入院记录

入院记录

患者：蔡小妹民族：汉族

年龄：62岁工作：务农

婚姻状况：已婚现居：安义县鼎湖镇柏树村

病史叙述者：患者本人入院日期：2014-03-248:00

可靠程度：可靠记录日期：2014-03-248:30

主诉：白带异常伴局部灼热感一月余，加重三天。

现病史：患者于一月余前无明显诱因出现阴道分泌物多，呈黄色水样，有异味，无泡沫、血丝、豆渣样物，伴局部灼热感，伴尿痛，无尿频、尿急。未予处理，三天前病情加重，无腹泻、里急后重，无发冷、发热及阴道不规则出血，于今日来我院就诊，门诊以“老年性阴道炎”收入院。发病以来，患者神志清醒，精神尚可，

饮食正常，睡眠正常，大小便正常

既往史：既往体健，否认“高血压”“糖尿病”、“冠心病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病史；否认外伤史手术史。否认输血史；否认药物

及其它过敏史。预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无疫水、疫源接触史，无吸烟史，无饮酒史，生活规律，无放射物、毒物接触史。

婚姻生育史：19岁结婚，育有一子二女，丈夫及儿女均体健。

月经史：现已绝经。

家族史：父母体健，否认家族中有传染病及特殊遗传病史。

体格检查

T：36.5℃P：86次/分R：19次/分BP：100/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，表情自然，体形匀称，查体合作。

皮肤及黏膜：全身皮肤无黄染及出血点，未见皮疹，无肝掌，未见蜘蛛痣。皮肤有弹性，未见明显水肿。

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大，无压痛。

头颅及五官：头颅无畸形、压痛，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常脓性分泌物流出，听力正常。鼻无畸形，鼻腔无异常分泌物流出，鼻翼无扇动，鼻旁窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体未见肿大。

颈部：两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未见肿大。

胸廓：两侧对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。双侧乳房对称，未见异常。双侧呼吸动度一致，肋间隙正常，双侧语颤无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，无皮下捻发音。

肺脏：两肺叩呈清音，肺肝浊音界位于右锁中线第五肋间，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5厘米处，无震颤，心界不大，心率86次/分，律齐，心音有力，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，无液波震颤及震水音，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及。肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性；腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩痛，双肾区无压痛及叩击痛；肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

肛门及外生殖器：肛门未见明显异常。

脊柱及四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。四肢活动自如，无畸形。双下肢无水肿。

神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射及双侧膝、跟腱反射正常存在，双侧Babinski 征、Hoffmann征、Kernig征均未引出。

专科检查：外阴潮红，尿道口红。已婚经产外阴，阴道畅，粘膜充血，有出血点，分泌物呈黄色水样，拭后可见宫颈萎缩、充血，宫颈无举痛，前位子宫，活动可，宫体无压痛，双附件区未触及明显异常。

辅助检查

白带常规：WBC：++、上皮细胞+、杂菌：+、清洁度Ⅲ°。

初步诊断：老年性阴道炎

医师签名：刘云

2014-03-24

首次病程记录

2014-03-2409:00

病例特点：

1.患者女性，62岁，既往体健。

2.白带异常伴局部灼热感一月余，加重三天。

3.患者于一月余前无明显诱因出现阴道分泌物多，呈黄色水样，有异味，无泡沫、血丝、豆渣样物，伴局部灼热感，伴尿痛，无尿频、尿急。未予处理，三天前病情加重，无腹泻、里急后重，无发冷、发热及阴道不规则出血，于今日来我院就诊，门诊以“老年性阴道炎”收入院。发病以来，患者神志清醒，精神尚可，饮食

正常，睡眠正常，大小便正常

4.查体：T：36.5℃，P：86次/分，R：19次/分，BP：100/70mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，R：19次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，无肾区扣击痛。双下肢无水肿。双侧Babinski

