指南(共识)解读∣NCCN《软组织肉瘤临床实践指南(2017年第2版)》胃肠间质瘤内容介绍与更新解读...

指南（共识）解读∣NCCN《软组织肉瘤临床实践指南（2017年第2版）》胃肠间质瘤内容介绍与更新解读...

NCCN《软组织肉瘤临床实践指南（2017年第2版）》胃肠间质瘤内容介绍与更新解读

汪明，曹晖中国实用外科杂志2017,37(6):644-648 摘要胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）的诊断和治疗已日趋标准化和规范化。近10余年来，随着分子水平发病机制的揭示和小分子酪氨酸激酶受体抑制剂的

成功应用，GIST已经成为精准医疗时代最经典的实体肿瘤靶向治疗成功范例之一。2017年2月，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了最新版的《软组织肉瘤临床实践指南（2017年第2版）》，与既往版本相比，新版指南中GIST部分内容主要更新了GIST的影像学评估及恶性潜能评估方面的内容，并在讨论章节中，根据新的循证医学证据，提出了基因分型与GIST病人预后的相关性，突出了腹腔镜手术在GIST 治疗中的地位。

作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科，上海200127通信作者：曹晖，E-mail：caohuishcn@https://www.wendangku.net/doc/f08313450.html, 胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤。近20年前，GIST中存在KIT基因功能获得性的突变的这一发现极大地推动了GIST的研究步

伐［1］。目前，以甲磺酸伊马替尼（imatinib mesylate，IM）为代表的小分子酪氨酸激酶受体抑制剂（TKI）已经成功应用于复发转移性GIST及具有显著复发风险GIST的治疗，大大改善了GIST病人的生存［2］。在当今的“精准医学”时代背景下，GIST的这种针对特定基因的靶向药物治疗经常被研究者们作为一个值得参考的成功范例。

2017年1月和2月，美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）相继发布了《软组织肉瘤临床实践指南》（简称“指南”，下同）的2017年第1版和第2版（以下简称“新版指南”）。这两个版本的指南之间只是存在软组织肉瘤其他部分内容的微调，GIST部分内容并无改动。但是与既往版本相比，新版指南还是有不少更新之处。新版指南中更新了GIST的影像学评估及恶性潜能评估方面的内容，并在讨论章节中，根据新的循证医学证据，提出了基因分型与GIST病人预后的相关性；针对以往对腹腔镜手术的作用与评价，新版指南突出了腹腔镜手术在GIST治疗中的地位。本文拟对新版指南做一介绍并对其中主要更新加以解读。与既往版本一致的是，GIST部分的内容包括如下几个部分：（1）临床诊疗流程（以流程图的形式直观描述GIST的临床诊疗路径）。（2）临床诊疗原则（包括活检原则、生物学行为预测原则、病理学评估原则及外科手术原则）。（3）讨论部分（结合最新循

证医学证据对GIST临床诊疗进行细致阐述）。

1临床诊疗流程

同历史版本一致，新版指南以7张流程图的形式概括了GIST的诊疗，涵盖GIST的初始评估、直径＜2 cm的胃极小GIST的诊治、GIST活检后治疗、潜在可切除GIST 的术前治疗、不可切除或复发转移GIST的治疗、GIST的术后治疗及随访，以及GIST进展期的治疗。1.1 GIST的初始评估指南主张所有GIST病人需要接受具有肉瘤诊疗经验的多学科综合治疗协作组（MDT）的评估，根据肿瘤是局限性可切除还是不可切除或转移性的，来决定进一步处理原则。对于局限可切除或潜在可切除的GIST，需要评估病人是否可能从术前IM治疗中获益，从而决定是直接手术还是使用术前IM治疗。对于拟行术前IM治疗或不可切除或转移性GIST，则进入GIST活检后治疗的临床路径。在这一部分流程图中，指南强烈推荐进行KIT/PDGFRA基因突变检测，并强调了拟进行药物治疗时突变检测的重要性。1.2

直径＜2 cm的胃极小GIST的诊治由于内镜检查的普及，临床上有不少无症状的胃小GIST被检出，这部分GIST 的临床处理有其特殊性，因此指南特别针对这部分GIST制定诊疗流程，具体为根据内镜超声引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）及影像学手段评估肿瘤危险度，尤其是内镜超声（EUS）下的一些特征如边缘不规则、囊性变、溃疡形成、

强回声灶以及异质性等往往提示肿瘤具有更高危险度。对于合并EUS下高危因素的GIST建议手术切除，反之可考虑定期的EUS随访。1.3 GIST活检后治疗IM用于GIST 治疗必须先取得明确的病理活检，因此，指南推荐这部分拟考虑接受IM治疗的GIST首先通过合适的手段（见后述）取得病理活检，然后根据病理学检查结果结合手术可切除性决定直接手术或IM治疗。此处指南指出IM术前治疗可能会影响对GIST复发风险的准确评估，因此，仅适用于通过药物治疗可实现肿瘤降期，进而降低手术并发症发生率的病例。指南也强调了推荐进行基因检测，因为基因表型有助于预测药物治疗反应。另外，指南指出潜在可切除而接受IM术前治疗的病人可能会在治疗过程中迅速进展为不可切除，因而必须密切监测。1.4 潜在可切除GIST的术前治疗对于可通过IM术前治疗降低手术并发症发生率的这部分潜在可切除的GIST，指南推荐通过基线的影像学评估后开始IM 治疗，在兼顾治疗反应和病人耐受性的基础上，由肿瘤内科和外科医师共同判断外科手术的最佳时机（一般在药物治疗实现最大反应后出现疾病持续稳定时）。影像学评估中出现疾病进展的病例如存在手术机会者可行手术切除，反之则进入进展期GIST的诊疗流程（后述）。在此处，指南指出由于不同基因表型（包括KIT基因11外显子突变、KIT基因9外显子突变、PDGFRA基因非D842V突变、PDGFRA基因

D842V突变、野生型、继发突变型及SDH缺乏型等）对于IM治疗反应不尽相同，因此，再次强调建议基因突变检测。关于药物治疗反应的评估，指南指出有些情况下肿瘤体积的增大并不一定提示药物治疗无效，CT影像中病灶的密度也是评估药物治疗反应的重要指标。IM治疗期间的影像学评估一般选择每隔8~12周进行全腹部增强CT或MRI检查，正电子发射计算机断层（PET）有助于在药物治疗开始后2~4周内早期判断药物反应或用于CT及MRI无法明确判断药物反应时进行辅助诊断，但一般无须利用PET进行常规的随访。1.5 不可切除或复发转移GIST的治疗不可切除或复发转移GIST的治疗流程与潜在可切除GIST的术前治疗基本一致，具体为通过基线的影像学评估后开始IM治疗，IM治疗过程中如果疾病缓解或稳定的病例经过外科评估存在手术机会则选择手术切除，反之继续IM治疗；对于手术病例，IM治疗可以一直持续到手术前，并在术后可恢复进食后即恢复IM治疗，而其他靶向治疗（如舒尼替尼或瑞戈非尼）则应在术前至少1周停药，并根据术后恢复情况决定何时恢复治疗。疾病进展病例的治疗参照GIST进展期的治疗（后述）。指南在此处指出目前尚无关于手术改善转移性GIST预后的明确证据，目前正在进行中的一些前瞻性随机对照临床研究将有助于回答这一问题。1.6 GIST的术后治疗及随访在这部分，指南根据不同的术后转归状态

（根治性切除、肉眼可见残留或转移性）及是否接受过IM 术前治疗制定了相应的临床路径。概括来说低复发风险且未接受过术前治疗的病例建议随访观察；具有显著复发风险（中度或高度复发风险）病例或接受过术前治疗的根治性切除病例建议IM治疗，一旦复发参照不可切除或复发转移GIST的治疗；非根治性切除或转移性病例均应接受术后IM 治疗，一旦疾病进展参照GIST进展期的治疗（后述）。关于药物治疗时限，指南指出对于接受过术前IM治疗并获得根治性切除的病例，目前已有的小样本临床研究数据支持术后继续IM治疗2年。对于存在显著复发风险病例，指南引用了SSGXVⅢ/AIO及ACOSOG Z9001这两个最经典的辅助治疗临床研究结论，建议至少36个月的术后治疗。关于随访策略，指南推荐根治性切除后病例术后5年内每3~6个月进行健康查体及影像学检查，5年后改为每年1次检查；非根治性手术病例建议每3~6个月进行健康查体及影像学检查直至疾病进展。对于极小的（直径＜2 cm）的GIST，指南认为可采用更低频率的复查随访策略。1.7 GIST进展期的治疗指南建议，局限性进展的GIST可选的治疗选择包括：（1）在维持原剂量IM治疗的同时，对局部进展病灶采取手术切除（如果可行）、射频消融/血管栓塞/化疗栓塞或姑息性放射治疗（针对少数骨转移病例）。（2）IM加量。（3）换用舒尼替尼。广泛性进展的GIST在体力状态许可情况下（PS

