抗感染病例讨论范本

一例急性ST段抬高心肌梗死患者病例讨论

病例摘要

●患者姜某（179927），男，58岁，主因“持续性胸闷、胸痛5小时余”入院。

●现病史：患者于5小时前活动时突然出现胸闷、胸痛，呈持续性，同时伴有大汗淋漓、头晕，来我院急诊就诊，

行心电图检查，提示为急性冠脉综合征、急性心肌梗死（下壁、后壁、右室），给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀口服，予硝酸甘油静脉泵入，肝素抗凝、重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（爱通立）溶栓及其它对症治疗。40分钟后患者胸闷、胸痛较前稍减轻，向患者家属讲明病情，同意行介入手术治疗。遂于7月21日23:50在介入中心行冠脉造影+支架植入术。

●手术记录摘要：冠状动脉造影显示，冠脉呈右冠优势型，LM未见异常；LAD内膜不光滑，未见明确狭窄；LCX

内膜欠光滑，未见明确狭窄；RCA第一弯曲处完全闭塞，远端无血流。植入1枚3.0mm*29mm北京乐普药物涂层支架于RCA病变处，支架远端血管痉挛，第二弯曲处有血栓影，呈游移状。

●既往史：既往体健，2年前因鼻窦炎、鼻息肉行手术治疗。

个人史：平素生活规律，曾少量吸烟，10年前已戒，少量饮酒，不嗜酒。

家族史：否认家族性遗传病传染病病史。

过敏史：对“磺胺类药物、吗啡”过敏，具体不详。

●查体：T 36.8 oC，P 81 bpm，RR 18 bpm，BP 112/74 mmHg，神清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存

在。口唇紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，无动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界无扩大，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包膜擦音，周围血管征（-）。

●辅助检查：

7.21.20：45 心电图示Ⅱ、Ⅲ、A VF、V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型

抬高约0.05-0.1mvⅠ、A VL导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。

7.21.22：40 心电图示Ⅱ、Ⅲ、A VF、V5-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型

抬高约0.05-0.1mvⅠ、A VL、V1-V2导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。

●入院诊断：急性冠脉综合征

急性心肌梗死（下壁、后壁、右室）

Killip I级

PCI术后

病程摘要：

主要治疗药物：（带★的药品为出院带药）

讨论问题：

1急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗策略，此患者应选择溶栓还是直接PCI治疗？

2评价该患者抗菌药物使用的合理性，患者是否有肺部感染，手术预防用药是否合理？

3埃索美拉唑与氯吡格雷有无药物相互作用，为什么？

4PCI术后抗凝治疗维持的时间？

2010-8-12

李馨

院内感染病例讨论

院内感染病历讨论记录： 1月份 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。广义地讲，医院感染的对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染，但由于就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，获得感染的因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院，故实际上医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。 研究生汇报本月院内感染病历：本月院内感染病人1例，吴风伦住院号777158，患者因颈椎过伸性损伤并截瘫及齿状突骨折入院，后施行了颈椎后路骨折复位内固定手术，术后并发下呼吸道感染，经过积极痰培养（培养菌为一般细菌）和针对敏感药物治疗，治愈出院。分析：以上两病人术后并发下呼吸道感染，为颈椎损伤手术的常见并发，尤其容易出现在上颈椎损伤的患者当中，对这类病人的严密监控治疗尤为重要。 讨论结果：1.重视院内感染：积极参加有关省市级卫生部门组织的有关院内感染的学习班并组织全科培训。护士长带头，总住院医师或医师，担任感染监控员，由感染办公室专职人员对他们每年进行1～2次的业务指导及培训。对全科医务人员进行有关院内感染和消毒隔离工作的培训，每年1～2次。对实习护士来科实习，要进行医院内感染方面的有关知识培训。培训内容：医院感染的概念，医院内感染的控制及预防，医院内感染的常见疾病及预防，消毒、隔离、灭菌等。对护士重点培训隔离、消毒方面的有关问题。对卫生员培训有关病房卫生清扫、隔离消毒的基本知识、各种消毒液的使用浓度及配制方法。 2.加强对颈椎损伤病人术后的重点监护及病房的隔离消毒等措施。

