2015年慢性病管理工作计划
祁东县第三人民医院
2015年慢性病管理工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率明显增高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据省卫生厅、市卫生局、县卫生局有关文件的精神要求和《国家基本公共卫生服务技术规范》结合我院的实际特制定今年慢性病管理工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，对本镇所有≥35岁以上的居民首诊测血压。利用本院现有网络（与本院临床相结合）对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，对本镇所有≥35岁以上的居民测血压、测血糖、早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患
者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
１、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，（须要求临床会诊并填要会诊
记录）及时转诊到上级综合医院，并填好转诊记录。待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
基层一般人群的健康促进
根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、村卫生室、农贸市场等发放给基层人群。
２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
３、在辖区各村、居委会开展免费测血压、血糖活动。
四、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
１、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
２、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、督导和考核
１、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
２、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
祁东县第三人民医院
2015年1月1日
学校慢性病健康教育工作计划 一、学生防肥胖工作 （一）加强健康教育，提高肥胖危害性知晓度。针对学生家长，开展学生合理营养的健康宣教，利用家长会等机会，进行多方面内容的专题讲座；扩大宣传覆盖面，提高肥胖危害知晓度。 （二）加强体育锻炼，帮助肥胖学生增强体质。认真上好体育课，加强体育课堂教学管理，对体育课运动负荷进行评价，指导学生科学锻炼。认真组织做好广播操，上好体育活动课，提高学生对体育锻炼的兴趣，培养学生养成良好的锻炼习惯。 （三）加强肥胖监测，掌握学生肥胖发生状况。定期对学生进行体质监测，并对体质监测资料进行分析，了解学生肥胖发生总体情况，建立超重或肥胖学生档案，作为肥胖干预的重点对象。 （四）加强家校沟通，指导家长落实配合工作。对肥胖学生或有肥胖趋势的学生要及时与家长取得联系，并同步加强对家长的健康教育，指导家长为学生提供营养均衡的膳食，并督促学生适量运动。家长与学校相互配合，共同控制学生体重。 （五）开展重点干预，力争降低肥胖检出率。针对肥胖学生或有肥胖趋势的学生，开设有针对性的专业化矫治训练活动，增加学生活动量，合理膳食，积极帮助学生控制体重，增强体质。 二、学生防龋齿工作 （一）提高认识，高度重视儿童龋齿防治工作。龋齿被世界卫生组织列为仅次于癌症、心血管疾病的第三大非传染性疾病，龋齿的高发期
为6-14岁。龋病已严重影响中小学生的身体健康，卫生部已将中小学生和幼儿园幼儿列为开展牙病防治、促进口腔健康的重点人群。因此，有计划地开展学生口腔疾病综合防治，加强学生口腔健康教育，培养良好的口腔卫生习惯，进行口腔健康检查，推广应用科学有效的口腔疾病预防适宜技术，对改善中小学生口腔健康状况，提高学生口腔健康水平具有重要意义。 （二）认真组织，落实龋病防治措施。一是在小学开展集体刷牙培训，使学生掌握正确的刷牙方法，正确选用牙膏和牙刷，提高正确刷牙率。二是加强龋病监测与干预治疗，定期组织对学生进行龋齿检查，对查出的龋病患者及时进行填充治疗。三有条件的并在学生、家长知情自愿的原则下，开展滴涂氟保护漆防龋工作。 （三）广泛开展教育宣传，普及龋病防治知识。大力普及牙病防治知识，使学校老师、学生及家庭真正了解龋齿对学生身心健康带来的危害及开展龋病防治工作的重要意义，积极主动参与防治工作。
学校关于慢性病防控工作计划4篇 为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定20xx年工作计划。 为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成专门科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。 为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院及时建档管理。之后，配合镇人民医院医生严格按照防治相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。
我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预措施主要有以下方面：一是发放健康教育处方；二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。 为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。 对照《江苏省全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案（试行）》，积极争创示范单位和示范食堂，试行在食品加工中推行“食品营养成分标签”。按照职责分工加大食品 __力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。
2019年慢性病管理工作计划慢性病管理工作计划篇一 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫
