农药经营许可证申请材料样本

农药经营许可证

申

请

材

料

申请人：**县***农资店地址：**县***镇***路

联系人：***

电话：***

2018年7月**日

目录

四川省农药经营许可证申请表首次申请?重新申请□许可证编号：

人员较多时可另附表。

申请材料真实性、合法性声明

本公司（本人）郑重承诺：在此次农药经营许可证核发申请中，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

特此声明！

单位（盖章）或个人（签字盖指印）

法定代表人（负责人）：（签字）

年月日

此处为培训结业证书复印件

***县**镇**农资经营部位置示意图

此处为位置图（用地图工具截图）材料说明:

1、营业场所：

地址：**县**镇**路**号

面积：32 m2

2、仓储场所

地址：**县**镇**路**号

面积：51 m2

营业场所和仓储场所平面图

***县**镇**农资经营部

农药经营许可申报材料材料说明：营业场所现场实拍（一）

***县**镇**农资经营部

农药经营许可申报材料

材料说明：营业场所现场实拍（二）

***县**镇**农资经营部

农药经营许可申报材料

材料说明：营业场所现场实拍（三）

***县**镇**农资经营部

农药经营许可申报材料

材料说明：营业场所现场实拍（四）

***县**镇**农资经营部

农药经营许可申报材料

材料说明：营业场所现场实拍（五）

***县**镇**农资经营部

农药经营许可申报材料

材料说明：仓储场所现场实拍（一）

***县**镇**农资经营部

农药经营许可申报材料

材料说明：仓储场所现场实拍（二）

***县**镇**农资经营部

农药经营许可申报材料

材料说明：仓储场所现场实拍（三）

***县**镇**农资经营部

农药经营许可申报材料

材料说明：仓储场所现场实拍（四）

***县**镇**农资经营部

农药经营许可申报材料

材料说明：仓储场所现场实拍（五）

***县**镇**农资经营部

设施设备清单

***县**镇**农资经营部

农药经营许可申报材料

材料说明：计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备现场实拍(一)

***县**镇**农资经营部

农药经营许可申报材料

材料说明：计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备现场实拍(二)

***县**镇**农资经营部

农药经营许可申报材料

材料说明：安全防护、仓储设施设备现场实拍（一）

***县**镇**农资经营部

农药经营许可申报材料材料说明：安全防护、仓储设施设备现场实拍（二）

***县**镇**农资经营部

农药经营许可申报材料材料说明：安全防护、仓储设施设备现场实拍（三）

***县**镇**农资经营部

农药经营许可申报材料材料说明：安全防护、仓储设施设备现场实拍（四）

***县**镇**农资经营部

农药经营许可申报材料材料说明：安全防护、仓储设施设备现场实拍（五）

材料说明：营业场所、仓储场所租赁合同

材料说明：营业场所、仓储场所产权证明

管理制度目录及文本

一、目录

1、农药产品进货查验制度

2、农药经营台账记录管理制度

3、农药经营安全管理制度

4、农药经营安全防护制度

5、农药经营应急处置制度

6、农药仓储管理制度

7、农药废弃物回收与处置制度

8、农药使用指导管理制度

9、农药经营人员岗位操作规程

二、具体文本（附后）

农药产品进货查验制度

1、审验供货单位资格，必须是农药生产企业或者具备农药经营许可证的经营单位。

2、查验并复印所经营农药的有关许可证件等。如农药登记证复印件，农药生产许可证复印件，农药产品标准复印件；

3、按照《农药标签和说明书管理办法》的规定，验明农药产品标签、说明书的有关内容；不得有粘贴、剪切、涂改。

4、检查产品包装是否完整，有无破损。

5、查产品是否有农药登记证、生产许可证和执行标准，通过“中国农药信息网”查询三证是否在有效期内。

6、查询农药名称是否与农药登记证的名称一致。

7、检查产品是否附产品出厂检验合格证，各级包装都需查验。

8、检查产品标签是否有二维码，且通过扫描是否可溯源。

9、检查进口产品是否有标注境外生产地以及在中国设立的办事机构或者代理机构的名称和联系方式。

10、进货查验中发现问题产品应拒收，并报告农业主管部门。

农药经营台账记录管理制度

1、采购农药必须要有进货单。

2、农药购进必须扫描二维码进行进货的录入，记帐系统必须包含农药的名称、农药登记证和生产许可证编号、产品规格、进货数量、生产企业名称和供货单位名称及联系方式、进货日期。

3、记录按生产厂家或供货单位以及农药的种类进行分类管理。

4、采购台帐按季度和年度下载上报农业主管部门，并留存备查，记录保存两年。

5、所有农药销售都必须扫码，销售记帐系统必须包含农药的名称、规格、

数量、生产企业、购买人、销售日期。

6、农药销售必须打印销售凭证。

7、销售记录按日期及农药的种类进行分类管理。

8、销售台帐按季度和年度下载上报农业主管部门，并留存备查，记录保存两年。

1、坚持“安全第一，预防为主”指导方针，针对农药经营涉及的所有环节，制定安全管理规定，并确保落实到位。

2、严格按照《农药管理条例》、《危险化学品安全管理条例》以及产品标签或说明书的规定销售农药。

3、经营、储存场所须根据规模大小配备足够的消防设施和器材。做好防火、防毒、防盗工作。

4、经营场所农药摆放要规范，现场要时刻留有营业人员，销售时严禁产品混淆、卖错、拿错，销售的农药要有详细台帐。

5、取货等直接接触农药人员，应穿戴防护器具；发生农药渗漏、散落要及时妥善处理。

6、接触农药后要用流动清水将接触部位皮肤冲洗干净，发现不安全问题，要立即向有关部门报告。

7、对购药者当面耐心讲明使用农药防毒规程，指导其正确配药、施药，按照规定的用药量，用药次数，用药方法合理使用农药，防止农药中毒事故发生。

8、假农药、劣质农药需进行销毁处理的，严格遵守环境保护法律，法规的有关规定，按照农药废弃物的安全处理规程进行，防止农药污染环境。

1、贯彻执行“安全第一，预防为主”的安全生产方针，坚持谁主管谁负责的工作原则。

2、工作人员必须认真贯彻执行国家和有关部门颁布的有关安全生产的法律、法规、条例和标准，在各自的岗位认真履行安全生产职责。

3、经营、仓储场所配有消防、通风、防盗设施和防护，严格执行“三定”制度。即定点存放、定人维护管理、定期检查。

4、生活区与经营场所必须有效隔离，禁止未成年人在经营区域活动。

5、搬运农药产品时，应轻拿轻放，不得倒置，严防碰撞，外溢和破损，严禁抛、摔、拖、撞击和摩擦，确保产品包装完好。

6、禁止无关人员搭乘装运农药的车辆。

7、产品装运中一旦出现渗漏、散落，应及时采取防范措施，妥善处理，防止对水、土、物的污染。

8、加强安全检查：检查各项安全生产管理制度的执行情况、经营场所安全标志、防护器材的定置摆放及安全通道情况、救护、劳保用品的保存情况，110、120、119等报警电话告示牌醒目。

