浙大临床病理学思考题及答案
2014年临床病理学思考题及答案
一、分子临床病理
1.请结合自己的专业，简单设计一个免疫组织化学标记的方案来研究一个课题（一抗和二抗的名称和来源，一抗的定位预测；实验方案，生物学意义和临床意义，实验设计（每个对照组的意义）。结果判断。一抗：鼠抗人VEGF单克隆抗体；二抗：羊抗小鼠Biotin标记抗体；一抗的定位预测：表达在肺组织的细胞浆中；实验方案：选择非小细胞肺癌组织、癌旁组织、正常肺组织三组石蜡标本切片。通过抗体标记 VEGF，经过免疫组化染色后判定相关蛋白表达与肺细胞癌的临床病理特征的关系。生物学意义：VEGF 是肿瘤血管生成和侵袭转移过程中的关键因素，可以通过其相关的特异性受体选择性作用于内皮细胞发挥作用。临床意义：通过了解非小细胞肺癌VEGF的表达，可能预测非小细胞肺癌的转移、预后，从而指导抗肿瘤治疗。实验设计：通过设立癌旁组织和正常肺组织的对照组，对比所研究蛋白在不同组织中表达的差异，进而得出实验结论。结果判断：免疫组化染色后，利用电脑的病理图文报告分析系统进行结果判读，对染色结果定量分析。掌握以下原则：阳性细胞定位是否明确，是胞膜、胞浆还是胞核阳性间质清晰，无背景着色；阳性细胞要在5％以上，才能定为阳性；参考评价：＜5% -, 5％－25％＋， 25％－50％＋＋，＞50％＋＋＋。
2.免疫组化的应用范围。
1）提高病理诊断准确性；2）对疾病的预后和治疗的意义；3）癌基因蛋白的应用；4）对肿瘤增生程度的评价；4）微小病灶的发现；5）在肿瘤分期上的意义；6）指导肿瘤的治疗；7）免疫性疾病的辅助诊断；8）病原微生物的检测；
3.何谓“套餐式”免疫标记？举两例说明
每一种组织的标记物必须用2种以上的抗体，除了能够阳性正面证实的抗体，还要有能阴性反面证实的抗体。例如：
a.Keratin,Vimentin,LCA,S100四种抗体组合。Keratin角蛋白，存在于上皮细胞，Keratin阳性且其它阴性的结果可以筛选出可疑癌或生殖细胞瘤；Vimentin波纹蛋白，存在于间质细，LCA存在于血细胞，Vimentin和LCA阳性的结果可以筛选出可疑淋巴瘤；S-100 存在于神经内分泌细胞，Vimentin和S100阳性的结果可以筛选出可疑神经内分泌肿瘤；Vimentin阳性的结果可以筛选出可疑肉瘤。
b.胃肠道间质瘤GIST检测CD117,DOG-1,CD34；鉴别平滑肌瘤及神经鞘瘤。
4. 何谓靶向治疗？举两例说明。
肿瘤分子靶向治疗是在细胞分子水平，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内的一个蛋白质分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内后会特异地作用于致癌位点，达到治疗肿瘤的目的。举例：乳腺癌：曲妥珠单抗用于治疗Her-2 FISH阳性乳腺癌。
5 靶向治疗应用现状：
靶向治疗是近年来肿瘤治疗领域中的热点，已经在肺癌、胃肠间质瘤、淋巴瘤、乳腺癌和结直肠癌等治疗中显示了一定的疗效。肺癌：部分非小细胞肺癌EGFR过表达/突变，采用EGFR抑制剂进行靶向治疗，药物有吉非替尼、西妥昔单抗等；胃肠间质瘤：发病机制关键在于C-kit基因功能获得性突变以及由此导致的Kit蛋白异常活化，治疗药物有伊马替尼、苏尼替尼。乳腺癌：Her-2过表达，治疗药物赫赛汀，是靶向Her-2胞外区的人单克隆抗体。
存在的问题：一些癌症的分子发病机制尚不完全清楚，使得靶向药物的应用范围受到限制。存在不良反应。临床疗效存在个体差异性。靶向治疗药物耐药。
6. 免疫组化的应用范围及应用“盲点”。
应用范围：能提高病理诊断准确性；对疾病的预后和治疗的意义；癌基因蛋白的应用；对肿瘤增生程度的评价；微小病灶的发现；在肿瘤分期上的意义；指导肿瘤的治疗；免疫性疾病的辅助诊断；病原微生物的检测；
应用盲点：由于抗体稀释度、多克隆抗体特异性问题、试剂盒选择、操作中时间温度染色过程等因素使其在结果判断上存在“假阳性”和“假阴性”；影响因素很多，使结果判断的标准化问题尚难统一；存在抗原抗体交叉反应、抗原联合表达等问题。
7.分子病理学临床应用的进展，举例说明。
肺癌的分子病理学
胃肠道间质瘤(GIST) 的分子病理学
乳腺癌的分子病理学：在我国，乳腺癌已经成为女性最常见的恶性肿瘤之一，居女性恶性肿瘤死亡率的首位。研究发现，有20-30%的乳腺癌患者，临床表现为乳腺癌显著扩散，化疗效果差且易早期复发，预后较差，原因是这些患者均为Her-2阳性，且Her-2过度表达。Her-2/neu基因是一种原癌基因，参与调控细胞生长、增殖及分化，是公认的重要肿瘤标记之一。30%的浸润性乳腺癌和70%的导管原位癌存在Her-2基因过表达。Her-2阳性同时预示着肿瘤对内分泌治疗和常规CMF方案相对耐药。经FDA批准的乳腺癌细胞Her-2的检测仅有两种，a.免疫组织化学方法测定C-erbB-2蛋白表达；b.荧光原位杂交法（FISH法）：定量检测Her-2基因扩增，是Her-2诊断金标准，注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）是用于治疗Her-2 FISH阳性乳腺癌患者的分子靶向药物
