮等。 3、炎症感染性疾病：坏死性溃疡、动物咬伤、难以愈合伤口、烫伤等。 4、动脉粥样硬化、脉管炎等。 5、代谢性疾病：痛风、高血脂。 二、臭氧自体血液回输疗法使用方法： 1、连接装置； 2、冲管排气； 3、抽血入袋； 4、充入臭氧； 5、回输血液； 6、冲管拔针； 7、关机。 三、臭氧自体血液回输疗法的作用机理么？ 臭氧治疗脑血管病的基础研究 1、氧化合氧饱和作用 臭氧比氧气的氧化性更强，水溶性更高，更易溶于血液和组织液，提供更充足的氧化作用和氧饱和作用。 2、臭氧对细胞和组织的作用 臭氧接触血液后，首先接触到化学双键（最主要是不饱和脂肪酸上的双键），进而产生大量的臭氧化物。 最初的臭氧化物自然而然的发生进一步反应，最后形成稳定的臭氧化物，臭氧与双键化合物反应，生成新的臭氧化物，将细胞膜上亲脂性的磷脂变为亲水的化合物（溶血磷脂）。 2.1臭氧治疗可大大提高血氧饱和度，改善血液循环，激活红细胞代谢。 臭氧提高红细胞代谢，增加红细胞内ATP和2,3二磷酸甘油酸含量，使氧离曲线右移，增加组织供氧；臭氧激活红细胞的PPW糖代谢途径，增加NADPH生成，有利于维持红细胞膜的完整性。 2.2臭氧具有免疫激活和免疫调节作用。 臭氧可诱导产生众多细胞因子，包括干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子和生长因子。 2.3臭氧可改变正常血液中血小板的聚集方式，在血栓的形成过程中臭氧通过生成过氧化氢能促使其向解体的方向转化。 在有血栓的地方生成的过氧化氢能改变血栓的发展，使血栓解体，可使全血黏度低且使血浆黏度下降，本身也意味着血液重大分子物质-脂质的改善。臭氧和过氧化氢同时也可加速三羧酸循环，增加基础代谢，促进脂肪分解代谢，达到去除粘附在血管壁上的斑等脂肪物质悼的，并能增加血管弹性。 2.4 臭氧能改善血液的结构以及在动脉和静脉中的流动方式，增加红细胞的弹性，从而提高了血液通过毛细血管弟力，并增加身体组织的氧气供应。 2.5 给缺氧组织提供ATP 臭氧激活抗氧化酶和清除自由基作用。 臭氧作为超氧化物能激活抗氧化酶，从而清除生理和病理过程中形成的自由基，起到“以毒攻毒”作用，同时还增加机体的氧供，这是生物氧化疗法的基础。

输血管理制度操作及处理流程

输血管理制度、操作及处理流程 （一）输血安全制度 1.接到输血医嘱后，两名医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、住 院号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。 2.由医院专门人员将血标本与输血申请单送交血库。双方进行逐项核对。 3.接到血库通知可以取血后，先测量患者体温，体温正常者通知血库送血；高热者通知医生。 4.运送中心送血到病房后，经两名医护人员进行三查后签收。 5.输血前由两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对：①血型检验报告单上的病人床 号、姓名、住院号、血型；②供血者和受血者的交叉配血结果；③血袋采血日期、有效期，血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损；④输血单与血袋标签上的受、供血者姓名、血型、血袋号及血量是否相符。核对无误后，由两人在交叉配血报告单上签全名。 6.输血时，两名医护人员带病历共同到患者床旁再次对上述项目进行核对，同时让病人自诉姓名及血型（包 括Rh 因子）,有疑问时应再次查对。核对无误后，开始输注。用符合标准的输血器进行输血。 7.取回的血应尽快输用，输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如 需稀释只能用静脉注射生理用盐水。不得自行储血。不得长时间放在温室中或置于无温度监控的冰箱中。 血液发出后原则上不能退回，如因故未能及时输注，血液离开冰箱超过30分钟，由迹象表明血袋已被打开或有任何现象应当报废。 8.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉 注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续输血时，输血器12 小时更换一次。 9.输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出 现异常情况应及时处理。 （1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； （2）重新核对病历、用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录； （3）立即通知值班医生和血库值班人员。 10．输血的时间限制：血液一旦离开正确的储存条件就有发生细菌繁殖或丧失功能的危险。 （1）全血或红细胞应该在离开冰箱后30 分钟内开始输注，一袋血要在4 小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间）。一袋血4 小时内未输注完毕则应废弃。 （2）浓缩血小板收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应 在20 分钟内输注完毕。

