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金匮要略原文解读(183页)

金匮要略原文解读

藏府经络先后病脉证第一

【原文】

问曰:上工治未病,何也?师曰:夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之;中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。

夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾,肾气微弱,则水不行;水不行,则心火气盛;心火气盛,则伤肺,肺被伤,则金气不行;金气不行,则肝气盛。故实脾,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不在用之。

经曰:“虚虚实实,补不足,损有余”,是其义也。余脏准此。

【词解】

上工:指高明的医生。

治未病:这里指治未病的脏腑。

实脾:即调补脾脏之意。

四季脾旺:脾属土,土寄旺于四季,故云四季脾旺。

【释义】

本条从人体脏腑相关的整体观出发,论述杂病的治疗法则。从五行生克制化关系来说明脏腑在生理情况下相互资生,相互制约;在病理情况下,相互影响,相互传变。

首先本条含有“既病防传,先治未病之脏”思想。脏腑病变传变的规律是:“五脏受气于其所生,传之于其所胜”、“五脏相通,移皆有次”(《素问·玉机真脏论》)。肝木能克伐脾土,如见肝实之病,应认识到肝病最易传脾,在治肝的同时,要注意调补脾脏,就是治其未病。其目的在使脾脏正气充实,防止肝病的蔓延。传变有虚实之分,肝实则传,肝虚则不传;脾虚受传,脾实则不受传。如果脾脏本气旺盛,则可不必实脾。反之,见肝之病,不解实脾,惟治其肝,就是缺乏整体观的治法,就不能收到满意的效果。

其次,指出治病当分虚实,并举肝病为例来说明。肝病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之,这是肝虚的治法。酸入肝,补之以本味;焦苦入心,心为肝之子,子能令母实,所以助用焦苦;甘味之药能够调和中气,《难经·十四难》:“损其肝者缓其中”,所以益用甘味之药。至于肝实病证,便须泻肝顾脾,上法就不适用。

对“酸入肝……此治肝补脾之要妙也”十七句的认识,主要有两种观点,一种认为是衍文,非仲景原文;一种解释是仲景从人体内部脏腑相关的整体观念出发,根据五行生克制化的原理,从多个脏腑进行治疗,以达到纠正肝虚的目的,这里的“伤”字,不能作伤害解,而应作制约来理解。

本条最后引用经文,强调杂病虚实异治原则。虚者补之,补其不足;实者泻之,损其有余。不能违背经旨,虚证用泻法,实证用补法,反其道而行,肝病如此,其他诸脏以此类推。

【教学参考】

吴谦《医宗金鉴》:“……上工,良医也。中工,常医也。已病,已然之病也。未病,未然之病也。假如现在肝病,此已然之病也;肝病将来传脾,此未然之病也。良医知肝病传脾,见人病肝,先审天时衰旺,次审脾土虚实,时旺脾实则知不受肝邪,不须补脾,直治已病之肝;若时衰脾虚,则知肝必传脾,先补未病之脾,兼治已病之肝。彼常医不晓四时所胜,五脏相传之理,见肝之病,惟泻已病之肝,不知补未病之脾也。上工不但知肝实必传脾虚之病,而且知肝虚不传脾,虚反受肺邪之病,故治肝虚、脾虚之病,则用酸入肝,以补已病之肝,用焦苦入心,以助不病之心,用甘入脾,以益不实之脾。使火生土,使土制水,水弱则火旺,火旺则制金,金被制则木不受邪,而肝病自愈矣。此亢则害,承乃制,制则生化,化生不病之理,隔二、隔三之治,故曰:此治肝补脾之要妙也。然肝虚则用此法,若肝实则不用此法也。中工不晓虚实,虚者泻之,是为虚虚;实者补之,是为实实。非其义也。上工知其虚实,补其不足,损其有余,是其义也。其余四脏,皆准此法。伤字,作制字看。”

尤怡《金匮要略心典》:“酸入肝以下十五句,疑非仲景原文,类后人谬添注脚,编书者误收之也。盖

者反多也。且脾得补而肺将自旺,肾受伤必虚及其子,何制金强木之有哉!细按语意,见肝之病以下九句,是答上工治未病之辞。补用酸三句,乃别出肝虚正治之法,观下文云肝虚则用此法,实则不在用之,可以见矣。盖脏病惟虚者受之,而实者不受,脏邪惟实者能传,而虚则不传。故治肝实者,先实脾土,以杜滋蔓之祸,治肝虚者,直补本宫,以防外侮之端。此仲景虚实并举之要旨也。”

