胸痛的鉴别诊断试题
胸痛的鉴别诊断试题
一：单项选择题
1.心电图区分心肌梗塞和心绞痛最有意义的改变是 E
A.ST段上升
B.T波呈冠状T
C.合并心律失常
D.T波高耸
E.病理性Q波
2. 疑为心绞痛，以下哪项心电图表现最有意义 D
A.P-R间期延长
B.QRS波群增宽
C.深宽的Q波
D.ST段下移，T波倒置
E.Q-T延长
3. 心绞痛发作时不出现下列哪项心电图改变？ D
A.ST段降低≥0.05mV
B.T波平坦，双相或倒置
C.ST段降低，伴T波倒置
D.QRS波群≥0.12S
E.ST段抬高
4. 心肌损伤的心电图特征性表现是 A
A.ST段弓背型抬高
B.T波深倒置
C.ST段下斜型降低
D.病理性Q波
E.ST-T鱼钩样降低
5. 急性心肌梗塞最早期心电图改变是 D
A.ST段抬高呈弓背向上
B.出现异常Q波和S/T段抬高
C.出现异常Q波，ST段抬高和T波倒置
D.T波高耸
E.以R波为主的导联ST段呈水平型下移
6. 下壁心肌梗塞的特征性心电图改变，反映在 E
A.V1-V3导联
B.V3-V5导联
C.V1-V5导联
D.Ⅰ，avI导联
E.Ⅱ，Ⅲ，avF导联
7. 前间壁心肌梗塞的特征心电图改变，反映在 A
A.V1-V3导联
B.V3-V5导联
C.V1-V5导联
D.ⅠavL导联
E.Ⅱ，Ⅲ，avF导联
8. 男性,58岁。因心前区反复发作性疼痛1年就诊.
患者被诊断为冠心病、心绞痛,给予口服异山梨酯(消心痛)等药治疗.门诊随访3个月后某日,觉心前区疼痛持续1h,含硝酸甘油无效,来院急诊.急诊心电图无心肌梗死的表现,在随访心电图时应高度警惕下列哪项表现? E
A.Q-T间期明显延长
B.S-T段压低,T波变平
C.P-R间期延长
D.窦性心动过速
E.T波高耸
9.男,70岁,胸痛2天,入院查心电图全导联S-T段水平下移＞3mV,血清CPK：1300u/L,心电图检查见图。应诊断为:C
A.不稳定型心绞痛
B.急性透壁性心肌梗塞
C.急性非ST段抬高型心肌梗死并阵发性室性心动过速
D.阵发性室性心动过速
E.稳定型心绞痛
10. 70岁男性，突然胸骨后压榨性疼痛4小时，并向左肩放射，伴多汗，恐惧，下列哪项检查对确立初步诊断最有价值？C
A.胸部X线检查
B.胸部CT
C.心电图
D.超声心动图
E.放射性核素检查
二：简答题
急性心肌梗塞溶栓后冠脉再通的临床指征有哪些？
答：①ST段2小时内或其间每半小时下降50％。②胸痛2小时缓解70％以上。
③2小时内出现再灌注心律失常伴低血压。④酶峰提前：CK－MB<14小时；CK<16小时。再通冠造标准：TIMI 0级：无造影剂通过。TIMI 1级：有造影剂通过病变。TIMI 2级：可充盈整根血管，但血流慢。TIMI 3级：可充盈整根血管，血流正常。这才是治疗的目标
胸痛诊断与鉴别诊断
胸痛诊断与鉴别诊断 胸痛就是常见症状,可以由多种疾病引起;急性胸痛可以就是一些致命疾病的主要临床表现之一,如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等。临床医师诊断胸痛时必须掌握全面临床资料细致分析,应首先区别胸痛起源于胸壁或胸内脏器病变,如已肯定病变来自胸腔内脏器官应进一步作病变的定位(哪个脏器)定性与病因的诊断。 鉴别主要根据以下几个方面加以区别: 一、病史 疼痛的部位及放射很多疾病引起胸痛常有定的部位胸壁疾患的疼痛常固定于病变部位且局部有明显压痛急性肺炎肺梗死自发性气胸等的疼痛在患侧胸部;胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩张度较大的下侧部心绞痛与急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区且放射至左肩及左臂内侧纵隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后膈肌及膈下疾患常在肋缘及斜方肌处有放射痛。 