征、Hoffmann征、Kernig征均未引出。

5.专科检查：外阴潮红，尿道口红。已婚经产外阴，阴道畅，粘膜充血，有出血点，分泌物呈黄色水样，拭后可见宫颈萎缩、充血，宫颈无举痛，前位子宫，活动可，宫体无压痛，双附件区未触及明显异常。

6.辅助检查：白带常规：WBC：++、上皮细胞+、杂菌：+、清洁度Ⅲ°。

初步诊断：老年性阴道炎

诊断依据：1.患者女性，62岁

2.白带异常伴局部灼热感一月余，加重三天。

3.阴道检查：外阴潮红，尿道口红。已婚经产外阴，阴道畅，粘膜充血，有出血点，分泌物呈黄色水样，拭后可见宫颈萎缩、充血，宫颈无举痛，前位子宫，活动可，宫体无压痛，双附件区未触及明显异常。

鉴别诊断：1、滴虫性阴道炎：患者阴道分泌物增多，呈黄绿色、脓性泡沫样，有臭味。伴轻度外阴瘙痒，镜检发现阴道毛滴虫可确诊。

诊疗计划：1、完善相关辅助检查2、抗炎，局部物理等对症治疗等

医生签名：刘云

2014-03-2510：00

患者因白带异常伴局部灼热感一月余，加重三天入院，入院时查体：T36.5℃，P86次/分，R20次/分，BP100/70mmHg，神清合作，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，下腹无压痛反跳痛及肌紧张，脾未触及。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。妇检：外阴潮红。已婚经产外阴，阴道畅，粘膜充血，有出血点，分泌物呈黄色水样，拭后可见宫颈萎缩、充血，宫颈无举痛，前位子宫，活动可，宫体无压痛，双附件区未触及明显异常。

目前诊断：老年性阴道炎。拟输液抗感染等对症处理，密切观察病情变化。

医师签名：刘云

2014-03-2610：00

患者自述局部灼热感明显好转，阴道分泌物少，异味减轻。食欲可，二便正常。查体：心肺未闻及异常。查宫颈TCT未见明显异常。继续给予原方案治疗，继观患者

病情变化。

医师签名：刘云

2014-03-2809：00

患者自述局部灼热感已缓解，阴道分泌物少，异味减轻。食欲可，二便正常。查体：

心肺未闻及异常。继观患者病情变化。

医师签名：刘云

2014-03-3109：00

今日查房，患者晨起精神好,自诉局部灼热感症状已消失，阴道分泌物量及颜色均正常，无异味。查体：一般情况好，生命体征平稳，心肺无异常。考虑患者恢复情况好嘱：今日给予出院。出院医嘱：1.出院后注意休息、保暖。2.清淡饮食，禁食腥辣食物。3.保持外阴清洁4、定期复查，不适随诊。

医师签名：刘云

出院记录

患者：蔡小妹性别：女性年龄:62岁床号：606床住院号：

入院日期：2014-03-24出院日期：2014-03-31住院7天入院时情况：患者因白带异常伴局部灼热感一月余，加重三天入院，查体：T：36.5℃，P：86次/分，R：19次/分，BP：100/70mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，R：86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，无肾区叩击痛。双下肢无水肿。双侧双侧Babinski 征、Hoffmann征、Kernig征均未引出。妇科检查：外阴潮红，尿道口红。已婚经产外阴，阴道畅，粘膜充血，有出血点，分泌物呈黄色水样，拭后可见宫颈萎缩、充血，宫颈无举痛，前位子宫，活动可，宫体无压痛，双附件区未触及明显异常。白带常规：WBC：++、上皮细胞+、杂菌：+、清洁度Ⅲ°。

入院诊断：老年性阴道炎

诊疗经过：1、完善相关辅助检查；

2、予抗炎对症治疗；

3、予妇科特殊治疗（四联）及盆疗等局部物理对症治疗；

出院时情况：患者精神好，无特殊不适，食欲可，大小便正常。查体：一般状况可，心肺(-)，腹软，无压痛，腹部无包块，于今日出院。

出院诊断：老年性阴道炎

出院时医嘱：1.出院后注意休息、保暖2.清淡饮食，禁食腥辣食物。3.注意外

阴清洁4.定期复查，有情况随诊。

医师签名：刘云

2014-03-31

住院病历(范文)