医院感染管理会议记录

社区卫生服务中心(站) 医院感染管理手册 让区医院 2015年

填表说明： 1、本手册内容作为社区医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下次社区医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 6、社区组织的相关学习，要有讲义。 7、社区组织的考试要有试卷和成绩登记。

社区感染管理小组组长： 副组长： 监控医生： 监控护士：

社区感染管理小组职责 一、负责本社区医院感染管理的各项工作，根据社区医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例即时讨论，降低本社区医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本社区抗菌药物使用情况。 四、组织本社区预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本社区人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 六、做好对卫生员、陪护、探视者的管理。 七、做好紫外线、物表、空气等消毒本登记。 八、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。

医院感染管理监控医师职责 一、负责本社区医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 二、负责监督本社区医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 三、负责组织本社区医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、社区发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好登记工作。 五、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。 六、负责组织对本社区医院感染病例进行讨论，记录完善。 八、监督和指导本社区医师合理使用抗菌药物。

医院感染管理记录本资料

医院感染管理记录本 ⅹⅹⅹ科 2013年 医院感染管理目录 1、ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 2、ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 3、ⅹⅹⅹ医院感染暴发报告与控制制度 4、ⅹⅹⅹ医务人员职业接触防护制度 5、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组成员 6、ⅹⅹⅹ医院感染管理小组职责 7、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控医师职责 8、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控护士职责 9、ⅹⅹⅹ医院医务人员在医院感染管理中的职责 10、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作计划 11、ⅹⅹⅹ科医院感染管理例会记录 12、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组会议记录 13、ⅹⅹⅹ科室医院感染管理培训记录 14、ⅹⅹⅹ科月院感办检查反馈记录 15、ⅹⅹⅹ科月医院感染管理小组自查记录 16、ⅹⅹⅹ科医院感染病例登记表 17、ⅹⅹⅹ科抗生素使用登记表 18、ⅹⅹⅹ科职业暴露登记表 19、ⅹⅹⅹ科医院感染信息年汇总表 20、ⅹⅹⅹ科多重耐药菌感染病例登记表 21、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作总结

22、ⅹⅹⅹ医院感染监测流程图 23、ⅹⅹⅹ医院艾滋病职业暴露处理流程 24、ⅹⅹⅹ医院乙型肝炎职业暴露处理流程 25、ⅹⅹⅹ手卫生标准操作规程（SOP） ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 ㈠医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。 ㈡建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。 ㈢医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 ㈣将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 ㈤建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 ㈥医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 ㈦执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 ㈧应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。 2、临床医师必须掌握《医院感染诊断标准》（试行），完善感染病例的病原微生物检测，争取感染病例的病原微生物送检率达50%以上，及时诊断医院感染病例。

院内感染病例讨论资料

院内感染病历讨论记录： 1 月份 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。广义地讲，医院感染的对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染，但由于就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，获得感染的因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院，故实际上医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。 研究生汇报本月院内感染病历：本月院内感染病人1 例，吴风伦住院号777158，患者因颈椎过伸性损伤并截瘫及齿状突骨折入院，后施行了颈椎后路骨折复位内固定手术，术后并发下呼吸道感染，经过积极痰培养（培养菌为一般细菌）和针对敏感药物治疗，治愈出院。分析：以上两病人术后并发下呼吸道感染，为颈椎损伤手术的常见并发，尤其容易出现在上颈椎损伤的患者当中，对这类病人的严密监控治疗尤为重要。 讨论结果：1. 重视院内感染：积极参加有关省市级卫生部门组织的有关院内感染的学习班并组织全科培训。护士长带头，总住院医师或医师，担任感染监控员，由感染办公室专职人员对他们每年进行1～2 次的业务指导及培训。对全科医务人员进行有关院内感染和消毒隔离工作的培训，每年1～2 次。对实习护士 来科实习，要进行医院内感染方面的有关知识培训。培训内容：医院感染的概念，医院内感染的控制及预防，医院内感染的常见疾病及预防，消毒、隔离、灭菌等。对护士重点培训隔离、消毒方面的有关问题。对卫生员培训有关病房卫生清扫、隔离消毒的基本知识、各种消毒液的使用浓度及配制方法。 2. 加强对颈椎损伤病人术后的重点监护及病房的隔离消毒等措施。 研究生汇报院内感染病历：陈建国住院号775540 因颈椎骨折并颈髓损伤截瘫入院，入院施行颈椎前路C6 椎体次全切除内固定术，术后并发下呼吸道感染，后转入ICU 治疗，经痰培养（细菌为鲍氏不动杆菌，为多重耐药菌）及相关治疗，好转。 关于多重耐药细菌：多重耐药菌（multiple resistant bacteria）是指有多重耐药性 2 月份