1、加强对安全防护知识的学习，使员工做到“三懂三会”，三懂：懂本单位经营范围内化学物质的危险性、懂本单位的各项防火、防毒、防盗安全措施、懂救护基本知识；三会：会报警。会用防护器材、会扑灭救初起火灾和排除事故隐患。

2、定期组织员工开展进行消防演练或事故应急演练。

3、发生火灾、中毒等突发事件，应立即拨打110或120急救电话；组织营救受害人员，采取其他措施保护危害区域内的其他人员，防止人员无故伤亡。并在第一时间向当地政府及相关部门报告。

4、先期处置。及时采取控制、救援、保全等措施，防止事态扩大。维护现场秩序，配合有关单位查实事件性质、发生时间、发生原因、涉及范围、人员财产损失等基本情况。遵守政府部门的工作纪律。

5、善后工作。事件处置完毕，配合有关部门做好现场清理、布控、统计、安抚等工作。服从政府部门的处理意见。

6、建立隐患整改的反馈机制，应按上级部门要求进行整改，并及时整改情况反馈。

农药仓储管理制度

1、农药仓储库房实行专人管理，严禁无关人员随意入内，仓库保管人员应具备高度的责任心和相应的安全防护技能，必须有库存管理系统。

2、严格执行农药出入库登记制度，保证帐物相符；入库时应检查农药包装和标志，记录农药的品种、数量、生产日期或批号、保质期等；出库农药包装标志应完整。

3、农药仓储库房必须配备完善的消防、防盗和通风设施，严防火灾，盗窃和中毒事故发生；定期维护库房内通风、照明、消防等设施和防护用具，使其处于良好状态。

4、库房内农药堆放要合理，应远离火源、电源，避免阳光直射，垛码稳固，并留出运送工具所需的通道。

5、农药仓库必须与其他商品仓库、生活区域、饮用水源有效隔离。

6、仓库内不能储存食品、食用农产品、种子、饲料、日用品及其他易燃易爆物品混装、混放。与化肥等其他农业投入品必须分区域储存摆放，且具有相对独立的储存区域。

7、按农药品种不同分类储存农药，除草剂及限制使用农药必须单独区域保存，并设立明显标志。所有产品按品种、规格有序摆放并设立帐卡。8、入库产品必须是进货查验合格的产品，进货查验不合格的产品有权拒收。

9、入库的货物，仓库管理人员要认真验收产品的数量、名称是否与货单相符，对于实物与货单内容不相符的，办理入库手续要如实反映。

10、仓库保管人员每日要对存储的农药产品进行检查，发现农药包装破损或产品过期要及时上报和处理，严防因农药产品变质、渗漏等造成环境污染或其它损失。

11、工作人员进入仓库要配戴相应防护用具，严格按照安全规程操作，库

房严禁吸烟。

农药废弃物回收与处置制度

1、认真执行各级主管部门关于农药废弃物回收与处置的相关规定，坚持“谁生产谁负责，谁销售谁收回，谁使用谁交回”的原则开展废弃物回收工作。

2、凡农药产品的包装废弃物，包括塑料、玻璃、金属、纸等材质的瓶、罐、桶、袋等均应当回收，严禁丢弃。

3、经营单位必须与生产企业或上级经销商签订农药产品废弃物回收协议，明确责任和义务，并报县农业局备案。

4、经营单位应当告知并督促农药使用者及时将废弃物交回，不得随意丢弃；采取包括产品追溯、有偿回收等各种有效措施做好废弃物回收工作。

5、设立废弃物回收存放专区，按材质分类存放；不得与其他生活垃圾混合存放；存放区应与生产、经营及生活区有效隔离，做好防雨、防渗漏等安全措施，并设置警示标识。

6、做好废弃物回收台帐记录，如实记录废弃物的回收日期、类型、数量以及处置去向，回收台帐至少保存3年。

7、回收的废弃物应当及时归集到生产企业、上级经销商或县农业局制定的归集点，然后交由有资质的单位处置。

8、广泛宣传，要向农户等农药使用者深入介绍废弃农药包装物的危害，告诫其不可随意乱丢乱扔，更不可以用来装食品和饮用水，并向农药购买人阐明农药废弃包装的回收义务。

9、发现任何单位或个人不开展废弃物回收与处置的行为，应向县农业局或环保局举报。

农药使用指导管理制度

1、应当对使用者从农药产品选择、采购、运输、储存、使用等全部过程的操作进行指导。必要时应当到现场对使用过程进行监督指导。

2、应当根据所售产品的标签、说明书，如实说明产品用途、使用方法、中毒急救措施和注意事项等，不得误导购买者。

3、为保证农产品质量安全，应当选用低毒、低残留、无“三致”特性的农药产品。禁用使用高毒高残留和国家明令禁止使用的农药产品。

4、必须严格按照标签上的使用量、使用方法、浓度、使用次数及安全间隔期等项目用药，标签上没有注明的应当根据国家有关农药使用要求，由技术人员导明确告知。

5、应当组织农药销售人员和使用者进行专业知识培训，建立相应的培训档案。

6、要指导农户按照病虫害的生长发育和侵害规律进行科学用药，用药前要穿戴好必要的防护用品，施药期间禁止进食或用手擦嘴和眼睛等，用药后要及时洗漱更衣，并按规定将施药器械清洗干净，将废弃包装物和残液按正确的方法回收处理。

7、按标签上的中毒急救措施正确介绍产品中毒急救事项，在销售时应提醒使用者：使用农药一旦出现任何不良反应，应及时携带农药产品标签到医院就诊。

8、强调产品贮存要求，提醒使用者勿过多贮存农药，应随用随买。

农药经营人员岗位操作规程

1、证照、制度齐全并悬挂上墙；工作人员熟悉农药、病虫害防治、农药管理规定等相关知识，要做到持证上岗，经营场所不得擅自离人；严格按照国家《农药管理条例》和《危险化学品安全管理条例》及产品说明书正规销售。

2、工作人员应当向购买人询问病虫害发生情况并科学推荐农药产品，必要时实地查看病虫害发生情况，并正确说明其使用范围、使用方法、用量、使用技术要求、中毒急救措施和注意事项。不得混淆产品或卖错、拿错产品。

