有机硝酸酯类药物的临床应用
第2、第3次剂量为5BU;低分子肝素钙5000I U皮下注射,每日2次,连用10天。对照组:川芎嗪160mg+生理盐水250m l,静滴,1日1次。两组同时口服巴米尔0.1g,每日1次,尼莫地平40mg,每日3次,辛伐他汀20mg,每晚1次,对于合并高血压、冠心病、糖尿病者均给予相应处理。
1.3 观察项目 观察治疗后TI A发作停止的时间、例数。于治疗前及疗程结束后分别复查头颅CT、测定血液黏度、纤维蛋白原(FG)、出血时间(CT)、凝血时间(BT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)、血小板(P LT)、白细胞(WBC)。
1.4 统计学处理 采用χ2检验及t检验。
2 结果
2.1 治疗组与对照组治疗后24小时内TI A发作控制率分别为64.7%和20.6%,3天内TI A发作控制率分别为88.2%和58.6%,均有显著性差异(P<0.
01)。对照组有3例(9%),分别于疗程第5～6天发生脑梗死。
2.2 两组病人治疗前后出凝血时间及凝血酶原时间均无明显变化(P>0.05),治疗组TT、KPTT适当延长。
3 讨论
本组资料用DF2521联合低分子肝素治疗后24小时内及3天内TI A发作控制率明显高于对照组(P <0.01)。据匡培根等单独使用巴曲酶速控频发的TI A—多中心随机对照研究有关资料显示,3天控制率为68.97%,低于本疗法(P<0.01)。表明DF2521联合低分子肝素对频发的TI A疗效更显著,具有速控性。
DF2521是一种组分单一的溶栓,改善微循环的药物,具有促进纤维蛋白原分解,抑制血小板聚集,诱发内皮细胞释放组织纤溶酶原激活物(t2P A),促进纤维蛋白酶生成,抑制α
2
2P I和P A I,促进血栓溶解的作用,同时具有降低血液黏稠度,抑制红细胞聚集,增强红细胞变形能力,降低血管阻力,从而改善微循环,防止血栓形成。
低分子肝素在治疗和预防缺血性脑血管病方面有确切疗效。其作用机制如下:①抑制凝血因子Ⅱa、VⅡa、I Xa、Xa的活性,促进纤溶酶的释放,降低血液黏度,保护血管内皮,抑制血栓形成;②具有高度抗凝血因子Xa的作用和轻微的抗凝血酶活性,明显降低血栓素诱导的血小板聚集和纤维蛋白原水平;③可促进血管内皮细胞释放t2P A和前列环素样物质,增强纤溶活性,故抗栓作用强;④增强血管内皮细胞抗血栓作用而不干扰血管内皮细胞其他功能,故对出血和血小板功能无明显影响。
从用药前后血流变学指标进行观察,治疗组降低纤维蛋白原,使全血黏度、血浆黏度下降,同时对血小板计数、BT、CT、PT不影响,适当延长TT和KPTT,所有患者疗程结束后均复查头颅CT,未发现有脑出血患者,除个别病例皮肤黏膜轻度出血外(不影响用药),未见其他与治疗相关的不良反应。
收稿日期:2004-12-13;修回日期:2005-04-30
有机硝酸酯类药物的临床应用
刘国祥1,步秀婷1,董波2
(1.济南市第五医院心内科,山东济南250022;2.山东省立医院心内科,山东济南250021)中图分类号:R972.1 文献标识码:A 文章编号:1008-1089(2005)09-0035-03
自19世纪后叶硝酸酯类药物被应用到医疗临床以来已有一百多年的历史。硝酸酯类药物用于心绞痛发作后其作为心绞痛症状治疗的首选药的地位至今从未动摇过。至19世纪80年代,心绞痛症状的迅速缓解已成为可能。用于心绞痛预防,硝酸甘油的作用时间相对较短,难以掌握给药剂量和时间,从长效硝酸酯类药物问世以来上述状况得以改善。20世纪70年代缓释技术的出现,对心绞痛的预防治疗又向前迈进了一步。1974年发现二硝酸异山梨酯(I S DN)可降解成22单硝酸异山梨酯(22I S MN)及52单硝酸异山梨酯(52I S MN),并发现52I S MN有较长的半衰期。
1 硝酸酯类药物的临床研究
20世纪50年代末期人们仍然认为硝酸酯类药物治疗心绞痛的机制是通过其降低血压起作用。进一步的研究工作发现了硝酸酯类药物的血流动力学作用,20世纪60年代初期,硝酸甘油的实验研究发现硝酸酯可扩张容量血管,减少血液回流心室,结果心室容量充盈压及室壁张力减小。随后又发现硝酸酯可扩张动脉血管及冠状动脉,使心脏的前后负荷降低,心肌耗氧量减少,对急慢性心功能不全的治疗有益。70年代中期废止了“急性心肌梗死(AM I)”这一禁忌证,不久硝酸酯类药物也用于AM I临床治疗中。目前离开了硝酸酯的AM I治疗将是不可思议的。
从药代动力学看,I S DN被迅速脱硝基,半衰期
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《中国临床医生》2005年第33卷第9期(总547)
0.5小时,主要代谢为52I S MN及少量22I S MN,I S MN 的半衰期长(约5小时),所以输液结束后有效血药浓度会保持几个小时。I S DN的脂溶性高,能迅速达到靶器官快速起效,而I S MN脂溶性差、半衰期长,血药浓度升高缓慢。
2 硝酸酯类药物的耐药性
硝酸酯类耐药是指连续用药48～72小时后,其抗心肌缺血及扩张血管效应的降低或消失。在耐药现象中有假性耐药和真性耐药。假性耐药是指因血管外因素所致的硝酸酯耐药现象,其机制为神经、内分泌反馈调节和循环血容量增加,发生在硝酸酯治疗早期(48小时内),即一开始大剂量的硝酸酯就无血流动力学效应。真性耐药是指血管自身因素所致传统的细胞内耐药现象,耐药现象发生快、消失也快。
2.1 神经激素激活学说 多数学者认为神经、激素机制是主要原因,硝酸酯扩张血管引起血压下降、引起压力反射兴奋,从而导致各种神经激素调节,包括儿茶酚胺(CA)水平升高和释放的增加,血浆精氨酸加压素(AVP)、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性增强。但这些改变并不是硝酸酯类药物所特有的,其他的扩血管药物也有同样改变。结果造成血管收缩力增强,抵消了硝酸甘油的血管舒张,发生硝酸酯耐药现象。
2.2 巯基耗竭学说 硝酸酯类药物向一氧化氮(NO)的转化过程中需要巯基(-SH)参与,持续应用硝酸酯时细胞内-SH逐渐被耗竭,导致NO生成障碍,硝酸酯源性NO生成量减少。表现为扩血管效应减弱,临床表现出硝酸酯耐药现象。
