心内科护理疑难病例讨论(精品课件)

护理疑难病例讨论及全院护理会诊

申请

一、讨论时间：2017年12月27日16：00

二、地点：会议中心

三、参加人员：护理部主任、相关科室护长，营养科、心血管内

科全体护士

四、患者情况汇报：

（一）基本情况：

患者，陈**，女，86岁，心血管内科CCU5床，住院号****（二）病情发展和诊疗经过：

入院诊断：1急性广泛前壁ST段抬高性心肌梗死 Killtp1级；2子宫及双侧附件切除术后

患者于2017-12-17 20:50无诱因突发心前区疼痛，呈持续性压榨样疼痛，不能缓解，与活动进食无关，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物一次，无气促、心悸，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无反酸、嗳气，于2017-12-17 21：40至*医院急诊就诊，21：46查心电图提示：窦性心律，V1-V6导联ST段抬高，考虑“急性心肌梗死”，遂于21：55口服阿司匹林100mg，氯比格雷300mg，阿托伐他汀钙片40mg，联系我院120转院进一步治疗。于2017-12-17 23:51到达我院，于2017-12-18 0：01急诊平车入院，入院时生命体征平稳，诉胸痛伴反复恶心、呕吐，予完善相关检查，0:25入导管室

行CAG/PCI术，造影示：三支血管病变，前降支中段完全闭塞，予前降支植入2枚药物支架，回室后胸痛症状明显减轻，偶诉有腹部不适，术后予低分子抗凝，阿司匹林、波利维、替罗非班抗血小板，阿托发他汀调脂，雷贝拉唑、泮托拉唑加强抑酸护胃，磷酸肌酸营养心肌等治疗。18日上午患者开始多次呕吐胃容物、咳痰中带血丝、解多次暗红色大便，大便潜血为阳性，予禁食，19日上午血压偏低78~90/50~60mmHg，停止使用低分子肝素、替罗非班、拜阿司匹林抗凝抗板治疗，单用波立维抗血小板聚集，并予生长抑素静脉泵入，去甲肾泵入升压，肠外营养等治疗；12月20日18:00床旁肠镜检查，肠腔内较多积血未能顺利完成检查，之后又共解9次暗红色大便，期间血红蛋白进行性下降，最低为96g/l，予留置尿管及深静脉置管，继续予加强抑酸，护胃等治疗。经多次生理盐水灌肠处理后，12月21日17:00再次床旁肠镜检查，未见活动性出血（考虑小肠出血），之后未再解大便。请消化内科、肛肠科会诊。考虑患者基础疾病多，无继续出血倾向，继续观察，暂保守治疗。期间，患者多次出现烦躁不安，遵医行为差，有脱管、坠床及心脏恶性事件发生的危险，予咪达唑仑镇静治疗后稍安静，时有躁动。12月22日17:00发生房颤，持续6个多小时，予可达龙静推后可恢复窦性心律，血流动力学欠稳定，予去甲肾小剂量泵入持续泵入。目前已停用生长抑素，医嘱予软食，肠外营养，神志清，精神差，HR68~75次/分，R22次/分， BP95~123/70~90 mmHg，受压皮肤完好，出入量基本平衡。

(三)辅助检查：

1.肌钙蛋白检查：12月18日0:16 hs-CTnI 0.129ng/ml, 6：50 hs-CTnI 67.801 ng/ml，20日9:00 hs-CTnI 3

2.737 ng/ml，22

日7:20 hs-CTnI 18.506 ng/ml，23日7:37 hs-CTnI 16.236 ng/ml.

2. 血常规: 12月18日血红蛋白144.00 g/L，20日血红蛋白111 g/L，22日96 g/L，23日91 g/L.

3. 心脏彩超：12月18日示：左房增大，左室壁运动弥漫性减弱，中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣、主动脉瓣反流，左室收缩功能减低；舒张功能减退，轻度肺动脉反流，EF：30%；12月21日心脏彩超

显示EF：28%，其它指标与18日基本相同。

4. 生化检验: 总胆固醇7.87 mmol/L，甘油三脂1.42 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.60 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 6.23 mmol/L。

5. N末端脑钠肽前体：12月18日2720.5 pg/ml，19日9449.6 pg/ml, 20日10568.2 pg/ml,21日16161 pg/ml,22日1271

6.5 pg/ml。（四）专科护理评分：自理能力评分15分为重度依赖，Braden评分17分，为轻度风险，AutarDVT风险评估13分,为中风险(患者拒绝气压泵辅助治疗), 营养风险筛查≥3分，处于营养不良风险状态。

（五）目前主要护理问题：

1.出血：不排除与抗凝抗血小板药物有关

2．外周组织灌注不足：与心肌缺血、心力衰竭有关

3. 潜在并发症：与心肌缺血、心肌细胞坏死有关

（1）恶性心律失常

（2）心脏破裂

（3）心包填塞

（4）支架内血栓形成

4.贫血：与消化道出血有关

5.潜在感染的危险：与心衰、肺血管压力增高、组织液外渗、留

置尿管、深静脉导管有关（1）肺部感染

（2）导管性相关感染

6.潜在卧床相关并发症：与长期卧床有关

（1）有皮肤完整性受损的危险

（2）下肢深静脉血栓形成的风险

（3）有便秘的危险，与卧床，肠蠕动减慢有关

7.拔管的风险：与患者躁动、遵医行为差有关

8.营养不良的风险:与消化道出血肠道功能受损有关

9.知识缺乏：与患者高龄、文化程度低有关

（六）目前主要护理措施：

1.绝对卧床休息,密切观察生命体征，关注心电图的变化，除颤仪处于备于床旁；动态观察患者有无胸闷、胸痛、咳嗽、气喘等心包填塞、心衰、心源性休克等术后并发症。使用抗血小板药物每班注意观察有无再出血征象，如神志改变、喷射状呕吐、黑便、

