阿尔茨海默病康复管理中国专家共识(2019)

阿尔茨海默病康复管理中国专家共识(2019)

阿尔茨海默病(Alzheimer's disease，AD)是发生在老年期及老年前期，以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。AD是痴呆最常见的病因，占全部痴呆的50%～75%[1]。对AD进行早期、正规、系统、全面的康复，可改变行为水平的可塑性以及脑结构与功能水平的可塑性[2-4]，从而减轻功能障碍[5-6]，延缓病情进展，增强社会参与能力，改善生活质量。目前，我国AD患者接受系统性康复治疗的比例较少，且缺乏规范的流程和有效的方法。因此，根据国际AD康复领域的研究，结合我国国情编写本共识，以促进AD的规范化康复在临床上的应用。

本共识依据AD病程进展特点，即从轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)到轻、中、重度痴呆不同阶段的主要症状，针对受损认知域(包括学习和记忆、复合性注意、执行功能、语言、知觉性运动和社会认知)[7]、神经精神行为异常、运动功能障碍、以及个人生活活动能力和家庭社会参与能力，推荐针对性康复评估和相应的康复管理策略及方法。本共识旨在推动康复科、神经科、老年科等相关科室临床医护人员及照料者重视AD的康复管理，本共识中的康复治疗对其他类型的痴呆亦具有指导意义。

一、AD的康复基本原则

对诊断明确的AD患者，首先应进行痴呆严重程度的评定，通常应用临床痴呆评定量表(clinical dementia rating，CDR)，分为MCI和轻、中、重度痴呆；也可选用全面衰退量表(global deterioration scale，GDS)[8]、Blessed痴呆评定量表(Blessed dementia rating scale，BDRS)[9]或严重损害成套量表(severe impairment battery，SIB)[10]。之后，以国际功能、残疾和健康分类(international classification of function，disability and health，ICF)为指导，进行认知、运动、精神行为、日常生活能力(ADL)和参与能力等方面的康复评定。ICF 为生物-心理-社会医学模式，将人类功能障碍分为身体结构和功能损害、活动受限以及参与局限3个层次，关注健康状况、个人与环境因素之间的相互影响[11]。如疾病和功能障碍严重程度相同的AD患者，在标准环境下(检查室内)具有相同的功能；认知量表评分相同，但由于个人因素(自卑或有病耻感)或环境因素(变换居住地)的影响，在实际生活的自然环境中社交的表现能力可能会显著不同。最后，依据各项评估结果，明确目前存在的功能障碍的类型、严重程度及可能原因，以制定相应的康复目标和治疗计划，开展康复治疗。康复治疗应遵循早期、个体化和循序渐进的原则，在医院和社区由康复治疗师实施，居家的AD患者可由照料者在医护人员指导下或借助远程康复系统进行干预。

基于ICF理论框架的AD康复流程见图1。

注：AD：阿尔茨海默病，CDR：临床痴呆评定量表，ADAS：阿尔茨海默病评定量表，BADL：基本日常生活活动能力，IADL：工具性日常生活活动能力，ICF：国际功能、残疾和健康分类

图1ICF框架下的AD康复流程

二、认知功能障碍的评定与康复

(一)认知功能评定

包括综合认知功能和单项认知域评定两部分内容。

1.综合认知功能评定：先应用简易量表进行评定，如结果异常，需要进行详细的成套神经心理学量表测评。简易量表有简易智能状态检查(mini-mental state examination，MMSE)、蒙特利尔认知评定(Montreal cognitive assessment，MoCA)、画钟测验(clock drawing test，CDT)和测试你的记忆(test your memory，TYM)[12]等量表。其中MoCA和TYM检测MCI 或早期AD的敏感性和特异性优于MMSE。成套量表可提示患者认知功能受损的具体内容和严重程度，有助于制定针对性的康复治疗措施，常用量表为阿尔茨海默病评定量表-认知分量表(Alzheimer's disease assessment scale-cognition，ADAS-Cog)，也可选用洛文斯顿作业疗法认知成套测验(Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA)[13]和神经行为认知状态检查表(neurobehavioral cognitive status exam，NCSE)[14]等。

2.单项认知域的评定：可根据精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-5)神经认知障碍(neurocognitive disorder，NCD)6项认知领域，初步分析判断临床表现的认知障碍类型，应用相应的测验方法进行评定。(1)复合性注意评定：注意是心理活动或意识对一定对象的指向与集中，包括持续性注意、分配性注意、选择性注意和加工速度。AD患者常表现为进行持续和重复活动时不能集中注意，易受干扰，不能根据需要及时转向新的对象。可应用Stroop色词测验评定集中性注意；双重任务评定分配性注意；划消测验和视觉跟踪评定维持性注意；字母-数字排序评定转换性注意；数字广度评定注意广度。(2)执行功能评定：执行功能

是指有效地启动并完成有目的活动的综合应用能力，包括计划、决策、工作记忆、对反馈的反应/误差校正、习惯管控/抑制和心理灵活性等能力。AD患者常表现为一段时间只能专注于1项任务，不能独立计划日常生活的重要活动，做决定时需依赖他人。可用1min内说出不同类别词汇(如水果或动物的名称)的词语流畅测验、数字和(或)字母连线测验，也可用颜色-形状分类测验、威斯康星卡片分类测验、伦敦塔测验和迷宫测验等进行执行功能评定。(3)学习和记忆评定：记忆是人脑对经历过事物的识记、保持、再现或再认，包括瞬时记忆、短时记忆(自由回忆、线索回忆和再认记忆)、长时记忆(语义记忆和自传体记忆)和内隐学习；其中记忆力下降是AD患者最常出现和最早出现的症状，早期主要是近记忆减退、难以回忆起最近发生的事件，且越来越依赖列表或日历，出现记忆保存和学习新知识困难，随着病情进展，远期记忆也受损，并逐渐出现虚构。可使用数字广度评定瞬时记忆、字母-数字排序评定短时记忆或工作记忆，Rey复杂图形(Rey complex figure)、本顿视觉保持测验(Benton visual retention test)和面容再认测验等评定视觉记忆，词语流畅性(如动物、植物和衣服)和命名测验评定语义记忆，可用临床记忆量表(clinical memory scale)和韦氏记忆量表(Wechsler memory scale，WMS)成套量表进行综合评定。(4)语言评定：语言是大脑对语言符号的组织、理解和表达，包括表达性语言(命名、找词和流畅性)和理解性语言(语法和句法)，主要从听、说、读、写、命名和复述6个方面进行评定，找词困难是AD患者最早出现的言语障碍，缺乏实质词汇而表现为空话连篇；疾病初期物品命名可能正常，随后对常用物品名称和亲属的名字也不能命名；AD 患者言语的发音、语调及语法结构一般到晚期仍可保持相对正常，而语义方面则进行性受损。随着痴呆发展，语言的实用内容逐渐减少，会用的词越来越少，交谈能力下降，终至缄默不语，不能与外界交流，更加速了痴呆的进程。可用在1min内尽可能多地说出相同语义条目(如动物)或者相同语音的词语(如以“发”开头的词语)评定词语流畅性；可用标记测验(Token test)评定语言理解功能，常采用波士顿诊断性失语症测验(Boston diagnostic aphasia examination，BDAE)、西部失语成套量表(Western aphasia battery，WAB)(汉化版)、汉语失语症检查表(aphasia battery of Chinese，ABC)、中国康复研究中心失语症检查法(China rehabilitation research center aphasia examination，CRRCAE)等量表进行系统评定，确定语言障碍类型和严重程度。(5)知觉性运动评定：知觉性运动包括视知觉、视觉构象、知觉性运动协调、运用和知觉整合。当知觉整合出现问题时表现为失认，按感觉通道不同将失认分为视觉失认、触觉失认、听觉失认以及体像失认等。AD患者表现为图形背景分辨困难，如不能在抽屉中发现要找的东西，在熟悉的环境中走错方向或迷路，对物体上下左右的方位概念缺失，如不能准确判断物品的方位、穿衣时不知前后里外、戴眼镜时上下颠倒、不能列竖式运算等。中晚期患者常发生物体、面容和颜色等视觉失认，如面容失认患者不认识家人和配偶，严重时不认识镜子中的自己。常用画钟测验、积木测验和Rey复杂图形测验评定视空间功能，可以让患者对相应刺激进行辨识评估有无失认。(6)社会认知评定：社会认知是个人对他人的心理状态、行为动机、意向等作出推测与判断的过程，包括情绪识别、心智理论(theory of mind，TOM)和洞察。AD患者表现为行为明显超出可接受的社交范围，如对着装的得体或对谈论政治、宗教等社交规范的不敏感、过分聚焦在一个团体不感兴趣的话题、行为意向不考虑家人或朋友、做决定时不顾安全。可用对代表不同正性(微笑)和负性(发怒)面部情绪表达的判断来评定情绪识别，采用附有问题的故事卡片评定考虑其他人精神状态或

经历的能力。

(二)认知功能康复

认知康复(cognitive rehabilitation，CR)常采用多模态认知干预方法，旨在维持或改善患者的日常生活活动能力和社会参与能力，提高生活质量[15]。以目标为导向的认知康复可改善早期AD患者的生活质量、自我效能感、情绪和认知[16]。常用以下两种方式[17]：认知刺激疗法(cognitive stimulation therapy，CST)是以小组形式开展的一些带有娱乐性质的非特异性认知活动，包括讨论时事、词语联想、自然娱乐、使用物品等多个主题，以刺激认知功能[18]；认知训练(cognitive training，CT)是以提高或保持认知能力为直接目标，针对特定认知功能域进行标准化训练，在结构化任务上进行指导练习[19]，改善相应的认知功能，或者增加脑的认知储备，传统认知训练方法主要以纸张卡片为主，采用基本技能训练、功能训练、作业训练以及与思维训练相结合等方法。目前，计算机辅助认知康复(computer-assisted cognitive rehabilitation，CACR)技术具有针对性强、题材丰富、选择性高、时间精确、训练标准化和结果反馈及时等优势，将越来越广泛地应用于AD[20-21]。另外，CACR通过远程监控，可在家庭或社区进行，将极大地提高认知康复效率和效果。针对具体认知域的训练方法如下。

