贲门癌诊治指南
贲门癌诊治指南
一、前言
国际抗癌联盟（UICC）于1987年制定贲门癌病变部位界定的解剖学标准。具体规定如下：贲门是食管与胃的连接部位，全长3cm左右，属胃的一部分，是胃唯一比较固定之处。
贲门癌起源于贲门粘膜上皮细胞和贲门腺上皮细胞的恶性肿瘤．以上均不包括起源于食管和贲门的肉瘤等其他恶性肿瘤。
二、贲门癌的诊断
诊断原则主要依靠临床表现、食管镜检查及病理组织学检查、钡餐造影（简称钡餐）、胸／或腹部CT扫描、和/或腹部Ｂ超扫描对疾病在定性、定位、和定量三方面进行全面、准确的诊断．
（一）临床表现
1．症状早期贲门癌则多有上腹部隐痛不适、上腹轻微饱胀．一般认为与微小癌灶周围不同程度的炎症刺激局部粘膜有关，而非肿瘤本身的机械梗阻所致．重视早期症状，结合有关检查，可以提高早诊率．中晚期病人的症状则十分典型包括局部占位效应、转移性病灶占位效应和全身表现三方面：①局部占位及浸润效应：吞咽不适症状包括进食时胸骨后疼痛、进食固体食物、半流质食物或流质食物梗噎感、明显的局部异物感，非进食时持续性胸骨后疼痛、背部疼痛和／或自觉背部沉重，还多有上腹部持续性疼痛、不适、饱胀。吐粘稠无色分泌物。
②转移性病灶效应：与转移病灶所存在部位相一致的因占位和浸润而引起的症状；
③全身表现：进行性加重的营养不良。明显的体重减轻，晚期则多见恶液质。由于早期贲门癌解剖位置比较隐蔽，缺乏某些异症状，吞咽障碍的出现常提示癌已累及食管下段。
2．体征早期病人无相关阳性体征．部分患者因癌灶侵及邻近血管导致呕血、黑便。中晚期病例在发生淋巴和／或血行播散时可在体表触及相应的包块和其它的体征。
（二）病理形态学
1．贲门癌病理形态学
（1）大体病理类型早期贲门癌的大体类型：隆起型、平坦型、凹陷型三种。中、晚期贲门癌的大体类型分为溃疡型、息肉型和浸润型三种。
（2）组织细胞学类型和分级中晚期贲门癌分为四个类型：①腺癌：管状腺癌（高分化），乳头状腺癌（中分化），和低分化腺癌；②腺鳞癌；③未分化癌；④粘液腺癌和印戒细胞癌。病理细胞学检查方法只是在病理组织学检查条件不具备时的替代方法。
（三）X线表现上消化道钡餐造影、CT检查应列为诊断贲门癌的必须检查项目。1．贲门癌早期贲门癌可见局部区域粘膜皱摺增粗、紊乱、中断或消失，和小的充盈缺损，贲门管僵硬、舒张受限。中晚期贲门癌的X线征象显示贲门区软组织块影、贲门区龛影、贲门狭窄、梗阻、僵硬，食管下端粘膜破坏，管壁狭窄僵硬或充盈缺损，钡剂通过受阻，胃底不现则增厚、胃泡缩小变形等。贲门癌累及胃小弯侧时，表现胃小弯轮廓不规则、僵硬，或出现充盈缺损、龛影、粘膜破坏、消失等改变。
2．CT检查 CT检查用于贲门癌的诊断，其目的在于了解肿瘤有无向外侵犯及其程度，有无淋巴结转移或远处脏器转移等．有助于肿瘤的分期，为制定治疗方案
和估计预后提供重要依据。也用于治疗后的随诊观察．CT扫描应包括胸腔、腹部至脐的水平，以显示肝及腹腔淋巴结转移情况．肿瘤部位食管壁、贲门壁不规则增厚，肿块突向腔内或腔外、管腔小而不规则．偏于一侧或完全闭塞．可显示气管旁、肺门、隆突下及腹部淋巴结有无转移．
（四）内镜下表现由于病程长短和细胞学类型不同，贲门癌内镜下表现可有很大差异．肿瘤似簟状、肉芽状、菜花状、桑椹状或息肉状。颜色为淡红、暗红或灰白色不等，瘤体表面常有深浅不等的溃疡，被覆坏死组织，质脆、易出血．主要向腔内生长的癌肉瘤，可见癌蒂与管壁相连．癌至晚期或为缩窄型者则显示高度狭窄，其上方食管明显扩张，镜管难以通过。深在溃疡或高度狭窄的病人，在咬取活检时尤应警惕发生穿孔或大出血。
（五）实验室检查及辅助检查项目血常规、尿常规、大便常规及隐血试验、肝肾功能、血清癌胚抗原测定。有条件的医院可对手术标本癌基因表达测定。
胸片、腹部B超、心电图检查。根据钡餐片和胸部CT扫描的情况，必要时做支气管镜检查以辨别大气管受累情况。
由于贲门癌淋巴结转移率高达80%，转移方向主要是下纵隔和腹腔。治疗前应常规做腹部Ｂ超检查。
有条件的医院可行贲门的内镜超声检查、和/或电视胸腔镜检查以提高肿瘤分期的准确率。
三、临床分期
（一）综合治疗原则
1．贲门癌的早、中期病例均采取以手术为主、结合放疗和化疗的综合治疗原则；而晚期贲门癌病例应采取化疗、放疗为主、可以结合手术的综合治疗原则；2．放射治疗可以作为手术治疗方法的替代、补充手段；对于不能接受化疗者，放射治疗也可单独应用于上述治疗中；
3．化学药物治疗单独应用适合用于贲门癌的根治术前、后辅助性治疗，和晚期病例的减肿瘤负荷治疗；
4．中医药适合用于贲门癌的扶正、减症治疗。单独应用用于减肿瘤负荷治疗的疗效不确切，增敏化疗作用同样不确切。
5．生物因子治疗贲门癌减肿瘤负荷作用的有效性缺乏确凿的临床证据．
（二）化学药物治疗方法指南
１．化学药物临床应用情况
用于贲门癌化疗的药物包括阿霉素（ADM）及吡喃阿霉素（THP）和表阿霉素（EADM）、丝裂霉素（MMC）、氟尿嘧啶（5-FU）及优福定（UFT）、顺氯氨铂（DDP）、卡铂（CBP）、去甲长春花碱（NVB）、足叶乙甙（VP-16）、紫杉醇（PTX）及多西紫杉醇（TXT）、草酸铂（OXA）、希罗达（Xeloda）、双氟胞苷（GEM）和依立替康（CPT-11）等。近年来紫杉类药物、草酸铂（OXA）、双氟胞苷（GEM）、希罗达（Xeloda）
已显示出较高活力。依立替康（CPT-11）、去甲长春花碱（NVB）可能有着较好的效果。新药奈达铂（NDP）、乐铂（LOP）也有用于治疗贲门癌的报道。而丝裂霉素（MMC）极少再用。
临床多采用联合化疗．并不常用单药治疗．化疗是贲门癌综合治疗的重要组成部分。
2．高危因素由于以下因素可以或可能显著缩短病人生存期，但是又缺乏详实的临床研究证实，仅推荐作为选择化疗方案时参考用高危因素：
（1）Ⅲ、Ⅳ期病例；
（2）病理组织学诊断差分化及小细胞食管癌；
（3）贲门癌并上纵膈及颈部淋巴结转移；
（4）所有肝转移病例；
（5）进食流体食物下咽不利病例或完全性上消化道梗阻病例；
（6）大气道受压并明显通气障碍者；
（7）同时患食管癌和贲门癌者。
3．建议联合化疗方案如下：
（1）氟尿嘧啶（5-FU）与顺氯氨铂（DDP）联合方案
（2）含去甲长春花碱（NVB）的联合化疗方案
（3）含紫杉类的联合化疗方案
（4）非含铂方案
（5）含希罗达的联合方案
4.化疗原则
（1）术后辅助化疗原则
是指贲门癌的根治性手术,不包括减积术。术后辅助化疗用于贲门癌Ⅱ、Ⅲ期病例术后辅助化疗。辅助性化疗实施的开始时间一般应在根治术后的4—6周之间。辅助治疗周期数一般应为连续六次，所选择方案建议为1—2个，不应频繁更改方案。
（2）新辅助化疗原则
新辅助化疗在降低临床病理分期、消灭亚临床病灶、验证化疗方案有效性方面具有独特的作用。建议对于ⅡB、Ⅲ期贲门癌病例常规施行新辅助化疗。新辅助治疗周期数一般应为连续2--4次，但是，对于治疗周期次数不应该作上限性限制，应依据临床需要来选择。所选择方案建议一般情况下应为1个。
（3）减积术后的化疗原则