入院记录 姓名：方××性别：男年龄：52 婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体 单位：无电话：身份证号码： 住址：广西北海市合浦县 入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人 主诉：反复便血10年余。 现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0×2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。 既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。

系统回顾： 呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。 消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄疸、呕血史。10年前无便血史。 泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。 造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。 内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。 神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。 肌肉骨骼系统；无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。 个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，日常吸烟、饮酒少量，好食荤腥，少食青菜。否认冶游及性病史。 婚姻史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。 生育史：育有一子。 家族史：父于1976年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。家族中否认有类似本病患者，也无传染病及遗传病史。 体格检查

病历书写规范

病程记录书写要求 （一）首次病程记录书写要求 1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。 2、首次病程记录包括： （1）姓名、性别、年龄； （2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。 （3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。 （4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。 （5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。 危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。 （二）日常病程记录书写要求 1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次； 一级护理的病例最长2天记录1次； 二级护理的病客最长3天记录1次； 三级护理的病客最长5天记录1次。 入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。 2、内容： （1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。 （2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。 （3）辅助检查的结果及其判断。 （4）诊治工作的进展情况。 （5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。 （6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。 通过上述内容的记录，应能反映出： （1）病人的病情变化和转归情况； （2）实验室、特殊检查的结果及判断； （3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等； （4）治疗计划的执行情况、疗效和反应； （5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据； （6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 3、病程记录书写注意点： （1）应重点突出，简明扼要 （2）有分析，有判断 （3）病情有预见，诊疗有计划 （4）切忌流水帐。 4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。 （三）上级医师查房记录

-入院记录书写要求知识讲解

入院记录书写要求及格式 一、入院记录书写要求 1．入院记录是入院病历的浓缩。书写要求原则上同入院病历，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 2．入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录” 3．入院记录应在病人入院后24小时内完成。 4.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。 二、入院记录内容要求 （一）患者一般情况 包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、发病节气、病史陈述者。 （二）主诉 1．是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 2．主诉就是疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 3．主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可以使用病名，如白血病1

年，入院第4次化疗。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高3个月。 4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。例如“发烧4天，咳嗽1天”。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。 （三）现病史 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断

妇科病历入院记录书写及示例

妇科病历入院记录书写及示例 一、妇科病历书写内容及要求 （一）病史 1.现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。 （1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 （2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。 （3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 （4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 （5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 （6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名

称、效果及对麻醉药品的反应。 2.个人史 （1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 （2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 （3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。 （二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 （三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 3.30岁以上已婚妇女，常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

入院记录模板.pdf

入院记录 姓名：籍贯： 性别：现住址： 年龄：工作单位： 民族：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者：与患者关系： 主诉： 现病史： 既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、 糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否 认药物、食物过敏史，预防接种史不详/规律。 个人史：生于原籍，职业_，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮 酒史，____。 婚育史：初潮14岁，（5-7/30-60）XXXX-9-28，月经周期及经期正常，经量中 等，色暗红，无痛经史。25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。育有1 子，孕1产1，均为顺产。 家族史：父母均体健，兄弟姐妹体健，无家族史及遗传病史。 体格检查 生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态， 神志清楚，语态清晰，查体合作。

皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常，结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。 胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。 肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。 触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间 肺下界肩胛下角线：右第10肋间，左第10肋间；移动度： 右6cm，左6cm。 听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称，无胸 膜摩擦音。 心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动触诊：心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处， 未及震颤，危及胸膜摩擦感。 叩诊：心界相对浊音界正常，如右表：