【原文】

夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物,如水能浮舟,亦能覆舟。若五脏元真通畅,人即安和。客气邪风,中人多死。千般疢难,不越三条:一者,经络受邪,入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽。

若人能养慎,不令邪风干忤经络;适中经络,未流传脏腑,即医治之。四肢才觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩,勿令九窍闭塞;更能无犯王法、禽兽灾伤,房室勿令竭乏,服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘,不遗形体有衰,病则无由入其腠理。腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之文理也。

【词解】

禀:受。

五常:即五行。

风气:这里指自然界的气候。

客气邪风:外至曰客,不正曰邪,指致病的不正常气候。

疢难:即疾病。

导引:《一切经音义》:“凡人自摩自捏,伸缩手足,除劳去烦,名为导引;若使别人握搦身体,或摩或捏,即名按摩也。”

吐纳:是调整呼吸的一种养生却病方法。

膏摩:用药膏摩擦体表一定部位的外治方法。

无犯王法:王法即国家法令。是指不要触犯国家的法令。

服食:即衣服、饮食。《灵枢·师传篇》“食饮衣服,亦欲适寒温。”

元真:即元气,或真气。

【释义】

《内经》云:“人禀天地之气生,四时之法成”,“天地合气,名之曰人”。天布五行,以运万类。人禀先天之五行而成形,又禀后天五行而生长,故曰人禀五常。万物生长化收藏,均有赖于自然界气候的正常。异常的气候则能伤害万物,人体亦不例外。如“水能浮舟,亦能覆舟”一样。疾病的发生,取决于正邪两个方面。如果人体正气充盛,畅通无阻,平素注意摄生,养护正气,所谓“虚邪贼风,避之有时”,“饮食有节,起居有常”,则抗病力强,邪气就不能逾越腠理屏障而侵害人体。所谓“正气存内,邪不可干”。在这里仲景强调平时注意养慎的重要性。

其次仲景将病因分为三条:一是经络受邪之后,脏腑正气虚弱之人,很快传入脏腑,而为内因;二是肌表受邪之后,因脏腑正气强,邪气仅在血脉传注,使四肢九窍壅塞不通,而为外因;三是以房室、金刃、虫兽所伤,而另为一因。本条对后世的三因学说的创立具有启发作用。本条的三因说与宋·陈无择的三因说不同,陈氏以六淫邪气为外因,五脏情志所伤为内因,而以饮食、房室、金刃为不内外因,注意加以区别。

此外,本篇还含有预防为主,已病早治的思想。邪气传变的途径一般为,由表入里,由浅入深,由脏及腑。未病之前,要注意摄生预防,既病之后,要及早治疗,防止病邪深入蔓延。一旦经络中病,在其未传脏腑之前,就要及早治疗。平素未病之前,四肢才觉重滞,经络气血运行稍有滞碍,元真欠于通畅,即用导引、吐纳等法积极治疗。还要在房室、饮食、起居等方面,都要加以注意调节,并防备意外灾伤,则病从何而生?

【教学参考】

朱光被《金匮要略正义》:“风为百病之长,故以客气邪风总括致病之源。以经络脏腑、皮毛血脉总括

毛,后经络,入脏腑,由浅而深,百病皆然,故曰千般疢难,不越三条,欲人于三条中悟治病之大法也。”原文】

问曰:病人有气色见于面部,愿闻其说。师曰:鼻头色青,腹中痛,苦冷者死;鼻头色微黑者,有水气;色黄者,胸上有寒;色白者,亡血也,设微赤非时者死;其目正圆者痉,不治。又色青为痛,色黑为劳,色赤为风,色黄者便难,色鲜明者有留饮。

【词解】

苦冷者死:腹中冷,苦痛者死。

水气:水饮内停。

寒:水饮。

目正圆:两目直视不能转动。

劳:指肾精不足虚劳证。

难:指大便难。

【释义】

本条论述面部望诊在临床上的应用。鼻为“面王”,内应于脾,故面部望诊首先从鼻开始。如鼻部出现青色,青是肝色,症又见腹中痛,为肝乘脾;如再见极度怕冷,则属阳气衰败。鼻部色现微黑,黑为水色,此属肾水反侮脾土之象,所以主有水气。色黄是指面色黄,不单纯指鼻部。鼻部色黄,黄为脾色,多系脾病不能散精四布,因而水饮停于胸膈之间,所以色黄者胸上有寒,寒指水饮而言。面色白是血色不能上荣于面,失血过多之征,所以色白者主亡血。如亡血之人面色反现微赤,又不在气候炎热之时,此为血去阴伤,阴不涵阳,虚阳上浮之象。目正圆是两眼直视不能转动,此为风邪强盛,五脏之精气亡绝,多见于痉病,证属不治。但必须指出,本书各篇中所称死或不治,多为表明疾病危笃,并非绝对不治,不可以辞害意。

