压疮预防及护理规范考试卷
压疮预防措施及护理规范考试卷
为加强患者安全管理，减少护理缺陷发生，护理人员在工作中严格遵守工作制度，履行工作职责，掌握压疮操作规程，对患者皮肤情况进行评估，严格执行护理措施，采取却实可行的皮肤保护办法，防止压疮的产生，出现压疮时，有积极的护理措施，以防压疮加重。所以，护理人员必须掌握的压疮预防与处理操作规程有：
二、压疮的处理措施：
1 淤血红润期：
为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。处理原则为去除危险元素，避免压疮进展，但不主张局部按摩，因为按摩加重组织的病理损害。①改变体位，避免局部组织受压：每两小时翻身，及采用减少受压部位压力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用红外线、紫外线或烤灯照射的物理疗法，以促进局部血液循环，④加强全身营养。
2.炎性浸润期：
红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤、物理
疗法及加强全身营养同淤血红润期处理外，2期压疮的处理原则为保护创面和预防创面感染。①水泡的处理，未破溃的小水泡应尽量减少局部受摩擦，让其自行吸收。大水泡，则应在无菌条件下，用注射器穿刺抽吸泡内渗液后，覆盖无菌辅料。②破溃创面的处理：消毒创周皮肤，清洁创面，然后根据创面有无感染，选用无菌辅料覆盖或抗生素，纱布湿料或湿润烧伤膏等外敷，但不主张用甲紫，以免促使感染向深部组织发展。
3.溃疡期：
（浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，疼痛加剧。（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。处理原则为清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤和加强全身营养仍然处理的前提。基本措施是清创、外敷、无菌敷料包扎。清创要彻底，可用外科手术刀或剪子去除压疮边缘和底部的腐肉及坏死组织，直至出现渗透的新鲜创面，以利于健康组织的修复和生成。外敷药物如前所诉，也可选用有效中药成分制成的中医外敷药物。可根据压疮的深浅，有无分泌物及坏死组织、
患者的经济承受力和条件等合理选择。
三、压疮的评估与上报制度
1.护理人员在工作中严格遵守工作制度，履行工作职责，防止住院患者压疮的发生。
2.当班护士对患者皮肤情况进行严格执行护理措施，采取却实可行的皮肤保护办法，防止压疮的产生。
3.患者出现压疮，护士及时采取治疗、护理措施，以防压疮的产生。
4.患者出现压疮后，护士应做到班班交接，如患者转科时，护士应主动将患者皮肤受压情况与转入科室交班，并在转科记录中记录。
5.护士一经发现患者出现压疮应及时向护士长汇报。
6.科室组织护理人员讨论，分析原因，制定整改措施。
7.患者出现压疮，科室应填写患者压疮登记表24小时内上报护理部，不得隐瞒不报。
宁洱县人民医院预防压疮护理措施
向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。
1、避免局部组织长期受压：
（1）、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2小时翻身一次，必要时1小时翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。
（2）、保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨窿突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕、海绵垫等。使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调整松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。
2、避免摩擦力和剪切力的作用：
（1）、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
（2）、协助患者翻身、更换床单衣服时，需将患者抬离床面，避免发生拖、拉、推等现象。
（3）、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在大腿下垫软枕。
（4）、使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉，可在便盆上垫软纸。
3.避免局部潮湿等不良刺激：
（1）、保持患者皮肤与床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗尽擦干，局部皮肤涂凡士林软膏。
（2）、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。
4.促进局部血液循环：
（1）、对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。
（2）、经常检查按摩受压部位：蘸取少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地按向心方向环形按摩，由轻到重，每次按摩3~5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。
（3）定期为患者温水擦浴，全背按摩。
5.改善机体营养状况及积极治疗原发发病。
6.健康教育：
对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑鼻饲饮食或静脉补充知识。指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软垫等，使患者及家属积极配合并参加活动。
预防压疮的护理规范
1、预防患者发生压疮，为有压疮的患者实施恰当的护理措施促进压疮愈合。
2、遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则
3、评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等
4、对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者/家属，进行压疮治疗。
5、在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。
6、与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。
7、患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。
8、预防压疮的措施到位。
压疮风险评估与报告制度
为加强患者安全管理、减少护理缺陷发生，特制定此制度。
1、护理人员在工作中严格遵守工作制度，履行工作职责，防止住院患者压疮的发生。
2、当班护士对患者皮肤情况进行评估严格执行护理措施，采取切实可行的皮肤保护办法，防止压疮的产生。
3、患者出现压疮，护士及时采取治疗、护理措施，以防压疮加重。
4、患者出现压疮后，护士应做到班班交接，如患者转科时，护士应主动将患者皮肤受压情况与转入科室交班，并在转科记录单中记录，双方签字。
5、护士一经发现患者出现压疮应及时向护士长汇报。
6、科室组织护理人员讨论，分析原因，制定整改措施。
7、患者出现压疮，科室应填写患者压疮登记表24h内上报护理部，不得隐瞒不报。
二、问答题：
1、压疮的预防措施有哪些?
