医患关系伦理

大连铁路卫生学校教案

第三章医疗人际关系伦理

第二节医患关系伦理

（东方网）2007年4月18日消息：国家卫生部新闻办公布2006年中国内地发生9831起严重扰乱医疗秩序事件，打伤医务人员5519人，造成医院财产损失超过二亿多元人民币。

该办发布的卫生部副部长陈啸宏在全国社会治安综合治理工作会议的报告称，近年来一些地方的医疗机构不时地发生医疗差错甚至医疗事故，医疗纠纷增多，由此引发扰乱医疗秩序、伤害医务人员的事件呈上升趋势。

问：以上材料反映了什么问题？对此你有什么认识？

关于医患关系，我们在第一章讲医学伦理学研究对象的时候就提到过，它是医学伦理学四个研究对象之一，是医疗人际关系中最基本、最主要的关系，是服务与被服务的关系。这种关系是否正常、协调、和睦，将影响医学目的的实现、医疗质量的高低，甚至是患者的生命安全。

那么，什么是医患关系？它的内容和基本模式有哪些？医疗纠纷的类型和产生原因是什么？协调医患关系的伦理原则有哪些？带着这些问题，我们共同学习今天的课程：医患关系伦理。

一、医患关系的含义

医患关系是指医务人员与患者在医疗活动中形成和建立起来的人际关系。

医患关系有狭义和广义之分。

狭义的医患关系指的是医生和患者之间的个体关系。

广义的医患关系指的是医方和患方之间的群体关系。“医”不仅是指医生、护士、医技人员，还包括管理后勤服务人员及医疗群体等；“患”不仅指患者，还包括与患者有关联的亲属、监护人、单位组织等群体。尤其对失去或不具备行为判断能力的特殊患者（如昏迷休克的患者、精神病患者及婴幼儿等），这时与患者有关的人群往往直接代表了患者的利益。

二、医患关系的内容

医患技术关系和医患非技术关系。

1.医患技术关系

主要指医患双方在医疗技术活动中，建立的行为关系。如治疗方案同患者讨论，诊疗实施前征求患者意见并取得同意等，包括医疗措施的实施与接收。

2.医患非技术关系

主要指在过程中医患双方在社会、心理方面发生的联系。主要体现为道德关系、经济关系、法律关系和价值关系。

医疗活动中医患间的技术关系和非技术关系，并非相互独立地表现出来，而是相互交织、联系在一起的。在诊疗方案的制定和实施过程中，医务人员除了要从技术方面考虑外，还应从非技术方面，也就是人文方面去关心、体贴患者。如果医患之间不和谐、不信任，甚至是紧张的或发生冲突的，医患的技术关系就难以维持，会直接影响临床工作的开展，甚至损害患者的健康利益。

【案例】

林巧稚是我国著名的妇产科专家，生前是北京妇产医院的名誉院长。

有一次，在林巧稚的指导下，医院为一位山东老太太摘除了一个50多斤重的卵巢瘤。术后患者不爱吃医院的饭食，当时已年近七旬的林巧稚亲自上街为山东老太太排队买她爱吃的煎饼油条。患者感激地说：“这位老大夫待我比亲姐姐还好！”

林巧稚去世后，人们发现她还保留着几箱子的人民来信，有向她询医问药的，也有向她答谢的，每一封信上都有她写下的处理意见。

思考：案例中林巧稚的行为更多的体现了医患关系的哪方面内容？从中我们能获得什么启示？

三、医患关系的基本模式——萨斯-荷伦德模式

1976年美国学者萨斯和荷伦德在《医学道德问题》上发表了题为《医患关系最基本模型》的文章。文章中依据医生和病人的地位、主动性大小，将医患关系划分为三种基本类型。这种医患关系划分方式被称为萨斯-荷伦德模式。

1.主动——被动型。这是一种具有

在治疗活动中，医生始终是完全主动的、权威的，患者是完全被动的。医生的权威性不会受到患者的怀疑，患者不会提出任何异议。医生是作出诊断、制定治疗方案的主导者，而患者则处于接受诊断和治疗的被动地位。医生的地位：为病人做什么。这种医患关系对于昏迷、休克、全麻、严重创伤、婴儿及精神病患者等难于表达主观意识的患者是适当的。但对于其他更多的患者来说它又有很大的缺陷。由于患者不能发挥积极主动作用，不能发表自己

