公共医疗卫生资源配置的公平性研究_研究生开题报告

硕士研究生学位论文

开题报告

题目：公共医疗卫生资源配置的公平性研究

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研究生处制

健康是人的可行能力和人类福祉的最基本组成部分之一，具有重要的生命伦理价值。众多研究表明，一个国家的居民的健康水平与其可获得的公共医疗资源密切相关。然而，我国公共医疗资源配置长期受历史、自然、政策、制度和社会结构等诸多因素的影响和制约，其不公平问题日益突出。而如何公平配置公共医疗资源成为了医疗体制改革的关键问题之一。最大限度地对公共医疗资源进行公平配置，推进医疗卫生事业又好又快发展，提升人民群众的身心健康水平，已成为当前政府、学界和社会公众所关注的热点。而上海作为是我国大都市，也是医疗资源比较完善的城市之一，因此，以上海为例，研究公共医疗资源配置的公平性，具有一定的典型意义。

本文通过理论研究与实践研究相结合探讨公共医疗资源配置公平性的内涵及其影响因素。同时，运用定性结合定量方法，对上海市医疗资源配置现状进行了分析和评估。重点分析城乡之间、城市化进程中的老城区和新城区之间、城市不同身份的居民之间、各地区之间在公共医疗的人力资源，财力资源，物力资源等方面配置的公共性行，并结合基尼系数、洛仑兹曲线、泰尔指数等定量方法对公共医疗资源配置的公平性进行评估。并探究影响公共医疗资源配置不公平性的深层次原因，提出建立公共医疗资源配置的公平性机制及其相关的配套政策和措施。从而达到提高卫生资源配置公平性，更好地为人民群众提供适宜的预防、医疗、保健、康复等服务，推进全市医药卫生事业全面协调可持续发展的目标。实现本论文的学术成果和应用价值。

关键词：公共服务，医疗资源，资源配置，公平性

1.选题的来源、背景和意义

1.1选题的来源、背景

世界卫生组织和联合国儿童基金会于1978年9月在国际基本保健会议上通过的《阿拉木图宣言》指出：“健康是一种基本人权，达到尽可能高水平的健康是一个世界范围的最重要的社会目标。”1998年召开的面向21世纪的初级卫生保健会议再次强调卫生健康应保证增强公平性等“人人健康”的价值观。而提倡健康公平的健康权保护首要的一点是要保证公共医疗资源配置的公平。2008年3月卫生部部长陈竺在两会期间指出“我国现在是用占全球2%的医疗资源支持占全球22%的人口,今后30年我们都必须为促进公平而努力”；2009年4月以来，中共中央国务院相继出台的《关于深化医药卫生体制改革意见》、《关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》以及《关于公立医院改革试点的指导意见》中，均体现了公共卫生服务均等化的理念；近期正在研究实施“健康中国2020”战略的着眼点也是促进公平。这些显示，我国政府已高度关注医疗资源配置的公平性问题，如何公平分配医疗资源已成为医疗体制改革的关键问题之一。

目前，我国医疗卫生资源大多数过度集中在大中型医院，基层社区缺少卫生资源，城市医疗机构区域分布不合理，重复建设现象严重，造成了患者就医流向的严重趋高性，大医院人满为患，患者就医时间成本不断增大，社区医疗服务功能被弱化，而农村由于缺乏基础的医疗资源配置。虽然上海市医疗卫生资源在总量上较为丰富，但在城乡之间、地域之间、身份群体之间等方面，也显示出了公共医疗卫生资源配置不公平的现象。因此，对医疗资源配置作深入地调研分析，千方百计增强社会对卫生领域的投资，充分发挥现有的公共医疗资源潜能，切实解决公共医疗资源配置公平性较差的问题，最大限度地满足广大人民群众的卫生保健需求，努力消除不公平状况，才能为区域卫生发展规划制定的科学性、合理性提供参考依据，从而促进医药卫生事业全面协调可持续发展。1.2选题的意义