2.3 氧自由基学说 有研究者认为游离的巯基并不是硝酸甘油(NG)通过生物转化释放出NO的必要物质,在应用硝酸酯类药物后也不降低[1],但细胞内的超氧阴离子(O-)可使与蛋白结合的巯基氧化,拮抗不同酶类的作用,包括一氧化氮合酶(NOS)和细胞膜上的酶[2],从而产生自由基介导的NG代谢抑制。另有研究认为,硝酸酯类药物的耐药机制和硝酸酯类脱硝基、NO或NO的附属产物的过程异常相关;血管组织中的O-含量显著增加有关。O-是一种经典的NO灭活物,从而使NO迅速失活。在已分离的血管中依然有耐药现象。因此,有人就此提出,血容量的增加,至少部分是氧自由基产物O-增加的结果[3]。
2.4 容量扩张学说 硝酸甘油治疗可显著增加血容量,这可能减弱硝酸甘油降低前负荷的作用。病人经应用硝酸甘油连续72小时其血细胞比容持续下降,反映了继发性跨血管液体转移的血管容量扩张。2.5 最近的研究则证实,一氧化氮合酶功能异常也起到重要作用。其具体机制尚不清楚,但有人推测可能与NOS的一种辅助因子即四氢蝶呤的活性降低有关[4]。而叶酸有利于四氢蝶呤生物活性的恢复,因而人们推测叶酸及其衍生物可能有助于逆转内皮功能障碍。
3 硝酸酯耐药性的防治
3.1 采用间歇给药法和偏心给药法 间歇给药法保证每日有一定的(8～12小时)硝酸甘油空白间隔可避免早期产生耐药性,并保持抗心绞痛作用和血流动力学。在严重不稳定型心绞痛时可采用偏心给药法,如早、中、晚给药量依次增大。
3.2 供给巯基 在长期使用硝酸酯时,由于细胞内巯基氧化,会导致硝酸酯类药物效果的减弱,供给巯基可改变上述状态,常用的巯基供体有N2乙酰半胱氨酸(NAC)、L2甲硫氨酸、还原型谷胱甘肽等可增强硝酸甘油的效力。
3.3 血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) RAAS系统的激活在硝酸酯耐药中起了重要作用,应用ACE I类药物如卡托普利、贝那普利等,能防止耐药性的产生,其作用机制不完全是ACE I中的-SH发挥作用,而主要是抑制RAAS系统和抑制蛋白激酶2C激活,故ARB类药物如氯沙坦等同样有效。
3.4 抗氧化剂 通常的抗氧化物质有维生素E、维生素C或抗氧化剂丙丁酚联合治疗维持了血管对有机硝酸酯的敏感性。维生素E与脂质代谢有密切关系[5],其降低硝酸酯类药物耐药性的机制在于它是维持体内巯基酶如胆碱酯酶所必需,且对含巯基酶具有保护作用。
3.5 β2受体阻滞剂 在防止硝酸酯耐药作用中的机制是抑制硝酸酯所致的神经内分泌激活,如抑制交感神经系统(S NS)和RAAS系统过度激活。卡维地洛可有效地预防硝酸酯耐药,除具有肾上腺素能受体拮抗作用外,还具有抗氧化及清除自由基作用。
3.6 利尿剂 如果开始静脉使用硝酸甘油无反应即为假性耐药,可给予速尿来克服这一假性耐药现象,限制水钠摄入,可改善硝酸酯治疗引起的血管容量扩张。
3.7 其他 叶酸有利于四氢蝶呤生物活性的恢复。长期口服硝酸酯类药物的冠心病患者,同时补充叶酸30mg/d,不失为一个价廉有效的防止硝酸酯耐药性的好方法[6]。
4 目前硝酸酯类药物的应用指征
4.1 心肌缺血 硝酸酯对心肌缺血的作用是:①使容量血管扩张,降低左室舒张末压力,使透壁血流压力阶差改善;②扩张冠状动脉,并使冠状动脉血流重
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新分布,有利于心肌间冠脉吻合支的充盈,使较多冠状血流转向缺血区,尤其增加了心内膜下心肌灌注[7];③缓解冠状动脉痉挛,降低氧耗量增加氧供,缓解心绞痛、减少冠脉事件的发生[8]。
4.2 充血性心力衰竭 减少静脉回流,降低心脏前负荷,减轻肺淤血;大剂量时可降低动脉阻力,降低心脏后负荷,增加心排血量,改善血流动力学,减少左室容量及二尖瓣反流。增加心肌收缩力。
4.3 降低血压 在对高血压的治疗中硝酸酯并不作为一线药物,但在高血压危象时可选择应用,根据病情往往需要持续静脉滴注,时间不宜超过48小时。硝酸酯类药物能降低单纯收缩期高血压患者的收缩压,而对舒张压影响不大,对单纯收缩期高血压患者降压治疗有益[9]。
4.4 冠状动脉介入治疗后的血管恢复 其作用与抗血小板聚集及在内皮细胞黏附有关,使动脉壁很快恢复其抗栓功能,用于介入治疗后血管恢复是硝酸酯类药物应用的一个新视点[10]。硝酸酯可显著降低冠脉支架术后微梗死的发生。
4.5 成人呼吸窘迫综合征 与血管扩张减轻肺淤血等有关。
4.6 其他 阻止动脉硬化病变的进展及血栓的形成,如治疗血栓性疾病等[11]。
5 硝酸酯类药物的不良反应
5.1 初期大剂量给药时可引起血压下降,反射性心动过速,偶有恶心、呕吐、面红,多数不良反应是其血管舒张作用所引发。
5.2 搏动性头痛则是脑膜血管舒张所引起;有些出现体位性低血压及晕厥。
5.3 停药反跳现象:当长期应用硝酸酯类药物时,机体对药物产生了依赖性,如果突然停药可引起病情急剧变化,引起心绞痛发作或心肌梗死。因此长期连续应用时应逐渐停药。
5.4 零点效应:硝酸酯类药物的给药间隔多在8小时以上,夜间时间长,当深夜或凌晨时机体内药物浓度降至最低水平,故易发生心绞痛,这种现象被称为零点效应。预防措施是在睡前加服1次钙拮抗剂,
如地尔硫、氨氯地平等。
5.5 其他:眼内血管扩张则可升高眼内压。
6 制剂及给药途径
6.1 主要制剂 临床上常用的硝酸酯类药物有3种:NG、I S DN、52I S MN,它们的作用机制是相同的,但药代动力学却不同[12]。如半衰期长、脂溶性弱的52I S MN就不宜经舌下、静脉、皮肤途径给药。急重的病人临床上需要静脉给予硝酸酯时,我们需要选择起效快,作用恒定,易于调整,停药后药物作用在短时间内消失的药物,NG及I S DN是可用的。而52
I S MN静脉给药就不能满足这些需求。由于半衰期长,一旦产生蓄积和低血压等不良反应,很难通过调整剂量来改善,因此具有潜在危险性。
6.2 主要给药途径
6.2.1 舌下含服 常用NG,作用快、时间短,生物利用度80%。
6.2.2 喷雾 NG、I S DN口腔喷雾作用较舌下更快。
