肿瘤科常见肿瘤诊疗常规
肿瘤科常见肿瘤诊疗常规
目录
第一章头颈部肿瘤
一、外耳道癌及中耳癌
二、鼻腔癌
三、上颌窦癌
四、鼻咽癌
五、扁桃体癌
六、喉癌
七、舌癌
八、甲状腺癌
第二章乳腺癌
第三章胸部肿瘤
一、肺癌
二、食管癌
三、纵隔肿瘤(胸腺瘤)
四、恶性间皮瘤
第四章腹部肿瘤
一、胃癌
二、胰腺癌
三、小肠肿瘤
四、胆道系统肿瘤
五、原发性肝癌
六、大肠癌
第五章泌尿及男性生殖系统肿瘤
一、肾癌
二、肾上腺恶性肿瘤
三、膀胱癌
四、尿道癌
五、前列腺癌
六、睾丸肿瘤
七、阴茎癌
第六章女性生殖系统肿瘤
一、宫颈癌
二、子宫体恶性肿瘤
三、卵巢恶性肿瘤
四、恶性滋养细胞肿瘤
五、外阴癌
六、阴道癌
第七章淋巴瘤与骨髓瘤
一、恶性淋巴瘤
二、多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤第八章神经系统肿瘤
一、脑胶质瘤
二、脑膜瘤
三、松果体瘤
四、垂体腺瘤
五、颅内转移瘤
六、椎管内肿瘤
第九章骨软组织及皮肤肿瘤
一、骨肿瘤(骨肉瘤、)
二、软组织肿瘤
三、皮肤及附件肿瘤
四、黑色素瘤
第十章小儿肿瘤
一、视网膜母细胞瘤
二、肾母细胞瘤
三、神经母细胞瘤
第十-章原发灶不明的肿瘤
肿瘤合并症
第十二章副肿瘤性神经系统综合征第十三章异位激素分泌综合征
第十四章上腔静脉综合征
第十五章颅内压增高
第十六章脊髓压迫症
第十七章癌性胸腔积液
第二八章癌性心包积液
第十九章癌性腹腔积液
第二十章代谢紊乱
一、高钙血症
二、高尿酸血症
第二十-章癌症疼痛
第一章头颈部肿瘤
一、外耳道癌及中耳癌
外耳道癌(carcinoma of external auditory canal)及中耳癌(carcinoma of middle ear)是一种少见的恶性肿瘤。好发于30～60岁，约占80%。男性发病多于女性，男女之比为2～6:1。
【病因】
尚不明确。但与慢性化脓性中耳炎的长期刺激有关。
【病理】
鳞状细胞癌占绝大多数，腺癌及基底细胞癌少见。
【诊断】
(一)临床表现
1.症状
(1)耳漏：流出的分泌物稀薄如水或有臭味。
(2)出血：早期耳道分泌物带血，晚期破坏大血管，可发生大出血。
(3)耳痛：早期仅为胀痛，病情发展则出现持续性耳道深部刺痛和跳痛。
(4)晚期出现面神经麻痹、张口困难、眩晕等。
2.体征
(1)外耳道及中耳腔肿物，呈肉芽样或菜花状，易出血。
(2)耳道内有脓血性分泌物。
(3)耳前、耳后或颈淋巴结转移。
(二)特殊检查
1.影像学检查
(1)X线检查：乳突摄片可显示病变范围，可见外耳道、乳突及颞颌关节有骨质破坏。
(2)CT检查：可精确估计肿瘤的大小、位置及侵犯范围。
(3)MRI检查：有显示不同软组织对比能力，对术前评估有肯定效用。
2.病理检查是确诊的可靠方法。
(三)诊断与分期
l.诊断要点：本病的早期易被忽视，待至症状明显，肿瘤已累及范围较广泛。因此，凡遇下列情况者必须严密观察：①中耳或外耳道内的肉芽、息肉样组织，经切除后迅速复发者。②耳内有血性分泌物者。③慢性化脓性中耳炎突然出现面瘫或疼痛者。必要时做分泌物脱落细胞学检查或活检确诊。
2.分期(Stell和Mc Cormick于1985年提出)
T1 肿瘤限在原发部位，并没有面神经麻痹或X线片上骨破坏。
T2 肿瘤向外扩展伴有面神经麻痹或X线片上骨破坏，但没有超出原发部位。
T3 临床或X线片上有扩展到周围组织，如硬脑膜、颅底骨、腮腺、颞颌关节。
Tx 病人缺乏分期资料，包括病人在其他单位治疗。
(四)鉴别诊断
需与中耳或外耳道肉芽、乳头状瘤、慢性化脓性中耳炎等鉴别。
【治疗】
(一)治疗原则
外耳道癌或中耳癌的治疗，主要为外科手术和放射治疗。
(二)治疗方法
1.手术治疗
(1)单纯耳道肿瘤切除：适用于局限性耳道癌无骨质破坏者。
(2)耳道切除术及乳突根治术：适用于外耳道癌已侵犯骨质者。
(3)乳突根治术：适用于早期中耳癌，起到肿瘤定位和引流作用。
(4)颞骨部分或全部切除术：用于晚期中耳癌或中耳癌乳突根治术和放疗失败的病例。
2.放射治疗一般用外照射，但推荐调强放疗。可采用钴-60(60Co)和高能X线、电子束照射。主要用于配合手术行术前或术后放疗，以及不宜手术或术后复发病例的姑息放疗。
(1)中耳癌：采用耳前、耳后两野交叉照射，照射肿瘤量单纯放疗和术后放疗为6000～7000cGy/6～7周，术前放疗为5000～6000cGy/5～6周。
(2)外耳道癌：可用垂直单野照射或耳前、耳后两野交叉照射。照射剂量同中耳癌。
3.调强放疗用于手术后辅助放疗或不能手术的患者。对不能手术病人采用推荐同步化疗放疗，若65岁以上老人或有心脑血管疾病者以及心肺功能欠佳者可采用单纯放疗或序贯化疗→放疗。
放疗采用CT增强定位，层距2~3mm。扫描范围颅底线上10cm至锁骨上缘。治疗前PET-CT证实无对侧淋巴结转移者，预防放疗同侧区域淋巴结。危及器官限量在规定范围内。根治性放疗剂量70Gy/32~35F。预防性照射剂量50~55Gy/25次。根据病人情况可采用同步加量技术。
4.化学药物治疗用于晚期无手术指征或术后放疗后复发病例。药物以顺铂联合紫杉醇、顺铂+氟尿嘧啶等联合方案为主。
【疗效标准及预后】
1.疗效标准见附录。
2.预后文献报道5年生存率均在40%以下。
二、鼻腔癌
鼻腔癌(carcinoma of nasal cavity)是头颈部较为少见的癌，约占整个头颈部恶性肿瘤的9.4%，占全身恶性肿瘤的1%。好发于40～60岁年龄，男性多于女性。
【病因】
发病原因尚不清楚，有人认为木尘和镍可能为诱因。
【病理】
病理类型以鳞状细胞癌最多见，约占60%以上，其他为腺癌和腺样囊性癌。
【诊断】
(一)临床表现
1.症状
(1)血性和脓性分泌物。
(2)鼻塞：一般为单侧，常为进行性堵塞伴嗅觉障碍。
(3)疼痛：包括偏头痛、鼻内痛、眼或面颌部痛。
(4)患侧流泪：因鼻泪管堵塞引起。
(5)其他：包括突眼、耳鸣、听力下降、面部麻木等。
2.体征
(1)鼻腔肿物：多发生于鼻腔外侧壁，呈菜花状，常有坏死、易出血。
(2)鼻外形改变及眼球移位：由于肿瘤挤压，可使鼻外形改变，晚期可穿破皮肤；肿瘤侵入眼眶，可挤压患侧眼球向外移位、外突。
(3)同侧颈、颌下淋巴结转移。
(二)特殊检查
1.影像学检查常规X线及CT扫描可显示鼻腔软组织阴影，明确肿瘤范围与周围结构关系以及骨质破坏情况。
2.细胞学检查包括脱落细胞学检查，鼻腔黏膜下肿瘤穿
刺细胞学检查。
3.组织病理学检查组织病理学检查是确诊手段。
(三)诊断与分期
1.诊断要点凡原因不明的鼻塞，合并血性或脓性分泌物，年龄在40岁以上，均需仔细检查以排除本病，如有鼻腔肿瘤，应取活检确诊。
2.分期(2002年AJCC TNM分类)
TNM分类
T1 肿瘤局限于鼻腔任一部位，伴或不伴骨质破坏。
T2 肿瘤侵犯鼻腔一个区域的两个部位或侵及相邻区域，但局限于筛窦复合体，伴或不伴骨质破坏。
T3 肿瘤超出鼻腔内侧壁或侵犯眶底、上颌窦、翼板或筛板。
T4a 肿瘤侵犯以下任何部位：眶内容物、鼻部或面颊皮肤，少数扩展到颅前窝、翼板，蝶窦或额窦。
T4 肿瘤侵犯以下任何部位：眶顶、硬脑膜、脑实质、颅中窝、脑神经(不包括V2)、鼻咽或斜坡。
分期
0期Tis，N0，M0；I期T1，N0，M0；Ⅱ期T2，N0，M0；Ⅲ期T3，N0，M0、T1，N1，M0、T2，N1，M0、T3，N1，M0；IVa期T4a，N0，M0、T4a，N1，M0 、T1，N2，M0、T2，N2，M0、T3，N2，M0、T4a，N2，M0 ；Ⅳb期T4b，任何N，M0、任何T，N3，M0；IVc期任何T，任何N，M1
(四)鉴别诊断
1.恶性肉芽肿是好发于鼻腔或口腔中线部位的进行性坏死性病症。男性较多，多伴有全身症状，如发热、全身不适等。病变在鼻腔时，表现为黏膜溃疡，病变进展可使鼻中隔穿孔及骨质破坏。
2.内翻乳头状瘤好发鼻腔外侧壁、中鼻甲或鼻窦，常为多发、弥漫，外观呈颗粒状、乳头状或息肉状，色红或紫红。最常见症状为鼻塞，约1/3伴鼻出血，鼻分泌物增多，可为脓性。常需病理活检以助鉴别。
3.浆细胞肉瘤亦称骨髓外浆细胞肉瘤，罕见。肿瘤外观似息肉，可有蒂，亦可呈浸润性生长，质脆，易出血，较少形成淡疡。本病对放射治疗敏感，故宜采用放疗。
【治疗】
(一)治疗原则
对早期癌单纯放射治疗可获得较好效果，已累及鼻窦的晚期癌宜采用术前放疗加手术的综合治疗。病理为内翻乳头状瘤，建议术后辅助放疗。
(二)治疗方法
1.手术治疗适用于分化较好的鳞状细胞癌、腺癌以及分化较差、经放疗后的残余肿瘤。手术采用鼻侧切开术，有颈淋巴结转移时，同时做颈清扫。
2.放射治疗
优选适形调强放疗为主。
(1)单纯放疗适应鼻腔肿瘤浅表、放疗敏感的未分化癌和低分化癌。选用60Co或8~10MV X线为主要放射源，并用深层X线、高能电子束补充照射增加局部剂量。
照射野通常选用鼻前单野照射，包括鼻前“矩”形野、“凸”字形野及方形野，亦可用正侧矩形野。先大野照射4000cGy/4周，然后缩野照至总量6000~7000cGy/6~7周。
(2)术前放疗：适用于病变已累及鼻窦晚期癌。放射源及照射野同单纯放疗，照射总量4000~6000cGy/4~6周，放疗结束后2～4周手术。
3.化疗鼻腔癌的化疗敏感性较差，化疗常作为辅助治疗和姑息治疗手段。有效药物包括平阳霉索、氟尿嘧啶、顺铂等。
【疗效标准及预后】
1.疗效标准见附录。
2.预后5年生存率大多在40%～50%。
三、上颌窦癌
上颌窦癌(carcinoma of maxillary sinus)来源于上颌窦腔黏膜组织，是较常见的头颈恶性肿瘤，占耳鼻喉科恶性肿瘤的第二位。好发年龄为40~60岁，男性多见。
【病因】
病因不明，可能与空气污染及上颌窦的长期慢性炎症刺激有关。此外，次硫酸镍及氧化镍被认为是主要的致癌因素。
【病理】
以中度分化的鳞状细胞癌为多，其他类型有淋巴上皮癌、腺癌、囊性腺样上皮癌、未分化癌。
【诊断】
(一)临床表现
1.症状早期因肿瘤限于窦腔内，症状多不明显，待症状明显时多已属中晚期：常见症状如下：
(1)鼻腔血性分泌物。
(2)鼻堵：多由鼻侧壁受压所致。
(3)疼痛：包括面颊部疼痛，上齿槽疼痛以及偏头痛。
(4)眼球移位、突出或有复视。
(5)面部肿瘤：为肿瘤累及面前软组织表现。
(6)张口困难、上牙松动或脱落。
2.体征
(1)上颌肿块：多出现在尖牙窝上方，为边界不清的隆起，呈橡皮样硬度、固定。亦可出现于牙槽突或硬腭。
(2)鼻腔肿物，触之易出血，并见有脓血性分泌物。
(3)眼球移位或突出，眶下壁隆起，饱满。
(4)齿槽或硬腭肿胀、牙齿松动或脱落。
(5)颈淋巴结肿大。
(二)特殊检查
1.影像学检查
(1)X线检查：鼻窦正侧位平片及断层片能见到上颌窦腔扩大及骨质破坏。
(2)CT检查：能显示组织密度的细微差别，尤其是可显示一般X线片难以发现的上颌窦后壁骨质破坏和累及范围，能确定病变与周围关系。
(3)MRI检查：有良好的软组织分辨效果，有助于鉴别病变性质，准确了解病变范围。
2.上颌窦纤维内镜检查。
3.细胞学检查包括鼻腔脱落细胞学、上颌窦穿刺冲洗液细胞学及龈颊沟穿刺检查。
4.病理学检查有上颌窦探查术活检及肿瘤穿破表面破溃处的直接活检。
(三)诊断与分期
1.诊断要点上颌窦癌早期诊断困难。注意临床早期症状，如血涕或鼻腔异常分泌物、牙痛或局部知觉减退等具有早期诊断意义。因此，凡遇40岁以上原因不明的上牙痛、鼻塞、血涕或鼻腔分泌物增多等症，经对症处理无效时，均应详细检查，必要时行上颌窦探查术以排除本病。
2.分期(AJCC，2002)
TNM分类
T原发肿瘤。
T1肿瘤限于窦黏膜，骨质无侵蚀或破坏。
T2肿瘤破坏骨质，包括侵犯至硬腭和(或)中鼻道，不包括侵犯上颌窦后壁和翼板。
T3肿瘤侵及下列任何部位：颊部皮肤、上颌窦后壁、眶底或眶内壁、前组筛窦。
T4肿瘤侵及眶内容物和(或)下列任何部位：筛板后组、筛窦或蝶窦、鼻咽、软腭、翼突、上颌窝或颞窝、颅底。
T4a病灶已手术切除。
T4b病灶未切除。
N区域淋巴结。
N1同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cm。
N2a同侧单个淋巴结转移，最大直径>3cm，≤6cm。
N2b同侧多个淋巴结转移，但其中最大直径≤6cm。
N2c双侧或对侧淋巴结转移，但其中最大直径≤6cm。
N3转移淋巴结>6cm。
M 远处转移。
M0 无远处转移。
M1 有远处转移。
分期
0期Tis，N0，M0、I期T1，N0，M0；Ⅱ期T2，N0，M0；Ⅲ期T3，N0，M0、T1，N1，M0、T2，N1，M0、T3，N1，M0；Ⅳa期T4a，N0，M0、T4a，N1，M0、T1，N2，M0、T2，N2，M0；T3，N2，M0、T4a，N2，M0；Ⅳb期T4b，任何N，M0、任何T，N3，M0；Ⅳc期任何T，任何N，M1
(四)鉴别诊断
应与慢性化脓性上颌窦炎，鼻内翻乳头状瘤及上龈癌、筛窦癌等相鉴别。