“看病难、看病贵”其根源是医疗卫生资源配置不合理、不公平，医疗卫生资源配置不公平已成为当今社会各界最为关注、亟待解决的民生问题之一。公平配置医疗卫生资源是公平利用医疗卫生资源，维护健康公平，实现“人人公平享有医疗卫生服务”的前提。

本研究将采用伦理学、政治学以及社会学等分析手段，从学理上定义公共医疗卫生资源配置公平性的内涵，通过对公共医疗卫生资源配置在城乡之间、地域之间、不同身份群体之间的公平性进行详细分析，推进了对公共医疗卫生资源配置公平性的研究，深化了公共医疗卫生资源配置公平性的理解。同时，丰富了公共资源配置的理论基础。

本研究拟通过分析、探讨揭示上海市公共医疗资源配置现状及其在公平性问题，提出合理化建议，为政府及其相关部门在制定区域卫生规划相关政策和措施，起到参考和借鉴的作用。以期完善公共医疗资源配置的公平性，更好地为人民群众提供适宜的预防、医疗、保健、康复等服务，推进

全市卫生事业又好又快可持续发展，

2.文献综述

2.1国外研究

2.1.1关于医疗资源配置的研究

西方学者对医疗资源配置研究要比国内早很多年，西方国家不但了已经形成较为成熟的医疗分级体系以及分级转诊服务，而且西方学者为了对医疗服务效率测评方法做出评估，出现了许多经济学研究量化的评价方法，他们试图探寻出解决患者在医疗服务中享有高效率和公平的方法。国外医疗资源配置方式大致可以归纳为：一、国外医疗机构的分级及其功能定位，医疗服务常被划分为若干个层次，一般为初级、二级、三级三个层次，各个层次的职能有明确的划分，医疗服务结构呈现金字塔状结构。高级医师排列在金字塔顶端，初级医师排列在塔底，遵循1:2:4:8或者1:3:5:7的比例进行配置。二、普通私立医疗机构首诊的同时，各级医院之间同时建立相应的转诊制度，将私立医院不能解决的病人向上一级医院转诊，实现双向转诊模式，确定了病因和治疗方案后，则可以将病人转到普通的医疗服务机构进行后续治疗。三、国外政府采取权力下放、公共与私人部门混合提供卫生服务的模式。这种模式可以降低医疗费用开支、满足民众的多层次需求，享有便利就医的条件，促进其配置模式的不断完善。

2.1.2关于公共医疗资源配置公平性的研究

美国生命伦理学家H·恩格尔哈特[1]认为正义原则的大多诉诸可以理解为对利益的关注。并且，“正义原则支持在一种具体的道德观指导下来分配好处，其实是提供了试图行善的特殊例证。”他认为“强加一个单级的(Single tier)、包揽无遗的(a11 encompassing)的保健制度是不能得到道德辩护的。”因为“这种保健制度没有认识到道德视界(它们构造保健的利益)的多元性、国家权威在俗世的道德有限性和个人对于他们自己及其财产所具有的权威性。恩格尔哈特于是得出了“不可能既尊重所有人的自由又实现他们的长远的最佳利益”的结论。在此基础上，他强调，由于现实世界的有限性，不可能发现一种具体的资源分配模式对所有人都公平，同时，社会和国家调拨和再分配资源的权威受到了私有财产的限制，个人和团体追求保健的机会也都受到资源的有限性的限制。可见，恩格尔哈特对公共卫生资源配置的公平性是持悲观态度的，他认为完全意义的资源配置公平只存在于我们的理性假设中，而不可能真正实现。

美国哈佛大学公共卫生学院教授刘远立[2]认为生命伦理学以前都是关心个人层次上医疗保健，也就是临床层次的医疗保健中的伦理问题，现在应该更多关注群体层次的医疗保健，关注所有疾病以外的因素对健康的影响，如经济社会地位，社会的不公正，资源分配的不平等等等。凯姆利卡[3]认为，如果人们的不平等是由他们所处的环境影响而非他们自己选择的结果，那么政府有责任纠正这种不平等。马克斯·韦伯[4]认为，卫生资源配置公平是政府谋求和维持政治合法性的责任目标，合法性是人们对享有权威者地位的确认和对其命令的服从。哈贝马斯[5]认为，只有政府贯彻公平、正义、平等的原则才具有充分的合法性。《世界人权宣言》中指出，人的尊严是所有人权的核心，人