二、疼痛的性质自轻微的隐痛至剧烈的疼痛程度不等性质各异肋音神经疼痛呈刀割样触电样灼痛肌痛呈酸胀痛骨痛呈桱痛锥痛原发性肺癌与纵隔肿瘤可能胸部隐痛与闷痛心绞痛与心肌梗死常呈压榨样痛可伴有窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛食管炎与膈疝呈灼痛或灼热感。 三、疼痛发生方式肌痛常在肌肉收缩时加剧骨源性疼痛肿瘤所致疼痛所致疼痛为持续性的脊神经后根疼痛发生于身体转动或弯曲时胸膜炎的疼痛常在深吸气及咳嗽时加重屏住气时疼痛减轻心绞痛常在用力或过度激动时诱发呈阵发性心股梗死则常呈持续性剧痛心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转食管疾患的胸痛常随吞咽动作时引起或加剧。 四、伴随症状胸痛伴咳嗽者考虑呼吸系统疾患胸痛同时有高热者考虑肺炎;胸痛伴有小量咯血者应考虑到肺癌肺梗死肺结核胸痛突然发生伴呼吸困难者应想到自发性气胸;胸痛伴吞困难者考虑食管疾患。 五、其她有关病史肺梗死常有心脏病或最近手术史急性纵隔炎常有颈部外伤炎性疾患或邻近脏器疾患史青壮年胸痛多注意肌源性胸痛肋软骨炎胸膜炎肺炎肺结核等中老年者则应多考虑心血管疾患肿瘤侵及胸膜神经痛心神经官能症则以青中年女性夺见。 六、体格检查、胸壁疾患由视诊触诊即可确定而胸内脏器疾患则须详细体格详细视诊单侧胸廓饮满应相到胸腔积液触觉语颤增新开业要见于肺炎叩诊浊音或实音应考虑到肺炎肺梗死肺癌胸膜间皮瘤;叩诊鼓音则考虑气胸心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大心率增快听诊有异常发现等腹部脏哭疾患则有相应腹部体征。 七、实验室检查、血常规就是例行地检查白细胞的变化可提供定的依据痰的细菌学检查可以确定肺炎及肺结核的病原菌脱落细胞学检查有助于肺癌的诊断脑腔及心包腔穿刺液的化验及细胞学检查对诊断均有裨益血尿肌红蛋白增高血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断 一、心血管系统疾病 1、冠心病、心绞痛 由于高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、炎症、精神高度紧张等原因可造成供应心脏本身血液的冠状动脉粥样硬化，至使冠状动脉管腔狭窄，心肌的氧气供需不平衡，因无氧代谢产生的乳酸等代谢产物，刺激血管的神经末梢，产生疼痛。疼痛部位一般位于胸骨后、心前区或心口窝，疼痛性质为压痛、闷痛、隐痛、痛等，疼痛程度轻重不一，轻者仅稍感疼痛，重者疼痛难忍，放射部位为背部，左上肢内侧、颈部、牙齿等处，持续时间为1-30分钟不等，诱因为劳累，饱餐、运动、情绪激动等。经休息或口服（舌下含）硝酸甘油等硝酸酯类药物能迅速缓解，也有的病人用硝酸甘油等效果不好。 发作时做心电图有的ST段下降，有的ST段升高，少部分病人心电图正常，需做运动平板试验或冠状动脉造影才能进一步明确诊断。初发劳累，进行性劳累和变异型心绞痛统称为不稳定性心绞痛或叫梗塞前状态，如果未得到适当休息和有效治疗，病情非常容易发展或导致急性心肌梗塞。多年来，各大医院均为此部分病人开通了绿色通道，一旦确诊或高度怀疑上述三种心绞痛，则立即收入病房治疗。 中医将本病称作胸痹，早在内经中就有上述，如“心病者、胸中痛、胁下痛、背肩胛疼痛，两臂内痛”心口窝处疼痛者叫作胃脘痛，古代中医有心胃同治之说，限于当时科学技术尚不够发达，故不能完全将此二种病区别开来。现代病人也将二病混淆。常因此耽误病情。 2、急性心肌梗死 绝大部分病人是因冠状动脉粥样硬化发展到严重阶段，冠状动脉狭窄十分明显，粥样硬化斑块不稳定，发生破裂，血栓形成，将某一个血管分支堵塞引起急性心梗，是一种急危重症。