中医护理文件资料书写要求规范
中医护理文件书写规范
?第一节护理文件书写基本要求
?第一条本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。
?第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔(特殊要求除外)，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
?第三条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
?第四条记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。
?第五条护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。
?第六条因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。
第二节体温单的书写内容及要求
?第七条体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。
?第八条书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、人院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入／出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。
第九条书写要求
?(一) 眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清新的床∕科名称。
?(二)“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天起依次填写，换页时续写。
?(三)“手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数，用红色笔填写。手术(分娩)当日为术日，填写
“术日”；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如：术日 1 2／术2 3／1 4／2。
?(四)“体温／脉搏”栏
?1·“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内，纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。
?2·“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。
?①相邻两次温度用蓝线相连。
?②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。
?③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”(或蓝点●、蓝圈○)并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。
?④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“V”( Verified，核实)。
?⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。
?3．“脉搏或心率”的记录将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。–①相邻脉搏或心率之间用红线相连。
–②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。–③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。
?(五)“呼吸”栏
?1．在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。
?2．应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间格内。
?(六)“大便次数”栏
?1．记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便栏内。以数字表示。
?2．无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3／E”表示灌肠后大便3次；“12／E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4／2E”表示灌肠2次后大便4次。中药保留灌肠后排便不用“E”表示。
?(七)“血压”栏
?1．填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。
?2．新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。手术前后应在相应栏内填写1次。一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。如医嘱要求血压测量日3次或以上，可记录在护理记录单上或单纯血压监测记录单上随病历归档。
?(八)“总入量、总出量”栏
?1．记录患者前一日24小时的总入量／出量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。?2．总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。
?(九)“引流量”栏
?1．记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。
?2．引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。
?(十)“身高、体重”栏
?1．“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。
?2．“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，如患者为轮椅或平车推入病房，则记录“轮椅”或“平车”；常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字样。
?(十一)?°过敏药物?±栏
记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。
?(十二)页码
用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。
第十条体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求
?(一)新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。
?(二)住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少一次。手术患者在术前一日晚增加一次，术后每日二次，连测三天。
?(三)体温超过37．5℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。
?(四)重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。
?（五）体温超过39℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸6次，直至体温持续正常3d后按常规执行。
第三节医嘱单的内容及要求
?第十一条医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。
?第十二条医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、治疗以及药物名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。