的看法，也不能对医生的责任进行有效的监督，容易引起不应有的事故和差错。故西方学者把这一模式称之为：“父权主义模式”。这种模式，在强调人权的今天，已受到越来越多的批评。

2.指导——合作型。这是一种构成现代医患关系的

这种模式的医患关系，医生是主动的，病人也有一定的主动性。但这种主动性是以配合医生、执行医生的意志为条件的。医生的意见仍是权威的、仍受到病人的尊重，但病人可以提出疑问，可以寻求解释。这种模式的医患关系适用于众多的一般疾病的患者和急性病症的患者。他们能主动诉说病情、反映治疗情况，提供检查方便。但有对疾病本身了解不多，仍要依靠医生的诊断和治疗。病人处于比较忠实地接受医生劝告的地位。医生的地位：教会患者做什么。这种医患关系有利于提高治疗效果，有利于及时纠正医疗中的某些差错，有利于建立融洽的医患关系，是应该提倡的。但从总体上看，在这种医患关系中，医患的权利仍是不完全对等的。

3.共同参与型。这是现代医患关系的一种

这种模式的医患关系，医生和病人具有大体同等的主动性和权利，共同参与医疗的决定和实施。这种模式适用于有一定受教育水平的患者、慢性病患者和需要一般心理治疗的患者。在这种医患关系中，病人和医生一起商讨采取什么样的治疗措施，共同做出决定，主要由病人来执行治疗。由于慢性病的防治常常要牵涉到生活习惯、生活方式，人际关系的改变和调整，因此通过医患的共同参与来决定适宜的防治措施就变得十分重要了。医生的地位：帮助患者自疗。这对提高诊断的准确性和治疗效果、建立良好的医患心理精神状态、消除医患双方的某些隔阂，都是十分有利的。

* 条件：这种主动性是以配合医生、执行医生的意志为条件。是有限的主动。

【案例】

以色列妇女莱莉生下了她的孩子，残留的胎盘组织引发了子宫大出血。医生判断，如果不输血产妇将因失血过多而死。由于宗教信仰，莱莉和她的丈夫却拒绝输血。出血在继续，产妇生存的机会在一点点地丧失，必须马上作出决定，拖延就可能丧失生命。医生想，莱莉和她的丈夫明白自己要付出生命的代价，作出拒绝输血的决定，这个决定出于他们的宗教信仰，作为一名医生，治病救人，但是不能违背患者出于信仰而作出的决定。可是，如果再不输血，就要看着患者在自己面前死去。终于，医生在难以决断的情况下，冲向法院，要求法官发出输血的命令。人命关天，法官深夜作出了紧急裁决，允许该医生可以在未经患者同意的情况下，施行输血。莱莉得救了。但莱莉却向上诉法院和最高法院提出控诉，控告医院侵犯了她的宗教自由的权利，违背患者的宗教信仰给患者输血。最终最高法院作出裁决，裁定医院违反了个人之身体有权自主决定的法律传统，侵犯了莱莉宗教信仰的宪法权利。指出不管医院拯救人命的情况是多么紧急，不管医生职业道德多么崇高，都不能压倒莱莉保持自己身体和精神完整性权利，只要她充分了解事情的后果，并且有能力作出决定，那就有权根据自己的信仰作出决定。

思考：案例中在医生作出医疗决定时，倾向于何种医患关系模式？这种倾向在应对案例中的当事人时，是否合理？为什么？

四、医患冲突与协调原则

1. 医患冲突与医疗纠纷：

医患冲突是指医患之间在医疗活动交往时出现的矛盾状态。它是医患双方在诊疗过程中，为了自身的利益，对某些医疗行为、方法、态度和后果等存在的分歧，以致侵犯对方合法权益的行为。