评分0~2分）可选择IM加量或换用舒尼替尼。如果经影像学评估疾病持续进展，可选的治疗策略包括瑞戈非尼、入组临床研究、选用其他有限数据证实有效的靶向药物或最佳支持治疗。指南指出，既往临床经验显示，终止酪氨酸激酶受体抑制剂（TKI）治疗可能会加速疾病进展速度并引起临床症状加重，因此即使对于进展期病例，也不应中断TKI治疗，而应将此作为维持终生的最佳支持治疗的一部分以控制临

床症状。

2临床诊疗原则——病理学评估原则及外科手术原则

2.1 GIST的活检原则及生物学行为预测原则由于GIST质地软而脆弱，推荐行原发部位的EUS-FNA活检。经皮穿刺存在出血和腹腔内播散种植的风险，因此，仅适用于转移性GIST的活检。由于在术前治疗开始之前必须取得明确的GIST诊断，因此，对于这类病例必须活检。指南强烈建议对活检标本行KIT和PDGFRA基因的突变检测，对于缺乏上述两种基因突变的病例（野生型），建议行SDH基因的胚系突变检测。GIST的病理学特征（如肿瘤大小及核分裂像）可以评估肿瘤的转移风险，除此以外，还可结合肿瘤的部位进行GIST的危险度分层：胃GIST生物学行为相对惰性，尤其直径＜2 cm的胃GIST几乎全为良性；小肠GIST 肿瘤侵袭性要高于胃GIST；结直肠GIST多发于直肠，具有侵袭性生物学行为，具有核分裂活性的结直肠GIST即使直

径＜2 cm也会发生复发或转移。虽然KIT或PDGFRA基因的特定突变类型与GIST肿瘤表型存在一定相关性，但基因突变分析不能用于肿瘤的个体化生物学行为预测。

新版指南对胃及小肠GIST的生物学行为预测表格进行了更新，详见表1及表2。2.2 GIST的病理学评估原则

GIST的病理学诊断基于形态学观察和免疫组化染色，

CD117、DOG1和CD34是GIST常用的免疫组化标记物。KIT和PDGFRA基因野生型的病例需要考虑行进一步检测，包括SDHB免疫组化染色、BRAF突变检测及SDH基因突变检测。肿瘤大小及核分裂像计数被用于评估GIST的恶性潜能，核分裂像计数需要在肿瘤增殖活性最明显的区域进行。GIST中存在KIT或PDGFRA基因突变的频率分别约80%及5%～10%，另有约10%～15%的GIST缺乏上述基因突变，其中大部分存在SDH的功能失活（基因突变或表观静默造成），可通过SDHB免疫组化染色进行检测，小部分SDH表达的野生型GIST存在BRAF的活性突变。KIT或PDGFRA 基因突变所致的蛋白异常表达会引起持续性的酪氨酸激酶

活性。由于上述基因特定区域的突变与TKI药物反应相关，因此，TKI治疗前应当行基因突变分析。SDH突变的GIST 具有如下特征：一般发生于胃，多见于年轻病人，易发生淋巴结或远处转移，生长缓慢，通常对IM治疗不敏感。对于进展期GIST，约90%KIT基因11外显子突变病人可从IM

治疗中获益，约50%KIT基因9外显子突变病人可从IM治疗中获益且高剂量（800 mg/d）IM治疗可增加药物反应的可能性。PDGFRA基因突变一般对IM治疗有反应，但PDGFRA D842V突变为例外（耐药突变类型）。野生型GIST中仅小部分可从IM治疗中获益。KIT或PDGFRA基因的继发突变往往是继发耐药的原因。舒尼替尼可用于IM治疗失败或无法耐受者，瑞戈非尼适用于IM及舒尼替尼治疗失败者。2.3 GIST的手术原则原发（可切除）GIST的手术原则包括完整切除肿瘤保证切缘的组织学阴性，避免肿瘤破裂，大多情况下仅须行节段性或楔形切除，一般不行淋巴结清扫（但在SDH缺乏型GIST须清扫可疑肿大的淋巴结），若术后病理提示镜下切缘阳性一般不考虑行再次手术。原发GIST的手术应尽量保留器官功能并避免行复杂的多器官联合切除（包括腹会阴联合切除），否则应通过MDT讨论评估IM术前治疗的必要性。腹腔镜手术可由有经验的医师选择性地应用于合适解剖部位的GIST（包括胃大弯或前壁、空肠或回肠），腹腔镜手术遵循开放手术的肿瘤学原则，切除标本须置入标本袋。不可切除或转移性GIST首选IM治疗，手术适应证包括IM耐药的局限进展病灶及IM术前治疗后取得良好疗效的晚期GIST。

3更新解读新版指南相较于上一版指南在临床诊疗流程方面做出几点更新，介绍如下。3.1 影像学评估的规

范及整合这一更新的基础是新版指南在软组织肉瘤总

的诊疗原则中新增一个章节：SARC-A影像学原则，在这一总则中详细描述了针对包括GIST在内的各类软组织肿瘤相应的影像学评估原则。具体为：（1）在初始评估流程时，对于直径＜2 cm的胃GIST推荐使用腹或盆腔CT，对于其他GIST推荐使用腹/盆腔CT和（或）MRI，并可考虑通过X 光胸片或胸部CT进行胸部检查。（2）在药物反应评估时，首先通过腹/盆腔CT和（或）MRI建立基线评估。如果选择PET-CT进行随访则进行基线PET-CT评估，但PET-CT并不可用于替代CT检查。腹/盆腔CT和（或）MRI的复查周期一般为8～12周，在药物反应良好的病例可降低复查的频率。在潜在可切除GIST的术前治疗过程中，如果需要早期判断药物反应可在治疗开始2～4周进行PET检查。疾病的进展应基于腹/盆腔CT和（或）MRI加以临床解读，在腹/盆腔CT和（或）MRI结果有疑问时可选用PET-CT检查。（3）在随访时，根治性手术后病例应每3～6个月接受腹/盆腔CT 检查，持续3～5年，后转为每年1次；对极小GIST（直径＜2 cm），降低随访复查频率是可行的；非根治性切除或术中发现已存在转移病例应持续接受每3～6个月腹/盆腔CT

检查；进展期疾病治疗后的疗效评估采用腹/盆腔CT和（或）MRI，仅对上述检查结果有疑问时刻选用PET-CT检查。

另外，新版指南在不可切除或复发转移GIST的治疗流程图

中增加了IM用药前的基线影像学评估，这进一步规范了晚期GIST的临床处理。3.2 GIST恶性潜能评估表的更新新版指南继上一版本对胃及小肠GIST的恶性潜能评估表做出更新后，再次做出更新。将恶性潜能评估表的第3列内容由“转移或肿瘤相关病死率”一致改为“转移发生率”。更新后的胃GIST恶性潜能评估表新增“肿瘤≤2 cm，核分裂像计数＞5/50HPF”及“肿瘤＞2 cm且≤5 cm，核分裂像计数≤5/50HPF”两行，并对“肿瘤＞5 cm且≤10 cm，核分裂像计数≤5/50HPF”这一行的预测转移发生率数据进行修改。更新后的小肠GIST恶性潜能评估表新增“肿瘤≤2 cm，核分裂像计数＞5/50HPF”及“肿瘤＞10 cm，核分裂像计数≤5/50HPF”两行，并对“肿瘤＞2 cm且≤5 cm，核分裂像计数≤5/50HPF”、“肿瘤＞2 cm且≤5 cm，核分裂像计数＞