1.严格床头交接班，建立翻身卡，有压疮标识。
2.保持床单被服清洁、平整。
3.定时更换体位和适当的应用减压设备。
4.保持皮肤清洁、干净。
5.保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位。
6.搬动患者时，避免发生拖、拉、推等现象。
7.使用便盆时应协助抬高臀部，不可硬塞、硬拉。
8.大小便失禁者、出汗分泌物多者，及时洗尽擦干。
9.促进肢体和皮肤的血液循环，增加营养。
10.定期为患者温水擦浴，全身按摩。
11.正确使用石膏、绷带及夹板固定。
12.加强基础护理。
13.对感觉障碍的肢体禁忌使用热水袋。
14.积极治疗基础疾病，如：糖尿病等。注重改善全身状况增强病人的免疫力和皮肤抵抗力。
预防压疮的护理措施
预防压疮的护理措施 预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实到位。 1、避免局部组织长时间受压 ⑴鼓励和协助卧床病人经常更换体位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般 2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作 ,以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超过30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30 分钟内，侧卧时应将病人侧倾30°—45°，并用枕头支撑背部。 ⑵保护骨隆突出处,对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。（3）应用气垫床，保持充气效果，进气口置于患者的脚端。 ⑷使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。 2、避免摩擦力和剪切力的作用 ⑴保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 ⑵协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避免发生拖、
拉、拽等现象。 ⑶患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。 ⑷使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。 3、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 ⑴保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏。 ⑵不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。 4、促进局部血液循环 ⑴对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。 ⑵经常检查按摩受压部位：蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地环形按摩，由轻到重，每次按摩3—5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。 ⑶定期为患者温水擦浴，全背按摩。 5、改善机体营养状况及积极治疗原发病。 对易发生压疮的患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。 6、健康教育 向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其
2018压疮诊疗及护理的地要求地要求规范
压疮诊疗及护理规范 一、定义： NPUAP2016（美国国家压疮咨询委员会）2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性 损伤的分期系统。 压伤是皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突 部位或相关医疗或其它器械压迫部位。损伤可表现为完整的皮肤 或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。损伤的发生是由于较强的和 /或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。软组织对压力 和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。 手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。 二、压力性损伤分期 级别定义临床表现 Ⅰ期指压不变白 红斑，皮肤 完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压 变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存 在深部组织损伤。 Ⅱ期部分皮层缺 失伴真皮层 暴露 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液 性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤 往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力 导致。该分期不能用于描述**相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶 处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧 伤，擦伤）。
Ⅲ期全层皮肤缺 失 常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖 位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。 可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴 露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。 Ⅳ期全层皮肤和 组织缺失 可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉 和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组 织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不 可分期压力性损伤。 不可分期全层皮肤和 组织缺失， 损伤程度被 掩盖 全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的 程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑 和波动感）不应去除。 