【治疗】
(一)治疗原则
上颌窦癌的治疗方法有外科、放射、化疗等，但任何一种方法单独使用均难对此病变发挥满意效果。因此，先外照射然后手术的综合治疗是目前采用的最好方法。
(二)治疗方法
1.手术治疗
(1)较早期病例采用上颌骨次全或全切除术。
(2)有眶下壁侵犯者采用上颌骨全切加眶底切除术。
(3)晚期病例则行扩大上颌骨切除术。
2.放射治疗
(1)单纯放射治疗：放疗前应做好患侧上颌窦开窗，以便放疗期间肿瘤坏死物的排出和冲洗控制感染。照射野多采用上颌窦正、侧野照射，照射野范围主要根据肿瘤侵犯范围设立。为了使照射剂量均匀分布，需采用楔形滤过板照射方法。照射野开始时要大，当肿瘤量达40Gy后，缩小照射野，增加总量至70Gy以上。调强放疗是较好的选择治疗手段。放疗剂量及方法可参考最新版NCCN指南。
(2)术前放疗：按上述方法设野，照射肿瘤量40Gy/4周，如果后壁有破坏，则单独设野至少照射至总量3600cGy，休息2～3周后手术。
(3)术后放疗：一是术前已行放疗，但术中切除不彻底，有肿瘤残存，需补充剂量30～40Gy。另一种是未行术前放疗，手术不彻底，先行大野照射40Gy，然后缩野至残存部位，增加肿瘤剂量至70～90Gy。【疗效标准及预后】
1.疗效标准见附录。
2.预后上颌窦癌的预后，取决于肿瘤的性质与范围大小，也取决于治疗是否及时与得当。5年生存率报道差别较大，为39%～64%。
【随诊】
上颌窦癌治疗后应长时间的定期随诊，以观察有否局部复发或远处转移。随诊内容包括局部以及上颌窦、颈淋巴结的影像学检查等。
四、鼻咽癌
鼻咽癌(carcinoma of nasopharynx，NPC)是我国最常见的恶性肿瘤之一，好发于我国南方各省，其发病有明显的种族、地区和家族聚集现象。据估计，世界上80%的鼻咽癌发生在我国。鼻咽癌发病占头颈肿瘤的首位。发病年龄3～84岁，以30～50岁多见；男性发病为女性的2～3倍。
【病因】
1.遗传因素在某-人群的易感现象比较突出，如在中国南方某些地区好发，这些人即使移居他乡仍有较高的发病率。
2.EB病毒感染在发病过程中起重要作用。
3.化学因素可能与某些化学致癌物，如芳香烃、亚硝胺及其些微量元素，如镍等有关。
4.癌基因与抑癌基因近年来的研究认为，鼻咽癌有如其他肿瘤的类似情况，基因的过度表达，抑癌基因缺失或突变与其发生、发展有关。
【病理】
1.原位癌。
2.浸润癌。
(1)微小浸润癌：多数是在重度非典型增生或化生，少数是在原位癌的基础上，已经癌变的细胞突破上皮基膜向下浸润而形成。，
(2)鳞状细胞癌：根据癌细胞鳞状分化程度的高低，可以分为高度、中度和低度分化的鳞状细胞癌。
(3)腺癌：包括高度、中度和低度分化的腺瘤。很少见。
(4)泡状核细胞癌。
(5)未分化癌。
【诊断】
(一)临床表现
1.症状
(1)耳鼻症状：如鼻塞、血涕或鼻出血、耳鸣、听力下降等为常见症状。
(2)头痛：常见初发症状，确诊时有70%的患者有头痛。表现为单侧持续性疼痛，多在颞顶部。
(3)脑神经症状：如面部麻木。
(4)眼部症状：如视力障碍、眼球突出、复视、眼球活动受限等。
(5)颈部肿块：多位于上颈部，初诊以颈部肿块为主诉达45%～50%，检查发现颈淋巴结转移达70%以上。
2.体征
(1)鼻咽部肿物：分为结节型、浸润型、菜花型、黏膜下型和溃疡型。
(2)颈淋巴结肿大：多位于颈深上，为单侧或双侧。
(3)颅神经损害：常见为三叉、外展、舌下、舌咽、动眼神经受损。
(4)眼球突出。
(二)特殊检查
1.影像学检查
(1)X线检查：包括鼻咽侧位、颅底片及鼻咽腔钡胶浆造影。
(2)CT检查：可了解鼻咽腔内肿瘤部位、管腔是否变形或不对称、咽隐窝是否变浅或闭塞。此外，还可显示鼻咽腔外侵犯、颅底骨破坏情况和颈淋巴结是否转移。增强扫描显示相关病变效果更佳。
(3)MRI检查：因是三维图像，可比CT更清楚显示咽旁侵犯的病灶、淋巴结肿大、颅底各通道肿瘤侵犯情况，鉴别脑实质病变更优于CT。
(4)B超检查：检查颈淋巴结情况比较经济，无损伤性，可重复检查，便于随诊动态观察。多普勒彩超更可依据结内有无血流等判断是否属转移淋巴结。
(5)放射性核素检查：用于较晚期或复发的病人，以了解有无骨转移。
2.内镜检查鼻咽光导纤维镜检查可发现鼻咽肿物、溃疡、坏死和出血等异常病变。
3.细胞学检查
(1)鼻咽部脱落细胞学检查可找到肿瘤细胞。
(2)针吸细胞学检查，可做鼻咽部原发灶或颈部肿瘤穿刺查找到癌细胞。
4.组织病理学检查是鼻咽癌确诊依据，包括鼻咽部活检和颈部活检。
(三)实验室检查
EB病毒血清学检查，如血清抗EB病毒抗体VCA—IgA和EA—IgA抗体滴度鼻咽癌患者多有增高，对确诊有重要参考价值。
(四)诊断与分期
1.诊断要点凡有鼻堵、血涕或鼻出血、耳鸣、听力减退、头痛、眼球突出、复视、面部麻木等症状伴鼻咽肿物、颈淋巴结肿大和脑神经损害、组织病理学检查证实为癌者，即可确诊为鼻咽癌。
2.临床分期(1992年福州全国鼻咽癌会议推荐)
TNM分类
T1 局限于鼻咽腔内。
T2 局部浸润：鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。
T3 颈动脉鞘区肿瘤占据，单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。
T4 前后组颅神经同时受损，鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。
N0 未扪及肿大淋巴结。
N1 上颈淋巴结直径<4cm，活动。
N2 下颈淋巴结直径4～7cm。
N3 锁骨上区淋巴结直径>7cm，或固定及皮肤浸润。
M0 无远处转移。
M1 有远处转移。
分期
I期T1，N0，M0；Ⅱ期T2，N0～l，M0、T0～2，N1，M0；Ⅲ期T3，N0～2，M0、T0～3，N 2，M0；Ⅳa期T4，N0～3，M0、T0～4，N 3，M0；Ⅳb期任何T，任何N，M1。
(五)鉴别诊断
1.腺样体增殖腺样体增生时体积增大，表面隆起“橘瓣”分裂呈结节状，但纵行沟仍清楚可见。
2.鼻咽结核不多见。因增殖与坏死同时存在，故常有糜烂、溃疡坏死与肉芽隆起。鼻咽活检可最后鉴别。
3.鼻咽纤维血管瘤青少年多见，有反复鼻出血史。肿物呈暗紫红色，如紫葡萄状或分叶状。血管造影、CT等可助鉴别。
4.恶性淋巴瘤年龄多较年轻，鼻咽肿块多呈球形，表面光滑，一般不伴溃疡坏死，但外周T细胞淋巴瘤则可在鼻咽部、鼻腔等部位同时有坏死团块状病变存在。最终鉴别要靠病理。
【治疗】
(一)治疗原则
鼻咽癌多属低分化鳞状细胞癌，大多对放射治疗有中度敏感性，其邻近结构对放射线亦有较高的耐受性。因此，放射治疗是首选的治疗方案，其他治疗有化疗、手术及免疫治疗等。
(二)治疗方法
1.放射治疗
(1)采用调强放射治疗技术：设野必须将靶区全部包括在照射野内，并保护重要器官，尤其是脑干、脊髓、眼球、唾液腺等。靶区包括鼻咽的原发肿瘤GTVnx、GTVprn、GTVnd、高危区CTV1和预防区CTV2，处方剂量及危及器官限量参见《肿瘤放射治疗学》第四版，殷蔚伯主编。
(2)放射源选择：直线加速器高能6-10MV X线
(3)放射剂量：鼻咽常规照射每周5次，每次200cGy，根治量6000～7000cGy/6～7周，对于高分化鳞状细胞癌、腺癌等放疗不敏感类型或有广泛破坏者，可缩野加量至8000 cGy/40次左右。姑息量5000～6000cGy，预防量4000cGy。
(4)后装腔内放疗：适用于①鼻咽部局限性较小病灶。②外照射后鼻咽残存病灶。③放疗后鼻咽局部复发。治疗方法目前多使用高剂量率放疗，常以外照射加腔内照射相结合，外照射量5000～6000cGy，夕I照射1～2周后再腔内照射1～2次，每次间隔1周。每次剂量均以黏膜下0.25～0.5cm为剂量点，给予1000～2000cGy/次。
(5)立体定向放疗：采用分次立体定向放射治疗，用于鼻咽癌根治剂量照射后残存病灶或局部复发肿瘤。根据病灶的形态是否规则，设定单个或2～3个靶中心，从三维立体计划设计手段将剂量曲线分布成形。但必须强调的是，应遵循鼻咽癌不规则生长与扩展的规律，决不能只单一应用立体定向放疗作为鼻咽癌首程放疗手段。综合国内多家医院经验，除严格掌握应用适应证外，多主张单次剂量降低，每次给予4～6Gy。
(6)调强适形放疗：将调强适形放疗(IMRT)应用于鼻咽癌的治疗有望在解决或减少对邻近器官的放射性损伤的同时，能最大限度地使剂量集中于靶区内，得以有效地杀灭肿瘤细胞，提高肿瘤的局控率，从而提高生存率。根据国内外目前现有资料，鼻咽癌的调强适形放疗大致有如下几种方法：①全程根治性放疗。②常规照射加后半程推量照射。③常规根治量照射后肿瘤残存补量照射。④复发的再程治疗。
根据临床病理学检查、影像学检查(CT、MRI等)综合设定GTV、CTV及PTV。分割方法与分次剂量包括：①常规分割：每日1次，每次1.8～2.0Gy。②超分割：每日2次，每次1.6～1.8Gy。③小分割：每周3次，每次4Gy。靶区剂量：GTV65～70Gy，常规分割法最大可达76～78Gy；CTV50～60Gy。
2.化学药物治疗目前多应用于辅助性或姑息性治疗。
(1)全身化疗以联合用药及大剂量化疗效果好，常用方案有：
1)DF方案
DDP 100mg/㎡静脉滴注，第1天(同时水化)；
5-FU 1000mg/㎡静脉滴注，第1～5天；
每21天重复。
2)PX方案
紫杉醇135～175mg/㎡第1天(预处理)
CDDP 100mg/㎡静脉滴注，第1天(同时水化)；
每21天重复。
3)西妥昔单抗方案
推荐起始剂量为400mg/㎡，滴注时间120分钟，滴速应控制在5ml/min以内。维持剂量为一周250mg/㎡，滴注时间不少于60分钟。提前给予H1受体阻断剂，对预防输液反应有一定作用。使用前勿振荡、稀释。
(2)半身化疗：适用于淋巴结较大病例。选用半衰期短的HN210～20mg，每周1次，4～6次为1疗程。
(3)颞浅动脉插管化疗：可选用5-FU、DDP、HN2或BLM。
3.手术包括鼻咽原发癌切除和颈淋巴结清除术。适用于：①放疗后局部复发未控制者。②分化较高的腺癌、鳞状细胞癌。③原发灶已被控制，仅有颈部残余灶或复发灶。
【疗效标准及预后】
1.疗效标准见附录。
2.预后放疗后的5年生存率约在40%～50%，最高报道达70%。
【随诊】
鼻咽癌放疗后需定期随诊。随诊时间为治疗后第1年每2～3个月一次，第2年3～4个月一次。随诊内容包括了解治疗后有肿瘤残存者的病灶消退情况，以及有无局部复发及远处转移。治疗后的第1年应复查鼻咽部CT 2～3次，以及定期接受胸片、腹部B超等检查。
五、扁桃体癌
扁桃体癌(carcinoma of tonsil)起源于扁桃体区，包括扁桃体、扁桃体窝、咽前后柱及舌扁桃体沟。本病是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，约占全身恶性肿瘤的1%，占头颈部恶性肿瘤的3%～10%。男性多见，男女之比约2～7:1。发病年龄以50～69岁为高峰，约占各年龄组的60%～69%。
【病因】
确切病因仍不明。有人认为与烟酒嗜好、慢性刺激与损伤有关。
【病理】
病理类型以鳞状细胞癌为多见，其次为低分化癌与未分化癌，腺癌少见。
【诊断】
(一)临床表现
1.症状首发症状常是咽喉部异物感，肿瘤增大或破溃感染后开始咽痛，进食时加重。少数可有吞咽困难、呼吸困难、咽部出血等症状。
2.体征
(1)扁桃体肿物：为外生性肿物，表面常有溃疡或呈菜花状。
(2)颈淋巴结肿大：扁桃体癌易早期出现上颈淋巴结转移。
(二)特殊检查
1.影像学检查包括常规X线、CT、MRI检查。可观察肿物范围、有无下颌骨破坏等。
2.病理组织学检查是扁桃体癌的确诊依据。
(三)诊断与分期
1.诊断要点凡病人主诉上述症状，检查发现扁桃体区内有外生性肿物，局部变硬、增大或发生溃疡时应即时取活体组织送病检，以明确诊断。
2.分期(AJCC，2002)
TNM分类
T 原发肿瘤。
T1 肿瘤最大直径在2cm以内。
T2 肿瘤大于2cm，小于4cm。
T3 肿瘤已超过4cm。
T 4a 肿瘤侵犯喉、深层非固有舌肌、翼内肌、翼板、下颌骨，肿瘤可切除。
T4b 肿瘤侵犯翼外肌、翼板、鼻咽侧壁或颅底骨或包饶颈内动脉，肿瘤不可切除。
N 颈部淋巴结。
N0 临床检查颈部无转移淋巴结。
N1 同侧单个转移的淋巴结，直径3cm以下。
N2a 同侧单个转移的淋巴结，直径，3～6cm。
N2b 同侧多个转移的淋巴结，直径6cm以下。
N2c 双侧或对侧转移的淋巴结，直径6cm以下。
N3 颈转移的淋巴结，最大直径6cm以上。
M 全身转移。
M0 无全身转移。
M1 有全身转移。
分期
0期Tis，N0，M0；I期T1，N0，M0；Ⅱ期T2，N0，M0；Ⅲ期T3，N0，M0 、T1，N1，M0、T2，N1，M0、T3，N1，M0；Ⅳa期T4a，N0，M0、T4a，N1，M0、Tl，N2，M0、T2，N2，M0、T3，N2，M0、T4a，N2，M0；Ⅳb期T4b，任何N，M0、任何T，N3，M0；Ⅳc任何T，任何N，M1。