?第十三条长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN)，前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。护士执行医嘱后在“护士签名”栏签名；长期医嘱停止时，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在“护士签名”栏签名。
?第十四条临时医嘱包括临时医嘱与临时备用医嘱(SOS)，前者指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；后者指医嘱在12小时内有效、必要时用、只执行一次，过期未执行则失效。临时医嘱先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。需要即刻执行的医嘱(在医嘱后标明‘即刻’或‘st．’字样)，护士应当首先执行。临时备用医嘱执行后，执行者签上执行时间与全名，12小时内未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明“未用”两字，并在“执行者签名”栏签名。
?第十五条一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补
记医嘱。补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签名。
?附1：长期医嘱单书写要求
?1. 医师下达医嘱后，护士将医嘱内容分别记录在相应治疗单上，转抄后在长期医嘱单上签全名。
?2. 医师下达停止医嘱时，护士应在相应治疗单上注销，并在长期医嘱单停止栏签全名。医嘱开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理。
?3. 手术、转科、分娩的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，表示红线以上的医嘱自行停止，在医嘱栏内红线下正中用红墨水笔写明“术后医嘱”、“转入医嘱”、“分娩后医嘱”，然后在其下方开写新医嘱。
?4.凡长期医嘱调整项目较多时需重整医嘱。重整医嘱由医师执行，在原长期医嘱下面划一条红线，在红线下正中用红墨水笔写“重整医嘱”，在日期时间栏内注明当天日期、时间，再用蓝黑或黑墨水笔将红线以上有效的长期医嘱转抄，护理常规、护理级别、饮食、病危等医嘱重整在前，其他按原日期、时间的排列顺序转抄。抄录完毕核对无误后，由重整医嘱的医师和核对护士共同签全名。
?5. 患者出院、死亡医嘱，在长期医嘱单的最后一项医嘱下划一红线，表示红线以上的医嘱自行停止。
?6.长期备用医嘱每执行1次，在临时医嘱单及护理记录单上做好记录。
?附2：临时医嘱单书写要求
?1. 医师下达临时医嘱后，执行护士在相应栏签名，记录执行时间。
?2.临时医嘱单写错或特殊原因需取消时，不得涂改，应由医生用红笔在医嘱的起始与结尾处用红笔标注“取消”字样并签全名。
?3.临时即刻医嘱要在医嘱开出时间的10min内执行。
?4．药物过敏试验结果应使用红笔填写（+）、(-)，并分别签全名。
五、长期医嘱执行单书写内容及要求
?长期医嘱执行单是护士执行长期注射给药、治疗后的记录，记录时间具体到分。分为粘贴式和表格式。
(一)粘贴式
?1.眉栏：患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数。
?2.护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。
?3.护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。
?（二）表格式
?1. 填全眉栏各项内容，一律使用蓝黑或黑墨水笔书写，要保持页面洁净，不得涂改。
?2. 表格式：长期医嘱执行单包括两部分：第一部分为医师开具注射药物的医嘱；第二部分为操作护士执行医嘱后签署执行时间和姓名，要求记录准确、及时并签全名。
?3. 责任护士将长期医嘱单上的注射医嘱转抄到执行单“药物名称”一栏，记录时间、日期（月、日），转抄者签全名。同时，在左侧小方格内注明药物组数。如某一医嘱开始时间遇换年份与眉栏不一致，即在转抄日期、时间前加年份，下一组不需再加年份。
?4. 停医嘱时，责任护士要同时在长期医嘱执行单上注明停止日期/时间，转抄者签全名。
?5. 要严格根据医嘱执行各项治疗，需每日多次执行的医嘱要体现出正确的间隔时间。?6. 每组液体输入或更换时，记录在执行日期/时间栏内。
?7. 一组液体签满后如同一页有空格，由最后签字的护士将本组液体转抄到空格处；如同一页没有空格，应转抄到末页空格处。转抄护士仍抄录原来开具医嘱的日期/时间、药物组数，转抄者签全名。
第四节护理记录单的书写内容及要求
?第十六条护理记录单分为：一般护理记录首页、一般护理记录单、重症护理记录和手术护理记录。
?第十七条一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号(或病案号)、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
?第十八条“护理记录首页”书写
?(一)适用于新入院、转入患者的首次记录，必须在患者入院后8小时内完成。
?(二)按规定的内容逐项填写齐全，使用医学术语；有选项内容在小方格内打“√"。
?(三)书写要求：
?1．眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。
?2．“入院时间”应与体温单记录的时间一致。
?3．“入院诊断”填写入院或转入时的主要诊断。
?4．“入院方式”依据实际情况选项。
?5．“查体”内容是护士对患者全面检查后的情况记录，要求逐项检查，依据评估结果进行填写、选项。所有记录要真实、完整、不漏项。
?6．填写者要在“记录者”栏内签全名。
第十九条“一般护理记录单”书写
?(一)“一般护理记录单”是继“护理记录首页”之后，对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。
?(二)各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。
?(三)书写要求：
?1．眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。
?2．“日期”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。?3．“时间”应填写记录时间，具体到分钟。
?4．“内容”记录患者病情、重要的治疗、检查及时间，所给予的护理措施和效果等。能及时、准确、连续地反映患者住院过程中的护理和病情变化。
?5．新入院／转入患者的首次记录内容：入院／转入的原因、病史和主诉，异常症状与体征；入院／转入当天给予的主要治疗、护理(包括护理级别、卧位、饮食)、特殊检查、抢救等情况；采取的主要护理措施及实施后的效果；与疾病有关的重要告知和宣教内容。
?6．给予特殊药物要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应；特殊检查要记录检查名称、检查前准备、检查后护理观察；特殊治疗、操作要记录实施的时间、结果和患者反应。
?7．手术患者记录内容：术前一日应记录生命体征、术前准备(包括常规或特殊的健康宣教内容以及患者心理反应)，拟行手术时间、麻醉方式、手术名称；术后应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间、术后生命体征、意识状态以及伤口、引流、卧位等情况；术后三日内应记录患者伤口、引流、皮肤情况、饮食、二便、特殊检查、治疗、护理以及康复、心理状态等内容。
?8．出院／转出应当记录出院／转出时间、目前情况、与疾病相关的重要告知内容。?9．患者死亡应当记录抢救时间、抢救过程、死亡时间等。
?10．每次记录后，记录者在“签名”栏签全名。
?(四)记录频次：对病危患者，随时记录；对病重患者(I级护理)，每天至少记录一次；对病情稳定的患者(Ⅱ级护理)，至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者(Ⅲ级护理)，至少5天记录一次；有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。