的任何基本权利从根本意义上讲都是为了体现和维护人的尊严。社会契约论者认为，政府权力的产生是公民与政府之间契约的结果，其目的是维护全体公民的公共利益。

2.1.3关于公共医疗资源配置公平性评价标准的研究

关于实现公共卫生资源公平配置的手段的研究，主要应用统计模型分析卫生系统资源配置的公平性。Phnip Musgrove[6]首先将基尼系数用于卫生资源分布不平等性程度的测定中，为评价卫生资源分布提供了有效的方法；Wagstaff和Doorslaer[7]强调公平第一的原则，并把其作为首要问题，在评价社会公平的各种指标中，深入分析了卫生成本及效益在其中所占的比重；Dolan和Tsuchiya[8]采用经典的加权法，在经济公平系统评价的实证研究中，对病人所处的重要地位进行了量化，并对影响卫生服务公平性评价的7大指标因素进行了总结；Darviri[9]以不同年龄人群为对象，Asante[10]以卫生资源配置硬件方面为切入点，还有部分学者从地区差异、居民收入、医疗等级、健康需求等不同因素入手，建立相关模型来考虑公平性。

2.2国内研究

2.2.1关于公共医疗资源配置公平性的研究

从配置主体方面，在医疗资源的配置过程中，政府无疑被人们寄予厚望，希望公共财政支出能够促进医疗资源配置的公平性，彭志丽、何洁仪[11]针对医疗卫生资源配置等方面存在的问题，提出加强政府对医疗卫生资源配置的宏观调控力度，合理配置医疗卫生资源，以发挥医疗卫生资源的整体效益，实现卫生事业的可持续发展；刘媛嫒[12]认为，对于医疗卫生领域市场化改革，政府要保证一定比例的财政卫生支出，否则市场机制一旦出现严重失灵，会带来极大的经济和社会福利损失，因此政府在医疗卫生资源配置主体上承担着无可替代的主体责任。黄竹林[13]论述了目前我国政府公共卫生等公共服务方面的缺位问题，并提出了完善我国公共财政支出的相关建议和对策。崔红华[14]在“公共医疗资源供给的政府缺失与改进”一文中认为我国公共医疗资源在医疗机构布局、医疗卫生条件改善、医疗卫生人力资源输送及政府财政支出等方面都存在很多不足。因此强调，政府应强化其在公共医疗资源供给问题上的主体责任。

从筹资与支出的公平性方面，毛瑛、张仁吉[15]等人对卫生筹资公平性调查后得到经济收入水平越低的人群，医疗卫生费用占收入的比例越大，表明卫生筹资的不公平性的结论；王小合[16]提出，贫富差距的增大和医疗保障体制的弱化，导致的一个直接后果就是居民卫生服务筹资越来越不公平。姚有华、冯学山[17]认为，卫生经费投入要向农村、欠发达地区以及弱势群体倾斜，提高卫生服务的公平性和可及性；刘民权、李晓飞、俞建拖[18]认为，政府卫生支的水平、结构以及负担比例影响了国民享受医疗卫生服务的公平性。王春晓，马林，何磅礴[19]更是从我国公共卫生支出的对象、范围和分类等方面深入探讨了公共财政支出在医疗资源配置中的重要作用。刘宝，胡善联，蒋烽[20]在中国卫生总费用的地区差距和城乡差距分析一文中认为在考虑缩小地区之间健康发展的差距时，人均卫生总费用应成为区域卫生资源配置决策的基础。

从城乡差距方面，刘明慧[21]认为，应尽快建立适合我国国情的农村医疗卫生保障体系，完善农村医疗卫生专项转移支付制度，缩小城乡差别；陈文贤、李蕾等[22]认为，要建立以工促农、以城带