深部组织损伤持续的指压 不变白，颜 色为深红 色，栗色或 紫色 完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或 表皮分离呈现黑色的伤口床或**水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改 变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长 期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展 暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏 死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是 全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述 血管、创伤、神经性伤口或皮肤病 附加的压力性损伤定义： 医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗 器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。 粘膜压力性损伤 由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。 三、好发部位：
压疮预防及护理操作流程
压疮预防及护理操作流程 目的 1．使皮肤清洁，保持皮肤完整 2．促进血液循环，预防受压部位出现压疮 3．原有皮肤损害改善或痊愈 用物准备 基础护理车上层：50%酒精，无菌碗，消毒棉球，敷料（凡士林纱布），无菌镊子2-3把，翻身卡，笔，注射器，透明贴，毛巾，大浴巾（2块） 下层：脸盆（内盛50-52C热水）污物盘 操作流程 1．护士查看压疮记录，床号，姓名，病情 2．敲门进入病房，至患者床旁 3．向病人和家属自我介绍，解释操作的目的和方法，以取得合作后评诂病人 “XX女士（先生）您好，我叫XX，您因为不能下床，长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮你做压疮的护理，就是翻个身，按摩下皮肤，促进全身血液循环，这样您就会感觉舒适些，对疾病的康复有帮助”（对病人本人）“XX女士（先生）您好，我叫XX，您的爷爷因为长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮爷爷做压疮的护理，需要翻身，按摩，促进其血液循环，这样爷爷会感觉舒适些，有利于疾病的康复”（病人家属） 4．评诂病人皮肤，协助病人翻身 “爷爷，我帮您翻下身”（使患者双手抱于胸前，双腿曲膝，左手扶背，右手扶双膝，轻翻转病人，“爷爷，我看下你后背的皮肤”（轻轻掀开衣物，查看局部情况，受压部位皮肤情况）盖好衣被 5．环境评诂（调好室温，关好门窗）“您觉得房间温度怎样，需要升高或降低温度吗” 6．根据压疮的程度与面积准备用物 7．携用物至床旁 8．将盛有温水的脸盆放于床旁桌或椅上 9．根据病情协助病人取俯卧位或侧卧 “爷爷，我帮你翻过身子，就是侧向另一边，背对着我”（依翻身法将病人侧过去，可请家属立于患者面前，握住患者手） 10．盖好衣被，暴露患者背部 11．将一大浴巾垫于患者身下，一块盖于上半身 “爷爷，我现在要帮您擦洗后背，如果您觉得哪里不舒服，请告诉我” 12．用小毛巾在手上卷成手套样，蘸水拧干，先擦拭患者颈部，询问患者水温是否满意“爷爷，您觉得水温怎么样？需要添加冷（热）水吗？”根据病人需要加水，再次询问至病人满意后，依次擦净肩部，背部，臀部等。 13．按摩背部 1）1按摩者斜站于患者右侧两手掌蘸少许50%酒精以手掌的大小鱼际作按摩 “爷爷，刚开始您会觉得有点凉凉的，是因为酒精的作用，之后您就会觉得皮肤有点发热很舒服了，您觉得我的力道还行吗？需要加重或是减轻吗？”根据病人需要及承受程度加重或减轻力量。 14．从臀部上方开始，沿脊柱两旁向上按摩，至肩部时，用力稍轻，环行按摩，再向下至腰部，骶尾部。 如些有节奏的反复按摩数次，至皮肤轻微发红 15．再用拇指指腹蘸50%酒精由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处 16．受压处局部按摩（用手掌的大小鱼际蘸少许红花酒精紧贴皮肤按摩） 17．按摩毕，用毛巾擦去皮肤上的酒精 “爷爷，您现在是不是觉得皮肤发热了，我帮您把背上的酒精擦拭干净” 18．撤去大浴巾，协助患者穿好衣服，并取舒适卧位 “爷爷，现在已经做完了，我帮您翻过来平躺着，您会舒服些，XX女士（先生）请您一起帮忙，慢慢将爷爷翻过来。” 19．压疮护理 1）揭除污染敷料（敷料与创面粘贴，应用生理盐水浸湿后轻轻除去） 2）消毒皮肤：消毒范围稍大于敷料范围，用70%酒精棉球擦拭2-3遍，避免拭入伤口内 3）清理伤口：观察伤口，用生理盐水或其它药物棉球沾拭创面，拭净分泌物，脓液，纤维素膜等；用器械剪除坏死组织，痂皮等；留取标本送细胞培养；观察肉芽组织生长情况 4）创面用药：一般不主张创面用药，感染创面可根据细菌培养药敏实验结果酌情用抗生素，或用3%过氧化氢溶液冲洗 5）包扎伤口：根据伤口分泌物量，加盖纱布6-8层以上；外用胶布固定或酌情用绷带包扎 6）换药后处理：安置好患者，按规定处理污物 7）洗手后记录换药情况
预防压疮的护理规范及措施(2)
压疮的预防和护理措施 一.预防压疮 1.预防局部组织受压 定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30°。 2.避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于45 °角，以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平 整，无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。 3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，保持床上平整、 干燥，避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患 者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门 2—3cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。各班详细评估记
录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。 4.促进局部血液循环促（1）定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。（2）按摩用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3— 分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4—5天后即可使用。 5?改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对W度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环，不能进食者采用完全为胃肠外营养（TPN）治疗，保证 每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要，增强患者几天的抵抗力和免疫力，促进压疮愈合。 二.压疮的防护措施 1. 1期压疮