(四)鉴别诊断
1.扁桃体炎为双侧性，有反复感染史，常见于青少年。单侧扁桃体肿大要警惕是否为肿瘤性，可切除活检。
2.咽后脓肿急性化脓性咽区脓肿只发生于幼儿。成年人为结核性冷脓肿。宜拍摄颈椎片帮助确诊。
3.其他还应与溃疡性咽峡炎、颈淋巴结核等鉴别。
【治疗】
(一)治疗原则
由于扁桃体癌的生物学行为和特征，根治性放疗无论对原发病灶或颈部转移淋巴结，均能获得良好结果，并可避免手术治疗的技术困难和手术后的并发症，因此，应首选放疗。对个别早期分化好的鳞状细胞癌，可考虑单纯手术切除或综合治疗。对足量放疗后原发灶或颈部仍有残存淋巴结，则可考虑用挽救性手术切除，或组织间插植近距离放疗。
(二)治疗方法
1.手术治疗
(1)扁桃体肿瘤切除术：适合于分化好的鳞状细胞癌及腺癌。
(2)放疗后肿瘤残存或复发，估计手术能切除者。
(3)有颈淋巴结转移时可同时做颈淋巴结清扫术。
2.放射治疗
(1)适应证：①低分化癌或未分化癌，首选放疗。②不适宜手术治疗的晚期病例。③年迈体弱或重要脏器疾病不能接受手术者。
(2)射线选择：应选用高能射线，如60Co，直线加速器X线等，辅以深部X线或电子束。
(3)照射野及剂量；照射野的设计，需根据扁桃体肿瘤的大小、邻近结构受侵范围、肿瘤的病理类型，颈淋巴结转移等情况决定。照射野采用两侧面-颈平行相对野，射野包括原发灶、咽淋巴环及上颈淋巴结。照射总量至35～40Gy/3.5～4周时，以原发灶为中心缩野，照射肿瘤吸收量达70Gy/7周左右。如病变为单侧，则可采用剂量集中在病变侧方案，以2:1的剂量比照射。
颈部照射：无颈淋巴结转移，用包括原发灶及上颈部野照射即可；如有颈淋巴结转移，则应全颈照射。预防性照射组织量为50Gy，治疗剂量应给予65Gy。
(4)组织间插植近距离治疗：可有计划的与外照射结合进行，尤其是伴有舌根部受侵，单纯外照射不易控制者。此外，亦适用于外照射后仍有残存肿瘤者。方法为先行外照射，给予肿瘤吸收量55～70Gy/5.5～7周，休息1～2周后做组织间插植治疗，等剂量参考点处给予10～25Gy。
【疗效标准及预后】
1.疗效标准见附录。
2.预后扁桃体癌经放射治疗后的5年生存率约在32.4%～83%。临床I、Ⅱ期病人放疗后的5年生存率可分别达100%或80%。影响预后的因素主要有期别、病理类型、治疗剂量以及治疗后有无原发灶及颈部转移灶残存。
【随诊】
扁桃体癌治疗后需长期随诊，治疗后第1年每年随诊5～6次，第2年3～4次，以后则每半年1次。
六、喉癌
喉癌(carcinoma of larynx)是发生在喉黏膜上皮的恶性肿瘤。发病率因地区而异，约占全身恶性肿瘤的1%～5%，占头颈部恶性肿瘤的3.3%～8.1%，占耳鼻喉科恶性肿瘤的首位。以男性为多，男女之比约为4～6:1。好发年龄为50～69岁。
【病因】
喉癌的致病因素目前尚未完全了解。一般认为是多种因素综合所致。其中吸烟与喉癌发生关系最为密切，吸烟者患喉癌的危险性是不吸烟者的3～39倍。饮酒、大气污染等可能对致癌起协同作用。
【病理】
喉癌中鳞状细胞癌最多，约占喉癌的90%～98%，其他病理类型有基底细胞癌、腺癌等，但均少见。
肿瘤的大体形态分为：溃疡型、结节型、菜花型和包块型,共4种类型。
【诊断】
(一)临床表现
1.症状
(1)声音嘶哑：最常见症状，为声门癌的首发症状。声嘶呈持续性进行性加重，重者可达失音。
(2)咽喉不适或异物感：是声门上癌的常见症状。
(3)咽喉疼痛：多半是声门上癌的症状，声门癌和声门下癌少有此症状。
(4)呼吸困难：为晚期症状，呈进行性加重。
(5)颈部肿块。
2.体征
(1)喉镜检查见喉新生物，可呈菜花状、溃疡状、结节状和包块状。
(2)声带运动受限或固定。
(3)颈淋巴结肿大：多见于颈深上组的颈总动脉分叉处淋巴结。
(二)特殊检查
1.X线检查喉侧位平片及喉冠状位体层摄片，主要用于观察喉内外各部位病变侵及情况。
2.喉CT检查主要用于判定肿瘤深层浸润情况、位置、大小和边界，显示病变呈软组织密度肿块或声带增厚，脂肪间隙可能消失，梨状窝变小或闭塞，喉软骨破坏等肿瘤表现。
3.喉MRI检查性能比CT更优越，不仅可做水平扫描，还可根据需要做各种平面成像且对软组织的分辨率比CT更高。
4.喉镜检查包括直接喉镜、间接喉镜及纤维喉镜检查，前者已很少用于诊断目的。间接喉镜是诊断喉癌最常用的方法，可查见肿瘤的具体位置、形态。表面状况及累及范围。纤维喉镜的优点为：①无视觉死角，能窥见间接喉镜所不易看到的部位。②有放大作用，能观察病变的细微改变。③可以拍摄。
5.组织病理学检查对疑有喉癌的病例应做活检确诊，这是喉癌诊断中最重要的检查。
(三)诊断与分期
1.诊断要点凡有上述症状和体征，喉活检确诊为癌者可诊断为喉癌。
2.分期(AJCC，2002)
(1)TNM l临床分类
1)声门区
T 原发肿瘤。
T1 肿瘤限于一侧或两侧声带，可累及前或后联合，声带活动正常。
T1a 肿瘤限于一侧声带。
T1b 肿瘤侵及两侧声带。
T2 肿瘤累及声门上区和(或)声门下区，声带活动正常或受限。
T3 肿瘤限于喉内，声带固定。
T4a 肿瘤侵犯甲状软骨和(或)侵犯喉外组织(如气管、颈部软组织包括深层非固有舌肌、带状肌、甲状腺或食管)。
T4b 肿瘤侵犯椎前间隙、颈动脉鞘或侵犯纵隔结构。
N 指淋巴结。
N0 无局部淋巴结转移。
N1 同侧淋巴结肿大，完全活动。淋巴结最大直径<2cm。
N1a 肿大淋巴结临床不像转移。
N1b 临床上认为是转移。
N2 双侧或对侧淋巴结肿大，淋巴结未固定，淋巴结最大直径<2cm。
N3 单侧或双侧淋巴结肿大，固定。
M 指远处转移。
M0 无远处转移。
M1 有远处转移。
2)声门上区
T1 肿瘤局限于声门上区一侧，声带活动正常。
T2 肿瘤累及原发部位一侧以上或声带，声带活动正常。
T3 肿瘤限于喉内、声带固定和(或)侵犯环后区，梨状窝内侧壁和会厌前间隙。
T4a 肿瘤侵犯甲状软骨和(或)侵犯除喉外组织(气管、颈部组织包括深层非固有舌肌、带状肌、甲状腺或食管)。
T4b 肿瘤侵犯椎前间隙、颈动脉鞘或侵犯纵隔结构。
N及M分类同声门癌。
3)声门下区
T1 肿瘤局限于声门下区。
T2 肿瘤累及声带，声带活动正常或受限。
T3 肿瘤限于喉内，声带固定。
T4a 肿瘤侵犯环状软骨或甲状软骨和(或)侵犯喉外组织(如气管、颈部软组织包括深层非固有舌肌、带状肌、甲状腺或食管)。
T4b肿瘤侵犯椎前间隙，颈动脉鞘或侵犯纵隔结构。
N及M分类与声门癌相同。
(2)分期
0期Tis，N0，M0 ；I期T1，N0，M0、Ⅱ期T2，N0，M0、Ⅲ期T3，N0，M0、T1，N1，M0、T2，N1，M0、T3，N1，M0；Ⅳa期T4a，N0，M0、T4a，N1，M0、T1，N 2，M0、T2，N2，M0、T3，N2，M0、T4a，N2，M0 ；Ⅳb期T4b，任何N，M0、任何T，N3，M0；Ⅳc期任何T，任何N，M1。
(四)鉴别诊断
1.喉结核多继发于肺结核，主要症状为喉痛和音哑，喉镜检查可见喉黏膜苍白水肿。肺X线摄片，痰结核菌检查和活检可助鉴别。
2.喉乳头状瘤通常不引起声带活动障碍，需靠活检最后鉴别。
3.喉角化症及白斑症多发生于声带游离缘，表现为白色和粉红色斑块，有长期音哑，应取活检鉴别。
4.喉梅毒多见于喉的前部，常为溃烂破坏组织较多。表现为音哑、喉痛不明显，有性病史，血康
-华反应阳性，可活检确诊。
【治疗】
(一)治疗原则
喉癌的治疗目前主要采用外科手术。放射治疗也是根治手段之一，需结合病变部位及扩展程度而做适当选择。原则上，T1、T2早期癌放射治疗可取得手术治疗同样的疗效，宜首先考虑放疗，晚期则倾向手术与放疗综合治疗。颈淋巴结转移癌则以手术治疗为主。
(二)治疗方法
1.手术治疗
(1)喉部分切除术：①声带切除术：主要适用于治疗早期声带癌。②垂直半喉切除术：主要用于治疗声门癌，适用于原发于一侧声带的病变，已侵及声带大部或全长，或向上侵及喉室，向下侵及声门下区(未超过声带游离缘下10mm)，或肿瘤虽较局限，但声带活动受限者。③声门上水平半喉切除术：适用于早期会厌癌，肿瘤限于会厌喉面者。④水平垂直部分喉切除术：适用于声门上癌，肿瘤一侧向下达声门区，另侧在室带上缘以上者。
(2)喉全切除术：适用于声门下癌或晚期声门癌，声门上癌已不适合行喉部分切除者。
(3)颈淋巴结转移癌的处理——颈淋巴结清除术：喉癌出现颈淋巴结转移时均应考虑施行治疗性颈淋巴结清除术。颈淋巴结阴性时是否做选择性颈淋巴结清除术则意见不一。
2.放射治疗
(1)根治性放疗：适用于T1、T2期声门上癌、声门癌，或年迈、全身情况欠佳，不适于手术的各期病例。
照射野及剂量：①声门癌：以病变为中心(声带前缘的体表投影大致在喉结稍下方)，设4cm×4cm 至5cm×6cm照射野。照射野方法以喉结下0.5cm为中心，后缘为椎体前缘，下缘为环状软骨下缘，前缘超过皮肤。采用仰卧位照射是比较理想的体位，放疗机的机头转90。做水平照射。声带前部肿瘤照射时，一般不用楔形板，后部病变则考虑用30。楔形板。通常采用连续照射，每天1次，每次170～200cGy，照射总量6500～7500cGy。②声门上区癌：以病变为中心，照射野上缘平下颌骨，后缘至颈椎横突，前界开放，下界平环状软骨。设6cm×8cm照射野。照射进度及方法同声门癌。照射至肿瘤量4500～5000cGy 时可缩小照射野，追加原发灶照射剂量至7000～8000cGy。
(2)术前放疗：主要适用于T3、T4病人，其目的是为了减少术后复发。放射剂量一般为4000～5000cGy/4～5周。放疗结束2～4周后手术。
(3)术后放疗：对临床上比较晚期，手术难以彻底切除的病变，有计划的进行术后放疗。剂量为5000cGy左右，如有肉眼肿瘤残存，剂量需提高至6000cGy左右。放疗应尽早开始，一般在术后2～4周。
3.化疗晚期喉癌可先行化疗，在肿瘤缩小后争取放疗或手术治疗。药物可选用平阳霉素、顺铂等。
【疗效标准及预后】
1.疗效标准见附录五。
2.预后早期病例的5年生存率可达80%～90%，晚期喉癌如能采取综合治疗，5年生存率仍可达50%左右。
【随诊】
喉癌治疗后应长期随诊。治疗后的第1、2年应每3个月左右随诊一次，包括喉镜检查及常规体检。
七、舌癌
舌癌(carcinoma of tongue)是口腔癌中最常见的恶性肿瘤之一，约占口腔癌的30%～50%。舌癌约85%以上发生在舌体。舌体癌中又以舌中1/3侧缘部为最好发部位，约占70%，其他可发生于舌腹(约20%)和舌背(约7%)，发生于舌前1/3近舌尖部者最少。男性多见，平均发病年龄60岁左右。
【病因】
可能与下列因素有关：
1.口腔卫生不良，烟酒嗜好。
2.局部创伤，多为残根及锐利牙嵴。
3.习惯嚼槟榔地区人群易患舌癌。
4.癌前病损，如白斑、扁平苔藓。
【病理】
舌体部癌98%以上为鳞状细胞癌。在分化程度上属高分化I级者约占60%，Ⅲ级仅占2.3%。
【诊断】
(一)临床表现
1.症状主要表现为舌痛，舌糜烂、溃疡或肿块。疼痛可反射至颞部或耳部。溃疡继发感染后可产生剧痛、流涎、口臭、舌运动障碍、咀嚼、语言、吞咽等功能障碍。
2.体征
(1)舌溃疡或肿物：早期仅为舌侧缘黏膜组织增厚、白斑或小硬结，逐渐形成溃疡或肿瘤，并可超越中线侵犯口底。
(2)颈淋巴结肿大舌癌淋巴结转移率很高，文献报道可达60%～80%，以颈深上淋巴结群最多，依次为颌下、颈深中、颏下等淋巴结转移。
(二)特殊检查
舌癌的诊断一般比较容易，无需进行很多特殊检查，病理组织学检查是舌癌的确诊依据。
(三)诊断与分期
1.诊断要点舌癌位于浅表，诊断并不困难。根据症状、体征及病理证实，可做出正确诊断。
2.分期(AJCC口腔癌临床TNM分类分期，2002)
(1)TNM临床分类
T 原发肿瘤。
Tx 原发肿瘤无法评价。
T0 原位灶隐匿。
Tis 原位癌。
T1 肿瘤直径≤2cm。
T2 肿瘤直径>2cm，<4cm。
T3 肿瘤直径>4cm。
T4a 肿瘤侵犯相邻组织结构，如通过骨皮质侵入深层非固有舌肌(颏舌肌、舌骨舌肌、腭舌肌、茎突舌肌)、上颌窦、面部皮肤等。
T4b 肿瘤侵犯咀嚼间隙、翼板、或颅底骨和(或)包绕颈内动脉。
N 区域淋巴结。
Nx 无法评估有无区域性淋巴结。
N0 无区域性淋巴结转移。
N1 同侧单个淋巴结转移，直径≤3cm。
N2 淋巴结转移。
N2a 同侧单个淋巴结转移，直径>3cm，6cm。
N2b 同侧多个淋巴结转移，其中最大直径<6cm。
N2c 双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径<~6cm。
N3 颈转移淋巴结，最大直径>6cm。
M 远处转移。
Mx 无法评估有无远处转移。
M0 无远处转移。
M1 有远处转移。
(2)分期