1.复合性注意训练：常用训练方法包括：Stroop色词测验、同时性双任务(如单词朗读和字形判断)、双耳分听任务、数字或字母划销、数字顺背或倒背等。此外还可进行钓鱼游戏、拼图游戏、填色游戏、棋牌游戏、阅读图书、手工操作等方法。

2.执行功能训练：让患者尽快列举动物、水果和鸟类等不同范畴的词汇进行快速词汇分类提取训练；将动物、植物、食品等物品或卡片按用途或相关性进行归纳和分类训练；可用按颜色(蓝、黑、白)、形状(圆、方、三角)和大小(大、中、小)对成套卡片进行不同属性的分类和判断训练；也可利用双手进行运动执行训练，如握拳、切、拍等连续变换动作训练，或先右手握拳左手伸展，再右手伸展左手握拳等交替动作训练。

3.学习和记忆训练：根据AD患者记忆损害的类型和程度，可采取不同的训练内容和方法。根据记忆的类型进行训练，针对瞬时记忆(又称感觉登记)的训练方法同注意广度训练；针对短时记忆的训练包括视觉和听觉词汇和图形记忆、故事的逻辑记忆；针对长时记忆的训练可让患者回忆最近来访的亲戚或朋友姓名、回忆看过的电视内容、背诵诗歌和谜语等。通过记忆物品和面孔等进行形象记忆训练；通过记住抽象化的符号如某个手势的意思等进行抽象记忆训练；通过让患者回忆伴有鲜明情绪体验的经历如婚礼的情景等进行情绪记忆训练；通过让患者回忆事件发生的时间、地点、人物和故事情节进行自动体记忆训练；通过让患者记住一个概念的含义，如北京是中国的首都、地球是圆的等进行语义记忆训练；通过教会患者完成某项任务的动作步骤，如使用筷子夹菜等进行动作记忆(程序性记忆)训练；通过视觉、听觉、触觉、味觉、嗅觉等不同感觉通道进行各种感觉记忆的训练。记忆训练方法除上述传统记忆训练模式外，还可采用无错误学习法(自始至终提供给患者正确的信息)和间隔提取法(反复告知患者需要记住的信息并逐渐延长回忆间隔)，带无错误学习法的间隔提取法是AD患者记忆训练的有效干预措施[22]。此外，可使用辅助记忆工具，如记事本、活动日程表、使用绘图、记忆提示工具，帮助患者保持记忆功能。

4.语言训练：根据语言表达和理解受损程度制定不同的目标和训练方法，语言障碍较轻、基本能进行交流的患者以改善语言功能为主；语言交流较困难的患

者应以恢复残存功能改善交流能力为主；针对理解和表达严重障碍而无法进行交流的重度患者，可利用残存功能或代偿方法，采用手势姿势等视觉性语言和沟通交流板等方法改善实用性交流功能，建立简单的日常交流方式。语言表达能力训练包括构音训练、口语和文字表达、口语命名、文字称呼和复述以及数数、背诗、唱歌等自动化程度较高的序列语言；语言理解能力训练包括单词与画及文字匹配、是非反应、会话、听写和执行口头指令等；阅读和书写障碍的患者应给予相应训练。随着语言功能变化，可逐渐更改训练的重点和方法。

5.知觉性运动训练：

训练方法包括：临摹或重新摆放二维拼图或三维积木等，重新布置家具玩具等，辨认重叠图形，描述图片中两物品之间的位置关系。训练患者对物品、人、声音、形状或者气味的识别能力，如通过反复看照片和使用色卡训练患者命名和辨别颜色以改善视觉失认；进行声-图辨认或声-词辨认改善听觉失认；闭目触摸不同性状的物品而后睁眼确认以改善触觉失认。

6.社会认知训练：训练患者对不同情绪的识别能力；通过附有问题的故事卡片引出患者对故事卡片上任务的精神状态(思想、欲望和意图等)或经历过的事件的推测，如“女孩在哪里寻找她丢失的包？”或“为什么男孩感到悲伤？”。

推荐：综合认知功能评估应用MMSE或者MoCA等筛查量表了解AD患者是否存在认知障碍，并通过动态评估了解认知功能衰退的进程。如果需要进行认知康复训练，建议应用成套评定量表ADAS-Cog或LOTCA详细评定认知功能受损的范围、类型和程度，以便制定个体化针对性的认知训练方案。单项认知域的评定可根据DSM-5提供的评定实例，对6项关键神经认知领域(复杂的注意、执行功能、学习和记忆、语言、知觉运动、社会认知)及其亚型进行评定。认知康复的干预方法包括小组或者团体非特异性认知刺激疗法和针对特定认知域的标准化训练，训练形式有传统纸张卡片和计算机辅助康复等，针对不同受损的不同认知域采取相应的训练。

三、运动功能障碍的评定与康复

AD患者的运动功能早期多正常，疾病中期随着大脑萎缩进行性加重，顶叶等大脑皮层的运用相关脑区受累可出现失用症，部分AD患者可能会合并锥体系或锥体外系受损。此外，AD患者常因运动减少或卧床而产生废用综合征，主要表现为近端大肌群、核心肌群和躯干肌萎缩无力而引发继发性运动功能障碍。上述原因常导致患者跌倒风险增加。

(一)运动功能评定

主要包括综合运动功能、步行功能及运用功能的评定。

1.综合运动功能评定：如合并锥体系受损存在肢体瘫痪和痉挛时，采用Brunnstrom评定运动功能，采用改良Ashworth量表评定肌张力；失用性肌无力时采用徒手肌力检查的Lovett6级分级法；用目测法或者量角器测定关节活动度；可用指鼻试验、指-指试验、对指试验、轮替试验、跟-膝-胫试验以及姿势转换评定肢体粗大运动的协调功能；可用简易上肢功能检查(simple test for evaluating hand function，STEF)和九孔柱测试(nine-hole peg test，NHPT)评定上肢精细运动的协调功能；应用Lindmark平衡反应测试[23]和Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)评定站立平衡能力，也可用动静态平衡测试系统等进行精确的定量评定。

2.步行功能评定：可选择功能性步行分级(functional ambulation classification，FAC)进行整体步行能力评估；威斯康星步态量表(Wisconsin gait scale，WGS)和

美国加利福尼亚州RanchoLos Amigos(RLA)医学中心提出的RLA目测步态分析法评定步态；10m步行测试(10-metre walk test，10MWT)评定步速；计时起立-步行测验(timed up and go test，TUGT)评估功能性移动能力及步行安全性；也可应用三维可穿戴式动态步态分析进行定量评定[24-25]，其中，认知与步行双任务灵敏度更高[26-27]。平衡及步行能力减退、跌倒风险增加时，可通过跌倒风险指数(the fall risk index，FRI)和修订版跌倒效能量表(modified falls efficacy scale，MFES)以及Morse跌倒量表(Morse fall scale，MFS)评估跌倒风险。

3.运用功能评定：运用是指由大脑高级感觉运动皮层控制产生肌群协调收缩完成有效动作的功能。失用指在运动、感觉、共济均无异常的情况下，无法完成以前某些熟练的动作，包括意念性失用、意念运动性失用、运动性失用、穿衣失用和步行失用等。AD失用可表现为不会使用常用物品和工具，如不能正确使用刮胡刀、不会开锁，甚至不能用筷子和勺子吃饭。失用检查应按照由难到易的3个步骤：先口头指令、再动作模仿、最后实物操作。可用上肢失用症评定量表(the test for upper limb apraxia，TULIA)[28]评估上肢失用，或者应用床边评估的上肢失用症筛查(the apraxia screen of TULIA，AST)[29]。

(二)运动功能康复

主要包括运动疗法、体育锻炼和失用症的康复。

1.运动疗法：运动疗法是指通过徒手以及借助器械进行训练，恢复或改善其功能障碍[30]。训练类型包括被动运动、牵张活动、主动辅助运动、主动运动、肌力增强训练、关节活动度训练、平衡训练以及步行训练等。早中期患者在保证安全的前提下，根据基础活动能力进行适合的协调和平衡功能训练非常重要：(1)协调功能训练方法：令患者按动计数器、抓取玻璃球、穿纽扣和垒积木，记录特定时间内完成动作的次数；分别记录睁眼和闭眼前进、后退和横行5m或10m所需时间；绕瓶步行，将10个矿泉水瓶每隔50cm放置一个，计算走完所需时间，或被碰倒的瓶子数；(2)平衡功能训练方法：在坐位和立位下，分别训练静态(1级)、自动态(2级)和他动态(3级)平衡功能。晚期卧床患者需及时翻身和良肢位摆放，进行关节被动活动，以预防肺炎、压疮和关节挛缩等各种并发症，应对肢体的每个关节进行被动活动，作各关节轴向全范围活动，每个关节活动3～5次，每日1～2遍。

2.体育锻炼：定期的体育锻炼可以改善AD患者在日常生活活动中的表现，并可以改善认知水平和平衡能力[31]，体育锻炼被认为是MCI的有效干预方法[32-33]，具有延缓各种并发症发生的作用[34]。早期患者可以打乒乓球、门球、跳舞以及做体操等，中期患者由家属陪伴下散步和进行简易手指操等运动。