压疮的预防及护理
压疮的预防与护理 压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。是临床上最常见的并发症之一，其高危人群为昏迷瘫痪者、老年人、肥胖者、身体瘦弱者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁患者、发热患者、使用镇静剂患者、长期卧床的偏瘫、截瘫患者等。 一、压疮的预防 预防压疮的关键在于消除诱发因素，做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 1.床褥的整理 病人的被褥要常晒，床单、被套、枕套等床上用具经常更换、清洗。尤其对估计易发生褥疮的患者床铺更要格外注意，每日整理1～2次，保持平整、干净、无皱褶，并使患者卧位舒适。 2.皮肤的清洁 温水擦浴每天1～2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。对于易出汗的腋窝、腹股沟部位可用小毛巾随时擦拭。保持皮肤的清洁可使汗腺排泄通畅，避免细菌、微生物的繁殖，也可涂少量油类或少许滑石粉保持皮肤的干燥和光滑度，避免皮肤因摩擦而造成损伤。 3.营养摄入 积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗，平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。
4.长期卧床患者的翻身 实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫是预防压疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每2小时翻身1次，发现皮肤变红，则应每小时翻身1次，左、右侧卧、平卧交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力的作用。 二、压疮的护理 采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合护理措施 1.治疗措施 淤血红润期护理原则为去除危险因素，避免压疮继续发展；炎性浸润期护理原则为保护皮肤，预防感染；浅度溃疡期护理原则为清洁创面，促进愈合；坏死溃疡期护理原则为去除坏死组织，促进肉芽组织生长。 2.受压部分减压 主要为定期翻身、减压，强调体位及翻身，经常更换体位，每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身一次，翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。同时局部可使用气垫、气圈等以减轻压力。对长期卧床的患者，最好使用褥疮防治气垫床，避免局部长时间受压，改善受压部位血液循环，防止褥疮发生、发展。 一般情况下，定时采用50％酒精按摩骨骼凸出部位的皮肤，如骶尾部、髋部、枕部、肩胛部、肘部、足跟等，以促进局部血液循环，避免或减少褥疮的发生。经常检查患者骨骼突出处以及受压部位，定
预防压疮的护理规范及措施护理
预防压疮的护理规范及措施护理 一、压疮的概念 压疮是指身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏、使皮肤失去正常生理功能，而引起的组织破损和坏死。压疮最早也称为褥疮。 二、压疮发生的原因 （一）压力因素： 1、垂直压力：这是引起压疮的最主要原因，如长期卧床、长期坐轮椅、长期夹板、内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等。 2、擦力：如在床上活动，被动改换体位时，硬拉硬拽，皮肤擦伤后受潮湿污染而发生压疮。 3、剪切力：是由摩擦力和压力相加而成，如病人平卧抬高床头时，身体下滑与床铺之间产生摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力而导致剪切力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。 （二）营养障碍 全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。 （三）潮湿： 经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。
（四）年龄及易感人群 一般年龄在70岁以上，神经系统疾病者、肥胖者、身体营养不良者、水肿病人、石膏固定的病人、大小便失禁的病人、发热的病人等是易患人群。 二、压疮易患部位：由于卧位不同，好发部位也不同。 仰卧好发于:枕骨粗隆、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧好发于:耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。 俯卧好发于:耳部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂、膝部。坐部好发于：坐骨结。 三护理规范及预防措施 （一）避免局部组织长期受压。常更换卧位，一般2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，建立床头翻身卡，在各种卧位时，釆用软枕、气垫，垫圈1/2—2/3满，不可充气过满，还可釆用翻身床、气垫床、水床等。 （二）擦力和剪切力。平卧位需抬高床头，一般不应高于30度，协助翻身、更衣，换床单时，一定要抬高病人身体，避免拖拉等动作。使用便盆时，应协助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸或布垫，防止擦伤皮肤。 （三）保护病人皮肤。根据需要每日用温水清洁皮肤，对易出汗部位可用爽身粉，大小便失禁者应及时擦洗和更换。不可让病人直接卧于橡胶单或料布上，床铺应保持清洁干燥、平整、无碎屑。 （四）背部按摩。促进皮肤的血液循环，防止压疮等并发症的发生。
压疮的护理措施
压疮的护理措施标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
压疮的护理措施 预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。 1、避免局部组织长期受压 1）、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。 2）、保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，、海绵垫等。 3）、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如:皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。 2、避免摩擦力和剪切力作用 1）、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 2）、协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。