“色青为痛”以下一段,仍论面部的望诊。青为血脉凝涩之色,所以主痛。黑为肾色,劳则肾精不足,其色外露,所以主劳。风为阳邪,多从火化,火色赤,所以面赤主风。黄为脾色,若其色鲜明是湿热蕴结,脾气郁滞,多有大便难之症。面色鲜明为体内停积水饮,上泛于面,形成面目浮肿,所以反见明亮光润之色。

【教学参考】

吴谦《医宗金鉴》:“气色见于面部,而知病之死生者,以五气入鼻,藏于五脏,其精外荣于面也。色者,青、赤、黄、白、黑也;气者,五色之光华也。气色相得者,有气有色,平人之色也,即经云:青如翠羽,赤如鸡冠,黄如蟹腹,白如豚膏,黑如乌羽者生也。气色相生者,色或浅深,气或显晦,病人之色也,即经云:浮泽为外,沉浊为内,察其浮沉,以知浅深;察其夭泽,以观成败;察其散博,以知新故;视色上下,以知病处。色粗以明,沉夭为甚,不明不泽,其病不甚也。有色无气者,色枯不泽,死人之色也,即经云:青如兰叶,黄如黄土,赤如衃血,白如枯骨,黑如炲者死也。鼻者,明堂也,明堂光泽,则无病矣。而曰见色青,为腹中痛,鼻苦冷甚者死;黑色为水为劳;黄色为上寒下热,小便难;面目鲜明,内有留饮;色白为亡血;色赤为热为风,若见于冬,为非其时者死;目直视,正圆不合,如鱼眼者,痉,不治。此气色主病之大略也。其详皆载《内经》。”

【原文】

师曰:病人语声寂然喜惊呼者,骨节间病;语声喑喑然不彻者,心膈间病;语声啾啾然细而长者,头中病。

【词解】

语声寂然:谓病人安静无语声。

喑喑然:形容声音低微不清澈。

啾啾然:形容声音细小而长。

【释义】

本条论述闻诊在临床上的应用。骨节间病,指关节疼痛一类病症。由于病在关节,转动不利,动则作痛,故病人常喜安静,但偶一转动,其痛甚剧,故又突然惊呼。若痰湿浊邪窒塞心膈而气机不畅,故发声

常无病,故声音虽细小而能清长。

【教学参考】

曹家达《金匮要略发微》:“无病之人,语声如平时,虽高下疾徐不同,决无特异之处。寒湿在骨节间,发为痠痛,故怠于语言而声寂寂,转侧则剧痛,故喜惊呼。心膈间为肺,湿痰阻于肺窍,故语声喑喑然不彻。头痛者,出言大则脑痛欲裂,故语声啾啾然细而长,不敢高声语也。”

【原文】

师曰:息摇肩者,心中坚;息引胸中上气者,咳;息张口短气者,肺痿唾沫。

【词解】

坚:壅滞填满。

【释义】

本条论述察呼吸、望形态以诊断疾病的方法。息,指呼吸。息摇肩,指呼吸困难,呼吸时两肩耸动,抬肩以助呼吸。呼吸困难在病情上有虚实之分。本条所论“心中坚”属于实证,为胸中有浊痰等实邪壅塞,呼吸为之艰难而不利。息引胸中上气者咳,为胸中有邪,阻塞气道,以致肺气不降,上逆而为咳。息张口短气者,肺痿唾沫,是因为肺脏微弱,不能司正常呼吸,故呈张口短气状态。肺痿则津液不布,聚于肺而流于外,所以常吐涎沫。

【教学参考】

吴谦《医宗金鉴》:“息者,一呼一吸也。摇肩,谓抬肩也。心中坚,谓胸中壅满也。呼吸之息,动形抬肩,胸中壅气上逆者,喘病也。呼吸引胸中之气上逆,喉中作痒梗气者,咳病也。呼吸张口,不能续息,似喘而不抬肩者,短气病也。盖肺气壅满,邪有余之喘也;肺气不续息,正不足之短气也。然不足之喘,亦有不续息者;有余之短气,亦有胸中壅满者。肺气上逆者,必咳也,咳时吐痰嗽也;若咳唾涎沫不已者,非咳病也,乃肺痿也。”