血尿等消化道出血、颅内出血等，避免加重心脏负荷的因素，勿情绪激动，勿躁动、勿用力排便、勿饱餐等；

2. 鼓励并协助患者翻身2-4h/次，每班检查皮肤情况，保持床位的干净整洁、平整；

3. 患者禁止下肢进行静脉穿刺，踝泵运动TID（落实欠佳），鼓励患者床上活动，定期按摩双下肢；

4. 反复告知留置尿管、深静脉导管重要性，取得患者配合，必要时予保护性约束或间歇留家人陪护；

5．上床档，床头抬高30度以上，指导有效咳嗽，尿道口护理，保持会阴部干洁，动态评估病情，以便及早拔除尿管；

6.密切输液巡视，防外渗，每班落实深静脉置管护理，严格落实无菌操作，保持敷料干洁，妥善固定管道，防意外脱管；

7．营养科会诊，制定个体化营养计划并实施，协作患者进餐，予清淡、易消化软食入面条、稠稀饭、蛋糕、菜泥等，鼓励患者少食多餐，评估进食量，及时与主管医生沟通，必要时加用静脉营养，保证营养摄入等；

8．评估患者有无腹痛、腹胀，了解患者排便情况等，必要时使用缓泻剂等；

9. 加强心理安抚，多与患者及家属进行有效沟通，鼓励家属定期探视等；

10.关注患者各项检查指标的动态改变，加强医护沟通，警惕各种潜在并发症及风险的发生。

（七）护理疑难问题讨论

1、如何做好危重患者镇静药物使用后的效果观察及护理；

2、如何落实该患者下肢深静脉血栓的防范护理；

3、如何做好导管相关感染防范护理；

4、消化道出血的观察及护理要点；

5、用药护理：生长抑素、可达龙使用的注意事项等；

6、急性心肌梗死合并消化道出血患者如何做好肠镜准备；

7、高龄老人急性心肌梗死PCI术后并发症的防范；

8、如何制定患者的康复计划等。

（六）讨论纪要：

8、【感谢您的阅览，下载后可自由复制或修改编辑，敬请您的

关注】

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10、[感谢您的阅览以及下载，关注我，每天更新]

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心内科护理疑难病例讨论(精品课件)

护理疑难病例讨论及全院护理会诊 申请 一、讨论时间：2017年12月27日16：00 二、地点：会议中心 三、参加人员：护理部主任、相关科室护长，营养科、心血管内 科全体护士 四、患者情况汇报： （一）基本情况： 患者，陈**，女，86岁，心血管内科CCU5床，住院号****（二）病情发展和诊疗经过： 入院诊断：1急性广泛前壁ST段抬高性心肌梗死 Killtp1级；2子宫及双侧附件切除术后 患者于2017-12-17 20:50无诱因突发心前区疼痛，呈持续性压榨样疼痛，不能缓解，与活动进食无关，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物一次，无气促、心悸，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无反酸、嗳气，于2017-12-17 21：40至*医院急诊就诊，21：46查心电图提示：窦性心律，V1-V6导联ST段抬高，考虑“急性心肌梗死”，遂于21：55口服阿司匹林100mg，氯比格雷300mg，阿托伐他汀钙片40mg，联系我院120转院进一步治疗。于2017-12-17 23:51到达我院，于2017-12-18 0：01急诊平车入院，入院时生命体征平稳，诉胸痛伴反复恶心、呕吐，予完善相关检查，0:25入导管室

行CAG/PCI术，造影示：三支血管病变，前降支中段完全闭塞，予前降支植入2枚药物支架，回室后胸痛症状明显减轻，偶诉有腹部不适，术后予低分子抗凝，阿司匹林、波利维、替罗非班抗血小板，阿托发他汀调脂，雷贝拉唑、泮托拉唑加强抑酸护胃，磷酸肌酸营养心肌等治疗。18日上午患者开始多次呕吐胃容物、咳痰中带血丝、解多次暗红色大便，大便潜血为阳性，予禁食，19日上午血压偏低78~90/50~60mmHg，停止使用低分子肝素、替罗非班、拜阿司匹林抗凝抗板治疗，单用波立维抗血小板聚集，并予生长抑素静脉泵入，去甲肾泵入升压，肠外营养等治疗；12月20日18:00床旁肠镜检查，肠腔内较多积血未能顺利完成检查，之后又共解9次暗红色大便，期间血红蛋白进行性下降，最低为96g/l，予留置尿管及深静脉置管，继续予加强抑酸，护胃等治疗。经多次生理盐水灌肠处理后，12月21日17:00再次床旁肠镜检查，未见活动性出血（考虑小肠出血），之后未再解大便。请消化内科、肛肠科会诊。考虑患者基础疾病多，无继续出血倾向，继续观察，暂保守治疗。期间，患者多次出现烦躁不安，遵医行为差，有脱管、坠床及心脏恶性事件发生的危险，予咪达唑仑镇静治疗后稍安静，时有躁动。12月22日17:00发生房颤，持续6个多小时，予可达龙静推后可恢复窦性心律，血流动力学欠稳定，予去甲肾小剂量泵入持续泵入。目前已停用生长抑素，医嘱予软食，肠外营养，神志清，精神差，HR68~75次/分，R22次/分， BP95~123/70~90 mmHg，受压皮肤完好，出入量基本平衡。