5/50HPF”及“肿瘤＞5 cm且≤10 cm，核分裂像计数≤

5/50HPF”这3行的预测转移发生率数据进行修改。

回顾历年指南这部分内容更新历程，自2015年更新后，本指南便摒弃了原先使用的良性、极低恶性、中度恶性、高度恶性的分组表述（主要基于改良NIH标准［3］），而采用了基于AFIP危险度分层标准［4］的恶性潜能评估表，并在后续版本中不断加以完善并对预测的转移发生率数据加以更新。这提示NCCN充分肯定AFIP危险度分层标准的临床实用价值，并通过每年的更新完善不断提高这一恶性潜能评估

表的可操作性。与历史版本相比，新版指南中的这一表格中每一行不再存在任何重叠，且并未遗漏任何临床可能遇到的肿瘤类型（即使是极为罕见的如：肿瘤直径≤2 cm，核分裂像计数5/50HPF）。直至今日，GIST的生物学行为预测仍是GIST研究领域的一大难题，虽然目前已有各类用于GIST生物学行为的标准，如改良NIH标准、AFIP标准及一些基于数学模型的工具如复发风险热图［5］、MSKCC列线图［6］及Rossi列线图［7］等，但尚未形成统一标准。就预测精度来言，其中AFIP标准在不少研究中显示出较改良NIH标准有一定优势［8-9］。目前，国内临床上仍较多使用更简便易记的改良NIH危险度分层表，是否在今后的工作中需要加以调整值得我国临床工作者加以思考。3.3 提出基因分型与GIST病人预后的相关性虽然新版指南在GIST活检原则部分指出基因突变分析尚不能用于肿瘤的个体化生物学行

为预测。但在后续的讨论部分章节，新版指南较上一版本新增引用了一项基于1056例GIST的Contica GIST研究的结果，该研究发现GIST的基因表型是病人预后的独立危险因素，KIT基因9外显子突变、KIT基因11外显子缺失突变、非胃部位、肿瘤直径大及核分裂像计数高于GIST病人不良预后相关，而PDGFRA基因18外显子突变则预示预后良好［10］。其实除了上述研究以外，其他的一些研究（包括本中心曾经发表的一项研究）均发现基因突变特征与GIST病

人的预后相关［11-13］。相信随着越来越多循证医学证据的发表，基因突变特征与GIST病人预后的相关性会得以被逐渐揭示，并有可能被NCCN指南列入诊疗流程或诊疗。3.4 腹腔镜手术在GIST治疗中的地位对于将腹腔镜手术运用于GIST的治疗这一问题，历年NCCN指南的更新体现了适应证的逐步放宽：从一开始的“不推荐”，到之后的“限制于特定大小”，再到近年的“无明确肿瘤大小限制而推荐在合适解剖部位开展”。其后至今已>5年未再更新。但是在新版指南的讨论部分章节，引用了一项我国学者发表的纳入19项研究、共计1060例病例的Meta分析，该研究发现开放手术与腹腔镜手术在长期生存上差异无统计学意义，但是腹腔镜手术具有失血少、并发症发生率低及住院天数短的优势［14］。随着外科器械的革新和微创理念的深入，相信腹腔镜技术在GIST治疗中的应用将日趋成熟，甚至有望在后续的指南更新中突破现有的限制，获得更大程度的推荐。

综上所述，新版NCCN指南在GIST的影像学评估及恶性潜能评估方面的内容做出了更新，并在讨论章节中，根据新的循证医学证据，提出了基因分型与GIST病人预后的相关性，肯定了较存争议的腹腔镜手术在GIST治疗中现时情形下的地位。结合指南的上述更新及既往版本的历年更新，不难看出NCCN指南始终是以最新循证医学证据为基石，以高效解决临床问题为切入点，重视临床可操作性及实践性，也正是

因为这些原因，该指南成为目前国际上接受程度最高的临床实践指南。GIST真正作为一种独立的疾病被研究不过近20年，但已迅速成为精准医学时代的研究热点。在近年来NCCN 指南各版本中GIST部分内容陆续进行多处的更新，一方面说明GIST的规范化诊疗始终是临床关注的热点之一，另一方面也说明GIST的临床实践还有不少值得深入探索和规范之处。相信随着越来越多临床研究的循证医学证据的出现，NCCN指南将不断得到充实并更好地指导临床工作。当然，指南的制定都是建立在特定的国情和医疗资源配置基础上，在临床实践中，我国临床工作者应该辩证地、有选择地利用好这一指南，才能够最优化GIST临床诊疗工作，实现标准化、规范化和个体化的GIST诊疗。（参考文献略）（2017-04-20收稿）

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新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2018年版)

新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年 版） 新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（xx年版） 目录 第一部分新型抗肿瘤药物临床应用指导原则抗肿瘤药物临床应用的基本原则 一.病理组织学确诊后方可使用 (01) 二.基因检测后方可使用 (02) 三.严格遵循适应证用药 (04) 四.体现患者治疗价值……………………………………………………………………… 04 五.特殊情况下的药物合理使用…………………………………………………………… 六.重视药物相关性不良反应……………………………………………………………… 抗肿瘤药物临床应用管理 05 05

一.医疗机构建立抗肿瘤药物临床应用管理体系 (06) 二.抗肿瘤药物临床应用实行分级管理 (09) 三.细胞或组织病理学诊断 (10) 四.培训.评估和督查 (1) 0第二部分各系统肿瘤的药物临床应用指导原则呼吸系统肿瘤用药 一.吉非替尼 (12) 二.厄洛替尼 (14) 三.埃克替尼 (15) 四.马来酸阿法替尼 (16)

五.奥希替尼…………………………………………………………………………………17 六.克唑替尼…………………………………………………………………………………18 七.贝伐珠单抗………………………………………………………………………………20 八.重组人血管内皮抑制素…………………………………………………………………21 九.盐酸安罗替尼……………………………………………………………………………21 .塞瑞替尼………………………………………………………………………………… 一.纳武利尤单抗…………………………………………………………………………2224 消化系统肿瘤用药 一.瑞戈非尼 (26) 二.甲苯磺酸索拉非尼 (2) 8

NCCN止吐临床实践指南

NCCN止吐临床实践指南(2009 V.4.)解读 化疗是恶性肿瘤主要治疗方法之一，而恶心、呕吐又是最常见的化疗不良反应之一。急性剧烈的恶心、呕吐可能导 致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道粘膜损伤而出血、感染甚至死亡，从而使患者对化疗心 存恐惧，依从性明显降低，结果导致化疗药物减量或中止化疗，严重影响治疗效果。因此，尽可能预防和减轻化疗 诱发的恶心、呕吐，是保证化疗顺利进行的重要环节之一。 美国国家癌症综合网络(National Comprehansive Cancer Network，NCCN)是由美国21家综合性癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，目前也已成为全球各国肿瘤临床实践中应用最为广泛应用的指南。由于目前抗肿瘤药物日新月异，止吐药物和治疗方案也发展迅猛。因此，2009年NCCN已对止吐临床实践指南进行了第4次更新，本文就第4版指南进行详细解读，帮助国内肿瘤专科医师更全面、更透彻地了解当今防治肿瘤放、化疗引起的恶心、呕吐的新理念、新方法、新药物，进一步规范我国的止吐治疗。 1.化疗诱导的恶心、呕吐(Chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV) 1.1 CINV的分类 CINV按照发生的时间，可分为预期性、急性和迟发性三大类。 预期性(anticipatory)CINV指既往化疗中出现过难以控制的CINV的患者，在下一周期化疗开始前即发生恶心、呕吐，见于18%-57%有过化疗的患者,恶心比呕吐更常见。年轻患者更容易发生预期性CINV，其原因可能是他们比 老年患者既往接受的化疗更强烈，或呕吐控制不佳有关。此类CINV与疾病本身、化疗方案无关，精神心理因素是其 主要原因，与以往化疗CINV控制不良有关，一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统 脱敏等治疗手段。 急性(acute)CINV通常在使用化疗药物后24h内发生，5-6h达到高峰，可能持续18h以上，之后停止呕吐或转 为迟发性呕吐。此类CINV程度最为严重，与化疗药物导致的肠嗜铬细胞释放5-羟色胺(5-HT)有关。5-HT3受体拮 抗剂联合糖皮质激素是常用的治疗方案，急性症状若不能及时有效控制，则会增加迟发性(delayed)CINV的发生风险，并增加以后止吐治疗的难度。 迟发性(delayed)CINV一般发生于化疗后24-48h，有时可持续1周，有研究表明约40%-50%的化疗患者会出 现此类反应。多发生在使用顺铂、卡铂、环磷酰胺和/或阿霉素等药物化疗间期。此类反应发生晚、持续时间较长、 症状相对较轻，在临床上易被忽视，对患者的后续化疗、营养状况及生活质量影响较大。其发生机制不明，可能与P 物质介导、血脑屏障受损、胃肠动力减退及肾上腺激素分泌等因素有关。 1.2 CINV的发生机制 目前认为CINV主要通过以下途径引起：一是化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应 受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；二是化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器激发 区(CTZ)，进而传递至呕吐中枢引发呕吐；三是感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CINV。