3、农药经营者对自己所经营的产品应做出质量承诺，严格遵守国家法律法规的有关规定，不经营假冒伪劣农药产品。不经营国家明令禁止生产、

经营和使用的农药（或含有违禁成份的农药）以及撤销登记的农药。一旦发现不安全因素，必须立即向有关部门报告。

4、认真执行农药管理工作的相关规定，做到专柜销售、实名购买。

5、农药摆放要规范，销售要有详细的登记台帐；农药的进货台帐、销货台帐保存2年以上。积极参与农药信息化建设，建立农药采购、储存、销售等电子台账，确保农药产品可追溯。

6、积极参与妥善收集农药包装物等废弃物的回收，防止农药污染环境和农药中毒事件的发生。

农药经营许可证办事指南

农药经营许可证办事指南 一、法定依据：《农药管理条例》、《农药经营许可管理办法》、《山东省农药经营许可审查细则（试行）》 二、服务对象：从事农药经营的企业 三、办理程序：申请→受理→实地核查→公示→决定→核发 四、审批条件： 农药经营人员应当具备下列条件： (一)掌握《农药管理条例》《农药经营许可管理办法》以及其他相关法律、法规和产业政策；有农学、植保、农药等相关专业中专以上学历或者专业教育培训机构五十六学时以上的学习经历；熟悉当地农业生产实际及农作物病虫草害发生情况、掌握农药和病虫害防治专业知识、指导安全合理使用农药。 农药经营和仓储场所，应当具备下列条件： （二）申请人拥有营业场所和仓储场所产权证（宅基地）；如果是租赁其他产权人场所，要有房屋租赁合同，租赁有效期限满五年以上；营业场所与仓储场所在受理申请的农业部门同一行政辖区内； （三）营业场所面积和仓储场所面积分别达到三十平方米、五十平方米以上； （四）营业场所和仓储场所配备必要的安全防护设施、设备及器材，如通风橱或排气扇、灭火器、消火栓、沙池、劳动服、手套、口罩、急救设施和设备等； （五）营业场所和仓储场所与其他商品、生活区域、饮用水源有效隔离；如果兼营其他农业投入品，有相对独立的农药经营区域； （六）有废弃物回收暂存场所，并采取符合国家环境保护标准的防护措施。 展示、陈列设施设备，应当具备以下条件： （七）有与所经营农药品种、类别相适应的货架、柜台等展示、陈列设施设备； （八）货架、柜台产品摆放符合“方便查看、方便取放”原则，按杀虫剂、杀菌剂、除草剂、植物生长调节剂、杀鼠剂等或根据所适用的防治对象，分区展示，并加以标识；

农药经营许可证申请表范本

农药经营许可证申请表（范本） 经营者：××农资经营部（营业执照名称一致）联系人：黄×× 联系电话： 138××××××××（电话号码）申请日期： 2018年×月×日 广西壮族自治区农业厅制

一、申请人基本情况 经营者名称××农资经营部（营业执照名称一致）（加盖公章）住所钦州市灵山县陆屋镇××街××号 营业场所钦州市灵山县陆屋镇××街××号 仓储场所钦州市灵山县陆屋镇××街××号 邮政编码5350××传真0777-6××××××× 成立时间2008年××统一社会信用代码18位 固定资产（万元）××注册资金（万元）×× 法定代表人 （负责人） 李××电话 联系人黄××固定电话0777- 手机 法定代表（负责人） 签字 李×× 经营范围分类申请经营范围 （在对应的栏目中打“√”） 农药 农药（限制使用农药除外）√

三、分支机构 序号营业场所仓储场所 1 ×××××××××××× 2 ×××××××××××× 四、提交材料清单 是否提交（在相应 材料名称 备注 栏目中“√”） 1、企业营业执照复印件√ 2、法定代表人（负责人）身份证明复 √ 印件 3、经营人员的学历或者培训证明复印 √ 件 4、营业场所和仓储场所地址、面积、 √ 平面图等说明材料及照片 5、营业场所和仓储场所房产证或租赁 √ 证明 6、计算机管理系统、可追溯电子信息 √ 码扫描设备、安全防护、仓储设施等清 单及照片 7、有关管理制度目录及文本√ 8、申请资料真实性、合法性声明√

9、县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许 可推荐意见表 10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明 11、明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片 12、有关限制使用农药管理制度目录及文本

申请医保定点药店资料

申请基本医疗保险定点零售药店须知 一、申请基本医疗保险定点零售药店的依据 根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国办发[1998]44号）和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发[1999]16号）。 二、申请基本医疗保险定点零售药店的资格及条件 ㈠基本医疗保险定点零售药店的资格 在本市行政区域内取得《药品经营许可证》和《营业执照》，经市药品监督管理部门年检合格，能为参保人员提供处方外配服务； ㈡基本医疗保险定点零售药店的条件 1、遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，通过GSP认证，一年内未发生药品质量事故； 2、严格执行药品价格政策，经物价部门监督检查合格，一年内未发生违反药品价格的行为； 3、具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力，备有基本医疗保险药品目录80%以上的药品； 4、能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需经药品监督管理部门培训合格； 5、严格执行基本医疗保险制度有关政策规定和管理办法；有规范的内部管理制度；配备必要的管理人员和设备；有计算机管理系统和专职操作人员及财务结算人员； 6、符合《厦门市零售药店设置暂行规定》，并达到下列要求； （1）药品经营场所使用面积不少于120平方米，定点药店之间的服务半径大于500米； （2）零售药店注册资金不少于80万元。 三、申请基本医疗保险定点零售药店应提供的材料

㈠定点零售药店申请书； ㈡药品经营许可证和营业执照副本； ㈢药学技术人员、药工人员名册、职称证明、药工证和劳动合同； ㈣药品经营品种和药品进销清册； ㈤药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； ㈥药店主要设备及验资证明； ㈦房产证或房屋租赁合同原件及复印件； ㈧评审前一年业务收支情况； 四、审定基本医疗保险定点零售药店的办法及程序 基本医疗保险定点零售药店的审定遵循公平、公正、公开的原则。审定工作原则上一年两次，上半年下半年各一次。每次评审时，市劳动保障行政部门从厦门市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店评审专家库（由具有高级职称、从事医药管理和临床工作的专家组成）中随机抽取不少于8名的专家，从市劳动保障行政部门和社会保险经办机构抽调不超过4名的工作人员组成评审委员会进行评审。基本医疗保险定点零售药店按以下办法及程序进行审定： ㈠愿意为参保人员提供外配处方服务的零售药店向市劳动保障行政部门提出书面申请，并按规定及要求报送相关材料； ㈡市劳动保障行政部门根据零售药店和报送的材料进行审查，对材料齐全、具备定点零售药店资格的，提交评审委员会； ㈢评审委员会采用无记名投票制，对提交评审的零售药店进行表决，三分之二以上的委员投票赞成定点即获通过，未获通过的零售药店原则上一年内不得再次提出定点申请； ㈣市劳动保障行政部门对评审委员会评审通过的零售药店在厦门市劳动和社会保障网站上或用其他方式公示10个工作日，接受社会监督，如无异议，颁发定点零售药店资格证书； ㈤取得定点资格的零售药店与市社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议，