【原文】

师曰:吸而微数,其病在中焦,实也,当下之即愈;虚者不治。在上焦者,其吸促,在下焦者,其吸远,此皆难治。呼吸动摇振振者,不治。

【词解】

吸促:指吸气浅短急促。

吸远:指吸气深长而困难。

【释义】

本条论述望呼吸以辨别病位之上下,并判断其预后的吉凶。吸而微数,是吸气短促。如病由中焦实邪引起,则影响气机升降,肺气不降,入气减少,不得不济之以微数。病在中焦,当下其实,邪去正安,呼吸自能恢复常态,故“下之即愈”。如吸气短促不因中焦实邪而是属于虚证的,则如《心典》所说:“为无根失守之气,顷将自散”,故云“不治”。上焦指病在肺,吸促是肺气大虚;在下焦指病在肾,吸远是元气衰竭,肾不纳气所致。呼吸时全身动摇振振,是虚弱已极,形气相失的危重证候,故难治。

【教学参考】

尤怡《金匮要略心典》:“息兼呼吸而言,吸则专言入气也。中焦实则气之入者,不得下行,故吸微数,数犹促也。下之则实去气通而愈;若不系实而系虚,则为无根失守之气,倾将自散,故曰不治。或曰:中焦实而元气虚者,既不任受攻下,而又不能自和,故不治,亦通。其实在上焦者,气不得入而辄还,则吸促,促犹短也;实在下焦者,气欲归而不骤及,则吸远,远犹长也。上下二病,并关脏气,非若中焦之实,可从下而去者,故曰难治。呼吸动摇振振者,气盛而形衰,不能居矣,故亦不治。”

【原文】

师曰:寸口脉动者,因其旺时而动,假令肝旺色青,四时各随其色。肝色青而反色白,非其时色脉,皆当病。

【词解】

寸口:一名气口,又名脉口。本书脉法,一种是独取寸口法,分寸口、关上、尺中;一种是三部诊法,分寸口、趺阳、少阴。凡条文中寸口与关上、尺中并举的,则此寸口仅指两手寸脉;如果单举寸口,或寸

口,则包括两手的六部脉。

四时各随其色:指春青、夏赤、秋白、冬黑。

【释义】

本条论述脉象与四时五色相结合的诊病方法。四时季节改变,脉象和色泽也随之发生改变,但有正常与异常的不同。如春时肝旺,脉弦、色青是为正常。假如此时色反白、脉反毛(秋毛),是为非其时而有其色脉,即属不正常的现象。

【教学参考】

吴谦《医宗金鉴》:“寸口者,统言左右三部脉也。脉动法乎四时,命乎五脏,然必因其王时而动,则为平脉也。假令肝旺于春,随其时,色当青,脉当弦,此不病之色脉也;若色反白,脉反浮,此非其时,乃病之色脉也。四时准此。”

【原文】

问曰:有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太过,何谓也?师曰:冬至之后,甲子夜半少阳起,少阳之时,阳始生,天得温和。以未得甲子,天因温和,此为未至而至也;以得甲子,而天未温和,为至而不至也;以得甲子,而天大寒不解,此为至而不去也;以得甲子,而天温如盛夏五六月时,此为至而太过也。

【词解】

未至而至:前面的“至”字是指时令到,后面的“至”字是指时令相应的气候到。

甲子:是古代用天干和地支配合起来计算年月日的方法。这里指冬至后六十日第一个甲子夜半,此时正当雨水节。

少阳:是古代用来代表时令的名称。

【释义】

本条论述节令和气候应该适应,太过不及,都会引起疾病的发生。冬至之后的雨水节,此时正是少阳当令的时候,因为阳气开始生长,气候逐渐转为温和,这是正常的规律;如未到雨水节,而气候提早温暖,这是时令未到,气候已到;如已到雨水节,气候还未温和,这是时令已到,而气候未到;如已到雨水节,气候仍然很冷,这是时令已到,而严寒气候当去不去;如已到雨水节,气候变得象盛夏那样炎热,这是气候至而太过。总之,凡先至、不至、不去、太过,皆属异常气候,都能使人发生疾病,必须注意调摄。治病用药时也必须看到这点,因时制宜。

【教学参考】

尤怡《金匮要略心典》:“少阳起者,阳方起而出地;阳始生者,阳始盛而生万物,非冬至一阳初生之谓也。窃尝论之矣,夏至一阴生,而后有小暑,大暑,冬至一阳生,而后有小寒,大寒,非阴生而反热,阳生而反寒也,天地之道,否不极则不泰,阴阳之气,剥不极则不复。夏至六阴尽于地上,而后一阴生于地下,是阴生之时,正阳极之时也;冬至六阳尽于地上,而后一阳生于地下,是阳生之时,正阴极之时也。阳极而大热,阴极而大寒,自然之道也。则所谓阳始生天得温和者,其不得与冬至阳生同论也审矣。至未得甲子而天已温,或已得甲子而天反未温,及已得甲子而天大寒不解,或如盛夏五六月时,则气之有盈有缩,为候之或后或先,而人在气交之中者,往往因之而病,惟至人为能与时消息而无忤耳。”

