病变周围骨髓及软组织水肿征象在良性骨肿瘤和骨肿瘤样病变中的表现特征
第六节骨肿瘤及肿瘤样病变 X线检查在骨肿瘤的诊断中具有重要价值。它能显示肿瘤的部位、大小，并可能推测为良性或恶性。对制定治疗方案和判断预后有参考意义。但有的难以定性，甚至不能判断为原发或继发骨肿瘤。因此，骨肿瘤的诊断必须遵循临床、X线和病理三结合的原则。 骨肿瘤可良性及恶性，而恶性肿瘤又可分为原发性及转移性。现将较常见者简述如下： 一、良性骨肿瘤（Benign tumors of bone） （一）骨软骨瘤（Osteochondroma） 为最常见良性的骨肿瘤。在组织结构上由松质骨、软骨及纤维包膜组成。该瘤顶端为分化程度及含量不一的软骨帽。有完整的骨皮质，与主骨相联。瘤蒂可细可宽。 X线表现（图2－61）： 图2－61 股骨下端，干骺端骨软骨瘤有蒂型 1．部位多见于股骨及肱骨等长骨干骺端。肿瘤自骺端斜向骨干方向生长，基部可为一窄蒂或为宽柄，前者为有蒂型，后者为无蒂型。 2．结构肿瘤顶端软骨含量及钙化程度变异大，多者可为不规则钙化如菜花状。骨皮质向远端逐渐变薄甚至消失。骨松质内，有时可有软骨所致不规则的透光区。
3．此肿瘤于附近骺线融合后即停止生长，如继续生长则应警惕恶性变。 （二）骨巨细胞瘤（Giant cell tumor） 是一种常见的骨肿瘤。起源于非成骨性间叶组织，肿瘤主要由富有血管的圆形或卵圆形实质细胞及分布于其间的多核巨细胞组成。数为良性，有复发及恶变倾向（约15％）。 多为20－40岁左右的青壮年。好发于四肢长骨的骨端，尤其是股骨远端、胫骨近端和桡骨远端，约占60－70％。其X线表现（图2－62）： 1．常见于长骨的骨端，多呈偏心性膨胀性生长，局部骨质破坏，骨皮质变薄，生长缓慢者，边缘因有肌质硬化而清楚，发展迅速者，边缘常不清楚及不规整。周围一般无骨膜反应。 2．在骨肿瘤中可有数量不等，方向不一，互相交错的骨性间隔出现，而形成“肥皂泡”状或蜂窝状透光区。此种征象以往认为是骨巨细胞瘤典型特征，实际上，此征在骨巨细胞瘤中并不多见，也非特征性改变。这些骨性间隔随着病变的发展，又可相继遭到破坏。 3. 在X线片上若出现骨皮质多处被肿瘤穿破，软组织肿块形成并迅速增大：肿瘤呈浸润性生长，边缘模糊，周围骨质无硬化；骨膜反应增多，增生的骨膜新骨又很快被破坏时，应考虑有恶性变的可能，必要时可作血管造影进一步确定。 图2－62 股骨下端巨细胞瘤
骨肿瘤和类肿瘤样病变的诊断及鉴别诊断 一横向分类 特点 髓内： 中心性骨肉瘤10-20岁，膝关节附近和肩关节附近。临床：疼痛，血管怒张。组织学：成骨型、成软骨型、成纤维型。影像：软组织肿块+钙化 瘤骨+溶骨性破坏病变+骨膜反应（日射状与Codman三角）。并发症： 1病理性骨折。2肺转移。鉴别：1骨端的，只要看到瘤骨+软组织+骨 膜反应，基本上不存在鉴别。注意成骨型骨肉瘤找到软组织很重要。2 骨干的：Ewing肉瘤，很相似，年龄更小，葱皮样骨膜反应，软组织 相对于骨破坏更明显。 毛细血管扩张性骨肉瘤：20-40岁，侵袭性强。组织学：血管成分+充满血液的囊性间隙。影像：溶骨破坏病变+无硬化+可有软组织肿块+骨膜反应。 很像血袋子。