医用臭氧治疗室规则免疫三氧自体血回输治疗标准操作流程

医用臭氧治疗室规则免疫三氧自体血回输治疗 标准操作流程 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

一、医用臭氧治疗室规则 1、室内应清洁安静，保持良好通风，严禁吸烟或使用明火；严禁在治疗室使用乙醚、环氧乙烷等易燃易爆气体；不能用过氧乙酸喷雾消毒该室内空气。 2、非指定操作人员严禁动用臭氧治疗仪设备；发现故障应由负责人及时与厂商联系维修，严禁自行打开仪器面板。 3、保持治疗仪清洁，注意臭氧治疗仪臭氧取气口的清洁保护；用臭氧操作后及时关闭臭氧取气口或者无菌纱布覆盖，严禁用碘酒、碘伏等液体清洗臭氧取气口，可用较干燥的酒精棉球（不要滴出酒精）擦拭取气口。 4、严格按照标准操作程序操作，尤其是取臭氧操作。 5、臭氧治疗专用消耗用品属于一次性应用品，严禁多人混用，用后弃置于污染性医疗垃圾袋中。 6、及时关闭臭氧发生按钮，剩余臭氧要及时通过仪器回收转化，防止大量臭氧泄漏空气中。 7、大量臭氧泄漏时，要关闭臭氧治疗仪，及时疏散室内人员，治疗室加强通风，直到臭氧浓度降到安全范围。 8、严禁臭氧直接血管注入；严禁高浓度臭氧通过呼吸道吸入。 9、治疗结束打扫卫生后，责任护士应确保及时关闭治疗室门窗。 二、免疫三氧自体血回输治疗标准操作流程 1、治疗前准备 （1）检查电源、氧气瓶及接口连接正确。

（2）开启氧气瓶开关，检查并确保无漏气。 （3）确认臭氧发生仪电源开关打开。 （4）检查用品：专用血袋、专用输血器、专用50ml注射器、 250ml生理盐水一瓶、治疗车（止血带、消毒棉签和消毒液等输液用品）。 2、准备血袋 （1）拧开血袋保护帽。 （2）抽取25ml枸橼酸钠抗凝剂。 （3）将血袋和输血器连接。 （4）250ml生理盐水一瓶按输液准备吊于输液架上。 3、患者准备 （1）选取穿刺静脉，绑止血带，皮肤消毒，用专门配备的穿刺针静脉穿刺，固定。 (2)打开抽血通道，轻晃动血袋使血液与抗凝剂混合，缓慢采集100ml血液。 （3）松开止血带，停止采血，转换为生理盐水静脉滴注。 4、取臭氧操作