体育锻炼以有氧运动为主，有氧运动为身体大肌群参与、强度较低和持续时间较长的规律运动，包括游泳、行走和球类活动等，可通过改善皮层的连接和活动提高认知功能[35-36]。训练程序包括准备阶段-基本训练-放松阶段，40min/d、3～5d/周，持续3个月中等强度的有氧运动可以改善轻度AD患者的认知功能[37]。交互式视频游戏主导的体育锻炼能改善AD患者平衡功能和对跌倒的恐惧[38]。中国传统体育锻炼包括太极和八段锦等，太极不仅提高了MCI和AD患者的平衡性与协调性，降低跌倒风险，而且可改善遗忘型MCI患者的认知功能[39-40]。器械有跑步机、功率自行车和站立床等。

3.失用症的康复治疗：给予触觉、本体觉等刺激，治疗师通过动作指导患者，出现错误动作及时纠正。治疗过程中减少指令性语言、多使用提示性语言，可选择日常生活中由一系列分解动作组成的完整动作来进行训练，如泡茶后喝茶、洗

菜后切菜、摆放餐具后吃饭等。由于次序常混乱，治疗者除将分解的动作一个一个地进行训练以外，还要对一个步骤后的下一个步骤给予提醒；或用手帮助AD 患者进行下一个运动，直至有改善或基本正常为止。如已知患者的整体技能已不可能改善时，可集中改善其中的单项技能。

运动性失用是指能理解某项活动的概念和目的，也无运动障碍，但不能付诸行动，能完成粗大运动，但是不能完成精细动作。意念运动性失用患者不能按命令执行上肢动作如洗脸、梳头，但可自动地完成这些动作。训练时应大量给予暗示、提醒或用治疗者的手教患者进行，改善后再减少暗示、提醒等，并加入复杂的动作。

穿衣失用表现为辨别不清衣服的上下、前后及里外，治疗者可用暗示、提醒、甚至每个步骤用言语指示的同时用手教患者进行，最好在上下衣和衣服左右标上明显的记号或贴上特别的标签以引起注意，辅之以结构失用的训练方法常可增加治疗的效果。

步行失用指患者不能启动迈步，但遇到障碍物可自动越过，遇到楼梯能上楼，迈步开始后拐弯有困难等异常表现。患者虽起步困难，但遇到障碍物能越过，越过后即能开始行走，故可给患者一根“L”形拐棍，当不能迈步时，将拐棍的水平部横在足前，以诱发迈步。此外，开始行走后可用喊口令等听觉提示或加大手臂摆动以改善行走。

推荐：AD患者出现运动功能障碍的原因可能为运用相关脑区受累所致失用、合并锥体系受损所致瘫痪或活动减少所致的继发性肌肉萎缩无力等因素有关。因此，需要对AD患者运动功能相关的肌力、肌张力、关节活动度、协调、平衡、步行及运用等主要内容进行评估。应根据功能障碍的原因、范围和程度制定相应的康复方案。

四、精神行为异常

(一)精神行为障碍评定

痴呆的精神行为症状(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD)指痴呆患者常出现知觉、思维内容、心境和行为等方面的障碍。随着AD 认知能力的下降，神经精神症状的频率增加。情感症状包括焦虑、抑郁、多疑、淡漠、意志减退；精神症状主要为幻觉、谵妄、被害被窃和嫉妒妄想等。行为异常包括身体/言语攻击、脱抑制、游荡、多动、囤积物品、捡拾垃圾和睡眠障碍等[41]。有些患者有明显的性格改变，既往慷慨的人变得吝啬。在AD的轻度阶段，更容易出现情感性症状；中度认知功能障碍患者易出现焦虑和精神病行为。淡漠和抑郁均可表现为兴趣减退、主动性差、行动迟缓和缺乏精力，两者的区别是冷漠通常无情绪低落和焦虑。与淡漠和抑郁相反的症状为主观不愉快的恐惧体验，如恐惧、紧张、恐慌，或与自主神经激活相关的担忧，以及可观察到的紧张的身体和运动表现。通常应用AD行为病理量表(behavioral pathology in Alzheimer's disease scale，BEHA VE-AD)和神经精神问卷(neuropsychiatric inventory-questionnaire，NPI-Q)[42]评估精神行为障碍；可应用康奈尔痴呆抑郁量表(Cornell scale for depression in dementia，CSDD)[43]进行情感障碍评定；轻度痴呆患者也可采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)；可应用痴呆情感淡漠访谈和等级量表(dementia apathy interview and rating，DAIR)或情感淡漠评定量表(apathy evaluation scale，AES)评定情感淡漠。

(二)精神行为障碍康复

当首次发现神经精神症状时，必须排除诸如谵妄、感染、脱水、腹泻和药物相互作用等疾病。轻度BPSD建议采用非药物干预方法，如行为管理、护理人员教育和体育活动。BPSD症状往往难以通过非药物干预，严重危及患者与他人安全时，通常与药物干预联合使用，以尽量缓解AD患者的BPSD症状[44]。

精神行为障碍可在药物治疗控制良好的基础上，选用以下多种方法。心理干预采取支持性技术、表达性技术、认知行为技术和生物反馈技术改善精神行为障碍，其原则包括快乐性原则、鼓励性原则和参与性原则[45]。美术治疗是通过绘画等美术活动作为媒介满足患者的情绪、社交需求。光照疗法是以日光或特定波长光为光源进行照射的一种非药物疗法，建议有活动能力的AD患者多进行户外活动，尽可能接受自然光的照射[46]；对于丧失活动能力的AD患者则可以考虑波长为450～500nm的光源，如500nm左右青白光[47]。宠物疗法又称动物陪伴治疗，可以降低激越、攻击和抑郁症状[48]。芳香疗法是利用芳香植物的纯净精油来辅助医疗工作的疗法，减少躁动和破坏性行为[49]。

推荐：精神行为异常是AD患者中晚期常见的症状，需要根据症状和量表对其类型及严重程度进行评定，可采取药物和针对性的非药物治疗，必要时请精神科医生协助诊治。

五、活动和参与

(一)活动和参与评定

日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)通常分为基本日常生活活动能力(basic activities of daily living，BADL)和工具性日常生活活动能力(instrumental activities of daily living，IADL)两部分。常采用改良巴氏指数(modified Barthel index，MBI)和功能独立性测量(functional independence measurement，FIM)(有版权限制)评定穿衣、进食、洗漱、坐、站、行等身体活动有关的BADL；应用Frenchay活动指数和功能活动性问卷等评定做家务、做饭、购物、驾车等IADL。社会参与能力的评定常应用AD 生命质量测评量表(quality of life-Alzheimer's disease，QOL-AD)[50]，也可应用健康状况调查问卷(the short form-36health survey，SF-36)。

(二)活动和参与康复

以任务为导向的作业疗法是改善患者活动和参与能力的主要方法，主要包括基本和工具性日常生活活动、休息和睡眠、教育、游戏、休闲和社会参与活动等内容。为AD患者选择作业活动时应遵循“量身裁衣”的原则，根据患者的能力、兴趣和职业，制定个性化的活动，可选择与家人共同完成的作业活动，包括家务活动和园艺等[51]。对于早期患者，提醒和督促其主动完成购物、做饭、洗衣物等日常家务劳动，制定有针对性、能促进日常生活功能的作业活动；中期患者凡是能独立完成的，应给予充分的时间。鼓励患者力所能及地参与家务；晚期患者康复训练有一定的难度，应从洗脸和吃饭等基本功能着手训练。

进行社会认知和认知移情康复，强调自我管理的意识，以改善AD患者的生活质量。鼓励患者进行一些有益的体育活动和社交活动，建立良好的人际关系，使其能够自由和睦地生活，维持较高的生活质量。可选择与他人合作的活动，分享自身能力变化等现状信息，通过痴呆教育提高认知移情等[51]。

推荐：AD是影响日常生活活动社会参与的疾病，认知障碍患者在自我管理、家务活动、社会交往和沟通中不可避免地会遇到各种困难，鼓励患者尽可能多地参与个人、家庭和集体活动，尽量维持工作学习、文娱活动和社交活动能力。

六、综合康复与管理

除上述针对认知、运动、精神行为、活动能力与参与方面的康复方法之外，还有一些康复治疗方法具有改善其中两个甚至多个方面功能的作用。

(一)音乐治疗

音乐治疗可以改善AD患者的认知、心理和行为[52]，提高社会参与性及情绪稳定性，减少问题行为，激活回忆和语言能力[53-54]，促进AD患者和看护者的关系[55]。音乐治疗的方式包括被动聆听式和主动参与式两类，其中主动式音乐治疗是患者通过参与音乐行为(如演奏、演唱等)来达到治疗与康复的目的。无论音乐干预方式如何，根据患者的年龄、个性和喜好等制定个性化音乐方案能为患者提供最佳效果[56]。治疗性音乐的曲目分类有多种方法，选曲应因病因人而异，推荐以中国民族乐曲为主。

(二)怀旧治疗

怀旧疗法(reminiscence therapy，RT)主要是通过回忆过去的经历，促进患者内在心理功能、认知功能以及人际关系的恢复。AD患者远期记忆力在疾病的大部分时间内仍保存着，有着回忆和整合过去的能力[57]。怀旧可借不同形式进行，包括个人回想、与人面谈、小组分享、展览及话剧等。最基本的是，它涉及讨论过去的活动、事件和经验，通常是借助有形的提示(如过去的照片、家庭和其他熟悉的物品、音乐和录音档案)。最近，数字存储和展示照片、音乐和视频剪辑已被广泛使用[58]。

(三)虚拟现实(virtual reality，VR)