医疗纠纷是医患冲突的典型表现，也叫“医患纠纷”。

2.医疗纠纷的类型

根据引起矛盾的原因不同和责任的认定，医疗纠纷可以非为两类：由医方原因引起的纠纷成为医源性医疗纠纷，由患方或其他原因引发的矛盾称为非医源性纠纷。

（1）医源性医疗纠纷：

是指主要由医务人员的医疗护理行为及其后果而引起的医患双方的纠纷。其中，根据医护人员一方在诊疗护理过程中有无过失及其损害程度，又可分为有过失的医疗纠纷和无过失的医疗纠纷。

①有过失的医疗纠纷：是指由于医护人员的过错而造成对患者的损害结果，而医患双方对其损害结果的认定存在分歧并因而产生纠纷。

有过失的医疗纠纷责任通常在医护人员一方。

根据伤害程度的不同，有过失的医疗纠纷又可分为医疗事故和医疗差错。两者没有本质的区别，主要差别在于伤害结果程度不同。造成严重后果的属于医疗事故，而未造成严重后果或者说未达到医疗事故分级标准规定的损害程度的定为医疗差错。

②无过失医疗纠纷：是指在诊疗护理过程中并非由医护人员的过失和错误，而是由于其他非人为的医学或生物学因素导致患者伤残、组织器官损伤、功能障碍甚至死亡的结果，包括医疗意外、难以避免的医疗并发症、猝死等。患者不予理解和接受，从而造成医患之间的矛盾和纠纷。这类纠纷即可能是由于医学本身发展尚不够完善或局限性所致，也可能是由于患者的个体差异导致的不良后果所引发。

【案例】

某医院外科——某日，一15岁男孩儿与同学打架，头部受伤，晚7：00到院就诊检查——各项检查均无异常——医生诊断轻微脑震荡——晚10：00又送院——情况严重，颅脑出血——手术无效，于晚11：00左右死亡。——家属认为是医生误诊所致，将医生殴打至重度脑震荡——双方均起诉，遂成医疗纠纷。

（另：颅脑外伤引起的颅内出血最多能延迟半个月，很难预测、诊断。）

思考：案例中的医疗纠纷属于哪种医疗纠纷？为什么？

（2）非医源性纠纷：

是由非医学的原因而引发的纠纷。它可以是源于患者自身行为的原因，如不遵守院规，不遵从医嘱或谎述病史而导致了自身的损害结果；或者由于缺乏医学知识，患者对医疗结果抱有不切实际的过高期望，当治疗结果不能满足自己的要求时不能理智面对，迁怒于医务人员，引发医疗纠纷。还有由于社会的原因而引发的医疗纠纷，如医疗收费标准不合理，医疗资源不足，医疗条件不能满足群众的医疗保健需求，不良动机和别有用心的诬陷等。如社会上的“专职医闹”就是恣意挑起事端，以制造医患纠纷为其谋生手段的团伙。

3.引发医患冲突的原因：

学生讨论：医患关系紧张是我国当今不可回避的社会问题。同学们都知道哪些医患冲突事件？你认为是什么原因引发了这些问题？

教师概括、总结：

（1）医疗机构管理问题。

一是医疗秩序不规范，医疗流程不合理。医疗各治疗环节衔接不合理、包括挂号、候诊、取药、化验、等候时间长，既有供需矛盾，更有管理方面的问题。

二是缺乏有效的管理监督制度，在诊断、手术治疗、用药、护理、输血、麻醉、病理检查、B超、CT扫描等医学影像检查以及会诊等过程中，有章不循，违反临床检查制度、手术操作制度、值班制度、输血输液制度的违章操作时有发生。

三是病案资料管理混乱，使病人查找困难或无法找到，影响及时诊断治疗，增加了病人的痛苦和负担。

四是收费不合理和乱收费，引起患者的不满和不堪重负，机械的先交费再治病的制度、对于某些急症患者坚持交押金制度等，都可能贻误治疗时机而造成严重后果。

（2）医务人员的技术问题。

由于医务人员的知识经验不足和技术能力不足而出现的错误，造成患者旧病灶未除又添新病甚至是加重新病的不良后果。

比如在胃的大部切除术中，误将回肠认成空肠而与胃残部相吻合，造成患者术后的倾倒综合症。女性输卵管结扎术误扎输尿管。福建龙岩市某医院医生在为一个6岁女孩儿做阑尾切除手术时，竟然误将子宫切除，造成患儿终身的器官残缺。