鉴别：ABC:多发液平+血液成分+膨胀+无软组织肿块。纤维组织细胞性骨肉瘤：与MFH相似，30岁以上，长骨关节端。影像：X线透亮性病变+瘤骨+软组织+少见骨膜反应。鉴别：1 MFH：无瘤骨。2骨 巨：无瘤骨。3纤维肉瘤：无瘤骨。 中心型软骨肉瘤30-60岁，骨盆或长骨的骨干或骨端。影像：髓内膨胀性病变+软组织+软骨样钙化+扇贝样改变。鉴别：1骨干时，内生软骨瘤：无 软组织+膨胀不及中心型软骨肉瘤明显。2骨端时，骨巨：无软骨样钙 化。
纤维肉瘤和MFH 30-60岁，关节端偏心。影像：特殊部位+骨溶解区+宽的移行带+软组织+很少反应性硬化+无骨膜反应。其中MFH可借助于免疫 组化溶菌酶和α1-抗胰蛋白酶阳性来识别。鉴别：1纤维组织细胞性 骨肉瘤：有瘤骨。2骨巨：窄的移行带+强化。3毛细血管扩张型骨肉 瘤：血液。 Ewing肉瘤5-25岁，好发于长骨骨干，其次肋骨和肢带骨。临床：类似骨髓炎，疼痛性肿块+发热。影像：边界不清+渗出状或虫蚀状骨破坏+葱皮 样骨膜发应+骨皮质香肠样改变+巨大软组织肿块+增强后软组织强化。 鉴别：1转移性神经母细胞瘤：年龄小，3岁以下，而Ewing肉瘤常大 于5岁。2骨肉瘤：年龄偏大+瘤骨。3淋巴瘤：年龄偏大+无软组织肿 块。 恶性淋巴瘤10-80岁，长骨、脊柱、骨盆和肋骨，可累及关节端。影像：穿凿状或虫蚀状骨破坏样溶骨性病变+很少见骨膜反应+偶见象牙骨样改 变。鉴别：1 Ewing肉瘤，软组织肿块+骨膜反应。2 Paget病，溶骨+ 成骨。 Langehans组织细胞增生症1-15岁，高峰年龄为5-10岁。常见于颅骨、肋骨、骨盆、脊柱和长骨。影像：颅骨穿凿样溶骨病变+颌骨透亮区浮牙征+ 脊柱扁平椎体（不同于Calve病）+长骨破坏性透亮区和层状骨膜反应。 鉴别：1骨髓瘤和淋巴瘤：年龄大+多发。2 Ewing肉瘤：很相似，临 床略有不同。3 Calve病：无软组织+椎体密度增高+碎裂。4 椎体转移： 年龄+后柱。5婴儿型肌纤维瘤病：很难鉴别，<2岁。
单项选择题（每题1分，共37题） 1、内生性软骨瘤的治疗方案应选择【A】 A、刮除植入松质骨 B、肿瘤段切除 C、必要时可行人工关节置换手术 D、截肢术 E、放疗、化疗、手术相结合 2、骨软骨瘤外科分期属于[B] A、G0T1M1 B、G OTOMO C、G1T0M1 D、G2T1M0 E、G2T2M1 3、骨软骨瘤临床表现为【D】 A、生长较快，伴明显疼痛 B、肿块明显，并可见其表面静脉怒张 C、X线检查见骨膜反应 D、本身可无症状，但压迫周围组织可影响功能 E、肿块与周围界限不清 4、骨巨细胞瘤的性质，属于【B】 A、良性
B、潜在恶性
C、恶性 D、高度恶性 E、性质不明 5、骨巨细胞瘤X线表现【B】 A、外生性，可见明显破坏 B、偏心性，位于骨端，溶骨性破坏 C、位于干甑端，可见有分格 D、骨破坏,可见Codman三角 E、骨性破坏，可见片状钙化 6、骨巨细胞瘤外科分级，属于【C】 A、G0T1 ?2M(r 1 B、G O ?1T0M0 C、G O ?1T0 ?2M0?1 D、G2T0M1 E、G2T0M0 7、骨巨细胞瘤治疗方案的确定，决定于【C】 A、X线表现 B、临床表现 C、G、T、M 分级 D、病理检查 E、放疗后有否恶变 8、骨肉瘤X线片可见病变[C]