模拟产生三维空间为患者提供视觉、听觉、触觉等多感官逼真的现实体验[59]，可将VR与传统的认知功能训练方法相结合，通过高仿真场景模拟给患者带来沉浸式、交互式体验的同时完成标准化设计的任务，以改善认知、情绪和运动功能

[60]。

(四)神经调控技术

神经调控技术包括重复性经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)、经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)、深部脑刺激(deep brain stimulation，DBS)和神经反馈(neurofeedback，NF)。rTMS和tDCS可配合康复训练治疗AD，通过诱导短暂的突触功效增加来调节皮质兴奋性，改变神经可塑性[61]，从而改善AD患者的认知功能[62]。研究报道，DBS能改善AD患者的认知功能[63]，但目前对于痴呆患者DBS治疗的评估仅限于早期的临床结果，缺乏进一步的随访观察结果。研究表明，神经反馈能改善AD患者的认知功能[64]，但研究相对较少。

推荐：综合康复治疗方法中的怀旧治疗被广泛用于AD治疗；音乐治疗、虚拟现实技术及神经调控技术等近几年得到较快的发展，并已逐渐用于痴呆患者。

(五)其他

AD的药物治疗方面，目前经美国食品药品监督管理局(FDA)批准有乙酰胆碱酯酶抑制剂(盐酸多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏)和N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)受体拮抗剂(盐酸美金刚)。

针对有饮水呛咳和吞咽困难的患者，应进行吞咽功能评定，明确吞咽障碍的程度和原因。AD患者的吞咽障碍多发生在认知期。对于怀疑存在误吸的患者，推荐使用X线透视下钡剂吞咽检查或支气管光纤内镜检查，明确误吸的类型和原因，以便指导吞咽康复治疗方案的制定，还应重视照料者培训和教育以及社会支持[65]。对于营养不良或有营养不良风险的AD患者，推荐服用营养补充剂[66]。

针对有跌倒风险的患者，应进行家庭设施环境改造及安全教育；当患者身体

的稳定性和平衡能力下降时，需借助于步行辅助工具如助行架和助行车，以实现在室内或室外行走的目的。

推荐：AD的康复治疗应该采用综合治疗，包括合理的药物治疗联合认知功能康复训练、物理治疗、作业治疗、音乐治疗、太极拳等训练项目，可以改善AD患者的认知水平和生活质量。

ICF的理念是在整个生命过程中为残疾患者提供支持，对AD患者的康复尤其有价值，因为AD至今尚无治愈的方法，因此不可避免地面临着进行性恶化的问题。对AD的综合康复管理可减缓病程进展，提高患者的自理能力及生活质量[67-69]，需要多学科团队包括康复医师、神经科医师、物理治疗师、言语治疗师、作业治疗师、康复护理人员、心理咨询师(或治疗师)、社会工作者、家属和照料者，应以患者为中心，以康复医师为主导，团队成员各司其职、分工协作。

参考文献略

《中国淹溺性心脏停搏心肺复苏专家共识》（2020）要点 淹溺又称溺水，指是人淹没与浸润于水或其他液体介质中并受到伤害的状况；淹溺的严重情况为溺死，淹溺性心搏骤停或心脏停搏(DCA)是淹溺最严重的临床过程。据不完全统计，我国每年有5万余人死于淹溺，而在青少年意外伤害致死的事故中，平均每年有近3万名儿童死于淹溺，淹溺已成为其第一死因；故淹溺是急诊重要的理化损伤综合征之一。 1 相关定义与术语 1.1 淹溺 淹溺又称溺水，指是人淹没与浸润于水或其他液体介质中并受到伤害的状况。 1.2 水中获救 指游泳期间经历一定程度的危难，但意识仍清醒的，患者可能得到其他人的帮助，只表现短暂、轻微的症状，如咳嗽，但很快好转，常被留在岸边休息，一般不被送至 医院进一步诊断、治疗。 1.3 淹溺性心搏骤停或心脏停搏(DCA) 是淹溺最严重的临床过程，指人淹没于水或其他液体介质中，发生呼吸停止和（或）心搏停止的临床急症，其特点是发生突然、抢救困难、病死率高，但可以预防，常于游泳、船只沉没、潜水、意外及自杀等情况下发生。 1.4 溺死 淹溺的严重情况为溺死，是一种“致死”性的事件，溺死通常描述溺水后24h 内死亡患者，即溺水后在复苏现场、急诊科或医院内经历心脏停搏并复苏无

效宣布死亡的溺水事件。 1.5 溺死相关死亡 如果死亡发生在溺水24h后，可定义为溺死相关死亡。 1.6 溺水者 在溺水相关死亡之前，患者常被称为溺水者。 1.7 近乎溺死或溺闭 描述溺水后存活超过24h，并需积极救治一种以上溺水相关并发症的患者，并发症可能包括肺炎、急性呼吸窘迫综合征、神经性并发症等。不过，目前溺死、溺死相关死亡、近乎溺死或溺闭等定义还存在争议，因为溺死与近乎溺死通常不能依据时间（24h）来区分。 1.8 CA 是指心脏泵血功能机械活动的突然停止，造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失。 1.9 CPR 是应对CA，能形成暂时的人工循环与人工呼吸，以求达到心脏自主循环恢复（ROSC）、自主呼吸和自主意识的挽救生命技术。 2 DCA前期的“三预”方针 2.1 DCA前期的预防 2.1.1 水域的管理 2.1.2 水岸急救体系的建立 2.1.3 开展淹溺预防宣教并采取必要措施 2.2 DCA前期的预识

高压氧在脑复苏中的应用专家共识（2019） 高压氧（hyperbaric oxygen, HBO）治疗是指在高于一个大气压的环境下吸纯氧的治疗方法。应用高压氧成功抢救CA后昏迷的患者迄今已有五十余年的历史，高压氧在脑复苏中的应用日渐增多，并取得了一定进展。 一、高压氧在脑复苏中的临床应用 推荐意见 各种原因引起的心肺复苏后急性脑功能障碍患者可考虑选择包含高压氧治疗的综合治疗，慢性疾病终末期所致心搏呼吸停止的患者以及神经功能评估预后极差的患者除外。高压氧治疗压力可采用2.0～2.5 ATA。（强推荐。证据级别：Level 4;病例系列、专家意见） 二、脑复苏时高压氧治疗时机与疗程选择推荐意见 高压氧治疗时机应选择患者心肺复苏自主循环恢复后尽早进行，但对血流动力学不稳定，仍需血管活性药物维持的复苏后早期患者应慎用高压氧治疗。早期复苏后患者需经高压氧专科医师评估，充分告知舱内治疗风险并在配有完备的高压氧舱内急救设施及急救人员的前提下实施高压氧治疗。即使心肺复苏后较长时间的脑损伤，高压氧治疗患者亦可能受益。 心肺复苏后高压氧治疗疗程可选择早期开始2～3日每日1～2次，每次吸氧时间为60～90 min，随后为每日1次，持续约30次左右。对于严重中枢神经损害的患者可

试用大于40次的间断长疗程高压氧治疗。（强推荐。证据级别：Level 4；病例系列、专家意见） 三、目标温度管理(TTM)推荐意见 早期高压氧治疗可与TTM结合（患者进舱同时进行TTM）应用于复苏后昏迷的患者，可能有利于患者神经功能恢复。（弱推荐。证据级别：Level 4;病例报告、专家意见） 四、高压氧在特殊心搏骤停脑复苏的应用自缢、溺水、电击、一氧化碳中毒等导致的心搏呼吸骤停常并发严重缺血缺氧性脑损伤，这类疾病的高压氧治疗尤为重要。 1.自缢 推荐意见 自缢患者应尽早实施高压氧治疗，治疗压力为2～2.5 ATA，发病24 h内可进行2～3次高压氧治疗，24 h后可每日进行1～2次高压氧治疗，后可改为1次/ d，总疗程一般为7～30 d左右。（强推荐。证据级别：Level 4;病例系列） 2.淹溺 推荐意见 淹溺患者应在自主呼吸恢复后，尽早高压氧治疗，治疗压力选择为1.8～2.0 ATA，可1～2次/d，治疗7 d后改为1次/d，总疗程视患者病情进展而定。但即使淹溺复苏较长间后的脑功能障碍，高压氧治疗亦可能获益。（强推荐。证据级别：Level 4；病例系列）

围术期血液管理专家共识—中国骨科手术加速康复（最全版） 【摘要】骨科手术出血量大、异体输血率高，骨科手术患者术前及术后贫血的发生率高。围术期贫血增加术后感染风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量；异体输血存在输血相关不良反应风险，增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。因此，加强骨科大手术围术期血液管理（perioperative blood management, PBM）是实施加速康复的重要环节。通过查阅文献，基于国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组数据库大样本数据分析，遵循循证医学原则，经过全国专家组反复讨论，针对临床骨科大手术患者围术期血液管理达成共识，供广大骨科医师在临床工作中参考应用。围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和医疗质量，增加患者满意度。其主要内容包括：术前术后优化造血、术中减少出血、提高患者贫血耐受性及合理异体输血。 【关键词】骨科手术；血液管理；加速康复；围手术期医护 1 术前血液管理 1.1 术前贫血发生率 国外资料显示，骨科手术术前贫血发生率分别为：关节置换术12.8% ~24.3%[9,10]，脊柱手术21% ~ 24%[8,10]，创伤骨科手术