?(五)使用“重症护理记录单”的患者，不再记录“一般护理记录单”，避免重复。
第二十条“重症护理记录单”书写
?(一)“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。
?(二)记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号)，记录日期、时间、患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情及治疗等。
?(三)书写要求：
?1．“日期／时间”栏第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。
?2．“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物、液体、血液制品的名称与引流液、痰液、排出物的颜色、性状等要在“病情及治疗”栏中描述。
?3．“病情及治疗”内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等；抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。
?4.每次记录后，记录者在“签名”栏签全名。
?（四）记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时。?（五）每班就患者的病情、治疗、护理、总入/出量做一次小结，24小时或必要时做一次总结。
在小结或总结的最后一行下方用笔划一横线，横线下分别填写总入量、总出量，或依据病情分类计算总结。
第五节手术护理记录单的书写内容及要求
?第二十一条手术护理记录单是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应在手术结束后即时完成。
第二十二条
手术护理记录单的书写
?(一)书写应当文字工整、清楚，眉栏、页码、术中护理、器械敷料清点等项填写齐全、规范，不漏项。记录时间具体到分钟。
?(二)无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查、核对后签名，并将器械包灭菌标识粘贴在手术护理记录单背面。
?(三)“其它”栏内主要记录术中发生的特殊情况，如：大出血、心跳骤停实施抢救情况，器械、敷料的数量与术前不符要写明查找经过和采取的措施等内容。
?(四)术前、术中、关前、关后应仔细清点，准确、真实记录物品的名称与数量。?(五)术前器械护士与巡回护士须共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。
?(六)术中追加的器械、敷料应及时记录。术中需交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。
?(七)手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师签全名。
?(八)各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成，器械护士与巡回护士在记录单上签全名。第六节其它
?第二十三条其它专科和监护室记录及计算机记录病历可参考本规范。
中医分级护理
第一节总则
?一、为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。
?二、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
?分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
?医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。保障患者安全，提高护理质量。
分级护理原则
?确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
?（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
?1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
?2.重症监护患者；
?3.各种复杂或者大手术后的患者；
?4.严重创伤或大面积烧伤的患者；
?5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
?6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
?7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
?（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
?1.病情趋向稳定的重症患者；
?2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
?3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
?4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
?（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:
?1.病情稳定，仍需卧床的患者；
?2.生活部分自理的患者。
?（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
?1.生活完全自理且病情稳定的患者；
?2.生活完全自理且处于康复期的患者。
第三节分级护理要点
?护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。
?护士实施的护理工作包括：
?1.密切观察患者的生命体征和病情变化；
?2.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；
?3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
?4.提供护理相关的健康指导。
?（一）对特级护理患者的护理包括以下要点：
?患者一览表小卡片右上角以绿三角标记表示；
?1.派专人昼夜观察护理，及时制订特级护理计划并实施，严密观察生命体征及病情变化，准确、及时、细心地完成各项治疗、护理，认真填写重症、监护记录、交班报告，做到七掌握；
?2.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；预防护理并发症的发生。保证“三短六洁”；
?3.检查急救车设备，备齐各种抢救药品、器材，熟练掌握各种抢救技术、抢救仪器的调试应用，观察异常情况及患者的病情变化，以便随时取用；
?4.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；准确测量出入量；
?5.保持患者的舒适和功能体位；
?6.实施床旁交接班。
?（二）对一级护理患者的护理包括以下要点：
?患者一览表卡片右上角以红色小三角标记表示；
?1.每小时巡视患者一次，根据患者病情，测量生命体征；观察患者病情变化；必要时制订护理计划并实施，认真书写好护理记录；
?2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；严密观察用药效果及反应，做到七掌握；
?3.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
?4.根据病情1～2h翻身1次，拍背、按摩皮肤及骨突部位，预防褥疮发生，绝对卧床患者温水擦澡每周1～2次，夏天每日1次，洗头每周1次，洗脚隔日1次，女患者冲洗会阴每日1次。保证“三短六洁”；
?5.口腔护理每日2～3次，昏迷患者生理盐水擦拭口腔每日3次；
?6.按常规要求测体温、脉搏、呼吸，每日4次，高热及有特殊情况时遵医嘱增加次数。瘫痪、牵引、卧石膏床、植物人等患者的病情稳定，可每日1次；
?7.按时送饭、水、药、便器到床边，协助患者洗漱及餐前洗手，保持清洁卫生；