上半年医院感染病例分析

2018年1-6月份医院感染病例分析 一、目标性监测： 2018年全院医院感染目标性监测信息汇总表 例，导尿相关人数感染率为%，导尿千日感染率为‰。 2、外科系统：1-6月份共计实施Ⅰ类手术545台次，未发生手术部位感染病例； 3、使用呼吸机53人，呼吸机辅助呼吸总日数为335日，发生呼吸机相关感染病例0例，呼吸机相关感染率为0%。 4、使用中心静脉置管8人，中心静脉置管总日数75日，未发生中心静脉置管相关感染病例，感染率为0。

二、医院感染病例分布表： 2018年1-6月全院院内感染情况汇总分析与反馈

总结与分析： 1、本年内全院发生医院感染36人次/37例次，共发生了5个部位的感染，上呼吸、下呼吸道、胃肠道、泌尿道、手术切口；医院感染发病率为%； 2、医院感染各部位发病率：上呼吸道感染发病率为%；下呼吸道感染发病率为%；胃肠道、泌尿道感染发病率为%，手术切口感染发病率为%。 3、各部位医院感染分布比：上呼吸道感染占%，下呼吸道感染占%，胃肠道、泌尿道感染占%，手术切口感染占%。 三、2018年1-6月份出院人数 2018年1-6月份医院感染发病部位分布表：

明显减少。 2018年第三季度各部位感染例数： 分布在1月份5例、2月份2例、3月份8例、4月份2例，5月份2例、6月份0例 （二）下呼吸道感染11例，占医院感染总例次的31%，占出院人数的%。分布在1月份5例、2月份2例、3月份8例、4月份2例，5月份2例、6月份0例 （三）胃肠道感染2例。占医院感染总例次的6%，占出院人数的%。分布在2月份、3月份6月份各1例 （四）泌尿道感染3例，占医院感染总例次的8%，占出院人数的%，分布在3月份1例、5月份2例 （五）表浅切口感染1例，占医院感染总例次的3%，占出院人数的%。分布在6月份1例 四、感染原因分析： 1、陪护、探视人员较多，医院外人群呼吸道感染处于高发季节（1月份、3月份）。 2、病房环境和空气污染，不经常开窗通风换气，悬浮致病菌，患者免疫力相对低，容易感染。

疑难病例讨论记录

x 疑难病例讨论记录 时间： 地点： 讨论主持人：x 参加讨论者：x 病人姓名： 床号： 诊断： 病情摘要： 患者，男性，60岁，因“发热1周，皮疹4天，肾性高血压”于6月6日收住入院。患者1 月前开始服用嘌呤醇片，。全身遍布皮疹，部分融合，压之褪色，伴咽喉部粘膜糜烂出血。 予头抱唑肟针、热毒宁针抗炎对症处理后皮疹加重，考虑皮疹与药物有关。予甲强龙、DXM 抗炎免疫治疗。雷夫诺尔湿敷。7月4日患者低热，全身皮肤触痛，四肢肿胀明显。为进一步治疗转入我科。查体：神志清，精神软，四肢躯干融合性瘀斑，背部皮肤松懈样改变，有少量渗出。全身皮肤触痛，四肢肿胀明显，右颈带入临时血透管，局部皮肤新鲜，湿润，左股CVC固定妥，管端血痂残留。 更换敷贴后，左股CVC周围表皮脱落，予纱布包扎。7月4日下午行血液透析治疗，返回后，背部、双肘部、臀部多处表皮脱落。左手心水疱予针筒抽吸。患者全身皮肤触痛明显。 讨论目的： 对大疱松懈性皮炎的护理，特别是导管固定，大片表皮剥脱的处理。 讨论摘要： XXX :该患者属于重症病人，要加强基础护理的同时，做好感染的预防：1、予保护性隔离，最好是单人间。避免与感染性患者接触；2、各项操作严格无菌操作；3、被服、衣裤，包括毛巾均需高压灭菌后使用。病室消毒每日一次。 XXX :临时血透导管及深静脉置管的固定不能使用黏贴性敷贴，可用无菌纱布外加绷带固