3）、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。 4）、使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上垫软纸。 3、避免局部潮湿等不良刺激 1）、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏。 2）、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。 4、促进局部血液循环 1）、对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。 2）、经常检查按摩受压部位；蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地按向心方向环形按摩，由轻到重，每次按摩3-5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。 3）、定期为患者温水擦浴，全背按摩。 5、改善机体营养状况及积极治疗原发病 对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。 6、健康教育
预防压疮的护理规范及措施
压疮的预防与护理措施 一.预防压疮 1、预防局部组织受压 定时更换体位与适当的应用减压设备,就是防止局部组织受 压的最基本的方法。适当的体位与每两小时翻身一次,以减轻受压部位的受压时间,可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身,患者翻身侧卧时,人体应于床成30°角,以减轻局部压力,可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者,可将软枕垫于肩胛、背、臀部,使软组织交替受压,床头抬高不应超过30°。 2、避免剪切力与摩擦力半卧位时,床头抬高应小于45°角,以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力与摩擦力应清洁平整,无褶皱,无渣屑。翻身时抬高患者,不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。 3、避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净,保持床上平整、干燥,避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律,按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者,可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门 2―3cm,每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异,松紧
适度。更具排便的量与性质,及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素,进行动态观察,严格床头交接班。 4、促进局部血液循环促(1)定时温水擦浴,以促进血液循环,改善局部皮肤的营养状况。(2)按摩用50%的乙醇或红花酒,用手掌大部分紧贴于受压皮肤,做均匀的按摩,每次3―分钟,红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g,侵入500ml60%的乙醇中配置而成,4―5天后即可使用。 5、改善全身营养状况营养不良就是导致压疮的内因,又可影响压疮的愈合。蛋白质就是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质,维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给,给予高蛋白、高热量、高维生素膳食,以增加机体抵抗力与组织修复力。给患者适当补充含锌的食物,可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的,可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆与人血白蛋白,增加血浆胶体渗透压,改善皮肤的血液循环,不能进食者采用完全为胃肠外营养(TPN)治疗,保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要,增强患者几天的抵抗力与免疫力,促进压疮愈合。 二.压疮的防护措施
预防压疮护理质量检查表(新).pdf
预防压疮护理质量检查表 科室：得分：检查日期：检查人： 项目评定标准标准分扣分标准检查情况 评估 10分护士能正确评估患者的皮肤情况，及时发现压疮的高 危患者，预防压疮的发生。高危因素患者执行评估率 100%。 10分评估不认真扣 2.5分； 未评估5分； 未掌握评估方法扣5分 病人安全管理30分1.高危患者应在床头悬挂“防压疮”警示标识。 2.对外院带入或院内发生的压疮；正确描述压疮情况， 并在护理记录中详细记录。填写“压疮报告表”，24 小时内由护士长上报科护士长。 3.对可能发生难免性压疮的患者，护士填写“难免压疮 造口小组报表”，24小时内由护士长上报护士长及科护 士长及伤口造口小组组长，及时检查定性。 4.住院期间压疮患者出现难免压疮，经检查确实采取积 极的护理措施，但因病人的自身条件发生的难免压疮 要填写“压疮报告表”，24小时内由护士长通知护理部， 及时检查定性。 5分 5分 10分 10分 未标识扣2分； 检查不认真扣3分； 未记录扣3分； 未及时上报扣3分； 未及时上报扣5分； 未及时上报扣5分 预防措施50分1.对有高度压疮危险的患者，由责任护士或夜班护士填 写“难免压疮申报表”，应在床头悬挂“防压疮”警示 标识。 2.制定护理计划，落实护理措施，护理措施可行、正确。 3.患者卧位正确，病床单位整洁、平整、干燥、无皱褶。 4.正确使用防护用具，皮肤护理措施得当，患者皮肤清 洁干燥。 5.有营养支持的措施及指导，做好交接班。 6.病区责任组长、护士长定期检查护理措施是否得当到 位，加以指导。 7.科室人员对患者防压疮的制度及应急预案与流程熟 知，科室组织学习与考核。 5分 10分 10分 10分 5分 5分 5分 无标识扣2分； 检查不认真扣3分； 未记录扣3分； 未及时上报扣3分； 未落实护理措施扣5分； 措施不到位扣2分； 卧位不正确、床单位潮 湿未及时更换扣5分； 防护具使用不正确，患 者皮肤脏、潮湿扣5分； 无措施或知道扣2分； 未定期检查扣3分； 未加以指导扣2分； 不熟知扣2分； 未学习、考核扣1分 上报记录10分未及时上报扣3分； 未记录、交班扣3分；未总结及改进扣2分 3分 3分 4分 未及时上报扣3分； 未记录、交班扣3分； 未总结及改进扣2分 总分100分实际得分
压疮预防与护理