?8.按医嘱协助和鼓励患者床上活动或做被动性活动；
?9.护士应做好患者的心理护理，使患者身心处于接受治疗的最佳状态；
?10.提供护理相关的健康指导。
?（三）对二级护理患者的护理包括以下要点：
?一览表卡片右上角蓝色小三角表示；
?1.保证患者卧床休息、在室内或病区适当活动，但不得离开病区。每2h巡视患者，观察患者病情变化；
?2.根据患者病情，测量生命体征；
?3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
?4.督促患者每周洗澡1次，夏天每日1次；
?5.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
?6.提供护理相关的健康指导。
（四）对三级护理患者的护理包括以下要点：?一览表上不做标记；
?1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；?2.根据患者病情，测量生命体征；
?3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；?4.提供护理相关的健康指导。
护理文书书写规范及要求范文
护理文书书写规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】
用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
-中医护理文件书写规范
中医护理文件书写规范 ?第一节护理文件书写基本要求 ?第一条本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理 记录单、手术护理记录单。 ?第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔(特殊要求除外)，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 ?第三条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。?第四条记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。?第五条护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。 ?第六条因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 第二节体温单的书写内容及要求 ?第七条体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。?第八条书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、人院日期、科室、床号、病案号、手术后日 数，入／出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。 第九条书写要求 ?(一) 眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清新的床∕科名称。 ?(二)“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天起依次填写，换页时续写。 ?(三)“手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数，用红色笔填写。手术(分娩)当日为术日，填写“术 日”；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如：术日 1 2／术2 3／1 4／2。 ?(四)“体温／脉搏”栏 ?1·“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内，纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。?2·“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。
中医护理文件书写规范
中医护理文件书写规范 1.护理文件书写要求 1.1 一般要求 护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管 . 1.1.1 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟 . 1.1.2 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间 . 1.1.3 护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确 . 1.1.4 表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士） /学生姓名。 1.1.5 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 . 1.1.6 书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹 . 1.2 体温单书写要求及内容 1.2.1 体温单为表格式 . 1.2.2 体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项 . 1.2.3 眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写 . 1.2.4 “日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日.
1.2.5 手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录 14 天。如在第一次手术后 14 天内实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第 14 天 . 1.2.6在40 C以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟 . 1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝X表示，口温以蓝?表示，肛温以蓝O表示，两次体温之间以蓝线相连。 1.2.8 患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。 1.2.9物理降温半小时后加试体温，用红“O”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连线。若体温不升，则在35 C横线下相应时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。 1.2.10 测量体温的频率，常规每日 1 次，新入院及手术后体温正常者每日 3 次、连测 3天。若体温在37.5-38.5 C之间者每日3次，大于38.5 C以上者每日4次，连续3天体温正常后改为每日 1次。 1.2.11脉搏用红铅笔“?”表示，相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝“X”外划红“O”表示。 1.2.12当脉率与心率不一致时，心率以红“O”表示，脉率以红“?”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。 1.2.13 呼吸用红笔记录，相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。 1.2.14大便用蓝笔记录24小时内大便次数，0/E ”表示灌肠1次无大便。1/E ”表示灌肠后大便一次。 *表示大便失禁并有假肛。“*/E ”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次
护理文书书写规范