乡的长效机制，医院经费投入要向农村和基层社区医疗机构倾斜；苗艳青[23]对江苏、山东、河南、四川4省8县，16个村庄进行人户调查分析后认为统筹城乡医疗卫生资源、合理配置医疗卫生资源是我国医疗卫生事业良性互动和协调发展的关键。余宇新、杨大楷[24]认为对于城乡间医疗资源配置公平性下降，政府应该坚持城乡统筹，以建立覆盖全体劳动者的医疗保障制度为目标，对于地区间医疗资源配置公平性下降问题，政府应加强地区间财政转移支付，加大对中西部地区医疗费的投入，增加中西部医疗补贴。朱航辰[25]提出加强整体医疗卫生水平，最科学的办法是最大限度地利用好现有的医疗资源，在政府统一调控下，有目标、有重点地调整医疗资源布局，自上而下地建立起层次分明的医疗网络。

从医院管理方面，龙盱西[26]认为，医疗机构旨在适应社会主义市场经济需要，实现卫生资源合理配置，资源共享，优势互补，发挥规模效益，提高竞争能力，满足群众需求，促进医疗卫生事业发展。匡莉，刘艳，方积乾[27]从病人来源的分析结果看，医科大学附属医院可实行集团化管理。规划医科大学附属医院整体服务区域。建立管理中心，实行管理资源共享。

2.2.2关于公共医疗资源配置公平性评价标准的研究

要研究医疗资源的配置公平性，必须涉及到评价公平的标准性问题，当前学界对这个问题多是采用一些计量经济学的角度对医疗资源总量去研究，如张彦琦等研究人员提出卫生资源配置的公平性研究中大多局限于基尼系数(Gini coefficient)和洛仑兹曲线(Lorenz curve)，陈永聪[28]等分析了浦东新区2004年至2008年医疗卫生资源总量和公平性，用基尼系数评价了社区卫生资源配置的公平性，为制定医疗机构设置规划提供参考。杨红燕[29]运用基尼系数、洛伦茨曲线等分析工具，分别从筹资公平、服务提供公平和健康公平三个方面对我国城乡居民健康公平问题进行了定性与定量分析。

但王谦、匡莉等学者[30]对用纯粹的计量经济学去评价医疗资源配置公平性的问题。何平[30]从生产函数出发，利用最小二乘法建立一个卫生总费用增长因素的计量经济模型；并利用中国1978-2003年数据进行实证。丁汉升，胡善联[31]利用主成分回归统计分析，对影响着医疗资源费用的公平和效率的国内住院费用和基础卫生费用、卫生人力资源、住院时间、药物和仪器检查费用、人口寿命因素等。他们注意到了机会的不均等对医疗资源配置的重大影响。在对医疗资源配置的分析中也认为医疗卫生资源配置中的公平意味着生存机会的分配应以需要为导向，人人机会均等。2.3述评

2.3.1 关于公共医疗资源配置公平性研究的述评

国外文献关于医疗卫生资源配置公平性的研究主要从政府责任、需求幸福、基本权利、能力发展等方面论述卫生资源应如何公平分配，研究多偏重于法理和伦理道德。而国内关于医疗卫生资源配置公平性的研究主要集中在配置主体、筹资公平性和城乡差距，医院管理等方面。这样文献中有许多值得借鉴之处，但是对于医疗资源在城市化进程中的不同地区之间（新城和老区）、城市不同身份居民之间、社区基层卫生服务单位与大型公立医院之间等方面的公平性配置的研究则比较少。