42%~45%[7,9,13]。髋部骨折患者术前Hb 下降可超过20 g/L[14]；放化疗骨肿瘤患者术前Hb 约为100 g/L[15]。项目组数据库20,308 例资料显示术前贫血发生率：髋关节置换术男性为25.6%，女性为32.8%；膝关节置换术男性为30.2%，女性为25.3%；股骨头置换术男性为49.4%，女性为41.3%。 1.2 术前贫血原因 ①急、慢性失血性贫血：创伤骨折所造成的急性失血性贫血；消化道溃疡出血、肠息肉出血、痔疮出血或月经量增多所造成的慢性失血性贫血。 ②营养缺乏性贫血：属于造血原料缺乏所致贫血，以缺铁性贫血（iron deficiency anemia, IDA）最为常见，叶酸、维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血较少见。 ③慢性疾病性贫血：指在一些慢性疾病过程中出现的以铁代谢紊乱为特征的贫血，常见于慢性感染、炎症、肿瘤等合并的贫血。 ④其它贫血：可能涉及多种复杂致病机制及共病状态。 1.3 术前贫血的危害 ①增加术后感染率：Rasouli 等[16]的研究纳入6111例髋、膝关节置换术患者，术前Hb≤100 g/L的手术部位感染率最高

《《中国心肺复苏专家共识》之腹部提压心肺复苏临床操作指南》 （2019）要点 心搏骤停(cardiac arrest，CA)因其突发性、致命性而成为人类共同面临的“死敌”，全世界都为其倾注了大量的劳力财力。近年来，《2016中国心肺复苏专家共识》强调的中国心肺复苏生存环——即心搏骤停前期的预防预识预警的“三预”方针、心搏骤停中期的标准化多元化个体化的“三化”方法、心搏骤停后期的复生超生延生的“三生”方略，是针对心肺复苏(CPR)本质规律认识提供的解决方案。如何贯彻心肺复苏生存环理念，在围心搏骤停期对因地制宜、因人而异、因病而为地开展心肺复苏工作有着重要的指导意义。缘于实施传统的标准心肺复苏(STD-CPR)时受到胸外按压禁忌证限制，同时在实施STD-CPR过程中30%～80%并发肋骨或胸骨骨折、骨软骨交界分离，甚而导致肺损伤、胸膜及心脏损伤，从而限制了对CA 患者高质量STD-CPR的实施，影响了CA患者的CPR成功率，如此种种，腹部提压心肺复苏法(AACD-CPR)应运而生。 1 适应证 AACD-CPR适应证包括：开放性胸外伤或心脏贯通伤、胸部挤压伤伴CA且无开胸手术条件；胸部重度烧伤及严重剥脱性皮炎伴CA；大面积胸壁不稳定(连枷胸)、胸壁肿瘤、胸廓畸形伴CA；大量胸腔积液及严重胸膜病变伴CA；张力性及交通性气胸、严重肺大泡和重度肺实变伴CA；复杂

先天性心脏病、严重心包积液、心包填塞以及某些人工瓣膜置换术者(胸外按压加压于置换瓣环可导致心脏创伤)；主动脉缩窄、主动脉夹层、主动脉瘤破裂继发CA；纵隔感染或纵隔肿瘤伴CA；食管破裂、气管破裂伴CA；胸椎、胸廓畸形，颈椎、胸椎损伤伴CA；11 STD-CPR过程中出现胸肋骨骨折者。AACD-CPR禁忌证为腹部外伤、腹主动脉瘤、膈肌破裂、腹腔器官出血、腹腔巨大肿物等。 2 操作方法 经过多年临床摸索与实践，我们总结出标准化、多元化、个体化的AACD-CPR临床操作方法，即采用腹部提压心肺复苏仪(LW-1000)吸附于CA患者中上腹部，以100次/min的频率连续交替对腹部实施向上提拉(提拉拉力10～30kg)和向下按压(按压压力40～50kg)，达到同步建立人工循环和通气的AACD-CPR，系统流程图如图1所示。 2.1 AACD-CPR标准化操作方法 腹部提压心肺复苏标准化操作方法包括：跪在患者一侧(身体中线与患者肚脐和剑突的中点一致)，双手抓紧手柄(图2A)；启动仪器，将仪器放置患者的中上腹部自动吸附；吸附完毕后，根据指示以100次/min的速率进行腹部提压；下压力度：40～50 kg，上提力度：10～30 kg；提压过程中肘关节不可弯曲(图2B、C)；提压时面板要与患者平行，使用过程

阿尔茨海默病康复治疗 辛苦劳碌大半辈子，原应安享晚年，但是，由于被疾病困扰，很多老人在晚年时过得很不好。一方面，老人受到疾病折磨，痛苦不堪；另一方面，又觉得给子女造成了麻烦，心理负担重。在众多疾病中，阿尔茨海默病又是其中一种比较特殊的疾病。那么，接下来，小编就给您说说阿尔茨海默病康复治疗。 自2017年1月1日起，青岛市率先试点将重度失智老人纳入制度保障，试行“失智专区”管理，这也是岛城继身体失能老人享受护理保障待遇之后又一全国首创。为进一步扩大试点范围，近期，青岛市社保局在原来6家试点护理机构的基础上新增5家护理机构，并于2018年1月1日起正式开展业务，而新增设的单位中，青岛颐佳医养医疗管理有限公司市南颐佳诊所（颐佳老年公寓）是市南区一家试点单位。青岛户籍的重度失智老人入住颐佳“失智专区”可以享受医保报销了，这无疑对失智老人和家属来说是一个特大好消息。

省钱！市南区！入住老人可享医保报销 青岛市人社局、财政局去年联合出台了《关于将重度失智老人纳入长期护理保险保障范围并实行“失智专区”管理的试点意见》，决定将入住机构照护的重度失智老人试点纳入长期护理保险保障范围，在全国率先探索建立针对失智老人的精准护理保障制度。凡参加青岛市社会医疗保险，年满60周岁的参保职工和一档缴费成年居民，经社保经办机构确定的失智诊断评估机构特约专家明确诊断，其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用，由护理保险资金按规定支付。符合条件的失智老人在护理保险“失智专区”接受照护服务期间发生的符合规定的医疗护理费，参保职工报销90%，一档缴费成年居民报销80%。“颐佳是市南区家享受此类医保报销的养老机构，入住颐佳的失智老人达到要求的可以每个月享受近千元的报销比例，这将为失智老人

权威发布：骨科康复中国专家共识（2018版） 康复医学是现代医学的重要的组成部分，它在骨骼肌肉疾病的功能恢复中发挥着显著作用。大量研究证明骨科康复能有效加快患者的康复进程，使其功能得到改善，显著降低致残率。在人类常见的135种疾病中，有106种与骨关节相关。骨科疾病发生率较高，对人类健康的危害极大，给社会、家庭造成了极大负担。加强骨科疾病的临床及康复治疗，对于恢复患者机体功能，改善其生活质量极为重要。 一、骨科康复现状 1．国外骨科康复现状： 世界先进国家及地区骨科康复实行一体化的团队治疗模式。政策导向对康复医学的发展起着极大的促进作用，美国康复医疗转诊制度引导各类康复机构迅速发展和完善，促进了社区康复服务机构的发展。20世纪90年代，美国的康复医院得到了快速发展，这得益于诊断相关组计划的实施。在DRGs实施后10年中，康复病床数量翻了一番，康复专业医疗机构、长期护理机构发展迅速。2002年1月，以功能相关分类法(FRGs)为基础的预付制正式颁布并实施。FRGs支付方式能促使医院寻求最佳的治疗方案及争取在最短时间内使患者功能恢复，让患者回家独立生活成为医院治疗的最终目的。 2．国内骨科康复现状： 现代康复医学在国内起步较晚，发展比较缓慢，2008年汶川地震的伤员救治为我国康复医学的发展带来了契机，也促使了骨科康复的发展。但目前我国康复医疗仍存在以下问题：(1)康复医疗尚待发展：国内骨科康复医学起步较晚，普遍存在重手术轻康复、手术与康复脱节的现象，使得许多患者得不到专业的康复治疗。(2)康复需求与供给矛盾

突出：康复专业人员缺乏。目前，我国康复医师占基本人群的比例约为0.4/10万，较发达国家的5/10万相差较远。康复医疗机构也严重不足，全国600多座城市中多半仍无康复专科医院。而且我国康复机构大多以神经康复为主，骨科康复仅占其中很小部分。 (3)康复医疗服务体制不够完善：骨科医生的康复意识不强，导致许多患者错过最佳康复时机。医保支付基本是医药费用，大部分康复治疗项目未纳入报销范围，康复辅具的费用均是个人承担。医保定点医院及医保报销的结算方式等也制约了康复治疗的转诊。 二、骨科康复的基本内容 骨科康复是通过骨骼肌肉、神经系统功能康复的原理，在患者接受骨科临床诊治及功能评定的基础上，运用物理疗法、作业疗法、假肢矫形及其他辅具等康复医学手段，改善或代偿患者受损的机体功能，提高生活质量，尽快、更好地回归家庭和社会。 骨科康复治疗的基本内容应包括：配合手术治疗的物理治疗、作业治疗、功能训练、康复护理、心理治疗、假肢和矫形器辅助等。 骨科康复包括手术前康复、术中风险控制、术后康复等。骨科医生不仅要重视手术操作技术，也要关注围手术期康复、综合管理和术后随访等，这是保障术后功能恢复的前提。综合管理包括减少创伤、出血、疼痛；预防感染及静脉血栓栓塞等。

