常见系统性血管炎诊疗指南(7个)

第1节大动脉炎

l概述

大动脉炎(Takayasu Arteritis，TA)是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎性疾病。病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。主动脉的二级分支，如肺动脉、链状动脉也可受累。受累的血管可为全层动脉炎。早期血管壁为淋巴细胞、浆细胞浸润，偶见多形核中性粒细胞及多核巨细胞。由于血管内膜增厚，导致管腔狭窄或闭塞，少数患者因炎症破坏动脉壁中层，弹力纤维及平滑肌纤维坏死，而致动脉扩张、假性动脉瘤或夹层动脉瘤。本病多发于年轻女性，30岁以前发病约占90％。40岁以后较少发病，国外资料患病率2.6／百万人。病因迄今尚不明确，可能与感染引起的免疫损伤等因素有关。2临床表现

2.1全身症状

在局部症状或体征出现前，少数患者可有全身不适、易疲劳、发热、食欲不振、恶心、出汗、体重下降、肌痛、关节炎和结节红斑等症状，可急性发作，也可隐匿起病。当局部症状或体征出现后，全身症状可逐渐减轻或消失，部分患者则无上述症状。

2.2局部症状与体征

按受累血管不同，出现相应器官缺血的症状与体征，如头痛、头晕、晕厥、卒中、视力减退、四肢间歇性活动疲劳，肱动脉或股动脉搏动减弱或消失，颈部、锁骨上下区、上腹部、肾区出现血管杂音，两上肢收缩压差>10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

2.3临床分型

根据病变部位可分为4种类型：头臂动脉型(主动脉弓综合征)，胸一腹主动脉型，广泛犁和肺动脉型。

2.3.1头臂动脉型(主动脉弓综合征)：

颈动脉和椎动脉狭窄和闭塞，可引起脑部不同程度的缺血，出现头昏、眩晕、头痛，记忆力减退，单侧或双侧视物有黑点，视力减退，视野缩小甚至失明。咀嚼肌无力和咀嚼疼痛。少数患者因局部缺血产生鼻中隔穿孔，上腭及耳廓溃疡，牙齿脱落和面肌萎缩。脑缺血严重者可有反复晕厥、抽搐、失语、偏瘫或昏迷。

上肢缺血可出现单侧或双侧上肢无力、发凉、酸痛、麻木，甚至肌肉萎缩。颈动脉、桡动脉和肱动脉搏动减弱或消失(无脉征)。约半数患者于颈部或锁骨上部可听到Ⅱ级以上收缩期血管杂音，少数伴有震颤，但杂音响度与狭窄程度之间并非完伞成比例，轻度狭窄或完全闭塞的动脉，杂音不明显。血流经过扩大弯曲的侧支循环时，可以产生连续性血管杂音。2.3.2胸—腹主动脉型：

由于缺血，下肢出现无力、酸痛、皮肤发凉和间歇性跛行等症状，特别是髂动脉受累时症状最明显。肾动脉受累出现高血压，可有头痛、头晕、心悸。

高血压为本型的一项重要临床表现，尤以舒张压升高明显，主要是肾动脉狭窄引起的肾血管性高血压；此外胸腹主动脉严重狭窄，使心排出血液大部分流向上肢，可引起上肢血压升高；主动脉瓣关闭不全导致收缩期高血压等。

部分患者胸骨旁或背部脊柱两侧町闻及收缩期瓶管杂音，其杂音部位有助于判定主动脉狭窄的部位及范围。如胸主动脉严重狭窄，于胸壁可见浅表动脉搏动，血压上肢高于下肢。大约80％患者于上腹部可闻及Ⅱ级以上高调收缩期血管杂音，在主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。

2.3.3广泛型：

具有上述2种类型的特征，属多发性病变，多数患者病情较重。

2.3.4肺动脉型：

本病合并肺动脉受累并不少见，约占50％，上述3种类型均可合并肺动脉受累，单纯肺动脉受累者罕见。肺动脉高压大多为一种晚期并发症，约占1／4，多为轻度或中度，重度则少见。临床上出现心悸、气短，重者心功能衰竭，肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音和肺动脉瓣第2心音亢进。

2.4实验室检查

无特异性实验室指标。

2.4.1红细胞沉降率(ESR)：

是反映本病疾病活动的一项重要指标。疾病活动时ESR可增快，病情稳定后ESR恢复正常。

2.4.2 C反应蛋白：

其临床意义与ESR相同，为本病疾病活动的指标之一。

2.4.3抗结核菌素试验：

如发现活动性结核灶，应抗结核治疗。对结核菌素强阳性反应的患者，在经过仔细检查后，仍不能除外结核感染者，可试验性抗结核治疗。

2.4.4其他：

少数患者在疾病活动期白细胞增高或血小板增高，也为炎症活动的一种反应。可出现慢性轻度贫血，高免疫球蛋白血症比较少见。

2.5影像学检查

2.5.1 彩色多普勒超声检查：

可探查主动脉及其主要分支狭窄或闭塞(颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等)，但对其远端分支探查较困难。

2.5.2造影检查：

①血管造影：可直接显示受累血管管腔变化、管径大小、管壁是否光滑、受累血管的范围和长度，但不能观察血管壁厚度的改变。

②数字减影血管造影(DSA)：是一种数字影像处理系统，为一项较好的筛选方法，本法优点为操作较简便．反差分辨率高，对低反差区域病变也可显示。对头颅部动脉、颈动脉、胸腹主动脉、肾动脉、四肢动脉、肺动脉及心腔等均可进行此项检查。缺点是对脏器内小动脉，如肾内小动脉分支显示不清。

③CT和磁共振成像(MRI)：增强CT可显示部分受累血管的病变，发现管壁强化和环状低密度影提示为病变活动期，MRI还能显示出受累血管壁的水肿情况，有助下判断疾病是否活动。

3诊断要点

3.1临床诊断：

40岁以下女性，具有下列表现1项以上者，应怀疑本病。

①单侧或双侧肢体出现缺血症状，表现为动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。

②脑动脉缺血症状，表现为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，以及颈部血管杂音。

③近期出现的高血压或顽固性高血压。伴有上腹部Ⅱ级以上高调血管杂音。

④不明原因低热，闻及背部脊柱两侧或胸骨旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音，脉搏有异常改变者。

⑤无脉及有眼底病变者。

3.2诊断标准：

采用1990年美国风湿病学会的分类标准：

①发病年龄≤40岁：40岁前出现症状或体征。

②肢体间歇性运动障碍：活动时1个或多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌肉不适，尤以上肢明显。

③肱动脉搏动减弱：一侧或双侧肱动脉搏动减弱。

④血压差>10 mm Hg：双侧上肢收缩压差>10mmHg。

⑤锁骨下动脉或丰动脉杂音：一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。

⑥血管造影异常：主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性。且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。

符合上述6项中的3项者可诊断本病。此诊断标准的敏感性和特异性分别是90.5％和97.8％。

3.3鉴别诊断：

大动脉炎主要与以下疾病鉴别：

①先天性主动脉缩窄：多见于男性，血管杂音位置较高，限于心前区及背部，全身无炎症活动表现，胸主动脉造影见特定部位狭窄(婴儿在主动脉峡部，成人位于动脉导管相接处)。

②动脉粥样硬化：常在50岁后发病，伴动脉硬化的其他临床表现，血管造影有助于鉴别。

③肾动脉纤维肌发育不良：多见于女性，肾动脉造影显示其远端2／3及分支狭窄，无大动脉炎的表现，病理检查显示血管壁中层发育小良。

④血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)：好发于有吸烟史的年轻男性，为周同慢性血管闭塞性炎症。主要累及四肢中小动脉和静脉，下肢较常见。表现为肢体缺血、剧痛、间歇性跛行，足背动脉搏动减弱或消失。游走性浅表静脉炎，重症可有肢端溃疡或坏死等，与大动脉炎鉴别一般并不困难。

⑤白塞病：易出现主动脉瓣及其他人血管的病变，但白塞病常有口腔溃疡、外阴溃疡、葡萄膜炎、结节红斑等，针刺反应阳性。

⑥结节性多动脉炎：主要累及内脏中小动脉，与大动脉炎表现不同。

4治疗方案及原则

本病约20％为自限性，在发现时疾病已稳定，对这类患者如无并发症可随访观察。对发病早期有上呼吸道、肺部或其他脏器感染因素存在。应有效地控制感染，对防止病情的发展可能有一定意义。高度怀疑有结核菌感染者，应同时抗结核治疗。常用的药物有糖皮质激素和免疫抑制剂。

4．1 糖皮质激素：

激素对本病活动仍是主要的治疗药物，及时用药可有效改善症状，缓解病情。一般口服泼尼松每日1 mg／kg，维持3-4周后逐渐减量，每10～15 d减总量的5％～10％，通常以ESR和c反应蛋白下降趋于正常为减量的指标，剂量减至每日5-10 mg时。应长期维持一段时间。活动性重症者可试用大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗。但要注意激素引起的库欣综合征、感染、高血压、糖尿病、精神症状和胃肠道出血等不良反应，长期使用要防治骨质疏松。4．2免疫抑制剂：

免疫抑制剂联合糖皮质激素能增强疗效。常用的免疫抑制剂为环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。环磷酰胺可每日口服2mg/kg或冲击治疗，每3-4周0．5～1．0g/m2，病情稳定后逐渐减量。甲氨蝶呤每周5-25 mg静脉注射、肌肉注射或口服。硫唑嘌呤每日口服2 mg/kg。有报道环孢素A、霉酚酸酯、来氟米特等有效。在免疫抑制剂使用中应注意查血、尿常规和肝功能、肾功能，以监测不良反应的发生。

4．3生物制剂：

近年来有报道使用抗肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂可使大动脉炎患者症状改善、炎症指标

好转，但缺乏大样本的临床验证资料。TNF-α单克隆抗体及TNF受体-抗体融合蛋白均可试用，具体用法参见药物说明书。

4．4扩血管、抗凝，改善血循环：

使用扩血管、抗凝药物治疗，能部分改善因血管狭窄较明显所致的一些临床症状，如地巴唑20 mg，每日3次；阿司匹林75～100 mg，每日1次；双嘧达莫(潘生丁)50 mg，每日3次等。对高血压患者应积极控制血压。

4．5经皮腔内血管成形术：

血管成形术为大动脉炎的治疗开辟了一条新的途径，目前已应用治疗肾动脉狭窄及腹主动脉、锁骨下动脉狭窄等，获得较好的疗效。

4．6外科手术治疗：

手术目的主要是解决肾血管性高血压及脑缺血。

①单侧或双侧颈动脉狭窄引起的脑部严重缺血或视力明显障碍者，可行主动脉及颈动脉人工血管重建术、内膜血栓摘除术或颈部交感神经切除术。

②胸或腹主动脉严重狭窄者，可行人工血管重建术。

③单侧或双侧肾动脉狭窄者，可行肾脏自身移植术、血管重建术和支架置入术，患侧肾脏明显萎缩者可行肾切除术。

④颈动脉窦反射亢进引起反复晕厥发作者，可行颈动脉体摘除术及颈动脉窦神经切除术。

⑤冠状动脉狭窄可行冠状动脉搭桥术或支架置入术。

本病为慢性进行性血管病变，如病情稳定，预后好。预后主要取决于高血压的程度及脑供血情况，早期糖皮质激素联合免疫抑制剂积极治疗可改善预后。其并发症有脑出血、脑血栓、心力衰竭、肾功能衰竭、心肌梗死、主动脉瓣关闭不全、失明等。死亡原因主要为脑出血、肾功能衰竭。

第2节巨细胞动脉炎

1概述

巨细胞动脉炎（Giant Cell Arteritis，GCA）是一种原因不明的系统性血管炎，主要累及主动脉弓起始部的动脉分支（如椎动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉），亦可累及主动脉的远端动脉及中小动脉（如颞动脉、颅内动脉、眼动脉等），故属大动脉炎范畴。

由于早年发现的病例几乎均为颞动脉受累，表现为颞部头痛，头皮及颞动脉触痛及间歇性下颌运动障碍，因而GCA又称为颞动脉炎（temporal arteritis）。

GCA的炎症以血管中膜弹力层与内膜连接处最为明显，有大量单个核细胞浸润，可见多核巨细胞，伴肉芽肿形成，故有人称其为肉芽肿性动脉炎（granulomatous arteritis）。由于内膜增生血管壁增厚、管腔变窄和阻塞，造成组织缺血。血管病变常呈节段性、多灶性或广泛性损害。

GCA患者中约有40~60%同时患有PMR，并有20~40的患者以PMR为首发症状。

2临床表现

GCA往往伴有风湿性多肌痛。该病几乎都发生于50岁以上老年人，发病年龄在50~90岁之间，小于50岁者亟少。女性发病高于男性，有显著的地域分布。我国较少见。及时诊断和正确的治疗可使预后大为改观。

2.1全身症状：

GCA发病可急可缓，一些患者可指出发病的日期，但多数在症状出现后数周或数月才被诊断。前驱症状包括乏力、纳差、体重减轻及低热（42%）等。发热无一定规律，多数为中等度（38℃左右）发热，偶可高达40℃左右。