2017年慢性病防控工作计划 为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，坚持以人为本，广泛深入开展全民健康教育，保障人民身体健康，现将一年来的教育工作开展情况总结如下： 一、加强领导，进一步完善慢性病综合防治工作组织机构与网络 根据各级健康教育工作的要求和安排，区教育局再次强调和部署了健康教育工作，重新调整学校慢性病综合防治工作领导小组，成立以校长为组长、各部门长为成员的慢性病综合防治工作领导小组，研究分析健康教育工作中存在的问题，分工明确，进一步明确工作责任，要求各位教师合理分配工作时间、突出重点、狠抓落实，切实提高工作效率和执行能力，加快慢性病综合防治工作步伐，在短时间内务求实效，使健康教育机构、网络进一步完善，有力地推动我校慢性病综合防治工作的开展。 二、加强慢性病综合防治工作宣传阵地建设 学校十分注重慢性病综合防治工作宣传阵地的建设，设
置固定健康教育宣传栏，每月定期更换宣传栏内容。主要宣传吸烟有害健康、预防性病艾滋病、计划免疫知识、常见慢性病防治、饮食卫生及根据季节变化的疾病防治知识等，增加全体师生的健康知识，提高健康意识及健康行为，促进不良健康行为转变，推动了健康教育工作的深入开展。还以告家长书的形式将学校开展的慢性病综合防治工作发放到学生家长手中。 三、开展多种形式的健康教育与咨询活动，提高师生的健康意识 按照健康教育工作要求，分别利用世界卫生日、结核病防治日、计划免疫日、世界无烟日、碘缺乏病防治等节日组织人员在学校多次开展健康教育、健康咨询等活动，发放健康教育宣传资料，通过咨询活动使广大居民的健康意识有所提高。 四、加强慢性病综合防治工作的资料收集 慢性病综合防治工作领导小组对于资料的收集整理、宣传栏的内容、活动场地等进行检查督导，使各各位教师重视健康教育工作，按照要求进行健康知识培训，各项资料分类归档。 开封市集英小学 二〇一七年二月二十日
2016年慢病工作计划 慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。 (一)、加强对慢性病、健康档案的管理： 主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。 1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，控制率为25%，，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。 2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在4月7日世界卫生日 ⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日爱牙日，⑷10月8日高血压日⑸10月10日精神卫生日(6)10月29日脑卒中日宣传，(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活
动。同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。 3.居民健康档案的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。 4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。 (二)居家养老工作： 1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，2014年将继续为辖区老人进行免费健康体检。发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。 2、2014年继续收集完善和更新老年人群基础资料:争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集60岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。 3、老年人慢病健康教育工作：2014年继续与社区健康教育相结合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教育大课堂活动。
2016年创建慢性病综合防控工作计划 2016年创建慢性病综合防控工作计划 2016年我镇创建慢病综合防控工作在市委、市政府的正确领导下，在各职能部门的大力配合和支持下，要在2016年慢病防控的基础上，加快推进我镇的慢病防控工作，根据上级文件要求特制定本年度工作计划： 一、年度目标： 1、公共基本卫生服务建档率、规范管理率、控制率纸质档案与信息网络一致。特别开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作，对高血压、糖尿病病人建档率 95%，管理率 95%。35岁以上人群首诊血压检测率 90%。高血压、糖尿病病人规范管理率达90%。 2、进机关、进学校、深入农村广泛开展民慢性病防治知识和健康生活方式宣传，加大宣传，营造社会舆论氛围，积极引导群众参与积极性，增强群众慢性病防控知识，提高群众自我防范意识。今年在30%的村开展开展民慢性病防治知识和健康生活方式宣传不少于6次。 3、30%以上的村建立自助检测小屋，开展自助检测工作和疾病筛查工作。 二、项目范围和内容 （一）高血压患者管理 早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。 1、高血压患者发现
发现途径： （1）机会性筛查 就医：在卫生院、各村卫生所医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。 血压测量点：如在卫生院的医疗点、村卫生所等场所设置血压测量点，增加检出机会。 （2）重点人群筛查 开展35岁及以上居民首诊测血压； 高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。 （3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。 （4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。 （5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。 2、高血压患者的规范管理 对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照《中国高血压防治指南（2016年基层版）》和《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。村医师每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。