0期Tis，N0，M0；Ⅰ期T1，N0，M0；Ⅱ期T2，N0，M0；Ⅲ期T3，N0，M0、T1，N1，M0、T2，N1，M0、T3，N1，M0；Ⅳa期T4a，N0，M0、T4a，N1，M0、T1，N2，M0、T2，N2，M0、T3，N2，M0、T4a，N2，M0；Ⅳb期T4b，任何N，M0、任何T，N3，M0、Ⅳc期任何T，任何N，M1。
(四)鉴别诊断
舌癌应与褥疮性溃疡及结核性溃疡鉴别。临床上在去除刺激因素及积极局部处理后不见溃疡好转者应及时活检，以便早期确诊。
【治疗】
(一)治疗原则
对原发灶的处理，早期高分化舌癌可考虑放疗，单纯手术切除或冷冻治疗；晚期应采用综合治疗，即采用放疗加手术或化疗+手术+放疗三联疗法。对于转移灶的处理，由于舌癌的颈淋巴结转移率高，故除T1病例外，其他均应考虑同期行选择性颈淋巴结清扫术。
(二)治疗方法
1.手术治疗是治疗舌癌的主要手段，T1的病例可做距病灶外1cm以上的楔形切除术，T2～T4病例应行半舌切除直到全舌体切除。侵犯口底者应连同口底-并切除。
转移灶的手术包括功能性颈清除术(用于N0病例)和治疗性颈清除术。
2.放射治疗早期舌癌的原发灶以放射治疗为好，颈淋巴结做预防放疗或清扫术。放射治疗方式与剂量应根据TNM分期情况而设计。
(1)T1～2N0：组织间治疗为主，之前给予小剂量外照射(组织量1500～2000cGy/2周)，休息1～2周后行间质治疗，剂量8000cGy/7天。
(2)T3～4N0：①以外照射为主：给予肿瘤量5000～6000cGy/5～6周，残存病灶用组织间治疗追加剂量3000～4000cGy。②外照射与手术综合治疗：外照射4500～5000cGy/4.5～5周，休息3～4周再行手术。
(3)T1～3N1～2：可采用术前放射，外放射与组织间治疗综合或单纯外照射。
(4)N3：放射、手术、化疗均有困难，只能达姑息治疗的目的。
3.化疗治疗对晚期病例可做术前诱导化疗，常用药物有平阳霉素、顺铂等。
【疗效标准及预后】
1.疗效标准见附录。
2.预后5年生存率在60%以上，I期可达92.3%，Ⅱ期86.6%。
【随诊】
洽疗后应定期随诊，主要检查局部及颈淋巴结，了解有无复发。
八、甲状腺癌
甲状腺癌(thyroid carcinomas)由多种不同生物学行为和病理类型的肿瘤组成。发病率按国家和地区而异，国内统计约占全部恶性肿瘤的0.85%。女性发病率高于男性，高发年龄为30～40岁，54岁以后明显下降。
【病因】
1.电离辐射放射线致癌几乎均产生于头颈部X线外照射之后，被照射的小儿幼年发生癌的危险性愈高。
2.缺碘区甲状腺癌发病率较高。
3.内分泌因素垂体后叶释放的促甲状腺素(TSH)是甲状腺癌发生的促进因子。
4.其他一些甲状腺增生性疾病、甲状腺瘤偶尔可发生癌变。
【病理】
甲状腺癌的病理诊断及分类尚存在分歧，但目前国内外多将原发性甲状腺癌分为4类。
l.乳头状癌是一种分化好的甲状腺癌，癌组织由乳头状结构组成。此型最多见，约占甲状腺癌的59.9%～89%。发展缓慢、病程长、预后好。
2.滤泡癌以滤泡状结构为其病理组织学特征，目前将嗜酸性细胞癌也归于此类。此型约占甲状腺癌的11.6%～15%。其病程长、生长缓慢、预后较好。
3.髓样癌发生于甲状腺滤泡旁细胞，亦称C细胞的恶性肿瘤。较少见，约占甲状腺癌的3%～10%。
4.未分化癌主要包括大细胞癌、小细胞癌和其他类型癌，如鳞状细胞癌、巨细胞癌、腺样囊性癌、黏液腺癌以及分化不良的乳头状癌、滤泡癌等。此型约占甲状腺癌的5%～14%，发展快、预后极差。
【诊断】
(一)临床表现
1.症状
(1)颈前肿物缓慢或迅速增大。
(2)音哑、呼吸困难等压迫症状。
(3)颈前肿物伴腹泻或阵发性高血压。
2.体征
(1)甲状腺结节：多呈单发，质地偏硬，不光滑，活动受限或固定。
(2)颈淋巴结肿大：多为单侧，常为颈中、下部及锁骨上淋巴结肿大。
(二)特殊检查
1.影像学检查
(1)X线检查：①颈部正、侧位片，观察有无胸骨后扩展、气管受压或钙化等。②胸部及骨骼X线片，观察有无肺、骨转移。
(2)CT或MRI检查：可以更详细了解肿瘤与厨围组织、器官的关系，淋巴结有无转移。
(3)超声检查：甲状腺B超检查有助诊断。甲状腺癌的超声图像呈实质性低回声结节，瘤体内常见钙化强回声光团，颈部有肿大淋巴结。
(4)放射性核素检查：甲状腺静态成像根据甲状腺结节吸取核素的多少，将其分为3种或4种。①热结节：成像图上放射性明显高于正常甲状腺组织，多见于功能自主性腺瘤。但近年有报告热结节为恶性肿瘤者。②温结节：在成像图上，结节的放射性接近正常甲状腺组织，多为腺瘤，少数亦可为癌。③凉(冷)结节：成像图上，结节部位的放射性明显低于正常甲状腺组织，常见于甲状腺癌。但腺瘤、囊肿等良性病变亦有显示冷结节者。
2.细胞学检查细针穿刺细胞学检查对定性诊断有一定的参考价值。
3.组织病理学检查通过手术切除的甲状腺肿块做病理组织学检查。可切除的甲状腺肿块，通常不行术前活检，必要时可行术中冰冻切片检查。
(三)实验室检查
甲状腺球蛋白(TGB)测定，有助于监测甲状腺癌术后有无复发或转移。
(四)诊断与分期
1.诊断要点凡有上述症状和体征，放射性核素检查甲状腺结节为冷(凉)结节，细胞学或组织学证实为癌者可确诊为甲状腺癌。
2.分期(AJCC，2002)
(1)TNM分类
T 原发肿瘤。
Tx 无法对原发肿瘤做出估计。
T0 未发现原发肿瘤。
T1 肿瘤直径≤2cm，局限于甲状腺内。
T2 肿瘤直径>2cm，≤4cm，局限于甲状腺内。
T3 肿瘤直径>4cm，局限于甲状腺内，或肿瘤任何大小侵犯至甲状腺外(如胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织)。
T4a 肿瘤任何大小，穿破甲状腺被膜并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉神经。
T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜、颈动脉或纵隔内结构。
所有未分化癌均视为T4。
T4a 甲状腺内未分化癌手术可切除。
T4b 甲状腺外未分化癌手术不能切除。
N 区域淋巴结。
N1a 气管前、气管旁、喉前/Deiph淋巴结转移。
N1b 单、双侧，或对侧颈部或上纵隔淋巴结转移。
M 远处转移。
Mx 不能确定有无远处转移。
M0 无远处转移。
M1 有远处转移。
(2)分期
乳头状、滤泡状癌，年龄在45岁以下，I期任何T，任何N，M0；Ⅱ期任何T，任何N，M1；
乳头状、滤泡状癌，年龄在45岁以上，I 期Tl，N0，M0；Ⅱ期T2，N0，M0；Ⅲ期T3，N0；M0、T1，N1a，M0、T2，N1a，M0、T3，N1a，M0；ⅣA期T4a，N0，M0、T4a，N1b，M0、T1，N1b，M0、T2，N1b，M0、T3，Nlb，M0、T4a，Nlb，M0；ⅣB期T4b，任何N，M0；Ⅳc期任何T，任何N，Ml。
髓样癌：I期Tl，N0，M0；Ⅱ期T2，N0，M0；Ⅲ期T3，N0，M0、Tl，N1a，M0、T2，Nla，M0、T3，N1a，M0；ⅣA期T4a，N0，M0、T4a，N1a，M0、T1，Nlb，M0、T2，Nlb，M0、T3，N1b，M0、T4a，N1b，M0；Ⅳ期T4b，任何N，M0；Ⅳ期任何T，任何N，M1。
未分化癌，所有未分化癌都视为Ⅳ期，ⅣA 期T4a，任何N，M0；ⅣB期T4b，任何N，M0；Ⅳc期任何T，任何N，M1。
(五)鉴别诊断
1.腺瘤多为单发结节，偶然发现，生长缓慢。肿物边界清楚，表面光滑，可随吞咽上下活动。女性多见。
2.亚急性甲状腺炎一般认为由病毒引起，起病较急，常有上呼吸道感染史，伴轻度发热及全身症状。甲状腺可及单侧单发结节，肿物韧实，常较硬，结节不平，一般均有压痛。
3.结节性甲状腺肿多见于地方性甲状腺肿地区，病程较长。初为双侧甲状腺弥漫性肿大，逐渐出现结节，大小不一，常为多发，质韧或较软，表面光滑，随吞咽上下活动。
4.淋巴性甲状腺肿一般认为是自身免疫性疾病。多为中年女性。表现为慢性进行性双侧甲状腺对称性整体肿大，较硬韧，可触及稍隆起的结节，边界清楚，与周围组织无粘连。
【治疗】
(一)治疗原则
甲状腺癌的治疗以外科手术治疗为主，包括原发肿瘤和颈部淋巴结转移癌的手术切除，辅以内分泌治疗。对于手术切除不彻底或有骨等远处转移者，可采用内、外照射治疗，化学药物治疗。
(二)治疗方法
1.手术治疗如已确诊为甲状腺癌，且无手术禁忌证时，应及时对原发灶及颈转移灶予以切除，力求根治肿瘤。
(1)原发癌的手术治疗：根据原发癌的侵犯部位和范围选用以下手术方式：①肿瘤局部切除术。②全
或近全甲状腺切除术。③患侧腺叶合并峡部切除术。
(2)颈淋巴结转移癌的手术治疗：①颈淋巴结阳性，可选择传统性颈淋巴结清除术或功能性颈淋巴结清除术。②颈淋巴结阴性，是否施行颈淋巴结清除术意见不一。
2.放射治疗分化型甲状腺癌对放射治疗不敏感，而且甲状腺的邻近组织，如甲状软骨、气管、脊髓等对放射耐受性低，一般不宜采用，亦不做术后的常规辅助治疗，仅对以下情况可考虑应用放疗。
(1)术中肯定局部有残存癌。
(2)未分化癌不能手术者。
(3)局部骨转移引起的疼痛。
3. 131I治疗主要用于治疗甲状腺癌的远处转移。治疗前应先行甲状腺全或次全切除，以增强转移癌对碘的摄取。不同组织类型肿瘤吸碘不同，滤泡癌吸碘较多，其次为乳头状癌和髓样癌，未分化癌几乎不吸碘。
用药量意见不一，对晚期广泛转移，身体状况欠佳者，多主张小剂量多次给药，每次15～30mCi，每隔4～5天给药1次。总剂量视病情及个体情况而异，一般控制原发灶残留剂量为100mCi，控制肺转移灶200mCi为宜。另有主张一次大剂量法，一次给予75～150mCi甚至200mCi，半年后视病情可考虑重复给予。适用于转移较少，而且全身情况较好者。
4.内分泌治疗分化型甲状腺癌是内分泌依赖性肿瘤。甲状腺素可抑制垂体前叶促甲状腺素的分泌，从而对甲状腺组织的增生及癌组织的生长起抑制作用。服用甲状腺素是分化型甲状腺癌术后常规的辅助疗法及晚期患者的姑息性治疗手段。用法为甲状腺素片40～60mg，每日3次，可长期服用。
5.化疗甲状腺癌对化疗敏感性差。化疗主要用于不可手术或远处转移的晚期癌，常用药物为多柔比星及顺铂等。
【疗效标准及预后】
1.疗效标准见附录。
2.预后甲状腺癌的预后与病理类型、性别、年龄、临床分期及根治程度有关。
(1)病理类型：乳头状癌、滤泡癌及髓样癌的10年生存率分别可达95%、85%及41%。未分化癌极差，5年生存率低于5%。
(2)性别与年龄：女性预后一般好于男性，年龄>40岁者预后较差，年龄愈小，预后愈较好。
【随诊】
甲状腺癌治疗后应定期随诊，检查内容包括常规体检，胸部X线检查，甲状腺放射性核素检查以及TGB测定。
第二章乳腺癌
乳腺癌(breast cancer)是指原发于乳腺的恶性肿瘤，是妇女中最常见的恶性肿瘤之一。乳腺癌的发病率在不断上升，在美国乳腺癌为妇女恶性肿瘤的第一位，其年发病率随年龄戏剧性的增加，25岁以下的人群发病率约5/10万，50岁以下人群增加到150/10万，75岁以下人群就增加到200/10万。中国乳腺癌的发病率比欧美发达国家低，但呈逐年上升趋势。由于治疗方法的不断改进，特别是综合治疗的广泛应用，治疗效果有了明显的提高。
【病因】
真正的病因不清楚，可能与饮食(高脂、高糖)、激素、遗传有关。下列因素是乳腺癌高危因素：如有母亲、姐妹得乳腺癌的家族遗传素质；月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病有关，初潮年龄小于13岁，绝经年龄大于55岁的妇女发生乳腺癌的危险性增加；初产年龄大于35岁的妇女乳腺癌的发生率增加；乳腺良性疾病可增加乳腺癌的危险性。
【病理】
1.非浸润性癌①导管内癌：癌细胞局限于导管内，未突破管壁基底膜。②小叶原位癌：发生于小叶内，癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜。
2.早期浸润癌①导管癌早期浸润；②小叶癌早期浸润。
3.浸润性特殊型癌①乳头状癌；②髓样癌伴大量淋巴细胞浸润；③小管癌；④腺样囊性癌；⑤大汗腺癌；⑥黏液腺癌；⑦鳞状细胞癌；⑧乳头佩吉特病。
4.浸润性非特殊型癌①浸润性小叶癌；②浸润性导管癌；③硬癌；④髓样癌；⑤单纯癌；⑥腺癌。
5.其他罕见癌①分泌型癌；②富脂质癌；③腺纤维瘤癌变；④乳头状瘤病癌变；⑤伴化生的癌。
【诊断】
(一)临床表现
1.症状主要为乳腺内无痛性肿块，增长快慢不一。少数为乳头血性分泌物及乳头周围湿疹样改变。
2.体征
(1)两侧乳房外形、大小及位置不对称。
(2)皮肤水肿、橘皮样改变，静脉曲张，卫星结节及破溃、红肿等。两侧乳头高度不一致，乳头回缩及皮肤湿疹或糜烂。
(3)乳腺内可触及肿块，腋窝淋巴结和(或)锁骨上淋巴结肿大。
(二)特殊检查
1.影像学检查乳腺钼靶X线摄片可帮助早期发现乳腺癌。
2.细胞学检查