心内科疑难病例讨论

心内科疑难病例讨论 尊敬的护理同仁们，大家下午好，今天我们针对0513床患者进行病历讨论。首先由我为大家汇报病历。 通过与患者及家属，以及医生的交谈，我了解到 该患者二尖瓣置换术后，需给华法林治疗防止血栓形成并维持术后二尖瓣正常的工作，但患者目前消化道出血，并且伴有严重的贫血状态，继续使用华法林治疗会加重消化道出血和贫血，但停止使用华法林治疗，存在二尖瓣粘连和形成血栓的风险，甚至在入院当晚出现阿-斯综合征，转入CCU治疗，并于日家属强烈要求转回普通病房。 针对该患者的病情，我们提出以下护理诊断 1.气体交换受损 当患者出现呼吸困难，发绀等缺氧表现时，给予2-4L/min氧气吸入，使血氧饱和度维持在95%-98%水平。 2，活动无耐力 （1）患者心功能三级，心衰，不适于离床活动，护士应经常与患者沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，也可指导家属帮助患者进行被动肢体活动，每日三次，每次10至15 分钟，逐渐的增强适应和应对力，使病人的活动能力循序渐进的提高。 （2）嘱病人当心律失常发作导致胸闷，心悸，头晕等不适时采取高枕卧位，半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位。同时做好心理护理，保持患者情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充分的休息与睡眠。 2有受伤的危险：与心衰导致的脑供血减少有关 嘱病人避免剧烈活动，情绪激动或紧张，快速改变体位，一旦有头晕黑蒙等先兆时立即平卧，避免跌伤，避免单独外出，防治意外3，有感染的危险与机体抵抗力下降有关 尽可能改善居住环境中潮湿，阴暗等不良条件，保持室内空气流通，温暖，干燥，阳光充足。日常生活中适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力。注意防寒保暖，避免感冒，避免与上呼吸道感染，咽炎

心肌梗塞护理疑难病例讨论

心肌梗死护理疑难病例讨论之吉白夕凡创作 主持人：周小花 介入人员：张晓琳丁蓉蓉杨元元纪燕燕 病人资料：科别：急诊床号：抢姓名：马玉清 病情介绍：患者男 58岁因胸痛2小时于2017.12.15.9:00在家人的搀扶下来我院急诊科就诊,查体T36.6 P88次/分R23次/分Bp116/82mmhg,神志清楚,查体合作,急性病容,立即给于患者卧于抢救床上,抬高床头,吸氧,心电监护,留置针建立静脉通道,抽血送检,行急诊床边心电图检查,结果陈述显示“窦性心律,急性下壁,正后壁心肌梗死”床边肌钙T显示小于50ng/L,BNP显示 156Pg/ml.立即给于阿司匹林波立维300mg口服,同时给于抗血小板,抗凝等治疗.于11:00转上级医院进一步治疗. 讨论问题： 一,心肌堵塞病人的应急处理 二,心肌梗死病人的转运 护士长总结：心梗患者往往病情凶险,要快速准确配合医生做好应急处理,第一时间开通绿色通道,为抢救患者的生命,尽早进入溶栓扩管阶段争取贵重的时间,抢救过程中还要加强监测生命体征,严密不雅察病情变更,尤其要注意心电图变更,同时坚持输液各类管道的通常,密切评估转运风险,在病情允许下做好充分转运准备,在

医护人员的严密监护下平安送到上级医院进一步治疗. 讨论内容： 一,心肌堵塞病人的应急处理 二,心肌梗死病人的转运 一,心肌堵塞病人的应急处理 （一）基本处理： （二） 1吸氧,高流量吸氧,心电图监护,如病人有气促或呼吸空难,给于端坐卧位或摇高床头,第一时间开通绿色通道. 2 快速而有效的建立静脉通路,给药,严密监测生命体征的变更,并及时记录 3 患者及家属的心理安抚 二,心肌梗死病人的转运 1转运的医护人员应该具有丰厚的转运临床经验及突发事件应急处理能力,有良好的业务和心理素质,随时坚持应急状态 2 准备好转运东西,如：心电监护机氧气急救药品呼吸气囊3转运前评估患者生命体征,意识情况.并向患者及家属做好评估解释任务. 4转运过程中严密不雅察病人病情变更,如有变更及时处理 总结：在任务中遇到胸部疼痛的患者要高度重视,可以最大限度地抢救生命. 心肌梗死护理疑难病例讨论 N3:张晓琳

风湿性心脏病护理疑难病例讨论

2014年5月关于风湿性心脏病 护理疑难病例讨论 患者姓名：xxx性别：女年龄：57岁住院号：13050269 时间：2014年5月30日7PM地点：内一科护士值班室讨论目的：提高护理质量参加人员： 主讲人：xxx 责任护士xxx进行病情介绍：病例特点： 1.中老年女性患者，病程急，起病长，因"反复喘累14年，双下肢水肿9年，腹胀1年，加重2天"入院。 2.14年前，患者无明显诱因出现活动后心累、气促，休息后稍缓解，无胸闷、胸痛，于大足县人民医院诊断为风湿性心脏病，间断输液治疗后缓解。9年前，患者于上诉症状基础上出现双下肢水肿，间断治疗。1年前，患者在上诉症状基础上出现腹胀，右侧肝区疼痛不适。2天前，患者上述症状较前加重，喘累、腹胀较前明显，门诊以"风心病"收治入院。 3.既往史：13年前因腹痛于永川人民医院诊断为慢性胃炎。诊断为慢性乙型病毒性肝炎11年。1年前于我院住院期间诊断为2型糖尿病、心源性肝硬化失代偿期。 4.查体：T：36.7℃，P:111次/分，R:24次/分，BP:119/92mmHg。端坐呼吸，二尖瓣面容。口唇紫绀，咽充血，桶状胸，呼吸动度减弱，语颤无增强，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及湿啰音。