臭氧自体血疗临床法操作指南

医用臭氧自体血疗法临床操作指南 臭氧是一种强氧化剂，臭氧进入体内后能激活细胞代谢，改善血液循环，改善脑组织缺血缺氧状况，提高脑细胞的含氧量，改善脑梗死病人头晕头胀等缺氧症状，使临床症状和患肢肌力及语言障碍得到改善。臭氧自体血治疗对脑低灌注并发症患者和中风患者的治疗效果更好。许多临床研究还证实，臭氧可改变血液中血小板的聚合方式，在有血栓的地方生成过氧化物，以改变血栓的发展，促进血栓的解体，氧化并除去黏附在血管壁上的色斑等脂肪物质，增加血管的弹性,调节血管的通透性，促进创口的愈合，减少感染的发生。 臭氧大自体血治疗的已知适应症几乎涵盖了从心血管、脑血管及周围血管疾病，到肾病、肝炎、消化系统疾病、血液病、内分泌疾病、老年病、传染病、病毒性肝炎、皮肤病、烧伤、肿瘤、外科、疼痛、骨科等多种疾病。而且在治疗心脑血管疾病方面和治疗慢性疼痛方面具有非常显著的疗效，避免了药物带来的不良反应，远期疗效远远高于药物治疗的效果。 临床臭氧大自体血进行治疗，不同疾病使用不同的臭氧治疗方法，具体治疗方法如下：一．全身疗法 1.大自体血疗法：抽取120-200ml静脉血注入到专用的带有抗凝剂的一次性血袋里，然后向血袋输入已预备好的O2和O3混合气（臭氧浓度20-60μg/ml，120-200ml）血液和气体要同等体积。慢慢晃动血液，臭氧在自体血中孵育3-5分钟，然后把血液重新回输到患者静脉中。一般情况下，1个治疗疗程为10到15次，最高浓度达到60ug/ml。 2.臭氧混合气直肠灌注：将臭氧浓度为5-20μg/ml的气体50-400ml通过专门的装置注入直肠。时间为在5-10分钟。臭氧混合气吹入法同时有着两种作用，即全身作用和局部作用。 3.小自体血液疗法：用含有5-10ml臭氧混合气的注射器抽取5-15ml静脉血。仔细混合后，将臭氧化了的血液在患者臀部外侧进行肌肉注射。 二.局部疗法 1.臭氧混合气皮下注射：通常是将气体注射在疼痛部位或者皮下病灶区四周，甚至是大关节的四周。臭氧的浓度从5-35μg/ml。在一个部位的气体注入量为5ml～20ml。 2.臭氧混合气肌内注射：肌内注射疗法的臭氧浓度为5-20μg/ml，注射的臭氧混合气量为10-20ml。 3.臭氧混合气关节四周和关节内注入：臭氧浓度为5-35μg/ml，注入关节腔或者关节四周的臭氧量取决于关节的数目，其注入量范围从1-3ml（小关节）到15-20ml（大关节）。 4.臭氧化油/膏：把橄榄油和臭氧充分混合，臭氧浓度一般选择高浓度60-80μg/ml，臭氧和橄榄油混合25分钟，也可混合24小时制作臭氧膏（冰箱储存），使用薄片或者棉签把臭氧油涂敷在粘膜或皮肤上，每天3-4次。 三．臭氧临床应用的疗程的选择 1.臭氧大自血治疗：小疗程为5次，中疗程为10次，大疗程为15次。 2.臭氧小自血治疗：每疗程10次，每2天一次。 3.臭氧腔体注气治疗：每疗程10次，每2天一次。 4.臭氧水疗法：每疗程10次，每天一次。 四.臭氧治疗浓度的选择 1.臭氧大自血治疗：起始浓度20-30ug/ml.每次递增5ug/ml.最高不超60ug/ml.

临床输血流程

人民医院临床输血流程 为了加强临床输血管理、规范临床用血，明确临床输血过程及各环节操作要求，根据《医疗机构临床用血管理办法》及其他相关法律法规的规定和要求，结合医院实际，制定本临床输血流程。 一、临床输血流程具体步骤 是从患者病情决定需要输血起，到血液输注完成且达到了临床输注的疗效为止。 1、评估患者的用血需求以及要求输血的时间。 2、告知患者（或）其亲属拟实施的输血治疗目的和理由、输血风险与利弊，使其知情同意并签字，记录于病历中。 3、在患者病历中记录输血的原因、指征及需要的血液制品类型、种类和数量。 4、准确和清楚地填写输血申请单及输血前受血者传染病指标检验申请单，注明输血的原因。 5、如果紧急需要血液，立即通过电话和检验科联系，事后补填输血申请单（仅限于患者配血标本已在检验科，之前申请血量已经用完）。 6、采集并正确标识用于配血试验的血样及输血前检查血样。 7、科室护理工作人员将输血申请单及血样送到检验科。 8、检验科进行血型鉴定及配血试验，选择配合的血液。 9、科室护理工作人员到检验科领取并核对血液制品。 10、发血时及输血前由2名医务人员核对以下各项的一致性： ⑴患者信息：患者姓名、性别、科室床号、住院号、血型、所需血液品种与数量； ⑵血液制品信息：血站的名称及其许可证号、血液品种、采血日期及时间、有效期及时间、血袋编号（或条形码）、血液制品有无凝块、异物、溶血、漏血等。

医院临床输血流程图

输血不良反应处理流程图

血标本采集流程图（菱形为关键控制点）

医院输血治疗同意书 姓名：性别：（男/女）年龄病案号：科别输血目的： 输血史：有/无孕产 输血成分： 输血方式：1.异体输血□ 2.自体输血□ 3.其它□： 临床诊断： 输血前检查： ALT U/L； HBsAg ；Anti-HBs ； HBeAg ； Anti-HBe ； Anti-HBc ; Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；Anti-TP 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。 但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下： 1.过敏反应 2.发热反应 3.感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4.感染艾滋病、梅毒 5.感染疟疾 6.巨细胞病毒或EB病毒感染7.输血引起的其他疾病。 同意输血次数：1次□2次□3次□由主治医师决定输血次数□在您及家属或监护人了解上述情况后，如同意输血治疗，请签署相应意见，并在下面签名。 受血者（家属/监护人）签名：年月日 医师签字：年月日 医院临床输血申请单