因种种原因导致术中不能完全彻底地清除手术视野内肿瘤病灶，手术结束时，术床区残留少量或微量肿瘤病灶，那末，这种手术在临床肿瘤学被称为肿瘤减积术。肿瘤减积术同样属积极地治疗方法，其意义在于可以大幅度地驱除肿瘤负荷，诱导非增殖状态肿瘤细胞向增殖状态转化进而为化疗作好准备。减积术后的化疗原则可参照术后辅助化疗原则实施。辅助性化疗实施的开始时间一般应在减积术后的2--3周之间。辅助治疗周期数一般应为8次，可以连续实施，也可以结合放疗而将化疗分成两段实施，但是，首次化疗的治疗周期数不应少于4次。
（4）贲门癌减肿瘤负荷性化疗原则
贲门癌减肿瘤负荷性化疗原则适应症：①因临床期别较晚或因某个重要器官功能不全无法接受手术治疗者②因生长部位而不适合手术治疗者③接受出于减除症状目的而未能够大幅度减少肿瘤负荷的姑息手术者④无论手术、化疗、放疗治疗后复发者⑤同时患食管癌和贲门癌者⑥出于其它原因包括病人主观因素拒绝或
无法接受根治性手术者
在贲门癌减肿瘤负荷性化疗治疗中，氟尿嘧啶（5－FU）与顺氯氨铂（DDP）联合方案、含紫衫类的联合化疗方案应作为贲门癌一线方案，含草酸铂、希罗达联合化疗方案、含蒽环类等的联合方案应作为贲门癌一线化疗方案。含去甲长春花碱（NVB）的联合化疗方案可作为贲门癌二线化疗方案。含NAP等新型铂类药物的联合化疗方案可作为Ⅳ期贲门癌病人的探索性化疗方案和二、三线化疗方案。由于Ⅳ期病例难治性特点比较显著，提倡探索性应用包括双氟胞苷（GEM）、依立替康（CPT-11）等在内的新药行二、三线化疗或行探索性化疗。
化疗方案选择应依据下列因素：①病理组织学分型及分化程度②高危因素分析③重要脏器功能状况④病人的一般状况包括体质、年龄、营养状况等⑤肿瘤病灶生长部位。理论上对治疗化疗周期次数不作上限性限制，应依据临床需要来选择。停用化疗的主要依据包括：①完全缓解，或部分缓解后需要接受放疗②出现多药耐药而病情进展③病人身体状况无法承受化疗④病人或家属主动放弃。整个化疗治疗过程中，应围绕体内占位性病变搜寻、各主要脏器功能检测和肿瘤标志物三方面完善各项检查，进行阶段性总结，不断地权衡疗效与毒性两方面给病人带来的得与失。
食管癌诊治指南
食管癌诊治指南 1范围 本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 2.1食管癌esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 2.1.1食管鳞状细胞癌squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.1.2食管腺癌adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。 2.2早期食管癌early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。 2.3Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 2.4食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。 3 规范化诊治流程 3.1食管癌诊断与治疗的一般流程 图1 食管癌规范化诊疗流程
4诊断依据 4.1高危因素 食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。 4.2症状 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。 临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。 4.3体征 4.3.1大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。 4.3.2临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 4.4 辅助检查 4.4.1血液生化检查： 对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。 4.4.2 影像学检查： a)食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用低张双对比方法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查，对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。 b)CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。CT能够观察肿瘤外侵范围，T分期的准确率较高，可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划；对有远处转移者，可以避免不必要的探查术。 c)超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。 d)MRI和PET-CT：均不作为常规应用, 需要时到上级医院进一步检查。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。 4.4.3其它检查： 内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期食管癌检出率的关键。提高食管癌的发现率，是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。 5食管癌的分段、分类和分期 5.1食管癌的分段：采用美国癌症联合会（AJCC）2009分段标准 5.1.1颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15一<20 cm。 5.1.2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20一<25 cm。 5.1.3胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25一<30 cm。 5.1.4胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30-40cm 5.1.5食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期；胃近端5 cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分期。
贲门癌手术后又发现淋巴结肿大是什么病