农药经营许可证申请材料参考模板及注意事项

办理限制使用农药经营许可证的朋友们 注意了 《农药管理条例》已于2017年6月1日实施，《农药经营许可管理办法》要求今年8月1日起，农药经营必须取得经营许可证。省农业厅已于今年4月份起启动办理限制使用农药经营许可证，根据目前限制使用农药经营许可证办理情况和申报资料存在问题，我们梳理了申报材料的有关要求，提供给想申报各位农药经营者参考。

农药经营许可证申请材料 申请范围：农药

申请人：营业执照上的名称 联系人：** 联系电话：*** 电子邮箱：**** 申请日期：2018年**月**日 申请材料目录（注意页码） 1.农药经营许可证申请表.................................................................... ？ 2. 申请资料真实性、合法性声明......................................................... ？ 3. 企业营业执照复印件........................................................................？ 4. 负责人身份证明复印件....................................................................？

5.经营人员一览表及培训证明复印件.................................................？ 5.1经营人员一览表..............................................................................？ 5.2 经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）.................？ 5.3 经营人员合同（法人和经营人员不一致的需提供）..................？ 5.4经营人员两年以上农药、植保、农药工作经历证明..................？ 6.1营业场所和仓储场所地址、面积说明...........................................？ 6.2营业场所和仓储场所平面图及照片（限制使用农药专柜）...？6.3营业场所和仓储场所租赁合同或房产证复印件...........................？计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片................................................................................？ 8.农药经营管理制度和岗位操作规程目录、文本及照片.............？

药店认证必备的22个档案盒资料模板

药店档案目录 （购买档案盒或档案袋，按以下标题贴好相应的标签。） 一、药店证件档案 1. 药品经营可证、营业执照、GSP证、组织机构代码证、税务登记证等复印件一套存档。 2. 房产证明、租赁合同及平面布局图 二、质量体系设置档案 1、设置与职能框架图 2、员工花名册 3、主要岗位人员任命文件 三、质量管理体系文件档案 1. 《质量管理体系文件》一套及《空白质量记录表格》一套。各装一个档案袋。 2. 文件审批、变更、发放、收回、销毁记录表 四、GSP条款部审核档案（根据GSP条款） 1、GSP条款审核的通知 2、GSP条款审核记录 3、GSP条款审核检查不合格项目情况 4、GSP条款检查的整改实施报告 五、质量管理制度执行情况检查、考核档案 （通知＋通报） 1. 质量管理制度执行情况检查考核记录表 2. 整改通知单 3. 整改实施报告 六、药品质量信息档案 1. 质量信息管理制度 2. 药品质量信息处理记录表

3. 下载药监部门、检查部门发放文件或公报等信息资料 七、不合格药品管理档案 1. 不合格药品管理制度 2、《质量问题报告、确认单》 3、拟报损清单 4.《不合格药品报损销毁记录》 5.《不合格药品管理台账》 6.《药品停售（收回）通知单》 7.《解除停售通知单》 八、药品不良反应档案 1. 药品不良反应报告管理制度 2. 药品不良反应/事件报告表 3. 药品群体不良反应事件基本信息表 4. 药品不良反应相关信息 九、质量事故和质量投诉档案 1. 质量事故和质量投诉的管理制度 2. 质量事故报告记录表 3. 质量事故分析报告书 4. 药品质量查询、投诉调查处理表 5. 药品质量查询登记表 十、召回药品档案 1. 药品召回管理制度 2. 药品召回通知单

农药经营许可证申请表各种表格

农药经营许可证申请表各 种表格 Prepared on 22 November 2020

四川省农药经营许可证申请表首次申请□重新申请□许可证编号：

经营人员较多时可另附表。 四川省农药经营分支机构登记表

说明：每个分支机构填写一张《四川省农药经营分支机构登记表》。经营人员较多时可另附表。 申请材料真实性、合法性声明 本公司郑重承诺：在此次农药经营许可证核发申请中，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 特此声明！ 单位（盖章）或个人：（签字盖指印） 法定代表人（负责人）：（签字） 年月日农药包装废弃物回收处理 承诺书

根据《农药管理条例》第四十六条、第五十八条和《农药经营许可管理办法》第七条第五项的相关规定，贯彻执行安州区农业面源污染防治工作要求，本单位郑重做出如下承诺：1．不得经营国家明令禁止销售和使用的农药，不得销售高毒残留、假冒伪劣农药。 2．不得向农药使用者超范围、超销量、超次数推荐使用农药。 3．按要求设置农药回收装置，负责回收农药使用者交回的农药包装废弃物，回收率达到环保要求。 4．积极向农药使用者宣传科学用药，农药包装废弃物统一回收处理等相关知识。 本单位取得农药经营许可证后，将严格遵守执行《农药管理条例》并承诺：若违反以上条例，自愿接受发证机关依法注销农药经营许可证处罚。 承诺单位（负责人）： 年月日 劳动合同 甲方（用人单位）：绵阳市*******农资经营部 住所： 法定代表人（或负责人）： 乙方（劳动者）： 住址：

身份证号码： 联系电话： 除农药以外，无其他农业投入品。 房产权属证明 兹有****（身份证号：*********）在********自建房屋**间，面积*****平方米，此建筑是合法建筑，房屋产权证正在办理之中。 特此证明 *******村民委员会 2018年6月24日

药店GSP认证申报资料示范文本

平邑县达仁堂大药房GSP认证申请资料 二OOX年X月X日

GSP认证申报资料目录

受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请表 申请单位：XX市XX区XX大药房（公章）申报日期：200X年X月X日 受理日期：年月日 XX省食品药品监督管理局印制