定，同时做好宣教，防止导管滑脱。 XXX :对表皮剥脱处采用暴露疗法，渗液较多时可用NS湿敷。 XXX :该患者还需使用气垫床，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护。 XXX :该患者的饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激、坚硬粗糙之物。进食后应漱口，保持口腔清洁，可多食水果等富含维生素食物促进上皮愈合。 小结: 护理重点保护上皮，促进愈合，避免感染。全身皮肤破损处生理盐水清洗，保持局部干燥清洁；使用气垫床，床单消毒，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护；口腔护理到位，NS漱口，每次饭后易可新含漱。

医院感染监测记录本

医院感染预防与控制 单位：泽普县医院 科室：血液透析室 年度：2014年 （资料请保存3年）

临床科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测 护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积 极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。 11．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法 临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。 2．积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。 5．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 临床兼职感染管理监控护士职责 1．每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例与大夫协商登记填表，上报感染管理科。2．对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。 3．发现或可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。 4．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 6、做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理。 7、按规定对紫外线、空气、使用中的消毒液进行监测，并登记在监测本上。

疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求

疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求 疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例 讨论会记录的基本要求： 一、讨论时间：年、月、日、时、分 二、讨论地点 三、主持人：姓名、职务（或职称） 四、参加人员：人数、具体姓名、职称 五、记录人：姓名、职称 六、议程 （一）主持人宣布开会，说明本例讨论的内容及目的。 （二）主管住院医师（或主治医师）报告病历摘要： 1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期 2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史 3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊 断）结果。 4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。 5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题 6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？ （三）上级医师对于本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见。 （四）与会人员共同阅读相关资料如X光片，超声片，并提问。 （五）与会医师发言：就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文 献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争 论及学术气氛。

记录人应详细地记录每位医师的发言。 （六）主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观 察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。 初步估计病程及预后。 主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问 题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。 （七）科内疑难讨论会仍不能解决的病例应及时上报医务处，组织全院或请院外专家会诊。 （八）主持人签名： 记录人签名： 参加人员签名： （九）记录日期：年月日

医院感染监测记录本(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】 医院感染预防与控制 单位：泽普县医院 科室：血液透析室 年度：2014年 （资料请保存3年） 临床科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落 实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必

要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生 及时填写医院感染登记表，监测护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主 任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离 制度。 7、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理， 要有督检记录。 10．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。11．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法 临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。 2．积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。5．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

护理疑难病例讨论记录.

护理疑难病例讨论记录 护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报：患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-2122：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。 护士长：针对该病人有哪些护理诊断？ 护士1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险 护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？ 护士2：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？ 护士3：1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。 护士长：为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士护士护士护士4444：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？ 护士5：1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量