6.2.3 口服 常选用I S MN,效果好,口服生物利用度100%,半衰期4～5小时,普通剂型每日2次,缓释剂及控释剂每日1次,是较理想的口服药。NG 口服生物利用度30%,故很少口服。I S DN口服生物利用度20%～30%,半衰期仅30分钟。口服效果不理想。
6.2.4 静脉 NG、I S DN针剂均常用,作用可靠。无蓄积等不良反应。
6.2.5 皮肤 NG、I S DN外用制剂有油膏、贴膜、喷雾剂。
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收稿日期:2004-12-20;修回日期:2005-06-30
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《中国临床医生》2005年第33卷第9期(总549)
规范使用硝酸酯类药物
规范使用硝酸酯类药物 一、禁忌症：过敏、肥厚梗阻性心肌病、严重主动脉狭窄、低血压（SBP＜90mmHg＝,不与 磷酸二酯酶抑制剂联用（西地那非伟哥） 二、硝酸酯类药物的作用 1.小剂量时，主要舒张大的容量静脉，随剂量增加，大、中传输动脉扩张，结果：回心 血量下降，心室容积下降，左心室灌注压、收缩压下降，心室壁张力下降（心肌需氧量的决定因素），心肌前负荷下降，心肌氧需求量（MVO2）↓↓ 2.大剂量时，则舒张外周阻力小动脉，心脏后负荷下降，心肌氧需求量进一步下降 （MVO2） 伴随的负效应 - 反射性心动过速和心肌收缩力增加 - 增加氧耗量 3.只有极大剂量时才使微动脉扩张。 4.硝酸酯对冠脉循环的局部效应 1)扩张心外膜大的传输动脉，预防或逆转冠状动脉收缩或痉挛 2)舒张侧枝循环动脉，侧枝血流增加，改善缺血区域血供 3)临床常用剂量范围内不扩张微动脉的血管效应，避免“冠脉 4)窃血” 三、硝酸酯发挥抗缺血作用的机理 舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷 促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供 改善大动脉的顺应性 改善LV 重塑 抑制血小板聚集 抑制白细胞黏附于血管内皮 降低血管内皮细胞的氧化张力 抗LDL脂蛋白的氧化作用 四、硝酸酯类药物的分类 硝酸甘油（nitroglycerin, NTG）： 二硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate, ISDN）：消心痛，异舒吉 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate, ISMN）：依姆多 鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐啶戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate, PET）：已很少应用 五、ISDN和5-ISMN的药代动力学区别 ISDN 5-ISMN 生物利用度20-25% 100% 半衰期30-60 min 4-5 h 活性代谢产物2-ISMN, 5-ISMN 无 血浆水平低高
硝酸酯类药物耐药问题剖析
摘要: 硝酸酯类物连续应用或频繁给药时迅速发生耐药，其耐药现象有多种因素，主要涉及到神经内分泌系统调整和细胞内硝酸甘油代谢障碍两个方面。本文综述近年来此类药物的可能机制和方面的一些问题。 有机硝酸酯是心血管领域中应用较早和较广泛的药物，虽然治疗心绞痛急性发作有效，但连续应用24-72h或频繁给药容易产生耐药，上表现为抗心肌缺血效应和血液动力学效应迅速减弱或完全消失[1]。近20多年来，心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、充血性心力衰竭（CHF）和高血压病人（EHD）应用硝酸酯类药物逐渐增多，硝酸甘油（TNG）、硝酸异山梨醇酯（ISDN）、单硝酸异山梨醇酯（ISMN）连续应用（静脉输注、口服或经皮贴片）都有发生耐药的报道[2]，从而限制了该药物的临床应用，其发生耐药的机制引起人们的重视。 硝酸酯类药物耐药机制复杂，争论颇多[3]。最近第14届北美硝酸酯治疗会议对此进行了一次专题讨论，本文结合这次会议近年的研究对硝酸酯类发生耐药的可能机制和预防对策的进展作一综述。 硝酸酯类临床作用和机制 细胞机制[2，4] 有机硝酸酯的基本作用是舒张食管、血管和子宫的平滑肌，临床上主要是舒张血管平滑肌。
硝酸酯是一种原药，进入血管平滑肌细胞（VSMCs）内于浆膜部位或经细胞外途径历一系列的脱硝基代谢过程，最终转化为一氧化氮（NO）。目前对催化硝酸酯代谢生物转化形成NO的多步酶促反应尚不清楚。形成NO的可能步骤为[5]：首先由单硝酸基分子进入平滑肌膜，与肌膜内的巯基（-SH）结合形成亚硝基硫醇（S-nitrosothiols），然后形成NO。NO是一种强力扩血管物质，与肌膜上可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）的血红素上活性位点的Fe2+结合形成复合物，从而激活sGC,催化三磷酸鸟苷（GTP）生成环磷酸鸟苷（cGMP）使细胞内cGMP增加，后者加速Ca2+从细胞内释放，抑制Ca2+内流，加速肌浆网对细胞内Ca2+的摄取，导致VSMCs胞浆内Ca2+减少，血管平滑肌松弛。cGMP依靠什么机制降低胞浆内Ca2+浓度，这可能涉及到肌浆网Ca2+泵-ATP酶活性的改变。 最近，Cohen研究组提出，NO的扩张血管作用并非依赖cGMP，而是直接激活VSMCs 的钙-依赖性钾通道（KCa2+）。Bany的实验研究证实，在内皮细胞完整的冠状动脉，TNG 的松弛血管作用明显受到Iberiotoxine（一种KCa2+特异性抑制剂）的抑制，而对剥去内皮的冠状动脉无抑制作用，进一步表明TNG主要是激活内皮的KCa2+致平滑肌松弛。也有少数研究资料表明TNG的扩血管作用是通过促进前列环素（prostacyclin,PGI2）合成进行调节，因为环氧化酶（cyclooxygenase）抑制剂预处理，TNG的扩血管效应减弱。 正常血管内皮细胞舒张因子源NO（EDRF/NO，或内源途径）与硝酸酯源NO（nitrate/NO,即外源途径）产生的NO，虽然都能激活cGMP和扩张血管，但两者的联系甚少。前者是通过NO合酶催化使L-精氨酸转化为胱氨酸而形成，在冠心病中释放减少，仅有局部性作用，