压疮预防及护理 压疮是由于局部组织长期受压发生持续缺血，缺氧，营养不良而致组织溃烂坏死，预防压疮在于清除其发生的原因，根据我们基层社区卫生服务中心护理人员技术和条件，因此要做到以下基础护理内容： （一）制定工作目标： 预防患者发生压疮，为患有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。 （二）工作规范要点 1、遵循标准预防 给病人舒适环境，病房消毒通风。 2、根据“压疮危险因素评估表”，评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施。 a、对易发生压疮的住院病人避免局部长期受压，协助病人翻身前护理人员耐心给病人及家属做好解释工作，要让病人及家属知道病人勤翻身和发生压疮后的并发症，鼓励和协助卧床病人经常更换体位，根据病情及局部受压而定，一般2小时翻身一次，必要时1小时翻身一次，建立床头翻身卡，指导患者家属用柔软动作给病人进行受压处局部按摩，促进血液循环。 b、保护好卧床病人骨隆突出和支持身体空隙处，将病人体位安置妥当后，在身体空隙处垫软和海绵垫等，并做好皮肤护理。 c、对使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫给予平整，松软适度，要
求护理人员巡回时仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。d、避免摩擦力和剪力的作用，病人取半卧时，注意防止身体下滑协助病人翻身，更换床单和衣物时，切忌拖、拉、推等动作，保持床单之清洁、平整、无碎屑、不可给病人使用磨损的便盆。 e、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮肤清洁干燥，大便失禁，出汗及分泌物多的病人及时擦洗干净，以保护皮肤免受刺激，不可让病人直接卧于橡胶单（或塑料布）上。 （三）对出现压疮的病人及时与医生沟通进行处理 根据压疮的分期进行护理，在病情许可下给予高蛋白、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和修补能力。具体如下： 一期压疮（淤血红润期）：增加翻身次数以及防止局部继续受压、受潮，多加巡视。 二期压疮（炎性浸润期）：对未破小水泡要减少摩擦，让其自行吸收大水泡，用无菌注射器抽出疱内液体（不必剪去表皮），涂以消毒液用无菌敷料包好。 三期压疮（溃烂期）：静脉血流受到严重障碍、局部淤血致血栓形成，组织缺血、缺氧。协助医生局部处理时做好无菌技术操作、加强控制感染，保持周围皮肤干燥。 （四）护理人员要定时巡视病人 多与病人及家属进行沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。 （五）结果标准
预防压疮的护理规范及措施
预防压疮的护理规范及措施 压疮是由于局部组织长期受压持续缺血、缺氧，营养不良而至组织溃烂坏死，预防压疮在于清除其发生的原因，因此要做到以下基础护理内容； ㈠制定工作目标： 预防患者发生压疮，未患者压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。 ㈡工作规范要点 1、遵循标准预防给病人舒适环境，病房消毒通风。 2、根据“压疮危险因素评估表”，评估和确定患者发生压疮的 危险程度，采取预防措施。 A、对易发生压疮的住院病人避免局部长期受压，协助病人翻 身；护理人员耐心给病人及家属做好解释工作，要让病人 及家属知道病人勤翻身和发生压疮后的并发症，鼓励和协 助卧床病人经常更换体位，根据病情及局部受压而定，一 般2小时翻身一次，必须时1小时翻身一次，建立床头翻 身卡，指导患者家属用柔软动作给病人进行受压处局部按 摩，促进血液循环。 B、保护好卧床病人骨突和支撑身体空隙处，将病人体位安置 妥当后，在身体空隙处垫软和海绵垫等，并做好皮肤护理。 C、对使用是高、夹板、牵引的病人，衬垫给予平整，松软适 度，要求护理人员巡回仔细观察局部皮肤和脂端皮肤颜色
的改变的情况。 D、避免摩擦力和剪切力的作用，病人取半卧位时，注意防止 身体下滑协助病人翻身，更换床单和衣物时，切忌拖、拉、推等动作，保持床单位之清洁、平整、无碎屑、不可给病 人使用磨损的便盆。 E、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮肤清洁干燥， 大便失禁，出汗及分泌物多的病人及时擦洗干净，以保护 皮肤免受刺激，不可让病人直卧于橡胶单上。 ㈢对出现压疮的病人及时与医生沟通进行处理根据压疮的分期进行护理，在病情许可下给予高蛋白、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和修补力。具体如下： 一期压疮（淤血红润期）：增加翻身次数及防止局部继续受压、受潮，多加巡视。
预防压疮的护理规范及措施 (1)
压疮的预防和护理措施 一．预防压疮 1.预防局部组织受压 定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30°。 2.避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于45°角，以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整，无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。 3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，保持床上平整、干燥，避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门2―3cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松
紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。 4.促进局部血液循环促（1）定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。（2）按摩用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3―分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。 5.改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环，不能进食者采用完全为胃肠外营养(TPN)治疗，保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要，增强患者几天的抵抗力和免疫力，促进压疮愈合。 二．压疮的防护措施
压疮的预防及护理-最新压疮的预防及护理2019