软组织肉瘤的靶向治疗进展

.综述Review. 软组织肉瘤的靶向治疗进展 任志午　王国文 DOI: 10.3969/j.issn.2095-252X.2015.01.010 中图分类号：R738.6 作者单位：300060　天津医科大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科 A review on the advance of individualized therapy targeting soft tissue sarcomas REN Zhi-wu, WANG Guo-wen. Department of Orthopaedic Oncology, Cancer Hospital, Tianjin Medical University, Tianjin, 300060, PRC 【Abstract】 Soft tissue sarcomas are malignant tumors derived from mesenchymal tissues and ectodermal neural tissues, with wide distribution and multi subtypes. Traditional treatment method of soft tissue sarcomas includes surgery, radiotherapy and chemotherapy. The treatment aims to control primary tumors and prevent the transfer of tumors. At present, molecular targeted drugs obtain positive effects in the treatment of common cancers such like non-small cell lung cancer, colorectal cancer, etc. Targeted therapeutic strategies suddenly become a new field of cancer treatment. Antitumor drugs inhibit tumor growth by retarding tumor cell proliferation with the interference of tumor development and specific protein essential for the growth. Tumor-targeting drugs have fewer side effects and well tolerance. Currently, there are a variety of targeted drugs used in soft tissue sarcoma treatment. The individualized therapy provides different solutions according to the different tumor subtypes. It will be the future development trend of soft tissue sarcomas treatment. 【Key words】 Molecular targeted therapy; Antineoplastic agents; Soft tissue neoplasms; Sarcoma 【关键词】　分子靶向治疗；抗肿瘤药；软组织肿瘤；肉瘤 软组织肉瘤 ( soft tissue sarcoma，STS ) 是源于间叶组织和与其交织生长外胚层神经组织的恶性肿瘤，包括除淋巴造血组织外的非上皮组织，即纤维、脂肪、肌肉、间皮以及分布于这些组织中的血管、淋巴管和外周神经，多位于四肢、躯干和腹膜后等部位，占成人恶性肿瘤的 1%，儿童肿瘤的 10% [1]。其主要特点为：分布广、类型多。根据世界卫生组织 ( world health organization，WHO ) 的分类，STS 具有 60 多种亚型，许多亚型易形成假包膜而被误认为良性 [2]。其血行转移多见，易转移至肺。不表现为原位肿瘤，偶有软组织良性肿瘤转为恶性肿瘤，恶性外周神经鞘瘤除外。发病罕见、肿瘤异质性强、随机对照的临床研究少。 一、传统治疗方法 初发 STS 的传统治疗方法包括手术、放疗和化疗，治疗的目标为控制原发灶及预防肿瘤的转移。治疗方式的选择取决于肿瘤的诊断和分期。在传统治疗手段中，外科手术仍占主导地位，强调广泛切除和三维切除，但 30%～50% 出现局部复发和 ( 或 ) 远处转移，最终导致患者的死亡。基于仅有较少比例的病例可以实现广泛切除，有学者通过术前或术后放疗降低局部的复发率，但关于放疗与手术的时机还存在争议 [3]。术前放疗可用于肿瘤范围广泛的病例，以获得 I 期完整切除的可能；术后辅助放疗的目的在于降低术区局部的复发率。目前通过手术联合放疗的方式，肢体 STS 的局部控制率可达到 80%～90%，而躯干部位的肿瘤由于手术和放疗难以实施则预后较差 [4]。化疗在 STS 治疗中的地位亦未达成共识，由于 STS 是异质性非常明显的肿瘤，不同的组织学类型、不同的部位、不同的病理分级和肿瘤的大小可能对化疗有着不同的效果。一直以来缺乏化疗能改善总生存率的 I 类证据，并且作为辅助治疗，化疗的重要性未得到广泛肯定。有证据表明，在横纹肌肉瘤、血管肉瘤、滑膜肉瘤及脂肪肉瘤中均存在化疗有效的方案或药物 ，但均缺乏大宗病例报道或前瞻性临床研究 [5-7]。 二、靶向治疗 近年来，抗肿瘤靶向药物作为新的治疗手段，成功地应用于多种类型肿瘤的治疗当中。传统细胞毒化疗药物主要通过抑制细胞分裂产生抗肿瘤作用。抗肿瘤靶向药物则通过干扰肿瘤发展及其生长所必需的特定蛋白而阻滞肿瘤细胞增殖，虽然在这些蛋白中也可能存在于正常组织，但在肿瘤中却多已变异或呈过度表达状态。抗肿瘤靶向药物可简单分为单克隆抗体和小分子抑制剂两大类。而靶向药物的靶点蛋白可以是细胞分化群表面标志物 ( 如 CD20 ) 或生长因子相关蛋白 ( 如表皮生长因子受体 ( epithelial growth factor receptor，EGFR )、血管内皮生长因子 ( vascular

陈功教授解读-2017NCCN-指南：左右半结肠癌之争-终入指南

陈功教授解读2017NCCN 指南：左右半结肠癌之争终入指 南 2016 年11 月23 日，NCCN 在线发布了2017 版结肠癌和直肠癌临床实践指南，和2016 年V2 版对比，还是出现了很多能改变临床实践的更新，尤其关于左右半结肠的问题，由于以指南的形式第一次推荐将原发瘤部位纳入mCRC 一线治疗中靶向药物的选择参考依据，这必将是里程碑式的更新，相信也会是引起轩然大波的更新。以下是笔者对2017 版NCCN 结直肠癌指南的可能会改变临床实践的主要更新做一解读。早期结直肠癌根治术后建议服用低剂量阿司匹林作为「癌症二级预防」措施2017 版NCCN 结直肠癌指南在「结肠癌长期随访保健计划」（PRINCIPLES OF SURVIVORSHIP - Colorectal Long-term Follow-up Care）章节的「生活方式和健康咨询」栏目里更新了推荐，「考虑低剂量阿司匹林」，并在指南最后的「讨论」文字稿部分专门增加了一个章节，「结直肠癌术后生存患者的二级化学预防」，来阐述早期结直肠癌患者根治术后推荐口服低剂量阿司匹林的相关内容。关于阿司匹林的防癌与抗癌效果，已经关注了很多年，既往主要研究集中在结直肠肿瘤领域，关注阿司匹林在结直肠癌化学预防领域的两大作用：减少健康人群中CRC 的发生率（一级预防）；减少罹患CRC 者根治术后的肿瘤复发（二级预防）；而阿司匹林在结直肠癌二级预防的