护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版） 2.护理记录单(电子版） 护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用） .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版） 入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）； 产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单） 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单） 7.住院患者自理能力评估表（Barthel） 8.手术护理记录单 手术器械、敷料清点单 术中护理记录单
中医护理文书书写规范
中医护理文书书写规范 淄博市 主要内容 ?护理文书的概念 ?中医护理文书的演变过程 ?中医护理文书的组成 ?中医护理文书的格式及书写要求 ?中医护理记录书写的原则 ?护理文书书写的基本要求 ?文书书写的注意事项 护理文书概念 ?护理文书与病案 ?护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。?病案：病历转交到病案室 并经病案管理人员整理后 归档。 ——护理文书概念解释 ?关于护理文书概念的解释： 由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。 ?正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等 ?临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等 中医护理文书演变过程 ?第一次修订： 1984年8月定稿，由湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规和技术操作规程》 ?第二次修订：
1993年10月定稿，湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程》 ?第三次修订： 1999年6月定稿，中医古籍出版社出版 《中医护理常规、技术操作规程》 中医护理文书的组成 根据卫生部《病历书写暂行规定》的文件精神，结 合中医护理特点，中医护理文书主要包括： ◆存放在住院大病历内的护理文书： ?体温单 ?医嘱单（医护） ?护理记录单 ?危重患者护理记录单 ?一般患者护理记录单 ?手术护理记录单 ——护理文书组成 ◆不存放在住院大病历内的护理文书： ?入院评估表 ?健康宣教单 ?出院指导 ?入院介绍 ?输液巡视卡 ?卧床病人翻身卡 护理文书书写规范与既往不同之处 ?基本要求不同 ?明确了文书书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整。 ?规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。 ?护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。 ?文书格式和内容方面的不同 ?与中医古籍出版社出版的《中医 护理常规、技术操作规程》比较 体温单—Ⅰ ?手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子， 第一次手术日数作为分母填写。示例：1/5 2/6 1/6/10 ?请假不写时间（以医嘱时间为准），在体温单40—42℃之间相应格内用红钢笔纵 式填写。 ?常规体温每日测试二次（7AM、3PM）。
护理文书书写基本规范及要求46288
护理文书书写基本规范及管理制度 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温
2017年护理文书书写要求规范
护理文书书写规 为进一步规我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时据
护理.文件记录单书写规范和要求(2014新修订)
护理文件书写规范及要求 （2014年修订） 前言： 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容
1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士
护理文书书写基本要求与格式
护理文书书写的基本要求 根据卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的要求，以及我院2014年4月23日启用的护理电子病历，进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，现将护理文书书写的基本要求修改如下： ?符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求。 ?使用国家统一的计量单位及24小时时间制。 ?记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。 ?护理电子病历可做局部修改，删除所建立的电子病历需向护理部提交申请，批准后才可删除，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。 ?实习、进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。不得以 盖章代替签名。民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，用常用名及身份证名相同。同名必须加以区别。 ?记录内容不应超越护士职责范围 ?应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、并随病历保存。 ?版面应整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语， 每段开头空两格。
?护理程序应始终贯穿于护理记录中。 ?因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。 护理文书的种类 体温单 医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单） 护理记录（护理记录单、危重护理记录单） 手术护理记录单 危重护理记录单 一般护理记录单 入院评估单 健康宣教单 体温单书写内容： 体温单为表格式，由护士填写。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或住院号）、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。 体温单眉栏部分书写： 产后、术后日数栏，手术（或分娩）当日填写“0”，次日为术后（或分娩）第一天，依次填写至14天为止。在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子。用 0/2、1/2表示，分母2代表第二次手术，分子0代表第二次
中医护理_文件书写规范标准
中医护理文件书写规 1.护理文件书写要求 1.1一般要求 护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管. 1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟. 1.1.2因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间. 1.1.3护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确. 1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生。 1.1.5度量衡单位一律采用中华人民国法定计量单位. 1.1.6书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹. 1.2体温单书写要求及容 1.2.1体温单为表格式. 1.2.2体温单容包括、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.