2.2器官受累症状：

依据受累血管的不同而表现出复杂的临床症状和体征，病情可轻可重。

（1）头部：

颞动脉、颅动脉受累而出现头部症状，以头痛最为常见，约半数患者为首发症状。头痛表现为新近发生的、偏侧或双侧或枕后部剧烈疼痛，呈刀割样或烧灼样或持续性胀痛，并伴有头皮触压痛或可触及的痛性结节，头皮结节如沿颞动脉走向分布，具有诊断价值。头痛可持续性也可间歇性发作。头痛剧烈程度与血管炎严重程度不一定一致。典型的颞动脉受累表现为动脉屈曲、怒张、搏动增强。也可因血管闭塞而搏动消失。

（2）眼部：

常表现为黑朦、视物不清、眼睑下垂、复视、部分失明或全盲等，可为一过性症状，也可为永久性。眼动脉或后睫动脉受累引起的缺血性视神经炎是失明的最常见原因，中央视网膜动脉阻塞、动脉炎所致的枕部皮质梗死也可引起失明。

失明可以是初发症状，但一般出现在其它症状之后数周或数月。视觉障碍初始可为波动性，以后变为持续性，可呈单侧或双侧，一侧失明如未积极治疗，对侧可在1~2周内被累及。眼底检查：早期常为缺血性视神经炎。视乳头苍白、水肿；视网膜水肿、静脉曲张，可见棉絮样斑及小出血点。后期可见视神经萎缩等。

眼肌麻痹也较常见，眼睑下垂，上视困难，时轻时重，常与复视同时出现。有时可见到瞳孔不等大，或出现霍纳（Horner）征。眼肌麻痹可能由颅神经或眼肌病变引起，出现时轻时重的向上凝视困难。

（3）间歇性运动障碍：

约2/3患者因面动脉炎，局部血供不良，引致下颌肌痉挛，出现间歇性咀嚼不适、咀嚼疼痛、咀嚼停顿和下颌偏斜等；有时因舌肌运动障碍出现吞咽困难、味觉迟钝、吐字不清等。

严重的面动脉狭窄可导致下颌肌痉挛或舌部坏疽。间歇性运动障碍也可影响到四肢，表现为间歇性跛行、上肢活动不良。

（4）神经系统表现：

约30%患者出现多种神经系统症状，如由于颈动脉或椎动脉病变而出现发作性脑缺血、中风、偏瘫或脑血栓等，是GCA主要死因之一。由于神经血管病变引致的继发性神经病变表现也多种多样，如单神经炎、周围多神经炎、上、下肢末梢神经炎等。偶尔表现出运动失调、谵妄、听力丧失等。

（5）心血管系统表现：

GCA躯体大血管受累约10~15%，可累及锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、冠状动脉、胸主动脉、腹主动脉、股动脉等，因而可导致锁骨下动脉等部出现血管杂音、动脉搏动减弱或无脉症、假性动脉瘤、上、下肢间歇性运动障碍等。冠状动脉病变可导致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎等。

（6）呼吸系统表现

GCA较少累及呼吸系统（10%），可表现为持续性干咳、咽痛、声嘶等。可能是受累组织缺血或应激所致。

（7）其他

精神症状表现为抑郁或意识模糊。甲状腺及肝功能异常也有报道。对称性关节滑膜炎很少见。

2.3实验室检查：

（1）轻到中度正色素性贫血，有时贫血较重。白细胞计数增高或正常，血小板计数可增多。（2）活动期血沉增快（常高达100mm/h）和/或CRP增高，约1%的患者血沉正常。（3）白蛋白减少，多克隆高球蛋白血症和γ球蛋白增高，碱性磷酸酶可升高。

（4）肌酶、肌电图、肌肉活检正常。

2.4颞动脉活检

是诊断GCA的可靠手段，特异性100%。选择有触痛或有结节的部位，在局麻下切取长度为2~3cm的颞动脉，作连续病理切片。此为安全、方便、可行的方法。但由于GCA 病变呈跳跃分布，后期又受糖皮质激素治疗的影响，活检的阳性率仅在40~80%之间，因此，活检阴性不能排除GCA诊断。

2.5影象学检查：

为探查不同部位血管病变，可采用彩色多谱勒超声、核素扫描、CT或动脉造影等检查。3诊断要点

巨细胞动脉炎极易误诊或漏诊。对有原因不明的老年人发热和血沉明显增快的，尤其有头皮触痛、颞动脉触痛或搏动减弱的，应考虑本病之可能。巨细胞动脉炎的确诊有赖于颞动脉活检。尽管在触诊时颞动脉无压痛或肿胀看似正常，但活检可异常。即使一侧活检正常，另一侧活检可为异常。由于该血管炎常呈节段性病变，因此，活检的血管宜在2cm以上长度，有助于提高诊断的敏感性。

3.1诊断标准：

目前采用1990年ACR巨细胞动脉炎分类标准作为诊断标准：

（1）发病年龄≥50岁发病时年龄在50岁以上

（2）新近出现的头痛新近出现的或出现新类型的局限性头痛

（3）颞动脉病变颞动脉压痛或触痛、搏动减弱，除外颈动脉硬化所致

（4）血沉增快魏氏法测定红细胞沉降率≥50mm/h

（5）动脉活检异常活检标本示血管炎，其特点为单核细胞为主的炎性浸润或肉芽肿性炎症，常有多核巨细胞

符合上述五条标准中的至少三条可诊断为巨细胞动脉炎。此标准的诊断敏感性和特异性分别是：93.5%和91.2%。

3.2 鉴别诊断：

GCA应与下列疾病进行鉴别：

3.2.1风湿性多肌痛（PMR）GCA早期可能出现PMR综合征表现，在此情况时，应特别注意寻找GCA血管炎的证据，以作出正确的鉴别诊断。

3.2.2中枢神经孤立性血管炎。

3.2.3大动脉炎。

3.2.4韦格纳肉芽肿。

3.2.4结节性多动脉炎。

4治疗方案及原则

为防止失明，一旦疑有巨细胞动脉炎，即应给予足量糖皮质激素并联合免疫抑制剂（如环磷酰胺）治疗，并尽可能弄清受累血管的部位、范围及程度等，依据病情轻重和治疗反应的个体差异，个体化调整药物种类、剂型、剂量和疗程。

4.1起始治疗：

首选泼尼松1mg/kg/d，多数患者予以泼尼松60mg/d，顿服或分次口服。一般在2~4周内头痛等症状可见明显减轻。眼部病变反应较慢，可请眼科会诊，进行眼部局部治疗。必要时可使用甲基泼尼松龙冲击治疗。免疫抑制剂一般首选环磷酰胺（CYC）。根据病情可采用CYC 800~1,000mg，静脉滴注，3~4周一次；或CYC 200mg，静脉注射，隔日一次；或CYC 100~150mg，口服，每日一次。疗程和剂量依据病情反应而定。MTX 7.5~25mg，每周一次，口服或深部肌肉注射或静脉用药。也可使用硫唑嘌呤100~150mg/d口服。使用免疫抑制剂期间应注意定期查血常规、尿常规和肝肾功能。避免不良反应。

4.2 维持治疗：

经上述治疗4~6周，病情得到基本控制，血沉接近正常时，可考虑激素减量维持治疗。通常每周减5~10mg，至20mg/日改为每周减1mg，减到10mg/日之后减量更慢，一般维持量为5~10mg/日。减量维持是一个重要的治疗步骤，减量过快可使病情复发，减量过慢有糖皮质激素不良反应。关于免疫抑制剂的减撤亦应依据病情，病情稳定后1~2年（或更长时间）可停药观察。血沉虽可作为病情活动的指标，但有时并不可靠，仍须结合临床综合判断。

5.预后

GCA预后随受累血管不同而异。影响大血管者，有脑症状者预后不良，失明者难以恢复。早期诊断与治疗，病死率与正常人群相近。

第3节结节性多动脉炎

1概述

结节性多动脉炎(Polyarteritis Nodosa，PAN)是一种以中小动脉的节段性炎症与坏死为特征的非肉芽肿性血管炎。主要侵犯中小肌性动脉，呈节段性分布，易发生于动脉分叉处，并向远端扩散。病因不明，可能与感染(病毒、细菌)、药物及注射血清等有一定关系，尤其是乙型肝炎病毒(HBV)感染，免疫病理机制在疾病中起莺要作用。组织学改变以血管中层病变最明显，急性期为多形核白细胞渗出到血管壁备层和血管周围区域，组织水肿。病变向外膜和内膜蔓延而致管壁全层坏死，其后有单核细胞及淋巴细胞渗出。亚急性和慢性过程为血管内膜增生，血管壁退行性改变伴纤维蛋白渗出和纤维素样坏死，管腔内血栓形成，重者可使血管腔闭塞。

该病在美国的发病率为1.8／10万人，我国尚无详细记载。男性发病为女性的2.5-4.0倍，年龄几乎均在40岁以上。起病可急骤或隐匿。

2临床表现

2.1全身症状

多有不规则发热、头痛、乏力、周身不适、多汗、体重减轻、肌肉疼痛、肢端疼痛、腹痛、关节痛等。

2.2系统症状

可累及多个器官系统：肾脏、骨骼、肌肉、神经系统、胃肠道、皮肤、心脏、生殖系统等。肺部受累少见。

2.2.1肾脏：

PAN肾脏受累最多见。以肾脏血管损害为主，急性肾功能衰竭多为肾脏多发梗死的结果。可致肾性恶性高血压。疾病的急性阶段可有少尿和尿闭，也可于数月或数年后发生。如见肾小球肾炎应归属于显微镜下多血管炎(急性肾小球肾炎是微小血管炎的独特表现)。肾血管造影常湿示多发性小动脉瘤及梗死．由于输尿管周围血管炎和继发性纤维化可出现单侧或双侧输尿管狭窄。

2.2.2骨骼、肌肉：

约半数患者有关节痛，少数有明显的关节炎。约1／3患者骨骼肌血管受累而产生恒定的肌痛。以腓肠肌痛多见。

2.2.3神经系统：

周围神经受累多见．约占60％，表现为多发性单神经炎或(和)多神经炎、末梢神经炎。中枢神经受累约占40％，临床表现取决于脑组织血管炎的部位和病变范围。可表现为弥散性或局限性单侧脑或多部位脑及脑干的功能紊乱，出现抽搐、意识障碍、脑血管意外等。2.2.4消化系统：

消化系统受累提示病情较重．见于约50％患者。由于血管炎发生的部位和严重程度不同而出现各种症状。若发生较大的肠系膜七动脉的急性损害可导致血管梗死、肠梗阻、肠套叠、肠壁血肿．严重者致肠穿孔或伞腹膜炎；中、小动脉受累可出现胃肠道的炎症、溃疡、出血；发生在胆道、胰腺、肝脏损害则出现胆囊、胰腺、肝脏的炎症和坏死，表现为腹部绞痛、恶心、呕吐、脂肪泻、肠道出血、腹膜炎、休克。

2.2.5皮肤：

约20％～30％的患者出现皮肤损害。病变发生于皮下组织中小肌性动脉。表现为痛性红斑性皮下结节，沿血管成群分布，大小约数毫米至数厘米。也可为网状青斑、紫癜、溃疡、远端指(趾)缺血性改变。如不伴有内脏动脉损害，称“皮肤型PAN”，预后较佳。

2.2.6心脏：

心脏损害发生率约36％～65％，是引起死亡的主要原因之一，尸检心肌梗死的发生率6％。一般无明显心绞痛症状和心电图典型表现。充血性心力衰竭也是心脏受累的主要表现。心包炎约占4％，严重者可出现大量心包积液和心包填塞。

2.2.7生殖系统：

睾丸和附睾受累发生率约30％，卵巢也可受累，以疼痛为主要特征。

3实验室检查及特殊检查

3.1实验室常规检查：

PAN缺乏特异的实验室检查，部分检查对PAN的诊断具有提示意义。如：红细胞沉降率(ESR)升高，常>60mm/h，C反应蛋白(CRP)水平升高，血清白蛋白水平下降，白细胞升高．正细胞正色素性贫血，部分患者血小板升高。肾脏损害时尿常规显示蛋白尿、血尿、管型尿，血肌酐可增高。

3.2免疫学检查：

7％～36％的患者乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阳性。本病中约20％患者抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性，主要是核周型-ANCA阳性。