贲门癌属于一种消化道肿瘤，是非常严重的一种疾病，至今对于它的治疗并没有特别好的方法，不过经过及时的治疗还是可以延长患者的寿命的，目前，手术仍是治疗贲门癌的重要手段，可通过对病灶的切除，使患者病情得到控制。然而，临床上常有一些患者在术后出现淋巴结肿大的情况。那么，贲门癌手术后又发现淋巴结肿大是什么病呢？ 相信很多人都知道，贲门癌手术后并不意味着万事大吉了。因为只能切除局部可见病灶，患者往往会因术后残留微小、转移病灶，从而在术后出现复发、转移。一直以来，术后复发、转移都是困扰医学界的难题，同时也是导致手术失败，患者死亡的主要原因。因此，贲门癌手术后的防复发、转移工作需要引起高度重视，同时还应定期筛查，尤其是出现复发、转移征兆时。而淋巴结肿大就是贲门癌术后复发、转移的常见征兆，系淋巴结清扫术为彻底或淋巴结转移所致。因此，一旦发现要及时就医排查，以防延误复发、转移的预后。 淋巴系统是机体内重要的防御机制，可以帮助我们防范各种疾病的侵袭，但因其一直处于前线，也更容易造成侵害。一旦受侵出现病变，往往会导致淋巴结肿大。由此可见，贲门癌手术后出现淋巴结肿大并非均为复发、转移所致，也可能会引起其他疾病所需，如细菌病毒等感染、反应性增生、组织细胞增生及代谢异常等。因此，贲门癌手术后发现淋巴结肿大不应过于担心，但也不能大意，即使是良性疾病所致的淋巴结肿大，也应及时就医排查，给予治疗，以防影响患者的预后。 近年来，随着贲门癌患者的增多，术后防复发、转移措施也因此受到广泛关注。清除术后残留微小、转移病灶，纠正有利于癌细胞生长、增殖的内环境，对降低术后复发、转移，提高术后生存率有积极作用。因此，中医治疗成为贲门癌术后常见的巩固治疗，其功效更是得到大量临床案例的证实。如临床上很多贲门癌术后患者会到郑州希福中医肿瘤医院寻求中医治疗，以医院院长袁希福提出的三联平衡理念指导用药后，多数都能够获得满意疗效，一些患者如今已成功生存3年、5年，乃至更久。此外，医院还接诊过不少无法或不愿意西医治疗的贲门癌患者，其中多已属晚期，甚至是被判“死刑”的末期患者，对减轻患者痛苦，延长患者生命有积极作用。因此，患上贲门癌后，一定要尽早配合中医治疗，而且使其全程参与患者的治疗，以改善预后，提高生存率。 虽然位居河南省会郑州，但很多外地患者，甚至海外患者都会到郑州希福中医肿瘤医院寻求中医治疗。确切的疗效，是吸引这些患者慕名就医的主要原因。与其他中医肿瘤医院不同，郑州希福中医肿瘤医院主要采用院长袁希福提出的三联平衡理念指导用药。对于贲门癌等恶性肿瘤，袁希福院长有着近40年的临床经验，在长期临床实践中，其发现几乎每个肿瘤患者都存在元气亏虚、痰凝血瘀、癌毒结聚三种基本病因病机，而针对这三种病因病机进行用药，往往能够使患者获得满意疗效，从而提出了三联平衡理念。以该理念指导用药时，通过采取“扶正”、“疏通”、“祛毒”三大对策，促使人体阴阳、气血、脏腑生理机能平衡，帮助人体达到自然状态下的根本康复。目前，该理念已帮助数以万计的求诊患者减轻了痛苦，延长了生命，甚至不少患者实现了临床康复或长期带瘤生存，深受用药患者的信赖和认可。 现分享服用袁希福教授配制的中药后病情好转的患者真实文字记录 【案例1】王江河(化名)，男，胃贲门部低分化腺癌 2014年5月，王江河被诊断为胃贲门部低分化腺癌，在北京301医院进行胃贲门肿瘤手术。术后，王江河用好的药物化疗，但副作用还是很大，他频繁呕
2009年胃癌诊治指南
2009年第二版 胃癌诊治指南 复旦大学附属肿瘤医院胃癌多学科综合治疗组制订 2009年第二版
2009年第二版 复旦大学附属肿瘤医院胃癌多学科综合治疗组成员外科： 王亚农师英强 周烨朱惠燕 傅红吴江宏赵广法杜春燕蔡宏徐宇龙子雯 内科： 李进王碧芸 印季良陈治宇 王佳蕾罗志国 朱晓东吕方芳 郭伟剑 首席专家：李进 副首席专家：王亚农 影像： 彭卫军 许玲辉 内镜： 沈俊 张召珍 放疗科：病理： 章真李桂超杜祥盛伟琪
2009年 第二版 第一部分 诊断与评估 第二部分 手 ·评估： ·病史及体检 ·血常规 ·CEA/CA19-9 ·血生化全套 ·腹部增强 CT ·盆腔增强 CT/超声（女性） ·胸部CT ·GI ·内窥镜检查(推荐超声胃镜) ·PET/CT 扫描(复发转移可能者推荐) 局限性 （M0） 身体状况良好， 肿瘤可以切除 身体状况良好， 肿瘤无法切除 身体状况差 IV 期（M1） 内 科 治 疗 根治性 手术治疗 身体状况良好， 肿瘤可以切除 身体状况差， 肿瘤无法切除 内 科 治 疗
2009年第二版 第二部分手术治疗原则 根治术前评估： 对T3-4患者，建议多学科讨论确定手术或新辅助治疗。有梗阻出血倾向建议手术。腹腔镜可用于评价是否有腹膜播散情况，以决定是否适合根治性手术。手术方式： ·上1/3：（包括贲门）：根据情况选用近端胃大部切除或全胃切除。 ·中1/3:根据肿块大小和位置行近端、远端或全胃切除。 ·下1/3：（包括胃窦）：首选根治性远端胃大部切除。 ·脾脏、胰体尾及联合脏器切除：脾门淋巴结转、胰体尾及结肠受累，酌情联合脏器切除。推荐留空肠营养管。 ·建议切除的近端切缘应距肿瘤边缘5cm，贲门癌食道切缘＞3cm，切缘可疑者，应术中切缘冰冻病理检查。 ·切缘有3种情况： R0：切缘阴性； R1：切缘镜下阳性；
脾切除手术记录
【脾切除术手术步骤简介】 1.体位：平卧位，左腰部垫高。 2.切口：脾脏肿大不显著时，常采用左上腹正中旁切口或经腹直肌切口，操作方便，并可向上延长，充分显露常有粘连的脾上极。当脾较大或估计粘连较重时，可采用左上腹L形切口或在上述切口的基础上补充作横切口，以更好的显露脾脏。亦有的作左肋下斜切口或上腹横切口。 3.检查：择期手术进入腹腔后，需检查的项目有：①肝：大部分脾切除是用以治疗门静脉高压症的，故应常规检查肝。如肝已萎缩，属晚期病变，就应尽量减少手术操作，减轻病人的负担。必要时切取肝活组织，作病理切片检查。②脾：主要了解脾脏的大小和周围（尤其是与膈肌）粘连的情况，有助于防止分离粘连时出血。此外尚需了解副脾的位置和数目。③腹部其他情况：如腹水的多少，胆道及胰腺有无病变等。④测定门静脉压力。 4.结扎脾动脉：对于脾脏较大者，应结扎脾动脉，使脾缩小，便于操作，减少血液的丢失，使脾内大量的血液流入循环血内，成为最好的自体输血。操作时，先切开胃结肠韧带和胃脾韧带，一一结扎韧带中的血管，进入小网膜腔，显露出胰体、尾部。在胰上缘触到搏动的脾动脉，并在胰体、尾交界处选一脾动脉隆起部分，切开后腹膜，用直角钳仔细分离出脾动脉，并绕以粗丝线结扎。结扎脾动脉时须扎两道（两道相距0.5cm左右），结扎不要过紧，以能闭合管腔为度，以免撕裂动脉壁；但也不能太松，以免起不到阻断血流的作用。此外，还要注意尽量避免损伤其下方平行的脾静脉。 5.分离脾脏：当脾动脉血流阻断后，将脾稍加按摩即可迅速缩小50%以上，一般不必再注射肾上腺素等药物。先将脾向上推开，结扎、剪断附着在脾下极的脾结肠韧带。再将脾拉向内侧，剪开、结扎脾肾韧带。此时脾已大部分离，即可用右手伸入脾上极的后方，抓住脾脏向下内方柔缓牵拉旋转，将其轻轻托出；另一只手可协助托绌上极。脾膈韧带处的膜状粘连可被钝性分离，如粘连带较粗时，应用止血钳钳夹、切断并结扎，即可将脾托出。在处理胃脾韧带上部和脾膈韧带时，最好在直视下进行，否则常易损伤胃大弯部组织或撕破胃短血管，招致出血。 6.切除脾脏：将脾托出切口外面，即刻向脾窝内堵塞大纱布垫，既利止血，又可防止脾又重新滑回腹腔。