2.3.1 关于公共医疗资源配置公平性评价标准研究的述评

关于公共医疗资源配置公平性评价标准的研究主要从基尼系数、洛仑兹曲线等方面论述卫生资源应如何公平分配，研究模型上主要是加权法、统计模型等。同样，国内关于公共医疗资源配置公平性评价标准也主要集中在基尼系数，洛仑兹曲线和计量经济学相关行数上，为公共医疗资源配置公平性标准提供了一定研究基础。但是对公共医疗资源配置公平性评价标准不应仅局限于使用Gini 系数。可将Gini系数与泰尔指数相结合，从而更加客观地分析问题，避免采用单一指标出现的偏差。同时对于公平性的评价，除了基本的量化系数以外，还应考虑公平性的内涵及基本原则，即需考虑相对性的公平，同时，还应明确公平性评价是动态平衡的过程。

3.研究内容和创新点

3.1研究内容

首先，从理论上对公共医疗资源配置的公平性进行详细的梳理。对公共医疗资源、资源配置等概念进行分析，并界定公共医疗资源配置公平性的内涵及其原则。同时从社会经济发展，工作生活水平质量等角度分析公共医疗资源公平配置公平性的必要性和紧迫性。

其次，对上海市当前公共医疗资源配置的现状进行梳理，并对其公平性进行评估和分析。分别对城乡之间、城市化进程中的老城区和新城区之间、城市不同身份的居民之间、各区之间的公共医疗资源的人力资源，财力资源，物力资源等方面进行现状梳理以及从定性上分析其资源配置的公平性。并运用基尼系数、洛仑兹曲线、泰尔指数等方法从定量上对公共医疗资源配置的公平性进行评估。

再次，通过文献分析和实地调研，分析影响公共医疗资源配置公平性的基本因素，并运用主成分分析方法，选取其主要影响因素。并探究照成公共医疗资源配置不公平性的深层次原因。

第四，为优化公共医疗资源的公平性配置，提出并构建公共医疗资源配置的公平性机制。第一，合理调整公共医疗卫生资源配置中各要素之间的关系，即调整卫生机构(设施、设备)、人力资源(医疗服务人员等)、物力资源(设备)、政府投入的财力资源等在不同身份群体、不同地域之间的关系，最终使医疗卫生资源得以公平性配置。第二，在医疗卫生体系内，有效协调各级政府之间，公共卫生有关的各部门之间以及公共医疗资源供需双方之间的在医疗卫生资源配置中的关系。

最后，提出构建和完善公共医疗资源配置公平性机制的配套措施。

3.2创新点

论文的创新点主要体现在以下几个方面：

第一，在基本概念上，定义公共医疗资源配置公平性的内涵，提出了公共医疗资源配置公平性的原则和标准。

第二，在分析视角上，从身份差别及居住地域区别等角度来分析居民是否能公平的获取公共医疗资源。

第三，在分析方法上，将定量和定性相结合分析公共医疗卫生资源配置的公平性，同时，通过

实地调研与实证分析，考察公共医疗卫生资源配置公平性的影响因素。

4.研究方法和设计方案

4.1研究方法

（1）统计描述分析。对上海市医疗资源的人力、物力、财力资源存量与增量的绝对数和相对数进行统计分析，描述其动态变化趋势。

（2）公平性分析评价。运用经济学分析中的洛伦兹曲线和基尼系数原理和方法，以人口、地理分布为切入点，选取卫生人员数(医师、护士)、床位数、卫生事业费等因子为研究对象，分析上海市卫生资源配置的公平程度及其公平性变化趋势。

（3）影响因素分析。运用主成分分析方法，选取影响公共医疗资源配置公平性的主要影响因素。

4.2设计方案

5.研究重点、难点及解决方案

5.1研究重点

5.1.1对公共医疗资源配置公平性的理论分析

公共医疗资源配置公平性的理论分析是本研究的基础，不仅是从定量上确定其指标，更重要是从定性上对公平性进行分析，对公平性的理解以及原则、标准的界定影响着整个研究的价值导向，是评价公共医疗资源配置是否公平的基本条件，所以对公共医疗资源配置公平性的理论分析是本研究的重点。