GSP认证自查报告 一、企业概况 我店是经XX省XX市药品监督管理局批准于200X年X成立的药品零售企业。企业负责人：XXX，企业性质：ＸＸ；注册地址：六安市XX区XXX对面，营业面积XX平方米，经营范围：处方药和非处方药；化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、中成药、生物制品。自开业以来，我店一直以GSP为准则，遵循“管理规范、品质保证、服务周到、信誉优良”的质量方针，建立了包括组织结构、职责制度、过程管理和设施设备等方面的质量管理体系，目前经营约一千品种，年销售额近五X万元。现有员工X人，其中中药师X名，所有人员均具有高中以上学历。从事药品经营的专业人员占总员工数的XX％以上，为了保证药品质量与人民的用药安全有效，我店设置了质量管理员，专门负责药店的质量管理工作，同时还设置了质量验收员、养护员。从事质量管理的人员X人，占总员工人数的XX％以上。药学技术人员配置完全符合《药品经营质量管理规范》的要求。 二、管理职责 我店根据有关法律、法规和GSP要求，设置了质量管理员、验收员、养护员。同时，结合本企业实际制定了包括各岗位质量责任、药品购进管理规定、首营企业和首营品种审核管理规定、药品验收管理规定、药品储存管理规定、药品陈列管理规定、药品养护管理规定、药品销售管理规定、药品拆零销售管理规定、退换货管理规定、药品不良反应报告管理规定、不合格药品管理规定、处方药与非处方药分类管理规定、质量事故管理规定、质量信息管理规定、卫生和健康管理规定、服务质量管理规定、设施设备管理规定等XX项质量管理规定。建立了包括组织机构、职责制度、过程管理、设施设备等方面的完整的质量管理体系，加强药品在购进、储存、销售等环节的质量管

医保中心职工定点药店协议新协议书

阳城县医疗保险管理服务中心 定点零售药店服务 协议书 甲方:阳城县医疗保险管理服务中心 乙方: 根据山西省人力资源和社会保障厅和山西省食品药品监督管理局《关于进一步加强和完善城镇基本医疗保险定点零售药店管理的通知》、《晋城市人力资源和社会保障局关于转发完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》（晋人社厅发[2016]25号）、《山西省医疗保险管理服务中心关于统一基本医疗保险定点医药机构管理的通知》（晋医险[2017]9号）、《山西省人力资源和社会保障厅办公室关于进一步完善医疗保险定点零售药店管理工作的通知》（晋人社办函【2017】399号）的有关规定。为保证零售药店为参保人员提供较好的用药服务，乙方须是通过零售药店经营质量管理规范（GSP）认证的单位，甲方确定乙方为基本医疗保险定点零售药店。经双方协商，签订协议（连锁经营的零售药店，以门店为单位签定）如下：第一条：甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》及相关法律、法规，严格执行国家和省规定的药品价格政策。 第二条：乙方根据国家有关法律、法规及本协议规定，为参保人员提供基本医疗保险购药服务。 乙方应制定与基本医疗保险政策法规相应的管理制度和措施，健

全和完善药品质量保证制度，提供24小时购药服务（设置夜间售药窗口，做到夜间售药服务），确保供药及时、安全、有效。 乙方要实行店长为医保责任人，将医保工作列入议事日程，成立工作领导组、制定内部医保管理措施及学习制度，做到年初有计划、阶段有小结、年终有总结；建立处方购药登记本、非本人持卡购药登记本；每季有组织全店员工学习医保政策的记录；保证员工熟悉医保政策、主动宣传医保政策。 乙方要保证营业时间内至少有一名药师在岗,对参保人员的购药进行指导，属于处方药的，必须严格执行处方制度购药，做到药品质量合格、安全有效。 乙方要为本店从业人员参加社会保险。 第三条：甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策的信息和调整情况以及参保人员的变动情况。甲方参保人员在乙方购药使用社会保障卡或现金支付。 第四条：乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一编号的定点零售药店标牌，设置基本医疗保险政策宣传栏、投诉箱、举报电话、购药服务流程，以方便患者购药。 乙方要积极参与甲方组织的“定点零售药店”的社会公开评价制度，接受社会评判监督。 第五条：乙方严格执行山西省基本医疗保险用药管理规定，建立处方核对制度、药师责任制度，为参保人员提供处方外配服务，药师要对外配处方进行审核并签字，对外配处方中存在配伍禁忌，字迹不清，涂改及违反医疗保险用药规定的，应予退回，同时记录在案，并通知医保经办机构。对外配处方实行分别管理，单独建账，对参保人

定点药店申请书模板

定点药店申请书模板 Application form template of designated drugstore

定点药店申请书模板 前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。 尊敬的化州市劳动和社会保障局领导： 你们好，我是xx大药房的企业负责人，我店现已具有符合定点零售药店的设置规划及条件。 如下： （一）我店持有有效的《药品经营许可证》和《营业执照》，取得《药品经营质量管理规范》认证证书，经药品监督管理部门年检合格； （二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保用药安全、有效和服务质量； （三）严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，有健全的财务制度，能接受劳动保障、药品监督、财政、审计、物价等部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格；

（四）具备及时供应基本医疗保险用药，24小时昼夜提 供服务的能力； （五）具备与药品零售调剂任务相适应的药学专业技术 人员，能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员经市级以上药品监督管理部门培训合格； （六）具备支持参保人员购药网络结算的能力； （七）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策和《化州市基本医疗保险定点零售药店动态管理暂行办法》规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备； （八）近3年无重大药品质量事故。 综合考虑我市区域内零售药店的分布、规模、功能、服 务质量、服务成本及参保人员的分布情况和购药需求，我店特向贵局申请为定点零售药店，望批准为盼！ 申请人：xxx 20xx年4月25日 -------- Designed By JinTai College ---------