技术问题已成为医患纠纷的重要根源，技术能力不足的问题常常与缺乏责任心同时作用而造成不良后果。加之出现技术问题后，医务人员往往还寻找各种理由推卸责任、搪塞患者，致使医患冲突更加激烈。

（3）医务人员服务态度和责任心问题。

一是缺乏人文修养，不懂患者个性心理特征，不善于与患者沟通，表达不清产生误会。

二是缺乏同情心，服务态度冷漠、语言生硬，甚至出言不逊、恶语伤人，病人难以接受。

三是缺乏审慎精神，作风粗疏，敷衍塞责，粗心大意，造成差错和事故，加重了病人的痛苦。对一些特殊检查、化验和服药等注意事项交代不清，致使病人产生不适，或给病人带来不必要的麻烦。

四是缺乏生命责任意识，对复杂疑难疾病患者，不同科室之间互相推诿，病人来回奔波，延误了诊治。

五是缺乏岗位责任意识，值班脱岗，使患者不能及时诊治或病情变化时找不到医务人员。

【例如】对患者检查不够仔细，造成误诊，将直肠癌误诊为痔疮，贻误了治疗时机；将良性肿瘤写成癌，使病人无故接收了无谓的手术，给患者造成肢体功能上的障碍和形体残缺；术后器械清点不认真，造成遗留纱布或器械在体内，给患者造成较长时间的痛苦。药物配伍错误或因核对不仔细而打错针、发错药的过失也不罕见。填错病理报告单，张冠李戴。

在所有的医疗纠纷中，由于医护人员的责任心不足而造成的过失性医疗纠纷占绝大部分。

（4）医务人员不正之风问题。

一是部分医院和医护人员过分强调自身经济利益，急功近利，只重眼前利益，一切向钱看，“大处方”、“大检查”，让患者做不必要的检查，向患者推销昂贵的疗效不确定的医药，增加患者额外的经济负担。

二是有的医务人员，利用行医权利向患者索取好处，患者敢怒不敢言。

三是有的医务人员与患者私下交易，开假处方、假病假条、假病情诊断证明等，扰乱正常的医疗秩序，引起有关人员和病人所在单位的不满。

（5）满足患者需求问题。

例如在择医、开药、转诊、开据诊断证明或假条、收住院等等问题上，因不能满足患者的要求而产生矛盾，这有医患双方的原因。患者方面，有的要求不合理，但可以满足；有的要求虽合理，但医院条件不具备；有的要求不合理，按照制度规定也无法满足。医务人员方面，在不能满足患者要求的情况下，不作解释，简单拒绝；在可以满足要求的情况下抱着绝对权威的心理，凌驾于患者之上，说一不二，或因某些偏见故意刁难患者。

（6）患者求医缺陷问题。

一是对康复的期望值过高。许多疾病是一时难以治愈的，医生不能包治百病，疾病的个体差异行决定了医学的高风险性。由于医学知识差异，患者对治疗效果提出过高要求或不切实际的要求。医务人员人为疗效理想，患者认为不理想；某些治疗出现的副作用或意外，医务人员认为是正常的不可避免的，患者认为是医疗问题。医生事先对治疗效果及可能产生的问题考虑不周，或考虑到了却没有向患者讲明，致使患者不满；引发矛盾冲突，甚至诉诸法律。

二是患者对医务人员缺乏信任。对医生的治疗无端产生怀疑，怀疑相关医务人员的能力水平，导致对医务人员的不尊重，引起医务人员反感，产生隔阂，引发矛盾。

三是不良的求医行为。求医动机不纯，不正当要求稍不满足，就发牢骚、讲怪话，不尊

重医务人员人格，甚至殴打报复医务人员，带来严重医患冲突。

四是患者的疾病焦虑因素。疾病导致痛苦和压力影响着患者的情绪稳定，引发紧张、焦虑、愤怒、绝望、厌恶等负面情绪。与健康人相比容易发生攻击性反应，导致医患冲突。

五是家属不良心理行为的干预。家属作为患者的保护和支持者，既有对患者病情的焦虑，更有对医生治疗的期待和希望。有时可以从治疗的角度，积极支持参与医务人员的诊治，有时也会由于自身的不理解，曲解患者病情，作出不正当的干预行为，提出过分的要求，诱发医患冲突。