(1)针吸细胞学检查：乳腺肿块或腋下肿大淋巴结和锁骨上肿大淋巴结针吸细胞学检查。对较小的肿块可在B超引导下穿刺。
(2)乳头溢液细胞学检查。
(3)乳头刮片细胞学检查。
3.病理检查
(1)乳腺肿块切除进行病理检查。
(2)穿刺活检：可在B超引导下行穿刺活检术。
4.其他检查
(1)液晶热图检查：由于肿瘤表面温度和正常组织温度不一样而显示乳腺的热图形不一样。
(2)近红外线乳腺扫描检查：近红外线透过乳腺，在彩色荧光屏上显示黄、粉红、绿、蓝、墨绿五种颜色，如出现色调倒置，或在浅色区出现深色调时，则表示有肿瘤可能。
(三)实验室检查
1.癌胚抗原(CEA)检查乳腺癌术前检查CEA升高约占20%～30%，而晚期有50%～70%出现CEA 升高。
2.单克隆抗体用于乳腺癌诊断的CAZ25、CAl53诊断符合率为3
3.5%～57%。
3.激素受体检查通过检查ER和PR，可以指导治疗，尤其是内分泌治疗，并判断预后。
4.Her-2检测Her-2可以指导预后，阳性者预后较差，阴性者预后较好。
(四)诊断与分期
1.诊断要点触及乳腺肿块，质硬，表面不光滑，应高度怀疑乳腺癌。如同时触及同侧腋下肿大淋巴结，则临床可诊断为乳腺癌。要确诊乳腺癌还必须进行细胞学检查或病理学检查，只有细胞学或病理学证实者才能确诊为乳腺癌。同时有必要知道ER和PR及Her-2的情况，这对指导治疗，判断预后有非常重要意义。
2.分期
(1)乳腺癌的TNM分期(UICC，AJCC 2002)
T原发肿瘤。
Tx对原发肿瘤不能做出估价。
肿瘤科优势病种诊疗常规(2016版)
肿瘤科优势病种诊疗常规（2016版） 肺癌 肺癌可能因吸烟、毒气刺激、慢性肺脏疾患等所致。以咳嗽、胸痛、气喘、痰中带血等为基本表现，是发生于肺脏的癌病类疾病。相当于“肺积”。 1诊断依据 1．1早期表现为干咳或刺激性呛咳，或咯白色黏痰，或间断性反复痰中带血，发热等。 1．2晚期可出现气急喘促，胸背剧痛，声音嘶哑，伴食欲不振，消瘦等，或上腔静脉压迫综合征(头颈部粗张，颈胸部静脉怒张)，胸腔积液，锁骨上淋巴结转移，以及脑、肝、骨等多处转移，可出现相应的征象。 1．3胸部X线摄片、CT及核磁共振(MRI)检查对肺癌临床诊断价值很大。 1．4痰液细胞学检查或胸液细胞学检查找到癌细胞。 1．5纤维支气管镜检查、经胸壁肺穿刺活检等可确诊。 1．6颈部肿大淋巴结、皮下可疑结节活检或细针穿刺等可帮助确诊。 2辨证施治 2．1脾虚痰湿证：咳嗽痰多，色白而黏，胸闷气短，腹胀纳少，神疲乏力，面色咣白，大便溏薄。舌淡胖有齿痕，舌苔白腻，脉濡缓或濡滑。健脾化湿，理气化痰，方如六君子汤加减。党参30g 炙甘草6g 白术30g 陈皮6g 茯苓15g 制半夏9g 生姜三片大枣10g。上药煎药机煎取日两包，早晚各一。 2．2阴虚内热证：咳嗽无痰或痰少而黏，痰中带血，口干，低热盗汗，心烦失眠，胸痛气急。舌质红或暗红，少苔或光剥无苔，脉细数。清肺润燥，润肺化痰，方如百合固金汤加减。生地15g 熟地15g 麦冬30g 贝母12g 百合12g 当归15g 芍药12g 甘草6g 桔梗9g 玄参12g。上药煎药机煎取日两包，早晚各一。 2．3气阴两虚证：咳嗽痰少，咳声低弱，痰中带血或咯血，神疲乏力气短，面色苍白，自汗盗汗，口干咽燥。舌淡红或舌质红有齿痕，舌苔薄，脉细弱。益气养阴，清化热痰，方如生脉散合沙参麦冬汤加减。沙参30g 麦冬15g 玉竹12g 桑叶12g 甘草6g 天花粉18g 生扁豆12g。上药煎药机煎取日两包，早晚各一。 2．4痰瘀互结证：咯痰不畅，痰血色暗或夹有血块，胸胁胀痛或刺痛，痛有定处，颈部及胸壁青筋显露，唇甲紫暗。舌暗红或青紫，有瘀点瘀斑，舌苔薄黄，脉细弦或涩。理气消肿，活血化瘀，方如二陈汤和复元活血汤加减。半夏6g 陈皮6g 茯苓12g 柴胡6g 当归15个红花9g 栝楼根15g大黄9g（后下）桃仁9个甘草6个穿山甲15g。上药煎药机煎取日两包，早晚各一。 3 其他疗法 3．1中成药：脾虚痰湿证可选用六君子丸（人参炙甘草白术陈皮 茯苓制半夏生姜大枣）、二陈丸（半夏陈皮炙甘草茯苓）等健脾化湿类中成药；阴虚内热证可选用养阴清热类中成药；气阴两虚证可选用生脉饮（人参麦冬五味子）等益气养阴类中成药；阴阳两虚证可选用左归丸（熟地黄山药山茱萸枸杞子菟丝子川牛膝鹿角胶龟板胶）、右归丸（熟地黄山药山茱萸枸杞子杜仲菟丝子附子肉桂当归鹿角胶）等阴阳双补类中成药；气滞血瘀证可选用活血化瘀类中成药。 3．2针灸：取列缺、支沟、足三里、丰隆、肺俞、膻中、肾俞等穴。 3．3外治法：可选用具有消肿止痛作用的外用药贴敷疼痛部位，有助于止痛。 3．4本院制剂：癌复康20ml，三次/日 4、中医宣教、指导康复
眼科常见病诊疗常规
眼科常见病诊疗常规 一、白内障 （一）术前检查和准备 1. 眼科入院常规检查 2. 验光（双眼） 3. 测双眼角膜曲率（电脑测量、手动测量相互参照，必要时可参考角膜地形图测量结果） 4. 眼科A/B 超检查 5. 根据验光（包括对侧眼）和A 超测量结果确定拟植入的人工晶体度数（注意A 常数） （二）入院医嘱 长期医嘱： 眼科护理常规 三级护理 普食 盐酸左氧氟沙星眼液0.1ml 点术眼4/ 日 裂隙灯检查1/日 临时医嘱：裂隙灯检查、视功能检查、散瞳查眼底、间接检眼镜检查、角膜曲率、医学影像工作站、血常规、凝血四项、尿常规、血糖、胸正位片、心电图、 （三）术前交待要点 1. 手术的目的是摘除混浊的晶体，植入人工晶体，提高视力。 2. 如同时伴有眼底病和其它眼病，术后视力提高不理想或不能提高。 3. 有可能不合适放人工晶体，最多见的原因是后囊破裂、悬韧带断裂，术中医生根据情况植入不 同类型的人工晶体或不植入人工晶体。 4. 可能继发青光眼、视网膜脱离、角膜水肿失代偿和交感性眼炎，瞳孔可能变形。 5. 手术中若晶体核沉入玻璃体中，需尽快行玻璃体切除手术。 6. 术后如有晶体后囊混浊，影响视力者需激光治疗或再次手术。 7. 有继发眼内感染的可能，虽然大部分经治疗能够好转，但仍极少数病人由于严重的感染，不仅 视力丧失，重者还可能丧失眼球。 8. 极少数有眼内驱逐性出血的可能，导致术中眼压突然增高，不能缝合切口，严重者甚至需要当 场摘除眼球。 9. 术后人工晶体发生排斥反应或偏位，甚至脱落。 10. 术后可能仍有屈光不正，需要配带眼镜才能达到最好视力。 11. 若人工晶体脱落或偏位严重，继发青光眼、视网膜脱离、眼内炎等，需二次手术。 12. 术中和术后发生麻醉和心脑血管意外或全身其它意外危及生命。 （四）术前医嘱： 拟于明日X时X分在局麻下行X眼白内障囊外摘除术及人工晶体植入术 冲洗结膜囊 剪睫毛 冲洗泪道 托吡卡胺眼液0.1ml点X眼1次/10分钟X 6次术前1小时 （五）术后处理： 1. 术后3天每天换药，检查术眼视力，观察前房的炎症反应情况，有无前房出血和晶体皮质 残留，虹膜有无后粘连，人工晶体位置有无偏斜，玻璃体是否混浊，眼底有无病变，眼压是否正常。 2?术后全身使用抗菌素3?5天，局部抗菌素和糖皮质激素点眼3?4周。
康复科常见病诊疗常规
一面瘫 面瘫（口涡，口癖）是指颈乳突面神经的急性非化脓性炎症所致的急性周围性面瘫。属西医的面神经炎。 一诊断标准 ㈠症状：病前常有受凉、受潮、吹风史，少数患者于病前几天可有耳后、耳内疼痛或面部不适等前驱症状。急性或亚急性发病，出现一侧（偶为两侧）周围性面瘫，伴舌前2、3味觉障碍，少数可有耳鸣，听觉过敏等。 ㈡体征： 本病以口眼歪斜为主要特点。急性发作，患侧面部表情肌瘫痪，眼睑闭合不全，额纹减少或消失，鼻唇沟变浅或消失，口角下垂歪向健侧，病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊；部分患者初起时有耳后疼痛，还可出现患侧舌前2/3味觉减退或消失，听觉过敏或耳部疱疹等症。部分患者病程迁延日久，可因瘫痪肌肉出现挛缩，口角反牵向患侧，甚则出现面肌痉挛，形成“倒错”现象。 （三）鉴别诊断： 本病需与中枢性面瘫相鉴别，中枢性面瘫表现为一侧口角歪斜，而眼睛及其以上不受影响，多伴有一侧肢体偏瘫。 二，治疗 取穴： ①主穴：攒竹、阳白，丝竹空、太阳，四白，地仓，颊车，颧髎，下关，健侧合谷。
②配穴：抬眉困难加攒竹；鼻唇沟变浅加迎香；人中沟歪斜加水沟；颏唇沟歪斜加承浆。恢复期加足三里补益气血、濡养经筋。 操作：面部腧穴均行平补平泻法，恢复期可加灸法；在急性期，面部穴位手法不宜过重，肢体远端的腧穴行泻法且手法宜重；在恢复期，合谷行平补平泻法，足三里施行补法。 ⑵电针：取阳白、丝竹空、顴髎、地仓、颊车等穴通电30分钟。 物理治疗：是最主要、针对性最强的治疗手段之一，早期可改善血循环，控制炎症发展，消除局部神经水肿；后期可改善神经营养，提高神经兴奋性，促进神经功能恢复，防止肌肉萎缩。 注意事项： 治疗期间面部应避免风寒，戴口罩，注意保暖；忌食辛、香、燥、辣之品；因眼睑闭合不全，必要时应戴眼罩，每日点眼药水2—3次，以预防感染。自我锻炼：如湿毛巾热敷、表情动作及咀嚼练习等。 二中风 中风，又称脑卒中，多因气血逆乱、脑脉痹阻或血溢于脑所致。以突然昏仆、半身不遂、肢体麻木、舌蹇不语，口舌歪斜，偏身麻木等为主症，并具有起病急、变化快、如风邪善行数变的特点，好发于中老年人，近年来有中青年发病率逐渐增高的趋势。中风是中医学对急性脑血管疾病（通常包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血等）的统称。
心外科常见疾病诊疗常规
常见疾病诊疗常规(心脏外科) 【室间隔缺损诊疗常规】 一、入院评估 （一）病史采集要点：对于疑诊室间隔缺损的病例在病史采集中应明确以下几项： 1、首次就诊原因、时间、当时的诊断、随后的治疗和检查经过； 2、和正常儿童比较是否经常出现上呼吸道感染的情况，感染是否容易治疗， 是否并发过心衰； 3、平时或哭闹时是否出现过口唇紫绀； 4、母亲怀孕3个月内是否有病毒性感冒和/或使用药物的情况； 5、尽量了解并搜集院外检查资料作为辅助诊断参考资料 （二）体格检查要点：在体格检查中要求重点记录以下几点体征的情况： 1、杂音的位置范围、性质、强度、震颤情况、传导情况； 2、肺动脉第二音的高低情况，是否分裂； 3、心界的大小； 4、有无胸廓畸形； 5、口唇及甲床的颜色； 6、肝脏是否增大； 7、四肢血压情况； 8、双肺是否存在啰音； 9、能够反映儿童发育情况的指标，如身高、体重、囟门的闭合情况，智力发 育情况等。 （三）诊断与鉴别诊断要点 先天性心脏病是室隔缺损主要与一下疾病进行鉴别诊断，诊断及鉴别诊断依 据主要是病史中的重点问题和体格检查中的阳性体征，超声心动图的诊断可 以是最终诊断依据。 1、房间隔缺损 2、心内膜垫缺损 3、动脉导管未闭或主—肺动脉间隔缺损 4、轻度肺动脉瓣狭窄 对于室间隔缺损的最终诊断要求具体到以下内容： 1、明确室间隔缺损的诊断，而且是否合并其他畸形； 2、明确室间隔缺损的部位、大小 3、室间隔缺损处的分流方向 4、肺动脉高压是否存在以及程度 二、术前准备 （一）目的 1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭； 2、继发肺动脉高压的患者给与吸氧治疗，必要时应用扩血管药物；
神经内科常见病诊疗常规
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神经内科常见病诊疗常规
目录3
脑梗死（TCD编码：BNG080；ICD-10编码：）【概述】 脑梗死指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。依据发病机制和临床表现，通常分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。 【诊断】 （一）病史 1．易患因素：高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、心律不齐。 2．诱因、起病形式：静态，低动力循环等，起病急缓，症状达高峰时间。 （二）症状 1．颈动脉系统CI：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。 2．椎基底动脉系统CI：眩晕、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍等。 （三）体征 1．颈动脉系统CI：三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、尿失禁及/或尿潴留、精神症状。失语、失读、失写、失认、椎体外系症状的有无。 2．椎基底动脉系统CI：眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍等。 （四）其他物理检查 1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。 2．原发病的检查：（1）心脏：大小、节律、杂音。