硝酸甘油酯类药物
顾复生 硝酸酯类( nitrate esters) 和强心甙类( cardiac glycosides)是心血管药物中历史悠久的两大类药物,临床已应用10多年,疗效确切。但是,目前两者处于截然相反的地位。强心甙类药物临床使用越来越少,品种由原来的多种多样变成目前的单一药物(静脉西地兰,口服地高辛) ;相反,硝酸酯类尤其在近 20年发展迅速,从最初的不同种类的硝酸酯(不同化学结构) ,到不同的给药途径,不同的制剂,而且还扩大了临床用药指征。近 20 年来从临床治疗到作用机制的研究均有新的进展。1998年3位美国科学家因对一氧化氮(NO)的研究而获诺贝尔医学奖, NO 的研究又推动了硝酸酯的作用机制的研究。 1 硝酸酯临床应用和药理学的进展 对硝酸酯的药理学和临床应用的研究在近 20 年来也得到了重视。除已知的扩张冠状动脉、缓解心绞痛为硝酸酯的主要作用外,还通过更深入的血流动力学研究发现,硝酸酯类药物还可作为扩血管药物降低心脏前后负荷、改善心功能。可以认为自 1875年到1950年70多年间硝酸酯主要用于缓解心绞痛,1950 年以后临床有了预防心绞痛的理念,期望得到长效的硝酸盐制剂。1970 年开始又涉足新的治疗领域,即应用其血管扩张的作用治疗急性左心衰竭和急性心肌梗死,20世纪80年代以后发现硝酸酯不仅仅具有扩血管作用,还具有抑制血小板聚集、改善血液粘稠度、使缺血性受损心肌的代谢正常化等作用,20 世纪 80 年代后期,随着 NO 对血管内皮和平滑肌细胞的研究,证实血管舒张衍生因子 EDRF即是NO,证明了硝酸盐在分子水平的作用机制与 NO 有关,提供硝酸盐即为提供外源性 NO,这为心血管疾病发病机制及防治提供了广阔的前景。 2 硝酸酯的作用机理 临床上常用的硝酸酯主要有 3 种,三硝酸甘油 ( nitrotriglycerin, NTG)简称硝酸甘油( nitroglycerin) 、二硝酸异山梨酯( ISDN) 、5 - 单硝酸异山梨酯(5 - ISMN) 。它们的基本作用是扩张血管平滑肌。作为血管平滑肌的松弛剂,它具有扩血管药物改善血流动力学的共同特点,更具有的特点是解除和预防心绞痛的发作,改善心肌供血(氧) 。对硝酸酯作用机制的研究也表明其抗心绞痛的作用机制是复杂的。 2.1 硝酸酯对不同层次血管作用呈剂量 - 效应关系 不同的血管扩张剂对体内不同层次的血管节段其扩张效应是不同的,硝酸酯具有一定的特点。小剂量即可扩张,降低前负荷,随着剂量的增加肺循环阻力下降，周围小动脉扩张,后负荷下降。 2.2 解除心外膜下冠状动脉痉挛和狭窄 心外膜下冠状动脉是供给整个心肌血液(氧)的主要输送血管。心外膜下冠脉是肉眼可见的,其内径(3～4mm) 。心外膜下冠脉穿入心肌后称为心肌内小动脉,其内径明显减小(100～1 000μm不等) 。心外膜下冠脉以两种形式穿入心肌,一种是从心外膜下直接进入心肌后穿过全层心肌壁汇入到心内膜下心肌窦状隙血管(内径 50～250μm)或穿入心肌后分散成小血管直接输送血液给心肌。 冠状动脉粥样硬化病灶主要是累及心外膜下冠状动脉,病灶又往往是偏心型的,因此只要有血管壁内膜下平滑肌存在,在某种条件下发生节段血管痉挛(收缩)使管腔狭窄,直至管腔完全闭塞。而用快速起效硝酸酯药物可以解除血管平滑肌痉挛，开放血管。 硝酸酯使平滑肌舒张的机制主要通过生物转化释放NO,而起到扩血管的作用。当冠状动脉粥样硬化病变以及急性冠脉内皮损伤时,内皮细胞释放 EDRF( NO) 功能受损,外源性硝酸酯通过巯基和硝酸酯相互作用,硝酸酯在平滑肌细胞内经生物转化、代谢并释放 NO,形成亚硝基硫醇(S - nifrosothiol)激活鸟苷酸环化酶( CGMP) 调控细胞内钙离子,使血管平滑肌松弛。在冠脉痉挛的部位作用更强。另外,当内皮细胞功能受损时, TXA2、5 - HT 等释放失调触发血小板聚集。硝酸酯类药物与内皮依赖性释放 PG12 有关( PG12也具有扩血管的作用) 。所
硝酸酯类药治疗心绞痛的最主要机制是
硝酸酯类药治疗心绞痛的最主要机制是 A. 直接扩张冠状动脉 B. 扩张周围血管，降低心脏前后负荷 C. 扩张小动脉，降低心脏后负荷 D. 减慢心率 E. 扩张小静脉，降低心脏前负荷 解答： A 参考答案： A 2. 单选题：（2.0分） 不符合心房颤动的心电图特征是 A. 心室率350-600次／min B. 出现形态，大小不一的f波 C. R—R间隔不相等 D. QRS波形态正常 E. 窦性P波消失
解答： A 参考答案： A 3. 单选题：（2.0分） 与典型室性期前收缩心电图表现不符合的一项是 A. T波与QRS波群主波方向相同 B. 提前出现QRS波 C. QRS波宽大畸形，时限>0．12s D. QRS波前无相关P波 E. 有完全代偿间歇 解答： A 参考答案： A
4. 单选题：（2.0分） 关于心房颤动的说法，正确的一项是 A. 心室率快而规则 B. 多见于器质性心脏病 C. 心房率多见350-600次／min D. 脉率大于心率 E. 极易发生心源性晕厥 解答： C 参考答案： A 5. 单选题：（2.0分） 心房颤动的心电图表现为 A. P波消失代之以f波，且R-R间期绝对不规则 B. P-QRS-T波群消失，代之以不规则的波浪状曲线 C. P波QRS波完全无关且P-P间期＜R-R间期 D. 连续3个或3个以上的房性期前收缩 E. P波消失代之以F波，R-R间期规则或不规则
解答： A 参考答案： A 6. 单选题：（2.0分） 最危急的心律失常是 A. 心室颤动 B. 室上性阵发性心动过速 C. 窦性心动过速 D. 心房颤动 E. 房室传导阻滞 解答： A 参考答案： A
82硝酸酯类及亚硝酸酯类