3.3影像学检查：

怀疑PAN而临床查体缺乏足够证据时可行：

①彩色多普勒超声：中等血管受累。可探及受累血管的狭窄、闭塞或动脉瘤形成，小血管受累者探查困难。

②CT和磁共振成像(MRI)：较大血管受累者可查及血管呈灶性、节段性分布，受累血管壁水肿等。

③静脉肾盂造影：可见肾梗死区有斑点状充盈不良影像。如有肾周出血，则显示肾脏边界不清和不规则块状影，腰大肌轮廓不清，肾盏变形和输尿管移位。

④选择性内脏血管造影：可见到受累血管呈节段性狭窄、闭塞，动脉瘤和出血征象。动脉瘤最常见于肾、肝以及肠系膜动脉。该项检查在肾功能严重受损者慎用。

3.4病理检查：

对于有症状的组织可先行组织活检。临床常进行活检的组织包括皮肤、腓肠神经、睾丸以及骨胳肌。组织学的发现为灶性的坏死性血管炎，血管壁通常伴有炎症细胞浸润。

4诊断要点

4.1诊断标准

目前均采用1990年美国风湿病学会(ACR)的分类标准：

①体质量下降》4 kg(无节食或其他原因所致)；

②网状青斑(四肢和躯干)；

③睾丸痛和(或)压痛(并非感染、外伤或其他原因引起)；

④肌痛、乏力或下肢压痛；

⑤多发性单神经炎或多神经炎；

⑥舒张压≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；

⑦血尿索氮>400 mg/L或肌酐>15 mg/L(非肾前因素)；

⑧血清乙型肝炎病毒标记(HBsAg或HBsAb)阳性；

⑨动脉造影见动脉瘤或血管闭塞(除外动脉硬化、纤维肌性发育不良或其他非炎症性病变)；⑩中小动脉壁活检见中性粒细胞和单核细胞浸润。

上述l0条中至少有3条阳性者可诊断为PAN。其诊断的敏感性和特异性分别为82．2％和86．6％。

在有不明原因发热、腹痛、肾功能衰竭或高血压时，或当疑似肾炎或心脏病患者伴有嗜酸粒细胞增多或不能解释的症状和关节痛、肌肉压痛与肌无力、皮下结节、皮肤紫癜、腹部

或四肢疼痛、或迅速发展的高血压时,应考虑PAN的可能性。全身性疾病伴原因不明的对称或不对称地累及丰要神经干，如桡神经、腓神经、坐骨神经的周围神经炎(通常为多发性，即多发性单神经炎)，亦应警惕PAN。

因为PAN无特异性血清反应，所以只能根据典型的坏死性动脉炎的病理改变，或对中等血管作血管造影时显示的典型动脉瘤做出诊断。由于病变的局灶性，活检有时可能得不到阳性结果。在缺乏临床症状时．行肌肉活检阳性率不足50％，肌电图与神经传导测定可有助于选择肌肉或神经的活检取材部位。如其他部位不能提供诊断所需的标本，应提倡作睾丸活检(镜下损害以此处多见)。对有肾炎者作肾脏活检、对严重肝功能异常者作肝脏活检是可取的。当没有肯定的组织学证据时，选择性血管造影见到肾、肝和腹腔血管小动脉瘤形成对疾病有诊断价值。

4.2鉴别诊断

本病临床表现复杂，变化多样，需与各种感染性疾病，如感染性心内膜炎、原发性腹膜炎、胆囊炎、胰腺炎、内脏穿孔、消化性溃疡、出血、肾小球肾炎、冠心病、多发性神经炎、恶性肿瘤及结缔组织病继发的血管炎相鉴别。典型的PAN还应注意与显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎和冷球蛋白血症等相鉴别。

4.2.1显微镜下多血管炎：

①以小血管(毛细血管、小静脉、小动脉)受累为主；

②可出现急剧进行性肾炎和肺毛细血管炎、肺出血；

③周围神经受累较少，约占10％-20％；

④p-ANCA阳性率较高，约占50％～80％；

⑤与HBV感染无关；

⑥治疗后复发率较高；

⑦血管造影无异常，依靠病理诊断。

4.2.2变应性肉芽肿性血管炎(Churg—Strauss syndrome)：

①病变可累及小、中口径的肌性动脉。也可累及小动脉、小静脉；

②肺血管受累多见；

③血管内和血管外有肉芽肿形成；

④外周血嗜酸性粒细胞增多，病变组织嗜酸性粒细胞浸润；

⑤既往有支气管哮喘和(或)慢性呼吸道疾病的病史；

⑥如有肾受累则以坏死性肾小球肾炎为特征；

⑦2／3患者ANCA阳性。

5治疗

应根据病情决定治疗方案。目前该病治疗的主要用药是糖皮质激索联合免疫抑制剂。5.1糖皮质激素：

是治疗本病的首选药物。一般口服泼尼松l mg/kg/d，3～4周后逐渐减量至原始剂量的半量(减量方法依患者病情而异，可每10-15 d减总量的5％-10％)伴随剂量递减，减量速度越加缓慢，至每日或隔日口服5-10mg时，长期维持一段时间(一般不短于1年)。病情严重如肾损害较重者，可用甲泼松龙1.0g/d静脉滴注3～5 d，以后用泼尼松口服，服用糖皮质激素期间要注意不良反应。

5.2免疫抑制剂：

通常首选环磷酰胺与糖皮质激素联合治疗。环磷酰胺剂量为2～3 mg/kg/d口服，也可用隔日200mg静脉滴注或按0.5～1.0g/m2体表面积静脉冲击治疗，每3-4周1次，连用6—8个月，根据病情。以后每2～3个月1次至病情稳定l～2年后停药。用药期间注意药物不良反应，定期检查血、尿常规和肝、肾功能。也可应用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、环

孢素、霉酚酸酯、来氟米特等。注意药物的不良反应。

5.3 HBV感染患者用药：

与HBV复制相关患者，可以应用小剂量糖皮质激索，尽量不用环磷酰胺，必要时可试用霉酚酸酯，每日1．5 g分2次口服。应强调加用抗病毒药物，如干扰素α-2b、拉米夫丁等。

5.4血管扩张剂、抗凝剂：

如出现血管闭塞性病变，加用阿司匹林50-100 mg／d；双嘧达莫(潘生丁)25～50 mg，每日3次；低分子肝素、丹参等。对高血压患者应积极控制血压。

5.5免疫球蛋白和血浆置换：

重症PAN患者可用大剂量免疫球蛋白冲击治疗，常用200-400 mg/kg/d静脉注射，连续3-5 d。必要时每3-4周重复治疗1次。血浆置换能于短期内清除血液中大量免疫复合物，对重症患者有一定疗效，需注意并发症如感染、凝血障碍和水及电解质紊乱。采用血浆置换或静脉注射大剂量免疫球蛋白，也应使用糖皮质激素和免疫抑制剂。

5.6生物制剂：

近来已经有多个关于肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂治疗PAN的个案报道。但目前仍不能替代激素和环磷酰胺，作为治疗PAN的一线药物。生物制剂在PAN中的应用仍

有待进一步研究。

6预后

未经治疗的PAN的预后极差．5年生存率仅有13％。常见死亡原因包括心、肾或其他蓖要器官的衰竭、胃肠道并发症或动脉瘤破裂等。自从应用激素和环磷酰胺治疗PAN后，患者的5年生存率显著提高，可达80％。治疗中可发生潜在致命的机会性感染，应予注意。年龄>50岁患者预后差。

第4节韦格纳肉芽肿

1概述

韦格纳肉芽肿病(Wegener’s Granulomatosis，WG)是一种坏死性肉芽肿性血管炎，目前病因不明。病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，通常从鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症开始，逐渐进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。

临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、耳、皮肤，亦可侵及心脏、神经系统等。无肾脏受累者被称为局限性WG。

该病男性略多于女性，发病年龄在5-9l岁，40-50岁是本病的高发年龄。国外资料该病发病率3-6/10万人，我国发病情况尚无统计资料。

2临床表现

WG临床表现多样，可累及多系统。典型的WG有三联征：上呼吸道、肺和肾病变。

2.1一般症状：

可以起病缓慢，也可表现为快速进展性发病。病初症状包括发热、疲劳、抑郁、纳差、体质量下降、关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱，其中发热最常见。

2.2上呼吸道症状：

大部分患者以上呼吸道病变为首发症状。通常表现是持续性流涕，而且不断加重。流涕可来源于鼻窦的分泌，并导致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜溃疡和结痂，鼻出血，涎液中带血丝。鼻窦炎可以较轻，严重者鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失，而后者常是患者的第一主诉。部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑及呼吸喘鸣。

2.3下呼吸道症状：

肺部受累是WG基本特征之一，约50％的患者在起病时即有肺部表现，80％以上的患者将在整个病程中出现肺部病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的症状。大量肺泡性出血较少见，但一旦出现，则可发生呼吸困难和呼吸衰竭。有约1/3的患者肺部影像学检查有肺内阴影，可缺乏临床症状。查体可有叩浊、呼吸音减低以及湿啰音等体征。因为支气管内膜受累以及瘢痕形成，55％以上的患者在肺功能检测时可出现阻塞性通气功能障碍，另有30％-40％的患者可出现限制性通气功能障碍以及弥散功能障碍。

2.4肾脏损害：

大部分病例有肾脏病变，出现蛋白尿，红、白细胞及管型尿，严重者伴有高血压和肾病综合征，最终可导致肾功能衰竭．是WG的重要死因之一。无肾脏受累者称为局限型WG，应警惕部分患者在起病时无肾脏病变，但随病情进展可逐渐发展至肾小球肾炎。

2.5眼受累：

眼受累的最高比例可至50％以上，其中约15％的患者为首发症状。WG可累及眼的任何结构，表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等。

2.6皮肤黏膜：

多数患者有皮肤黏膜损伤，表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点(斑)、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中皮肤紫癜最为常见。

2.7神经系统：

很少有WG患者以神经系统病变为首发症状，但仍有约1／3的患者在病程中出现神经系统病变。以外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变类型，临床表现为对称性的末梢神经病变。肌电图以及神经传导检查有助于外周神经病变的诊断。

2.8关节病变：

关节病变在WG中较为常见，约30％的患者发病时有关节病变。全部病程中可有约70％的患者关节受累。多数表现为关节疼痛以及肌痛，l/3的患者可出现对称性、非对称性以及游走性关节炎(可为单关节、寡关节或多关节的肿胀和疼痛)。

2.9其他：

WG也可累及心脏而出现心包炎、心肌炎。胃肠道受累时可出现腹痛、腹泻及出血；尸检时可发现脾脏受损(包括坏死、血管炎以及肉芽肿形成)。泌尿生殖系统(不包括肾脏)，如膀胱炎、睾丸炎、附睾炎等受累较少见。

3诊断要点

WG早期诊断至关重要。无症状患者可通过血清学检查抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)以及鼻窦和肺脏的CT扫描辅助诊断。上呼吸道、支气管内膜及肾脏活检是诊断的重要依据，病理显示肺小血管壁有中性粒细胞及单个核细胞浸润，可见巨细胞、多形核巨细胞肉芽肿，可破坏肺组织，形成空洞。肾病理为局灶性、节段性、新月体性坏死性肾小球肾炎，免疫荧光检测无或很少免疫球蛋白及补体沉积。当诊断困难时，有必要进行胸腔镜或开胸活检以提供诊断的病理依据。目前WG的诊断标准采用1990年美国风湿病学会(ACR)分类标准，见表l。符合2条或2条以上时可诊断为WG，诊断的敏感性和特异性分别为88.2％和92.0％。

WG在临床上常被误诊，为了能早期诊断，对有以下情况者应反复进行活组织检查：不明原因的发热伴有呼吸道症状；慢性鼻炎及副鼻窦炎，经检查有黏膜糜烂或肉芽组织增生；眼、口腔黏膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有可变性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。

表1 1990年ACR的WG分类标准

1．鼻或口腔炎症痛性或无痛性口腔溃疡。脓性或血性鼻腔分泌物

2．胸部X线片异常胸部X线片示结节、固定浸润病灶或空洞

3．尿沉渣异常镜下血尿(红细胞>5，高倍视野)或出现红细胞管型4．病理性肉芽肿性炎性改变动脉壁或动脉周围，或血管(动脉或微动脉)外区域有中性

粒细胞浸润形成肉芽肿性炎性改变

4鉴别诊断

WG主要与以下几种疾病鉴别。

4.1显微镜下多血管炎(Microscopic Polyangiitis，MPA)：

是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。累及肾脏时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型。ANCA阳性是MPA的重要诊断依据，60％～80％为髓过氧化物酶(MPO)一ANCA阳性，荧光检测法示核周型(p)一ANCA阳性，胸部X线检查在早期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影，中晚期可出现肺间质纤维化。

4.2变应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss Syndrome, CSS)：

有重度哮喘；肺和肺外脏器有中小动脉、静脉炎及坏死性肉芽肿；周围血嗜酸性粒细胞增高。WG与CSS均可累及上呼吸道。但前者常有上呼吸道溃疡，胸部X线片示肺内有破坏性病变如结节、空洞形成，而在CSS则不多见。WG病灶中很少有嗜酸性粒细胞浸润，周围血嗜酸性粒细胞增高不明显，也无哮喘发作。

4.3淋巴瘤样肉芽肿病(1ymphomatoid granulomatosis)：

是多形细胞浸润性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病，浸润细胞为小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞，病变主要累及肺、皮肤、神经系统及肾间质，但不侵犯上呼吸道。

4.4肺出血一肾炎综合征(Goodpasture syndrome)：

是以肺出血和急进性肾小球肾炎为特征的综合征，抗肾小球基底膜抗体阳性。由此引致的弥漫性肺泡出血及肾小球肾炎综合征，以发热、咳嗽、咯血及肾炎为突出表现，但一般无其他血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病变，肾病理可见基底膜有免疫复合物沉积。

4.5复发性多软骨炎：

复发性多软骨炎是以软骨受累为主要表现，临床表现也可有鼻塌陷、听力障碍、气管狭窄，但该病一般均有耳廓受累，而无鼻窦受累，实验室检查ANCA阴性，活动期抗Ⅱ型胶原抗体阳性。

5治疗方案及原则

治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。循证医学显示糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。

5.1糖皮质激素

活动期用泼尼松1.0-1.5 mg/kg/d，用4-6周病情缓解后逐渐减量并以小剂量维持。对严重病例如中枢神经系统血管炎、呼吸道病变伴低氧血症如肺泡出血、进行性肾功能衰竭，可采用冲击疗法：甲泼尼龙1.0 g/d，连用3 d，第4天改口服泼尼松1.0～1.5mg/kg/d，然后根据病情逐渐减量。