1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写. 1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日. 1.2.5手术当日用红笔在相应时间填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录14天。如在第一次手术后14天实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天. 1.2.6在40℃以上的相应时间格用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟. 1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝×表示，口温以蓝●表示，肛温以蓝○表示，两次体温之间以蓝线相连。 1.2.8 患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。 1.2.9 物理降温半小时后加试体温，用红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连线。若体温不升，则在35℃横线下相应时间栏用蓝笔纵向填写“体温不升”。 1.2.10 测量体温的频率，常规每日1次，新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。若体温在37.5-38.5℃之间者每日3次，大于38.5℃以上者每日4次，连续3天体温正常后改为每日1次。
中医护理文书书写要求
中医护理文书书写要求 开原市中医医院院 2013年10月21日修定 前言 一、卫生部文件 （一）卫生部中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记 录。 2、住院病历包括（护理部）体温单、医嘱单、手术安全核查记录 单，手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3、自2010年7月1日推行。 （二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行护理表格式护理文书的通知》 1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安 全核查记录、收清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2、护理文书均可以采用表格形式。 3、自2012年7月23日推行。 （三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程” 活动方案》的通知，卫办医政发【2010】13号。 1、取消不必要护理文书书写，简化护理文书。 2、鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。
3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 （四）卫生部《中医医院护理工作指南（试行）》护理质量评价内容。 1、涉及中医护理工作计划落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2、护理工作核心制度的落实。 3、中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食指导、情志指导、 用药指导等方面护理实施情况。 4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5、护理文件书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、 手术清点记录、手术护理记录单、病重（病危）患者护理记录。 指导思想：摒弃“无用功”、表格式护理文书、医护记录互补统一、体现辨证施护、专科护理记录单。 护理文书书写基本要求 基本要求： 一、由注册护士书写、实习试用期护士书写的护理文书、须经本 科室注册护士审阅、修改并签名，进修护士需经医疗机构确 认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录，书写护 理文书必须客观、真实、准确及时、规范。使用蓝黑墨水笔 书写（有特殊要求除外）。 二、书写护理文书须文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语 句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错 字上，在划线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签名， 保持原记录清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除
护理文书书写规范
附件1： 安徽省护理文书书写要求 第一节基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5．病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 6．护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。 第二节体温单 1. 体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。 2. 用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3 9／4(用红墨水笔)。 3. 在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。 4. 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(3Pm)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7Am， 3Pm，7Pm)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm体温在38.5℃以下，3Am可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼
护理文书书写内容及要求