2016 中国心肺复苏专家共识 人类这一具有生命的机体，自从存在的那一天起，就拉开了与死亡进行抗争的大幕。而作为抢救心搏骤停（，）这一直接威胁人们生命急症的主要手段——心肺复苏术（，）就成了能使临危患者「起死回生」的主角。 在我国，心血管疾病患者已接近3 亿，心血管疾病已成为我国居民死亡的首要原因，并仍然呈逐年增长的趋势。近年来，我国的发生率也明显增加，并成为青壮年人群的主要杀手，目前每年约有54.4 万人发生，发病率已渐近发达国家水平，但整体抢救水平远低于发达国家和地区，患者神经功能良好的出院生存率仅为1% 左右。 是指心脏泵血功能机械活动的突然停止，造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失。引发常见的心律失常类型包括心室纤颤（, ）、无脉性室性心动过速（，）、心室停顿以及无脉性电活动（，），后者并称为电- 机械分离。 本质上是一种临床综合征，是多种疾病或疾病状态的终末表现，也可以是某些疾病的首发症状，常常是心源性猝死的直接首要因素。发作突然，约10 s 左右即可出现意识丧失，如在4～6 黄金时段及时救治可获存活，贻误者将出现生物学死亡，且罕见自发逆转者。就是应对，能形成暂时的人工循环与人工呼吸，以期达到心脏自主循环恢复（，）、自主呼吸和自主意识的挽救生命技术。因此，大力提升临床急救的施救能力，切实实施高质量的，也就成为了抢救成功的关键和根本保证。 已经证实，大部分发生在院外，部分患者发作前会有先兆，及早识别发作，发作时第一反应者及时实施，获得自动体外除颤仪（，）及时除颤，当地有高效、专业的急诊医疗服务体系（，）是决定患者存活的关键。 我国仍是发展中国家，幅员辽阔，地区间发展水平差距较大，医疗资源有限且分布不均，要从根本上提高我国患者的整体抢救成功率，必须构建具有中国特色的科学和高效的综合防治体系。这一防治体系贯穿前预防，抢救的全程直至复苏后处理的完整过程。强调前要以「预」字为纲，变被动抢救为主动防控；突出抢救中以「化」字为主，使科学技术与临床实践紧密结合，准确把握患者和技术共性标准和个性特点，辨证施救与科学化解；后则以「生」字为重，尽显敬畏生命、拓展生命的发展观，优化后管理的全过程，使生命得以恢复和延续。 从古人的唤醒和刺激复苏法，到口对口人工呼吸法、胸外按压人工循环法及体外心脏电除颤法三大要素构成的现代复苏术，均是人类对死亡发生机制逐步认识的结果，随着时代进步与医学科技的发展，人们对死亡的认知与复苏方法的认识相向而行永无止境。 为规范和指导我国的理论探索与临床实践，突出具有中国特色的整体方略与目标，提高临床医疗水平，中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会汇集国内领域专家，基于国际指南的科学共识，结合我国国情和具体实践，涵盖了前期的预防、预识、预警的「三预」方针，中期的标准化、多元化、个体化的「三化」方法与后期复生、超生、延生的「三生」方略，共同制定了《2016 中国心肺复苏专家共识》，作为指导我国综合防治体系构建和临床实践的行动指南，为政府部门机构、医院、企事业单位、学校、社团、公益组织、各级管理人员、广大医务工作者、公务人员、教师、市民及群众等单位、团体和个人，提供有关科学的专业指引和参考。 前期的「三预」方针 前期是指患者未发生心搏、呼吸骤停前的时段。狭义的理解是指发生前极短暂的先兆症状时间，往往只有数分钟至数小时。这里定义的前期应该涵盖患者真正出现前的整个时间过程，这期间从个人到家庭、社区和医疗卫生服务系统乃至整个社会，每个相关要素的构

前言 随着危重症抢救成功率的提高，重症康复开始成为关注的热点。如何界定重症康复的内涵、其工作模式是什么？目前尚无统一认识。在此背景下，我们启动了中国神经重症康复专家共识的编写。旨在明确基本思路，为规范神经重症康复医疗行为提供参照。 本共识由国内康复、重症等领域资深专家共同讨论，以循证医学研究为证据；历时10个月，经过多次分组座谈讨论和互审修改，最终完稿。 本共识围绕重症患者功能及相关临床问题，将神经重症患者作为一个整体去认识，以实现重症救治、并发症处置及康复有机融合，从而提高幸存者的远期生活质量。 本共识主要包括以下几部分：概述、神经重症康复管理、影响神经重症康复的临床常见问题及处理原则。 第一部分概述 1 概念 神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体系。是在早期康复理念基础上，进一步突出“神经重症”康复特点，在充分评估患者病情，有效控制原发病及并发症，保证医疗安全前提下，尽早选用适宜的康复技术进行康复治疗，从而达到减少并发症，激发康复潜能，促进快速康复的目的。 2 目标 加快神经重症患者功能恢复进程，降低病残率，缩短住院时间，减少医疗费用，促进患者尽早回归家庭和社会。 3 原则 3.1 加强监护，保障康复技术操作的标准化和安全性。 3.2 具备条件者，尽早离床，避免长期卧床导致的一系列并发症。 3.3 在评定基础上，确定阶段性康复目标。 3.4 确定超早期标准化ABCDE组合康复程序[1] A唤醒，B呼吸训练，C适度镇静，D谵妄的监控，E早期移动和\或运动练习。 3.5 可以选用针对性物理因子治疗及中医药辩证施治。 3.6 营养支持，循序渐进恢复患者耐力。 3.7 强调多学科合作，关注整体康复。

成人体外心肺复苏专家共识 各种原因导致的心脏骤停（cardiac arrest，CA）对救治的时效性要求高，总体预后不佳。传统心肺复苏（conventional cardiopulmonary resuscitation，CCPR）是心脏骤停治疗的基本手段。但CCPR时心输出量仅为CA前心输出量的25%~40%，仅能够为心脏和脑分别提供CA 前血流灌注的10%~30%和30%~40%，通过CCPR治疗的CA患者仅有47%能够恢复自主循环(restoration of spontaneous circulation, ROSC)，出院存活率仅为8%~10.9%。因此，如何进一步提高心脏骤停患者的出院生存率和神经功能转归，是全球心肺复苏领域临床和科研的热点。 体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR）是指在潜在的、可逆病因能够祛除的前提下，对已使用传统心肺复苏不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者快速实施静动脉体外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, vaECMO）、提供暂时的循环及氧合支持的技术。与CCPR 相比，ECPR治疗的CA患者ROSC可达到95%，出院生存率及出院患者的良好神经功能恢复率明显提高。ECPR目前在国内部分医院已经得到应用，但规范性和经验积累还有限，笔者在参考国内外相关指南的基础上，结合我国的实际情况，制定本专家共识，为更好地指导急诊ECPR 的规范开展提供参考。 1 ECPR的历史和现状

中国神经外科重症管理专家共识（2020版） 意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。 近十几年来，国外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。 一、神经外科重症单元的定义、收治对象 （一）神经外科重症单元的定义 神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。 （二）神经外科重症单元的收治对象

中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。 二、神经外科重症单元的配置条件 参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。 1．人员配置： 需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。NICU医护人员应该接受过临床神经科学和重症医学的双重培训，掌握神经解剖、神经病理生理、常见神经外科疾病和并发症等知识；掌握重症医学基本理论、基础知识和基本技能；掌握颅压监测技术、基本脑电生理学、脑血流监测技术等。护理人员与床位数配比数建议≥2∶1。有条件的单位可配备呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师、临床药师、营养师等。 2．环境配置： 建议NICU规模以8~10/100神经外科床位为宜，单床使用面积不少于15m2，床间距1 m以上，可配置满足患者不同体位变化要求的专用床。病房采光明亮柔和，室温24℃左右，相对湿度60%左右。有独立的隔离房间，可根据情况增加单

