交班记录-电子病历模板
姓名：王方刚病案号C65238925
交班记录
入院日期：2001－2－6
记录日期：2001-2-25
姓名：王方刚性别：男年龄：29岁
患者：男性29岁
反复呕血黑便2个月
入院情况：患者2000年12月底食油炸食物后，出现黑便，成形，约100g,站立后恶心并呕血，呕出暗（红色）血，约200-300ml.在当地医院保守治疗后，有所好转，此后先后2次出现上消化道出血，（约800-1000ml左右，黑便，保守后未再出血）均于外院用三腔管处理于我院急诊拔除三腔管后未出血。连查三日血Rt: HB47-48g/L,PLT40-60*109/L,既往10年前曾查“ALT升高，HbsAg(+),结合B-US结果示”肝硬化。查生命特征平稳，面色苍白，结膜苍白，双肺听诊未及干罗音，心脏听诊治未及明确杂音。腹平软，诊脾肋下压硬，移浊（+）。入院
RT:wbc4.4*109/L.GR:86.9%.Hgb47g/L.Plt44*109/LPT+A:PT20.3S.,PT%
42.7%.INR1.76,APTT 61.7S.
入院诊断：
急性上消化道出血
食道胃底静脉曲张破裂，出血可能性大
已肝后肝硬化，门静脉血栓形成
门脉高压
脾大脾气
肝功能失代偿期
诊治经过：入院后行各项检查提示为肝硬化，脾大，腹水，门脉高压，A VB2.8g/Dl.TBTL1.5mg/dl.A VT.alu/L.PT 16.3S.APTT 40S.血氨66umo1/L.治疗上以保肝利尿为主。2月25日再次出现呕血。约1900ml.便血。呈暗红色。约500ml. 继续保守后，停止呕血。复查各项指标：3月5日，
A VB2.9g/dl.TBTL2.9mg/dl.PT22.50S.APTT47.60S.3月6日HB62g/L.WBC
1.57*109/L.PLT10*109/L.K+3.1mm01/L.Na+149.60mm01/L.
目前诊断
急性上消化道大出血
食管胃底静曲张破裂出血。
慢性已型病毒性肝炎
肝炎后肝硬化
门脉高压，门静脉血栓形成。
脾大，脾亢。
肝功能失代偿期
目前情况：目前患者诉乏力，一般情况较差，生命特征尚平稳，BP维持于110/60mmhg左右，心肺听诊（卧位）未及明显异常。腹尚软，脾仍大，下界平
姓名：王方刚病案号C65238925脐，移动性浊音（+）。肠鸣音2-3次/分，双个肢不肿，目前大便已呈黄褐色。化验：查血RT:WBC1.6*109/L.GR81.8%,RBC3.46*1012/L.Hgb 87g/L.PLT23*109/L..肝肾功：肝肾功：ALT 19u/L.ALB3.0g/dl.TP5.9g/dl.TB:L 16mg/dl.DB:L 0.60mg/dl CI 117.10mmol/L. PT+A PT 17.8S. PT% 45.0%.INR 1.62 Fbg 172.30mg/dl.APTT 52.10S,APTT-R 1.75R。便RT+OB.褐稀糊便，镜检（一）潸血（一）。
诊治经过：
入院后查血RT:WBC1.6*109/L.GR81.8%,RBC3.46*1012/L.Hgb 87g/L.PLT23*109/L..肝肾功：肝肾功：ALT 19u/L.ALB3.0g/dl.TP5.9g/dl.TB:L 16mg/dl.DB:L 0.60mg/dl CI 117.10mmol/L. PT+A PT 17.8S. PT% 45.0%.INR 1.62 Fbg 172.30mg/dl.APTT 52.10S,APTT-R 1.75R。便RT+OB.褐稀糊便，镜检（一）潸血（一）。患者于凌晨1：45AM觉恶心，量即110/70mmhg.HR 87次/分，半分钟后即呕吐鲜血约500ml.嘱患者侧卧，镇静，予心电。
血渐由阴性转为阴性。腹部B-US：肝弥漫性病变；胆汁淤泥，脾大，腹水，门静脉彩超：门脉内径1.7cm,主干内可见栓塞，长4.7cm,腹部CT示：1.肝硬化，脾大，双侧胸腔积液，2.脾梗塞可能性大，3。腹水。胃镜见食管胃底静脉重度曲张，并伴红色征，外科会诊：改善肝功能后可行手术治疗，治疗上以保和尿治疗为主，钱教授查房示加强支持治疗，并问断输血将血色素调至8-10g/次。2月12日起予清流食，但2月25日凌晨患者再次呕血，呕出鲜红色血约1900ml。予止血，输血，补液，仰酸处理，后患者解出4次暗红色血便，总量约500ml,次日病情逐渐稳定，逐渐撤除止血药物，控制每日出入量手衡。
陈医生
内科 电子病历 模板
（第次入院） 姓名：科别：内科床号：住院号： 姓名：×××职业：××× 性别：×工作单位：—— 年龄：×岁住址：××××× 婚姻：×婚供史者：×× (与患者关系) 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分 民族：××记录时间：××××年×月×日×时×分 主诉：××××××××××。 现病史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史：×××××××××××××××××××××××××。 体格检查 T：×.×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
普外科电子病历模板
住院病历 病史 主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。 现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，1 0年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前 发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物） 1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好， 大小便正常，体重无明显变化。 既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史:已婚，育二女，配偶已故。 妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情： 月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。 体格检查 生命征：体温 36.8 ℃脉搏86 次/分呼吸 20 次/分血压140/101 mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分