（7）医疗卫生市场化问题。

伴随着我国的经济体制改革，尤其是在市场经济建立的过程中，国家对医疗行业的投入比例不断减少，医疗单位为了生存和提高效率，采取了“以药补医”利益驱动模式，药品收入成为医疗经济效益的重要组成部分，直接导致了医院和医生为获取经济利益的“大处方”用药行为。

不完善的市场化定价服务，还引发了医疗单位竞相引进高端医疗设备，通过高定价的“大检查”增加收入。

最为突出的是随着药品企业的完全市场化，药品企业为占领市场，极力采取虚高药品价格，给医院医生回扣的不正当竞争方式，既满足自己利益，又满足医疗行业的利益的所谓“双赢”模式，导致药品价格节节攀升。

这种“以经济效益为核心”的医疗卫生市场化的理念和改革，最终都把负担片面转嫁到了广大患者身上，导致了医患双方利益关系的分离与对立，成为公立医院“非公益化”的罪魁祸首，是大范围医患冲突的深层次根源。

从以上论述中可以看出，医患冲突既有医疗机构和医务人员的原因也有患者及家属的原因。所以，避免和化解医患冲突、建立和谐的医患关系是医患双方共同的责任。再者，由于从根本上说，医患双方有着共同的目的和愿望，彼此之间没有根本的利害冲突。并且，各自的利益还相互依存（只有在对方利益实现的基础上，自身利益才能的到体现和满足）。这种利益和目的的一致性，也就构成了建立和谐医患关系的可能性。那么，如何建立和谐的医患关系呢？

4.处理医患关系的伦理原则：

（1）互相尊重和平等协作的原则。

医学活动中，医务人员要尊重患者的生命、尊重患者的人格尊严，尊重患者的知情同意和知情选择的自主权利，平等真诚地对待每一个患者。

患者要尊重医务人员独立自主的行医权利，不得随意干扰医生履行职业职责，尊重医务人员的人格和尊严，尊重体谅医务人员的辛勤劳动，尊重医嘱和治疗方案。不得随意刁难医务人员，提出一些不合理、不符合医疗常规的要求。

（2）科学行医和文明就医的原则。

医疗活动中，医患双方都要在尊重科学，相信科学的基础上文明行医就医。

医务人员要始终牢记科学的技术是医疗服务成功实施的基本前提。不断探索医学领域的奥秘，不断提高医疗技术水平，严格遵守科学的操作规程，确保诊疗的科学效果。要始终从医学科学出发、从患者利益出发实事求是地诊断治疗。

患者要正确对待和信任医务人员对所患疾病的诊断和治疗；要正确认识分析医疗效果的争议，科学对待疾病的康复效果；要科学认识医疗的高风险性。细心听取专家判断，科学分析问题责任，不能一味怪罪，更不能无理取闹和殴打谩骂。

（3）社会公益和以人为本的原则。

医患双方都要正确处理个人利益和社会公益的关系。

作为医生，当自己的个人利益和患者的生命健康利益发生矛盾时，要从患者的健康利益出发，自觉按照以患者为中心的原则，维护患者利益。当患者的个人利益和社会公共利益发生矛盾时，要以社会公益为重，说服帮助患者正确处理好个人利益和社会公益的关系。

作为患者，当自己的个人利益和社会医疗公益发生矛盾时，必须自觉端正就医动机，以社会和集体人群的公共健康利益为重，充分理解和正确对待医务人员为维护社会公益所做的工作和所采取的措施，服从社会公益。

（4）共同遵守法律和规章制度的原则。

在医疗卫生活动中，医患双方任何一方都不能无视法律，超越法律限度、侵犯医务人员行医权益或者践踏病人就医的合理权利。尤其是在医患双方发生冲突和产生纠纷时，都必须克制规范自己的言行，做到依法办事、依法维权。医务人员在医疗活动中发生的医疗技术责任事故和患者及其家属殴打、谩骂行医者，都将承担法律责任。因此，对于法律、法规，医

患双方都要自觉遵守，共同维护。