自体输血

临床输血包括自体输血和异体输血两大类，人们日常所讲的临床输血通常是指异体输血。随着社会和医学领域对异体输血存在潜在的疾病传播的巨大风险的认识不断深入，以及血液资源严重短缺的局面又非常难以解决，自体输血的作用和意义凸显重要。特别是我国在1998 年10月1 日实施的《中华人民共和国献血法》第15条规定：国家提倡并指导择期手术的患者自体储血、自体输血。 贮存式自身输血的发展历程 ２０世纪８０年代末，PABD 在国外就已经开始应用。当时艾滋病和乙型肝炎等病毒的筛查技术低下，PABD 成了预防艾滋病传播的途径之一。１９９２年，PABD 采血率为８．５％，输血率为５．０％，其发展达到高峰。随着血液筛查技术的提高，PABD 的应用呈现下滑趋势。２００１年PABD 采血率为４．０％，输血率仅为２．６％。此时，PABD 主要应用于多次输血已产生抗体的患者以及稀有血型患者的血液供应。由于１９９５年河南省发现艾滋病村，促使医疗工作者寻找 更加安全的输血方式，于２００２年率先开展PABD 。随后，全国各省市均有相应的报道。目前，我国一些发达城市，贮存式自身输血的应用及研究正在逐步深入，有些城市甚至给予政策支持。例如北京市公民献血用血管理办法中规定，三级医院自身输血率要达到临床用血率的２０％。 自体输血有下列优点(安全性)：1. 自体输血可以避免HIV、HBV、HCV、疟疾、梅毒等血液传染性疾病传播的危险性。国外报道，1%--2%的HIV发生与输血有关，7%--10%的丙型肝炎通过输血传播。2.自体输血可以避免因输入异体血液可能导致的溶血反应、发热、过敏和免疫抑制等。（3自体输血能缓解血源紧缺局面，尤其对于RHD 阴性血型等某些稀有血型，自体输血是解决其供血问题的最好办法。（4 自体输血的血液储存时间较短，血液新鲜，其携氧功能、凝血功能和各项生化指标均能保持正常状态，提高用血安全性。鉴于上述诸多优点，自体输血的临床应用越来越广泛。在德国，89%手术患者术前进行存自体血，澳大利亚60%择期手术的患者使用自体血，美国部分地区自体输血的用血量占总用血量的10%.

常用输血治疗知情同意书

姓名：________ 性别：_ 年龄：_ 住院号：_________________ 签署日期：年月日 疾病介绍和治疗建议： 根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 1. 患者的基本情况： 诊断：血型： 输血史：有无妊娠史：无孕产 输血前有关检查结果：口 ALT U/L□抗-HC ________________ □HIV ______ □ HBsA _______ □ HBsAb ____ □ HBeAg□ HBeAb □ HBcAb□梅毒 2 .输血指征：拟输血成分/血液制品名称： 3 .拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体□其他： 4 .□同意本次住院多次使用□同意本次使用治疗潜在的风险和对策： 在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/ 血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家 标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此，输入经过检测正常的血 液/血液制品，仍有可能发生经血 /血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。 医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与医师讨论有关我治疗的 具体内容和特殊问题。 1. 感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等及其他潜 在血源感染。 2. 输血反应、发生过敏反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。 3. 其他输血不良反应及潜在血源感染等。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述：我已告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风性险和不良反应，并解答了关于输血/血液治疗相关的问题。 医师签名：__________ 患者（患方）知情选择： 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制 品治疗过程中上述风险是难以完全避免的，我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿 承担可能出现的风险。若在输血 /血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。 患者签名：__________ 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系

自体输血知情同意书.doc

附件 1： 自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名：科室：住院号： 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1．患者基本情况： （1）诊断：、（2）血型：（3）输血史： 2．拟实施的自体输血方案： □贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗 3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生； 4．拟实施输血方案的风险和注意事项： 在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于 （1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。 二、医师声明 1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出 发积极采取应对措施。 2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后 果及其它可替代诊疗方式。 3．自体输血采血前注意事项： （1）采血者 5 天内没有口服阿斯匹林类药物。 （2）妇女不是月经前或后三天。 （3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24 小时不做剧烈运动。 （4）其它 医师签名：年月日 三、患方声明

1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、 风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。 2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。 3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。 4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能 够达到预期目的。 5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出 现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。 患者本人签字： 患者家属签字： 家属与患者关系： 年月日