门急诊电子病历模板
****医院门、急诊病历（模板） 姓名：性别：出生日期： 就诊日期：（具体到分钟） 科别：类别：（初诊、复诊） 主诉：（初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 现病史：（初诊--须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 既往史：（初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--无需既往史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 体格检查 T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg
（初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）辅助检查：（初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指复诊时的主要检查及其结果。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 医师签名：（医生须签全名并盖章。此括号内为提示内容，书写时请删除。）
内科 电子病历 模板
助欢迎下载支持. 姓名：×××职业：××× 性别：×工作单位：—— 年龄：×岁住址：××××× 婚姻：×婚供史者：×× (与患者关系) 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分 民族：××记录时间：××××年×月×日×时×分 主诉：××××××××××。 现病史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史：×××××××××××××××××××××××××。 体格检查 T：×.×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
门、急诊留观电子病历模板
***医院门、急诊留观病历（模板） 科别：姓名：性别：年龄：职业： 婚姻状况：地址： 联系人：电话： 留观时间：（具体到分钟） 记录时间：（具体到分钟） 主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 月经及婚育史： 家族史： 体格检查 T：℃P：次/分R：次/分Bp：/
mmHg 发育营养神志面色缺氧征 失水征皮肤淋巴结五官 前胸咽部扁桃体 颈心脏肺 腹部肝脾肠鸣音 脊柱四肢 肛门及外生殖器 神经系统 （须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 专科检查： 辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内
普外科电子病历模板——腹痛查因讲课教案
住 院 病 历 病 史 主 诉: 左侧腹部胀痛1天余 现病史: 患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗， 症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。 既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。 个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。 月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史: 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。 签字： 与患者的关系： 体 格 检 查 生 命 征： 体温 36.9 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 20 次/分 血 压 163/77 mmHg 一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合 作。 皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹 性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
颈部： 胸部：
叩诊：相对浊音界正常，如右表： 听诊：心率80 次/min ，心律齐 心音S1正常S2正 常A2＝P2 S3 无S4 无 无额外心音，无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。 血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未 及大血管枪击音。 腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲 张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。 触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚， 麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤， 未及振水声。未及腹部包块。 肝脏：肝脏未触及。 胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。 脾脏：脾脏未触及。 肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点 （－）, 肋腰点(－）。 膀胱： 叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间， 肝区有叩击痛，Traube区未及异常， 移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。 听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 生殖器：未查 直肠肛门：未查