结直肠癌的分子病理学
恶性淋巴瘤的分子病理学
8.分子分型的临床意义。
传统的病理形态学分型在目前的临床实践中已逐渐显示出其不完善性。随着人类基因组计划的完成及分子生物学技术的应用, 以肿瘤形态学结合基因表达特征的分子分型逐渐被认同。病理形态相同的恶性肿瘤，由于分子遗传学改变，在分子水平上呈现高度异质，从而导致肿瘤的预后及对治疗的反应差别很大。而以基因表达谱和基因芯片为基础提出的肿瘤基因分型，能更精确的反应肿瘤的生物学行为，判断预后，并有利于选择和研究更具针对性的个性化治疗方法。应根据每一位患者的分子分型及其他相关因素，制定个体化、系统性的治疗方案。
9.GIST、ABC复合物。
GIST（胃肠道间质肿瘤）：消化道常见的间叶源性肿瘤，主要发病人群在40～70岁，多发于胃和小肠。已作为一种独立的肿瘤，以区别原诊断的平滑肌或神经源性肿瘤。多来源于胃肠道Cajal间质细胞。其发病机制关键在于C-kit基因功能获得性的突变以及导致的Kit蛋白的异常活化。
ABC复合物：ABC法是利用卵白素和生物素特有的高度亲和力这一生物特质，先将生物素与辣根过氧化酶（HRP）结合，形成生物素HRP,然后与卵白素按一定比例混合，形成ABC复合物。卵白素-生物素-过氧化酶复合物
二、血液学疾病
1. 初级止血Primary Hemostasis
初级止血过程为血管受损后，血管收缩、血流缓慢、血管内皮下胶原暴露而促进血小板发生黏附、激活、聚集以及释放反应，血小板聚集形成血小板血栓的过程。
2.血小板GPVI 受体
胶原受体GPVI作为血小板表面一种重要的粘附受体，属于Ig 超家族，是一个主要的信号分子。与FcRγ链形成复合体，对信号处理尤其重要。血小板表面聚集的GPVI分子整合激酶，排除磷酸酶，启动局部信号链。
4.血小板血栓形成过程的起始阶段（即血小板稳定粘附至内皮受损的血管基质）过程中主要涉及了哪些配体和表面受体间的相互作用？
GPIbα参与识别vWF，使动脉动脉循环中快速流动的血小板流动速度减慢，GPVI和α2β1识别受损的内皮下暴露的胶原。GPⅡb/Ⅲa参与识别vWF和纤维蛋白原，可使血小板的粘附和之后的聚合更加稳定；凝血酶受体PAR1和PAR4,ADP受体P2Y1和P2Y12，TXA2受体TP均参与了血小板的活化。
4. 简述血小板功能测量的主要方法。
1）出血时间测定；2）利用透光性的改变来检测枸橼酸钠抗凝的富含血小板血浆中血小板的聚集功能；3）阻抗聚集仪检测枸橼酸钠抗凝全血中血小板的聚集功能；4）高切变力血小板功能分析仪和快速血小板功能测定仪检测血小板相关的止血功能；5）用锥板分析仪检测高切变力下血小板的粘附和聚集功能；6）检测血小板颗粒内容物的分泌和血栓烷B2的形成；7）流式细胞术检测体内和体外使用致聚剂的血小板激活情况；7）检测遗传性缺陷中血小板膜糖蛋白的水平。
5. 目前临床使用最为普遍的抗血小板用药是什么，最主要的副作用，它们的抗血小板靶点是什么，这些靶点所介导的信号转导机制的大致描述。
（1）阿司匹林：主要通过抑制花生四烯酸环氧酶( COX)，阻断TXA2的合成。TXA2是血小板活化和血管收缩强有力的激动剂，通过与G-蛋白偶联受体结合，引起磷脂酶C( PLC) β活化，细胞内钙离子增加，随后血小板被激活；（2）氯吡格雷：选择性地与血小板表面ADP受体P2Y12结合。P2Y1和P2Y12两个受体被ADP 激活，P2Y12偶联Gi蛋白，抑制腺苷酸环化酶，引起持续的血小板聚集。
6试设计实验证明一个小分子化合物是否具有抗血小板的功能以及可能的作用机制。
三、免疫病理
1.免疫病理
研究免疫系统功能异常和免疫应答所引起的病理现象的科学，涉及范围较广，包括自身免疫病、超敏反应、免疫缺陷、免疫增生等。
2.自身免疫病有哪些共同特征？为什么体内会产生自身抗原？
（1）病程反复发作、慢性迁延；（2）血清Ig升高，自身抗体↑、与自身成分起反应的致敏淋巴细胞；（3）重叠：一个患者同时患两种或更多的属同一类的自身免疫病；（4）治疗：皮质激素或其他免疫抑制剂能缓解；（5）与遗传、性别和年龄有关；（6）在动物突验中可复制相似的病理模型，给正常动物注患病动物血清或淋巴细胞可使疾病转移。
自身抗体产生：1、自身抗原物理、化学、生物等性质的改变。2、外来交叉抗原激活。3、隐蔽抗原的释放。4、表位扩展：自身反应性T细胞不断识别自身抗原的隐蔽决定簇。