完整住院病历范文文本2.docx

精心整理姓名：何远大出生地：湖南衡阳祁东 性别：男职业：务农 年龄： 71岁入院日期 :2013-07-2916:00 民族：汉族记录日期：2013-07-2917:30 婚姻：已婚病史陈述者：病史由患者本人及家属叙述 主诉：反复咳嗽、气促十余年，加重十天 现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适， 咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，曾多次入 住我院就诊治疗（具体用药不详），症状好转后出院。近十天来，患者上述症状再次发作，呈进行 性加重趋势，无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来 我院住院治疗。 起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常。 既往史：既往体质较差，曾有“肛门脱垂”病史两年余，具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史， 否认 "肝炎、结核 " 等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接 种史不详。 系统查询 呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。 循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。 消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、 呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。 泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显 改变。 血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结 肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性 格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精 神异常史。 关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。个人史：生于原籍，未去过外地久居，无血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，生活起居规律，无不 良嗜好，无重大精神创伤史。 婚育史：适龄结婚，育有2子 1女，配偶及子女均体健。 家族史：家族成员均体健，否认家族遗传病史及传染病史。 体格检查

住院病历书写要求1(2)讲课教案

住院病历书写要求 一、病案首页： 1、病历首页由经治医师在患者出院或死亡后24小时内完成，各项由经治医师认真、逐项填写，不得遗漏； 2、无执业证医师不得在住院医师一栏填写名字，也不用在进修及实习医师栏填写名字； 3、首页上的签名须在患者出院后，质控医师及护士须在完成检查全病案内容完成后签名的工作； 二、入院记录、再次或多次入院记录： 1、应当在患者入院后24小时内完成并打印签字，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字，也不得出现空白； 2、24小时入出院记录应当在患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字； 3、主诉：通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容（确无症状者例外，无症状者，应注明入院的主要目的或原因），在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗者可用病名，如：肺鳞癌术后第三次化疗；主诉与现病史时间必须一致（如主诉中“3+月或3+天”，现病史中必须为“3+月或3+天”,不能写成“3月或3天”）； 4、现病史： （1）主要内容包括：起病情况、主要症状特点、病情发展和演变、伴随症状、诊治经过、一般情况、追述共七项； （2）诊治经过中，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别； （3）一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重； （4）追述：对于慢性疾病（如慢支炎）,凡与这次发病有关的病史，虽年代久远亦包括在内；

（5）与本次疾病虽无关系，但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段记录； （6）入院症见：应包括主要症状、精神状态、睡眠、饮食、大小便。 （7）月经史：对老年女性患者，月经史不详者，也要记录“月经史不详者”； （8）患者入院后24小时内应完成的检查结果：血、尿、大便常规、心电图； （9）入院记录中只写初步诊断，不再写最后诊断或补充诊断。 （10）现病史中（包含入院记录及首次的现病史），病人“以×××病入院”，此句话 中的疾病须是中医疾病名，比如“以颈痹症入院”。注：只写西医病历的科室除外。 三、病程记录： 1、首次病程记录在患者入院8小时内完成并打印审签，医师签名处为有证医师名字，不得出现无证医师的名字，也不得出现空格；首次记录的诊疗计划中，不能出现“抗炎、补液对症支持治疗”等笼统的说法（注：抗炎不等于抗感染）；首次病程记录中必须有中医辨病辨证依据、中医诊疗方案及方药；首次病程记录不要记录太多不相关内容，如无鉴别意义的阴性体征。 2、围术期需有中医干预治疗； 3、日常病程记录先标明记录日期，另起一行记录具体内容，要求：对危重患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；对病重患者，至少两天记录一次；对病稳定患者，至少3天记录一次，如有病情变化、医嘱更改或临时用药（如退烧药、止痛药、精麻药品等等），应随时记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；手术前1天记录术前准备情况和患者情况，术后前3天应至少每天记录一次；会诊当天、侵入性操作的当天和次日、患者当天应有病程记录。 4、日常病程记录内容包括：病情变化的情况及发生原因分析、各检查结果的记录和分析及临床意义、所采取的治疗措施及理由，取得的效果以及不良反应、上级医师查房意见、对原诊断的修改及新诊断的确定并简要说明诊断依据、各科会诊意见及本科采取的建议、病历讨论记录、各种诊疗操作