住院病历电子模板大全精
住院病历 姓名:白素贞职业:公务员 性别:女住址:浙江省杭州市西湖区 年龄:50岁入院日期:2014-06-05 09:40 民族:汉族记录日期:2014-06-05 10:40 籍贯:浙江杭州病史叙述者: 患者本人 婚姻:已婚可靠程度:可靠 主诉: 进行性吞咽困难3月余。 现病史: 患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。2个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。至杭州市人民医院于2014-5-25做胃镜检查示：食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检:食道鳞癌；查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。今日入住我科进一步治疗。患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降10kg10kg。 既往史:既往体健。否认高血压、糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无重大外伤及手术史，无输血史及药物过敏史。 个人史:生于原籍，未去过疟疾、血吸虫病等流行区，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史。 月经史:14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2014-5-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。 婚姻史:24岁结婚，爱人现年52岁，身体健康。夫妻关系和睦。 生育史:26岁顺产一子。 家族史:父母病故（中风）。家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，无同样患者。 体格检查 T 36.7℃，P 78次/min，R 20次/min, BP 140/85mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛（-）。肛门外生殖器无异常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如，无畸形，四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住院病历 科别：普外科床号：住院号：患者ID：~~ 性别：年龄：婚： 职业：民族：一籍贯： 入院日i.次入院 记录日期：病史陈述者: 可靠程度： 病史 主诉：左侧腹部胀痛1天余 现病史：患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显 改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差，大、小便 正常。 既往史：既往高血压病史7年余，血压最高达200/120mmHg,平素服用圣通平降压（早晚各2粒）,有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。 个人史：出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史：已婚，育有3子，配偶及儿子体健。 月经史：初潮13岁，1?4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史：父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系： 体格检查 生命征'体温36.9'C脉搏￥分呼2。次/分压血163/77岫；一般状况：发育正常，营养良好，痛苦而容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫瘢。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹 性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣.
全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染, 眼球未见异常，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前痿管，无外耳道分 泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇 红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常，牙列齐, 双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿 大，无震颤，无血管杂音。 胸廓：胸廓正常，胸忏无压痛，胸部局部无隆起或凹陷 乳房发育正常。 肺部： 视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常 触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音 肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10 肋间 听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长, 语音传导对称，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。 其他部位无异常搏动。 触诊：心尖搏动未及异常。 在左第5肋间锁骨中线内1厘米。 未及震颤，未及胸膜摩擦感。 叩诊：相对浊音界正常，如右表： 听诊：心率80次/min ，心律齐 移动度: m. 左6 cm 宓弦管四m 浊音箕音鼓音湿啰音干啰音 淋巴结: 头部： 颈部： 胸部： 右 肋间 左 2 II 2 2 III 3.5 3 ]\- 5 V 7 左锁骨中线距前正中线8 cm 。