价值，最有名的证据来自哈佛大学麻省总院（MGH）著名学者陈志辉（Andrew CHAN）领导的研究小组的发现，他们在2012 年发现阿司匹林对结肠癌术后复发的预防可能与 PIK3CA 基因突变有关，该研究结果发表在当年的新英格兰医学杂志（Liao, X 等，NEJM 2012），引发了全球对此的研究热潮。2015 年荷兰莱登大学（Leiden University）医学院在欧洲癌症大会（ECC）上公开报到的最新研究结果显示（M. Frouws, 2015 ECC Ab#2306），癌症确诊后常规服用阿司匹林能显著改善来源于整个消化道癌症，尤其是结直肠癌患者的生存情况。这项研究纳入1998~2011 年间在荷兰国家卫生系统注册的消化道癌症患者共13715 例，分析了仅在确诊后才开始服用阿司匹林和从未服用阿司匹林的两个群体共9538 例患者，主要为结直肠癌（占67.7%），还包括胃-食管癌（占10.2%）和肝胆系统癌、胰腺癌等；中位随访时间48.6 月，结果表明，癌症确诊后服用阿司匹林的患者对比未服用的患者来说，5 年OS 分别为75% 和42%，生存提高了几乎一倍；在各瘤种分组分析发现，除了胰腺癌外，其他消化道癌瘤患者均从阿司匹林中获益，其中结直肠癌的获益最大。基于这个研究的发现，目前荷兰已经于2015 年 1 月启动了一个随机对照研究，对比阿司匹林在II/III 期结肠癌辅助治疗中的价值。而由新加坡国立癌症中心牵头的ASCOLT 研究（https://www.wendangku.net/doc/f08313450.html,: NCT00565708）是该领域中

软组织肉瘤诊治指南

2009年软组织肉瘤诊治指南 软组织肉瘤是常见肿瘤，美国2004(2008)年发病率为8680(10390)例，每年死亡率为平均3660(3680)例。软组织肉瘤总体5年生存率为50-60%，目前，胃肠间质瘤在美国每年约5000例。 软组织肉瘤主要位于肢体，约占所有病例的50%以上，主要包括恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤及未分化肉瘤、滑膜肉瘤及恶性周围神经鞘膜瘤，但也有50%的病例呈现为组织学亚型状态，常见转移部位为肺、肝等处，2002年美国AJCC在诊治指南中重新划分软组织肿瘤分期。 AJCC 2002年第六版临床分期： 原发肿瘤（T）远处转移（M） Tx 原发肿瘤不能明确Mx 远处转移不能被评估To 无原发肿瘤Mo 无远处转移 T1 肿瘤＜5cm直径M1 远处转移 T1a 表浅肿瘤 T1b 深在肿瘤组织学分级 T2 肿瘤＞5cm直径Gx 无法评估 T2a 表浅肿瘤G1 分化好 T2b 深在肿瘤G2 中等分化 G3 分化差 G4 分化差或未分化 区域淋巴结（N） Nx 局部淋巴结不能评估 No 无局部淋巴结转移 N1 局部淋巴结转移

临床分期 I期T1a、1b、2a、2b No Mo G1-2 G1低恶II期T1a、1b、2a No Mo G3-4 G2-3高恶III期T2b No Mo G3-4 G2-3高恶Ⅳ期任何肿瘤大小N1 Mo 任何分级高或低任何肿瘤大小N1 M1 任何分级高或低 病理组织学类型分类 腺泡状软组织肉瘤纤维肉瘤 小圆细胞肿瘤平滑肌肉瘤 上皮样肉瘤脂肪肉瘤 透明细胞肉瘤恶性纤维组织细胞瘤 骨外软骨肉瘤恶性血管周瘤 骨外骨肉瘤恶性周围神经鞘膜瘤 胃肠间质瘤横纹肌肉瘤 尤因尤文氏肉瘤/原始神经外胚层瘤滑膜肉瘤 未知起源肉瘤 外科治疗原则： 由于外科手术为肉瘤主要治疗手段、其治疗基本原则包括： （1）合适足够的外科手术切缘是防止局部复发的关键，切缘应包括正常组织中的筋膜或肌肉，再切除的复发病例同样要包括足够的切缘。 （2）在最大限度切除肿瘤的同时，要尽量保留功能，保肢手术同样可得到良好疗效。 （3）假如不适合外科手术治疗，术前可应用化疗或放疗控制病灶，再决定进一步治疗。 （4）病理切片要由有经验的病理专家审核报告，尤其是首次病

2020骨与软组织肿瘤治疗进展盘点(全文)

2020骨与软组织肿瘤治疗进展盘点（全文） 【摘要】 本文总结盘点了2020年骨与软组织肿瘤领域原发骨肿瘤、骨转移癌、骨肿瘤切除后重建、软组织肉瘤及侵袭性软组织肿瘤等的治疗进展。 【关键词】骨肿瘤；软组织肿瘤；治疗；进展 在骨与软组织肿瘤领域，近些年内科治疗发展迅速，但外科治疗仍然是最主要的治疗手段。2020年，骨与软组织肉瘤的外科治疗涌现出很多研究，为改变临床实践和指南更新提供了依据。本文总结了2020年度骨与软组织肿瘤外科治疗领域的一些重要研究。 01CSCO相关诊疗指南发布 2020年4月，中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）联合人民卫生出版社在线上发布了2020版《CSCO 经典型骨肉瘤诊疗指南》和《CSCO骨巨细胞瘤诊疗指南》。不同于政府规范，学会发布的指南是基于循证医学证据，吸收学科的最新进展，同时兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值等方面。制订指南的目的也正是为了规范我国骨肉瘤和骨巨细胞瘤的诊断与治疗，提高我国骨与软组织肿瘤的整体诊治水平。

02原发恶性骨肿瘤的外科治疗进展 中轴骨恶性肿瘤的治疗仍具有挑战性，尤其是中轴骨尤文肉瘤的治疗挑战性极大，手术治疗及其对肿瘤学预后的影响存在争议，三项最新研究与此相关。Andreou等[1]报道了Euro-EWING99研究中治疗和随访的180例骨盆和骶骨尤文肉瘤患者，发现骶骨肿瘤患者比骨盆肿瘤患者的预后更好。骶骨肿瘤患者接受手术联合放疗与单独接受放疗的肿瘤学预后相似，与此不同的是，骨盆肿瘤患者接受手术联合放疗后有更好的肿瘤学结果。另外，接受骨盆受累骨完全切除（髋臼肿瘤的I-II-III型切除）的患者生存率更高，提示对于这些患者给予包括彻底手术切除在内的综合治疗方案。另一项研究显示，接受骨盆尤文肉瘤切除后（如Andreou等[1]报道的彻底切除）髋关节移位重建的患者有更低的并发症发生率和更好的功能结果[2]。MD Anderson中心报道的一项研究同样肯定了手术在治疗复发性肿瘤中的作用[3]。 骨肉瘤的治疗方面也有一些研究进展。Birmingham研究组[4]报告了基于影像学显示肿瘤与血管的接近程度的骨肉瘤危险分层。该算法可通过术前影像学检查提供局部复发和生存率的预测，与基于标本中肿瘤化疗反应作出的预测相一致。Birmingham研究组[5]还报道了化疗诱导坏死对同期化疗后生存率的影响，以最佳坏死率为临界值的5年无事件生存率和总生存率分别为85%和72%，低于传统方法的计算结果。

软组织肉瘤术后化疗临床路径

软组织肉瘤术后化疗临床 路径 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

软组织肉瘤化疗临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为软组织肉瘤，符合以下情形： 需行术后辅助化疗患者。 （二）诊断依据。 根据软组织肉瘤诊治中国专家共识（2015年版）、《NCCN软组织肉瘤临床实践指南》（美国国家癌症协作网，2015年第2版）。 1、查体：一般根据肿物的部位、大小、边界、活动度、有无压痛、皮温和伴随症状等七个方面对肿物进行初步定性。 2、影像学：B-us、CT、MRI、PET-CT、血管造影等。四肢软组织肉瘤首选MRI 检查而非CT。高危患者（>5cm，位置深在，高度恶性）应行胸部CT而非CR检查以除外肺转移。 3、活检：软组织肉瘤活检，包括针吸活检和切开活检。针吸活检准确率约85%，肿瘤位置较浅的时候，一般由临床医师实施，位置深的可实施CT或B超引导下针吸。针吸困难或针吸失败，则需要实施手术切开活检。滑膜肉瘤，上皮样肉瘤及透明细胞肉瘤等应检查区域淋巴结情况。 4、分子遗传学：如滑膜肉瘤的SSX-SYT融合基因，透明细胞肉瘤及原始神经外胚瘤等均存在特异性基因变异。2.软组织肉瘤的确诊需要多学科方法的综合应用，目前主要依靠病理组织学、免疫组织化学等手段。 （三）选择化疗方案。 根据《NCCN软组织肉瘤临床实践指南》（美国国家癌症协作网，2015年第2版）、根据软组织肉瘤诊治中国专家共识（2015年版）等。 （四）临床路径标准住院日为5-8天。 （五）进入路径标准。