心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。双下肢无水肿。 5.辅助检查：心电图：心房纤颤；轻度的ST-T异常；胸导低电压；心电轴右偏；不完全性右束支传导阻滞。 初步诊断：1、风湿性心脏病，心房纤颤，二尖瓣关闭不全心功能Ⅳ级；2、腹腔积液；3、心源性肝硬化；4、慢性乙型病毒性肝炎；5、慢性胃炎；6、2型糖尿病。 诊断依据：1、风湿性心脏病；1.1心房纤颤；1.2二尖瓣关闭不全； 1.3前间壁梗塞？1.4心功能Ⅲ级依据：（1）老年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累"为主要表现；（3）查体：P:111分，心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。双下肢无水肿。（5）辅查：心电图支持，故诊断。2、腹腔积液依据：（1）中年患者，起病缓，病程长；（2）以"腹痛、腹胀"为主要表现；（3）查体：腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。故诊断。 3、心源性肝硬化失代偿期依据：（1）中年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累、腹痛、腹胀"为主要表现；（3）查体：腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。（4）既往有风心病病史14年。（5）既往诊断已明确，故诊断。 4、慢性乙型病毒性肝炎依据：（1）既往有慢性乙型病毒性肝炎病史11年，故诊断。 5、慢性胃炎依据：患者以中上腹胀痛为临床表现，既往曾诊断。 6、

冠心病疑难病例讨论

2014年7月护理疑难病例讨论（冠心病） 姓名：xxx 性别：女 年龄：60岁 时间：2014年7月25日 地点：护士办公室 参加人员： 主讲人：xxx护士长 责任护士xxx汇报病例： 病例特点： 患者xxx，因"反复心悸、头晕20+年，加重3天"入院，其病程特点如下： 1、老年女性患者，起病急，病程迁延。 2、20+年前无明显诱因下出现心悸、头晕，活动后明显，在重庆第二人民医院诊断为"冠心病、高血压"，治疗好转出院，此后上诉症状时有反复，间断药物治疗。3天前，无明显诱因再次出现心悸、头昏加重，休息或运动时均可出现，每次持续约3次/分，休息后可自行缓解，无明显肩背部及左上肢放射性疼痛，无心前区压榨感，无夜间呼吸困难，无恶心呕吐，无黑蒙，无耳鸣及晕厥。 3、既往史：20年前诊断为"高血压病"，既往血压最高达214/97mmHg一直口服"拉西地平"控制血压，血压控制不详。患慢性胃炎10年，未正规治疗。2014年3月因头晕于重庆市大坪医院住院诊断为"腔隙性脑梗塞、2型糖尿病、高血压3级极高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病"。1年前因流泪在重庆医科大学附属永川医院诊断为"泪囊炎"，行手术治疗。 4、入院查体：T：36.8℃，P: 107，R: 21/分，BP: 142/84mmHg。

发育正常，营养中等，意识清楚，精神欠佳，扶拐进入病房，自动体位，查体合作。全身粘膜未见黄染。咽无充血，双扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1.0cm处，叩诊心界向左扩大，心率107次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，中上腹轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩击痛；肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。 5、辅查：随机血糖：11.9mmol/L。 初步诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病1.1左心室肥大1.2心功能2级2、原发性高血压病3级极高危3、2型糖尿病。4、脑动脉供血不足5、脑梗塞后遗症6、慢性胃炎。 诊断依据：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.1左心室肥大 3.2心功能2级依据：（1）老年女性患者，起病缓，病程长；（2）以"反复心悸"为主要表现；3）查体：P心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1.0cm处，叩诊心界向左扩大，心率107次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（4）既往诊断支持，故诊断。进一步完善动态心电图及心脏彩超等辅助检查。 2、原发性高血压病3级极高危；依据：（1）老年女性患者，起病急，病程较长；（2）既往血压最高达214/97mmHg 一直口服"拉西地平"控制血压。故诊断。 3、2型糖尿病依据：老年女性患者既往诊断已明确，入院时随机血糖：11.9mmol/L。故诊断。 4、脑动脉供血不足依据：（1）老年女性患者，病程长，（2）以"反复头晕20+年"为主要临床表现，（3）查体：精神萎靡，颈阻阴性，生理反射正常存在，病理反射未引出。故诊断。