医院感染台账

科室医院感染台账 一．医院感染相关制度、职责 二．医院感染相关文件、信息资料 三．各类登记本 科室各类登记本 病区 1.医院感染病例讨论登记本2.医院感染预防与控制手册3.医疗 登记本5、消毒剂使用监测登记本6、空气消毒记录手术室 1.医院感染知识培训记录 2.院感自查记录（可自行修改工作手 消毒登记本4.消毒隔离登记本5.医疗废物交接本6消毒剂使用监 效果监测登记本8、传染病患者手术记录本9、外来器械使用登供应室 1.医院感染知识培训记录2.院感自查记录3.空气消毒登记本4. 废物登记本6.消毒剂使用监测登记本7.微生物监测登记本8.清 果监测登记本 胃镜室 1.医疗废物登记本2.内镜清洗消毒登记本 口腔科 1.医疗废物登记本2.医院感染预防与控制手册3.高压灭菌效果 检验科 1.医疗废物登记本2.医院感染预防与控制手册3、消毒剂使用监 微生物监测登记本5、消毒隔离登记本 急诊科、感染性疾病科及 各门诊1.感染培训登记本2.空气消毒登记本3.消毒隔离登记本4.医疗5.消毒液浓度监测登记本 放射、B超 1.医院感染培训记录2.空气消毒登记本3.消毒隔离登记本4.医导管室 1.医院感染培训记录2.医院感染自查记录3、消毒剂使用监测登 5.消毒隔离登记本（传染病患者） 6.医疗废物交接本7、传染病 -来源网络，仅供个人学习参考

来器械使用登记本 登记本填写要求： 1、医院感染病例讨论登记本：对每一例医院感染病例（疑似感染病例讨论结果写明是否医院感染）进行讨论，全科人员参加。遇疑难病例上报院感办，提请医院感染管理委员会讨论。 2、医院感染预防与控制手册：根据手册内容逐项填写。会议记录每三月一次，科室质控根据自查表项目要求每月至少两次，并记录，每月汇总质控情况并通报全科。科内培训记录至少两个月一次，院方培训另行记录，参加人员签名，应有学习内容、考核成绩、考试合格率、不及格人员补考试卷（合格分为85分）。各监测登记表实际操作人员实名填写。 3、空气消毒登记本：按消毒隔离要求进行紫外线照射，灯管每周用75%酒精擦拭并记录，在相应栏内划对号。 4、消毒隔离登记本：对物表、设备仪器、空调及空气消毒机按规范要求选择相应消毒液进行擦拭，空调及空气消毒机过滤网每两周清洗一次。 5、医疗废物登记本：按医疗废物分类称量登记，医护人员、医疗废物收集人员必须双签字。 注：请各科室按要求整理、规范填写 -来源网络，仅供个人学习参考

医院感染病例报告制度

医院感染病例报告制度 1、住院病人发生医院感染，应由主管医生于 24 小时之内电话报告医院感染管理科。主管医生须即时填写《医院感染病例登记卡》随即送到感染科。 2.由医院感染管理科接到卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染病例进行统计、分析。 3.凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。 4.疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转归。 5.出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于 24 小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。 6.医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。医院感染流行、医院感染流行、暴发处置原则 1.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行管理制度。 2.医院感染管理科进行流行病学调查处理： (1)证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平证实有流行或暴发。 (2)查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物

品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 (3)查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 (4)制订和组织落实有效的控制措施，包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。(5)分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 (6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 3.报告主管院长，并及时组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 (1)协助当地疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。 (2)组织医院感染管理委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。 (3)根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。 4.当其他医院发生医院感染流行或暴发时，对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。 5.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。医务人员职业防护制度一、标准预防认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者.必须采取防护措施。其基本特点为：

常见疑难病例讨论记录样表.doc

赤水市人民医院放射科 6月份疑难病例讨论记录（三） 讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室 主持人：曾祥资料准备及讨论记录人： 应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林实到人员： 未到人员： 患者姓名：王筑湘性别：(男) 年龄：62岁 检查 ID：50368 科室：普外烧伤泌尿科床号：30 简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。辅助检查资料：无 影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发转移性病灶考虑，右肾萎缩。胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？ 2、高血压2级（极高危险组） 3、冠心病。 讨论记录 向飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。 刘国容医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。

杨西南、杨奕、袁驰、黎勤、申建明医师意见：同意上述医师意见。 杨炯炯、安坤、杨森林见学技士意见：同意上述医师意见。 存在问题： 总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发转移性病灶考虑，右肾萎缩。（建议淋巴结穿刺活检） 胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。 整改意见：