然后清理脾蒂周围的结缔组织，将脾门动、静脉分别结扎切断（近端血管需结扎加缝扎）。如脾较大，脾蒂较厚，则应在脾门处用3把大止血钳平行钳夹脾蒂，在远端两把钳间切断，在余下两把止血钳近端用粗丝线结扎，然后再在两把钳间缝扎一道，如血管较粗，则可将脾动、静脉分别结扎处理。在处理脾蒂时，应注意避免损伤胰尾。将切除的脾放置在无菌漏斗上，任脾内血液自然流入含有抗凝保养液的贮血瓶中，备自体输血用。 7.止血、检查：脾切除后（特别是门静脉高压症脾切除后），腹膜后和脾膈韧带、脾肾韧带处，常有撕裂的曲张静脉渗血，造成术后膈下积血、继发感染和膈下脓肿，故术中出血点要一一结扎止血。特别是在膈面和左肾上极后腹膜处，要用左手将胃向右侧推开，再用长持针器夹针间断缝合出血点。此外，还需将胰尾部创面缝合，并用后腹膜缝合覆盖。然后将大网膜放在左肾区和脾窝内，以建立侧支循环，还有利于结肠脾曲的复位。有门静脉高压症的病人，在脾切除之后，需再测一次门静脉压力，和术前对比，以估计疗效。 8.引流、缝合：由于病人肝功能较差，凝血功能不佳，即使术中止血彻底，术后仍有可能发生创面渗血，甚至术后发热和膈下感染，应在脾窝处和胰尾处常规放置引流物。
401贲门癌外科治疗临床路径汇总
贲门癌外科治疗临床路径 （2016 年县级医院版） 一、贲门癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为贲门癌（ICD-10 ： C16.001/C16.002/C16.051 ） 行贲门癌根治术（包含食管部分切除+胃部分切除/全胃切除+食管-胃/空肠胸内吻合，入路包括开放性、胸腔镜、腹腔镜）（ICD-9-CM-3:42.41/42.5/43.5 ） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.临床症状：进行性吞咽困难、呕血、黑便、上腹痛等。 2.辅助检查：上消化道钡餐、内镜检查及活检提示食管胃交界部恶性肿瘤。 （三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.经左胸或左胸-上腹两切口或胸腹联合切口贲门癌切除，消化道重建，胸腔内吻合术（含腔镜）。 2.经右胸-上腹两切口贲门癌切除，消化道重建，胸腔内吻合术（含腔镜）。 3.经上腹贲门癌切除，经食管裂孔消化道重建术（含腔镜）。 （四）标准住院日为w 25天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10 ： C16.001/C16.002/C16.051 贲门癌疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断或其他脏器功能异常，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入此路径。 （六）术前准备（术前评估）w 10天。 1.必需的检查项目：
1 ）血常规、尿常规、大便常规+ 隐血； 2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾 病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）血气分析、心电图； （4）内镜检查＋活检； （5）影像学检查：胸片正侧位、上消化道造影、胸部 CT （平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT 。 2.根据患者情况可选择： （1）肺功能、超声心动图； （2）食管内镜超声等。 3.根据患者病情，调整心肺肝等重要脏器功能，调整血 糖血压，营养支持。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：应《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》（国卫办医发〔2015 〕43 号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。
(完整版)贲门癌诊治指南
贲门癌诊治指南 一、前言 国际抗癌联盟（UICC）于1987年制定贲门癌病变部位界定的解剖学标准。具体规定如下：贲门是食管与胃的连接部位，全长3cm左右，属胃的一部分，是胃唯一比较固定之处。 贲门癌起源于贲门粘膜上皮细胞和贲门腺上皮细胞的恶性肿瘤．以上均不包括起源于食管和贲门的肉瘤等其他恶性肿瘤。 二、贲门癌的诊断 诊断原则主要依靠临床表现、食管镜检查及病理组织学检查、钡餐造影（简称钡餐）、胸／或腹部CT扫描、和/或腹部Ｂ超扫描对疾病在定性、定位、和定量三方面进行全面、准确的诊断． （一）临床表现 1．症状早期贲门癌则多有上腹部隐痛不适、上腹轻微饱胀．一般认为与微小癌灶周围不同程度的炎症刺激局部粘膜有关，而非肿瘤本身的机械梗阻所致．重视早期症状，结合有关检查，可以提高早诊率．中晚期病人的症状则十分典型包括局部占位效应、转移性病灶占位效应和全身表现三方面：①局部占位及浸润效应：吞咽不适症状包括进食时胸骨后疼痛、进食固体食物、半流质食物或流质食物梗噎感、明显的局部异物感，非进食时持续性胸骨后疼痛、背部疼痛和／或自觉背部沉重，还多有上腹部持续性疼痛、不适、饱胀。吐粘稠无色分泌物。 ②转移性病灶效应：与转移病灶所存在部位相一致的因占位和浸润而引起的症状； ③全身表现：进行性加重的营养不良。明显的体重减轻，晚期则多见恶液质。由于早期贲门癌解剖位置比较隐蔽，缺乏某些异症状，吞咽障碍的出现常提示癌已累及食管下段。 2．体征早期病人无相关阳性体征．部分患者因癌灶侵及邻近血管导致呕血、黑便。中晚期病例在发生淋巴和／或血行播散时可在体表触及相应的包块和其它的体征。 （二）病理形态学 1．贲门癌病理形态学 （1）大体病理类型早期贲门癌的大体类型：隆起型、平坦型、凹陷型三种。中、晚期贲门癌的大体类型分为溃疡型、息肉型和浸润型三种。 （2）组织细胞学类型和分级中晚期贲门癌分为四个类型：①腺癌：管状腺癌（高分化），乳头状腺癌（中分化），和低分化腺癌；②腺鳞癌；③未分化癌；④粘液腺癌和印戒细胞癌。病理细胞学检查方法只是在病理组织学检查条件不具备时的替代方法。 （三）X线表现上消化道钡餐造影、CT检查应列为诊断贲门癌的必须检查项目。1．贲门癌早期贲门癌可见局部区域粘膜皱摺增粗、紊乱、中断或消失，和小的充盈缺损，贲门管僵硬、舒张受限。中晚期贲门癌的X线征象显示贲门区软组织块影、贲门区龛影、贲门狭窄、梗阻、僵硬，食管下端粘膜破坏，管壁狭窄僵硬或充盈缺损，钡剂通过受阻，胃底不现则增厚、胃泡缩小变形等。贲门癌累及胃小弯侧时，表现胃小弯轮廓不规则、僵硬，或出现充盈缺损、龛影、粘膜破坏、消失等改变。 2．CT检查 CT检查用于贲门癌的诊断，其目的在于了解肿瘤有无向外侵犯及其程度，有无淋巴结转移或远处脏器转移等．有助于肿瘤的分期，为制定治疗方案
(整理)为什么会贲门癌,贲门癌跟什么因素有关.