广州市人力资源和社会保障局、广州市食品药品监督管理局关于印发《广州市社会医疗保险定点零售药店协议管理

广州市人力资源和社会保障局、广州市食品药品监督管理局关于印发《广州市社会医疗保险定点零售药店协议管理办法》的通知 各区人力资源和社会保障局、开发区劳动和社会保障局，各区食品药品监督管理局，各定点零售药店，各有关单位： 现将修订后的《广州市社会医疗保险定点零售药店协议管理办法》印发给你们，请遵照执行。执行过程中若发现问题，请及时向有关部门反映。 广州市人力资源和社会保障局 广州市食品药品监督管理局 2016年9月22日 广州市社会医疗保险定点零售药店协议管理办法 第一条为加强和规范本市社会医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《广州市社会医疗保险条例》、《广州市社会医疗保险办法》（广州市人民政府令第123号）的有关规定，并结合本市实际，制定本办法。 第二条市人力资源和社会保障行政部门负责牵头制定定点零售药店确定条件和操作规则等工作，并对本办法实施情况进行监督检查及对定点零售药店违规行为实施行政处罚。 市医疗保险经办机构根据本办法开展定点零售药店条件评估的相关工作；负责与定点零售药店签订服务协议；负责对定点零售药店执行社会医疗保险政策法规及履行服务协议情况进行稽核、监督检查和考核，对其违规行为实施相应处理。 市食品药品监督管理部门按职能开展对定点零售药店的管理工作。 第三条本办法适用于定点零售药店以及申请定点的零售药店。本办法所称的定点零售药店，是指具有食品药品监督管理部门核发具有零售药品的经营资质，经市医疗保险经办机构确定符合条件，并与本市医疗保险经办机构签订了服务协议，为社会医疗保险参保人员（以下简称参保人员）提供药品及其他规定用品零售服务的药店。 第四条确定定点零售药店的原则： （一）合理布局，满足参保人员的购药需求。 （二）确保社会医疗保险用药的品种、质量和安全。 （三）坚持公平、公正、公开，引入公平竞争机制，合理控制药品及其他规定用品的服务成本和价格，提高销售药品及其他规定用品服务质量。 第五条本市社会医疗保险统筹区域内，依法取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》的零售药店，可向本市医疗保险经办机构提出定点零售药店申请。 连锁经营企业开办的零售药店应当由连锁经营企业提交定点零售药店申请书，并由连锁经营企业统一办理定点零售药店申请手续。 与本市社会保险定点医疗机构具有行政隶属关系或经营利益关系的零售药店，不属于申请定点零售药店的范围。 第六条定点零售药店应当具备以下条件：

2017医保定点零售药店管理制度

定点药店医疗保险制度目录 1.定点药店医疗保险管理制度 （医保工作岗位职责管理制度） 2.药学服务管理制度 （医保服务管理制度） 3.医保退费管理制度 4.药师职责管理制度 5.药品购进销售管理制度 6.药品储存管理制度 7.医保处方管理制度 8.药品价格管理制度 9.财务管理制度 10.医保刷卡管理制度 11.质量信息及计算机管理制度

1、目的：为进一步规范和加强本企业医保定点零售药店基础业务工作，严格遵守医疗保险各项规定制度，杜绝一切医保违规行为的发生，特制定药店医保工作岗位相关人员职责制度。 2、适用范围：适用于本企业医保定点业务 3、职责：药店医保岗位相关人员 4、内容： 4.1医保领导小组的职责： 4.1.1建立健全由医保管理负责人、店长、药师、物价收费员、计算机信息管理员等人员组成的管理网络小组及医保服务质量考核小组。负责建立医保服务管理制度和医保业务质量考核体系。 4.1.2制定与医疗保险有关的管理措施和考核办法，建立健全药品管理制度和财务管理制度，建立药品电脑进销存管理系统，药品账目和财务账目健全、清楚，有专人负责医保药品的维护和管理。 4.2质量负责人职责：对本企业药店的所有医保事务负责。 4.3药店店长为本门店医保责任人职责：负责对本门店的药品安全、配药行为、处方药品管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。

4.3.1认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，按时与社会保险基金管理中心签订医疗保险定点服务协议，严格按协议规定履行相应权利和服务。 4.3.2规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡、病历，杜绝冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量、违规配药。 4.3.3严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构执业医师开具的医保专用处方配药和销售，并经本门店执业药师或药师审核后签字确认方可配药和销售；非处方药在执业药师或药师指导下配药和销售。 4.3.4企业应该加强管理、优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品，同时提供24小时配药销售服务。 4.3.5收费员持证上岗，规范电脑操作，按照接收、上传各类信息数据，保证医保费用结算及时准确。 4.3.6本企业定点药店遵守道德，不得以医疗保险定点药店名义进行广告宣传；不得以现金、礼券及商品等形式进行促销活动。 4.3.7严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格按医保规定操作，杜绝搭配药、以药冒药、以药冒物等违规行为。 4.3.8加强医疗保险政策宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书；正确及时处理参保病人的投诉，做好药学服务工作。

医保定点零售药店日常管理制度

医保定点零售药店日常管理制度 1 目的 以参保人员为中心，确保药品质量、服务质量，保障用药安全有效，执行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权益，特制定本制度。本制度适用于公司旗下各定点零售药店。 2 引用文件 2.1《关于进一步加强城镇职工基本医疗保险个人帐户及定点零售药店管理的通知》 （宝市人社发〔2012〕32号） 3 职责 3.1店经理负责医保定点零售药店的日常管理工作。 3.2医保专员、收银员负责医保日常操作。 4 管理概要 4.1 硬件要求 4.1.1营业面积≥100平方米，采光通风好，配备饮水机、椅子等，供参保人员休息。 4.1.2设立医保展示柜，非处方药与处方药应分柜陈列，并按“主治功能”分类摆放。 4.1.3设立独立的医保电脑管理系统、 4.1.4统一门楣“医保定点零售药店”，在店门口明显位置安装“医保定点零售药店”指示灯箱。 4.1.5在医保服务区域显著位置，张贴（公示）公司统一制作的《参保人员须知》、《医保定点零售药店配购药操作流程》和《医保定点零售药店服务公约》，方便参保人员购药。 4.2 人员配备及要求 4.2.1必须配备2名以上药师，并注册到店，确保营业时间药师在岗服务。 4.2.2 必须任命医保专员，负责指导、督促收银员，规范执行医保管理制度，并通过培训。 4.2.3必须指定专人（可兼职）负责与医疗保险信息中心日对帐、结算工作及医保用药服务的管理，协同医保局做好相应的管理工作。 4.2.4收银员必须熟悉医保用药目录、政策，掌握医疗保险专用计算机的操作知识，能在药师指导下提供服务。 4.3 管理规范 4.3.2门店制定药师上岗排班表，确保营业时间药师在岗服务。 4.3.3认真履行与医保局签定的协议及有关规定，执行医保有关政策，按照公司医保操作流程规范操作。 4.3.4做好医保暂缺药品缺货登记，记录病人的姓名、地址、联系电话，尽快解决。 4.4 禁止行为 4.4.1超量、超范围供应药品，杜绝外错事故的发生。 4.4.2以滋补品、保健品或以其它物品代药，或以处方药代替非处方药，以一种药品代替他种药品，并申请结算相关费用。 4.4.3以不正当竞争形式进行营销活动。如买赠活动。 4.4.4向参保人员销售假药、劣药，并申请结算相关费用。 4.4.5申请结算“药品目录”以外药品的费用。 4.4.6发现参保人员冒用、伪造、变造的医疗保险凭证仍给予配药，并申请结算相关费用。 4.4.7发现参保人员持用涂改、伪造、变造的处方或与医疗保险凭证相关项目不符的处方仍给予配药，并申请结算相关费用。 4.4.9 医保专专线仅限医保工作使用，任何人一律不准私自挪作他用，包括上网、打游戏机。 5 处罚 质量部、运营管理部加强内部自查工作，主动适应医保政策。对违反医保有关规定的门店或直接责任人，根据情节轻重，予以警告、罚款、店经理免职、解除劳动合同等处罚。