备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。 赤水市人民医院放射科 6月份疑难病例讨论记录（四） 讨论时间：2014年6月17日地点：放射科阅片室 主持人：曾祥资料准备及讨论记录人： 应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林 实到人员： 未到人员： 患者姓名：汪代成性别：(男) 年龄：74岁 检查ID：50118 科室：内一科床号：22 简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2天。辅助检查资料：测随机指尖血糖为：5.2mmol/l，心电图未见明显异常。 影像诊断：1、食道Ca考虑。2、上纵隔占位性病灶，建议作CT增强检查。3、右肺上叶纤维化灶。临床诊断：1.食道癌伴出血 2.高血压病3级高危险组 讨论记录

医院感染病例监测管理制度

医院感染病例监测管理制度 医院感染病例监测、报告与控制制度 一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感的预防和控制工作。通过医院感染病例监测分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。 二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。应采取如下监测方法: 1.采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。 2.在全面综合性监测的基础上开展目标性监测:根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展 1-2项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。 三、医院感染散发的报告与控制:当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》(见附件)报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。 四、医院感染暴发与突发事件的监测、报告与控制制度:

(一)出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的爆发。 (二)医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部: (1)5例以上医院感染暴发; (2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡; 3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 ( (三)医院发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求进行报告: (1)10例以上的医院感染暴发事件; (2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染; (3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 (四)发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。 (五)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感时，除上述措施外，医院应严格遵循标准预防的原则，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施;明确病体体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。

内科疑难病历讨论记录

疑难病历讨论记录 时间：*年*月*日 地点：内一科医生办公室 参加人员：***医师、***医师、***主治医师、***主任医师、***医师及护士长、责任护士等。 讨论目的：进一步治疗措施 患者，***，男，87岁，以“乙肝后肝硬化10年、肝癌3年，发热半天”于2011年6月10日入院，入院症见：神清，精神差，纳眠差，入院查体：T38.6 P21次/分R85次/分 BP130/70mmHg，神清，精神差，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，口唇干燥，舌质红，苔薄白，脉数，颈软，双肺呼吸音粗，无啰音，心率85次/分，律齐，腹软，右上腹压痛及反跳痛，双下肢不肿，活动自如，血常规：WBC3.7×109/L,RBC3.59×1012/L，HB76g/L，PLT83×109/L，GR83.8%，B超：肝内多发占位。入院诊断：中医诊断：肝癌西医诊断：1、原发性肝癌2、乙肝后肝硬化3、胆囊炎。治疗：中医予清热解毒治法，西医抗感染，改善肝功能，综合对症治疗。 ***医师：患者老年男性，目前诊断明确，治疗抗感染，改善肝功能，中医给予清热解毒之法。 ***医师：病人年纪大，病情重，现精神差及发热原因应与肝癌性炎症有关，宜重点抗感染，改善肝功能，综合对症治疗。

***主治医师：根据病史，综合病情，指出病人诊断明确，治疗西医抗感染，改善肝功能，中医清热解毒治则。 ***主任医师：患者老年男性，入院神清，精神差，胁下胀满，小便短少，纳食减少，食后作胀，嗳气不爽，肝失条达，胁络气机痹阻，故胁下胀满疼痛，气满湿阻，水道不利，故小便短少，气滞中满，脾失运化，故食少易胀，嗳气不爽，治法：疏肝理气，除湿散满，方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。 ***主任医师总结发言：病人老年男性，乙肝后肝硬化10年、肝癌3年，病程较长，根据病史、病情，诊断为原发性肝癌，肝癌性炎症，经过抗感染，改善肝功能，但仍有发热，考虑肝癌后期，应用中医清肝利胆，清热解毒，综合对症治疗，告病人家属，病情愈后差，本次讨论圆满结束，虽病情较重，仍有治疗途径可循。 ***医院 *年*月*日

医院感染管理质量检查及持续改进记录本17551

医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （临床科室部分） 科室: 二一三年度

目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单 (2) 2 医院感染管理小组质量控制要求 (2) 3 医院感染管理小组职责 (3) 4 医院感染监控医师、护士职责 (3) 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5) 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 (53) 2 医院感染知识考试成绩表 (55) 5 多重耐药菌的控制措施 (68) 6 多重耐药菌感染病例登记 (71) 7科室监控小组会议 (73) 8 医院感染事件记录 (76) 9 职业暴露锐器伤登记表 (79) 10 科室医院感染管理年度工作总结 (83)