5.2免疫抑制剂

5.2.1环磷酰胺：

应根据病情选择不同的方法。通常给予口服环磷酰胺1-3 mg/kg/d，也可用环磷酰胺200 mg，隔日1次。对病情平稳的患者可用1 mg/kg/d维持。对严重病例给予环磷酰胺按0.5～1.0 g／m2体表面积静脉冲击治疗，每3~4周1次。同时还可给予每天口服环磷酰胺100 mg。环磷酰胺是治疗本病的基本药物，可使用1年或数年，撤药后患者能长期缓解。用药期间注意观察不良反应，如骨髓抑制、继发感染等。循证医学显示，环磷酰胺能显著地改善WG 患者的生存期，但不能完全控制肾脏等器官损害的进展。

5.2.2硫唑嘌呤：

为嘌呤类似药，有时代替代环磷酰胺。一般用量为2-2.5 mg/kg/d，总量不超过200 mg/d。但需根据病情及个体差异而定，用药期间应监测不良反应。如环磷酰胺不能控制病情，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。

5.2.3甲氨蝶呤：

甲氨蝶呤一般用量为10～25 mg，每周1次，口服、肌肉注射或静脉注射疗效相同．如环磷酰胺不能控制可合并使用。

5.2.4环孢素：

作用机制为抑制白细胞介素(IL)-2合成，抑制T细胞的激活。优点为无骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也较弱。常用剂量为3～5 mg/kg/d。

5.2.5霉酚酸酯：

初始用量1.5g/d，分3次口服，维持3个月，维持剂量1．0 g／d，分2～3次口服，维持6-9个月。

5.2.6丙种球蛋白：

静脉用丙种球蛋白(IVIG)与补体和细胞因子网络相互作用，提供抗独特型抗体作用于T、B细胞。大剂量丙种球蛋白还具有广谱抗病毒、细菌及中和循环性抗体

的作用。一般与激素及其他免疫抑制剂合用，剂量为300-400 mg/kg/d，连用5～7 d。

5.3其他治疗

5.3.1复方新诺明片：

对于病变局限于上呼吸道以及已用泼尼松和环磷酰胺控制病情者，可选用复方新诺明片进行抗感染治疗(2-6片/d)，认为有良好疗效。能预防复发，延长生存时间。在使用免疫抑制剂和激素治疗时。应注意预防卡氏肺囊虫感染所致的肺炎，约6％的WG患者在免疫抑制剂治疗的过程出现卡氏肺囊虫肺炎，并可成为WG的死亡原因。

5.3.2生物制剂：

利妥昔单抗(rituximab) 是一种能特异性降低B细胞数量的单克隆抗体，在多个临床试验及病例报道中显示能够诱导复发和难治性WG的缓解或部分缓解，利妥昔单抗成为潜在的治疗ANCA相关性血管炎的药物之一。也有肿瘤坏死因子(TNF)-α受体阻滞剂治疗WC,有效的报道。针对TNF-α、CD20等的单克隆抗体主要应用于难治性患者或经常规治疗多次复发患者，部分患者取得较好疗效，但最终疗效还需要更多的临床资料证实。

5.3.3血浆置换：

对活动期或危重病例，血浆置换治疗可作为临时性治疗。但仍需与激素及其他免疫抑制剂合用。

5.3.4透析：

急性期患者如出现肾功能衰竭则需要透析，55％。90％的患者能恢复足够的肾功能。5.3.5外科治疗：

对于声门下狭窄、支气管狭窄等患者可以考虑外科治疗。

6预后

未经治疗的WG病死率可高达90％以上，经激素和免疫抑制剂治疗后，WG的预后明显改善。未经治疗的WG平均生存期是5个月，82％的患者1年内死亡，90％以上的患者2年内死亡。近年来，通过早期诊断和及时治疗，预后明显改善。大部分患者通过用药，尤其是糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗和严密的随诊，能诱导和维持长期的缓解。影响预后的主要因素是高龄、难以控制的感染和不可逆的肾脏损害。

第5节变应性嗜酸性肉芽肿性血管炎

1．概述

变应性嗜酸性肉芽肿性血管炎又称churg-strauss综合征。该病于1939年首先由rackemann和greene观察到部分结节性多功脉炎患者伴有哮喘、嗜酸性粒细胞增多和肺内病变三联征的特点，后被churg和strauss命名为变应性肉芽肿和血管炎。

该病为一种主要累及小、中血管口径的系统性、过敏性肉芽肿性血管炎,尤其是肺部血管最易受累。临床主要表现为哮喘、变应性鼻炎,全身血管炎及外周血嗜酸性粒细胞显著增加为特点。该病发病年龄以20～40岁为高峰，男性多于女性。本病的病因尚不十分清楚,故其发病机制也仅为一些学说。如有学者认为可能与遗传素质、家族史、寄生虫、乙型肝炎病毒及自身免疫等因素有关。故其发病机制亦仅为病原体直攻击学、针对血管成分的免疫学说和间接免疫反应学说等。

CSS是一类病因不明的系统性坏死性血管炎，病理特征为血管炎，受累组织有大量嗜酸性粒细胞浸润和血管外肉芽肿形成，主要累及小动脉和小静脉，冠状动脉等中等血管也可受侵犯。主要受累脏器为肺、心、肾、皮肤和外周神经，多数患者有外周血嗜酸细胞增多，常伴有哮喘或变应性鼻炎。其发病机制与免疫异常有关。第一阶段，哮喘是本病的主要特征，哮喘发生在血管炎发病或诊断CSS之前多年，其他早期表现是多年的鼻息肉和过敏性鼻炎。第二阶段是组织或血液中嗜酸性粒细胞增多。正常情况嗜酸性粒细胞不超过细胞总数的5%，但CSS的病人嗜酸性粒细胞可高达60%。第三阶段是血管炎的表现：累及皮肤、肺、肾、神经和其他器官。

2.临床表现

2.1呼吸系统：

CSS呼吸系统受累最为多见，变应性鼻炎常为初始症状，哮喘亦为主要表现之一，后期多数患者呈现肺内浸润性病变，胸片为游走性片状影。该患者于病程初期即出现呼吸系统症状，胸部CT提示有双侧肺炎和胸膜炎，入院后行肺HRCT证实还有肺间质改变。

2.2皮肤表现：

仅次于呼吸系统症状，常出现皮疹及皮下结节，后者为特征性表现，但相对少见，病理为嗜酸细胞浸润性结节。

2.3心脏：

为CSS主要靶器官之一，由嗜酸性粒细胞浸润心肌及冠状动脉血管炎引起，主要表现为急性缩窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗死，心脏受累常为CSS的主要死亡原因。该患者入院后有时心悸，虽经超声心动图检查无心脏结构和功能受损证据，也未发现明确心律失常存在，但心电图有非特异性心肌损害表现，如能行心肌活检可能会发现嗜酸细胞浸润。

2.4神经系统：

以外周神经受累为多见，可为多发性单神经炎、缺血性视神经炎。可表现严重的麻木、刺痛、放射痛，肌无力等，该患者既往有反复眼眶痛，虽然经颅多普勒彩超和瞬目反射结果均阴性，但由于检查手段有限，仍不能除外神经系统受累，如能取得相应组织行病理检查当可进一步明确.

2.5消化系统：

CSS累及消化系统主要表现为嗜酸性粒细胞性胃肠炎症状，以腹痛、腹泻及消化道出血常见，严重时可有穿孔，当严重肉芽肿形成时，可出现结节性肿块。同时亦可以引起腹膜炎，腹水内可见大量嗜酸细胞。该患者即以肠道起病，表现为胃肠道炎症和肠道内肉芽肿性病变，病理证实有广泛嗜酸细胞浸润.

2.6肾脏：

肾脏累及较少见，如为肾小血管受累主要表现为镜下血尿、蛋白尿，可自行缓解，极少进展为肾功能衰竭。该患者在病程中肾损害表现较突出，多种检查提示可能有肾动脉受累，需与显微镜下多动脉炎鉴别。

2.7关节和肌肉：

主要表现为游走性关节痛，CSS早期常出现小腿肌肉痉挛，以腓肠肌受累最具特征性。

3.实验室检查

CSS实验室检查以外周血嗜酸细胞增多为特征性指标之一，一般大于1.5×109／L；血IgE增高是另一特点；和所有血管炎一样，CSS缺乏标记性特异抗体，部分患者可有ANCA 阳性、补体下降，有的类风湿因子阳性；另外，血沉、C反应蛋白、丙种球蛋白也可升高。该患者入院后行相关检查并无太多阳性发现，可能与已经应用激素治疗有关。

4.变应性肉芽肿血管炎诊断标准

外周血嗜酸性粒细胞增高,经激素治疗后嗜酸性粒细胞可下降,但复发时又再次增高，血沉增快，C-反应蛋白阳性，IgE升高，约67%的患者抗白细胞浆抗体阳性。受累组织活检显示小血管的血管炎，血管周围肉芽肿及嗜酸性粒细胞浸润具有较高诊断意义。

本病ANCA可阳性，多数P-ANCA阳性。ANCA主要针对两个抗原即丝氨酸蛋白3（PR3)和髓过氧化物酶（MPO）。MPO- ANCA又称核周型ANCA ，即p- ANCA。70%的显微镜下微血管炎是p- ANCA阳性。PR3- ANCA又称胞质型ANCA，即C-ANCA，多见韦格纳肉芽肿。

美国1990年变应性肉芽肿血管炎的分类诊断标准如下：1.哮喘史。2.血嗜酸粒细胞＞10%(白细胞分类)。3.单神经病，多发性单神经病，多发性神经病。4.游走性或一过性肺浸润。固定性浸润不属于此项。5.鼻窦病。病史有急性或慢性鼻窦痛或压痛，或X线片示鼻窦不透明。6.血管外嗜酸粒细胞：活检示动脉、微动脉、微静脉外的组织有嗜酸粒细胞堆积。有四项阳性即可诊断为变应性肉芽肿血管炎。

活检取材诊断血管炎可取腓肠神经、肌肉、肠、肝、肺、肾为标本。

5.鉴别诊断：

本病主要应于其他系统性血管炎、嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞浸润症及变应性支气管肺真菌病及支气管哮喘或喘息性支气管炎等相鉴别。

结节性多动脉炎以无哮喘、外周血嗜酸性粒细胞不增高、很少侵犯肺脏和皮肤、而突出表现为肾脏病变等相鉴别。

韦格纳肉芽肿则以呼吸道受累严重（鼻黏膜溃疡、肺内多发结节、孤立性阴影及空洞形成等）、较少侵犯心脏、常有肾功能不全、血嗜酸性粒细胞无升高及c-ANCA阳性相鉴别。

6.治疗与预后

在糖皮质激素应用之前，本病被认为是不治之症，主要死于充血性心力衰竭和心肌梗死。哮喘发作频繁及全身血管炎进展迅速者预后不佳。大剂量糖皮质激素的应用，甚至加用环磷酸胶以来使本病预后明显改善， 5 年生存率从25% 上升至50% 以上。对重症患者可每日静脉注射甲泼尼龙0.5-1g ，连用3-5 天后改为泼尼松40-60mg/d 口服8 周左右，酌减其量，维持治疗，一般治疗1-2年。若单纯激素治疗效果不佳可加用环磷酸胶或硫唑嘌呤。

第6节显微镜下多血管炎

l概述

显微镜下多血管炎(Microscopic Polyangiitis，MPA)是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎。可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管和微小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。因其主要累及包括静脉在内的小血管，故现多称为MPA。1990年的美国风湿病学会(ACR)血管炎的分类标准并未将MPA单独列出，因此既往MPA大多归属于结节性多动脉炎．极少数归属于韦格纳肉芽肿病(WG)。

目前认为MPA为一独立的系统性坏死性血管炎，很少或无免疫复合物沉积，常见坏死性肾小球肾炎以及肺的毛细血管炎。1993年Chapel Hill会议将MPA定义为一种主要累及小血管(如毛细血管、微小静脉或微小动脉)无免疫复合物沉积的坏死性血管炎。结节性多动脉炎(PAN)和MPA的区别在于。前者缺乏小血管的血管炎，包括微小动脉、毛细血管和微小静脉。

本病男性多见。男女比约2：1，多在50～60岁发病，国外发病率为1-3／10万人，我国的发病率尚不清楚。

2临床表现

任何年龄均可患病，但以40-50岁最常见。发病率为(1-3)／10万人，男性发病率略高于女性，男：女为1~1.8：1，发病急缓不一。MPA可呈急性起病，表现为快速进展性肾小球肾炎和肺出血，有些也可非常隐匿起病数年，以间断紫癜、轻度肾脏损害、间歇的咯血等为表现。典型病例多具有皮肤-肺-肾的临床表现。