医院住院病历模板

人民医院 住院病历 姓名：某某某职业：农民 性别：男工作单位：无 年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组 婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人 出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10 民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20 主诉：左上腹痛十余天 现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。病程中，患 者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减 轻4斤。 既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使 用史。 系统回顾 呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患 者密切接触史等。 循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史， 无淋病、梅毒等性病史等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。 造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学 药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥 胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。 神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫 痪、抽搐等。 肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。 个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。 婚育史：已婚已育，现有2子3女。 家族史：子女及家人均体健，家族中无结核、肝炎等传染病史，无血友病等遗传性疾病。 体格检查 体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，急性面容，神志清楚，自动体位，查体合作，对答切

住院病历电脑书写模板

姓名：++++性别：+ 年龄：++岁籍贯：++省+++市（县）民族：汉族文化程度： 婚姻：已婚宗教：+ 职业：无工作单位：家庭地址：++++市++++区东11幢4单元 联系人：+++ 关系：联系人地址：电话号码： 病史陈述者：+++（患者父亲）身份证号码：电话号码： 第++次住院入院日期：2010年6月16日采史日期：2010年6月16日 主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。 现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。 8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精神分裂症”收入我病区。 患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言行。 既往史：否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等

住院病历表格

住院病历 住院号： 姓名：年龄：性别：男□女□ 婚否：是□否□民族：职业： 现住址： 入院时间：记录时间： 病史陈述者：可靠程度： 主诉： 现病史： 既往史：平素健康状况：良好（）一般（）较差（） 曾患疾病及传染病史（） 预防接种史（） 过敏史: 无（）有（）过敏原（）临床表现（） 外伤史（） 手术史：） 其他： 系统回顾 呼吸系统：咳嗽□咳痰□呼吸困难□时间（）咯血□发热□体温( )盗汗□ 循环系统：心悸□气促□发绀□心前区疼痛□晕厥□水肿□高血压□动脉硬化□心脏疾病□风湿热病史□ 消化系统：腹胀□腹痛□嗳气□反酸□呕血□便血□黄疸□腹泻□ 食欲改变□

泌尿系统：尿频□尿急□尿痛□排尿不畅□尿色洗肉水样□酱油色□水肿□肾毒性药物史□化学毒物中毒或接触史□下疳□淋病□ 梅毒□ 血液系统：头晕□乏力□皮肤黏膜淤血□紫癜□血肿□鼻出血□ 牙龈出血□骨骼痛□放射物接触史□ 内分泌系统：畏寒□怕热□多汗□食欲异常□烦渴□多饮□多尿□ 头痛□视力障碍□肌肉震颤□第二性征改变史□ 神经系统：头痛□失眠□意识障碍□晕厥□痉挛□瘫痪□视力障碍□感觉运动障碍□性格改变□记忆力智力改变□ 运动系统：关节肿痛□运动障碍□肢体麻木□痉挛□萎缩□瘫痪史□ 个人史：出生地（）事何种工作（）地方病地区( ) 冶游史（）烟（是否）约（）年，平均（）支/日戒烟（） 嗜酒（无偶有经常）约（）年，平均（）两/日 其他（）婚育史：结婚年龄（）配偶情况（）月经史和生育史：初潮（）岁每次持续（）天末次月经日期（）绝经年龄（）岁周期（） 经量(少一般多 ) 痛经（无有）经期（规则不规则） 妊娠（）次顺产（）胎流产（）胎早产（）胎死产（）胎 难产及病情：（有 / 无）子（）个女（）个 其他： 家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病） 父：健在（）患病（）已故（）死因（） 母：健在（）患病（）已故（）死因（） 兄弟姐妹（） 子女及其他（） 其他： 体格检查 生命体征：体温__℃脉搏__次/分呼吸__次/分血压__/__mmHg 体重__kg 一般发育：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他： 表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋 体位：自主被动强迫（）步态：正常不正常（） 神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄：配合检查：是否 皮肤黏膜:色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着 皮疹：无有（类型及分布） 皮下出血：无有（类型及分布） 毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位 ) 温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退