护理文书书写内容及要求 一、体温单 体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 （一）体温单书写要求 1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑水笔填写。各眉栏项目应填写齐全， 字迹清晰。 2、在体温单40~42℃之间用红笔纵式填写入院，分娩，手术，转出，转入，死亡及 出院时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。 3、体温单的每页第一日应填写年、月、日、其余六天只填写日，如在本页当中跨 越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4、手术后日数连续填写10天、如在10天内有做手术则第二天手术日数作为分子， 第一次作为分母，连续填写至末次手术的低10天，手术不写具体手术名称。 5、病人应做特殊检查或其它原因未测量体温、脉搏、呼吸时应补测并填入体温单 相应栏内，病人如特殊原因需外出者，须经医师批准其外出时间护士不测试和 绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 6、体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝色铅笔写上“不升”两个 字，不与下次测试的体温，脉搏相连。 二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1、体温的记录从35℃到42℃每一大格为1℃，每一小 格为0.2℃，在37℃用蓝笔绘制，口温符号为“●”、腋温为“×”、肛温为“◎” 2、物理降温或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“◎”表示，绘在降温前体温 符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温 前的体温符号以蓝色相连。 3、如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制， 需将体温单变化情况记录在护理记录单中。 4、常温体温每日测两次（7am/3pm）。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次， 三日后体温正常者改常规测试。 5、发热病人每4h测试一次。如病人体温在38℃以下者，11pm和3am酌情免测。 体温正常后连测三次，在改常规测试。 2、脉搏的记录 1、（1）脉率从20次/分钟至180次/分钟，每一小格为20次/分钟，每一小格为4次/ 分钟用红笔绘制，脉率符号为红实点“●”心率符号为红圈“◎”。 2、短拙脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。并以红线分 别将心率与脉搏连接。 3、呼吸的记录 （1）、呼吸从10次/分钟至40次/分钟，每一大格为10次/分钟，每一小格为2次/分
护理文书书写要求细则
护理文书书写要求细则 一、护理病历文书的目的 1.通过记录患者的资料，提供观察患者病情动态变化的第一手资料。 2.作为医护交流和护理科研的资料的来源。 3.提供法律依据。 二、护理病历文书的特点 1、客观性：是客观的反映患者在诊疗护理过程中的健康状态、治疗和护理的记录。 2、全程性：是护士对患者提供系统、完整的护理全过程的记录。 3、科学性：体现护理程序 4、实践性：有助于护士形成评判性思维，总结实践经验，提高护理水平。 三、护理文书书写基本要求 1、书写的内容：主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、 手术护理记录等。 2、质量要求：客观、真实、准确、及时、完整。 3、书写人员要求 （1）须为注册护士 （2）实习期或试用期护士应在注册护士指导下书写，经审阅或修改后双签名。 （3）具有执业资格并注册的进修护士，应经接收进修的医疗机构认定后方能单独签名。 4、文字、版面及语言要求：应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写。无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文或通用的外文缩写。文字工整，字迹清晰，语言表达准确，语句通顺，标点符号正确。 5、书写工具要求：用蓝黑墨水或碳素墨水书写。建议同一医院记录书写用同色笔。 6、修改方法 （1）上级护理人员可审查、修改下级护理人员书写的护理记录。修改或补充时用红色水笔，在原记录上划双横线，保持记录清楚、可辨，并在上方注明修改日期，修改人员签全名。 （2）书写过程中出现错字，应用原色笔在错字上划双横线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 四、各种护理记录单书写要求 （1）体温单 （2）医嘱单 （3）人员评估单 1、体温单 （1）日期填写格式：体温单的日期为年-月-日，如2010-1-5，入院第一天为年-月-日2010-1-5，每页第一天为月-日1-5，其余六天只写日期，换年或换月写明年、月（2）手术日期填写格式：（1）手术次日为术后第1日，连续填写10日。（2）手术后10日内行第二次或第三次手术，则以分数形式表示：将前一次手术后天数作为分母，后一次手术天数作为分子，记录至最后一次手术后10天。（3）若在第一次手术后10日行第二次手术，则记作1/2，2/2…..依次类推。 （3）40－42℃之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项： ①入院时间 ②出院
中医护理文书书写【最新】
中医护理文书书写【最新】 如何书写辨证施护记录 一、辩证施护简介 中医治病强调人体是有机的整体和人与自然界的统一性～“辨证论治”是中医精神实质～“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。辨证～就是将四诊(望、闻、问、切)所收集的资料、症状和体征～通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系～概括判断为何病、何证。施护～则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据～施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面～又是理论联系实际的具体体现。辨证施护是中医护理的精华～是指导中医临床护理的基本原则。二、辨证施护记录书写中存在的问题 1、无辨证内容 2、护理记录不及时、连续性差 3、记录重点不突出 4、未体现上级护师的指导作用 5、病情记录与医疗记录不一致 6、出院护理记录中健康指导内容不明确 7、套话多 三、如何书写辨证施护记录 ,一,按护理文书书写规范基本要求记录 护理记录需严格按护理文书书写规范及管理规定要求书写～并应 做到使用中、西医学术语～抓护理记录的薄弱环节～做到各项目填写齐全～内容体现病情的动态变化～包括病情观察情况、具体护理措施的实施及效果、健康教