2020年药店筹建申请书

编号：YK-HT-023400 药店筹建申请书 Application for establishment of pharmacy 甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 日期：_________年_____月_____日 精品合同 / Word文档 / 文字可改 编订：Yunbo Design

药店筹建申请书 食品药品监督管理局： 本人***，女，现年*岁，汉族，户口所在****，现有中专文凭，有药品经营、销售方面的经验，无不良品行记录和《药品管理法》第76条-83条有关规定的情形。 为贯彻落实科学发展观，为进一步满足***各社区村民的用药需求，本着方便群众购药的原则，经考察，我个人现拟在***处开一家新药店，拟***为新开药店的企业负责人，兼药店的驻店药师及质量负责人，***为药店营业员，现特向贵局提出筹建申请。 拟开新店的房屋总面积60㎡，其中拟设经营场所面积30㎡，拟申报经营范围：化学药制剂抗生素、生化药品、中成药和生物制品等的零售。

新店所处地区人口相对集中点，周边环境好，周围规定先进距离100米内无药店，符合《药品零售企业开办及变更管理法暂行办法》条例中对零售药店布局的要求，预计会有较好的经济和社会效益。 我将在组织机构，管理职责，人员设置，设施设备，药品购进，陈列储存养护，销售服务等各方面完全按国家《药品经营管理规范》（GSP）要求标准筹建，严格把好药品进、存、销等各个环节的质量关，守法经营，服务老百姓。 敬请局领导尽快考察批准为盼。 申请人：*** 二0一二年月日 XX文创设计有限公司 Yunbo Graphic Design Co., Ltd.

筹建药店申请材料(例范本)新

目录

××××大药房 筹 建 申 请 材 料 联系人： 联系电话：

××××大药房 申请筹建报告 （说明：连锁门店要以正式文件） 新余市食品药品监督管理局： 根据贵局有关零售药店开办的管理规定，本着合理布置药店的原则，拟在××路×号开设×××大药房，周边200米范围内无其他药店，本药店拟设级别为×级，拟经营范围为中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（三级的需要生物制品）。（周边环境清洁，人口密集，符合国家倡导药店走进社区，服务于民的精神。）拟投资壹×万元。药店经营面积×平方米，仓库×平方米，拟配备空调、电脑、风闸、温湿度计、冰箱、货架、饰柜、各种衡器、调剂工具及防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变等设施设备保障药房的经营。 具体设置如下： 1、×××大药房拟开设在××路×号； 2、法定代表人/企业负责人：××× 3、质量负责人由××××担任、药学专业人员×人，员工×人。 现各项准备条件就绪，特申请筹建，恳请批准。 特此报告！ 申请人：×××

×××年××月×日 受理编号： 药品零售企业筹建申请表 拟办企业名称：×××大药房 申请人：×× 填报日期：×年×月×日 江西省食品药品监督管理局制

填表说明 1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站（ww https://www.wendangku.net/doc/ef16267221.html,）下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品零售企业（含连锁门店）时填报； 2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写； 3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件； 4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改； 5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式二份，一并报送拟办企业所在地的设区市级食品药品监督管理部门。

申请医保定点零售药店名称

湘潭市本级医疗保险协议零售药店资格申请资料提交说明 申请我市医疗保险协议零售药店资格的单位须向市医保局提交以下加盖零售药店及上级单位公章的书面材料： 1、《湘潭市医疗保险协议零售药店申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》及组织机构代码证(验原件，交复印件)； 3、《药店员工登记表》上的相关人员（包含执业药师或药师、中药师以上职称的药学技术人员、法人代表、上级单位医保管理人员等药店所有员工）身份证、学历职称资格证明材料，药师上岗证（正、副本），执业（中）药师资格证(验原件，交复印件)； 4、经营服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 5、药店或其连锁公司出具的申请零售药店经办人的介绍信证明； 6、市药品监督管理部门出具既往1年内有无违规处罚记录的证明； 7、申请单位参加社会保险证明。

湘潭市医疗保险协议零售药店书请申 申请医保协议零售药店名称（盖章）: 申请单位经办人员及联系电话：

送交申请书时间： 接收申请书时间： 明表说填 字迹工整要求内容真实、本表请用黑色钢笔填写或打印，一、．清楚。 二、填写申请书第1—6页时，不要将同一页面的内容分2页填写打印，注意删除空格，或缩小字体填写和打印。 三、填写名称、地址时，要按药品经营许可证、营业执照上的名称、地址准确地全部填写，不得用简称或省略。 四、“结算开户银行/帐号/户名”填写：药店若被批准医保定点后，医疗保险经办机构与药店结算付款的开户银行名称、帐号、户名。 五、“药店营业执照性质”栏目按药店实际情况填写：连锁直营或加盟、非连锁自营直营、个体、其它。

零售药店药品经营许可立项材料范本

申请材料要求 1、申请设置零售药店报告； 2、申请人是法人的，应提供法人营业执照、法定代表人 身份证；申请人是自然人，应提供本人身份证、户口簿； 3、拟在零售药店担任法定代表人和经营负责人的身份 证、学历证明、健康证明（该表在县药监局领取，县防疫部门出具的健康证明后到药监局编号、盖章下同）； 4、拟聘专业技术人员的职称证书、身份证、健康证明及 劳动用工合同； 5、拟设置药店位置示意图，房屋产权或租赁协议； 6、工商行政管理部门的《企业名称预先核准通知书》。 7、24小时营业保证。 以上证明材料须提供原件，经审核后留存复印件，申请人在复印件上注明“此复印件与原件相符”，并签名、盖章。以上材料证明A4纸单面打印，一式三份。

**区药品零售企业 申 请 立 项 材 料 拟申办药店名称 ××××年×月

拟申办药店名称 设置零售药店申请材料目录 注：药店申办需提供材料三份，统一用A4纸打印或复印，以上材料是复印件须交验原件。

设置零售药店申请报告 食品药品监督管理局： 为方便群众购药，根据《**港市零售药店设置实施细则（暂行）》，本人（药店或公司）拟在**区**路**号拟租**平方米门面房，拟担任本企业的负责人为；质量负责人为，职称药学人员为，职称。拟经营药品的范围有：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品。拟经营场所的主要设施设备有：电脑（可上网）、立式空调、冰柜、货架柜台、温湿度仪、防鼠设施、消防设备等。已制定药品质量管理制度，各项工作准备就序，现提出**药店（或公司）筹建申请。 特此申请。 申请人： 年月日