· 28 ·中华老年病研究电子杂志2019年5月第6卷第2期 Chin J Geriatrics Res (Electronic Edition),May 2019,V ol.6,No.2 老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识（2019） 纪泉1 易端2 王建业3 蹇在金4 郑松柏5 张存泰6 于普林3 樊碧发7中华医学会老年医学分会 中国医师协会疼痛科医师分会 DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-8757.2019.02.002 作者单位：100730北京医院骨科 国家老年医学中心1； 100191 北京大学第三医院疼痛医学中心2；100730 北京医院 国家老年医学中心3；410011 长沙，中南大学湘雅二医院老年医学科4；200040上海，复旦大学附属华东医院老年医学科5；430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院老年病科6；100029 北京，中日友好医院疼痛科7 通信作者：于普林，100730 北京医院 国家老年医学中心，Email: pulin_yu@https://www.wendangku.net/doc/ee17675995.html, ；樊碧发，100029 北京，中日友好医院疼痛科，Email: fbf1616@https://www.wendangku.net/doc/ee17675995.html, 老年人慢性肌肉骨骼疼痛（chronic musculoskeletal pain of the elderly, CMPE ）是指病程超过3个月、以肌肉骨骼系统疼痛为主要表现的慢性疼痛综合征,不包括恶性肿瘤引起的疼痛。最新国际疾病分类系统（ICD-11）修订版发布的慢性疼痛分类中，将CMPE 分为原发性和继发性。CMPE 持续且容易复发,直接影响骨骼、关节、肌肉及其他软组织，严重影响老年人健康,常导致老年人日常活动减少、平衡协调功能下降、行动缓慢、身体衰弱、睡眠障碍、情感障碍（焦虑或抑郁等）、认知功能障碍以及跌倒高风险[1-3]。 为加强对老年人CMPE 的临床干预和管理，缓解老年人CMPE ，中华医学会老年医学分会联合中国医师协会疼痛科医师分会制定本共识，以期进一步规范和推广国内CMPE 的诊疗措施。 一、CMPE 危险因素及相关疾病 CMPE 的危险因素主要包括高龄、女性、社会经济状况低下、教育水平低、肥胖、吸烟史、外伤史、既往从事重体力劳动、抑郁或焦虑状态等。CMPE 和一系列疾病有关[4]， 从一般的韧带损伤（如踝关节扭伤）到关节内疾病（如骨关节炎、痛风、类风湿性关节炎等），从肌肉疼痛综合征（如肌筋膜疼痛、纤维肌痛等）到脊柱的颈、腰椎疾病（如椎间盘退变、椎间盘突出症、椎管狭窄症、小关节病变等），疼痛 症状可以是静息痛也可因运动诱发,如骨质疏松症患者可出现腰背疼痛或全身骨痛,翻身、起坐时及长时间行走后出现CMPE [5]， 老年性骨质疏松症发生椎体压缩变形，脊柱后凸，生物力学不稳定，胸腰椎隐匿的微小骨折或压缩性骨折均会导致慢性疼痛。CMPE 发病机制并不明确,与局部或全身炎症反应、疼痛敏化、神经递质和免疫异常改变等有关[6]。 二、CMPE 的流行病学 肌肉骨骼系统疾病的患病率高，是老年人致残的最重要原因。随着年龄增长患病率明显增加，女性高于男性。CMPE 中最常见的疼痛部位依次是腰背部、膝、小腿、髋和其他关节[6]。 中国CMPE 患病率由高到低依次为腰背痛（48.0%）、膝关节痛（31.0%）、颈痛（22.5%）以及髋关节痛（8.9%），女性各部位疼痛的患病率比男性均高出1倍[7]。慢性疼痛与焦虑、抑郁存在复杂交互作用。在老年人群中，慢性疼痛导致患抑郁症增加2.5～4.1倍，抑郁症患者患慢性非神经病理性疼痛增加3倍，13%老年患者慢性疼痛合并抑郁[8]。CMPE 的老年患者合并抑郁症的发生率常被低估并且未得到充分治疗。抑郁患者常无法找到疼痛的病因，抑郁可使慢性疼痛综合征的处理更加复杂，降低综合管理的效果并导致预后不佳。 三、CMPE 的评估 科学准确的评估是治疗CMPE 的前提和基础，治疗过程中应反复评估判断疗效，及时调整治疗方案。全面、动态、多次、重复评估应该贯穿整个CMPE 治疗过程。目前常用的量表包括：视觉模拟评分量表、数字评定量表、面部表情疼痛量表、IDpain 量表（主要用于神经病理性疼痛）、McGill 疼痛问卷及其简版问卷等。慢性疼痛常合并焦虑、抑郁，治疗前明确患者心理状况十分重要，常用的心 ·指南与共识·

2020《中国神经外科重症管理专家共识》要点 神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。时隔七年，中国神经外科重症管理协作组组织相关专家对2013版共识的结构与内容进行修订，形成《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》。关于神经外科重症并发症的治疗，共识主要涉及以下内容。 中枢神经系统细菌感染的治疗原则 （1）留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。后期根据病原学及药敏结果及时调整治疗方案。 （2）选择易透过血脑屏障的抗菌药物。 （3）建议使用说明书允许的最大药物剂量静脉途径用药以及可能的长疗程治疗。 （4）经验性抗菌药物治疗>72 h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。（5）脑室内或腰穿鞘内注射抗菌药物为治疗途径之一，建议审慎使用。（6）明确颅内感染后，要对有关联的病灶进行必要的外科干预控制。原则上要彻底清除伤口等感染灶以及污染的人工植入物，并采取必要的脑脊液引流措施。 脑损伤继发性癫痫的预防和治疗

（1）颅脑创伤后抽搐发作（PTS）的处理 预防性使用抗癫痫药物（AED）对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用，不建议常规采用AED预防晚期癫痫。但重型颅脑损伤患者伤后尽早静脉途径预防性AED治疗可减少伤后早期痫性发作（7 d内）的风险。 （2）颅脑创伤后癫痫（PTE）的处理 ①药物治疗：PTE的患者（包括非惊厥性癫痫），应该采用规范化药物治疗。常用药物包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯等。根据癫痫发作的次数和性质，选择单一药物治疗、两种或多种药物联合治疗。苯二氮?类药物是立即控制任何类型癫痫发作的首选药物，如果二线药物无效，则通常将治疗升级为麻醉药物。治疗持续时间通常为2年。应定期监测患者血清AED的浓度，同时关注药物不良反应及毒性。 ②外科手术：病程2年以上、两种AED正规治疗无效、每月1 次以上发作，诊断为药物难治性PTE。对于药物难治性PTE或患者难以耐受药物的副作用，应进行癫痫手术评估。当癫痫灶不明确或无法行切除手术时，可以考虑行神经调控治疗。

《中国康复治疗师岗位能力考核与培训制度专家共识》要点 随着现代社会疾病谱变化、人口老龄化、慢性病致残患者的增加，加快我国康复医学发展、加大康复医学人才培养力度势在必行。在此过程中，合格的康复治疗师培养是落实全面康复、全民康复的重要环节。 以岗位能力为导向进行康复治疗人才培养是提高康复临床医疗质量的必经途径，也是推动我国健康事业发展和完善康复服务体系建设的重要举措。 1 康复治疗师岗位能力考核与培训的工作背景 现代康复医学迅速发展，康复需求不断加大，但符合岗位要求的合格康复专业人才相对不足。 1.1 高校康复治疗人才培养水平参差不齐 1.2 康复转岗缺乏有效的考核标准及培训制度 1.3 治疗师上岗准入资格认证处于空缺状态 2 康复治疗师岗位能力考核与培训的提出

在市场调研、行业论证并结合国情的基础上，专家们提出康复治疗师岗位能力考核与培训的建议方案。康复治疗师岗位能力考核是康复治疗从业人员在进入岗位前，对胜任岗位所需的理论、实践技能水平进行的考核。 3 康复治疗师岗位能力考核与培训的工作目标 3.1 一切以岗位能力为核心，最大限度地促使康复治疗人员岗位能力达标 3.2 为各类康复治疗教育和培训提供导向 3.3 为康复治疗师执业资格证的设立提供借鉴 3.4 为康复转岗人员提供准入标准参考和培训机会 3.5 推动社区康复发展，完善三级康复服务体系 4 康复治疗师岗位能力考核与培训方案 4.1 实施要点 4.1.1 岗位能力考核从“门槛式”的综合基础部分先行实施，考核内容对应

基本的岗位准入标准，要求具有普适性，并力争在政策支持下过渡至执业资格考试。 4.1.2 岗位能力考核与培训相衔接，未通过考核者须进行规范化培训并再次考核，以代表岗位能力标准的考核作为培训合格标准。 4.1.3 获得岗位能力证书后进入临床岗位的治疗师，将根据所在岗位需求在不同阶段进入继续教育培训。故培训应设不同的模块，如综合基础模块及专业/专项/专科模块，对应不同岗位标准，满足不同岗位对象的分层次需求。 4.1.4 岗位能力考核与培训可先在部分省市试行，递进式推进该项工作。 4.2 考核对象 所有康复治疗及相关专业毕业生、转岗康复治疗的从业人员、在岗的康复治疗师均需进行岗位能力考核。毕业生、转岗者需进行综合基础部分的岗位能力考核。 4.3 考核标准 专家们认为，应当根据临床实际，建立全面的康复治疗师岗位胜任能力评

《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》主要内容（全文） 神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。时隔七年，中国神经外科重症管理协作组组织相关专家对2013版共识的结构与内容进行修订，形成《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》。关于神经外科重症并发症的治疗，共识主要涉及以下内容。 中枢神经系统细菌感染的治疗原则 （1）留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。后期根据病原学及药敏结果及时调整治疗方案。 （2）选择易透过血脑屏障的抗菌药物。 （3）建议使用说明书允许的最大药物剂量静脉途径用药以及可能的长疗程治疗。 （4）经验性抗菌药物治疗>72 h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。（5）脑室内或腰穿鞘内注射抗菌药物为治疗途径之一，建议审慎使用。 （6）明确颅内感染后，要对有关联的病灶进行必要的外科干预控制。原则上要彻底清除伤口等感染灶以及污染的人工植入物，并采取必要的脑脊液引流措施。

脑损伤继发性癫痫的预防和治疗 （1）颅脑创伤后抽搐发作（PTS）的处理 预防性使用抗癫痫药物（AED）对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用，不建议常规采用AED预防晚期癫痫。但重型颅脑损伤患者伤后尽早静脉途径预防性AED治疗可减少伤后早期痫性发作（7 d内）的风险。 （2）颅脑创伤后癫痫（PTE）的处理 ①药物治疗：PTE的患者（包括非惊厥性癫痫），应该采用规范化药物治疗。常用药物包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯等。根据癫痫发作的次数和性质，选择单一药物治疗、两种或多种药物联合治疗。苯二氮?类药物是立即控制任何类型癫痫发作的首选药物，如果二线药物无效，则通常将治疗升级为麻醉药物。治疗持续时间通常为2年。应定期监测患者血清AED的浓度，同时关注药物不良反应及毒性。

中医医院骨伤科建设与管理指南 (试行) 一、总则 第一条为指导和加强中医医院骨伤科的规范化建设和管理，突出中医药特色，提高临床疗效，总结中医医院骨科建设与管理经验，参照有关法律法规，制定本指南。 第二条本指南旨在指导中医医院及其骨伤科管理者加强科室中医特色建设与管理，同时可作为中医药管理部门开展评价工作的参考和依据。 第三条二级以上中医医院骨伤科参照本指南建设和管理。 第四条中医医院骨伤科是以中医药学为基础，结合现代科学技术，对人体骨、关节及软组织损伤和疾病进行诊断及治疗的临床学科，是承担骨伤科疾病诊疗服务的场所。应注重突出中医特色，发挥中医优势，继承、创新和发展中医特色诊疗技术，不断提高中医临床诊疗水平。 第五条各级中医药行政部门应加强对中医医院骨伤科的指导和监督，中医医院应加强对骨伤科的规范化建设和管理，保证中医药特色优势的发挥，保证医疗质量和医疗安全。 二、基本条件 第六条中医医院骨伤科应具备与医院级别和规模、科室功能和