为什么会贲门癌，贲门癌跟什么因素有关 贲门癌的发病原因 一、发病原因 与其它肿瘤一样，病因不详，可能与饮食因素、环境因素、遗传因素以及幽门螺杆菌感染有关。另外存在诸如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃粘膜上皮细胞化生及胃粘膜上皮异型增生等癌前变化。目前，对贲门癌的发病原因了解还很少，加之在一些亚洲、北美及欧洲国家贲门癌的发病率呈逐年上升趋势，因此需要对贲门癌进行多学科的综合研究，提高其早期诊断与治疗水平以及病人的术后5年生存率。 贲门癌的病因复杂。一般认为生活环境与饮食是人类上消化道各种癌肿的两种主要致癌因素，也与胃食管反流及食管裂孔疝可能有一定关系。胃癌的组织发生学中，胃溃疡、胃息肉(腺瘤)及慢性萎缩性胃炎过去皆被认为是胃癌的癌前期病变。近年的研究发现上述几种情况发生癌变的机会很小，贲门癌作为胃癌的特殊类型，上述病变与贲门癌的组织发生关系不大。目前比较多认为贲门癌是起源于有多方向分化潜能的贲门腺的颈部干细胞，干细胞可以形成具有贲门或腺上皮特点的腺癌。光镜、电镜和组化研究发现贲门癌是混合型，有力支持该观点。不典型增生是贲门癌的癌前病变，它也是在上述与贲门癌发病有关的溃疡、息肉、萎缩性胃炎共有的关键病理过程。当他们发生不典型增生的改变时才可能癌变，其中结肠型发生多数具有不典型增生的性质。 Schottenfeld(1984)对北美和欧洲食管癌流行病学的研究发现饮酒和吸烟是食管鳞癌的重要危险因素，但在食管腺癌与贲门的发病原因中，其作用并不明确。 二、发病机制 1.大体分型 (1)进展期：胃肠道肿瘤分型一般沿用Borrman分型，其基本分类为蕈状、溃疡Ⅰ型、溃疡Ⅱ型与浸润型。我国作者据此对贲门癌分4型。 ①隆起型：肿瘤为边缘较清晰的向腔内隆起的肿块，呈菜花、结节巨块或息肉状，可有浅溃疡。 ②局限溃疡型：肿瘤为深溃疡，边缘组织如围堤状隆起，切面与正常组织境界清晰。 ③浸润溃疡型：溃疡之边缘不清晰，切面与周围组织分界不清。 ④浸润型：肿瘤在贲门壁内浸润生长，受累处均匀增厚，与周围组织无界限，周围黏膜常呈放射状收缩。 大体分型与组织学类型有关，1、2两型以高分化腺癌和黏液腺癌较多。浸润溃疡型以低分化腺癌及黏液腺癌的比例为多。浸润型则多数是低分化弥漫型腺癌
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贲门癌诊治指南 、八 一、前言 国际抗癌联盟（UICC于1987年制定贲门癌病变部位界定的解剖学标准。具体规定如下：贲门是食管与胃的连接部位，全长3cm左右，属胃的一部分，是胃唯一比较固定之处。 贲门癌起源于贲门粘膜上皮细胞和贲门腺上皮细胞的恶性肿瘤．以上均不包括起源于食管和贲门的肉瘤等其他恶性肿瘤。 二、贲门癌的诊断诊断原则主要依靠临床表现、食管镜检查及病理组织学检查、钡餐造影（简称钡餐）、胸/或腹部CT扫描、和/或腹部E超扫描对疾病在定性、定位、和定量三方面进行全面、准确的诊断． （一）临床表现 1 ．症状早期贲门癌则多有上腹部隐痛不适、上腹轻微饱胀．一般认为与微小癌灶周围不同程度的炎症刺激局部粘膜有关，而非肿瘤本身的机械梗阻所致．重视早期症状，结合有关检查，可以提高早诊率．中晚期病人的症状则十分典型包括局部占位效应、转移性病灶占位效应和全身表现三方面：①局部占位及浸润效应：吞咽不适症状包括进食时胸骨后疼痛、进食固体食物、半流质食物或流质食物梗噎感、明显的局部异物感，非进食时持续性胸骨后疼痛、背部疼痛和/或自觉背部沉重，还多有上腹部持续性疼痛、不适、饱胀。吐粘稠无色分泌物。 ②转移性病灶效应：与转移病灶所存在部位相一致的因占位和浸润而引起的症状； ③全身表现：进行性加重的营养不良。明显的体重减轻，晚期则多见恶液质。由于早期贲门癌解剖位置比较隐蔽，缺乏某些异症状，吞咽障碍的出现常提示癌已累及食管下段。 2．体征早期病人无相关阳性体征．部分患者因癌灶侵及邻近血管导致呕血、黑便。中晚期病例在发生淋巴和/或血行播散时可在体表触及相应的包块和其它的体征。 （二）病理形态学 1．贲门癌病理形态学 （1）大体病理类型早期贲门癌的大体类型：隆起型、平坦型、凹陷型三种。中、 晚期贲门癌的大体类型分为溃疡型、息肉型和浸润型三种。 （2）组织细胞学类型和分级中晚期贲门癌分为四个类型：①腺癌：管状腺癌（高分化），乳头状腺癌（中分化），和低分化腺癌；②腺鳞癌；③未分化癌；④粘液腺癌和印戒细胞癌。病理细胞学检查方法只是在病理组织学检查条件不具备时的替代方法。（三）X线表现上消化道钡餐造影、CT检查应列为诊断贲门癌的必须检查项目。1．贲门癌早期贲门癌可见局部区域粘膜皱摺增粗、紊乱、中断或消失，和小的充盈缺损，贲门管僵硬、舒张受限。中晚期贲门癌的X线征象显示贲门区软组织块影、贲门区龛影、贲门狭窄、梗阻、僵硬，食管下端粘膜破坏，管壁狭窄僵硬或充盈缺损，钡剂通过受阻，胃底不现则增厚、胃泡缩小变形等。贲门癌累及胃小弯侧时，表现胃小弯轮廓不规则、僵硬，或出现充盈缺损、龛影、粘膜破坏、消失等改变。 2. CT检查CT检查用于贲门癌的诊断，其目的在于了解肿瘤有无向外侵犯及其程度，有无淋巴结转移或远处脏器转移等．有助于肿瘤的分期，为制定治疗方案 和估计预后提供重要依据。也用于治疗后的随诊观察. CT扫描应包括胸腔、腹 部至脐的水平，以显示肝及腹腔淋巴结转移情况. 肿瘤部位食管壁、贲门壁不规则增厚，肿块突向腔内或腔外、管腔小而不规则?偏于一侧或完全闭塞?可显示气管旁、肺门、隆突下及腹部淋巴结有无转移.
贲门癌介入治疗现状
贲门癌介入治疗现状 贲门癌是我国北方地区最常见的恶性肿瘤之一[1],发病数量逐年增多[2]。贲门癌发病隐蔽,分化程度低,侵袭性强,浸润范围广泛,早期发现比较困难,术后5年生存率一般在20%左右(13.8%~22.7%)[3],对人类健康威胁很大。近年来,虽然手术技术和术后处理水平有明显提高,但贲门癌的5年生存率却没有明显的变化,相当多的患者一旦确认已属晚期,失去外科手术机会。因此,贲门癌的综合治疗显得尤为重要,其中介入治疗因其微创、高效的优点在贲门癌的综合治疗中占据了重要的地位,现综述如下。 1 经动脉介入灌注化疗栓塞 1.1 单纯化疗药物灌注栓塞贲门癌侵犯胃底,在贲门及胃底部形成软组织肿块,肿瘤浸润、生长过程中肿瘤血管不断新生,血供不断增加,供血动脉增粗,主要以胃左动脉供血[4,5]。所以胃左动脉插管造影可显示肿瘤血管,对肿瘤主要的供血动脉进行碘油药物乳剂或明胶海绵栓塞,可阻断肿瘤的血供,进一步使肿瘤坏死。因正常胃、食管由于有其他分支的供血而不会产生坏死、穿孔。文献报道也证实了胃左动脉的碘油药物乳剂栓塞的安全性[6,7]。实验证明,胃动脉内直接灌注化疗药物,与全身静脉化疗相比,前者无静脉化疗药物在接触肿瘤细胞前即部分被排泄以及部分被血浆蛋白结合而失活等缺点[8],胃癌区域的药物浓度较口服或静脉点滴者高数倍至数十倍[9,10],而栓塞治疗者,局部瘤体内药物浓度进一步增高,全身其他器官的药物浓度远低于常规化疗,因此介入治疗在充分发挥药物的抗癌作用的同时也较明显地降低了化疗药物的全身毒性反应[11,12]。 1.2 化疗栓塞加免疫治疗高中度[13]采用经皮穿刺胃左动脉插管灌注健康人外周血LAK细胞及IL-2的方法治疗晚期贲门癌,取得良好疗效。所有经病理学确诊的共78例晚期贲门癌患者,经此法共介入灌注146次,最多5次,最少1次,胃部病灶CR+PR占61.5%,生存最长41个月,最短4个月,半年生存率为76.9%,1年生存率为30.8%。LAK细胞过继免疫治疗把体外己激活的LAK细胞过继于肿瘤患者体内产生肿瘤杀伤效应以达到治疗目的[14,15]。采用健康人外周血经IL-2诱导培养同种异体LAK细胞及白介素2,经肿块供血动脉进行区域性灌注生物制剂及化疗药物,可以使肿瘤组织处于高浓度的生物及化学制剂中,产生较大的杀伤力度,它比直接静脉滴注疗效明显,对肿瘤有明显的杀灭及抑制作用。 1.3 术前化疗栓塞因为大多进展期贲门癌患者外科手术效果欠理想,有很多医师尝试术前行贲门癌化疗栓塞术,取得满意疗效。刘永华等[16]报道对16例进展期贲门癌患者于手术切除前经胃左动脉灌注化疗药物,并用碘化油混悬乳剂(或)/和明胶海绵颗粒进行栓塞,效果良好且无严重并发症。具体方法为介入术后7~14 d行根治性切除,根据术中所见及手术记录,可见肿块不同程度缩小、变硬,浸润粘连程度减轻,术中出血减少,操作方便,手术时间相对缩短。切除标本病理组织学证实本组病理有效率为87.5%(14/16),其中显效 6.3%(1/16),中度有效37.5%(6/16),轻度有效43.8%(7/16),无效1 2.5%(2/16)。临床随访:手术后1年生存率86.7%(13/15),2年生存率66.7%(8/12),其中5例生存时间已超过3年,最长生存