医院感染管理小组质量控制要求 一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。

————科室医院感染管理小组名单 根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。 二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。 三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。

肝硬化 病例讨论记录

病例讨论记录 讨论时间：2015-01-23 10：00 讨论地点：xx医院xx科医生办公室 主持人：xx主任医师 参加讨论人员： 主管医师汇报病史： 患者范xx，男，42岁，工人，住院号：xxxx。因“黑便半天”入院于2015年01月16日收入我科。2007年因外伤后致脾出血，行脾切除术，并发现有肝硬化，术中及术后均有输血（具体不详）；随后有2次消化道出血病史，患者及家属自诉当时有食管胃底血管曲张，无病毒性肝炎（未见有病历资料；否认有饮酒史，否认有家族性遗传性肝病。患者2015年01月16日下午排黑色软便2次，量约750g，伴有头晕、乏力，无恶心、呕吐，无大汗、胸闷、气促。入院后体查：生命体征正常，贫血貌，全身皮肤及巩膜无黄染，未见肝掌，胸前壁见数个蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，心肺（-），腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏肋缘下未触及，肝区叩击痛（-），无移动性浊音，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿。急诊查血常规示WBC 9.86*10＾9/L,NE% 69.2%,HGB 87g/L，HCT 26.6%,PLT 159*10＾9/L。生化示钙1.95mmol/L，BUN 8.98mmol/L,GLU 6.62mmol/L,TP 54.8g/L,ALB 33.9g/L,余转氨酶、胆红素、心功能、肾功能无明显异常。辅助检查：凝血2项无异常。AFP 1.1IU/ml。心电图示1.窦性心律不齐；2.心电轴正常；3.T波改变。腹部B超示1、肝硬化声像图；2、胆囊壁水肿；3、腹水（少量）。乙肝两对半示HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（-），HBcAb（-）。甲肝、丙肝、戊肝抗体均阴性。上腹部CT平扫+增强（CT014367）示：1、肝硬化，食管下段、胃底、肠系膜静脉曲张、门脉高压，脾术后缺如；2、胆囊结石、胆囊炎，疑腹腔少量积液； 3、双下肺感染，右侧胸膜肥厚、不排除少许积液。请眼科会诊后示，双眼未见K-F环。入院后予禁食、抑酸、止血、降门脉压、预防感染、补液、支持、对症等治疗。目前诊断为：1、食管胃底静脉曲张并出血，2、急性失血性贫血（重度）3、肝硬化（失代偿期）门脉高压， 4、胆囊炎并胆囊结石， 5、脾切除术后。 xx主任医师： 目前患者肝硬化原因不明，结合病史及辅查，可以排除病毒性肝炎、酒精性肝病两种常见肝硬化病因，2015年01月20日王朝晖副院长查看病人后指示需明确，患者消化道出血以门脉高压还是以肝硬化为线索来查找，组织病例讨论，进一步明确病因及后续治疗方案；另患者经济困难，入院后一直不同意行自身免疫性肝病抗体、肝纤3项、胃镜等检查。 放射科xx主任医师： 从上腹部CT平扫+增强片子可提示肝比例失调，左叶增大，其内未见异常密度区，肝实质无占位效应；胆囊增大，壁毛糙，颈部可见稍高密度影，大小约1.7X1.1CM，边缘不清，脾脏术后缺如；胰及双肾在所扫层面亦未见异常，右侧局部肠间隙模糊、肠间脂肪呈污垢状、上腹部所见肠壁模糊。增强后可见食管下段、胃底区类蚯蚓样血管曲张影，肠系膜上静脉亦迂曲增粗，增强后肝脏未见明显异常强化。门脉不宽，，约11mm，未见有明显栓塞，无明显腹水。 xx医师： 引起肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎为主，欧美国家以慢性酒精中毒多见。 ①病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，约占60％～80％，通常经过慢性肝炎阶段演变而来，急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和肝纤维化可以直接演变为肝硬化，乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重叠感染可加速发展至肝硬化，甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。②慢性酒精中毒：在我国约占15％，近年来有上升趋势。长期大量饮酒（一