2015年健康教育、慢性病管理工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区2015年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下： 一、老年人管理、督导 1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。 2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。 3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫 苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。 二、高血压管理、督导 1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。 2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。 4、管理人群血压控制情况。 三、糖尿病管理、督导 1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。 2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。 4、管理人群血糖控制情况。 四、重性精神病管理、督导 1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。
城关镇中心卫生院 2012年慢性病管理工作计划 一、工作目标 对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病
管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。 １、高血压、糖尿病的检出 利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 ２、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 ３、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和
2020年慢病工作计划 2020年慢病工作计划随着生活方式的改变和老龄化的加速，糖尿病、高血压病患病率呈快速上升趋势。致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康。并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。根据慢性病防治相关文件的要求及国家基本公共卫生服务规范要求，特制定2020年糖尿病、高血压病防治管理工作计划。 一、工作目标 1、大力培训村医对糖尿病、高血压病的管理知识，使村医能够熟练掌握糖尿病、高血压病的管理知识，利用村医对现有糖尿病、高血压病患者及时进行每年至少4 次面对面随防管理，精准扶贫慢病人员增加4次面对面随访。原始资料上报卫生院，及时录入。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病、高血压病患者，提高糖尿病、高血压病的早诊率和早治率。 3、对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压。 4、加强糖尿病、高血压病患者的随访管理，提高糖尿病、高血压病的规范管理率和控制率，提高糖尿病、高血压病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病、高血压病并发症的发生。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病、高血压病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民糖尿病、高血压病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 5、高危人群防治知识知晓率达80% 6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。 7、根据卫生局年初下达的慢病筛查、管理目标数积极的开展慢病工作。 二、糖尿病、高血压病的管理 1、利用建立农村居民健康档案、健康体检、卫生院及各村卫生站的诊疗、免费测血糖、血压、主动检测等方式发现糖尿病、高血压病患者。 2、糖尿病、高血压病患者的登记，将检出的糖尿病、高血压病患者以及高危人群做登记管理建立糖尿病、高血压病患者管理登记薄，并将所有信息录入卫生服务管理系统进行规范化电子档案管理。 3、糖尿病、高血压病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病、高血压病患者收集详细的病史，并进行必要的体格和实验室检查，根据《国家基本公共卫生服务规范》xx版的服务要求进行临床评估，实行分级管理和随防，对糖尿病、高血压病患者实行药物和非药物治疗。 (1)测量血压、空腹血糖并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥1
2019 年慢性病管理工作计划 慢性病管理工作计划篇一 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上; 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划 建立慢病工作制度; 对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行 登记建档并规范化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。 高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病
2020年慢性病防控工作计划 为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，坚持以人为本，广泛深入开展全民健康教育，保障人民身体健康，现将一年来的教育工作开展情况总结如下： 一、加强领导，进一步完善慢性病综合防治工作组织机构与网络 根据各级健康教育工作的要求和安排，区教育局再次强调和部署了健康教育工作，重新调整学校慢性病综合防治工作领导小组，成立以校长为组长、各部门长为成员的慢性病综合防治工作领导小组，研究分析健康教育工作中存在的问题，分工明确，进一步明确工作责任，要求各位教师合理分配工作时间、突出重点、狠抓落实，切实提高工作效率和执行能力，加快慢性病综合防治工作步伐，在短时间内务求实效，使健康教育机构、网络进一步完善，有力地推动我校慢性病综合防治工作的开展。 二、加强慢性病综合防治工作宣传阵地建设 学校十分注重慢性病综合防治工作宣传阵地的建设，