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 压疮的预防与护理 压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、 缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。是临床上最常见的并发症之一，其高危人群为昏迷瘫痪者、老年人、肥胖者、身体瘦弱者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁患者、发热患者、使用镇静剂患者、长期卧床的偏瘫、截瘫患者等。 一、压疮的预防 预防压疮的关键在于消除诱发因素，做到“六勤”：勤观察、勤 翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 1.床褥的整理 病人的被褥要常晒，床单、被套、枕套等床上用具经常更换、清洗。尤其对估计易发生褥疮的患者床铺更要格外注意，每日整理1~ 2次，保持平整、干净、无皱褶，并使患者卧位舒适。 2.皮肤的清洁 温水擦浴每天1?2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可 用力擦拭，以防损伤皮肤。对于易出汗的腋窝、腹股沟部位可用小毛巾随时擦拭。保持皮肤的清洁可使汗腺排泄通畅，避免细菌、微生物的繁殖，也可涂少量油类或少许滑石粉保持皮肤的干燥和光滑度，避免皮肤因摩擦而造成损伤。
3.营养摄入 积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗，平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。 4.长期卧床患者的翻身 实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫是预防压疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每2小时翻身1次，发现皮肤变红，则应每小时翻身1次，左、右侧卧、平卧交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力的作用。 二、压疮的护理 采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合护理措施 1.治疗措施 淤血红润期护理原则为去除危险因素，避免压疮继续发展；炎性浸润期护理原则为保护皮肤，预防感染；浅度溃疡期护理原则为清洁创面，促进愈合；坏死溃疡期护理原则为去除坏死组织，促进肉芽组织生长。 2.受压部分减压 主要为定期翻身、减压，强调体位及翻身，经常更换体位，每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身一次，翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。同时局部可使用气垫、气圈等以减轻压力。对长期卧床的患者，最好使用褥疮防治气垫床，避免局部长时间受压，改善受压部位血液循环，防止褥疮发生、发展。
压疮预防和皮肤护理常规
压疮预防和皮肤护理常规 一、识别“处于压疮发生危险状态”并需要采取预防措施的个体，识别使其处于危险状态的特殊因素。 （1）使用Braden计分表作为压疮发生危险性评估工具，凡是危重病人一级以上病人及长期卧床（连续时间≥7天）、瘫痪病人70岁以上高龄病人需要使用Braden计分表预测评分。 （2）危重病人及卧床、瘫痪病人、70岁以上高龄病人入院2h内需要检查皮肤并评估计分，预测压疮发生的危险性。 （3）全面的危险性评估应该分为：一般健康状况、皮肤评估、移动能力、失禁、营养和疼痛。 （4）高度危险者（Braden计分<12分）须报告病区护士长并签名，与家属沟通说明危险程度和将要实施的预防计划并签名。对高度危险者需给予减压床垫，制定至少每2h一次翻身计划，在全科交班并班班交接皮肤完整性和清洁度。 （5）住院期间病情加重或突变者随时进行预测评分，预计压疮发生的危险性，并按指南要求制定应对策略。 （6）危重病人每24h复评分，病情稳定的卧床、瘫痪病人每72h复评分一次。长期住院且病情稳定者每周复评分一次。 （7）压疮危险及压疮者标识：Braden计分<12分用深红色压疮标识，12—14分用大红色压疮标识，14—16分用黄色压疮标识；压疮者用紫色压疮标识。挂在病人一览表左下角。 （8）对电解质紊乱（如高血钠）造成的压疮要预先警示护士和病人家属，做好交接班及相关记录，并向家属说明高危险性，医生共同参与预防。
（9）皮肤状况应该每天记录，如果观察到任何变化应该及时记录。检查必须有记录。初始皮肤评估应该按照以下内容记录： ①识别骨隆突处（尾骶部、足跟、臀部、踝部、肘部、枕部）的早期压力损害表现。 ②识别皮肤状况：干燥、裂开、发红、浸渍、脆弱、热和肿胀。应该对病人皮肤状况采取积极的措施。 （10）避免过度按摩骨突表面，这种方式不但不能预防压力性损害，还可能加重损害。 （11）寻找过度潮湿的来源，例如由于大小便失禁、出汗或伤口引流物和排泄物所致。当潮湿无法控制时，应使用预防皮肤损害的辅助措施。 (12)应尽可能通过正确的转运和翻身技术减少摩擦力和剪切力对皮肤造成的损害。 （13）评估后应根据个体情况制定一个恰当的营养支持或营养补充计划，以满足个体需要，与整体治疗目标一致。 （14）当病人的移动能力和功能活动状况改善时，应该考虑与整体治疗目标一致的康复计划。维持活动能力、移动能力水平和移动范围对大多数个体是恰当的目标。 （15）清洗皮肤建议采用弱酸性或中性肥皂或浴液，禁忌机械力损伤皮肤。 （16）所有措施和结果都应该做好文字记录。 （17）建议手术时间≥2h的病人、极度消瘦和病情危重者在好发部位使用泡沫敷料保护。 （18）对无知觉的吸氧病人耳部发生压疮的情况建议吸氧管道统一悬挂在额前，避免挂在耳后。对皮肤过敏者，在确定其低敏性后再更换胶布。在严重
2015年护理资格技能：预防压疮的措施妥答案
. 1.下列预防压疮的措施不妥的是 ( D ) A．避免局部长期受压 B．避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 C．增进局部血液循环 D．勤换衣服、床单 E．增加营养的摄入 2.呕血患者的饮食应该是 ( D ) A．软食 B．冷流质 C．普食 D．暂禁食 E．半量流质 3.下列哪类药物不属于抗肿瘤药： ( D ) A．烷化剂 B．抗代谢类 C．抗肿瘤抗生素 D．干扰素 4.肾损伤患者绝对卧床时间为 ( E ) A．2周 B．尿液转清后 C．1个月 D．2个月 E．尿液转清后继续休息2周 5.床上擦浴适宜的水温是 ( B ) A．32～34℃ B．36～40℃ C．41～45℃ D．47～50℃ E．55～60℃ 6.预防肠道传染病的综合措施中.应以什么环节为主 ( C ) A．隔离治疗患者 B．隔离治疗带菌者 C．切断传播途径 D．疫苗预防接种 E．接触者预防服药 7.中心静脉压增高或降低，其临床意义提示 ( A ) A．心功能不全 B．心律不齐 C．血压变化 D．有效循环的变化 E．右心衰 8.下列关节镜检查术后的护理要点，错误的是： ( C ) A．患肢绷带包扎 B．患肢抬高，略高于心脏平面
. C．局部热敷以促进血液循环 D．早期主动活动踝关节和脚趾 9.消化道出血应用三腔气囊管压迫止血，放气的时间是术后， ( B ) A．12小时 B．24小时 C．48小时 D．72小时 E．96小时 10.下列哪项不是心包填塞的症状： ( D ) A．血压下降，脉压差缩小 B． CVP明显升高，颈静脉怒张 C．尿量少于30ml/h D．出现绌脉 11.输卵管结扎术常在哪个部位进行 ( B ) A．输卵管子宫部 B．输卵管峡 C．输卵管壶腹 D．输卵管漏斗 E．以上都不是 12.破伤风患者最常见的死因是 ( E ) A．强烈痉挛引起的骨折 B．水、电解质平衡紊乱 C．急性肾衰竭 D．心力衰竭 E．窒息 13.下列说法哪项不正确： ( B ) A．食管吻合口瘘多发生在术后4～6天 B．乳糜胸多发生在术后7～8天 C．病人声音嘶哑、进食时有呛咳说明有喉返神经麻痹 D．双侧喉返神经损伤可导致呼吸困难，甚至窒息 14.用干化学法检测尿液，如尿中含高浓度维生素C，对下列哪项不产生负干扰 ( D ) A．血红蛋白 B．胆红素 C．亚硝酸盐 D．pH E．葡萄糖 15.临床上须同时测心率和脉率的患者是 ( B ) A．心动过速 B．心房颤动 C．心动过缓 D．心律不齐 E．阵发性心动过速 16.病室湿度过高时，患者表现为 ( A )