心梗时的表现为疼痛部位和心绞痛相似，但疼痛程度较重，时间较长，超过半小时，硝酸甘油效果欠佳，有的病人疼痛时大汗淋漓，有的伴有恶心、呕吐，常有部分病人误以为是胃痛，不及时治疗，延误病情，死亡率为9-10%。心电图显示发病后早期可有ST段抬高，6小时后部分病人ST段降时，少数病人早期可无心电图改变，另外检查心肌酶可升高。经过中西医结合治疗大大降低了心源性休克，心力衰竭、心律失常等急性心梗危重并发症。 3、急性非特异性心包炎： 急性心包炎为心包和壁层的急性炎症，非特异性心包炎的病因不十分清楚，病毒感染及感染后发生过敏反应可能是病因之一。一般多见于青壮年，男性多于女性，起病前常有上呼吸感染，60%病人起病及骤，最突出症状为心前区胸骨后疼痛，常极为剧烈如刀割，牙根、闷痛，咳嗽，呼吸时加剧，疼痛持续几天，伴有发热、心包磨杂音，心包渗透液。心电图早期可有ST段抬高，本病能自行痊愈，只能对症治疗。无特殊疗法。另外，结核性、风湿性、肿瘤性、系统性红斑狼疮性心包炎均可有胸痛发作。 4、动脉夹层动脉瘤 最常见的病因是高血压病，急性主动脉夹层是血液渗入主动脉壁，分开其中层形成夹层血肿，也称为主动脉夹层动脉瘤，可引起剧烈胸痛，休克和本身症状，若血肿继续扩大，可使动脉壁外膜破裂而引起大出血，以至死亡。急性主动脉夹层动脉瘤内膜破裂或外膜穿孔一般发生在24-48小时内。亚急性型发病后生存数天到数周。慢性型发病后生存大约6周以上，可因主动脉夹层的远端再破入内膜形
胸痛诊断与鉴别诊断
胸痛诊断与鉴别诊断 胸痛是常见症状，可以由多种疾病引起；急性胸痛可以是一些致命疾病的主要临床表现之一，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等。临床医师诊断胸痛时必须掌握全面临床资料细致分析，应首先区别胸痛起源于胸壁或胸内脏器病变，如已肯定病变来自胸腔内脏器官应进一步作病变的定位（哪个脏器）定性与病因的诊断。 鉴别主要根据以下几个方面加以区别： 一、病史 疼痛的部位及放射很多疾病引起胸痛常有定的部位胸壁疾患的疼痛常固定于病变部位且局部有明显压痛急性肺炎肺梗死自发性气胸等的疼痛在患侧胸部；胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩张度较大的下侧部心绞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区且放射至左肩及左臂内侧纵隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后膈肌及膈下疾患常在肋缘及斜方肌处有放射痛。 二、疼痛的性质自轻微的隐痛至剧烈的疼痛程度不等性质各异肋音神经疼痛呈刀割样触电样灼痛肌痛呈酸胀痛骨痛呈桱痛锥痛原发性肺癌和纵隔肿瘤可能胸部隐痛和闷痛心绞痛和心肌梗死常呈压榨样痛可伴有窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼热感。 三、疼痛发生方式肌痛常在肌肉收缩时加剧骨源性疼痛肿瘤所致疼痛所致疼痛为持续性的脊神经后根疼痛发生于身体转动或弯曲时胸膜炎的疼痛常在深吸气及咳嗽时加重屏住气时疼痛减轻心绞痛常在用力或过度激动时诱发呈阵发性心股梗死则常呈持续性剧痛心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转食管疾患的胸痛常随吞咽动作时引起或加剧。 四、伴随症状胸痛伴咳嗽者考虑呼吸系统疾患胸痛同时有高热者考虑肺炎；胸痛伴有小量咯血者应考虑到肺癌肺梗死肺结核胸痛突然发生伴呼吸困难者应想到自发性气胸；胸痛伴吞困难者考虑食管疾患。 五、其他有关病史肺梗死常有心脏病或最近手术史急性纵隔炎常有颈部外伤炎性疾患或邻近脏器疾患史青壮年胸痛多注意肌源性胸痛肋软骨炎胸膜炎肺炎肺结核等中老年者则应多考虑心血管疾患肿瘤侵及胸膜神经痛心神经官能症则以青中年女性夺见。 