任务相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障骨伤科临床诊疗工作的正常运行。 第七条中医医院骨伤科应开设独立的骨伤科门诊，并具备处理常见骨伤科急诊的能力，有条件的可以开设骨伤科急诊、病房，病房开设两个病区及以上者，可以根据专科病种优势进行二级分科（如创伤、脊柱、关节、筋伤等二级专科）。建筑格局和设施应当设有无障碍通道与辅助检查部门、手术室、重症医学科相连接，方便轮椅、平车出入，符合医院感染管理的要求。 第八条中医医院骨伤科门诊、急诊应当设置候诊区、诊室、治疗室、处置室，有条件的中医医院可设置单独的手法治疗室、骨折整复室并配备必要的器材、设备。各区域布局合理，就诊流程便捷，保护患者隐私。 中医医院骨伤科病房应设置医疗区和支持区，医疗区包括病室、抢救室、治疗室、处置室，有条件的中医医院可设置单独的手法治疗室、康复治疗室；支持区包括医生办公室、护士站、值班室、生活辅助用房、污物处理区域。 第九条中医医院骨伤科应根据医疗需要及其工作量，合理配备不同类别与数量的专业技术人员。 第十条中医医院骨伤科设备设施配置，应与医院级别、科室 功能相适应，在配备基本诊疗设备的同时，应配备小夹板外固定器材、推拿手法床（椅）、艾灸治疗仪、经络导平治疗仪、中药离子 导入治疗仪、电磁波治疗仪、磁振热治疗仪、激光治疗仪等有助于

严重神经疾病亚急性期的重症康复 康复医学知识系列之一康复医学常被人们误解为是解决疾病后期功能障碍问题的学科，因此普遍的想法是对于严重神经疾病亚急性期的重症患者即脑卒中（脑缺血/脑出血/蛛网膜下腔出血）、颅脑损伤、缺氧性脑病等已完成早期治疗但尚处于生命体征相对不稳定的重症患者来讲康复的介入似乎言之过早。 早在1967年美国巴尔的摩大学康复医学部Douglas Carroll博士就撰文指出开展早期心脏康复的重要性。Hu MH等人研究指出对严重神经疾病亚急性期的重症患者康复干预，可以明显提高日常生活能力。国内有专家研究后发现对严重神经疾病亚急性期的重症患者采用康复治疗手段后在GCS （昏迷指数）和FMA（运动功能评分）评分分值上有显著的提高。 那么如何对严重神经疾病亚急性期患者开展康复医学工作、具体开展哪些康复治疗措施？ 1．康复治疗目标： 患者的康复治疗价值并不在于完全干预疾病治疗过程，而在于减少病人特异性功能障碍的发生及进一步发展，因而有利于临床诊治，减轻患者痛苦。包括促进恢复及后续的功能恢复。对于严重神经疾病亚急性期的重症患者国内多数医生及患者家属均认为“病人病情比较严重，恐怕不能承受康复锻炼”，一方面是临床医师及家属对康复医学的不了解，另一方面传统的医学

教育思想根深地固，国内研究表明在监护下生命体征处于相对稳定状态的严重神经疾病亚急性期的重症患者中可以开展早期康复治疗,如对持续心电监测有房室传导阻滞或室性心律失常等,但运动前后变化不明显或心律增加少于20 %的患者;或对颅内压、呼吸系统及电解质等方面监测处于相对稳定状态者进行早期康复治疗后均未发现进一步加强脑损害的证据。另从动物实验卧床对机体的各系统均有不同程度的损害，而非仅仅局限于骨骼肌肉系统。有临床研究指出卧床5 天时间，即可发生机体胰岛素抗药性及微血管功能障碍。另外，通过健康受试者研究发现潜在的风险包括体液丢失，体位性低血压，心搏过速，心搏量减少，心输出量下降，最大摄氧量下降等，受试者需要花费更多的时间来恢复到研究之前的水平。故康复应早期介入。 2．康复治疗时机： 患者已完成早期治疗且颅内压稳定及呼吸相对稳定、心血管功能相对稳定、没有不稳定性骨折。但患者仍无意识或有意识但完全依赖护理、肠内营养、大小便失禁甚至需要重症监护治疗等。 3．康复治疗内容： （一）体位相关训练 （1）体位排痰训练：严重神经疾病亚急性期的重症患者往往会有肺部感染。患者体位的摆放必须以满足患者临床治疗为前提，减少体液对于呼吸

2021版：腰椎侧方椎间融合术应用中国专家共识（全文） 摘要 腰椎侧方椎间融合术（LLIF）已被广泛应用于各类腰椎退行性疾患的治疗，但其具有一定的学习曲线，且其适应证和禁忌证把握不准会带来不良后果，目前国内尚缺乏有关LLIF的专家共识。为规范LLIF在国内腰椎各类疾病中的应用，推动该技术的稳步发展，由中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组牵头，通过改良Delphi调查研究法制定了LLIF专家共识，以供业界参考。 腰椎侧方椎间融合术（lateral lumbar interbody fusion，LLIF）由Capener[1]于1954年首次报道并应用于脊柱结核的手术治疗。其后，Larson等[2]于1976年将该术式改良并广泛地应用于腰椎疾患的手术治疗。2006年，Ozgur等[3]首次应用LLIF对腰椎退行性疾病患者进行手术治疗，并获得了满意的效果。 近年来，随着LLIF已被广泛应用于各类腰椎退行性疾患的治疗，在获得满意手术效果的同时，该项技术具有出血量少、植骨面积大和融合率高等优点。但由于LLIF存在一定的学习曲线，而且部分医生对该技术的适应证与禁忌证把握不足，导致在围手术期的评估与处理、并发症防治及术后随访等诸多方面存在争议，对LLIF的稳步推广带来了巨大的挑战。

目前LLIF的应用在国内尚无相关专家共识。为规范LLIF在国内腰椎各类疾病中的应用，推动该技术的稳步发展，由中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组牵头，通过改良Delphi调查研究法[4]进行LLIF专家共识的制定。 本共识由工作组详细查阅中英文数据库，检索相关文献后，制定共识所用的调查问卷，并邀请以腰椎学组委员为主的国内65位脊柱外科专家共同参与了此次问卷调查。调查研究过程先后经过三轮问卷调查及会议讨论，按照Delphi调查研究法对问卷中获得70%（含）以上专家同意的条目纳入共识范畴，并以此为依据起草了本共识，以供广大同道参考。 01 LLIF的定义 LLIF是指通过腰椎侧方入路，经过或不经过腰大肌，对腰椎退行性疾患等进行治疗的手术技术。LLIF主要包括极外侧腰椎间融合术（XLIF）、斜外侧腰椎间融合术（OLIF）、LLIF、侧方腰椎间融合术（CLIF）、直接外侧腰椎间融合术（DLIF）、侧前方腰椎间融合术（LaLIF）等[5, 6, 7, 8, 9]。 02 LLIF的适应证与禁忌证 LIIF作为一种新兴手术技术，相对于传统的腰椎后方入路技术优势明显。但因为其只是腰椎融合技术的手术入路和技术选择之一，会受到

中国神经外科重症管理专家共识(2０2０版) 意识评估(ｃonsciｏusness aｓsｅssment)就是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容,但由于神经重症患者的特殊状态,准确评价患者意识存在一定难度。临床意识障碍(ｄisｏrdｅr of conｓｃiｏuｓness,ＤＯＣ)评估经历了以下几个发展的阶段。 近十几年来,国内外神经重症医学经验积累与理念的更新,推动了我国神经外科重症管理的进步。201３年,中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识(20１3版)》。广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识与理念,规范医疗行为,提升了我国神经外科重症诊疗水平。神经外科重症医学就是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。多学科协作始终就是神经外科重症医学的发展方向。 一、神经外科重症单元的定义、收治对象 (一)神经外科重症单元的定义 神经外科重症单元(ｎeｕrosuｒgical ｉntensive cａre unit,NIＣU)就是指掌握了神经外科基本理论、基础知识与相关手术技能,同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队,基于现代重症医学的理念,利用先进的监测技术、医疗设备与生命支持手段,对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断与治疗的医疗单元。 (二)神经外科重症单元的收治对象

中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤与脊髓损伤,中枢神经系统细菌性感染,癫痫持续状态,需要生命支持的围手术期神经外科患者、其她进展性神经系统重症患者等。 二、神经外科重症单元的配置条件 参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(20０6)等,NIＣＵ作为一个功能单位,应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施与设备。 1、人员配置: 需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论与实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。NＩCＵ医护人员应该接受过临床神经科学与重症医学的双重培训,掌握神经解剖、神经病理生理、常见神经外科疾病与并发症等知识;掌握重症医学基本理论、基础知识与基本技能;掌握颅内压监测技术、基本脑电生理学、脑血流监测技术等。护理人员与床位数配比数建议≥2∶１。有条件的单位可配备呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师、临床药师、营养师等。 2.环境配置: 建议NＩCＵ规模以8~１0张/100张神经外科床位为宜,单床使用面积不少于１5ｍ2,床间距1 ｍ以上,可配置满足患者不同体位变化要求的专用床。病房内采光明亮柔与,室温24℃左右,相对湿度60%左右。有独立的隔离房间,可根据情况增加单间病房的比例,并设立单独的正、负压病房,配置必要的空气净化设备与层流装置。