2019病历书写规范

2017最新病历书写规范 病历就是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可您知道在我国医疗卫生事业中,对于病历的书写有着怎样的规范呢？2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢？今天法律快车小编就与大家介绍下今年病历书写规范,一起 来了解下吧！ 2017最新病历书写规范 第一章基本要求 第一条病历就是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总与,包括门(急)诊病历与住院病历。 第二条病历书写就是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写与无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录与复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征与辅助检查结果,诊断及治疗意见与医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查与辅助检查结果、诊断、治疗处理意见与医师签名等。

入院记录 模板

入院记录 姓名：XXX 民族：汉族出生地：北京 性别：女职业：其他病史陈述者：患者女儿 年龄：85岁婚姻：已婚入院时间：2014年12月24日 主诉： 现病史：患者 既往史：既往高血压20年，服洛活喜1片/天治疗，平素控制于130/80mmHg；否认糖尿病、肾病病史。否认肝炎、结核病史。55年前行右侧半月板切除术，40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。否认其他手术史和输血史。否认其他外伤史。否认药物食物过敏史。 系统回顾： 呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。 循环系统无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。 消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。 造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。 内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。 神经精神系统无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。个人史：生于北京，久居北京。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。 月经婚育史：14岁初潮，50岁绝经。适龄结婚，育有二子一女，子女及配偶体健。 家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。 体格检查 T: 36.5℃ P: 82次/分 R: 18次/分 BP: 150/62mmHg 一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，查体合作。 皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡，无

住院病历书写规范范例

住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则

(完整版)入院记录范文

入 院 记 录 姓名：xxx 职业：农民 性别：女 住址：xx 县xx 镇琵琶沟村 年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：汉族 现病史确认：(确认者签字和手印) 婚姻：已婚 入院时间：2013-5-4 10：24 籍贯：四川 仁寿 记录时间: 2013-5-4 10:03 发病节气：小寒后1天 主诉：反复头昏6年余，伴左侧肢体活动不便6月。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于当地卫生院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服（具体药物患者叙述不详），后患者头昏症状缓解。于入院前6月患者头昏症状再次出现，伴左侧肢体活动不便。患者求治于仁寿县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。好转。今为求康复治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“140／80mmHg ”，以“脑梗塞后遗症期”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，无恶心、呕吐，左侧肢体活动不便。纳眠一般，二便调。 既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史：13岁天 －天－29275349岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族中类似疾病及遗传病病史。 中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白，脉弦。 体 格 检 查 T ：36.2℃， P ：84次／分， R ：21次／分， Bp ：140／80mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d ≈3mm 对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔

护理病历书写要求要求规范及要求

护理病历书写基本规及要求 一、护理病历的涵？ （一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 （二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 从护理角度审视，这一规定包含4点含义 ▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用 （一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。 （二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准 （三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。

（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 三、书写护理病历总原则 （一）《病历书写基本规》2002年版回顾。 《病历书写基本规》2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规》的通知：1、2010年1月22日发布；2、2010年3月1日起实施；3、共5章38条。 《全国三级医院病历质量评比活动》：1、更加规、细化；2、对打印病历作出了规定 （二）书写护理病历总原则 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规）。符合临床基本的诊疗护理常规和规。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录） 3、融科学性、规性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。