冠心病合并高血压疑难病例讨论

2014年4月护理疑难病例讨论（冠心病合并高血压、糖尿病） 姓名:xxx 性别：女年龄：68岁住院号：13070295 时间：2014年4月29日7PM 地点：内一科护士值班室 讨论目的：提高护理质量 参加人员： 主讲人：xxx 责任护士xxx进行病情介绍： 今天我们对一例“冠心病合并高血压、糖尿病”的患者进行护理病例讨论，患者xxx，女，68岁，因"反复上腹胀5年，心累3月，加重10天"入院，其病史特点如下： 1、老年女性，慢性起病，病程长。 2、5年前，患者无诱因出现上腹胀，与饮食无关，平卧时明显，坐位时减轻，无晕厥及黑蒙，无喘息、咯血，无胸闷、潮热、盗汗，无意识障碍及运动障碍等。3月前，患者上述症状再发，心累明显，伴双下肢水肿，到双路镇卫生院以"慢性胃炎"治疗后无好转。10天前患者心累加重，夜间不能平卧。 3、既往史：2年前于我院诊断为"高血压"，最高血压160/98mmHg,口服药治疗。1年前于我院诊断为"2型糖尿病"，口服药治疗。 4、查体：T36.5℃，P96次/分，R20次/分，BP149/87mmHg，一般可，巩膜无黄染，无颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强，叩诊呈浊音，双肺呼吸音稍低，闻及少许湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1.5cm处，叩诊心界不大，心率96次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，无腹壁静脉曲张，压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4--5次/分。双下肢轻度水肿。 5、辅助检查：心电图：窦性心律，怀疑前间壁心肌梗塞，ST-T异常。心肌酶谱：正常。血脂：TG 2.06mmol/L，CH 5.56mmol/L，HDL1.69mmol/L，LDL3.22mmol/L。随机血糖：18.3mmol/L.初步诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病，1.1全心衰，1.1.1双侧胸腔积液，1.2心功能Ⅲ级； 2、高血压病2级极高危； 3、2型糖尿病。 诊断依据：1、冠状动脉硬化性心脏病，1.1全心衰，1.1.1心功能Ⅲ级，1.2双侧胸腔积液；依据：患者老年女性，慢性起病，病程长，以反复上腹胀5年，心累3月为主，伴双下肢水肿。查体：T36.5℃，P96次/分，R20次/分，BP149/87mmHg，一般可，巩膜无黄染，无颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强，叩诊呈浊音，双肺呼吸音稍低，闻及少许湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1.5cm处，叩诊心界不大，心率96次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，无腹壁静脉曲张，压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4--5次/分。双下肢轻度水肿。辅助检查：心电图：窦性心律，怀疑前间壁心肌梗塞，ST-T异常。心肌酶谱：正常。诊断明确。 2、高血压病2级极高危：既往史明确，最高血压160/98mmHg,有冠心病、糖尿病等多个危险因素。 3、2型糖尿病：既往史明确。随机血糖：18.3mmol/L。

冠心病合并高血压疑难病例讨论

2014年4月护理疑难病例讨论(冠心病合并高血压、糖尿病） 姓名：xxx 性别：女年龄：68岁住院号：13070295 时间：2014年4月29日7PM 地点：内一科护士值班室 讨论目的:提高护理质量 参加人员： 主讲人：xxx 责任护士xxx进行病情介绍: 今天我们对一例“冠心病合并高血压、糖尿病”的患者进行护理病例讨论，患者xxx,女，68岁，因"反复上腹胀5年,心累3月,加重10天”入院，其病史特点如下： 1、老年女性，慢性起病,病程长。 2、5年前，患者无诱因出现上腹胀,与饮食无关，平卧时明显,坐位时减轻,无晕厥及黑蒙,无喘息、咯血，无胸闷、潮热、盗汗，无意识障碍及运动障碍等.3月前,患者上述症状再发,心累明显，伴双下肢水肿,到双路镇卫生院以"慢性胃炎"治疗后无好转。10天前患者心累加重，夜间不能平卧。 3、既往史：2年前于我院诊断为”高血压"，最高血压160/98mmHg，口服药治疗.1年前于我院诊断为”2型糖尿病”,口服药治疗。 4、查体：T36.5℃,P96次/分，R20次/分，BP149/87mmHg，一般可,巩膜无黄染,无颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性.胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强，叩诊呈浊音,双肺呼吸音稍低，闻及少许湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1。5cm 处,叩诊心界不大，心率96次/分,律齐，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软,无腹壁静脉曲张,压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性,肠鸣音4—-5次/分.双下肢轻度水肿. 5、辅助检查:心电图：窦性心律，怀疑前间壁心肌梗塞，ST-T异常。心肌酶谱：正常.血脂：TG 2。06mmol/L,CH 5.56mmol/L，HDL1。69mmol/L，LDL3.22mmol/L.随机血糖：18。3mmol/L。初步诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病，1.1全心衰，1。1。1双侧胸腔积液，1.2心功能Ⅲ级；2、高血压病2级极高危；3、2型糖尿病。 诊断依据：1、冠状动脉硬化性心脏病，1。1全心衰,1。1.1心功能Ⅲ级，1。2双侧胸腔积液；依据：患者老年女性,慢性起病,病程长,以反复上腹胀5年,心累3月为主,伴双下肢水肿.查体：T36.5℃，P96次/分，R20次/分,BP149/87mmHg，一般可，巩膜无黄染,无颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性.胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致,语颤无增强，叩诊呈浊音,双肺呼吸音稍低,闻及少许湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1。5cm处,叩诊心界不大，心率96次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，无腹壁静脉曲张，压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性，肠鸣音4—-5次/分。双下肢轻度水肿。辅助检查:心电图:窦性心律，怀疑前间壁心肌梗塞，ST—T异常.心肌酶谱：正常。诊断明确。 2、高血压病2级极高危：既往史明确,最高血压160/98mmHg,有冠心病、糖尿病等多个危险因素。 3、2型糖尿病:既往史明确。随机血糖：18。3mmol/L. 鉴别诊断:高血压心脏病:有高血压病病史,心脏彩超可见室间隔或左心室室壁增厚。 诊疗计划：内科护理常规，二级护理,低脂低盐糖尿病饮食，改善心脏供血，利尿对症。现