硝酸酯类及亚硝酸酯类 硝酸酯类药物有：硝酸甘油，硝酸异山梨酯，单硝酸异山梨酯，其中硝酸甘油最常用，戊四硝酯及吸入用的亚硝酸异戊酯已少用。硝酸酯类化合物均为硝酸多元酯结构，具有高脂溶性，它们结构中是发挥疗效的关键部分。 的O-NO 2 硝酸甘油Nitroglvcerln三硝酸甘油酯 【抗心绞痛作用的机制】硝酸甘油治疗心绞痛已有100多年历史，对其作用机制的认识曾有反复，现看法如下： 1．硝酸甘油使容量血管扩张而降低前负荷，心室舒张末压力及容量也降低。在较大剂量时也扩张小动脉而降低后负荷，从而降低室壁肌张力及氧耗。 2．硝酸甘油能明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及侧枝血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显。它对阻力血管的舒张作用微弱。当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管已因缺氧而处于舒张状态。这样，非缺血区阻力就比缺血区为大，用药后将迫使血液从输送血管经侧枝血管流向缺血区，而改善缺血区的血流供应。 3．硝酸甘油能使冠状动脉血流量重新分配。已知心内膜下血管是由心外膜血管垂直穿过心肌延伸而来的，因此内膜下血流易受心室壁肌张力及室内压力的影响，张力与压力增高时，内膜层血流量就减少。在心绞痛急性发作时，左心室舒张末压力增高，所以心内膜下区域缺血最为严重。硝酸甘油能降低左心室舒张末压，舒张心外膜血管及侧枝血管，使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动，从而增加缺血区的血流量，放射微球法已证明硝酸甘油能增加心内膜下区的血液灌流量。用微型氧电极也测得给硝酸甘油后，心内膜层/心外膜层氧分压比值上升。 【舒张血管的作用机制】最近研究证明，血管内皮细胞能释放扩血管物质EDRF（血管内皮舒张因子，即一氧化氮NO），它是由内皮细胞中的L-精氨酸-NO合成途径产生的，并从内皮细胞弥散到血管平滑肌细胞，在其中它激活鸟苷酸环化酶（GC）增加细胞内cGMP的含量，从而激活依赖于cGMP的蛋白激酶。促使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。硝基扩管药能在平滑肌细胞及血管内皮细胞中产生NO 而舒张血管。硝酸酯类在平滑肌细胞能与硝酸酯受体结合，并被硝酸酯受体的巯基还原成NO或-SNO（亚硝巯基）。此外，释出的NO还能抑制血小板聚集和粘附，有利于冠心病的治疗。 【体内过程】硝酸甘油舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，2～5分钟出现作用，3～10分钟作用达峰值， 约为3分钟，舌下含化的生物利用度为80%，也可经皮肤吸收而达到治疗效维持20～30分钟，血浆t 1/2 果。分布容积为0.35L/kg，在肝经有机硝酸酯还原酶脱硝酸而形成二硝酸或单硝酸盐而失效，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。 【作用与用途】对各型心绞痛均有效，用药后能中止发作，也可预防发作。对急性心肌梗塞不仅能减少耗氧量，尚有
硝酸酯类药物静脉应用建议
硝酸酯类药物静脉应用建议 硝酸酯类药物静脉应用建议专家组 硝酸酯类药物是心血管疾病治疗中最古老、应用最广泛的药物之一。尽管对于硝酸酯类药物的药理、药代动力学特点已经有所了解，临床治疗方面也取得了丰富经验，但实践中仍存在一些用药不合理现象。2010年由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会共同制定了《硝酸酯在心血管疾病中规范应用的专家共识》，其对硝酸酯的规范应用起到积极作用。但硝酸酯的静脉制剂与口服制剂在临床应用、疗效评价、注意事项方面存在较大不同，有必要将硝酸酯类静脉制剂的规范应用进行单独阐述。 硝酸酯类静脉制剂主要用于冠心病、心力衰竭（心衰）及高血压急症的急危重症期。口服制剂主要用于冠心病及心衰的长期及稳定期治疗。急危重期和稳定期治疗时关注的重点有所不同：急危重期治疗关注的是如何能迅速改善血流动力学状态、稳定病情及缓解症状，追求的是药物治疗效果；稳定期关注的是如何维持疗效、提高生活质量、减少耐药、改善预后。目前硝酸酯类静脉应用中仍然存在应用过度及应用不足等不合理现象。中国医师协会心血管内科医师分会组织专家制定“硝酸酯类药物静脉应用专家建议”，目的是对《硝酸酯在心血管疾病中规范应用的专家共识》进一步补充和完善，为临床合理用药提供指导。 一、硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用 硝酸酯类药物通过提供外源性一氧化氮(NO)分子而起到扩张静脉、小动脉、冠状动脉（冠脉）作用。此外还可通过促进合成前列环素(PGI2)、抑制血栓素A2(TXA2)、增加血小板内环磷酸鸟苷(cGMP)浓度，从而起到抗血小板聚集及阻断血小板活性作用。通过抑制血管平滑肌增殖、延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。 硝酸酯类药物静脉应用具有起效快、便于调节的特点，主要用于急性冠脉综合征(ACS)、急性心衰或慢性心衰加重期、高血压急症、冠脉旁路移植术(CABG)围手术期和经皮冠脉造影或介入术中。 （一）ACS 硝酸酯类药物作为抗心肌缺血药物用于ACS（包括急性ST段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死以及不稳定性心绞痛），是控制急性心肌缺血最常用的药物之一。 1．硝酸酯类药物静脉应用改善急性心肌缺血的机制 硝酸酯类药物具有血管扩张作用，通过减轻左室前负荷，降低左室舒张末期容量，使心肌氧耗量下降；此外还具有扩张外周动脉作用，降低左室后负荷；扩张冠脉的心外膜血管、病变区及非病变区的冠脉和侧支血管，使血液易从心外膜向心内膜缺血区流动，从而增加缺血区的血流量。在临床常用剂量范围内，不引起微动脉扩张，可避免“冠脉窃血”现象的发生。
2014+硝酸酯类药物静脉应用建议