2.1全身症状：

可有发热、乏力、厌食、关节痛和体质量减轻。

2.2皮肤表现：

可出现各种皮疹，以紫癜及可触及的充血性斑丘疹多见。还可有网状青斑、皮肤溃疡、皮肤坏死、坏疽以及肢端缺血、坏死性结节、荨麻疹，血管炎相关的荨麻疹常持续24h以上。

2.3肾脏损害：

是本病最常见的临床表现，多数患者出现蛋白尿、血尿、各种管型、水肿和肾性高血压等，部分患者出现。肾功能不全，可进行性恶化致肾功能衰竭。但是极少数患者可无肾脏病变。

2.4肺部损害：

有一半的患者有肺部损害发生肺泡壁毛细血管炎，12％～29％的患者有弥漫性肺泡出血。查体可见呼吸窘迫，肺部可闻及啰音。由于弥漫性的肺间质改变和炎症细胞的肺部浸润。约l／3的患者出现咳嗽、咯血、贫血，大量的肺出血导致呼吸困难，甚至死亡。部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化。

2.5神经系统：

部分患者有神经系统损害的症状，出现多发性单神经炎或多神经病，还可有中枢神经系统受累，常表现为癫痈发作。

2.6消化系统：

消化道也可被累及。表现为消化道出血、胰腺炎以及由肠道缺血引起的腹痛，严重者可出现穿孔等，这是由于胃肠道的小血管炎和血栓形成造成缺血所致。

2.7心血管系统：

部分患者还有胸痛和心力衰竭症状，临床可见高血压、心肌梗死以及心包炎。

2.8其他：

部分患者也有耳鼻喉的表现。如鼻窦炎。此时较易与WG相混淆。少数患者还可有关

节炎、关节痛和睾丸炎所致的睾丸痛。眼部症状包括眼部红肿和疼痛以及视力下降，眼科检查表现为视网膜出血、巩膜炎以及色素膜炎。

3实验室检查

3.1常规检查：

反映急性期炎症的指标，如红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)升高。部分患者有贫血、白细胞和血小板增多。累及肾脏时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型，血清肌酐和尿素氮水平升高。

3.2抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)：

约80％的MPA患者ANCA阳性，是MPA的重要诊断依据，也是监测病情活动和预测复发的重要血清学指标，其滴度通常与血管炎的活动度有关。其中约60％抗原是髓过氧化物酶(MPO)-ANCA(核周型-ANCA)阳性，肺受累者常有此抗体，另有约40％的患者为抗蛋白酶-3(PR3)-ANCA(胞质型-ANCA)阳性。约40％的患者可查到抗心磷脂抗体(ACL)，少部分患者抗核抗体、类风湿因子(RF)阳性。

3.3影像学改变：

胸部X线检查在早期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影、双侧不规则的结节片状阴影．肺空洞少见，可见继发于肺泡毛细血管炎和肺出血的弥漫性肺实质浸润影。中晚期可出现肺|间质纤维化。

3.4活组织检查病理：

病变累及肾脏、皮肤、肺和胃肠道，病理特征为小血管的节段性纤维素样坏死，无坏死性肉芽肿性炎，在小动脉、微动脉、毛细血管和静脉壁上，有多核自细胞和单核细胞的浸润，可有血栓形成。在毛细血管后微静脉可见白细胞破碎性血管炎。肾脏病理特征为肾小球毛细血管丛节段性纤维素样坏死、血栓形成和新月体形成，坏死节段内和周围偶见大量嗜中性粒细胞浸润。免疫学检查无或仅有稀疏的免疫球蛋白沉积。极少有免疫复合物沉积，这具有重要的诊断意义。肺组织活检示肺毛细血管炎、纤维化，无或极少免疫复合物沉积。肌肉和腓肠神经活检可见小到中等动脉的坏死性血管炎。

4诊断

本病诊断尚无统一标准，如出现系统性损害并有肺部受累、肾脏受累及出现可触及的紫癜应考虑MPA的诊断，尤其是还有MPO-ANCA阳性者。肾活检及皮肤或其他内脏活检有利于MPA的诊断。部分患者需除外感染性心内膜炎。

确定诊断之前，需与PAN和WG相鉴别。以下情况有助于MPA的诊断：①中老年，以男性多见；②具有上述起病的前驱症状；③肾脏损害表现：蛋白尿、血尿或(及)急进性肾功能不全等；④伴有肺部或肺肾综合征的临床表现；⑤伴有胃肠道、心脏、眼、耳、关节等全身各器官受累表现；@ANCA阳性；⑦肾、肺活检有助于诊断。

5鉴别诊断

5.1 PAN：

本病主要累及中型和(或)小型动脉，无毛细血管、小静脉及微动脉累及，是一种坏死性血管炎，极少有肉芽肿；肾损害为肾血管炎、肾梗死和微动脉瘤，无急进性肾炎，无肺出血。周围神经疾患多见(50％-80％)，约20％-30％有皮肤损害，表现为痛性红斑性皮下结节，沿动脉成群出现。ANCA较少阳性(<20％)，血管造影见微血管瘤、血管狭窄，中小动脉壁活检有炎性细胞浸润。

5.2变应性肉芽肿性血管炎(Churg—Strass Syndrome)：

本病是累及小、中型血管的系统性血管炎，有血管外肉芽肿形成及高嗜酸细胞血症，患者常表现为变应性鼻炎、鼻息肉及哮喘，可侵犯肺及肾脏，出现相应症状，可有ANCA阳性，但以核周型-ANCA阳性为多。

5.3 WG：

本病为坏死性肉芽肿性血管炎，病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶可累及大动脉，临床表现为上、下呼吸道的坏死性肉芽肿、全身坏死性血管炎和肾小球肾炎，严重者发生肺出血-肾炎综合征，胞质型-ANCA阳性(活动期阳性率达88％-96％)。

5.4肺出血-肾炎综合征(Goodpasture ’s Syndrome)：

以肺出血和急进性肾炎为特征，抗肾小球基底膜抗体阳性，肾病理可见基底膜有明显免疫复合物沉积。

5.5狼疮肾炎：

具有典型系统性红斑狼疮表现，加上蛋白尿即可诊断，肾活检见大量各种免疫复合物沉着，可与MPA鉴别。

6治疗方案及原则

治疗可分3个阶段：诱导期、维持缓解期和治疗复发。

6.1诱导期和维持缓解期的治疗

6.1.l糖皮质激索：

泼尼松(龙)1 mg/kg/d，晨顿服或分次服用，一般服用4-8周后减量，等病情缓解后以维持量治疗，维持量有个体差异。建议小剂量泼尼松(龙)(10～20 mg/d)维持2年或更长。对于重症患者和肾功能进行性恶化的患者，可采用甲泼尼龙冲击治疗，每次0.5～1．0 g静脉滴注，每日或隔日1次，3次为1个疗程，1周后视病情需要可重复。激素治疗期间注意防治不良反应。不宜单用泼尼松治疗，因缓解率下降，复发率升高。

6.1.2环磷酰胺：

可采用口服，剂量一般2-3 mg/kg/d，持续12周。亦可采用环磷酰胺静脉冲击疗法，剂量0.5-l g／m2体表面积，每月1次，连续6个月，严重者用药间隔可缩短为2-3周，以后每3个月1次，至病情稳定l-2年(或更长时间)可停药观察。口服不良反应高于冲击治疗。用药期间需监测血常规和肝功能、肾功能。

6.1.3硫哗嘌呤：

由于环磷酰胺长期使用不良反应多．诱导治疗一旦达到缓解(通常4-6个月后)也可以改用硫唑嘌呤，1-2mg/kg/d口服，维持至少1年。应注意不良反应。

6.1.4霉酚酸酯：

1.0～1.5g/d，用于维持缓解期和治疗复发的MPA，有一定疗效，但资料较少，且停药可能引起复发。

6.1.5甲氨蝶呤：

有报告甲氨蝶呤5-25 mg，每周1次，口服或静脉注射治疗有效，应注意不良反应。6.1.6丙种球蛋白：

采用大剂量静脉丙种球蛋白(IVIG)0．4/g/kg/d，3~5d为1个疗程，部分患者有效。在合并感染、体弱、病重等原因导致无法使用糖皮质激素和细胞毒药物时可单用或合用。

6.1.7血浆置换：

对于就诊时即已需透析的患者可能有益。由于目前资料尚不充分，应用血浆置换主要根据临床经验，需要谨慎权衡血浆置换可能带来的风险(如深静脉置管相关并发症、感染等)与其潜在获益之间利弊。当同时出现抗肾小球基底膜抗体、存在严重肺泡出血者或病程急性期存在严重肾脏病变时可考虑血浆置换。

6.1.8生物制剂：

针对肿瘤坏死因子TNF-α、CD20等的单克隆抗体，主要应用于难治性患者或经常规治疗多次复发患者，部分患者取得较好疗效，但最终疗效还需要更多的临床资料证实。

6.2暴发性MPA治疗

变应性肉芽肿性血管炎1

管肺发生Ⅰ型和Ⅲ型变态反应的结果。Ⅳ型变态反应也发挥一定的作用,引起肉芽肿性病变。近来研究表明ABPA 病人血清中Asp f特异性IgG1、IgG2、IgG3、IgG4水平明显高于气道内Asp f持续定植或无ABPA的病人组。 4.2　现代免疫学研究　ABPA主要发生TH2型免疫反应,表现为外周血和肺内嗜酸细胞增多,血清总IgE抗体增高,其机制为Asp f刺激CD4+T细胞产生IL24和IL25,进而调控IgE合成、嗜酸细胞成熟、募集和分化。 Asp致敏时Asp f介导的过敏反应,表现为血清IgE抗体水平增高,外周血和肺嗜酸细胞增多、TH2样细胞因子和气道高反应性。 5　ABPA、Asp f致敏、肺囊性纤维化之间的关系 研究证明这3种疾病既有不同又有重叠。从流行病学角度来看,7%～10%CF合并有ABPA,60%CF有Asp f特异性IgE抗体阳性,70%CF有Asp f特异性IgG抗体阳性, 13%～63%CF病人气道中有Asp f定植,10%～51%CF病人有Asp f沉淀抗体存在。从遗传学角度来看它们之间有共同的遗传学背景,3117%ABPA、2114%致敏、2615%CF 病人DR7阳性,2315%CF、3715%ABPA、3912%致敏病人DR4阳性。DR7等位基因与总IgE增高、pseudomonas aeruginosa气道内定植率增高有关。 6　治疗 皮质类固醇类激素目前依然是治疗的金标准,常规剂量40mg/d,依据临床反应调整,可使大部分病人症状减轻、肺部阴影消退、延缓肺功能减退和肺纤维化等毁损肺的发生。目前观察表明使用Itraconazole治疗激素依赖性和CF合并ABPA病人,使用该药200mg/L在16周后46%病人明显有效,高于空白对照组(19%),但有待进一步评价。 以寡脱氧核苷为基础疫苗可以使变应原诱导的Th2反应向以TH1为优势的免疫反应转变。动物实验表明:对动物变应性曲菌病大鼠分别进行Asp f免疫和寡脱氧核苷疫苗(ISS)免疫,ISS组血清IgG2a水平高于Asp f组3倍,嗜酸细胞计数明显低于Asp f组,ISS组非组织匀浆IL25水平低于Asp f组两倍,ISS组肺血管和细支气管周围区域嗜酸细胞浸润程度明显降低,PAS染色显示ISS组黏液多糖产生量明显下降。 研究表明人表面蛋白(SP)A和D可以提高机体对Asp f天然的免疫反应,并在生理浓度水平上通过与Asp糖基化的变应原和抗原作用抑制特异性IgE抗体结合和组织胺释放。对实验鼠ABPA模型,鼻内给予生理浓度SP2A、SP2 D和重组SP2D,使已升高的特异性IgG、IgE抗体水平、增高的外周血和肺内嗜酸细胞、增高的IL24、IL25水平明显降低,而IFN2r水平明显增高,使免疫反应从TH2型反应向TH1型反应移动。 (2001-12-14收稿)文章编号:1005-2194(2002)06-0327-03 变应性肉芽肿性血管炎 郭述良　罗永艾 中图分类号:R5 文献标识码:A 作者单位:重庆医科大学附一院肺科(重庆,400016) 变应性肉芽肿性血管炎,是系统性血管炎变,以哮喘、坏死性血管炎、血管外肉芽肿、外周血嗜酸粒细胞增多和多器官组织嗜酸粒细胞浸润为特征。临床少见,根据组织病理确诊的病例统计,发生率约214/100万人口。因首先由Churg和Strauss两位病理学家描述,通常又称Churg2 Strauss综合征(Churg2Strauss syndrome,CSS) 1　病因和发病机制 多数CSS病因不明。有个案报道吸入变应原,如放线菌,以及使用别嘌呤醇、抗惊厥制剂等药物可诱发CSS,但极少见。自1996年扎鲁斯特上市应用以来,已陆续报道有哮喘病人使用白三烯受体拮抗剂,包括扎鲁斯特、孟鲁斯特及Pranlukast后发生CSS。但人们注意到这些患者多数为激素依赖型哮喘,是在加用白三烯受体拮抗剂,激素开始减量或撤除后发生CSS。因此目前更倾向于认为,这些患者本身就患有CSS,处于前驱期,仅以哮喘为主要表现[1,2]。由于激素使用将其掩盖,加用三白烯受体拮抗剂后,哮喘症状控制,激素得以减量或撤出,被激素所掩盖的CSS也就暴露出来。 CSS的发病机制尚未完全明确。可能主要与嗜酸粒细胞组织浸润、脱颗粒有关。嗜酸粒细胞释放的阳离子蛋白和主要碱基蛋白具有细胞毒性,可破坏内皮细胞的完整性,可能是血管炎发生的基础。嗜酸粒细胞也释放髓辣根过氧化物酶(MPO),在60%的CSS患者中可检测到主要针对MPO的抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)。MPO2ANCA免疫复合物在特发性新月体肾小球肾炎、结节性多动脉炎等疾病中也呈阳性。CSS是否与MPO2ANCA免疫复合物沉积,引起Ⅲ型变态反应有关尚不清楚。激素治疗,症状控制后,CSS患者MPO2ANCA免疫复合物水平可显著下降。 2　病理 CSS的典型病理表现有3种:(1)坏死性血管炎:可呈血管外周嗜酸粒细胞、淋巴细胞成套状浸润到全层血管浸润、坏死,主要累及中、小血管。(2)嗜酸粒细胞组织浸润:在肺部表现为嗜酸粒细胞增多性肺炎,肺泡腔内可见大量嗜酸粒细胞和巨噬细胞聚集,肺泡间隔可因嗜酸粒细胞慢性炎症浸润而增厚。(3)血管外肉芽肿:在肺部多发生于血