在贲门癌根治性手术、食管癌根治性手术中已经大量应用管状胃,它
在贲门癌根治性手术、食管癌根治性手术中已经大量应用管状胃，它具有较为突出的优点 发表时间：2014-03-20T15:52:13.373Z 来源：《河南中医》2013年10月第2期供稿作者：张凤 [导读] 加强病区环境管理:加强消毒卫生管理，树立护理人员严谨负责的工作态度。 张凤 （济南军区总医院肾内科山东济南250031） 【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0220-01 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE) 是一组累及全身多器官﹑多系统的自身免疫性疾病。近年来,随着糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用,加上广谱抗生素的应用,SLE患者并发真菌感染有逐渐增加的趋势［1］，对真菌感染的防治已成为提高SLE患者生存率的关键举措之一。我院肾内科收治SLE并发肺部真菌感染患者32例，护理报告如下。 1资料与方法 1 1一般资料:选取2002年1月~2012年6月在我院住院治疗的SLE患者680例，所有患者均符合1982年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准。其中并发肺部真菌感染32例，发生率为4 7%。32例中男2例、女30例，年龄16～48岁，平均3 2 3岁；病程1～6年，平均 3 5年。 1 2病原菌：32例SLE并发肺部真菌感染患者痰液培养标本中共分离出白色念珠菌17例,光滑念珠菌2例,克柔念珠菌3例,曲霉菌10例。 1 3治疗与转归：32例患者除治疗基础疾病外，均给予全身性抗真菌治疗,使用氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净治疗，疗程15～90d。结果治愈24例，好转8例。 2护理 2 1加强病区环境管理:加强消毒卫生管理，树立护理人员严谨负责的工作态度，对所有手术医疗器械、墙壁、排水管道、办公室、储物间等均需定期消毒。需要对病房内及医院走廊，需每日紫外灯消毒或者三氧消毒机消毒空气。并且针对不同规格、性质的医疗用品，选择不同的消毒灭菌方法。无菌区应采取封闭式管理，禁止无关人员的进入。并保证消毒管理部分人员的相对稳定，一方面减少重复污染的可能性，另一方面保证消毒工作的完整有序的进行。使用空气消毒器，定期空气培养,使菌落数＜500cfu／m3。病房内及时处理漏水、溢水,不用地毯,不放置花卉与观赏植物［2］。病室空气流通可以调节室内温湿度，增加空气中的含氧量，降低二氧化碳浓度和微生物的密度，使患者感到舒适宜人，避免产生烦闷、倦怠、头晕、食欲不振等症状，有利于病体康复。合理的做法是：根据气候变化情况定时开窗通风，冬季一般每次通风30分钟左右；病室应为无烟区（不得在室内吸烟）；及时清除污物及不良气味。病室阳光充足，不仅能保护病人的视力，增加活力；且可利用阳光中的紫外线，发挥其杀菌作用，净化室内空气；适当的“阳光浴”还可以增进病人的体质，尤其是冬季的阳光，使病人感觉温暖舒适，激发情趣。但必须注意：阳光不宜直射眼睛，以免引起目眩；午睡时宜用窗帘遮挡阳光，不至于影响患者午休；室内的人工光源，既要保证晚夜间的工作、生活照明，又不可影响患者睡眠。 2 2口腔护理：糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用,加上广谱抗生素的应用,患者口腔pH值的降低，白色念珠菌大量繁殖。视患者口腔情况准备漱口溶液和局部用药。如液状石蜡、冰硼散、锡类散、西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素、甘油等情使用。常用漱口溶液及其作用见表1。 每日分别于餐前、餐后30、60min对患者进行口腔PH值测定。用精密试纸片贴于患者舌面正中及舌下,待纸片湿透后观察其颜色,判定pH值,并取2处平均值。并根据测定值选择漱口溶液。口腔PH≤7选用3%碳酸氢钠溶液漱口；口腔PH>7选用2%硼酸溶液漱口。 2 3注意观察病情肺部真菌感染早期常无典型临床表现，可仅有全身不适、低热，或仅有轻微咳嗽、咯痰，痰液多为白色、黏稠呈丝状、质韧不易断，或胶质样小块状痰。治疗中应注意观察患者体温波动情况,注意评估咳嗽、咳痰及呼吸音、肺部罗音情况,监测患者血氧饱和度。定期做痰菌培养。 表1常用漱口溶液及作用 生理盐水清洁口腔、预防感染1~3%过氧化氢溶液防腐、抗菌除臭、适用于口腔感染有溃烂者2~3%硼酸溶液属酸性防腐溶液，制菌1~4%碳酸氢钠溶液属碱性溶液，适用于真菌感染0 02%呋喃西林溶液清洁口腔，广谱抗菌0 1%醋酸溶液适用于绿脓杆菌感染0 08%甲硝唑溶液适用于厌氧菌感染2 4心理护理:在患者首次就诊时耐心倾听病人陈述，与病人建立良好的关系取得病人的信任与配合,并对相关症状进行评分,鼓励患者树立战胜疾病的信心与决心。根据患者的不同状况解释相应的发病机理,使患者认识到心理因素是治愈该疾病的重要影响因素,动员其主动配合心理干预。及时了解患者的心理变化，帮助他们解决心理问题。对于一些心理障碍严重的患者可在专科医生的指导下服用一些不抵触的抗抑郁抗焦虑的药物。护士应对患者进行必要的心理疏导，增强患者的信心和依从性，以取得更好的疗效。 3讨论 真菌为条件致病菌，SLE在治疗过程中糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用,加上广谱抗生素的应用,使SLE并发肺部真菌感染逐渐增加。本组32例患者在并发肺部真菌感染前均使用了糖皮质激素、免疫抑制剂及广谱抗生素。通过对32例SLE患者并发肺部真菌感染的护理，体会到加强病区环境管理、做好口腔护理是控制肺部真菌感染发生的主要护理措施。针对真菌生长的特性进行护理，监测口腔pH值，破坏口腔真菌的生存环境，阻断口腔真菌感染是一项重要护理内容。治疗SLE过程中，观察口腔黏膜、舌苔，有助于真菌感染的早期发现、早期治疗。因此临床上对于长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗生素的患者应高度重视，应注意保护环境，认真执行保护隔离措施，严格无菌操作。护理人员对手部卫生的管理尤为重要。手部的卫生需要注意，如果手被污染或潜在污染都必须洗手，要使用有效的方法来保证彻底的手部清洁并保护皮肤的完整性。针对灭菌操作方面，护理人员在工作期间严格按照《消毒技术规范》进行操作，每日保证灭菌器的常规检查和卫生清洁。 参考文献 ［1］刘正印，盛瑞媛，李旭丽，等．院内真菌感染149例分析［J］．中华医学杂志，2003，83(5)：399 402 ［2］中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)［J］.中华内科杂志，2006,45（8）:697 701 ［3］施金娥.根据口腔pH值选择漱口液［J］.上海铁道大学学报,2000，21(9):95 96
胃癌诊治指南(权威)
胃癌诊治指南 复旦大学附属肿瘤医院 胃癌多学科综合治疗组制订