完整住院病历范文

完整住院病历 姓名：杨有喜 性别：男 年龄：岁 婚姻：已婚 职业：火车站工作人员 出生地：湖南省怀化市 民族：汉 住址：湖南怀化市火车站家属区栋单元 联系电话： 电子邮件：无 入院日期： 记录日期： 病史叙述者：本人 主诉：腰痛天 现病史：患者自述天前骑摩托车从米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解.伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、 无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状.未 予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳.为求进一步诊治，遂于日入我院就诊，门诊检查示“，椎体压缩性骨折”，收入我科.患者受伤以来精神，食欲及大小便正 常. 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫 苗接种. 系统查询：、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛. 、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿. 、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降. 、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、尿色及尿量改变. 、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史. 、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤. 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变. 、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等. 、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、外伤骨折、脱臼等. 个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟余年，包日，未戒烟. 婚姻生育史：岁结婚，有个女儿，家人均体健. 家族史：否认家族遗传史. 体格检查： ℃次分次分 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，正常面容，步态正常，查体配合.

入院记录的部分内容书写要求

入院记录的部分内容书写要求 主诉的概念：是指病客就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求重点突出，要有高度概括性，文字要简明扼要，一般不超过20个字，不能用诊断或检查结果来代替主诉。起病短者，应以小时记述；主诉多于一项者，应按发生的先后次序分别写出，如：上腹痛10年，便血1年，呕吐4小时。 现病史的内容：是指病客本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。要求内容具体、精确，对具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应列入。症状出现的时间，如系急性病，常以住院日期前推算，如住院前第×日（或×小时）。如症状已多年，记述应为×年×月×日如何发病。 ①起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状及可能的病因或诱因。 ②主要症状、特点及演变情况：要准确、具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。发病后的主要症状是持续进行，还是间断发病？是时轻时重，还是反复发作逐渐加重？ ③伴随症状：有助于判断疾病发生的部位和性质。如：发热3天，伴咳嗽、胸痛，应考虑为胸部疾病。 ④发病后诊疗经过及结果：如入院前经过治疗，要按时间顺序将所知道的检查结果及所接受过的主要药物治疗的药名、用量、用法及效果注明（如认为病客所述的诊断及药名不够确切，需用引号标出）。院外治疗情况，力求重点简要叙述；要写清医院名称。 ⑤发病以来精神状态、食欲食量、排便、体重变化及睡眠情况。 ⑥与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记述。 10、再次或多次入院记录是指病客因同一种疾病再次或多次住入同一医院时书写的记录。写成“第2次入院记录”等。其特点是，主诉要求记录病客本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史书写要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院现病史。 11、24小时内入出院记录。（详见卫生部文件《病历书写基本规范》要求） 12、24小时内死亡记录。（同上） 13、对书写“入院记录”总的要求： 由于卫生部新下发的文件中规定，住院病历中住院志的形式仅有“入院记录”，而没有“入院病历”。因此，我院要求在写入院记录中需注意下列几点： （1）主诉、现病史内容不得有任何简化。 （2）既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等大项目的名称必须列出，其具体内容，可适当简化；但既往史是各科病历书写的一项重要内容，必须逐条询问，重点记录。妇产科病历对婚姻史、月经及生育史等应详细记录。与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须书写清楚。在询问病情时不可从略不问。 （3）体格检查的要求：应按照系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，胸部（胸廓、肺部、心脏、气管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。体检时应认真仔细。书写时与本病无关的资料可适当简化，但与分析诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征必须写明。主要脏器及神经系统的检查记录不能像同时写有入院病历（大病历）时写的入院记录（小病历）那样过于简单，即繁简程度要求介于二者之间。绝不能发生因纠纷而进行医疗鉴定或法院庭审时，由于病历书写过于简单而无法举证的情况。 外科、妇科应写专科情况，要重点、详尽、真实、系统地描述该专科有关体征，入院记录中不得简化。 附：入院记录的格式及重点内容记录要求 一、一般项目 二、问诊 （一）主诉（内容不得简化） （二）现病史（内容不得简化） （三）既往史：过去曾患而已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状体征则应从实记明；如系较重的伤病，则宜改在现病史中记述。