风湿性心脏病护理疑难病例讨论

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2014年5月关于风湿性心脏病? 护理疑难病例讨论? 患者姓名：xxx性别：女年龄：57岁 时间：2014年5月30日7PM地点：内一科护士值班室讨论目的：提高护理质量参加人员： 主讲人：xxx? 责任护士xxx进行病情介绍：病例特点： 1.中老年女性患者，病程急，起病长，因"反复喘累14年，双下肢水肿9年，腹胀1年，加重2天"入院。 2.14年前，患者无明显诱因出现活动后心累、气促，休息后稍缓解，无胸闷、胸痛，于大足县人民医院诊断为风湿性心脏病，间断输液治疗后缓解。9年前，患者于上诉症状基础上出现双下肢水肿，间断治疗。1年前，患者在上诉症状基础上出现腹胀，右侧肝区疼痛不适。2天前，患者上述症状较前加重，喘累、腹胀较前明显，门诊以"风心病"收治入院。 3.既往史：13年前因腹痛于永川人民医院诊断为慢性胃炎。诊断为慢性乙型病毒性肝炎11年。1年前于我院住院期间诊断为2型糖尿病、心源性肝硬化失代偿期。 4.查体：T：36.7℃

，P:111次/分，R:24次/分，BP:119/92mmHg。端坐呼吸，二尖瓣面容。口唇紫绀，咽充血，桶状胸，呼吸动度减弱，语颤无增强，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及湿啰音。心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。双下肢无水肿。 5.辅助检查：心电图：心房纤颤；轻度的ST-T异常；胸导低电压；心电轴右偏；不完全性右束支传导阻滞。 初步诊断：1、风湿性心脏病，心房纤颤，二尖瓣关闭不全?心功能Ⅳ级；2、腹腔积液；3、心源性肝硬化；4、慢性乙型病毒性肝炎；5、慢性胃炎；6、2型糖尿病。 诊断依据：1、风湿性心脏病；1.1心房纤颤；1.2二尖瓣关闭不全；1.3前间壁梗塞1.4心功能Ⅲ级依据：（1）老年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累"为主要表现；（3）查体：P:111分，心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。双下肢无水肿。（5）辅查：心电图支持，故诊断。2、腹腔积液依据：（1）中年患者，起病缓，病程长；（2）以"腹痛、腹胀"为主要表现；（3）查体：腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。故诊断。 3、心源性肝硬化失代偿期依据：（1）中年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累、腹痛、腹胀"为主要表现；（3）查体：腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。（4）既往有风心病病史14年。（5）既往诊断已明确，故诊断。 4、慢性乙型病毒性肝炎?依据：（1）既往有慢性乙型病毒性肝炎病史11年，故诊断。

心内科疑难病例讨论

心内科危重病例讨论 时间：2012年9月6日15：00 参加人员：心内科屠燕护士长孟江南房洁黄莹全体护士 主持：屠燕护士长 地点：内科楼十楼处置室 屠燕：各位同志下午好，我们今天抽出时间，大家一起来参加今天的病例讨论。目的在于让我们的新同志能够通过这次病例讨论，来学习更多的专科疑难杂症护理，同时加强我们护理组每位工作人员的知识积累，今天主要通过病历资料，来了解病人的情况。希望各位同志一起来提出更有针对性的护理措施，使病人得到更好的护理，早日恢复健康。下面请负责这次疑难病例的主要人员龙玲简单汇报病例。 龙玲：53床患者：曹冬连、男、52岁，因“反复胸闷气促、双下肢水肿1年余，加重一周”于2012年8月27日步行入科。诊断为：1、扩张型心病；2、心房纤颤；3、频发多源性室早伴短阵室速；4心功能四级。查体：T 36.3℃、P100次/分、BP 109/76mmHg。行心电图示：快速房颤伴室内差异、左室肥厚伴劳损。心脏彩超：1左心增大、右房增大；主动脉瓣瓣钙化，主动脉瓣轻度狭窄；3主动脉瓣关闭不全，重度返流4二尖瓣中度返流，三尖瓣轻度返流，肺动脉瓣轻度返流。胸片符合扩张性心肌病，考虑并发瓣膜病变及心功能不全。超声心动图示：1全心扩大、2主动脉瓣明显钙化并狭窄并关闭不全、3二三尖瓣、肺动脉瓣返流4肺动脉高压5LVEF49% B超示肝大，肝静脉增宽，下腔静脉肝段增宽，提示淤血肝。辅助检验示：乙肝表面抗原1282 BNP12873 钾钠氯分别为3.6 122 82.7 尿素氮9.6 尿酸754 C反应蛋白3.6.双下肢重度水肿。医嘱予一级护理，报病重，低盐低脂普食，予强心、利尿、补钾、补钙等药物治疗，予NS250ML,多巴胺60mg呋塞米60mg浓钠30ml，以30ml/h泵入。患者一般状况较差，精神饮食欠佳，睡眠欠佳，平卧位可见气促、呼吸困难。 屠燕：这位病人病情比较重，一般状况较差，扩心病、房颤频多源性室早伴短阵室速，心功能四级报的病重，请胸外科会诊本应转至外科手术治疗，但病人因为经济原因，暂不专科，但通过前段时间的治疗及护理，患者的胸闷、胸痛症状已基本缓解。今天我们查房的主要目的是通过病例的一个汇报，评估该患者目前的情况，提出该病人的护理问题，制定相应的护理计划，然后拟定一个切实可行的护理措施，减轻病人的痛苦，提高患者的生活质量，降低死亡率，提高存活率，希望大家踊跃发言，各抒己见。房洁:通过龙玲的病史汇报，我认为该病人符合扩张性心肌病典型的临床表现：该病人有气急甚至端坐呼吸、肝大、水肿等心衰的症状，并且伴有房颤，频发多源性室早伴短阵室速，这是相当危重的一个病例，甚至可发生栓塞或者猝死，我认为该患者目前最主要的一个护理问题是：心律失常、心功能差。 龙玲：扩心病病人死亡原因多是因为心律失常所致，针对心律失常和心功能差的护理问题，所以，我们应该警惕可能引起心律失常和加重心衰的症状，重视病人主诉，如心悸、乏力、胸闷、头晕、晕厥等心律失常的表现，以及突然出现心率过快、过慢、不齐，或有明显心悸、气短、心前区不适、血压下降、呼吸困难程度加重，咳嗽咳痰及肺内啰音的变化等心衰症状的表现，立即进行严密