不明原因肺炎诊治标准及诊疗规范

不明原因肺炎诊治标准及诊疗规范 一.不明原因肺炎的概念不明原因肺炎的定义 ①发热（腋下体温≥38℃）； ②具有肺炎影像学特征； ③发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； ④经规范抗菌药物治疗3～5天后，病情无明显改善或呈进行性加重。 聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的。 二.不明原因肺炎病例：有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。 目的：加强不明原因肺炎病例的监测、排查和疫情处理的规范管理；及时发现SARS；及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。 不明原因肺炎： Unexplained Pneumonia UP 、 不明原因肺炎不等于传染病、

认识“UP”必须先认识普通肺炎 三.社区获得性肺炎（CAP）：社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含广义的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP的临床诊断依据 : 1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛； 2. 发热或者体温不升； 3. 肺实变体征和/或湿性罗音； 4. 外周血白细胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移； 5. 胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质改变，伴或不伴有胸腔积液。以上1～4项中任何一项加第5项，除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎外等可建立肺炎的临床诊断。包括UP在内的社区感染特点： （1）.半数以上的临床肺炎病原体不能明确。社区获得性肺炎病原体检出率48.5%。因此仍有部分病例靠临床诊断性治疗推断病原体可能； （2）.抗生素耐药率上升； （3）.非典型肺炎及阴性杆菌肺炎发病日益增加，传染性强；（4）.免疫损害宿主增加。病毒、真菌、结核及混合感染发病增加；

血管炎新分类

血管炎新分类的启示 血管炎(vascul itis)是指以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组异质性疾病，可累及各种各样的血管，临床表现复杂多样且可交叉重叠。合理的分类体系，有利于指导血管炎的诊断、病因和发病机制的分析以及治疗方法的选择。 由于众多复杂的因素，造成血管炎的分类比较复杂和混乱，近年来先后出现了多个标准。现就“2012年Chapel Hill会议(CHCC)的血管炎分类标准”相关问题阐述如下。 1血管炎分类的发展历史 1952年Zeek首先提出血管炎的分类方法，将血管炎分为过敏性动脉炎、过敏性肉芽肿性动脉炎、风湿性动脉炎、结节性动脉周围炎、颞动脉炎5类。这个分类法相当粗糙，许多常见的血管炎[如韦格纳肉芽肿病(WG)、大动脉炎等]并不包括在内。 之后随着对血管炎的进一步认识，不断有新的分类标准产生，如1964年的Alarc6n-Segovia分类标准，1975年的De Shazo分类标准，1978年的Fauci分类标准，1988年的Scott分类标准等。 1990年ACR提出新的分类标准，对结节性多动脉炎、Churg-Strauss综合征(CSS)、WG、超敏性血管炎、过敏性紫癜、颞动脉炎、大动脉炎7种明确的血管炎做出了定义。该分类标准较之以往有了很大的进步，对血管炎的定义更清晰、明确。但临床常见的、1948年即被提及的“显微镜下的动脉周围炎”（即显微镜下多血管炎）并未包括在内。 目前临床常用的血管炎分类方法是1993年CHCC推荐，于1994年正式发布的分类标准(CHCC1994分类标准)，它按照受累血管的大小进行简单分类，分为大血管炎、中血管炎和小血管炎，这一方法因便于分类和应用而在科研、临床工作中沿用多年。

临床诊疗指南及药物临床应用指南[精品文档]

临床诊疗指南及药物临床应用指南 1、社区获得性肺炎的诊断及治疗 2、扁桃体炎治疗指南 3、成人水痘的症状和治疗 4、急性阑尾炎诊疗规范 5、流行性腮腺炎诊断标准 6、带状疱疹治疗指南 7、丹毒诊治指南 8、皮肤感染指南 9、上消化道出血 10、抗菌药物的合理应用 11、激素的使用

社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染 性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案))进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。 一、CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 二、CAP的病原学诊断 1.病原体检测标本和方法：见表1。 2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范：(1)采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞

《嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识》要点

《嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识》要点 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）是一种可累及全身多个系统的、少见的自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸性粒细胞增多、浸润及中小血管的坏死性肉芽肿性炎症，属于抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性系统性血管炎。我国尚缺乏流行病学资料。 EGPA发病高峰年龄为30～40岁，男女均可发病，病因不明。与其他血管炎不同，EGPA最早且最易累及呼吸道和肺脏，绝大多数首发症状为喘息样发作和鼻-鼻窦炎症状，因此首诊于呼吸内科，且常误诊为难治性支气管哮喘（简称哮喘）。随着病情的进展，全身各系统均可受累并造成不可逆的器官损害。大部分EGPA患者在出现多器官损害后才得以确诊，给治疗带来困难，并影响预后。 一、EGPA的临床表现 EGPA可累及鼻窦、肺、皮肤、神经系统、心脏、胃肠道、肾脏等多个脏器，其中绝大多数患者存在哮喘和/或变应性鼻炎。 EGPA前驱期除出现一般症状如发热、全身不适外，常可出现多种呼吸道疾病症状，约96%～100%的患者可出现喘息、咳嗽、呼吸困难等，与单纯哮喘难以鉴别。

血管炎期常表现为严重的喘息、呼吸困难及系统性（坏死性）血管炎引起的一系列继发性改变，如发热、咯血、皮肤损害、心功能不全、肾功能不全及神经系统损伤等。 1. 呼吸系统受累：大部分EGPA患者以喘息发病，95%以上的患者有喘息、咳嗽病史，75%的患者也出现变应性鼻炎，是EGPA的典型初始症状，患者也可出现反复发作的鼻炎或鼻息肉。肺部游走性或一过性浸润影是EGPA的特征性影像学表现之一。 2. 心脏受累：心脏受累严重者预后差，是EGPA的主要死亡原因。约27%～47%的EGPA患者可出现心脏受累并出现相应的临床表现，可出现心肌、心内膜、心包和冠状动脉受累，表现为扩张性心肌病、嗜酸性粒细胞性心内膜炎、嗜酸粒细胞性心肌炎、冠状动脉血管炎、心脏瓣膜病、充血性心力衰竭、心包炎及心包积液等。 3. 胃肠道受累：发生率为37%～62%，可出现腹痛、腹泻、消化道出血甚至肠道穿孔等胃肠道症状。 4. 神经系统受累：见于约70%的患者，可有多发性单神经炎或感觉运动混合性外周神经病变。

系统性血管炎鲍春德

系统性血管炎鲍春德 Revised by BLUE on the afternoon of December 12,2020.

系统性血管炎 鲍春德 血管炎是一组以血管的炎症与破坏为主要病理改变的异质性疾病，其临床表现因受累血管的类型，大小，部位及病理特点不同而不同。血管炎可以是一个单发的疾病，也可以是某一疾病的临床表现之一，如系统性红斑狼疮，类风湿关节炎，干燥综合症，肿瘤，感染等，此为继发性血管炎。鉴于血管炎的复杂性和多样性，称之为血管炎综合症。由于常见的血管炎多引起系统损害，故又称之为系统性血管炎。 目前对血管炎的分类仍不统一，现主要根据受累血管的大小对血管炎进行了命名和定义： ChapelHill会议关于系统性血管炎的命名及其定义 一、大血管的血管炎 1.巨细胞（颞）动脉炎主动脉及其分支的肉芽肿性动脉炎，特别易发于颈动脉的颅外分支。常累及颞动脉，多发于50岁以上患者，常并有风湿性多肌痛。 2.大动脉炎主动脉及其主要分支的肉芽肿性炎症，多发于50岁以下患者。 二、中等大小血管的血管炎 1.结节性多动脉炎（经典的结节性动脉周围炎）中动脉及小动脉的坏死性炎症，不伴有肾小球肾炎、无微小动脉、毛细血管、或微小静脉的炎症。 2.川崎病累及大、中、小动脉的血管炎，并伴有皮肤黏膜淋巴结综合症。常累及冠状动脉，并可累及主动脉及静脉，多见于儿童。 三、小血管的血管炎 1.韦格纳肉芽肿*累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及到小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微小静脉、微小动脉、动脉），坏死性肾小球沿多见。 2.Churg-Strauss综合症*（变应性肉芽肿性血管炎）累及呼吸道的高嗜性粒细胞肉芽肿性炎症，涉及到小到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有哮喘和高嗜酸性粒细胞血症。 3.显微镜下多血管炎*累及小血管（毛细血管、微小静脉、或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或无免疫沉积，也可能涉及小及中等动脉。坏死性肾小球炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生。 4.过敏性紫癜（Henoch-Schonlenpurprua）累及小血管（毛细血管、微小静脉、微小动脉）的、伴有IgA免疫物沉积为主的血管炎，典型的累及皮肤、

血管炎概述

血管炎 血管炎是血管壁及血管周围有炎细胞浸润，并伴有血管损伤，包括纤维素沉积、胶原纤维变性、内皮细胞及肌细胞坏死，又称脉管炎。致病因素直接作用于血管壁的为原发性血管炎，在血管炎症基础上产生一定的临床症状和体征者为血管炎疾病；由邻近组织炎症病变波及血管壁致病的为继发性血管炎。 病因： 1.变应性白细胞破碎性（坏死性）血管炎由多种原因导致的过敏引起的一组血管炎疾病，主要累及细小血管，特别是毛细血管后静脉。以管壁及其周围组织内纤维蛋白沉积、变性及坏死，大量嗜中性粒细胞浸润及核破碎成核尘为特征。发病多较急，常有不同形态的皮肤损害。主要有变应性皮肤血管炎、变应性系统性血管炎、过敏性紫癜、低补体性（荨麻疹样）血管炎等。 2.结节性多动脉炎以中、小肌性动脉节段性炎症与坏死为特征的一种非肉芽肿性血管炎。可累及全身各组织器官血管，临床表现复杂，无特异性。主要有系统性结节性多动脉炎、良性皮肤型结节性多动脉炎、婴儿结节性多动脉炎等。 3.血栓形成性血管炎主要累及中、小动脉和静脉，以血管腔内血栓形成为特征，并呈不同的临床表现。主要有血栓闭塞性脉管炎、血栓性静脉炎、恶性萎缩性丘疹病、网状青斑性血管炎、血栓性血小板减少性紫癜等。 4.肉芽肿性血管炎为大、中、小血管受累的多系统疾病，以管壁内外肉芽肿形成为特征，病程慢，有时甚为严重。主要有韦格纳氏肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎、颞动脉炎、大动脉炎等。 5.淋巴细胞性血管炎以皮肤细小血管受累、管壁及其周围组织内淋巴细胞浸润为特征，产生不同类型的皮肤损害，病程慢，反复发作。主要有淋巴瘤样丘疹病、急性痘疮样苔藓样糠疹等。 6.结节性血管炎一组以皮上下脂肪组织间隔内血管受累和产生皮下结节损害为特征的皮肤疾病。主要有结节性血管炎、硬红斑。 7.血液成分异常性血管炎由于血液中某些成分异常引起的细小血管炎性疾病，表现为皮肤或内脏损害，病程为慢性。主要有冷球蛋白血症、冷高球蛋白血症、巨球蛋白血症等。 临床表现： 1.主要表现 ①多系统损害；②活动性肾小球肾炎；③缺血性或淤血性症状和体征，特别见于年轻人； ④隆起性紫癜及其他结节性坏死性皮疹；⑤多发性单神经炎及不明原因的发热。 2.皮肤型变应性血管炎 一般有乏力、关节肌肉疼痛等症状，少数病例可有不规则的发热。皮肤损害可为多形性，有红斑、结节、紫癜、风团、血疱、丘疹、坏死及溃疡等。以膝下为最常见，两小腿下部及足背部皮肤损害最多。较多的皮肤损害开始特征为紫癜样斑丘疹，压之不褪色，故这种瘀斑都是