硝酸酯类药物静脉应用建议 硝酸酯类药物是心血管疾病治疗中最古老、应用最广泛的药物之一。尽管对于硝酸酯类药物的药理、药代动力学特点已经有所了解，临床治疗方面也取得了丰富经验，但实践中仍存在一些用药不合理现象。2010年由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会共同制定了《硝酸酯在心血管疾病中规范应用的专家共识》，其对硝酸酯的规范应用起到积极作用。但硝酸酯的静脉制剂与口服制剂在临床应用、疗效评价、注意事项方面存在较大不同，有必要将硝酸酯类静脉制剂的规范应用进行单独阐述。 硝酸酯类静脉制剂主要用于冠心病、心力衰竭（心衰）及高血压急症的急危重症期。口服制剂主要用于冠心病及心衰的长期及稳定期治疗。急危重期和稳定期治疗时关注的重点有所不同：急危重期治疗关注的是如何能迅速改善血流动力学状态、稳定病情及缓解症状，追求的是药物治疗效果；稳定期关注的是如何维持疗效、提高生活质量、减少耐药、改善预后。目前硝酸酯类静脉应用中仍然存在应用过度及应用不足等不合理现象。中国医师协会心血管内科医师分会组织专家制定“硝酸酯类药物静脉应用专家建议”，目的是对《硝酸酯在心血管疾病中规范应用的专家共识》进一步补充和完善，为临床合理用药提供指导。 一、硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用 硝酸酯类药物通过提供外源性一氧化氮(NO)分子而起到扩张静脉、小动脉、冠状动脉（冠脉）作用。此外还可通过促进合成前列环素(PGI2)、抑制血栓素A2(TXA2)、增加血小板内环磷酸鸟苷(cGMP)浓度，从而起到抗血小板聚集及阻断血小板活性作用。通过抑制血管平滑肌增殖、延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。 硝酸酯类药物静脉应用具有起效快、便于调节的特点，主要用于急性冠脉综合征(ACS)、急性心衰或慢性心衰加重期、高血压急症、冠脉旁路移植术(CABG)围手术期和经皮冠脉造影或介入术中。 （一）ACS 硝酸酯类药物作为抗心肌缺血药物用于ACS（包括急性ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死以及不稳定性心绞痛），是控制急性心肌缺血最常用的药物之一。 1．硝酸酯类药物静脉应用改善急性心肌缺血的机制
有机硝酸酯类药物的临床应用
第2、第3次剂量为5BU;低分子肝素钙5000I U皮下注射,每日2次,连用10天。对照组:川芎嗪160mg+生理盐水250m l,静滴,1日1次。两组同时口服巴米尔0.1g,每日1次,尼莫地平40mg,每日3次,辛伐他汀20mg,每晚1次,对于合并高血压、冠心病、糖尿病者均给予相应处理。 1.3 观察项目 观察治疗后TI A发作停止的时间、例数。于治疗前及疗程结束后分别复查头颅CT、测定血液黏度、纤维蛋白原(FG)、出血时间(CT)、凝血时间(BT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)、血小板(P LT)、白细胞(WBC)。 1.4 统计学处理 采用χ2检验及t检验。 2 结果 2.1 治疗组与对照组治疗后24小时内TI A发作控制率分别为64.7%和20.6%,3天内TI A发作控制率分别为88.2%和58.6%,均有显著性差异(P<0. 01)。对照组有3例(9%),分别于疗程第5～6天发生脑梗死。 2.2 两组病人治疗前后出凝血时间及凝血酶原时间均无明显变化(P>0.05),治疗组TT、KPTT适当延长。 3 讨论 本组资料用DF2521联合低分子肝素治疗后24小时内及3天内TI A发作控制率明显高于对照组(P <0.01)。据匡培根等单独使用巴曲酶速控频发的TI A—多中心随机对照研究有关资料显示,3天控制率为68.97%,低于本疗法(P<0.01)。表明DF2521联合低分子肝素对频发的TI A疗效更显著,具有速控性。 DF2521是一种组分单一的溶栓,改善微循环的药物,具有促进纤维蛋白原分解,抑制血小板聚集,诱发内皮细胞释放组织纤溶酶原激活物(t2P A),促进纤维蛋白酶生成,抑制α 2 2P I和P A I,促进血栓溶解的作用,同时具有降低血液黏稠度,抑制红细胞聚集,增强红细胞变形能力,降低血管阻力,从而改善微循环,防止血栓形成。 低分子肝素在治疗和预防缺血性脑血管病方面有确切疗效。其作用机制如下:①抑制凝血因子Ⅱa、VⅡa、I Xa、Xa的活性,促进纤溶酶的释放,降低血液黏度,保护血管内皮,抑制血栓形成;②具有高度抗凝血因子Xa的作用和轻微的抗凝血酶活性,明显降低血栓素诱导的血小板聚集和纤维蛋白原水平;③可促进血管内皮细胞释放t2P A和前列环素样物质,增强纤溶活性,故抗栓作用强;④增强血管内皮细胞抗血栓作用而不干扰血管内皮细胞其他功能,故对出血和血小板功能无明显影响。 从用药前后血流变学指标进行观察,治疗组降低纤维蛋白原,使全血黏度、血浆黏度下降,同时对血小板计数、BT、CT、PT不影响,适当延长TT和KPTT,所有患者疗程结束后均复查头颅CT,未发现有脑出血患者,除个别病例皮肤黏膜轻度出血外(不影响用药),未见其他与治疗相关的不良反应。 收稿日期:2004-12-13;修回日期:2005-04-30 有机硝酸酯类药物的临床应用 刘国祥1,步秀婷1,董波2 (1.济南市第五医院心内科,山东济南250022;2.山东省立医院心内科,山东济南250021)中图分类号:R972.1 文献标识码:A 文章编号:1008-1089(2005)09-0035-03 自19世纪后叶硝酸酯类药物被应用到医疗临床以来已有一百多年的历史。硝酸酯类药物用于心绞痛发作后其作为心绞痛症状治疗的首选药的地位至今从未动摇过。至19世纪80年代,心绞痛症状的迅速缓解已成为可能。用于心绞痛预防,硝酸甘油的作用时间相对较短,难以掌握给药剂量和时间,从长效硝酸酯类药物问世以来上述状况得以改善。20世纪70年代缓释技术的出现,对心绞痛的预防治疗又向前迈进了一步。1974年发现二硝酸异山梨酯(I S DN)可降解成22单硝酸异山梨酯(22I S MN)及52单硝酸异山梨酯(52I S MN),并发现52I S MN有较长的半衰期。 1 硝酸酯类药物的临床研究 20世纪50年代末期人们仍然认为硝酸酯类药物治疗心绞痛的机制是通过其降低血压起作用。进一步的研究工作发现了硝酸酯类药物的血流动力学作用,20世纪60年代初期,硝酸甘油的实验研究发现硝酸酯可扩张容量血管,减少血液回流心室,结果心室容量充盈压及室壁张力减小。随后又发现硝酸酯可扩张动脉血管及冠状动脉,使心脏的前后负荷降低,心肌耗氧量减少,对急慢性心功能不全的治疗有益。70年代中期废止了“急性心肌梗死(AM I)”这一禁忌证,不久硝酸酯类药物也用于AM I临床治疗中。目前离开了硝酸酯的AM I治疗将是不可思议的。 从药代动力学看,I S DN被迅速脱硝基,半衰期 53 《中国临床医生》2005年第33卷第9期(总547)