六、体格检查、胸壁疾患由视诊触诊即可确定而胸内脏器疾患则须详细体格详细视诊单侧胸廓饮满应相到胸腔积液触觉语颤增新开业要见于肺炎叩诊浊音或实音应考虑到肺炎肺梗死肺癌胸膜间皮瘤；叩诊鼓音则考虑气胸心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大心率增快听诊有异常发现等腹部脏哭疾患则有相应腹部体征。 七、实验室检查、血常规是例行地检查白细胞的变化可提供定的依据痰的细菌学检查可以确定肺炎及肺结核的病原菌脱落细胞学检查有助于肺癌的诊断脑腔及心包腔穿刺液的化验及细胞学检查对诊断均有裨益血尿肌红蛋白增高血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的
胸痛的诊断与鉴别诊断
胸痛的诊断与鉴别诊断 诊断胸痛的主要目的有两个, 首先是快速识别高危患者, 包括急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等, 并迅速采取措施, 若漏诊可能会导致患者死亡或出现严重并发症。在急诊科中误诊的急性心肌梗死患者近期死亡率约为25%, 是住院患者的2倍, 并可引起一定比例的医疗纠纷。与ACS相比, 肺栓塞、主动脉夹层、急性心包炎和气胸相对少见, 虽也可危及生命, 但不是本文关注的内容; 其次是排除低危患者。对于无生命危险的非心源性胸痛, 如骨骼和肌肉源性的胸痛、胃、食管疾患或焦虑综合征, 若误将这些疾病当成心源性胸痛而收入院, 不但会给患者和家属带来不必要的精神压力, 也浪费了大量的人力和物力, 而且也导致了医院的床位紧张。 然而, 胸痛的诊断具有非常大的挑战性。一方面, 临床收治的很多急性胸痛患者不是心源性胸痛或高危冠心病患者。根据国外的数据, 约20%~30%因胸痛而至急诊科就诊的患者被怀疑为而收住院, 但最后明确诊断为者还不到50%。50%以上的胸痛患者并非高危冠心病患者, 无需住院。另一方面, 经过一系列的临床评估, 临床认为心源性胸痛可能性小的患者中约6%在回家之后发生了急性心肌梗死或其他心血管事件。因此, 如何减少漏诊真正需要住院的高危冠心病患者成为关键。 面对一个急性胸痛患者, 首要的任务是根据患者既往的病史、目前的症状、体征、心电图结果, 以及其他实验室检查结果,
判断该患者是否存在威胁生命的疾病。来院就诊的胸痛患者可分为以下3种类别: 大部分症状明显的ST段升高的急性心肌梗死患者, 依据病史、心电图表现、快速的心肌酶测定(主要是肌酸激酶、肌红蛋白及肌钙蛋白等)可以迅速做出诊断; 大部分症状明显的非ST段升高的患者(包括不稳定性心绞痛和非ST段升高的急性心肌梗死)在临床上通常也可较为容易的识别出来, 危险程度可从心电图及肌钙蛋白测定予以估计; 最大的问题难处就是第3类胸痛患者, 这些患者常常是新近起病, 没有典型的心源性胸痛症状。心电图也不典型, 心肌酶和肌钙蛋白阴性, 这种患者多以”胸痛原因待查”为诊断。理想的处理方法是对这些患者迅速做出评价, 并分出哪些是需要紧急住院并行急诊溶栓或急诊血运重建的患者, 哪些是需要住院并根据情况选择抗栓等药物强化治疗、择期血运重建或保守治疗的患者, 以及哪些是无生命威胁的非冠心病的低危患者, 可放心地消除顾虑而无需住院。 1 心电图(ECG)和心肌损伤标记物在胸痛患者中的应用 1.1 心电图是胸痛患者应用广泛的检查方法。异常的心电图包括ST段升高、ST段下降和T波低平或倒置。入院时有ST段升高的患者早期死亡率最高, ST段下降患者的死亡率中等, T波倒置最低。ST段升高是急性心肌梗死最敏感和最特异的标志。新出现ST段升高的患者80%~90%为急性心肌梗死。约90%的有新出现的Q波为急性心肌梗死。ST段下降提示心肌缺血, 但是其诊断进展性心肌梗死的可靠性差, 仅约50%的患者最终确诊