电子病历标准模板
住院病历 主诉：刀刺伤胸痛、出血、胸闷气促半小时。 现病史：患者自诉半小时前被他人用剪刀刺伤右胸部致疼痛出血，出血量不大（具体不详）伴胸闷、气促。无咳嗽。咯痰、咯血。无头晕，心悸、气促、全身乏力、出冷汗等余不适，现场简单包扎后急送我院就诊。门诊予清创缝合后以“胸部开放伤”收住我科。 既往史：既往体健，无风湿、高血压、糖尿病等慢性病史；否认有肝炎,肺结核等传染病史；否认有输血、外伤、重大手术病史；否认有食物、药物过敏史；接种疫苗不详。 个人史：出生于原籍，生活在当地，否认有疫区疫源地居留史及疫水接触史。无吸烟史，无不良生活嗜好。 月经婚育史：14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2012-7-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。已婚未育。 家族史：家庭成员体健，否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性疾病史。 体格检查 T：36.8℃；P：78次∕分钟；R：26次∕分钟BP：110/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常无畸形，毛发分布均匀，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，间接反射存在；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻唇沟无变浅，无鼻翼煽动，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，口腔无溃疡，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣双耳
病程记录 住院号20120436姓名：蒋蓉性别：女年龄：24岁科室：外科病房：303-7 听力正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝—颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，无桶状胸。右侧胸部呼吸动度降低，触觉语颤减弱，呼吸音降低，叩诊呈鼓音，左肺正常。双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心界在正常范围内，心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤及猫喘，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（－），双肾区叩击痛（—），肠鸣5次∕分钟。肛门外生殖器位置正常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如，无畸形，无杵状指（趾），四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。 专科情况：胸廓对称无畸形，无桶状胸。右侧胸部呼吸动度降低，触觉语颤减弱，呼吸音降低，叩诊呈鼓音，左肺正常。双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。右肩胛下可见1.5×0. 5㎝伤口，边缘整齐，深达骨膜，右背部第6肋间可见1.5×0. 5㎝伤口，边缘整齐，探查与胸腔相通。活动性出血，余无特殊。 辅助检查：血常规WBC:5.0×109／L, RBC: 4.32×1012/L, PLT：198×109／L, 血红蛋:116g/L，尿常规未见异常,凝血四项正常，肝、肾功能无异常；心电图示：窦性心律，正常心电图。胸部正位片右肺压缩70%，肋隔角变钝，余无特殊。 初步诊断：1、右胸部开放伤 2、右液气胸 医师签名 第2页
儿科-电子病历-模板
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（第 次入院） 姓名： 科别：儿科 床号： 住院号： 第 页/共 页 姓 名： ××× 职 业： —— 性 别： × 工作单位： —— 年 龄： ×× 住 址： ××××××× 婚 姻： ×× 供 史 者： ××× (与患者关系) 出生地： ×× 入院时间： ××××年×月×日 ×时×分 民 族： ×族 记录时间： ××××年×月×日 ×时× 分 主 诉：×××××××××××××× 现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 体 格 检 查 T ：×. ×℃ P ：×次/分 R ：×次/分 W ：×. ×㎏ ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
普外科电子病历模板