5.1.2 对当前公共医疗资源配置的公平性进行分析和评估

在公共医疗资源配置公平性的理论分析的基础上对当前公共医疗资源配置的公平性进行分析和评估是本文的核心内容，首先，从定性上评价城乡之间、城市化进程中的老城区和新城区之间、城市不同身份的居民之间、各区之间的公共医疗资源的人力资源，财力资源，物力资源等配置的公平性；其次，从基尼系数、洛仑兹曲线、泰尔指数等定量上评估期公平性。

5.1.3公共医疗资源配置的公平性机制的构建

为提高公共医疗资源配置的公平性，构建公共医疗资源配置的公平性机制是本研究最重要的价值，也是本次研究的重点。这部分内容总结和融合公共医疗资源配置公平性的因素，同时探究公共医疗资源配置的公平性机制的各个模块之间的具体关系。明确公共医疗资源配置的公平性机制的模块、层次、结构。

5.2难点

5.2.1对公共医疗资源配置公平性原则的界定

对公平性理论的界定，一直以来都是学者们的关注的焦点，不同的学者，从不同角度对公平性的理解个不相同，而对公共医疗资源配置公平性的界定也没有一个统一理论概念。而如何界定公共医疗资源配置公平性的内涵、原则、分析公平性与资源配置效率、与均衡发展的关系则是本研究的难点，

5.2.2对公共医疗资源配置公平性影响因素的实践调研

问卷的内容设计必须充分考虑问卷的调研难度，调研问题的有效性和统计的可行性。由于所要调研涉及到调查对象的选取，调查样本的选择等方面，调研人员还要考虑到被调查对象的是否符合条件、是否能理解等多方面的因素。对调研地点的选取也要具有代表性，根据上海的区县，分别选取具有代表性的、不同公共医疗资源配置的区域进行实地问卷调研，并进行问卷回收。

5.3解决方案

5.3.1大量搜集资料，多与导师、专家沟通

为使论文能够顺利进行，必须对论文背景有深刻认识，同时深入的理解有关公平性和公共资源配置等理论。另外要及时与导师以及有关专家沟通。导师和其他专家拥有深厚学术功底，可以为论文的撰写知名方向。在开始行动之前，一定要做好准备工作。需要广泛的阅读相关书籍、论文，寻找结局方法。不断拓宽思路，及时调整研究方案；在进行下一步研究之前，要及时与导师进行沟通，

请求指点。

5.3.2 考虑综合因素设计调研方案并认真执行

在进行实地问卷调查的时候，牢牢把关调查地点，调查对象，调查人员等，一定要确保调查资料真实、有效，最大限度保证问卷调查的价值，以利于下一步影响因素的分析和公共医疗资源配置公平性机制的构建。

6.完成学位论文的计划安排

第一阶段：2013年12月——2014年1月

收集和整理相关研究领域的文献，撰写文献综述，确定自己的研究方向和明确自己的研究思路，制定出完整的研究计划。

第二阶段：2014年2月——2014年4月

通过网络检索、数据库下载、购买统计年鉴等方式广泛的收集数据，并对有用的数据进行整理和汇总，并查阅相关书籍和文献资料，分析和掌握相关定量模型。进行问卷的设计。

第三阶段：2014年5月——2014年7月

选取调研地点，进行问卷调查，并且对调查结果进行统计分析。为公共医疗资源配置的公平性评价做好准备工作，选取合适的因素。

第四阶段：2014年8月——2014年9月

进行公共医疗资源配置的公平性机制的构建，并不断修正改进，探索不同结构之间的相互关系，提出完善公共医疗资源配置公平性的合理建议，完成论文初稿，并准备论文中期答辩。

第五阶段：2014年10月——2014年12月

严格按照论文格式要求，反复检查论文，不断校正格式及字词句错误，完成论文终稿，并准备论文终期答辩。

7.经费落实情况

根据学校相关规定落实资料打印、复印以及调查研究费用。

8.预期学术成果及应用价值

（1）完成学位论文一篇。

（2）成功发表一篇应用性论文。

（3）能够根据实证性研究，提出切实可行建议完善我国公共医疗资源配置的公平性。

9.参考文献

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