育、情志护理以及需要说明的事项等～且须体现记录的连续性和完整性～各班病情变化及特殊治疗、护理情况均应及时记录完整～并签全名。 ,二,按先辨证后施护的顺序记录 中医护理记录应突出中医特色～按先辨证后施护的顺序书写～并体现辨证施护措施及效果:在书写辨证施护记录时～如果我们的中医基本理论知识扎实～并能运用自如～则应先对病人所患疾病进行辨证～通过四诊合参收集的资料～找出病因～按八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等方法进行辨证～确定疾病的证型,但须与医生的辨证结果相一致,～给予针对性的护理措施～如果我们对疾病的辨证感到有困难～也可参照医生对疾病的辨证分型进行护理～或对因、对症护理,或按中医基本法则进行护理～也可根据中医护理原则和内容进行护理～并如实的将实施过的护理措施及效果记录在护理文书中。有辨证～有施护措施～也有护理效果。 ,三,重点记录、避免套话重复 在书写护理记录时～应针对患者的具体情况～体现护理的个体差异～通过辨证施护～将患者的客观存在的问题～护理措施实施的情况～护理效果如何,作为重点记录内容～避免套话重复。 ,四,及时记录、反映动态护理过程 护理记录应动态反映护理病人的全过程～体现记录的连续性和完 整性～我们在书写护理记录时～首先应认真学习湖南省中医药管理局制定的《中医护理常规技术操作规程》～按其规定书写,另外～患者病情出现变化时～特别是在非正常上班时间出现的问题～应及时详细记录病情、患者的护理需求、治疗情况、辨证施护措施的实施及效果等～动态反映护理病人的全过程～体现记录的连续性和完整性。 ,五)病情记录与医疗记录应保持一致～避免护患纠纷: 护理记录中～病情记录和一些客观资料～应与医疗记录保持一致～特别是反映病情变化和生命体征的数值～必须与医疗记录相符～避免出现两种记录两种结果,
中医护理文书书写要求
中医护理文书书写要求 元江县中医医院 前言 一、卫生部文件 （一）卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 （二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》 1.护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格形式。 3.自2012年7月23日推行。 前言 （三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知。卫办医政发【2010】13号 1.取消不必要护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。 3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 前言 《中医医院中医护理工作指南（试行》 护理质量评价内容 1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面贩护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 新省标指导思想 摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补统一 体现辩证施护 专科护理记录单 护理文件书写的基本要求 （1）书写护理文书必须文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保持原记录清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字
护理文书书写要求
护理文书书写要求 护理文书书写是关于患者病情变化、诊疗护理以及疾病转归全过程的客观全面、及时动态的记录是医护人员进行正确诊疗护理的依据。是教学科研的资料；在一定程度上反映出一个医院的医护质量；也是具有法律效率的文件是法律认可的证据。 记录的原则：及时、准确、完整、简要、清晰。 一、护理记录单 1、新入院的病人均写入院首次护理记录单，要求在本班内完成，记录主要病情（包括主诉和主要症状）和治疗原则。例如一心脏病病人：症状：胸闷，呼吸困难。记录内容：患者以“间断胸闷、呼吸困难十年，再发2小时”为主诉入院，神志清、精神差、端坐呼吸、双下肢指陷性水肿。心电监护示波窦性心率、律齐，治疗给于改善循环，控制血压等药物应用。有一慢支病人主诉慢性咳嗽、咳痰17年发热、气喘5天。记录：患者以“慢性咳嗽、咳痰17年，发热、气喘5天”为主诉入院，神志清，精神差，咳黄色粘痰、口唇发绀、桶状胸，活动后呼吸困难加重。持续鼻导管低流量吸氧1.5L／分，通畅，治疗给予解痉、平喘、抗生素药物应用。现患者诉呼吸困难减轻。腹痛患者描述：患者以“突发上腹痛1小时”为主诉入院，患者痛苦面容，卷曲位，腹痛伴呕吐，呕吐物为胃内容物，量约××。遵医嘱立即胃肠减压，引流出胃液呈深绿色。遵医嘱立即完善术前准备。 2、转科病人已经有首次护理记录单，只需要再写转科或入科情况即可。
3、病重、病危患者书写护理记录单，内容包括生命体征、病人情况、治疗、护理措施、效果，以上内容要求班班记录，病情变化随时记录。 4、心电监护记录：开始使用时记录监护数据，并描写节律，以后常规记录每2小时记录一次，如遇病情变化，节律明显异常及时记录。 5、错别字修改方法，在错字上划双斜线后继续往后写，检查中发现错字，护士长在48小时内红笔在错字上划双斜线，保持原有字迹可辨认，并认真修改在同一行内签名。一页修改超三处应重新书写。 6、手术科室病人写术前准备、术前用药情况。术后护理记录包括麻醉种类、手术名称、麻醉是否清醒、麻醉未清醒者，要记录麻醉清醒时间，回病房后生命体征、伤口、引流管、尿管情况。非手术科室病人如有特殊治疗和护理，如：腰穿、胸穿等要记录。静脉推注特殊药品记录用药前后病情。 7、健康教育计划表逐条对照，认真讲解并签名。 8、出入液量根据医嘱记录，白班下班前应做好本班总结，24小时总结，蓝笔写数据，数据上下划红线。 9、所有数字记录均使用阿拉伯数字，时间记录24小时制。 10、手术记录单：记录手术安全核查表，器械清点记录，准确认真，本人签名，不得代签。 11、输血应填写输血登记本，每次输血时必需记录三个时间：输血起始时间；输血15分钟时间(注明有无输血不良反应)；输血结束时间(注明有无输血不良反应)；出现输血反应，应详细记录所输血液种类、血型、症状、处理、效果。如在术中输血则记录在麻醉记录单上。