设置固定健康教育宣传栏，每月定期更换宣传栏内容。主要宣传吸烟有害健康、预防性病艾滋病、计划免疫知识、常见慢性病防治、饮食卫生及根据季节变化的疾病防治知识等，增加全体师生的健康知识，提高健康意识及健康行为，促进不良健康行为转变，推动了健康教育工作的深入开展。还以告家长书的形式将学校开展的慢性病综合防治工作发放到学生家长手中。 三、开展多种形式的健康教育与咨询活动，提高师生的健康意识 按照健康教育工作要求，分别利用世界卫生日、结核病防治日、计划免疫日、世界无烟日、碘缺乏病防治等节日组织人员在学校多次开展健康教育、健康咨询等活动，发放健康教育宣传资料，通过咨询活动使广大居民的健康意识有所提高。 四、加强慢性病综合防治工作的资料收集 慢性病综合防治工作领导小组对于资料的收集整理、宣传栏的内容、活动场地等进行检查督导，使各各位教师重视健康教育工作，按照要求进行健康知识培训，各项资料分类归档。 开封市集英小学 二〇一七年二月二十日
慢性病管理工作计划 慢性病管理工作计划篇一 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制
各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上; 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖
狮子岗乡中心幼儿园慢性病健康教育工作计划 为贯彻落实卫生部《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》精神，我园特制订慢性病健康教育宣传工作计划。 一、指导思想 政府主导、多部门协作、全社会共同参与，运用宣传和教育等手段来达到慢性病社会和个体危险因素，减少慢性病发生，降低慢性病危害，通过不断总结宣传和教育经验，推广有效宣传教育模式，全面推动我园慢性病预防控制宣传工作的深入开展。 二、工作目的 通过对园内幼儿的慢性病防控宣传教育活动，形成社会各界对健康生活的广泛支持，减少我园幼儿不合理膳食、身体活动不足等慢性病危险因素的暴露水平，普及慢性病防治健康知识，提高幼儿慢性病防治核心信息知识知晓率，促进全园健康行为形成，逐步提升健康行为形成率。 三、工作内容 （一）充分发挥幼儿园健康教育领导小组的作用，为慢性病健康教育与促进投入必要的人力、财力、物力。运用各种健康教育与促进宣传服务形式，推动城乡社区、单位、家庭、个人的参与。把健康教育与健康促进目标转化为社会活动。 （二）加强健康教育网络建设，创建一个有益于健康生活的全社会环境。依据基本公共卫生服务例会制度，定期组织各班、厨房、卫
生间、午睡室的健康教育工作人员的培训，提高健康教育工作能力。 （三）加强健康教育阵地建设，办好健康教育室、宣传窗、黑板报，确定专业人员负责，定期讲座、更换、刊出。鼓励幼儿园、教师、家庭积极征订健康科普书刊。对上级下发的健康教育资料及时张贴、分发。利用各种形式，积极传播慢病防治核心信息。 （四）充分发挥我园（电视、报纸、网络等）主流媒体，在慢性病预防控制工作中作用，突出地方特色，营造积极向上的健康生活氛围，为幼儿健康提供帮助。 （五）大力开展健康教育专题活动。针对健康幼儿、亚健康幼儿、重点幼儿等不同幼儿，“推广简便适宜技术，促进幼儿健康行动”等系列行动，以讲座培训为主要形式，辅以电视教育、卫生宣传栏、卫生科普展板等，及时满足幼儿健康保健知识需求。结合“慢性病主题日”宣传活动，组织实施多种形式的健康教育与健康促进活动。开展慢性病的危险行为因素（不合理饮食、缺乏锻炼等）的教育，倡导合理膳食与营养，讲究居室环境卫生，“家庭、食堂和餐馆减盐限油行动”等方面的家庭健康教育，创建文明卫生幼儿园的宣传教育以及社区卫生公德及卫生法规的宣传教育。并针对社区主要危险因素，对个体和群体进行综合干预。 （六）做好检查指导和效果评价。每年要定期组织人员，对社区卫生服务中心（站）、镇街卫生院、学校等健康教育工作进行指导、督导，完善健康教育活动计划及执行过程中的各种活动记录、资料。通过居民健康素养的测试，对健康教育工作进行评价，抓好典型，推
2018年慢性病防治工作计划 为了预防、控制常见病慢性病的发生，保障学生的身体健康，特针对一些常见病的情况落实有关防治措施与计划。1、近视眼的预防与治疗 轻度近视即应引起注意，尽量找出原因以防程度加深，原则上讲，患近视眼后，应在眼科医生验光之后，配戴合适的矫正眼镜，使视物清晰，减轻视觉疲劳。学校要加强宣传力度，及早预防：①不在暗处及行进的车船上看书，不要躺着看书，坚持每天做眼保健操，定期检查视力。②阅读写字时，桌面上的照明不低于25W，姿势要端正、眼睛离桌面的距离应保持在33厘米左右。③在看电视时，应保持室内一定的亮度，人距电视2.5－3米左右，并最好不超过半小时就休息10分钟。④看书学习1小时之后，可眺望远方的绿色花草树木。⑤不要戴别人的眼镜，以免对眼睛造成损害。 2、营养不良和肥胖 学生营养不良和肥胖评定方法是：以同等身高标准体重值为100%，体重在标准体重91-110%范围内为营养状况良好，低于90%为营养不良，学习体重在标准体重的111-120%为超重，高于120%为肥胖。目前中小学生中营养不良和肥胖的患病率均已超过10%营养不良将导致学生生长发育障碍，而肥胖是高血压、高血脂症、动脉粥样硬化、糖尿病等的诱发因
素之一。这两种疾病均与日常饮食关系密切。学校计划针对此种情况开展午餐营养配餐工作，同时也希望家长为学生做好早晚两餐，帮助学生改掉偏食习惯，做到热量和营养素的合理搭配。 3、红眼病 做好宣传工作，红眼病好发于夏秋季。预防要避免与病人接触，若接触病人，要用肥皂洗手；不用手揉眼，手帕、毛巾、脸盆等应个人专用；禁止食用刺激性食物与饮酒；患病后不到公用澡堂洗澡、游泳池游泳。一旦发现红眼病人，立即隔离治疗。 4、怎样预防龋齿、牙周病 教育学生保持口腔卫生、坚持早晚刷牙，方法要正确，饭后漱口；交替选用各种牙膏刷牙；合理饮食，少吃糖，养成良好的饮食习惯；定期检查。每学年定期发放保健牙刷，利用健康教育课教授学生怎样保护牙齿。 5、做好体检工作 首先做好宣传，发告家长书，体检后及时反馈，如有疾病者可以及时达到治疗。 6、同时向教职员工做好高血压、糖尿病、心脑血管等其他慢性病的预防宣传教育工作。 人人知晓，养成良好的生活方式，健康行为。
35岁以上病人首诊测血压工作制度 1、免费为35岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压病人的检出率。 2、全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。 3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。 4、责任医生将高血压病人按照规范服务要求纳入随访管理。 5、卫生院公卫科定期对各科室35岁以上病人首诊测量血压的落实情况，进行督导检查，并列入院内工作考核范围。