（2）大血管：搏动、血管杂音等。 （3）其它栓子来源：如骨折、后腹膜充气造影等。 （五）辅助检查 1．实验室检查：血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、凝血五项、血沉、肝肾功能、高同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12、血培养+药敏（亚急性细菌性心内膜炎所致）等。腰穿：不作为常规，但对于观察颅内压及鉴别诊断方面有时意义重大。 2．头颅CT：8小时内一般不能显示梗死灶，但可以鉴别缺血和出血病变；24小时后一般可以明确看到低密度区。脑干、小脑病变显示欠清。 3．MRI：对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。 4．血管彩超及MRA。 5．TCD 。 6．其它：如心脏彩超，胸片，心电图，脑电图。 （六）诊断依据 1．脑血栓形成： （1）发病年龄多较高；（2）多有高血压、糖尿病及动脉硬化史；（3）病前TIA发作；（4）多于静态起病；（5）症状多于数小时以上达高峰；（6）多数病人意识清，但偏瘫、失语等体征较明显；（7）CT早期正常，24-48小时后出现低密度病变。 2．脑栓塞：
肿瘤科优势病种诊疗方案
第一节胃癌的中西医诊疗方案 一、概述 胃癌是胃黏膜上皮发生癌变的恶性疾患，是最常见的恶性肿瘤之一。主要症状特征有胃脘不适、腹胀腹痛、食欲不振、恶心呕吐、消瘦、腹块、黑便、腹部积块等。胃癌好发于胃幽门区，其次是胃小弯及贲门部。我国是胃癌的高发区。男女发病之比为 2.3～3.6：1.任何年龄均可发生，然而大多发生于中年后。以50～60岁最多，30岁以前较少见。胃癌属中医“胃痛”、“反胃”、“疤积”等范畴。 二、诊断 （一）.中医辩证标准：依据国家中医药管理局肿瘤疾病诊疗常规及相关教材制定中医胃癌的辩证标准。 1.肝胃不合：胄脘胀满，两胁隐痛，气郁不舒，疼痛则重，纳后疼痛，嗳气陈腐，舌质红，脉弦，苔薄黄。 2.脾胃虚寒：胃脘隐痛，喜温喜按，泛吐清水，恶心欲呕，或朝食暮吐，大便溏，神疲乏力，四肢厥冷，面色胱白，脉细缓或沉细舌质淡，苔白或滑润。 3.瘀毒内阻：胃脘可触及肿块，硬如顽石，胃脘刺痛，痛有定处，痛时拒按，心下痞块，肌肤甲错，面色晦暗，呕吐污血，大便发黑，舌紫暗或见瘀斑瘀点，脉细涩或涩。 4.胃热伤阴：胃脘灼热，胃脘嘈杂，纳后痛剧，口干欲饮，心烦热，小便短赤，大便秘结脉弦细或细数，舌质红，舌苔黄少津或少苔。 5.痰湿凝结：胸膈满闷，呕吐痰涎，进食发噎，面色虚肿，四肢乏力，痰核累累，脉细滑，舌质淡经或有齿痕，苔白腻或灰腻。 6.气血双亏：心悸气短，头目晕眩，自汗、盗汗虚汗不眠，面色萎黄，肌肤洧瘦，下肢浮肿，或有腹水，大便溏或秘结，脉沉细无力，舌质淡红，苔薄少。 7. 气阴两虚：气虚可见面色晃白，头晕目眩，少气懒言，神疲乏力;阴虚表现为口干、五心烦热、便秘、尿少、乏力，舌红苔少脉弦细等症状。 （二）、西医诊断标准 按中国抗癌协会编制的《新编常见恶性肿瘤诊治规范》的诊断，利用胃镜或手术病理学明确诊断为胃癌。
感染性疾病科诊疗常规
●病毒性肝炎 ●肝炎后肝硬化 ●肾综合征出血热 ●流行性乙型脑炎 ●流行性腮腺炎 ●流行性感冒 ●麻疹 ●水痘、带状疱疹 ●猩红热 ●细菌性痢疾（简称菌痢） ●霍乱 ●流行性脑脊髓膜炎（简称流脑） ●败血症 ●感染性休克 ●手足口病诊疗指南(2013年版) ●人感染H7N9禽流感诊疗方案 传染病常用防治及抢救技术 医院内感染的防治 ●抗菌药物的临床应用 ●肾腺皮质激素在传染病中的应用 ●人工肝支持系统在重症肝炎中的应用 ●隔离与消毒 ●传染病预防接种
传染病常用诊疗技术 ●肝脏穿刺活体组织检查术 ●肝脏穿刺抽脓术 ●胸腔穿刺术 ●腹腔穿刺术 ●腰椎穿刺术 ●深静脉穿刺置管操作规范 病毒性肝炎 [诊断] （一）基本要点： 1．近期内出现的持续数天以上的乏力、纳差、厌油、腹胀、恶心，或伴有茶色尿等，而无法用其他原因解释者。 2．肝肿大，肝区叩痛，可伴有巩膜、皮肤黄染。 3．肝功能异常，血清ALT升高，且不能以其他原因解释者。 （二）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎诊断要点： 1，甲型肝炎： (1)发病前1个月左右(2～6周)曾接触甲肝病人，或到过甲肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。 (2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。 (3)血清抗- HAVlgM阳性，或急性期、恢复期双份血清抗- HAVlgG滴度呈4倍或4倍以上升高，或免疫电镜在粪便中见到27 nm甲肝病毒颗粒。
2，乙型肝炎： (l)半年内接受过血及血制品治疗，或不洁注射、针灸、穿刺、手术等，或与乙肝病人或乙肝病毒携带者有密切接触史。婴幼儿患者其母常为HBsAg阳性者。 (2)具备基本要点l、3两条或2、3两条。 (3)血清HBsAg、HI3eAg、抗HBc – IgM.1-IBV DNA任何一项阳性者。 3．丙型肝炎： (1)半年内接受过血及血制品治疗，或有任何医疗性损伤。 (2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。 (3)血清抗- HCV或HCV RNA阳性。‘ 4．丁型肝炎： (1)必须是乙肝患者或乙肝病毒携带者。 (2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。 (3)血清HDVAg、抗- HDVlgM或HDV RNA阳性。 5．戊型肝炎： (1) 2个月前曾接触戊肝病人或到过戊肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。 (2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。 (3)血清抗- HEV或HEV RNA阳性，或 免疫电镜在粪便中见到27—34 nm颗粒。 注：①乙、丙、丁型肝炎病程超过半年或原有HI3sAg携带史本次出现肝炎症状，或虽无肝炎病史但根据症状、体征（肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等）、化验及B超检查综合分析的慢性肝病改变者可诊断为慢性肝炎。 ②起病类似急性黄疸型肝炎，但有持续3周以上的梗阻性黄疸，且排除其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。 （三）重型肝炎诊断要点：
北京协和医院医疗诊疗常规与手册电子书
北京协和医院医疗诊疗常规与手册电子书 北京协和医学院建院95年，在医学教育、医院管理、临床、科研等领域已经成为国内医院的楷模，更有人评价其为“中国医学现代史上不可复制的神话”，国内各医院对北京协和医院医学人才临床职业素养的培养、提高，更是密切关注。本书由北京协和医院临床各科专家共同参与编写。 北京协和医院临床职业素养手册 临床职业素养培育工程、临床职业素养培育拓展课程、医学生参与职业素养培育的体验、聆听大师（赵玉沛、张之南、邱贵兴、郎景和教授的经验、体会）、润物细无声、医德教育。 北京协和医院标准化病人培训手册 北京协和医院临床各科专家共同参与，针对临床实践技能锻炼方面对标准化病人的需求而编写，内容包括：标准化病人概述、标准化病人应具备的素质与条件、如何招聘标准化病人、标准化病人的培训、书面反馈例释、如何编写标准化病人的应用病例、标准化病人应用实例、标准化病人的管理与质量控制等。 北京协和医院医疗诊疗常规——风湿免疫科诊疗常规
详细叙述了风湿免疫科常见疾病诊疗常规以及常用诊疗技术操作常规。全书贯穿了协和的“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）和“三严”（严肃的态度、严密的方法、严格的要求）精神，体现了当代协和医院的临床技术与水平。 北京协和医院医疗诊疗常规——重症医学科诊疗常规 详细叙述了常见危重症诊疗常规以及常用诊疗技术操作常规。全书贯穿了协和的“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）和“三严”（严肃的态度、严密的方法、严格的要求）精神，体现了当代协和医院的临床技术与水平。 北京协和医院医疗诊疗常规——肿瘤内科诊疗常规 详细叙述了常见肿瘤的内科诊疗常规以及常用诊疗技术操作常规。全书贯穿了协和的“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）和“三严”（严肃的态度、严密的方法、严格的要求）精神，体现了当代协和医院的临床技术与水平。 登录人卫社官方电子书平台—人卫电子书或在移动设备APP应用商店中搜索“人卫电子书”下载客户端阅读丛书。
常见肿瘤规范化诊疗制度与流程
常见肿瘤规范化诊疗制度与流程为规范我院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，根据《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔2010〕153号）通知精神，结合我院实际情况，制订本制度与流程。 一、严格遵守《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》中的要求。 二、八个常见肿瘤规范化诊治指南: 1.肺癌规范化诊治指南 2.肝细胞肝癌规范化诊治指南 3.宫颈癌规范化诊治指南 4.结直肠癌规范化诊治指南 5.乳腺癌规范化诊治指南 6.食管癌规范化诊治指南 7.胃癌规范化诊治指南 8.胰腺癌规范化诊治指南 三、相关科室成立常见肿瘤规范化诊疗工作组，组长为科主任。在科室培训学习相关理论知识，针对本科实际情况，对照指南制订易操作的本科诊疗规范。 四、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 五、药剂科对相关科室提供必要的相关化疗药物信息，为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。
六、在工作过程中有何意见和建议请及时联系医务科，医务科及时向分管院长汇报，分管院长组织相关专家讨论提出整改意见，医务科按整改意见以书面的形式通知相关科室。 七、常见肿瘤规范化诊疗诊治流程： 1．肺癌规范化
2.肝癌诊断流程 发现肝脏占位 <1CM 1-2CM >2CM AFP ≥ 200ng/ml a AFP ＜200ng/ml 间隔3月复查超声及AFP b 肿物保持稳定18－24个月 恢复每6个月监测 肿物增大 根据大小进入相应流程 2种动态显像检查c 均为肿瘤典型表现 1种为肿瘤典型表现 无典型肿瘤表现 无典型肿瘤表现 任何1种动态显像检查 典型肿瘤表现 活检d 阳性 阴性 重复活检或影像学随诊 诊断原发性肝癌
疼痛科常见疾病诊疗常规
疼痛科常见疾病诊疗常规 【偏头痛】 1. 诊断依据： （1）常于青春期起病，女性居多。 （2）发作性搏动性头痛为主，也可呈胀痛; 以一侧头痛为主，也可全头痛; 间歇性反复发作，起止较突然，间歇期如常人，病程较长。 （3）多伴有恶心、呕吐等明显的植物神经症状。 （4）脑电图检查偶有轻度或中度异常，脑成像及其它辅助检查均无异常。 2. 治疗常规： （1）药物治疗：阿司匹林、麦角胺、尼莫地平、卡马西平等药物。 （2）物理治疗：超激光星状神经节照射，每日1次，7日为1个疗程; 3. 三叉神经阻滞、枕神经阻滞等。 【带状疱疹】 1. 诊断依据： （1）发病初期常伴有全身不适、微热、倦怠、食欲减退等，3~5日后在神经痛 的部位出现疱疹。 （2）沿神经走行分布的单侧性疼痛，呈束带状，多为烧灼样、割裂样剧痛。 （3）疼痛区域皮肤先有潮红，继而出现成簇的粟粒至黄豆大小疱疹，逐渐增多， 沿受累神经支配皮肤区域排列成带状，该处皮肤痛觉过敏。 （4）带状疱疹消失后仍留有剧烈疼痛，持续6月以上者，为慢性疱疹后神经痛。2. 治疗常规： （1）药物治疗： 1）止痛：可用芬必得、曲马多、加巴喷丁，吗啡等。 2）抗病毒：可用阿昔洛韦、板兰根、阿糖胞苷等。 3）抗感染：可用抗生素。 4）其它药物：如干扰素、强的松（短期小剂量）、维生素等。 （2）疱疹出现后，注意避免抓破、感染，局部可外搽龙胆紫药水，或口服抗生素。 （3）物理治疗：激光等。 （4）神经阻滞：视病变部位行相应的椎间孔神经阻滞、椎旁交感神经阻滞、 星状神经节阻滞、肋间神经阻滞、硬膜外阻滞（单次或留管连续用药）、皮下置 管接PCA（病人自控镇痛）。 【肩关节周围炎】 1. 诊断依据： （1）多发于50～60岁，40岁以下者少见，女性多于男性（3:1），左侧多 于右侧或双侧同时罹患。 （2）肩关节疼痛、僵硬，以钝痛为主，偶可呈剧烈锐痛，疼痛部位深邃， 按压时反而减轻，夜间疼痛加重。 （3）肩关节周围压痛，压痛点多集中在肩峰下、喙突下方胸大肌止点、大