XXX 医院普外科 住院电子病历 住 院 病 历 科别： 外二区 床号： 5 住院号： 0000040780 患者ID ： 0000549684 姓名： 何XX 性别： 女 年龄： 82岁 婚姻： 已婚 职业： 无 民族： 汉族 籍贯： 广东省 入院日期： 2010-01-04 17:03:05 第 1 次入院 记录日期： 2010-01-04 19:13:06 病史陈述者： 亲属 可靠程度: 可靠 病 史 主 诉: 发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。 现病史: 10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm ×1cm ×0.5cm 于站立时出现，平卧休息时可消失，10 年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm ×2.5cm ×1cm ，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。 既往史: 平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史: 出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚，育二女，配偶已故。 妊娠2 次 顺产2胎 流产0胎 早产0胎 死产0胎。难产及病情： 月经史: 初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史: 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。 体 格 检 查 生 命 征： 体温 36.8 ℃ 脉搏 86 次/分 呼吸 20 次/分 血压 140/101 mmHg 一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性 正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部： 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，
电子病历书写规范标准
电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使
用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设置相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
医院门急诊电子病历的实施应用
３．７遇夜间、节假日需封存病历时，由发生争议科室二线医师上报科主任和院行政总值班。医患双方共同携带整理后的病历前往院行政总值班室，暂作原件封存。双方共同协商启封时间，待工作日时由主责职能处室进一步处置。 夜间、节假日提出即刻封存病历患者多为正在住院的患者突然死亡后及当日在某些问题上有争议，在患者死亡后转变成较大纠纷，且情绪激动，家属众多，均提出封存病历原件的要求。为避免事态扩大，影响其他住院患者诊疗，不易强求封存复印件病历。 ４ 病历或病案封存的规范 目前，国内大多数医院的病历或病案封存都没有规范化的程序和流程，都没有像人民法院对待证据那样十分严谨。从方式到使用的物品都无统一标准，因此应参照人民法院的做法，规范封存病历或病案的行为，更利于医疗纠纷中病历或病案的使用。 ４．１做病历或病案的封存笔录：封存笔录应包括封存时间、地点、参加人员、具体实施事项、操作实施方法、步骤、参加人亲笔签字或盖章。 ４．２封存笔录项目应准确记录，如：医院科室名称、患者姓名、性别、病案号、医患双方参加人、与患者关系、住址、单位、电话、见证人签名、封存期限等。５ 封存病历或病案约定事项 ５．１在封存期内，任何一方不得单独启封病历或病案，包括临床、科研、教学、统计等使用。避免由此造成被患方指责病历或病案内容失真。 ５．２双方可以约定，或应有关案例处理单位的要求，如：医患双方共同在场。提前启封病历或病案，如：医疗事故鉴定，公、检、法取证等。５．３病历或病案封存到期，经医方通知患方到场共同启封时，患方不到场则被视为放弃双方共同启封的权力。但如无紧急情况时，仍可暂时封存。 ６ 相关注意事项 ６．１封存病历或病案时，医疗机构工作人员应向患方耐心的宣传有关法规、规定、履行充分的告知义务，避免出现患方的过激行为。 ６．２医疗事故鉴定、民事诉讼需使用封存病历或病案时，应出具有效证明文件，办理借用手续，医疗机构存留后方可取走。 ６．３封存病历或病案谢绝借阅，不得缺失，失踪、损坏。６．４对于病历封存发生在对患者抢救结束时，医师尚未及时书写抢救记录，且患方坚决要求立即封存病历时，被封病历中暂无抢救记录和相关医嘱记录，无上级医师审核签字，尤其计算机打印或电子化病历技术时。因此，在病程记录中及封存病历时都应予以明确记录、说明。 医疗机构中发生患方要求封存病历或病案的事实将持续存在，尽快规范履行封存病历或病案的程序和细节有着重要的意义。虽然医疗机构还无法像法院那样非常正规的封存资料，但规范化可操作的指导性制度应由卫生行政部门尽早制定出来。 社会和谐，医患关系正常，相互间诚信度提高，医师规范的执业都是做好病历或病案封存的基本条件。 参考文献 ［１］ 中华人民共和国国务院令（第３５１号）．医疗事故处理条例［Ｓ］． ２０００：４． ［２］ 卫生部国家中医药管理局．关于印发医疗机构病历管理的通知 ［Ｓ］．２００２：８． ［３］ 卫生部．病历书写基本规范［Ｓ］．２０１０：１． ［４］ 中华人民共和国主席令（第二十一号）．中华人民共和国侵权责 任法［Ｓ］．２００９．１２． ［５］ 胡燕生．书写病历需满足的条件［Ｊ］．中国病案，２００３，１２（４）：８．［６］ 余永明，主编．中国病案管理学［Ｍ］．北京：中国协和医院出版 社，２０００：８． ［７］ 首都医科大学附属北京朝阳医院．实用病案手册（第四版）［Ｚ］． ２００８：２． 医院门急诊电子病历的实施应用 １００８５３ 北京市 解放军总医院病案管理科 王 莹 刘克新 郑 琳 摘要 门诊电子病历建设项目是我院一项大的工程，２０１３年２月我院自发研制了门诊电子病历系统，在门诊内科、外科、门诊管辖科室近２０个医生工作站试用，半年来基本达到预期目的。电子病历的推行不仅仅给病历的使用和管理带来方便，更重要的是它能较好地提高门急诊作业效率、提高对病人的服务质量。为医疗、教学、科研提供宝贵资源和强有力的支撑平台，丰富医院的信息化管理数据系统。 