头颈部恶性肿瘤-nccn指南解读++

头颈部恶性肿瘤nccn指南解读 摘要：2010 版头颈部肿瘤 NCCN 指南较2009 版的内容有重大的更新，整合了已取得的重要临床数据，调整了部分治疗原则。主题词：头颈部肿瘤；临床指南；NCCN 中图分类号：R739.91 文献标识码：A 文章编号：1671-170X （2010 ）07-0511-05 NCCN 肿瘤学临床实践指南是由代表美国癌症研究和治疗最高水平的肿瘤中心组成的学术联盟组织编写，它的宗旨是为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，提高肿瘤治疗水平。 NCCN 指南制定专家组汇集多学科团队, 充分采用循证医学证据作为推荐标准；每条建议都拥有自己的共识分类，供医生使用时参考。头颈部肿瘤的种类及治疗手段复杂多样，需要各个领域的专家合作以获得最佳的治疗及随访，其指南在临床工作中尤为重要。本文对NCCN 鼻咽部：鼻咽癌中第6 版的T2a （肿瘤侵犯口咽和/ 或鼻腔，无咽旁间隙侵犯）归入第7 版的T1 ，而T2b （咽旁间隙侵犯）作为第7 版的T2(T2 不分a 、b)。而淋巴分期中的改变为：N1 增加了单侧和/或双侧咽后淋巴结转移，最大径不超过6cm 。口咽：T3 增加肿瘤浸润会厌舌面。T4a 增加了局部中度浸润的疾病：肿瘤侵犯喉，舌的外部肌肉，翼内肌，硬腭或下颌骨。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。下咽：T3 增加了肿瘤累及食管( 原为T4a) 。T4a 增加了局部中度浸润的疾病剔除食管累及。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。口咽、下咽淋巴结分期无变化。2010 版的头颈部

肿瘤临床实践指南进行解读。1 按AJCC 分期第7 版对TNM 分期进行了更新几乎所有头颈部肿瘤分期中进行了更新的内容为在T4a 、T4b 分期中分别增加了描述性的说明：1.3 喉部TNM 分期声门上：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。声门型：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病，并且在T4a 的描述时说明肿瘤侵犯穿过甲状软骨的外皮质，而在第6 版中为肿瘤侵犯穿过甲状软骨。声门下：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。T4a 为局部中度浸润的疾病；T4b 为局部非常广泛浸润的疾病，但侵犯的具体结构变化不大。 1.1 唇癌和口腔癌TNM 分期T4a 增加了局部中度浸润的疾病。(唇) 肿瘤侵犯骨皮质，下牙槽神经，口底或面部皮肤( 如颏或鼻) 。( 口腔) 肿瘤侵犯邻近结构[ 如穿透骨皮质（下颌骨或上颌窦）进入舌的深部（外部）肌肉（颏舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和茎突舌肌），上颌窦，面部皮肤] 。N 分期未见变化。 1.4 大唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）TNM 分期T4a 增加中度浸润的疾病。T4b 增加非常广泛浸润的疾病。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。 1.2 咽部（包括舌底、软腭、悬雍垂）TNM 分期系统收稿日期：2010-07-05 肿瘤学杂志2010 年第16 卷第7 期1.5 鼻腔、鼻窦TNM 分期T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非

Ezrin与Ki-67在软组织肉瘤中的表达与术后复发的关系

Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2020, 10(9), 1906-1910 Published Online September 2020 in Hans. https://www.wendangku.net/doc/f08313450.html,/journal/acm https://https://www.wendangku.net/doc/f08313450.html,/10.12677/acm.2020.109286 Ezrin与Ki-67在软组织肉瘤中的 表达与术后复发的关系 杨斌，宋克亮 青岛大学附属医院骨肿瘤科，山东青岛 收稿日期：2020年8月19日；录用日期：2020年9月3日；发布日期：2020年9月10日 摘要 目的：探讨Ezrin与Ki-67在软组织肉瘤中的表达与术后复发的关系。方法：收集2016年7月至2019年4月在青岛大学附属医院接受手术治疗的116例软组织肉瘤患者的临床资料，随访时间至少2年，术后分为复发组(n = 35)和未复发组(n = 81)，分别检测Ezrin及Ki-67蛋白的表达，分析Ezrin阳性与Ki-67阳性与软组织肉瘤术后复发的关系。结果：其中复发组中Ezrin、Ki-67蛋白的阳性表达率分别(85.71%, 74.29%)高于未复发组中Ezrin、Ki-67蛋白的阳性表达率(45.68%, 35.80%)，差异有统计学意义(P < 0.05)。结论：复发组中Ezrin、Ki-67蛋白的阳性表达率分别高于未复发组中Ezrin、Ki-67蛋白的阳性表达率，说明软组织肉瘤术后复发与Ezrin及Ki-67的阳性表达有着密切联系。 关键词 软组织肉瘤，复发，Ezrin蛋白，Ki-67 Relationship between Ezrin and Ki-67 Expression in Soft Tissue Sarcoma and Postoperative Recurrence Bin Yang, Keliang Song Department of Osteooncology, The Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao Shandong Received: Aug. 19th, 2020; accepted: Sep. 3rd, 2020; published: Sep. 10th, 2020 Abstract Objective: To investigate the relationship between Ezrin and KI-67 expression in soft tissue sar-

NCCN临床实践指南：急性髓系白血病(2015.V1)中文版

NCCN指南：急性髓系白血病（2015.V1） 【中文版】 医脉通2015-01-13 NCCN的AML专家组每年聚集一次更新急性髓系白血病（AML）成人患者的诊断和治疗建议。这些建议是基于对最近发表的导致治疗显著改善或出现可能有诊断价值的生物因子新信息的临床试验的综述。最近几年取得的最大进步是APL患者的治疗，它作为理解疾病生物学怎样诱导治疗的典范。 点击下载指南全文>> NCCN指南：急性髓系白血病（2015.V1） 【初始评估】 初始评估AML有两个目的。第一个目的是根据一些因素比如先前的毒性接触史，先天脊髓发育不良和核型或分子异常，描绘疾病过程，这可能提供影响患者对化疗法反应的诊断信息和复发风险。第二个目的集中于患者特异性因素，包括合并症的评估，这可能影响个体对化疗法耐受的能力。当决定治疗时，应考虑疾病特异性和个体患者因素。 病情检查 对于疑似急性白血病患者的评估和初始病情检查包括综合病史和物理检查。实验室评估包括血液化学和全血细胞计数（包括血小板和差别）。细胞遗传学骨髓分析（染色体组，使用或不用荧光原位杂交技术[FISH]）对AML诊断的确立是必要的。一些分子标记（比如FLT3,NPM1, CEBPA, KIT）的评估对风险评估和预后很重要，还可能指导治疗决策。可以利用更多的综合专家组，一些机构可能建立了测序专家组，扩展已鉴定的标记范