第二部分手术治疗原则 ◆根治性手术 根治术前评估： 建议多学科讨论确定手术或新辅助治疗。有梗阻出血倾向建议手术。腹腔
镜可用于评价是否有腹膜播散情况，以决定是否适合根治性手术和新辅助治疗。 手术方式： ·上1/3：（包括贲门）：根据情况选用近端胃大部切除或全胃切除。 ·中1/3: 全胃切除或胃大部切除。 ·下1/3：（包括胃窦）：首选根治性远端胃大部切除。 ·脾脏、胰体尾及联合脏器切除：脾门淋巴结转移、胰体尾及结肠受累，酌情联合脏器切除。推荐留空肠营养管。 ·建议切除的近端切缘应距肿瘤边缘5cm，贲门癌食道切缘＞3cm，切缘可疑者，应术中切缘冰冻病理检查。 ·切缘有3种情况： R0：切缘阴性； R1：切缘镜下阳性； R2：切缘肉眼阳性。 ·无法根治性切除的标准： 腹膜种植或远处转移 无法完全切除 肿瘤侵犯或包绕大血管
·淋巴结清扫范围推荐D2淋巴结清扫： D0：淋巴结清扫的范围未完成第一站淋巴结； D1：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一站淋巴结； D2：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一、二站淋巴结。 ◆姑息性手术 一类是患者有梗阻症状而原发灶不能切除，行胃肠道捷径或空肠造瘘手术以解决患者的进食问题。另一类是探查中发现有腹盆腔种植转移灶，已丧失根治性手术的机会，而原发灶又可切除，则局部病灶的切除可消除肿瘤出血、穿孔等危及生命的并发症，并可减少肿瘤负荷，提高术后化疗的效果。 第三部分病理诊断原则 原发性胃癌胃切除标本的检查 ?原发性肿瘤* ?外科切缘评估? ?淋巴结评估? 原发性胃癌的组织学类型§
胸外科诊疗指南和操作规范标准
目录 第一章胸外科常见疾病诊疗常规 (1) 第一节胸部外伤 (1) 第二节食管癌 (4) 第三节贲门癌 (17) 第四节贲门失驰缓症 (18) 第五节食管裂孔疝 (19) 第六节肺癌 (20) 第七节支气管扩症 (28) 第八节慢性脓胸 (29) 第九节肺结核病 (31) 第十节纵隔肿瘤 (33) 第十一节电视胸腔镜诊疗常规 (36) 第十二节电视纵隔镜术 (40) 第二章胸部手术前后处理 (45) 第三章胸外科常用操作技术规 (47) 第一节胸腔闭式引流术 (47) 第二节纤维（电子）支气管镜检查术 (48) 第三节支气管造影术 (50) 第四节胸部CT针吸活检 (51) 第五节颈部前斜角肌淋巴结活组织检查 (52) 第六节支气动脉造影及灌注化疗 (52) 第七节环甲膜穿刺术 (53) 第八节食管扩术 (54) 第四章常用临床技术操作 (56) 第一节胸膜腔穿刺术 (56) 第二节腹腔穿刺 (57)
第三节心包腔穿刺术 (58) 第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 (59) 第五节腰椎穿刺术 (62) 附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 (64) 附录二压疮诊疗与护理规 (70) 附录三心肺复诊疗规 (72)
第一章胸外科常见疾病诊疗常规 第一节胸部外伤 一、肋骨骨折 【定义】 肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。 【诊断】 (一)病史:有胸部外伤史。 (二)体格检查: 1·骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。 2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。 3·如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音 (气胸)或实音 (血胸)。 4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。 (三)辅助检查 l·X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、围以及有无血、气胸。如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。 2·胸部CT检查:有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。 【治疗】 (一)单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整，--般骨折断端无明显移位，骨折本身无特殊处理，治疗上以止痛为主，防止肺部并发症。 止痛方法有: 1．局部封闭：用1-2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射，每日1-2次。 2．肋间神经阻滞：用1-2%普鲁卡因作肋间神经阻滞，每条神经用量3-5ml，围除骨折处肋间神经外，并包括其上、下各一条肋间神经，每日1-2次。
贲门癌晚期
贲门癌晚期 胃底贲门癌是最常见的消化道恶性肿瘤，手术治疗是惟一可能根治的治疗手段，对不能手术治疗的晚期胃底贲门癌如何治疗，目前方法较多，但效果都不甚理想。我们采用经股动脉插管到相应的动脉支进行局部灌注化疗治疗晚期胃底贲门癌，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 58 例中，男37 例，女21 例，年龄39～82 岁。全部病例均经食道钡餐造影、纤维内镜并组织学检查，经病理细胞学证实。其中5 例为手术无法切除者。54 例为腺癌，4 例为低分化腺癌。绝大多数位于贲门及贲门下区，少数食管受侵，50％有胃底增厚或软组织块影，临床以进行性吞咽困难、贫血、逐渐消瘦为主要症状和体征。58 例进行灌注化疗148次，选择性胃左动脉灌注37 例，腹腔干和胃左动脉双重灌注21 例。15 例灌注8次，10 例灌注2次，8 例灌注1次。 1.2 方法 所用设备为日立850mA遥控X光机(包括快速换片)，GELCV＋大型DSA，导管为 5Fcookcobra或胃左动脉导管。均经Sedingers′s方法，经皮股动脉穿刺，选择腹腔干及胃左动脉造影或减影。了解肿瘤血供动脉，定性诊断后经导管注入化疗药物至肿瘤供血血管内。取丝裂霉毒6～10 mg，氟尿嘧啶40～100 mg，卡铂300 mg，表阿霉素30 mg，各进行稀释至适当浓度，以3～5 mL/min的速度灌注入胃左动脉和腹腔动脉内。其后再将导管至脾动脉内将50～100万U的白介素 2稀释液缓慢注入。在插导管同时经导管注射地塞米松5 mg至主动脉内，以避免毒副反应。术毕退出导管，穿刺点加压包扎，并进行输液或嘱患者大量饮水，卧床24 h。定期复查肝、肾功能，白细胞及血小板，钡餐造影检查，并视情况追加治疗次数。 2 结果 2.1 选择性胃左动脉和腹腔动脉造影 主要表现为肿瘤血管增多、增粗、变形，走行不规则，呈结构紊乱状态，分布与增厚的胃底及贲门软组织肿块内，致使肿瘤染色明显。58 例中仅有2 例染色较淡。 2.2 介入灌注后疗效评价 肿瘤病灶的改变：58 例中，49 例经灌注后钡餐造影片显示肿块有不同程度的缩小(灌注次数均在2次以上)，7 例造影显示肿块缩小不明显(6 例灌注1次，1 例为2次)，2 例未做钡餐造影。肿块缩小率87.5％(49/56)。临床症状的改善：58 例中有53 例自觉吞咽困难不同程度改善(其中包括2 例未做造影和2 例肿块缩小不明显者)。生存率统计分析：58 例治疗后半年、一年、二年生存率为95.8％、50.0％、41.4％，其中24 例2年存活者均为有规律介入6次以上的病例。 2.3 副反应
贲门癌护理查房