压疮的预防及护理
压疮的预防及护理 预防： 1.评估：（1）易发生压疮的高危人群：昏迷瘫患者、老年人、肥胖者、身体瘦弱营养不良者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁者、发热患者、使用镇静剂患者。（2）压疮危险因素评分。 2.护理目标：患者无压疮发生。患者及家属获得预防压疮的知识和技术。 3.措施： （1）避免局部组织长期受压： 定时翻身减少组织压力：翻身两小时一次 保护骨隆突处和支持身体空隙处：支撑体重的面积增大。 正确使用石膏绷带及夹板固定：松紧，观察指甲的颜色，温度变化（2）避免摩擦力和剪切力的作用：避免硬拉 （3）避免局部潮湿等不良刺激 （4）促进局部血液循环：全范围关节活动，促进肢体血液循环； 经常检察按摩受压部位 （5）改善机体营养状况 （6）健康教育 护理： 1、评估分期：淤血红润期；炎性侵润期；浅度溃疡期；坏死溃疡期。 2、目标：1）压疮病变得到控制创面愈合2）患者及家属积极配合治疗及护理 3、措施： （1）全身治疗：治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗 （2）局部治疗和护理 1）淤血红润期：去处危险因素避免牙疮继续受压 2）炎性侵润期：保护皮肤预防感染 3）浅度溃疡期：清洁创面促进愈合 4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织增长（3）健康教育 患者跌倒的预防 1.估患者的基本情况：对神志不清，躁动不安，年老体弱，偏瘫病人及婴幼儿等有潜在跌倒危险的人，护士应加强协助。 2.对躁动者应使用保护器具限制其活动以免摔伤。 3.床边桌椅固定放置，日常用品放置在病人易取之处。 4.病床调制低位置，并固定好床脚刹车，必要时加床档。
5.运病人时将平车固定，就位后拉好护栏。 6.患儿下床前放下床档，切勿翻越。 7.病室地面保持清洁无积水，走廊整洁通畅，无障碍物，光线明亮。 8.卫生间、走廊应有扶手。 9.遵守遗嘱按时给患者服药，告知患者服药后注意事项，密切观察用药反应。
压疮的预防和护理教案示范
教案作者：龙俊华授课日期：2015年3月17日第1周 教学过程设计
一、复习旧课，导入新课 二、知识新授阶段： （一）复习原有知识，揭示新课题； （二）展示学习目标 （三）讲授并指导理解：理解压疮发生的机理以及压疮分期和护理 三、知识巩固阶段：以案例讨论的方式让同学们掌握 压疮分期以及护理预防技巧。 四、小结 五、布置作业和预习内容 第三节压疮的预防及护理 教学目标： 通过本次课教学后学生能做到： 1．掌握压疮的概念； 2．熟悉压疮发生的原因与诱因； 3．掌握压疮的分期，比较各期的临床表现和护理； 4．掌握压疮的预防措施； 教学过程 一、复习旧课，导入新课： 引题：同学们，现在是早上十点钟了，同学们坐了这么久觉得自己的臀部不舒服了吧。你们只是不舒服，而有些人也因为坐或睡太久臀部却已经溃烂，大家请看这个臀部的模型。我们一起复习皮肤解剖结构的知识以及皮肤的作用。 模型展示：臀部压疮模型 大家看这是臀部的模型，上面这两个是溃疡，还有两个部位也已经发红有水疱了，医学上把它称为压疮。那什么叫做压疮？压疮是怎么产生的？我们应该怎样才能预防压疮的产生？通过两节课的学习，希望大家能够找到答案。 二、知识新授阶段：
板书：压疮的预防和护理 板书：一.概念 讲授：压疮——（亦称褥疮）是由于身体局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不 良而致组织溃烂坏死。 板书：二．压疮发生的原因与诱因： 1.原因（1）物理力（2）理化因素：（3）营养不良： 讲授：（1）物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力，通是2～3种力联合作用所致。 （2）理化因素刺激：长期受压得皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液、大便等的浸渍时，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。 （3）机体营养不良：常见于极度消瘦、年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质等病人。 板书：2.诱因（1）年龄：（2）活动能力下降：（3）感觉能力下降：（4）单位面积下承受压力过大： 讲授：（1）年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增强。 （2）活动能力下降：病人卧床时间相对增加，加之不能随意变换体位，是局部受压机会 增加。 （3）感觉能力下降：某些疾病，如脑出血、糖尿病、老年痴呆等病人对皮肤摩擦、疼痛、异物等的敏感度减轻，局部组织长期受压但无感觉而发生压疮。 （4）单位面积下承受压力过大：如肥胖和水肿病人。 板书：三.压疮的易发部位1.仰卧位2.侧卧位3.俯卧位4.坐位 讲授：压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。病人的卧位不同，压疮好发的卧位不同。 1.仰卧位——枕骨隆凸处、肩胛处、肘部、脊椎隆突处、骶尾部、足跟等处。 2.侧卧位——耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部（内外髁）、内外踝等 3.俯卧位——肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等 4.坐位——坐骨结节处 板书：四.压疮的分期及护理 分期（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）溃疡期 讲授：若局部已发生压疮，则应在全身预防护理的基础上对局部创面进行处理。根据压疮的发展过程和轻重程度不同，可分为三期。 1.分期 （1）淤血红润期 1）原因：局部皮肤受压或受到潮湿刺激后，出现暂时性循环障碍。 2）临床表现：受压的局部皮肤红、肿、热、麻木或有触痛。 3）护理：a.及时除去致病原因，b.加强预防措施，如增加翻身次数以及防止局部继续受压、受潮，c.采用红外线照射。 （2）炎性浸润期 1）原因：红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。 2）临床表现：受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有水疱，有痛感。 3）护理：a.对未破小水疱要减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收。 b.大水泡可用无菌注射器抽出疱内液（不必剪去水疱表皮），涂以消毒液，用无菌敷料 包扎。