围。近代研究已经报道了大量的AML患者分子异常对预后的影响。根据院内诊疗，在诊断或复发时需要大量的骨髓进行分子研究。请与当地的病理学家协商怎样使样品采集最优化。如果在患者的治疗中心，分子检测不可用，建议在外部参考实验室进行评估。 髓外表现，包括中枢神经系统（CNS）疾病，对AML患者来说不常见。对于表现出明显CNS标记或症状的患者，应当使用适当的成像技术，比如X光照射，CT，MRI检测颅内出血，柔脑膜疾病或脑和脊髓的大规模损伤。然而，如果症状持续，不包括出血和大量损伤，一旦凝血障碍停止，大量的血小板维持可用，患者应行腰椎穿刺（LP）进行诊断和可能的治疗决策。AML患者诊断期间进行LPs定期检查是不值得的。但是，对于患有高危CNS疾病的患者，比如单核细胞变异或白细胞计数增加（>40,000/mcL ），应当把诊断性的LP作为缓解状态文件的一部分。对于患有单一性髓外疾病（通常指髓外肉瘤，粒细胞肉瘤或绿色瘤）而没有明显骨髓疾病的患者，初始治疗应当以系统诱导化疗为基础。在紧急情况下，放射疗法和外科手术应当与系统化疗法相结合；但是，如果这些方法都需要，应最好延迟至细胞计数恢复以后，以避免额外毒性。 凝血障碍在很多白血病中是很常见的症状，使用临床实践标准来筛查凝血障碍，通过评估凝血酶原时间，部分激活凝血酶原时间和纤维蛋白原活性作为初始评估/病情诊断的一部分，这应该在任何侵袭性检查之前进行。是否进行心脏评估是由个体风险因素决定的，比如心脏疾病的病史或症状，是否使用过心脏毒性药物或进行过胸部辐射。所有新诊断的AML患者都应该进行人白细胞抗原（HLA）分型，这些患者应当考虑进行异体TCT。对于<60岁且无有利细胞遗传学风险的患者，建议对其家庭成员进行HLA分型，而组织分型应扩大至包括非亲缘供者。对于有任何非有利风险的患者，应当在患者接受诱导化疗法恢复时开始骨髓搜寻，而不是等到达到缓解之后再搜寻。很多机构常规使用HLA分型为显示出HLA特异性抗原同种异体免疫的患者筛选供者。对于未能对HLA匹配骨髓反应的患者，应使用皮质类固醇，静脉注射免疫球蛋白和/或利妥昔单抗来减少同种异体免疫。 诊断 最初，AML的分类系统是由FAB系统定义的，它依赖于细胞化学染色和形态学来区分AML和ALL，根据骨髓和单核细胞的变异程度对疾病进行分类。1999年，WHO发展

软组织肉瘤诊治指南10页

2009年软组织肉瘤诊治指南软组织肉瘤是常见肿瘤，美国2004(2008)年发病率为8680(10390)例，每年死亡率为平均3660(3680)例。软组织肉瘤总体5年生存率为50-60%，目前，胃肠间质瘤在美国每年约5000例。 软组织肉瘤主要位于肢体，约占所有病例的50%以上，主要包括恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤及未分化肉瘤、滑膜肉瘤及恶性周围神经鞘膜瘤，但也有50%的病例呈现为组织学亚型状态，常见转移部位为肺、肝等处，2002年美国AJCC在诊治指南中重新划分软组织肿瘤分期。 AJCC 2002年第六版临床分期： 原发肿瘤（T）远处转移（M） Tx 原发肿瘤不能明确Mx 远处转移不能被评估To 无原发肿瘤Mo 无远处转移 T1 肿瘤＜5cm直径M1 远处转移 T1a 表浅肿瘤 T1b 深在肿瘤组织学分级 T2 肿瘤＞5cm直径Gx 无法评估 T2a 表浅肿瘤G1 分化好 T2b 深在肿瘤G2 中等分化 G3 分化差 G4 分化差或未分化 区域淋巴结（N） Nx 局部淋巴结不能评估 No 无局部淋巴结转移 N1 局部淋巴结转移 临床分期 I期T1a、1b、2a、2b No Mo G1-2 G1低恶

II期T1a、1b、2a No Mo G3-4 G2-3高恶III期T2b No Mo G3-4 G2-3高恶Ⅳ期任何肿瘤大小N1 Mo 任何分级高或低任何肿瘤大小N1 M1 任何分级高或低 病理组织学类型分类 腺泡状软组织肉瘤纤维肉瘤 小圆细胞肿瘤平滑肌肉瘤 上皮样肉瘤脂肪肉瘤 透明细胞肉瘤恶性纤维组织细胞瘤 骨外软骨肉瘤恶性血管周瘤 骨外骨肉瘤恶性周围神经鞘膜瘤 胃肠间质瘤横纹肌肉瘤 尤因尤文氏肉瘤/原始神经外胚层瘤滑膜肉瘤 未知起源肉瘤 外科治疗原则： 由于外科手术为肉瘤主要治疗手段、其治疗基本原则包括： （1）合适足够的外科手术切缘是防止局部复发的关键，切缘应包括正常组织中的筋膜或肌肉，再切除的复发病例同样要包括足够的切缘。 （2）在最大限度切除肿瘤的同时，要尽量保留功能，保肢手术同样可得到良好疗效。 （3）假如不适合外科手术治疗，术前可应用化疗或放疗控制病灶，再决定进一步治疗。 （4）病理切片要由有经验的病理专家审核报告，尤其是首次病理分类。病理报告应包括标本的切缘，及基底切缘，诊断困难的肉瘤需要免疫组化及分子生物学诊断。 肢体软组织肉瘤

《原发性腹膜后软组织肉瘤诊治中国专家共识(2019版)》要点

《原发性腹膜后软组织肉瘤诊治中国专家共识（2019版）》 要点 软组织肿瘤主要是指一大类源于间叶组织的肿瘤，传统上还包括周围神经源性的肿瘤。其胚胎发生上主要源于中胚层和神经外胚层。腹膜后腔是指位于横膈以下和盆膈以上，后壁层腹膜与腹横筋膜间的潜在腔隙，是软组织肿瘤的好发部位之一。原发性腹膜后肿瘤是指源于腹膜后腔非特定器官的一大类肿瘤，其中逾半数以上为软组织肉瘤。根据美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心的统计资料，我国腹膜后肉瘤新发病应在每年9000～10000例。 原发性腹膜后软组织肿瘤（后简称“腹膜后肿瘤”）涵盖了70余种组织学类型和生物学行为方面异质性很强的肿瘤，加之解剖结构的特殊性和多见的巨大瘤体，给相关治疗决策的制定和实施者提出了较其他常见实体瘤更高的学术和技术要求，也给相关的医疗机构在诊治团队、设备、治疗模式乃至临床和基础科研方面提出了更高要求。 根据全国科学技术名词审定委员会1998年公布的名词规范，本共识推荐采用“腹膜后腔”和“腹膜后肿瘤”的名称。 鉴于“胃肠道间质瘤（GISTs）”诊断和治疗的特殊性，且该病已成为相对成熟而独立的一大类肿瘤。相关组织已有相应诊疗指南，本共识不再涉及此

方面内容。 1 共识的形成 2 诊断 2.1 影像学诊断 腹膜后肿瘤病人在治疗前、治疗过程中及治疗后均可能会多次进行影像学检查，其主要目的是：（1）评估肿瘤的质地和内部成分，肿瘤大小、数目、部位、范围、与邻近重要解剖结构的关系，以及可能的病理学类型，为肿瘤的良恶性鉴别、分期、预后评估及个体化治疗方案的制定提供依据。（2）明确是否有远位转移病灶，以及转移病灶的部位、范围、数目、大小等。（3）对拟行手术切除的病人，评估手术风险及有无手术禁忌证（如严重心脏和肺部疾患等）。（4）手术切除可能涉及一侧肾脏者，评估对侧肾脏血管是否受累以及肾功能。（5）评估治疗效果，为进一步治疗方案的调整提供依据。（6）对经治病人进行随访。 2.1.1 超声检查腹部超声是最简单易行且最经济的腹部肿瘤初筛检查手段。然而，在具有实时、多轴面成像、无电离辐射以及较高特异性等优点的同时，也不能忽视其在一些条件下（如肥胖、术后及病灶较小等）较低的敏感度和定性诊断方面的不足。

软组织肿瘤讲述

软组织肉瘤诊治指南 软组织肉瘤是常见肿瘤，美国2004年发病率为8680例，每年死亡率为平均3660例。软组织肉瘤总体5年生存率为50-60%，目前，胃肠间质瘤在美国每年约5000例。 软组织肉瘤主要位于肢体，约占所有病例的50%以上，主要包括恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤及未分化肉瘤、滑膜肉瘤及恶性周围神经鞘膜瘤，但也有50%的病例呈现为组织学亚型状态，常见转移部位为肺、肝等处，2002年美国AJCC在诊治指南中重新划分软组织肿瘤分期。 AJCC 2002年第六版临床分期： 原发肿瘤（T）远处转移（M） Tx 原发肿瘤不能明确Mx 远处转移不能被评估To 无原发肿瘤Mo 无远处转移 T1 肿瘤＜5cm直径M1 远处转移 T1a 表浅肿瘤 T1b 深在肿瘤组织学分级 T2 肿瘤＞5cm直径Gx 无法评估 T2a 表浅肿瘤G1 分化好 T2b 深在肿瘤G2 中等分化 G3 分化差 G4 分化差或未分化 区域淋巴结（N） Nx 局部淋巴结不能评估 No 无局部淋巴结转移 N1 局部淋巴结转移