慢性病双向转诊制度 一、组织领导 建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一。 二、转诊原则 确保病人的安全，最大限度发挥基层医生和专科医生的优势及二者的协同作用。 三、乡镇卫生院转向综合医院 对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患者转诊单，乡镇卫生院→综合医院，将病人转到综合医院进行处置。 1、高血压、糖尿病患者对连续两次出现血压或者血糖控制不满意者。 2、高血压、糖尿病患者出现新的并发症或原有并发症加重的患者。 3、高血压、糖尿病患者服药后出现不能解释或处理的不良反应者。 4、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整
治疗方案患者。 5、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官损害患者。 四、综合医院转回乡镇卫生服务机构 对具备以下情况者，填写综合医院高血压/糖尿病患者转诊单，综合医院→乡镇卫生院，将病人转回乡镇卫生院继续治疗。 1、诊断明确。 2、治疗方案确定。 3、血压、血糖和临床情况已经控制稳定。
慢性病年度工作计划 【篇一：2015慢性病管理工作计划】 2015年健康教育、慢性病管理工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿 病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患 者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性 病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区 2015年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共 卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下： 一、老年人管理、督导 1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。 2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的 危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、 肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。 3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的 居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫 苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。 二、高血压管理、督导 1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。 2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。 4、管理人群血压控制情况。 三、糖尿病管理、督导 1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。
慢病防控的工作计划 导语：无论是单位还是个人，无论办什么事情，事先都应有个打算和安排。有了工作计划，工作就有了明确的目标和具体的步骤，就可以协调大家的行动，增强工作的主动性，减少盲目性，使工作有条不紊地进行。下面是由XX 整理的关于慢病防控的工作计划。欢迎阅读！ 慢病防控工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直 接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心(站)要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心(站)的考核目标，创造支持性的环境，走防治结合，预防为主的道路。根据**市**区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
慢性病管理工作计划 慢性病管理工作计划1 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理计划如下： 一、工作目标 1、完成20xx年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。 2、完成20xx年12月糖尿病建档数538人。 3、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35 岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首 诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣 传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 二、建档工作目标 1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%； 2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、高血压、糖尿病工作目标 1、新发现病至少建档高血压患者20xx名，糖尿病患者200名； 2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率≥70%；血糖控制率≥65%； 3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%； 4、对高危人群的干预有记录及效果评价。 慢性病管理工作计划2 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为
慢性病防治工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心（站）要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心（站）的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据**市**区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年。 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高
血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、高血压工作目标 1、发现并至少登记高血压患者100名； 2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%； 3、发现并至少登记高危人群20名；