关键词 门急诊电子病历；应用实施 ＩｍｐｌｅｍｅｎｔｏｆＯｕｔｐａｔｉｅｎｔａｎｄＥｍｅｒｇｅｎｃｙＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓｉｎａＨｏｓｐｉｔａｌＷａｎｇＹｉｎｇ，ＬｉｕＫｅｘｉｎ，ＺｈｅｎｇＬｉｎ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓＭａｎａｇｅｍｅｎｔ，ＴｈｅＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＴｈｅＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００８５３，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｔｈｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｏｕｔｐａｔｉｅｎｔａｎｄｅｍｅｒｇｅｎｃｙｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｉｓａｂｉｇｐｒｏｊｅｃｔｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌ．Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ ｓｅｒｖｉｃｅｄｏｃｔｏｒｓｃｈｏｏｓｅｗｒｉｔｅａｎｄｓｔｏｒｅｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｑｕｉｃｋｌｙｂｙｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄｔｅｍｐｌａｔｅｓａｎｄｐｅｒｓｏｎａｌｉｚａｔｉｏｎｍｏｄｕｌｅ．Ｉｔｃａｎｒｅ－ ｄｕｃｅｗｒｉｔｉｎｇｔａｓｋ，ｉｍｐｒｏｖｅｗｏｒｋｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｍｅｄｉｃａｌｗｒｉｔｉｎｇ，ｅｎｓｕｒｅｃｏｎｔｉｎｕａｔｉｏｎｏｆｍｅｄｉｃａｌｈｉｓｔｏｒｙ，ｐｕｔａｎｅｎｄｔｏｂｌａｎｋｒｅｃｏｒｄｓ，ｒｅｄｕｃｅｄｉｓｐｕｔｅｓ．Ｉｔｎｏｔｏｎｌｙｐｒｏｔｅｃｔｒｉｇｈｔｓａｎｄｉｎｔｅｒｅｓｔｓｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｂｕｔａｌｓｏｒｅｄｕｃｅｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｒｉｓｋ．Ｉｔｐｒｏｖｉｄｅｄｖａｌｕａｂｌｅｒｅｓｏｕｒｃｅｓａｎｄｐｏｗｅｒｆｕｌｓｕｐｐｏｒｔｐｌａｔｆｏｒｍｆｏｒｍｅｄｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｅａｃｈｉｎｇａｎｄｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｅｎｒｉｃｈｅｄｈｏｓｐｉｔａｌｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓｙｓｔｅｍｄａｔａ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔａｎｄｅｍｅｒｇｅｎｃｙｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓ；Ｉｍｐｌｅｍｅｎｔ 枟中国病案枠２０１３年第１４卷第１０期 ?５ ? 万方数据
普外科电子病历模板——腹部闭合性损伤
住院病历 病史 主诉:车祸伤后上腹疼痛一小时 现病史:患者1小时前驾驶货车不慎追尾，上腹部被方向盘顶伤，当时即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持续性，未向其它部位放射，变换体位不减轻，意识清楚，无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐，未诊治 急来我院急诊。急诊给予吸氧、补液治疗，立即行全身CT检查示：右中腹部团状密度增高影，不除 外肠管损伤，建议进一步检查；肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。急诊以“腹部刀闭合性损 伤”收入我科。患者起病以来精神差，未解大便，小便。 既往史:平素健康状况良好,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。 无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在原籍，从事司机，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史:已婚，育一子一女，配偶体健。 月经史:患者为男性。 家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系： 体格检查 生命征：体温36 ℃脉搏 80 次/分呼吸20 次/分血压118/80 mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，急性面容，痛苦表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，
胸部：
血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未 及大血管枪击音。 腹部： 见专科情况。 生殖器： 未查 直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。 四肢: 见专科情况。 神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。 肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。 腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 Hoffmann 征（－），Babinski 征（－），Kerning 征（－）。 其他：无。 专 科 检 查 神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，长约1.5cm,深至皮下层，双膝及足背表皮挫伤，软组织肿胀，各关节活动好，无明显骨擦音及骨擦感，皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。 辅助检查 今日我院急诊全身CT ：1、头颅CT 平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。 最后诊断: 诊断： （1）腹部闭合性损伤：1、腹膜后血肿2、十二指肠