临床分期 I期T1a、1b、2a、2b No Mo G1-2 G1低恶II期T1a、1b、2a No Mo G3-4 G2-3高恶III期T2b No Mo G3-4 G2-3高恶Ⅳ期任何肿瘤大小N1 Mo 任何分级高或低任何肿瘤大小N1 M1 任何分级高或低 病理组织学类型分类 腺泡状软组织肉瘤纤维肉瘤 小圆细胞肿瘤平滑肌肉瘤 上皮样肉瘤脂肪肉瘤 透明细胞肉瘤恶性纤维组织细胞瘤 骨外软骨肉瘤恶性血管周瘤 骨外骨肉瘤恶性周围神经鞘膜瘤 胃肠间质瘤横纹肌肉瘤 尤因肉瘤/原始神经外胚层瘤滑膜肉瘤 未知起源肉瘤 外科治疗原则： 由于外科手术为肉瘤主要治疗手段、其治疗基本原则包括： （1）合适足够的外科手术切缘是防止局部复发的关键，切缘应包括正常组织中的筋膜或肌肉，再切除的复发病例同样要包括足够的切缘。 （2）在最大限度切除肿瘤的同时，要尽量保留功能，保肢手术同样可得到良好疗效。 （3）假如不适合外科手术治疗，术前可应用化疗或放疗控制病灶，再决定进一步治疗。 （4）病理切片要由有经验的病理专家审核报告，尤其是首次病

软组织肉瘤诊治中国专家共识(2015年版)

四指南与规范四软组织肉瘤诊治中国专家共识（２０１５年版） 中国抗癌协会肉瘤专业委员会中国临床肿瘤学会 通信作者：师英强，复旦大学附属肿瘤医院胃及软组织外科复旦大学上海医学院 肿瘤学系，上海２０００３２，Ｅｍａｉｌ：ｙｉｎｇｑｉａｎｇｓｈｉ＠１２６．ｃｏｍ ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３?３７６６．２０１６．０４．０１３ ?摘要?一软组织肉瘤是一类间叶来源的恶性肿瘤，可发生于全身各个部位，各年龄段均可发病三 由于发病率低，种类繁多且生物学行为各异，如何规范诊疗一直是临床工作的难点三外科治疗仍然是 软组织肉瘤唯一可获得根治和最重要的治疗手段，但在某些肉瘤类型或某些情形下需要进行化疗和 放疗，靶向治疗也显示出了良好的前景三目前，对于如何实施规范的多学科综合治疗，如何配合应用 各种治疗手段，尚缺乏普遍认可的共识三中国抗癌协会肉瘤专业委员会和中国临床肿瘤学会以循证 医学证据为基础，同时吸纳了部分已获认可的专家经验和研究心得，深入探讨了软组织肉瘤的多学科 综合治疗，形成了中国专家共识以期为临床诊疗活动发挥指导性作用三 ?主题词?一肉瘤；一软组织肿瘤；一诊断；一治疗；一规范 Ｃｈｉｎｅｓｅｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｓａｒｃｏｍａｓ（Ｖｅｒｓｉｏｎ２０１５）一 ＳａｒｃｏｍａＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＣｈｉｎｅｓｅＡｎｔｉ?ＣａｎｃｅｒＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙ Ｃｏｒｒｅｓｐａｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＳｈｉＹｉｎｇｑｉａｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｉｃＣａｎｃｅｒａｎｄＳｏｆｔＴｉｓｓｕｅＴｕｍｏｒｓ，Ｆｕｄａｎ ＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｈａｎｇｈａｉＣａｎｃｅｒＣｅｎｔｅｒ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＳｈａｎｇｈａｉＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３２，Ｃｈｉｎａ．Ｅｍａｉｌ：ｙｉｎｇｑｉａｎｇｓｈｉ＠１２６．ｃｏｍ ?Ａｂｓｔｒａｃｔ?一Ｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｓａｒｃｏｍａｉｓａｇｒｏｕｐｏｆｍａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓｏｆｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌｏｒｉｇｉｎ．Ｉｔａｒｉｓｅｓｆｒｏｍ ａｌｍｏｓｔｅｖｅｒｙｐａｒｔｏｆｈｕｍａｎｂｏｄｙｉｎａｌｌｄｅｃａｄｅｓ．Ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｄａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｓａｒｃｏｍａａｒｅ ａｌｗａｙｓｃｈａｌｌｅｎｇｉｎｇｔｏｐｈｙｓｉｃｉａｎｓａｎｄｐａｔｈｏｌｏｇｉｓｔｓｂｅｃａｕｓｅｏｆｉｔｓｅｘｔｒｅｍｅｌｙｌｏｗｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｖａｒｉａｂｌｅ ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌｂｅｈａｖｉｏｒｓａｍｏｎｇｓｕｂｔｙｐｅｓ．Ｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｒｅｍａｉｎｓｔｈｅｍｏｓｔｉｍｐｏｒｔａｎｔａｎｄｏｎｌｙｍｅｔｈｏｄｔｏｃｕｒｅ ｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｓａｒｃｏｍａｓ，ｗｈｉｌｅｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎａｎｄｔａｒｇｅｔｔｈｅｒａｐｙａｒｅｉｎｃｏｒｐｏｒａｔｅｄｉｎｔｏｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｏｄｅｌ，ｂｕｔｔｈｅｒｅｉｓｎｏｇｅｎｅｒａｌｌｙａｃｃｅｐｔｅｄｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｈｏｗｔｏｄｏｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｐｒｏｐｅｒｌｙａｎｄｍａｘｉｍｉｚｅｔｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｅｃｔｓ．Ｔｈｅａｉｍｏｆｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｉｓｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆ ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｓａｒｃｏｍａｓａｎｄｔｏｐｒｏｖｉｄｅａｇｕｉｄａｎｃｅｎａｔｉｏｎｗｉｄｅｂａｓｅｄｏｎｅｖｉｄｅｎｃｅ? ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅａｎｄｅｘｐｅｒｔ?ｓｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｎｒｅｌａｔｅｄｔｏｐｉｃｓ． ?Ｓｕｂｊｅｃｔｗｏｒｄｓ?一Ｓａｒｃｏｍａ；一Ｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｎｅｏｐｌａｓｍｓ；一Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；一Ｔｈｅｒａｐｙ；一Ｂｅｎｃｈｍａｒｋｉｎｇ 一一一二概述 软组织肉瘤是一组源于黏液二纤维二脂肪二平滑肌二滑膜二横纹肌二间皮二血管和淋巴管等结缔组织的恶性肿瘤，包括起源于神经外胚层的神经组织肿瘤，不包括骨二软骨和淋巴造血组织三软组织肉瘤起源于中胚层的间充质组织中的多能干细胞，各种病理类型在发生部位二转化细胞类型和组织病理学特征等方面具有鲜明异质性三 软组织肉瘤发病率大约为１．２８／１０万 １．７２／１０万，占成人全部恶性肿瘤的０．７３％ ０．８１％，占＜１５岁的儿童全部恶性肿瘤的６．５％三软组织肉瘤可发生于任何年龄人群，男性略多于女性，几乎可发生于身体任何部位，５０％ ６０％发生于肢体，其中约１５％ 腹膜后或腹腔，１５％ ２０％位于躯干的胸腹壁或背部，５％位于头颈部［１］三软组织肉瘤区域淋巴结转移率不足４％，但是透明细胞肉瘤（２７．５％）二上皮样肉瘤（１６．７％）二血管肉瘤（１３．５％）和胚胎型横纹肌肉瘤（１３．６％）等淋巴结转移率超过１０％三未分化肉瘤常有较高的区域淋巴结转移率，一旦出现预后极差，其临床意义等同于内脏转移三远处转移部位以肺（５０％）最常见，其次为骨（７％）二肝（４％）和脑，再次为腹膜后和其他软组织［２］三肢体肉瘤最常见的转移部位是肺，而腹膜后和胃肠道肉瘤最常转移到肝脏三 二二诊断与鉴别诊断 （一）好发部位和年龄