儿科三大优势病种诊疗常规
省利川市民族中医院儿科常见病及优势病种诊疗方案 (1) （一）肺炎喘嗽 (1) （二）感冒 (6) （三）小儿泄泻（小儿腹泻病）中医诊疗方案 (11) 省利川市民族中医院儿科常见病及优势 病种诊疗方案 （一）肺炎喘嗽 中医病名：肺炎喘嗽 西医病名：小儿肺炎 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准（参照中华人民国中医药行业标准病证诊断疗效标准ZY/T001.1-94中医儿科诊断标准） （1）发热，咳嗽，呼吸急促，鼻翼煸动。 （2）病情严重时，喘促不安，烦躁，面色苍白，唇周紫绀，肢冷，脉数疾：或高热狂躁不安，神昏，惊厥。 （3）肺部听诊有较细湿啰音，病灶融合可闻及管状呼吸音。 （4）初生儿患本病时，往往无上述典型症状，仅见不乳，神萎，口吐白沫等症状。 2.西医诊断标准 典型的支气管肺炎一般有发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有较固定的中细湿啰音，据此可以诊断。X线可见小片状、斑片状阴影。病原学及外周血检查，可明确病原体。 （二）疾病分期 病程小于一月者为急性；1-3月者为迁延性；大于3月者为慢性。 （三）分类 1.解剖分类： （1）大叶性肺炎
（2）小叶性肺炎 （3）间质性肺炎 2.病因分类： （1）细菌性肺炎； （2）非典型性病原体所致肺炎； （3）病毒性肺炎； （4）真菌性肺炎； （5）其他病原体所肺炎。 3.患病环境分类： （1）社区获得性肺炎； （2）医院获得性肺炎； （四）证侯诊断 1.常证 （1）风寒闭肺 证侯恶寒发热，无汗，鼻塞，流清涕，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。 （2）风热闭肺 证侯发热恶风，微汗出，流黄涕，咳嗽呼吸急促，痰稠色黄，口渴欲饮，咽红，舌边尖红，苔薄黄，脉数。 （3）痰热闭肺 证侯壮热，痰鸣，气促，喘憋，鼻翼煽动，烦躁不安；重证口唇紫绀，两肋煽动，摇身撷肚，舌红苔黄腻，脉滑数。 （4）毒热闭肺 证侯高热炽盛，气急，鼻煸，咳嗽剧烈，涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，便秘尿赤，舌红而干，苔黄腻，脉滑数。 （5）阴虚肺热 证侯低热或潮热盗汗，干咳无痰或少痰，面色潮红，口唇樱红，舌红少津，苔剥，脉细数。 （6）肺脾气虚 证侯病程迁延，低热起伏，动则咳甚，痰多，气短多汗，面色淡白，纳差，大便溏薄，四肢你温，舌淡苔薄白，脉弱无力。 2.变证 （1）心阳虚衰 证侯突然面色苍白，口唇肢端紫绀，气促加重，四肢厥冷，虚烦不宁，额汗不温，右肋下肝脏肿大，脉微虚数，舌淡紫，苔薄白。
普外科常见疾病诊疗常规
临床疾病诊疗规范及诊疗技术操作规程 普二科 2015-4
目录 第一篇临床疾病诊疗规范….. 第一章胃、十二指肠疾病….. 第一节胃、十二指肠溃疡…… …… 第二篇临床诊疗技术操作规程 第一节腹腔穿刺术 ….. 第一篇临床疾病诊疗规范 第一章胃、十二指肠疾病 第一节胃、十二指肠溃疡 【概述】 胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病，是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性进程。对“内科治疗无效”、出血、穿孔和幽门梗阻患者多施行胃大部切除术。幽门螺杆菌（HP）感染的治疗使抑酸治疗后溃疡痊愈，一年后溃疡复发从未治疗HP感染的40%降至5%。 【临床表现】 1.反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退； 2.胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1小时开始疼痛，持续约1～2小时或更长时间，进食疼痛不缓解； 3.十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解； 4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。 【主要检查】 （一) 体格检查：
1.全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大； 2.注意有无胃蠕动波和胃震水音； 3.胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限； 4.上腹部是否可触及肿块。 （二) 实验室检查： 1.血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血； 2.肝肾功能、电解质、血糖； 3.必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。 （三）器械检查： 1.胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查； 2.X线钡餐检查； 3.手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。 【诊断要点】 （一）根据病史和体征； （二）胃镜检查发现粘膜溃疡； 【鉴别诊断】 1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎； 2．胃肿瘤； 3．胃或十二指肠憩室； 4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性胆囊炎胆石症。 【治疗要点】 （一）非手术治疗： （1）抑酸药物； （2）胃粘膜保护剂； （3）抗幽门螺杆菌。 （二）手术治疗：
康复科常见病诊疗常规
一面瘫 面瘫(口涡,口癖)就是指颈乳突面神经得急性非化脓性炎症所致得急性周围性面瘫。属西医得面神经炎。 一诊断标准 ㈠症状:病前常有受凉、受潮、吹风史,少数患者于病前几天可有耳后、耳内疼痛或面部不适等前驱症状。急性或亚急性发病,出现一侧(偶为两侧)周围性面瘫,伴舌前2、３味觉障碍,少数可有耳鸣,听觉过敏等。 ㈡体征: 本病以口眼歪斜为主要特点。急性发作,患侧面部表情肌瘫痪,眼睑闭合不全,额纹减少或消失,鼻唇沟变浅或消失,口角下垂歪向健侧,病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊;部分患者初起时有耳后疼痛,还可出现患侧舌前2/３味觉减退或消失,听觉过敏或耳部疱疹等症。部分患者病程迁延日久,可因瘫痪肌肉出现挛缩,口角反牵向患侧,甚则出现面肌痉挛,形成“倒错"现象、 (三)鉴别诊断: 本病需与中枢性面瘫相鉴别,中枢性面瘫表现为一侧口角歪斜,而眼睛及其以上不受影响,多伴有一侧肢体偏瘫。 二,治疗 取穴: ①主穴:攒竹、阳白,丝竹空、太阳,四白,地仓,颊车,颧髎,下关,健侧合谷。 ②配穴:抬眉困难加攒竹;鼻唇沟变浅加迎香;人中沟歪斜加水沟;颏唇沟歪斜加承浆、恢复期加足三里补益气血、濡养经筋。 操作:面部腧穴均行平补平泻法,恢复期可加灸法;在急性期,面部穴位手法不宜过重,肢体远端得腧穴行泻法且手法宜重;在恢复期,合谷行平补平泻法,足三里施行补法。 ⑵电针:取阳白、丝竹空、顴髎、地仓、颊车等穴通电３０分钟、 物理治疗:就是最主要、针对性最强得治疗手段之一,早期可改善血循环,控制炎症发展,消除局部神经水肿;后期可改善神经营养,提高神经兴奋性,促进神经功能恢复,防止肌肉萎缩。 注意事项:
肿瘤科优势病种诊疗常规
胸外肿瘤科诊疗常规 目录 一、胃癌 二、结肠癌 三、直肠癌 四、乳腺癌 五、肺癌 六、食管癌 七、原发性肝癌 八、肋骨骨折 九、气胸 十、血胸
一、胃癌 一、【概述】 胃癌是全世界及我国最常见的恶性肿瘤，近30年来，在世界范围内有下降趋势。胃癌的发病年龄多集中在55岁以上，且男性高于女性（1.5:1-2.5:1）。胃癌是慢性疾病，发病过程较长且复杂，是多因素综合作用的结果。根据病变的浸闰深度可以分为早期胃癌和进展期胃癌，每一期胃癌又有各自的亚型；按照组织学类型可分为腺癌和其他组织学类型。外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。胃癌的预后与病期的早晚及治疗是否得当有密切关系，据我科统计，早期胃癌的5年生存率为96.7%，进展期胃癌的5年生存率为57.6% 二、【诊断要点】 1.病史：可分为两种：一种是没有任何症状，体检时做胃镜才发现的；一种是有较长 时间的胃痛或胃胀病史，近些日子突然加重才前来就诊。 2.症状及体征：早期胃癌常常没有特异性的症状和体征，上腹部轻压痛常是值得注意 的体征。胃部痛，如果治疗后可缓解，但短期内又发作者要予以重视；若出现疼痛持续加重且向腰背部放射常提示胰腺受累；若出现食欲减退、消瘦、乏力，而又能排除肝炎，则应予以重视；恶心、呕吐、出血、黑便均应引起重视。若出现上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大均提示胃癌晚期或已出现转移。 3.辅助检查：胃镜检查并取活检是目前诊断胃癌的常规方法，胃肠透视可以辅助判断 病变范围，胃CT有助于在术前判断有无远隔转移。 三、【诊断依据】 1.目前的金标准是胃镜活检病理；如果是BorrmannⅣ型胃癌，CT和胃肠透视可以辅 助诊断。 2.较典型的症状和体征。 四、【鉴别诊断】
中医内科疾病诊疗常规
第一篇内科 第一章外感病证 第一节感冒 感冒是由于感触风邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适等一系列临床表现的一种病证。其临床表现与西医学所称的急性上呼吸道感染相似。普通感冒、流行性感冒、咽炎、扁桃体炎、喉炎等均可参考本病辨证论治。 [诊断] 1 鼻塞流涕，喷嚏，咽喉 2 痒或痛，咳嗽。 3 恶寒发热，无汗或少汗，头痛，肢体酸楚。 4 四时皆有，以冬春季节为多见。 5 血白细胞总数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多。 6 本病应注意与温病，尤其是风温早期相鉴别。 [辨证论治] 1 风寒证 症候：鼻塞声重，喷嚏，流清涕，恶寒发热或发热不甚，无汗，周身酸痛，咳嗽痰白质稀，舌苔薄白，脉浮紧。 治法：辛温解表，宣肺散寒。 例方：荆防败毒散。 2 风热证 症状：发热或高热，微恶风，鼻塞喷嚏，流稠涕，汗出口干，咽喉痛，咳嗽痰稠，舌苔薄黄，脉浮数。 治法：辛凉解表，宣肺清热。 例方：银翘散。 3 暑湿证 症状：发热，汗出热不解，鼻塞流浊涕，头昏重胀痛，身重倦怠，心烦口渴，胸闷欲呕，尿短赤，舌苔黄腻，脉濡数。 治法：清暑祛湿解表。 例方：新加香薷饮。 4 表寒里热证 症状：发热，恶寒，无汗口渴，鼻塞声重，咽喉痛，咳嗽气急，痰黄粘稠，尿赤便秘，舌苔黄白相兼，脉浮数。 治法：解表清里，宣肺疏风。
例方：双解汤。 [其他疗法] 1 中成药 1.1 风寒证可口服午时茶、通宣理肺丸。 1.2 风热证可口服银翘解毒片，羚翘解毒片，桑菊感冒冲剂。 1.3 感冒兼见脾胃湿困诸症者可用藿香正气丸。 1.4 时行感冒可口服板蓝根冲剂。 2 中药针剂 2．1 风热证、暑湿证及表寒里热证均可用双黄连粉针剂3～6g加入5%葡萄糖注射液250～500ml内静滴，每日1次。 2.2 发热重者，可用清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250～500ml内静滴，每日1次。 3 外治疗法 3.1大蒜液滴鼻，10%大蒜液每次1滴，每日滴3～5次。适用于各证型感冒。 3.2 拔火罐可取大椎、身柱、大杼、肺俞、风门等穴，每日1次。适用于风寒证。 [疗效标准] 1 治愈：症状消失，实验室检查恢复正常。 2 好转：发热消退，临床症状减轻，实验室检查基本正常。 3 未愈：临床症状无改善或加重，实验室检查与治疗前比较无明显改善或加重。 第二节急性发热 急性发热是指感受六淫之邪，温热疫毒之气，导致体温升高，伴有面赤、烦渴、或有恶寒，脉数等为主要症状的一种病证。西医学中某些慢性疾病合并急性感染性或原因不明的发热，可参考本病辨证论治。 [诊断] 1 体温在37.3℃以上，可高达39.5℃～40℃，并持续数小时以上不退者，或体温下降后，又逐渐升高，或伴有恶寒、寒战、口渴喜饮，舌红苔黄，脉数等症。 2 临床表现有与原发疾病相关病症及外感发热常伴有的其他症状，分析两者之间的联系，有利于疾病的诊断。 3 具有不洁饮食史，输血传染史，职业病史等。 4 结合病史及临床表现，进行必要的实验室检查，如血、尿、大便常规，血沉、血、