硝酸酯在心血管疾病中规范化的应用专家共识
硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 hhxxl 整理 有机硝酸酯（organic nitrates，简称：硝酸酯）是现代使用最为广泛的抗心肌缺血药物，尽管临床应用已长达百余年，但目前仍存在适应证掌握不严格、用药方法不正确、剂型选择不合理以及对耐药性重视程度不够等问题。为进一步规范和指导硝酸酯在临床实践中的应用，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织国内专家参考外相关资料结合我国临床实践经验的基础上，经反复讨论共同制定此共识。 硝酸酯的药理学特性 一、作用机制 硝酸酯是非内皮依赖性的血管扩张剂，无论内皮细胞功和结构是否正常，均可发挥明确的血管平滑肌舒张效应。硝酸酯进入血管平滑肌细胞后，通过释放一氧化氮(NO)刺激鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟苷(cGMP)浓度增加，降低细胞内的Ca2+浓度，导致血管平滑肌舒张。硝酸酯的血管舒张应呈剂量依赖性，随着剂量递增，依次扩张静脉血管、大中动脉和阻力小动脉。 硝酸酯的主要作用机制：(1)降低心肌氧耗量：扩张静脉血管，减少回心血量，使心脏前负荷和室壁张力下降；扩张外周阻力小动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降，两者均可降低心肌氧耗量。(2)扩张冠状动脉和侧支循环血管，使冠动脉血流重新分布，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。在临床常用剂量范围内，不引起微动脉扩张，可避免‘冠状动脉窃血”现象的发生。(3)降低肺血管床压力和肺细血管锲压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。(4)抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠状动脉内皮功能和主动脉顺应性、降低主动脉收缩压等机，亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中发挥协同效应。 二、硝酸酯的药代动力学特点 目前临床常用的硝酸酯包括：短效的硝酸甘油(nitroglycerin)和长效的硝酸异山梨酯（亦称二硝酸异山梨酯，isosorbide dinitrate）以及5-单硝酸异山梨酯（isosorbide 5-mononitrate）等，硝酸甘油主要用于终止缺血发作，而后两者主要用于预防缺血发生，其药代动力学特点区别显著。 1．硝酸甘油：硝酸甘油是硝酸酯的代表药物，易从口腔黏膜、胃肠道和皮肤吸收，有舌下含片、静脉、口腔喷剂和透皮贴片等多种剂型。舌下含服吸收迅速完全，生物利用度可达80%，2-3 min起效，5 min达最大效应，作用持续20-30min，半衰期仅为数分钟。若口服给药，肝脏的首过清除效应明显，生物利用度不足10%。硝酸甘油在肝脏被迅速代谢两个几乎没有活性的中间产物1，2-二硝酸甘油和1，3—二硝酸甘油，经肾脏排出，血液透析清除率低。 硝酸甘油含片有效期较短，须避光保存于密闭的棕色小玻璃瓶中，每3个月更换一瓶新药。如舌下黏膜明显干燥需水或盐水湿润，否则含化无效。含服时应尽可能取坐位，以免加重低血压反应。对心绞痛发作频繁者，可在用力大便或劳动前5 ~10 min预防性含服。 硝酸甘油注射液需用5%的葡萄糖注射液或生理盐水稀释混匀后静脉滴注，不得直接静脉注射，且不能与其他药物混合。由于普通的聚氯乙烯输液器可大量吸附硝酸甘油溶液，使药物浓度损失达40%-50%，因而应选用玻璃瓶或其他非吸附型的特殊输液器，否则需明显
分析有机硝酸酯类药物和苦碟子注射液治疗心绞痛型冠心病的临床效果
分析有机硝酸酯类药物和苦碟子注射液治疗心绞痛型冠心病的临床 效果 目的探讨有机硝酸酯类药物和苦碟子注射液治疗心绞痛型冠心病的临床效果。方法选取2011年10月～2012年2月我院收治的心绞痛型冠心病患者82例，按照治疗方式的不同分为对照组和观察组，每组患者41例。对照组患者使用有机硝酸酯类药物进行治疗，观察组患者在对照组治疗的基础上加用苦碟子进行治疗，比较两组患者治疗的总有效率。结果经过治疗后，对照组患者显效17例，有效15例，无效9例，治疗的总有效率为78.05%；观察组患者显效23例，有效17例，无效1例，治疗的总有效率为97.56%，观察组患者治疗的效果明显优于对照组，P＜0.05，具有显著性差异和统计学意义。结论有机硝酸酯类药物和苦碟子注射液应用于治疗心绞痛型冠心病中具有极强的临床效果，值得在临床中大力推广应用。 标签：有机硝酸酯类药物；苦碟子注射液；心绞痛型冠心病；临床效果为了探讨有机硝酸酯类药物和苦碟子注射液治疗心绞痛型冠心病的临床效果，我院特进行了一次研究，取得了较为良好的效果，现将具体情况报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料选取2011年10月～2012年2月我院收治的心绞痛型冠心病患者82例，按照治疗方式的不同分为对照组和观察组，每组患者41例。对照组患者男性24例，女性17例，年龄47～83岁，平均年龄为（65.24± 2.25）岁；观察组患者男性21例，女性20例，年龄44～87歲，平均年龄为（6 3.85±2.16）岁。两组患者在年龄、性别等一般资料对比上均无显著性差异，P>0.05，具有可比性。 1.2方法所有患者均进行抗凝、抗血小板、阻滞剂和钙离子等基础治疗。对照组患者使用有机硝酸酯类药物进行治疗，观察组患者在对照组治疗的基础上加用苦碟子进行治疗。有机硝酸酯类药物主要是单硝酸异山梨酯注射液，使用的剂量为25mg，加入含量为5%的葡萄糖注射液，体积为250ml。苦碟子注射液的使用剂量为20ml。两组患者治疗的时间均为12d。1.3观察指标比较两组患者治疗的总有效率。 1.4评价指标痊愈：经过治疗后，患者临床症状全部消失，心绞痛情况完全消失，各项指标恢复正常，无不良反应情况发生，患者生活质量明显提高；好转：临床症状得到明显的改善，心绞痛情况基本消失，无不良反应情况发生，患者生活质量有所提高；无效：患者的临床症状不仅没有得到改善，反而朝着更加严重的趋势发展，发生不良反应情况。 1.5统计学方法对上述患者各项记录数据进行分类和汇总处理，采取统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05，具有显著性差异和统计学意义。