血管性痴呆诊疗指南

血管性痴呆诊疗指南 在我国，血管性痴呆是仅次于阿尔茨海默病的第二位引起痴呆的原因。血管性痴呆的危险因素包括高血压、高龄、糖尿病、既往卒中史、卒中病灶的大小和部位等。缺血性和出血性卒中引起的脑损伤均可导致痴呆和认知功能障碍。血管性痴呆的特点包括：出现记忆障碍和至少两个其他认知领域，包括定向、注意、语言词汇功能、视空间能力、计算、执行功能、习惯动作、抽象、判断能力的障碍，且这些障碍足以引起日常生活能力和社会功能的缺损。 尽管卒中可以增加痴呆的危险性，但目前就脑血管病与痴呆的关系之间如何确定，还非常模糊。卒中的次数、卒中的部位、梗死脑组织的总容量到底要达到多大的量，方能引起痴呆，目前尚无定论。因此，在某些情况下，很难确认卒中是否是痴呆的唯一病因。总之，通过影像学检查未发现脑血管病的证据，说明痴呆患者没有血管病基础；反之，发现了血管病变并不能说这就是痴呆的病因，尤其是在另一个引起痴呆的病因，如阿尔茨海默病与脑血管病并存的情况下。 【临床表现】 血管性痴呆可以表现为不同的临床亚型。 1.皮层综合征特点是临床反复出现脑血栓形成或栓塞，伴有明显的局灶感觉和运动缺损症状和体征，失语更为严重，认知障碍的起病急骤。

2.皮层下综合征伴有深部白质病变的皮层下综合征的特点是有假性球麻痹的体征，锥体束征。抑郁或情绪不稳，额叶释放症状。记忆障碍相对较轻。定向力障碍，对新鲜事物反应减少，兴趣减少，判断事物间关系的能力下降，在交谈时难于将焦点从一个话题转移到另一个话题，注意力不集中。刻板语言和动作。 3.常染色体显性皮层下白质脑病的遗传性脑动脉病（CA-DASIL）所致的血管性痴呆一般在30～50岁起病，与19号染色体上的notch3基因突变有关。由于皮层下多发梗死导致腔隙状态，突出的临床特点是假性球麻痹，伴有情感障碍和尿失禁，双侧锥体束征。步态平衡障碍、步距小，病史中有偏头痛史。家族史常阳性。 【辅助检查】 头颅MRI检查可以发现皮层下多发腔隙性梗死灶。此外，在皮层下动脉硬化性白质脑病（Binswanger’s病）的患者，还可以在更广泛的皮层下白质发现脱髄鞘病变。MRI的敏感性比CT高。 其他实验室检查包括除外外源性栓塞、红细胞增多症、血小板增多症、中枢神经系统血管炎、脑膜血管梅毒所致的多发性脑梗死，这在较年轻的患者、尤其是没有高血压病的患者尤其重要。 【诊断】

变应性肉芽肿血管炎

Wegener 肉芽肿（Wegener‘s granulomatosis） 概述 Wegener 肉芽肿（Wegener‘s granulomatosis）是一种系统性、坏死性肉芽肿血管炎，主要累及上、下呼吸道及肾，同时也常累及全身小动脉、静脉及毛细血管而产生相应的临床表现。本病比较少见，其发病率为每年0.4/10 万人，半数以上发病年龄在30-50岁，男性略多于女性。 病因和发病机制 本病病因和发病机制尚不清楚，由于多数患者先有上呼吸道症状，继有肾小球肾炎，因此有人认为上呼吸道感染后被分离的缓缓蛋白可成为致敏原，导致机体产生变态反应而发生全病。有报导用三甲氧苄氨嘧啶（TMP）及碘胺甲基异噁唑（SMZ）治疗获得长期存活，提示本病与微生物感染有关。半数病例类风湿因子阳性，具有高丙种球蛋白血症及循环免疫复合物有关，并有细胞免疫介入的自身免疫性疾病。许多资料发现活动期韦格内肉芽肿患者具有抗白细胞自身抗体、抗SSA及抗SSB抗体、经免疫抑制剂治疗，病情缓解时，血清抗嗜中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）可消失，病情复发时再次出现，表明ANCA与本病发病机制有关。曾有少数病例最后发展为恶性淋巴瘤，因此本病是否系对恶性肿瘤的反应也尚待进一步探讨。 病理改变 全身系统和脏器均可受累，病理特点有： 1.呼吸道上部（鼻，副鼻窦，鼻咽部，鼻中隔为主）或下部（气管，支气管及肺）都可有坏死性肉芽肿性病变，小血管管壁纤维素样坏煞费苦心，全层有单核细胞，上皮样细胞和多核巨细胞浸润，病变严重时可侵犯骨质引起破坏，肺部病变可有空洞形成，肉芽肿也见于上颌骨、筛骨眼眶等处。广泛的血管炎引起的梗死及溃疡造成鞍状鼻畸形，眼球突出等。 2.肾脏病变呈坏死性肾小球肾炎的改变，肾小球毛细血管灶性或节段性坏死，嗜中性及嗜酸性粒细胞血管壁有IgG、IgM、C3，C4等沉积，小血管壁有纤维蛋白样变生。 3.全身性灶性坏死性血管炎，主要侵犯小动脉，细动脉、小静脉、毛细血管及其周围组织，血管壁有多形核细胞浸润，纤维蛋白样变性，肌层及弹力纤维破坏，管腔中血栓形成，管壁坏死，形成小动脉瘤，出血等，除肺、肾外、皮肤、心血管，消化、神经等系统均可受累。 临床表现 一、早期表现为全身性非特异性症状，如发热、全身不适、体重减轻、关节痛和肌痛。 二、特异性表现 （一）上呼吸道70% 以上患者的上呼吸道最先受累，表现为持久性鼻炎或鼻窦炎，症状有鼻塞、鼻窦部疼痛、服性或血性分泌物。病情加重时可见鼻咽部溃疡、鼻咽部骨与软骨破坏引起鼻中隔或软腭穿孔，鼻骨破坏形成鞍鼻。气管受累常导致气管狭窄。 （二）肺部表现70%~80%患者出现肺部病变，可致咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困难，约34%患者出现迁移性或多发性肺病变，X线检查可见中下肺野结节和浸润，有的呈空洞，20%可见胸腔渗液，肺功检查示肺活量和弥散功能下降。 （三）肾病变约70%~80% 患者在病程中出现不同程度的肾小球肾炎，常见的表现为血尿、蛋白尿、细胞管型，重者可因进行性肾病变导致肾衰竭。 （四）其他表现①眼病变（52%）：眶部血管炎表现为结膜炎、角膜溃疡、巩膜炎、葡萄膜炎及视神经病变，15%~20% 眼球突出； ②可因咽鼓管阻塞致中耳炎，可见陈性分泌物，神经性耳聋和传导障碍； ③皮肤病变（46%）：表现为紫癜、出血性疱疹、结节，浸润性斑块和溃疡等。1/4病例损害出现于疾病的早期，表现为坏死性丘疹和水泡，常对称分布于四肢和臀部，坏疽性脓皮病损害有时可作为早期表现。 ④心脏受累（8%）：可见心包炎、心肌炎和冠状动脉炎；晚期可出现高血压、心力衰竭。 ⑤病程中约25%~50% 患者可出现神经系统损害，表现多神经炎，运动感觉神经障碍等。也可由鼻或鼻窦肉芽肿侵犯邻近神经组织造成上睑下垂，眼肌麻痹：累及垂体后叶引起尿崩症等。少数为癫痛发作或精神异常。 实验室及其他检查 一、实验室检查血沉增快、白细胞升高、轻度贫血、轻度高丙球蛋白血症、类风湿因子低度阳性等均为非特异性改变。在典型病例（上、下呼吸道肉芽肿血管炎伴肾小球肾炎）大约90%为C-ANCA（胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体）阳性，而缺乏肾病者其阳性率降至70% ，病情缓解时C-ANCA 滴度下降甚或转阴。其他血管炎及结缔

临床诊疗指南及药物临床应用指南

. 临床诊疗指南及药物临床应用指南 1、社区获得性肺炎的诊断及治疗 2、扁桃体炎治疗指南 3、成人水痘的症状和治疗 4、急性阑尾炎诊疗规范 5、流行性腮腺炎诊断标准 6、带状疱疹治疗指南 7、丹毒诊治指南 8、皮肤感染指南 9、上消化道出血 10、抗菌药物的合理应用 11、激素的使用

社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案))进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。 一、CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 二、CAP的病原学诊断 1.病原体检测标本和方法：见表1。 2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范：(1)采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检查的

变应性血管炎不能吃什么,变应性血管炎的注意事项

变应性血管炎不能吃什么，变应性血管炎的注意事项文章目录*一、变应性血管炎的饮食和注意事项1. 变应性血管炎的饮食注意事项2. 变应性血管炎的其他注意事项*二、变应性血管炎的简介*三、变应性血管炎的高发人群和危害 变应性血管炎的饮食和注意事项 1、变应性血管炎的饮食注意事项 1.1、一个鸡蛋每天最多一个。 1.2、牛奶最多半斤。 1.3、绿色蔬菜多吃。 1.4、海带、紫菜、木耳多食。 1.5、豆制品+粗粮多吃。 1.6、忌辛辣、鱼虾、烟酒等刺激性食物。 1.7、夏季应忌羊肉、狗肉等热量较大的食物。 1.8、绝对不能抽烟、喝酒、低盐饮食为好。 2、变应性血管炎的其他注意事项 2.1、精神要放松、避免加重精神负担,加重病情。 2.2、要适当活动、并常常和人交流。 2.3、绝对不能抽烟、喝酒、低盐饮食为好,。 变应性血管炎的简介变应性血管炎(Allergic vasculitis)

是比较常见的一种疾病,其组织病理有白细胞核破碎的血管炎表现,有皮肤损伤,也有多个内脏损伤。本病有许多名称,为了防止混乱,Ruiter认为本病称为变应性血管炎比较合适,本名称体现了由变态反应引起血管的炎性改变。本病轻重不一,轻者仅有皮损数周可愈,严重者可有多脏器受损,甚至危及生命。 变应性血管炎的高发人群和危害高发人群： 危害：本病67%的患者可发生多形性皮肤损害,但往往以可触及淤斑为多见,75%的患者有非特异性发热,约2/3的患者有关节痛及关节肿胀,病变可侵犯粘膜,发生鼻衄,咯血,便血,有1/3的患者肾脏受累,有蛋白尿血尿,严重肾功能衰竭是死亡的主要 原因,侵犯肠道可有腹痛,脂肪痢,便血,急性胆囊炎等胃肠道症状,可有胰腺炎,糖尿病,胸部x线检查有肺炎表现及结节状阴影,胸膜炎或胸腔积液,可侵犯神经系统,如有头痛,复视,妄想,精神错乱,甚至有脑血栓形成和瘫痪,咽下困难,感觉和/或运动机能 障碍等,心脏损害是心肌梗死,心律紊乱和心包炎,肾皮质局部缺血可能产生严重高血压,系统性血管炎最常见的眼部表现为巩膜外层炎及视网膜出血,副睾及睾丸的痛性肿胀可能是血管炎的一种表现。 1、肺部:出现弥漫性、间质性或结节性病变,可以有咳嗽、

急性胰腺炎诊疗指南(最新版)

急性胰腺炎诊疗指南（最新版） 急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20%?30%患者临床经过凶险。 总体死亡率为5%?10%。 一、术语和定义 根据国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级分类系统 （1992年，美国亚特兰大）和世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南（2002年，泰国曼谷）, 结合我国具体情况，规定有关急性胰腺炎术语和定义，旨对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。 （一）临床用术语 急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛），血清淀粉酶活性增咼大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。 轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis,MAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而 无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分< 3,或APACHE- n评分< 8，或CT 分级为A、B、C。重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson评分 > 3; APACHE- n评分 > 8; CT分级为D、E。建议：（1）对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：早发性重症急性胰腺炎（early severe acute pancreatitis, ESAP）。其定义为：SAP患者发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭（血清Cr > 2.0 mg/dL）、呼吸衰竭（PaO2 < 60 mmHg）、休克（收缩压w 80 mmHg ,持续15 min）、凝血功能障碍（PT < 70%、和/或APTT>45 秒）、败血症（T>38.5 C、WBC > 16.0 X 109/L、BE w 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性）、全身炎症反应综合征（SIRS）（T >38.5 C、WBC > 12.0 X 109/L、BE w 2.5mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阴性）;（2）临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称；（3）临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎（胆源性、重型、ARDS），急性胰腺炎（胆源性、轻型）；（4）急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，可应用Ranson's标准或CT分级；临床科研用，须同时满足APACHE- n积分和CT分级。 （二）其它术语 急性液体积聚（acute fluid collection）发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积 聚，并缺乏完整包膜。 胰腺坏死（pancreatic necrosis）增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。假性囊肿（pseudocyst）有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。 腺脓肿（pancreatic abscess）胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。 二、急性胰腺炎病因 急性胰腺炎的病因较多，且存在地区差异。在确诊急性胰腺炎基础上，应尽可能明确其病因， 并努力去除病因，以防复发。 （一）常见病因 胆石症（包括胆道微结石）、酒精、高脂血症。 （二）其他病因