常见恶性肿瘤的诊治原则及预防
常见恶性肿瘤的诊治原则及预防 第一部分：前言 恶性肿瘤的发病和分布有地理和区域性差异，也有 性别和年龄特点。在我国常见而又重要的恶性肿瘤有食管癌、胃癌、肺癌、大肠癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、恶性淋巴瘤、白血病等。目前恶性肿瘤的病因尚不清楚，但根据流行病学的调查和研究，可以知道引起肿瘤发病的一些条件和因素。人类的大部分癌症（80%左右）是由环境因素引起的， 有的生活习惯如吸烟、饮酒、饮食不卫生，环境污染，职业因素，生物因素如病毒、寄生虫。体内的代谢产物和内分泌机制紊乱所致的激素水平异常等内源性致癌因素，外源性因素如放射线和一些化学药物等。因而，可以说癌症病因虽不清楚，但是可以设法预防，或在早期发现，争取早期诊断和早期治疗。 以下着重介绍我国常见恶性肿瘤的自我发现、诊治 和预防。 第二部分：目录 一）食管癌 二）胃癌
肺癌 大肠癌 五）肝癌 宫颈癌恶性淋巴瘤 白血病 第三部分：正文常见恶性肿瘤的诊治原则及预防（1 食管癌） 1自我诊断： 食管癌在早期阶段症状轻微，时隐时现，主要为 吞咽食物时胸骨后不适、疼痛或烧灼，食物通过时有异物感或摩擦感，有时吞咽食物时在某一部位有停滞或轻度哽噎，有时有剑突下或上腹不适，呃逆、嗳气等，这些早期症状可持续数月或数年。上述症状在食管炎或其他良性疾病时也可出现，因此要高度警惕，及时到医院就诊做有关检查。早期食管癌如不及时诊治，经过若干时间后上述症状会逐渐加重。直至出现吞咽困难并进行性加重，肿瘤侵犯周围组织和器官时可出现胸背痛、上腹痛、声音嘶哑，穿孔后合并有呛咳或大出血、肺炎、脓胸等晚期征象。 2确诊方法： 食管钡餐造影，食管拉网作脱落细胞检查，及食管 镜或纤维内窥镜检查同时取活检，作病理学检查。 3治疗原则：
中医科常见病诊疗常规
县人民医院中医科常见病诊疗常规（示范） 第一节感冒 感冒是由于感触风邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适等一系列临床表现的一种病证。其临床表现与西医学所称的急性上呼吸道感染相似。普通感冒、流行性感冒、咽炎、扁桃体炎、喉炎等均可参考本病辨证论治。 [诊断] 1 鼻塞流涕，喷嚏，咽喉 2 痒或痛，咳嗽。 3 恶寒发热，无汗或少汗，头痛，肢体酸楚。 4 四时皆有，以冬春季节为多见。 5 血白细胞总数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多。 6 本病应注意与温病，尤其是风温早期相鉴别。 [辨证论治] 1 风寒证 症候：鼻塞声重，喷嚏，流清涕，恶寒发热或发热不甚，无汗，周身酸痛，咳嗽痰白质稀，舌苔薄白，脉浮紧。 治法：辛温解表，宣肺散寒。 例方：荆防败毒散。 2 风热证 症状：发热或高热，微恶风，鼻塞喷嚏，流稠涕，汗出口干，咽喉痛，咳嗽痰稠，舌苔薄黄，脉浮数。
治法：辛凉解表，宣肺清热。 例方：银翘散。 3 暑湿证 症状：发热，汗出热不解，鼻塞流浊涕，头昏重胀痛，身重倦怠，心烦口渴，胸闷欲呕，尿短赤，舌苔黄腻，脉濡数。 治法：清暑祛湿解表。 例方：新加香薷饮。 4 表寒里热证 症状：发热，恶寒，无汗口渴，鼻塞声重，咽喉痛，咳嗽气急，痰黄粘稠，尿赤便秘，舌苔黄白相兼，脉浮数。 治法：解表清里，宣肺疏风。 例方：双解汤。 [其他疗法] 1 中成药 1.1 风寒证可口服午时茶、通宣理肺丸。 1.2 风热证可口服银翘解毒片，羚翘解毒片，桑菊感冒冲剂。 1.3 感冒兼见脾胃湿困诸症者可用藿香正气丸。 1.4 时行感冒可口服板蓝根冲剂。 2 中药针剂 2．1 风热证、暑湿证及表寒里热证均可用双黄连粉针剂3～6g 加入5%葡萄糖注射液250～500ml内静滴，每日1次。 2.2 发热重者，可用清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250～500ml内静滴，每日1次。
鼻咽癌诊疗常规
鼻咽癌诊疗常规 一临床概述 鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，本病好发于中南五省，但近年来我国北方地区的发病率也逐见增高。鼻咽癌约 90% 以上是低分化鳞癌。因其病理特点为分化差的癌故颈淋巴结转移机率较高，就诊时约 80% 左右病人伴有颈淋巴结肿大。 二诊断依据及要求 鼻咽癌的诊断需要收集以下方面的材料，包括病史采集，体格检查，影像学检查，辅助检查和病理诊断等。 1．病史采集：病史采集主要包括首发症状 / 主要症状和体征，持续时间，发展过程，诊疗经过，主要阴性体征等 2. 临床症状血涕、鼻堵，耳鸣、耳聋、听力减退、头痛、面麻及复视是鼻咽癌最常见的症状，晚期时可出现眼睑下垂、眼球固定、吞咽活动不便、伸舌偏斜、声哑、张口困难及颈淋巴结肿大等症。 3. 临床检查鼻咽部检查为重点，要求掌握后鼻镜或鼻咽光导纤维镜检查方法，明确大体肿瘤的形状，侵犯范围等，检查鼻腔后鼻孔、口咽、眼、耳、喉及 12 对颅神经的感觉和运动反应，颈和锁骨上区淋巴结的改变。常规全身体格检查是必需的 4. 影像检查 CT 或 MRI 扫描检查对鼻咽部肿瘤及邻近结构受侵或颅底骨破坏、颈淋巴结转移等的显示直观，要求所有患者有二者之一。对于调强放射治疗患者，最好行鼻咽颅底 MRI 检查。胸片和腹部 B- 超为必须检查。晚期患者还需要骨扫描检查
5. 血清学检查 EB 病毒抗体的检测阳性者，对鼻咽癌的诊断有一定参考价值，其中 EA/IGA 的阳性反应，更有其特异性。 6. 病理检查经鼻腔或口腔钳取鼻咽部肿瘤组织作病理检验是最可靠的诊断依据。临床难以获得鼻咽部病理标本时，可考虑行颈部淋巴结活检术。 7．其他辅助检查：血象，肝肾功能，电解质，乙肝，艾滋病，梅毒等病原学和抗体指标。垂体 / 甲状腺功能检查。 三诊断和分期 根据诊断依据要求，获得病理诊断和影像学资料后，按照 92 福州分期标准和 UICC 2002 第 6 版分期标准，同时分期。 四治疗原则 早期鼻咽癌 (I/II期)：根治性放射治疗 局部晚期鼻咽癌（ III/IV M0）患者：同步放化疗（临床科研） M1患者，以化疗为主，辅以放射治疗。 五放射治疗 疗前处理主要包括口腔处理，合并症处理 放射治疗目的 根治性放射治疗 姑息性放射治疗 靶区确定 鼻咽癌的靶区通常包括鼻咽，颅底，咽旁间隙，高危及低危淋巴引流区，并根据危险程度给与不同剂量。
肛肠科常见病诊疗常规
肛肠科常见病诊疗规范 ——痔（混合痔） 痔是指肛垫病理性肥大、移位，齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。本病以便血、痔核脱垂、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)。 中医病名：痔 （1）症状： ①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。 ②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。 ③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。 ④肛门疼痛有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。 （2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。 具备以上第（2）项加第（1）项中的①或②，诊断即可成立。 2．西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会且肛肠分会和中围中西医结合学会肛肠分
会联合制定的“痔临床诊治指南”。 痔分为内痔、外痔和混合痔。 内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位； 外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类； 混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。 （1）临床表现 内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。 外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。 混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。 （2）检查方法 ①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。 ②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维
中医科诊疗常规
第二十四篇中医科疾病 第一章外感病证 第一节感冒 【概述】 感冒是由于外感风邪或时行邪毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、咳嗽、全身不适、脉浮等临床表现的一种病证。其临床表现与西医学所称的急性上呼吸道感染相似。普通感冒、流行性感冒、咽炎、扁桃体炎、喉炎等均可参考本病辨证论治。 【诊断要点】 （一）临证以卫表及鼻咽症状为主，脉浮。 （二）时行感冒多呈流行性，且病症相似，多突然起病，恶寒、发热（多为高热）、周身酸楚、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。 （三）病程一般3-7日，普通感冒一般不传变，时行感冒少数可传变入里，变生它病。 （四）四时皆有，以冬春季节为多见。 （五）血白细胞总数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多。 （六）本病应注意与风温早期相鉴别。 【辨证论治】 （一）风寒证 症状：鼻塞声重，喷嚏，流清涕，恶寒发热或发热不甚，无汗，周身酸痛，咳嗽痰白质稀，舌苔薄白，脉浮紧。 治法：辛温解表，宣肺散寒。 例方：荆防败毒散加减。 （二）风热证 症状：发热或高热，微恶风，鼻塞喷嚏，流稠涕，汗出口干，咽喉痛，咳嗽痰稠，舌苔薄黄，脉浮数。 治法：辛凉解表，宣肺清热。 例方：银翘散加减。 （三）暑湿证 症状：发热，汗出热不解，鼻塞流浊涕，头昏重胀痛，身重倦怠，心烦口渴，胸闷欲呕，尿短赤，舌苔黄腻，脉濡数。 治法：清暑祛湿解表。 例方：新加香薷饮加减。 （四）表寒里热证 症状：发热，恶寒，无汗口渴，鼻塞声重，咽喉痛，咳嗽气急，痰黄粘稠，尿赤便秘，舌苔黄白相兼，脉浮数。 治法：解表清里，宣肺疏风。 例方：双解汤加减。 外治疗法
大蒜液滴鼻：10%大蒜液每次1滴，每日滴3～5次，适用于各证型感冒； 拔火罐：可取大椎、身柱、大杼、肺俞、风门等穴，每日1次。 第二节急性发热 【概述】 急性发热是指感受六淫之邪、温热疫毒之气，导致体温升高，伴有面赤、烦渴、或有恶寒、脉数等为主要症状的一种病证。西医学中各种急性感染性或原因不明的发热，可参考本证辨证论治。 【诊断要点】 （一）体温在37.5℃以上，可高达39.5℃～40℃，并持续数小时以上不退者，或体温下降后，又逐渐升高，或伴有恶寒、寒战、口渴喜饮，舌红苔黄，脉数等症。 （二）临床表现有与原发疾病相关病症及外感发热常伴有的其他症状，分析两者之间的联系，有利于疾病的诊断。 （三）具有不洁饮食史，输血传染史，职业病史等。 （四）结合病史及临床表现，进行必要的实验室检查，如血、尿、大便常规，血沉、血、尿和骨髓培养，X线检查以及其他针对病因的特殊检查，常可有异常发现。 （五）注意与内伤发热、真寒假热相鉴别。 【辨证论治】 （一）卫表证 症状：发热恶寒，鼻塞流涕，头身疼痛，咳嗽，或恶寒甚而无汗，或口干咽喉痛，或身重脘闷，舌苔薄白或薄黄，脉浮。 治法：解表退热。 例方：风寒证选荆防败毒散，风热证选银翘散。 （二）肺热证 症状：壮热，咳嗽或喘促，痰黄稠或痰中带血，胸痛，口渴，舌红苔黄，脉滑数。 治法：清热肃肺，止咳平喘。 例方：麻杏石甘汤加减。 （三）胃热证 症状：壮热，口渴引饮，口臭，面赤心烦，舌红苔黄，脉洪大有力。 治法：清胃泻火。 例方：白虎汤加减。 （四）腑实证 症状：壮热，日晡热甚，腹胀、腹痛、痞满，大便秘结或热结旁流，烦躁谵语，舌苔焦燥，或有芒剌，脉沉实有力。 治法：通腑泻热。 例方：大承气汤加减。 （五）胆热证 症状：寒热往来，胸胁苦满，口苦咽干，或恶心呕吐，或目身发黄，舌红苔黄腻、脉弦数。 治法：清热利胆。 例方：大柴胡汤加减。 （六）脾胃湿热证