普外科电子病历模板
住院病历 病史 主诉:腹胀一周、停止肛门排气、排便4天 现病史:患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体 不详）。未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。患者起病以 来精神较差，进食少，大、小便如上述。体重未明显减轻。 既往史:平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。 无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。既往高血压病病史，自服药物治疗。另既往曾有“阵发性房 颤”病史。 个人史:出生在原籍，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史:未婚，育一子三女。 月经史:患者为男性。 家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系： 体格检查 生命征：体温36.4 ℃脉搏66 次/分呼吸 21 次/分血压154/99 mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，
胸部：
血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未 及大血管枪击音。 腹部： 见专科情况。 生殖器： 未查 直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。 四肢: 四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。 神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。 肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。 腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 Hoffmann 征（－），Babinski 征（－），Kerning 征（－）。 其他：无。 专 科 检 查 皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。 辅助检查 今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。 最后诊断: 诊断： 1、乙状结肠扭转 2、高血压病2级（很高危组） 3、心律失常：阵发性房颤（快心室率） 1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状结肠癌？ 2、高血压病3级极高危组 医师签名： 医师签名: Xxx 日期 ： 2010-01-07 主治医师签名:
电子病历辅助检查系统
電子病歷輔助檢查系統 操作手冊
目錄 第一章系統簡介 (3) 第二章環境與安裝 (3) 一、環境說明 (4) 二、電子病歷清冊說明 (4) 三、系統安裝說明 (6) 第三章系統操作說明 (7) 一、作業畫面說明 (7) 二、系統登入 (8) 三、清單匯入 (9) 四、項目驗證 (11) 五、驗證結果 (13) 六、作業流程說明 (15) 七、系統設定 (15) 附件一: 輔助檢查系統- 預評試用XML sample格式說明 (18)
第一章系統簡介 在整體電子病歷製作過程中牽涉到電子表單的形成、使用時機與資訊的存取、修改與記錄等流程。因此電子病歷輔助檢查系統以「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」為基礎，透過專家會議討論過程中，整理出可以自動查核方式以輔助相關檢查項目如簽章、時戳等。因此，在檢查驗證的過程中，驗章作業、時戳驗證作業的需求就可透過此輔助檢查系統順利達成並提昇未來檢查人力作業之效率。系統提供批次驗證檔案完整性與可用性、憑證合法性、簽章正確性與時間戳記的驗證機制，為了能驗證電子簽章的多種不同格式，現階段提供兩種簽章的格式(xml、dicom)。系統設計為模組化設計，若未來有不相容格式需要經過檔案轉換步驟來符合驗證機制，亦可提供相當程度支援。系統主要特色包含： 1.以視窗應用程式方式呈現，可攜帶於相容環境執行驗證。 2.內建小型資料庫記錄驗證資訊與系統操作記錄。 3.提供檔案與報表資訊的匯入與匯出。 4.支援以醫事憑證機構卡登入。 5.無安裝註冊元件於電腦，可直接執行。免除繁雜的安裝移除步驟。
第二章環境與安裝 一、環境說明 1.Windows平台支援.NET Framework 2.0環境 (1)若作業系統為Windows 2000 Service Pack 3; Windows 98; Windows 98 Second Edition; Windows ME; Windows Server 2003; Windows XP Service Pack 2無2.0環境可能無法執行。 (2)若無法執行請至 https://www.wendangku.net/doc/f51199326.html,/downloads/details.aspx?displaylang=z h-tw&FamilyID=0856eacb-4362-4b0d-8edd-aab15c5e04f5 下載 Microsoft .NET Framework 2.0 版可轉散發套件(x86)安裝。 2.網路連線。 3.備用印表機或網路印表機。 4.PC/SC 讀卡機一台。 5.醫事憑證機構卡。 二、電子病歷清冊說明 1.Patient List：病人代碼資料列表 (1)由受驗醫事機構提供院內病人代碼資料。