系统性血管炎 鲍春德

系统性血管炎 鲍春德 血管炎是一组以血管的炎症与破坏为主要病理改变的异质性疾病，其临床表现因受累血管的类型，大小，部位及病理特点不同而不同。血管炎可以是一个单发的疾病，也可以是某一疾病的临床表现之一，如系统性红斑狼疮，类风湿关节炎，干燥综合症，肿瘤，感染等，此为继发性血管炎。鉴于血管炎的复杂性和多样性，称之为血管炎综合症。由于常见的血管炎多引起系统损害，故又称之为系统性血管炎。 目前对血管炎的分类仍不统一，现主要根据受累血管的大小对血管炎进行了命名和定义： Chapel Hill会议关于系统性血管炎的命名及其定义 一、大血管的血管炎 1. 巨细胞（颞）动脉炎主动脉及其分支的肉芽肿性动脉炎，特别易发于颈动脉的颅外分支。常累及颞动脉，多发于50岁以上患者，常并有风湿性多肌痛。 2. 大动脉炎主动脉及其主要分支的肉芽肿性炎症，多发于50岁以下患者。 二、中等大小血管的血管炎 1. 结节性多动脉炎（经典的结节性动脉周围炎）中动脉及小动脉的坏死性炎症，不伴有肾小球肾炎、无微小动脉、毛细血管、或微小静脉的炎症。 2. 川崎病累及大、中、小动脉的血管炎，并伴有皮肤黏膜淋巴结综合症。常累及冠状动脉，并可累及主动脉及静脉，多见于儿童。 三、小血管的血管炎 1. 韦格纳肉芽肿* 累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及到小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微小静脉、微小动脉、动脉），坏死性肾小球沿多见。 2. Churg-Strauss综合症*（变应性肉芽肿性血管炎）累及呼吸道的高嗜性粒细胞肉芽肿性炎症，涉及到小到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有哮喘和高嗜酸性粒细胞血症。

3. 显微镜下多血管炎* 累及小血管（毛细血管、微小静脉、或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或无免疫沉积，也可能涉及小及中等动脉。坏死性肾小球炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生。 4. 过敏性紫癜（Henoch-Schonlen purprua）累及小血管（毛细血管、微小静脉、微小动脉）的、伴有IgA免疫物沉积为主的血管炎，典型的累及皮肤、肠道及肾小球，伴有关节痛或关节炎。 5. 原发性冷球蛋白血症血管炎累及小血管（毛细血管、微小静脉、微小动脉）的、伴有冷球蛋白免疫物沉积和冷球蛋白血症的血管炎。皮肤及肾小球常被累及。 6. 皮肤白细胞破碎性血管炎局限性皮肤白细胞破碎性血管炎，无系统性血管炎或肾小球炎。 注：大血管指主动脉及走向身体主要部位（如肢体、头颈）的最大分支。中等动脉指主要脏器动脉（如肾、肝、冠状、肠系膜动脉）。小血管指微小动脉、毛细血管、微小静脉及实体内与微小动脉连接的远端动脉分支。有些小及大血管的血管炎病，可能累及中等动脉，但大及中等血管的血管炎不累及比小动脉小的血管。 *：与抗中性粒细胞胞浆抗体密切关联 第一节大动脉炎 大动脉炎又称高安病（Takayasu，arteritis），无脉症，主动脉弓综合症等，是指主动脉及其分支的慢性进行性非特异性炎症引起血管不同部位的狭窄或闭塞。主要累及主动脉及其重要分支，肺动脉及冠状动脉亦常累及，导致节段性动脉管腔狭窄以致闭塞，并可继发血栓形成，少数引起动脉扩张或动脉瘤。 [流行病学] 本病多发生于年轻女性，男女比例约为1：4，发病年龄为5~45岁，平均22岁，30岁以内发病约占90%。世界各地由于地域不同发病率也有差异，大样本报告主要来自日本、中国、印度和墨西哥等国家，因此一般认为本病在日本、中国等亚洲国家和南美洲地区较为常见。 [发病机制]

血管闭塞性脉管炎临床诊疗指南

血管闭塞性脉管炎临床诊疗指南 【概述】 血管闭塞性脉管炎是一种累及全身中、小动脉的炎症，病理为慢性进行性血管闭塞病变。早期动脉壁增厚，管壁小血栓形成，血流受阻；晚期纤维组织增生，血管硬化，管腔闭塞。发病与吸烟、寒冷、感染、营养不良、遗传因素等有关。康复治疗目的在于解除血管痉挛，改善血液循环，减轻或消除症状。 【诊断要点】 症状多见于有吸烟嗜好的男性青壮年，下肢远端（腯动脉及以下动脉）有凉、麻、酸痛缺血性症状，继之出现间歇性跛行，重者静息痛，夜间痛。 体征肢端皮肤苍白或紫红色，局部皮肤温度低，足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失，重者足趾溃疡、坏死。肢体位置检查（Buergei?试验）阳性（患者平卧，下肢抬高45°，3min后观察皮肤颜色，如足部皮肤苍白、自觉麻木或疼痛者为阳性）。 肢体血流图检查可见波型呈水纹波，波幅明显降低。

超声多普勒检查显示动脉狭窄或阻塞。 【康复评定】 按临床肢体缺血程度，可分为三期。 第一期局部缺血期：患肢麻木、发凉、畏寒、不适，轻度间歇性跛行， 气温低时明显。足背或胫后动脉搏动减弱或消失，趾跖面皮色正常或稍白，但压迫试验阳性。 第二期营养障碍期：上述症状加重，末梢皮肤苍白明显，间歇性跛行明显，疼痛转为持续性静息痛，夜间更剧烈。患肢皮温降低，足背或胫后动脉搏动消失。压迫或Buerger试验强阳性。 第三期组织坏死期：组织坏疽常从足趾开始，患侧趾（指）端发黑、干瘪、坏疽、溃疡形成，合并感染可出现全身症状。小面积坏疽如无感染，多为干性坏疽；大面积的深层坏疽和（或）有感染，多为湿性坏疽。 【康复治疗】 一般治疗戒烟、防止受凉、受潮和外伤。但也要注意避免局部过热，以免增加组织需氧量，致症状加重。 物理治疗

变应性血管炎主要的两大症状及治疗方法

变应性血管炎主要的两大症状及治疗方法 都知道变应性血管炎是相对顽固的一种疾病，它的发病症状也有很多，今天专家就详细的介绍它的发病症状。 变应性血管炎是血管炎最常见的一种，以下肢发生红斑结节为主，有压痛，也可伴有紫癜、紫癜性丘疹、风团、丘疱等皮损。变应性血管炎的危害比较大，轻则可能仅有皮肤损害，重者甚至威胁生命安全，所以患者朋友一定要及时治疗，千万不要拖延，以免病情加重，危害自身。那么，了解一些变应性血管炎的症状，以便及时发现患病就先得尤为重要。 变应性血管炎症状 变应性血管炎的症状有哪些? 1.皮肤型变应性血管炎 本病仅累及皮肤，多发生在青壮年。一般有乏力，关节肌肉疼痛等症状，少数病例可有不规则的发热，但也可无上述症状。皮肤损害可为多形性，有红斑、结节、紫癜、风团、血疱、丘疹、坏死及溃疡等。两膝下为最常见，以两小腿下部及足背部皮损最多。较多的皮损开始的特征为紫癜样斑丘疹，压之不退色，是由于血管壁的炎症细胞浸润和渗出，故这种淤斑都是高起的可以触及的，乃是本病的特征。 2.系统型变应性血管炎 本病多脏器受累，病情较重。由于脏器小血管特别是毛细血管后静脉受累，因此弥漫性渗出和出血灶多在脏器之内。脏器受累表现多为急性发病，通常有头痛、不规则发热、不适、乏力、关节及肌肉疼痛等症状。病程不一，轻重不同，若是一次接触抗原，约3～4周愈，若反复多次接触抗原，病情反复发作，病程持续数月或数年。本病预后取决于受累脏器和病变程度。 既然变应性血管炎的症状危害如此之大，那么，我们在应该怎么治疗呢? 经过大量的临床实践独创了三期辩证免疫生新疗法，此疗法将变应性血管炎分为三期：急性进展期、好转缓解期、恢复稳定期。根据不同时期采用不同的治疗方法，对症下药，效果显著。 1.急性期：以祛邪为先：风热重者，祛风清脉;热毒重者，清热解毒，抑制变态反应。血热蕴毒者，凉血、清热、散瘀。急性期必须快速控制病情，减少皮损。临床除了中药以外，还可根据患者身体状况采用股动脉治疗、深部热疗等控制病情。

血管炎临床意义

血管炎三项临床意义 以抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）为重要的血清学诊断依据的原发性系统性血管炎，又称为ANCA相关血管炎，此病主要累及中小血管，临床特点是发热、贫血、肺和肾功能损害等肉芽肿性血管炎 (GPA)、显微镜下多动脉炎（MPA）、坏死性新月体性肾小球肾炎（NCGN）和嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA）等原发性系统性小血管炎的发病与ANCA密切相关，临床上将上述疾病统称为ANCA 相关小血管炎。特异性抗 PR3抗体和抗MPO抗体的检测已成为原发性小血管炎的敏感、特异的血清学检测项目。 抗PR3抗体为GPA的标志性抗体，特异性可超过95%。其敏感度与疾病的活动性及病程有关，在初发的非活动性GPA中，阳性率只有约50%。而活动性的典型GPA，可达 100%阳性。抗PR3抗体在其他的原发性血管炎中也可检测到，但阳性率较低。因而抗PR3抗体常作为GPA的早期诊断，疗效判断、复发估计的指标，对临床治疗有重要的参考价值。 抗MPO抗体主要与MPA、NCGN、EGPA相关。还可见于其他一些疾病，如结节性多动脉炎（PAN）、抗肾小球基底膜肾病（抗GBM病）、GPA、SLE、 RA、药物诱导的狼疮（DIL）、Felty综合征等。可用于早期诊断、判断疗效、估计复发和指导临床治疗。抗MPO抗体阳性高度提示坏死性血管炎或特发性NCGN，对诊断原发性小血管炎的特异性达到99%。 抗肾小球基底膜抗体是包括肺肾综合征在内的所有抗肾小球基底膜型肾小 球肾炎的血清学标志抗体。抗GBM抗体阳性病人占自身免疫性肾炎的5%，在肾小

球性肾炎、抗肾小球基底膜（GBM）抗体相关疾病中有80%的阳性检出率，半月体形成性肾小球肾炎患者中有20%～70%的阳性检出率，也可在增殖性肾炎中检出。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

-变应性血管炎中医治疗

变应性皮肤血管炎中医证治探讨 王见宾黄静张毅 【摘要】本文从中西结合的角度，探讨了变应性皮肤血管炎的中医证治规律。将本病分为湿热阻络证，热毒聚结证，气虚血瘀证和阳虚寒凝证，分别给予四妙散合四妙勇安汤，犀角地黄汤，补阳还五汤合四妙勇安汤，阳和汤合参苓白术加减。并根据传统中医和现代医学对本病的认识，提出了活血化瘀治法贯穿于治疗始终的观点以及预防本病复发的思路。 【关键词】变应性皮肤血管炎，中医证治。探讨 变应性皮肤血管炎是真皮上部毛细血管和小血管的坏死性血管炎，其皮疹好发于下肢，常对称分布，呈多形性，包括红斑，丘疹，风团，紫癫，血疱，结节，溃疡等。往往伴有发热，关节疼痛，全身不适，严重时可侵及内脏血管。本病以青年女性多见，可反复发作数月，数年，现代医学对本病的病因及发病机理尚未完全明了，认为其可能是细菌，病毒，异性蛋白或化学品，自身抗原等所诱生的免疫复合物沉积于血管壁并激活补体系统，而发生一系列的免疫性炎症反应所致。治疗主要采用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂药物，虽然有一定的疗效，但长期应用可产生较严重的副作用，且停药后易于复发。变应性皮肤血管炎可归属于中医学“梅核丹”、“瘀血流注”、“瓜藤缠”等范畴，中医药治疗本病疗效较好，且复发率低，因此探讨中医对本病的证治规律具有重要的意义。 一、病因病机 1.1 湿热阻络 外感湿热之邪或过食醇酒厚味，辛辣食物，使脾胃湿热内生，湿热

下注，络道阻塞，气血凝滞，皮肤产生结节，风团，丘疹，紫癫，甚至坏死。 1.2 热毒聚结 湿热内蕴，外感风邪，风湿热日久化毒，热毒聚结，外阻肌肤血络，内窜脏腑经脉。 1.3 气虚血瘀 湿热毒邪侵及机体日久，耗伤正气，气虚无以行血致血液瘀，经络受阻发为本病。 1.4 阳虚寒凝 若素体阳气虚弱，或病久损气伤阳，阳虚寒凝，或无力运行水液而致水湿停滞。 二、辩证施治 2．1 内治 （1）湿热险络证：以皮肤损害为主，表现为紫癜性丘疹，血疱，溃疡，伴有节关疼痛，大便溏薄，小便短赤，舌质红，苔薄黄，脉滑数。治宜清热利湿，解毒通络，方选四妙散，四妙勇安汤加减（黄柏、苍术、生薏米、川牛膝、金银花、玄参、当归、红藤、甘草等）。惹皮疹色紫红、热象明显者加紫草、茜草凉血散血；下肢肿胀明显者加车前子、泽泻、泽兰利水消肿。 （2）热毒聚结证：发病急聚，下肢、躯干泛发紫癜样丘疹、坏死性溃疡、色紫红、灼热疼痛，伴有发热、乏力、咯血、便血、舌质红降，苔黄燥，脉数。治宜清热解毒，凉血化瘀。方选犀角地黄汤加减（水牛角40g、生地15g、丹皮15g、赤芍15g、连翘15g、金银花20g、紫草30g、生槐米5g、白茅根30g、生甘草15g）。若下肢肿胀加土茯苓、生薏苡仁险湿利水；关节疼痛者加海风藤12g、秦