贲门癌护理查房 贲门癌是发生在胃贲门部，也就是食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌。它是胃癌的特殊类型，应和食管下段癌区分。但是它又与其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖学组织学特性和临床表现，独特的诊断和治疗方法以及较差的外科治疗效果。 分型： （1）髓质型：最常见 （2）蕈伞型 （3）溃疡型 （4）缩窄型：恶性程度最高 临床表现： 1早期常无明显症状，在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感，包括哽噎感、胸骨后烧灼感、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。哽噎。停滞常通过饮水而缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。 2中晚期进行性吞咽困难。逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。癌肿侵犯喉返神经可发生声音嘶哑；侵犯主动脉、溃烂破裂时，可引起大量呕血；侵犯气管，可形成气管食管瘘；食管梗阻是可致食物反流入呼吸道，引起进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛或背痛为晚期症状，最后出现恶病质。中晚期病人可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿块，严重者有腹水症。 处理原则：以手术为主，辅以放射、化学药物等综合治疗 案例分析 13B31床王XX 女69Y 主诉：进食后哽噎三月余 现病史：患者三月前出现进食后不适伴轻度哽噎尤以进干燥或硬质食物明显，无胸部疼痛，饮水后有好转，无嗳气，反酸，无腹胀、腹痛，无恶心呕吐，无呕血，无便血。近来患者觉进食梗噎症状也逐渐加重。查胃镜提示贲门癌，病理提示为腺癌，发病以来患者无乏力，纳差，无盗汗，消瘦，无胸背部放射痛。无声音嘶哑，无柏油样便，患者入院以来无头痛、呕吐，无昏迷抽搐，食纳可，解大小便正常。 既往史： 2011.11.281诊断：焦虑与·····有关。 ①对病因及疾病转归、预后不明确 ②对住院、各种检查、治疗、麻醉，手术、疼痛等缺乏知识 ③对陌生人、环境及失去亲人不适应 ④角色失败 目标：①患者1天内解除焦虑情绪 ②1天内协助病人适应新的社会角色和生活环境 ③帮助病人建立新的人际关系。 措施：①满足生理病理的需要，如对休息睡眠，饮食与水，排泄、活动、安全等的需求。 ②满足感情的需要，给以充分的的同情与关心，尊重和重视患者。 ③提供必要的信息，如疾病的知识、诊断、治疗方法及作用，手术效 果及预后等 ④对环境陌生：护士应缓慢而平静地介绍环境，环境中应光线柔和， 避免各种刺激。尽量按照住院前的生活规律制定计划，鼓励其对情景
腹腔镜贲门癌根治术的护理
腹腔镜贲门癌根治术的护理 发表时间：2011-02-22T15:26:26.290Z 来源：《中外健康文摘》2010年第36期供稿作者：严正蓉[导读] 腹腔镜手术镜入路在脐孔周围，该部位皮肤娇嫩，凹陷于体表，易积污垢，不易清洗严正蓉（南充市中心医院普外二科四川南充 637000） 【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2010）36-0222-02 【关键词】腹腔镜贲门癌根治术护理 腹腔镜手术用于治疗贲门恶性肿瘤是对腹腔镜手术技术的挑战。腹腔镜贲门癌根治术相对传统开腹手术而言具有出血量少、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短、全身免疫功能影响小的微创优势。因此要求护理人员及时加强专业知识的更新与研究。我科2007年1月～2010年9月行腹腔镜辅助下贲门癌根治术163例，效果较好，现报告如下。 1 临床资料 我院自2007年1月～2010年9月对163(男88，女75)例早、中期贲门癌患者进行腹腔镜根治术，年龄38～65岁。根据患者术前胃镜、钡餐及活检病理有无局部淋巴结和远处转移征象等各项检查确诊。163例患者行气管插管全麻、仰卧位，建立气腹，采用不同术式在腹腔镜下完成胃肠吻合，手术均获得成功。无中转开腹，手术出血量平均120ml，均未输血，平均手术时间240min。术后患者疼痛较轻微，胃肠功能恢复早，术后排便、排气时间平均为96h，较早拔除胃管，较常规开腹手术方式提前。遵循饮食原则常规进食，无手术及术后并发症，均痊愈出院。患者平均住院时间为12d，依据病理类型，常规辅助化疗，患者饮食基本正常。B超、钡餐等影像检查及血液肿瘤标记物检测无异常。 2 术前护理 2.1术前护理除常规术前护理外,还应给患者介绍有关于腹腔镜技术的知识以减少患者对检查的恐惧感，建立良好的护患关系。 2.2心理护理护士应向患者及家属介绍腹腔镜贲门癌手术的优点及手术成功病例，有利于减轻应激反应，使患者以正确心态面对疾病，增强战胜疾病的勇气和信心，积极配合手术治疗。 3 术前准备 3.1术前协助完成各项常规检查 3.2术前营养支持贲门癌患者尤其是伴有梗阻及出血的患者，营养状况较差，均需不同程度的营养支持；对不能口服的患者，以静脉补充维生素、电解质及微量元素，积极改善术前患者的营养状况，增加其对手术的耐受力。 3.3术前肠道准备入院后予半流质饮食，术前1d午餐后3h开始口服磷酸钠盐45ml兑水750ml，观察消化道反应及排便情况。或术前晚用温盐水行大量不保留灌肠，以保持肠道清洁，减轻术后胃肠膨胀，以促进肠功能的早期恢复。 3.4皮肤准备腹腔镜手术镜入路在脐孔周围，该部位皮肤娇嫩，凹陷于体表，易积污垢，不易清洗[1]。用润肤油软化、肥皂水清洁、碘伏消毒的顺序进行清洁消毒，操作中尽量减轻棉签对脐孔的摩擦刺激。 4 术后护理 4.1术后常规护理全麻术后护理常规，平卧6h后改半卧位。予多参数心电监护监测生命体征1次/h至病情平稳。 4.2疼痛护理护士可以通过抚慰、解释等方法达到减痛效果，也可通过病人感兴趣的问题。听音乐、看电视来分散注意力，去除病人的烦躁和忧虑。冷湿敷法、热湿敷法，也可用辅助止痛方法，殷切的关心体贴也可缓解疼痛。 4.3引流管的观察与护理 (1)胃管护理：胃管对咽喉部的长期物理刺激可导致咽喉部的疼痛、炎症及溃疡。术后给予生理盐水棉球擦洗口腔3次/d。雾化吸入，2次/d，可减轻病人咽喉疼痛并使痰液易于咳出。待肠功能恢复，肛门排气，可拔除胃管。(2)腹腔引流管护理：观察记录引流液的量、色、性状。术后4～7d，腹腔引流液量降至30ml以下，患者无腹痛腹胀等特殊不适，可考虑拔管。(3)尿管护理：放置尿管期间尿管护理2次/d，即用0.05%碘伏消毒液消毒会阴、尿道口及尿管。 4.4术后并发症的观察与护理出血是腹腔镜下贲门癌根治的术严重并发症之一，多发生于术后24h内。因术中残留或创面渗血，可从胃管内引流出少量暗红色血液，一般可自行停止。如果2h内引出鲜红色血液＞100ml或24h＞500ml，无论血压是否下降，皆可定为术后出血。严密观察胃液及引流掖的量、色、性状，结合患者的症状如腹痛腹胀等预测患者有无术后出血的情况。 4.5饮食宣教术后患者肠功能恢复，拔除胃管观察无腹胀、恶心、呕吐等症状后，可嘱患者用温开水试餐，若无不适反应，第2d给予半量流质饮食；第3d给予全量流质饮食，如果一切正常，第4d可食米粥等半流质饮食，以后逐渐过渡到软食。少食多餐，忌生、冷、油炸及刺激性食物。 5 讨论 5.1术后活动腹部手术后早期下床活动可以增加肺活量，减少肺部并发症，改善血液循环，促进伤口愈合，有助于肠道和膀胱功能的恢复，减少下肢静脉血栓形成的危险。 5.2目前对于腹腔镜贲门癌根治术的围手术期护理的研究，我科在心理护理、管道护理及患者术后活动方面取得了一定经验。腹腔镜贲门癌根治术围手术期的精心护理对创伤不适感的减轻、胃肠功能的早期恢复、术后并发症的降低、平均住院日的缩短、手术成功率的提高起到重要作用。 参考文献 [1]高岩，樊平，毛仑，等.腹腔镜手术脐孔皮肤清洁准备方法的研究[J].中华护理杂志，2002，11(2)：119. [2]胡冬梅.术后排尿困难的护理进展[J].护理研究，2004，18（1）：15.