心内科病例讨论

病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥 病例2胸闷、气短、浮肿 病例3头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿病例4咳嗽、咳痰，呼吸困难 病例5呼吸困难、咳嗽、咯血 病例6发作性胸痛、胸闷

病例1 阵发性胸骨后疼痛，晕厥 于××，男性，48岁。 主诉：阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。 现病史：患者2年前于迅速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小，休息后约3～5分钟左右疼痛逐渐缓和。此后每于迅速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓和。20天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20余分钟后症状缓和。此后发作次数较前频繁。10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，详细持续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（详细不详），

症状缓和不明显，为求深入诊治转诊我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。 既往史高血压病史8年，血压最高达 145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停用降压药物，血压维持在 130/80mmHg左右。“腔隙性脑梗塞”病史8个月。“甲状腺功能减退症”病史8个月（详细治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。 体格检查T 36.8℃；Bp：右上肢 125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。R 18次/分；P 76次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中

心内科护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论及全院护理会诊申请 一、讨论时间:2017年12月27日16:00 二、地点:会议中心 三、参加人员:护理部主任、相关科室护长,营养科、心血管内科全体护士 四、患者情况汇报: （一）基本情况: 患者,陈**,女,86岁,心血管内科CCU5床, 住院号**** （二）病情发展与诊疗经过: 入院诊断:1急性广泛前壁ST段抬高性心肌梗死Killtp1级;2子宫及双侧附件切除术后患者于2017-12-17 20:50无诱因突发心前区疼痛,呈持续性压榨样疼痛,不能缓解,与活动进食无关,伴恶心呕吐,呕吐胃内容物一次,无气促、心悸,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,无反酸、嗳气,于2017-12-17 21:40至*医院急诊就诊,21:46查心电图提示:窦性心律,V1-V6导联ST段抬高,考虑“急性心肌梗死”,遂于21:55口服阿司匹林100mg,氯比格雷300mg,阿托伐她汀钙片40mg,联系我院120转院进一步治疗。于2017-12-17 23:51到达我院,于2017-12-18 0:01急诊平车入院,入院时生命体征平稳,诉胸痛伴反复恶心、呕吐,予完善相关检查,0:25入导管室行CAG/PCI 术,造影示:三支血管病变,前降支中段完全闭塞,予前降支植入2枚药物支架,回室后胸痛症状明显减轻,偶诉有腹部不适,术后予低分子抗凝,阿司匹林、波利维、替罗非班抗血小板,阿托发她汀调脂,雷贝拉唑、泮托拉唑加强抑酸护胃,磷酸肌酸营养心肌等治疗。18日上午患者开始多次呕吐胃容物、咳痰中带血丝、解多次暗红色大便,大便潜血为阳性,予禁食,19日上午血压偏低 78~90/50~60mmHg,停止使用低分子肝素、替罗非班、拜阿司匹林抗凝抗板治疗,单用波立维抗血小板聚集,并予生长抑素静脉泵入,去甲肾泵入升压,肠外营养等治疗;12月20日18:00床旁肠镜检查,肠腔内较多积血未能顺利完成检查,之后又共解9次暗红色大便,期间血红蛋白进行性下降,最低为96g/l,予留置尿管及深静脉置管,继续予加强抑酸,护胃等治疗。经多次生理盐水灌肠处理后,12月21日17:00再次床旁肠镜检查,未见活动性出血(考虑小肠出血),之后未再解大便。请消化内科、肛肠科会诊。考虑患者基础疾病多,无继续出血倾向,继续观察,暂保守治疗。期间,患者多次出现烦躁不安,遵医行为差,有脱管、坠床及心脏恶性事件发生的危险,予咪达唑仑镇静治疗后稍安静,时有躁动。12月22日17:00发生房颤,持续6个多小时,予可达龙静推后可恢复窦性心律,血流动力学欠稳定,予去甲肾小剂量泵入持续泵入。目前已停用生长抑素,医嘱予软食,肠外营养,神志清,精神差, HR68~75次/分,R22次/分, BP95~123/70~90 mmHg,受压皮肤完好,出入