A、发生于曾端 B、短管状骨多见 C、可见“日光照射”现象 D、可为膨胀性生长 E、与正常组织界限清楚 9、内生软骨瘤的X线表现，是【D】 A、溶骨性骨破坏 B、葱皮样骨膜反应 C、日光放射状骨膜反应 D、膨胀性低密度区内夹杂钙化斑块 E、密度增高的肿瘤骨 10、35岁男性，右手中指近节指骨肿胀，疼痛。查体：右手中指近节指骨膨隆, 皮肤颜色正常，轻微压痛，关节运动不受限。可能性最大的诊断是【B】 A、骨囊肿 B、内生软骨痛 C、骨巨细胞瘤 D、胃，软骨瘤 E、骨结核 11、30岁男性，右手中环指肿胀，疼痛，X片显示中、环指近节指骨膨胀性骨吸收，夹杂钙化斑。诊断内生软骨瘤，施刮除植骨术。术后一年复发，进一步的治疗是[C] A、肿瘤段切除植骨术 B、肿瘤段切除人工关节置换术 C、刮除植骨术
常见骨肿瘤 骨肿瘤是指发生于骨内或起源于骨各组织成分的肿瘤。原发性骨肿瘤可分为良性骨肿瘤，恶性骨肿瘤和瘤样病变3大类。在良性骨肿瘤中以骨软骨瘤最多，其余依次为骨巨细胞瘤、软骨瘤、骨瘤、骨化性纤维瘤等。恶性骨肿瘤以骨肉瘤最多见，其余依次为软骨肉瘤、纤维肉瘤、尤文肉瘤等。瘤样病变最常见的有骨囊肿，动脉瘤样骨囊肿和纤维异样增殖症。临床上常采用手术治疗，恶性肿瘤多配合化疗和放疗。 1、护理评估 （1）健康史评估肿瘤的生长速度、表面皮肤的完整性及有无出血、感染情况，有无治疗史 （2）症状、体征检查肿瘤瘤体大小、颜色、瘤体活动度，是否影响肢体活动。 （3）社会、心理评估患者对疾病和治疗的心理反应、认知、期望，是否对肿瘤的存在产生焦虑及恐惧心理。 （4）辅助检查了解B超、血管造影结果，明确疾病性状及预后2、常见护理问题 （1）皮肤完整性受损的危险与瘤体破溃、手术瘢痕可能有关（2）疼痛与手术创伤有关 （3）知识缺乏缺乏疾病康复知识 （4）合作性问题出血、感染 3、术前护理
（1）按骨科病人一般护理常规。 （2）饮食与营养：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时采用静脉补充营养。 （3）疼痛护理：提供病人增进舒适的方法，安排消遣活动，以转移其注意力。遵医嘱适当给予镇痛药物。 （4）术前准备：下肢手术的病人术前2周开始指导病人做股四头肌等长收缩锻炼；术前三天每天用肥皂液清洗局部，术前1天备皮，骶尾部肿瘤切除术前应做好肠道准备，留置导尿管等。 （5）心理护理：给予病人心理支持和安慰，消除其害怕和焦虑，使病人情绪稳定，积极配合治疗。 （6）放疗、化疗病人按放疗、化疗常规护理 4、术后护理 （1）按外科术后病人一般护理常规。 （2）体位护理：术后抬高患肢膝部手术者膝关节屈曲15°；髋部手术置髋关节外展15°～30°中立位或内旋，防止发生内收、外 旋脱位。 （3）病情观察 ①生命体征观察：监测体温、脉搏、呼吸、血压变化，直至平稳。 ②患肢情况：观察患肢有无疼痛及程度变化。观察远端肢体是否肿 胀，有无感觉、运动异常和毛细血管充盈迟缓，若发生，且系创口包扎过紧所致，应及时放松并采取相应保护措施。 ③切口引流护理：观察切口引流管是否通畅，切口有无渗液、渗血，