硝酸酯类药物在心血管疾病中的应用
龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/fa1034280.html, 硝酸酯类药物在心血管疾病中的应用 作者：贾卫滨赵丽华 来源：《中国社区医师》2013年第06期 编者按硝酸酯类药物是目前应用广泛的治疗冠心病的药物之一，目前临床常用的硝酸酯 类药物主要有3种：短效的硝酸甘油、长效的硝酸异山梨酯（亦称二硝酸异山梨酯）以及5-单硝酸异山梨酯。它们的基本作用是扩张血管平滑肌，从而达到改善心肌供血的作用。虽然硝酸酯类药物是临床应用多年的药物，但在使用中仍存在很多不正确、不规范之处，临床医师应充分了解药物的适应证、禁忌证、用药方法、剂型选择、耐药的预防等知识，从而能够合理规范地用药。 硝酸酯类药物的血管扩张作用呈剂量依赖性 小剂量主要扩张大的容量静脉，降低心脏前负荷，使得回心血量下降，降低左室舒张末压。如口服短效的硝酸甘油0.3～0.6mg/次，长效的硝酸异山梨酯5～10mg/次，单硝酸异山梨酯20mg/次，主要起到降低心脏前负荷的作用。 中等剂量选择性扩张大、中动脉（如心外膜大的冠脉），有利于血液向缺血区的流动， 增加灌注及供氧，扩张侧支血管并预防或逆转冠脉痉挛。如硝酸甘油40～60μg/分泵入，可有效缓解冠脉痉挛。 大剂量扩张阻力小动脉，使血压下降，对动静脉均能扩张，降低心脏前后负荷，减少心 肌灌注，使心肌需氧量进一步下降，有利于控制血压急性升高，改善心功能，并降低肺毛压，治疗肺水肿及高血压危象。如硝酸甘油>50μg/分降低血压显著。 硝酸酯类药物在心血管疾病中的应用方法 急性冠脉综合征无论是ST段抬高的急性心肌梗死，还是非ST段抬高的急性冠脉综合征，指南均建议给予口服或静脉应用硝酸酯类处理急性心肌缺血（I类适应证）。若患者存在持续缺血，推荐使用静脉制剂，硝酸甘油起始剂量5～10μg/分，每3～5分钟以5～10μg/分递增剂量，最高可达200μg/分。剂量调整主要依据缺血症状和体征的改善以及是否达到降血压效应。若缺血症状或体征无减轻，则逐渐递增剂量至出现降血压效应，既往血压正常者收缩压不应降至25%。连续静滴24小时可产生耐药，因此缺血症状一旦缓解，应尽快逐渐减量，改为口服药物维持。 慢性稳定性心绞痛此类患者抗心绞痛治疗常采用联合用药。β受体阻滞剂与硝酸酯联合可相互取长补短。硝酸酯类药物降低血压和减轻心脏后负荷，可反射性增加交感活性，使心肌收缩力增强、心率增快，削弱其降低心肌耗氧量的作用，而β受体阻滞剂可抵消这一不良反应；β受体阻滞剂通过抑制心肌收缩力、减慢心室率等，可显著降低心肌做功和耗氧量，但心率减
硝酸脂类药物
硝酸酯在心血管疾病中应用的专家共识 阜外心血管医院作者：蒋立新2010-3-5 文章号：W034160 关键字：硝酸酯心血管疾病应用专家共识蒋立新 1879年，年仅26岁的英国医生Willian Murrell首次报道硝酸甘油可有效治疗心绞痛，由此揭开了有机硝酸酯类药物在临床应用的新的历史篇章。有机硝酸酯（organic nitrates，以下简称硝酸酯）是使用最为广泛的抗心绞痛和抗心肌缺血药物之一，临床医生对其十分熟悉。为规范临床实践中硝酸酯的使用，中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会和中国老年学学会心脑血管病专业委员共同制定此共识。 一、硝酸酯的药理学特性 1. 作用机制细胞水平 硝酸酯在临床应用长达百余年后，直至上世纪八十年代人们才逐步认清其作用机制的基点是，非内皮依赖性的外源性（exogenous）一氧化氮（nitric oxide，NO）供体，即无论内皮细胞结构和/或功能是否完整，均可发挥明确的血管平滑肌舒张效应，这一点与内源性（endogenous）NO供体形成鲜明对照，只有内皮（endothelium）结构完整、功能正常时，NO等舒血管物质才能被合成，舒缩血管物质保持平衡。内皮功能失调时，NO等舒血管物质合成减少，而缩血管物质合成增多，活性亦异常增强，参与动脉粥样硬化和高血压等疾病的发生发展过程，而硝酸酯在这些病理生理状态下仍可独立地发挥血管平滑肌舒张效应。 硝酸酯进入体内后，在静、动脉血管平滑肌的细胞膜或邻近部位完成生物代谢过程：通过特异性的代谢酶转化为活性的NO分子，激活可溶性的鸟苷酸环化酶（sGC），使血管平滑肌和血小板内的环磷酸鸟苷（cGMP）浓度增加，通过进一步激活cGMP依赖性的蛋白激酶C（protein kinase C，PKC），抑制细胞外Ca2+ 内流，减少细胞内Ca2+释放，增加细胞内Ca2+排出，从而使细胞内Ca2+水平降低，引起血管平滑肌舒张（1）。血小板内cGMP 浓度增加，Ca2+水平的降低，抑制了血小板的聚集反应，具有抗血栓作用（2，3）。 硝酸酯对全身及局部循环的作用 硝酸酯的舒血管效应呈剂量相关的血管特异选择性。低剂量时舒张大的容量血管，使回心血量降低，左、右心室灌注压下降，容积减小，舒张末期压力以及室壁张力随之下降，心脏前负荷降低，心脏搏出量下降，心肌氧需求量（MVO2）减少；中等剂量时，主要舒张冠脉的大、中传输动脉，使其阻力下降；高剂量时，则外周阻力小动脉舒张，血压下降，心脏后负荷降低，进一步降低MVO2，但这一效应因反射性心动过速和收缩力增强而被部分抵消。 传统观念认为，硝酸酯控制和预防心肌缺血发作的主要机制是上述降低心肌前、后负荷，使心肌氧耗量下降所致（4）。近些年来愈来愈多的证据表明，其对冠脉循环的局部作用在抗缺血治疗过程中亦发挥着同等重要的作用。