病例讨论心内科

护理病例讨论记录 时间：2015-7-31 15:00 地点：2号楼2楼示教室 主持人：护理部副主任王丽华（N4）、大内科科护士长刘春慧（N4）、心血管内科护士长葛赟（N3）病例类型：□疑难病例□√危重病例□重大手术病例□死亡病例□ 讨论形式：□现有病例讨论□√回顾性讨论 讨论范围：□本科讨论□大科讨论□√全院讨论 参加人员： N4级：大外科副科护士长单荣芳肝胆外科护士长施海燕 N3级：大外科副科护士长顾海燕内分泌科护士长赵丽华胃肠外科护士长孙晋杰及各科护理骨干N2级：各科护理人员 N1级：各科护理人员 内容记录： 一、本次病例讨论目的 刘春慧护士长：今天下午我们由18W心血管内科组织一次全院病历讨论，希望通过今天的讨论，我们全院的护士长及护理骨干提出宝贵建议，给我们今后的工作带来指导性意见。 二、病史汇报： 责任护士（N1）:顾相 1.简要病史： （1）一般资料:床号:监2床患者姓名：XXX 性别：男年龄：82岁住院号：201437328 （2）入院诊断：冠心病、陈旧性心梗、PCI术后、急性冠脉综合征待排、房颤、高血压 （3）简要病例汇报：患者于2014-10-31入院。患者近2月来反复胸闷气短，劳累及情绪激动时易发，休息后可缓解。入院前3小时，患者突发胸闷气短，伴腹痛腹胀、恶心呕吐，1 小时前至我院急诊，心电图示：房颤心律、ST-T改变。入科当时患者主诉：心前区闷痛伴 气急、大汗，咳嗽、咳白色泡沫痰。T:36.4℃、Hr:90次/分、BP：126/70mmHg、R:32次/ 分、SPO2:78%，患者入院后夜间共出现恶心呕吐3次，感腹胀、上腹部疼痛难忍；查体 无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。予以间苯三酚解痉、对症处理及抗感染治疗，效果不佳。 11-3患者呕出暗红色液体约20ml，解黑便一次，约150g，上腹部疼痛伴压痛、无反跳痛。 11-4主诉全腹部疼痛难忍，PE：全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张。病程中多次解黑便。多科 会诊考虑肠系膜血管栓塞、血运性肠梗阻可能。经禁食，胃肠减压、抑制肠道分泌、肠外 营养支持治疗后病情较平稳，于2014-11-21办理出院手续 2.既往史：既往有“高血压、房颤”史，半年前因急性心梗在我科行PCI术，前降支植入支架2 枚

冠心病疑难病例讨论(精品课件)

2014年7月护理疑难病例讨论（冠 心病） 姓名：xxx 性别：女 年龄:60岁 住院号：14050411 时间：2014年7月25日 地点：护士办公室 参加人员： 主讲人：xxx护士长 责任护士xxx汇报病例： 病例特点： 患者xxx,因”反复心悸、头晕20+年，加重3天"入院，其病程特点如下： 1、老年女性患者，起病急，病程迁延。 2、20+年前无明显诱因下出现心悸、头晕，活动后明显,在重庆第二人民医院诊断为”冠心病、高血压”，治疗好转出院，此后上诉症状时有反复，间断药物治疗。3天前，无明显诱因再次出现心悸、头昏加重,休息或运动时均可出现，每次持续约3次/分，休息后可自行缓解，无明显肩背部及左上肢放射性疼痛，无心前区压榨感，无夜间呼吸困难，无恶心呕吐，无黑蒙,无耳鸣及晕厥。。。..。.文档交流 3、既往史：20年前诊断为”高血压病"，既往血压最高达214/97mmHg 一直口服”拉西地平"控制血压，血压控制不详。患慢性胃炎10年,未正规治疗。2014年3月因头晕于重庆市大坪医院住院诊断为”腔隙性脑梗塞、2型糖尿病、高血压3级极高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病”。1年前因流泪在重庆医科大学附属永川医院诊断为"泪囊炎”，行手术治疗.。..。.。文档交流 4、入院查体：T：36.8℃，P: 107,R: 21/分，BP： 142/84mmHg。发

育正常，营养中等,意识清楚,精神欠佳,扶拐进入病房，自动体位，查体合作。全身粘膜未见黄染。咽无充血，双扁桃体无肿大.双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1。0cm处，叩诊心界向左扩大，心率107次/分，律齐,心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹平坦，软,中上腹轻微压痛,无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩击痛;肠鸣音5次/分.双下肢无水肿..。。。.。文档交流 5、辅查:随机血糖:11。9mmol/L. 初步诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病 1.1左心室肥大1。2心功能2级 2、原发性高血压病3级极高危 3、2型糖尿病。4、脑动脉供血不足 5、脑梗塞后遗症 6、慢性胃炎。.。。...文档交流 诊断依据：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.1左心室肥大 3.2心功能2级依据:（1)老年女性患者，起病缓,病程长；(2）以”反复心悸”为主要表现；3）查体：P心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1。0cm处,叩诊心界向左扩大,心率107次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.（4）既往诊断支持，故诊断。进一步完善动态心电图及心脏彩超等辅助检查。。....。文档交流 2、原发性高血压病3级极高危；依据:（1）老年女性患者，起病急,病程较长；(2）既往血压最高达214/97mmHg一直口服"拉西地平"控制血压。故诊断.。。....文档交流 3、2型糖尿病依据：老年女性患者既往诊断已明确,入院时随机血糖：11。9mmol/L。故诊断. 4、脑动脉供血不足依据：（1)老年女性患者，病程长,（2)以"反复头晕20+年"为主要临床表现，(3）查体：精神萎靡，颈阻阴性,生理反射正常存在，病理反射未引出.故诊断。。.。。..文档交流 5、脑梗塞后遗症依据：（1）老年女性患者，（2）以"头晕"为主要临床表现,（3)2014年3月患者因头晕于重庆市大坪医院住院诊断为"腔隙性脑梗塞".故诊断。。。。...文档交流