编号：设置零售药店申请表 拟设置药店名称： 拟设置药店地址： 申请人（盖章）： 填表日期：×××年××月××日 江苏省食品药品监督管理局制

省省本级医疗保险定点零售药店

贵州省省本级医疗保险定点零售药店 协议管理经办规程（试行） 根据人力资源社会保障部办公厅《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔〕号）和省人力资源社会保障厅《关于转发〈人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见〉的通知》（黔人社厅通〔〕号）精神，为更好地实现参保人员的基本医疗需求，提高医疗保险管理服务水平和基金使用效率，促进医疗保险事业发展，结合实际，制定本规程。 一、申办范围 （一）符合人力资源社会保障部办公厅《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》明确的医保定点零售药店申请条件：遵守国家有关药品管理和价格管理的法律、法规、标准和规定；符合零售药店区域规划；设立有健全和完善的药品质量内部保证制度和设置；建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；有稳定的经营场所，配备了必要的管理人员、设备和信息系统；工作人员具备相应的从业资质；按规定参加社会保险。 （二）已与贵阳市签订医疗保险定点服务协议，贵阳市医疗保险年度考核合格。 二、申办资料 由申请单位向省社保局申报，所需资料如下： （一）《贵州省本级医疗保险联网结算定点零售药店申请表》（详见附件）。 （二）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》（）、《营业执照》或统一的组织机构代码证、法定代表人身份证原件及复印件。 （三）在册职工花名册及单位上年度社会保险参保缴费凭证复印件。 （四）贵阳市医疗保险服务协议。 三、办理程序 （一）省社保局根据参保人员就医服务需求、医疗保险经办管理和信息网络资源的情况，于每年月份前公布当年新增联网结算定点零售药店计划数。 （二）材料受理。每年的月，由省社保局办公室负责受理申报资料。 （三）实地考察。每年月份开展。原则上参考贵阳市医保实地考察结果，根据需要进行抽查。主要考察内容： 、申报资料是否与现场勘查相符； 、对药品和医用材料“购、销、存”的信息化管理系统进行检查，核查是否规范管理； 、对营业场所的环境和标识进行检查，是否符合有关部门设置要求； 、对零售药店的营业区域划分进行检查，是否有明显的药品与非药品标志及区分； 、其他申报需要达到的相关要求。 （四）综合评估。建立评估专家库，成员由医疗保险、行业协会、参保单位等方面的人员组成。原则上，每年的月份从评估专家库中随机抽取名评估专家组成评估小组，对申报单位逐一进行评估打分，并按评估总分从高分到低分逐一拟定签约医疗机构。 评估主要内容为：省本级定点零售药店区域分布、参保人员居住分布、参加社会保险、服务环境情况、医疗保险服务管理等情况。 （五）公示。拟签约零售药店名单于每年月公示，公示期为天。 四、医保服务协议签订 公示期结束后，对无异议的拟签约零售药店，按照平等自愿的原则，由省社保局与其协商谈判签

申请医保定点零售药店名称

---------------------------- 湘潭市本级医疗保险协议零售药店资 格申请资料提交说明 申请我市医疗保险协议零售药店资格的单位须向市医保局提 交以下加盖零售药店及上级单位公章的书面材料： 1、《湘潭市医疗保险协议零售药店申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》及组织机构代码证 (验原件，交复印件 )； 3、《药店员工登记表》上的相关人员（包含执业药师或药师、 中药师以上职称的药学技术人员、法人代表、上级单位医保管理人 员等药店所有员工）身份证、学历职称资格证明材料，药师上岗证（正、副本），执业（中）药师资格证 (验原件，交复印件 )； 4、经营服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 5、药店或其连锁公司出具的申请零售药店经办人的介绍信 证明； 6、市药品监督管理部门出具既往 1 年内有无违规处罚记录 的证明； 7、申请单位参加社会保险证明。

湘潭市医疗保险协议零售药店 申请书 申请医保协议零售药店名称（盖章）: 申请单位经办人员及联系电话： 送交申请书时间： 接收申请书时间：

填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写或打印，要求内容真实、字迹工整 清楚。 二、填写申请书第 1 —6 页时，不要将同一页面的内容分 2 页填 写打印，注意删除空格，或缩小字体填写和打印。 三、填写名称、地址时，要按药品经营许可证、营业执照上的 名称、地址准确地全部填写，不得用简称或省略。 四、“结算开户银行/ 帐号 / 户名”填写：药店若被批准医保 定点后，医疗保险经办机构与药店结算付款的开户银行名称、帐号、户名。 五、“药店营业执照性质”栏目按药店实际情况填写：连锁直 营或加盟、非连锁自营直营、个体、其它。 六、“药店上级单位” 是指药店的连锁公司或母公司，如果是 独立的药店，相应内容不必填写。 七、“其它商品”是指除了药品、医疗器械、计生用品以外 的商品，即食品、保健食品、化妆品、日常生活用品。 八、“药品经营违规违法情况及时间” 栏目请说明药店及其上 级单位的情况，位置不够书写的，应附页说明。 九、“药店销售情况” 栏目：相同通用名或正式品名、药典名 称的医保西药、中成药、中药饮片，需统计为1 个品种，不能多 填写。 十、不在药店具体排班上岗的职工人数不能统计在第 2 页的 “药店实际在岗员工”栏目。

定点药房申请书模板通用版

定点药房申请书模板通用版Designated pharmacy application template general version

定点药房申请书模板通用版 前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义， 便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。 人力资源和社会保障局： 药房于年月成立。药店营业面积平方米。现有在职员工人，驻店药师人，审方员人，占在职员工的%. 主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（限诊断药品） 零售业务，现有药品多种，并有中药饮片种，另外还有 各类保健、计生用品，基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发零售企业，如医药有限责任公司、医药有限责任公司等，并签定有质量保证协议，均能很好的保证药品质量。药房在经营活动中将严格做到以下几点要求： （1）严格执行国家、自治区、市、县规定的药品价格政策，并经物价部门监督检查合格；

（2）具备及时供应基本医疗保险用药，并24小时提供 购药服务的能力； （3）药房配备有药师名，审方员名，确保在营业时间内，能有1名药师在岗为患者提供合理用药及保健知识的咨询业务，营业人员经药品监督管理部门培训合格后持证上岗； （4）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，规范内部管理制度，并配有职业的管理人员和技术设备。 （5）严格按照医保的有关规定加强管理，不段提高医保 管理水平。经过药店根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店资格。 特此申请将药房列于我县医疗定点零售药店，恳请批复！ 申请人： _________年____月____日 -------- Designed By JinTai College ---------