【原文】

师曰:病人脉浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里,腰痛背强不能行,必短气而极也。

【词解】

前:指关前寸脉。

后:指关后尺脉。

【释义】

本条论述同一脉象,因出现的部位不同,主病也就不同。一般情况下,脉浮是病邪在表的反应,但必须是浮脉见于寸部,因寸部属阳主表,故寸脉浮,其病在表,是正气抗邪于表的表现。如果浮脉见于尺部,因尺部属阴主里,故尺脉浮,其病在里,一般是肾阴不足,虚阳外浮,阳气不能潜藏的现象。还须指出,表证属实者之见浮脉,必浮而有力;里证属虚者之见浮脉,必浮而无力。

甚则不能纳气归源,呼吸短促,濒于危笃之候,故云“极”。

【教学参考】

尤怡《金匮要略心典》:“前谓关前,后谓关后。关前为阳,关后为阴。关前脉浮者,以阳居阳,故病在表。关后脉浮者,以阳居阴,故病在里;然虽在里而系阳脉,则为表之里,而非里之里,故其病不在肠肾,而在腰背膝胫。而及其至,则必短气而极,所以然者,形伤不去,穷必及气,表病不除,久必归里也。”【原文】

问曰:经云:“厥阳独行”,何谓也?师曰:此为有阳无阴,故称厥阳。

【词解】

经云:经,指古代医经,何书失考。

厥:上逆之意。

【释义】

本条论述厥阳病机。人体在正常情况下,阴与阳总是维持着相对性的协调状态,而且阳是阴为依附的。假如阴气衰竭,阳气失去依附,有升无降,即可导致“有阳无阴”的“厥阳独行”病理发生。这里所谓的“有”“无”两字,是相对而言,不是绝对之词。临床上所见到的肝阳上亢,面赤眩晕,甚至跌仆,即属这一类性质的病证。

【教学参考】

吴谦《医宗金鉴》:“阴阳偕行,顺也;阴阳独行,逆也。厥,逆也。逆阳独行,此为有阳无阴,故称厥阳也。”

【原文】

问曰:寸脉沉大而滑,沉则为实,滑则为气,实气相博,血气入脏即死,入腑即愈,此为卒厥,何谓也?师曰:唇口青,身冷,为入脏即死;如身和,汗自出,为入腑即愈。

【词解】

卒厥:卒同猝,是突然昏倒的一种病证。

【释义】

本条是论述卒厥的病机及预后。“寸脉沉大而滑,沉则为实,滑则为气,实气相博”四句,是从脉象解释卒厥的病理,但句中有省文,应该说沉大则为血实,滑则为气实,血实与气实相并,意方完整。左寸候心主血,右寸候肺主气,本证血气相并,故脉应于寸部。此与《素问·调经论》所谓:“血之与气,并走于上,则为大厥”之理相同。血气既相并而成实,已为病邪而非正常的血气,故云入脏即死,入腑即愈。但入脏入腑是假设之词,犹言在外在里。即死即愈也是相对而言,因为前人认为脏是藏而不泻的,腑是泻而不藏的,病邪入腑尚有出路,故云“即愈”;入脏则病邪无从排泄,故云“即死”。判断卒厥入脏、入腑,主要是结合证候来决定。当病人卒然昏倒之后,如伴有唇口青,身冷,是血液郁滞不流,阳气涣散之内闭外脱的证候,此即为入脏,病情严重;如伴有身和,汗自出,是血气恢复正常运行的征兆,此即为入腑,病情转愈。

【教学参考】

沈明宗《金匮要略编注》:“邪气入脏,神明昏愦,卒倒无知,谓之卒厥。若唇口青身冷,即是邪气入脏,堵塞血气,神机不能出入,脏气垂绝,所以主死;若身和汗出,乃邪气入腑,闭塞腑气,不得出入,一时卒倒,非脏绝之比,倾时阳机外达,邪气随之外泄,故知入腑即愈。”

【原文】

问曰:脉脱入脏即死,入腑即愈,何谓也?师曰:非为一病,百病皆然。譬如浸淫疮,从口起流向四肢者可治,从四肢流来入口者不可治;病在外者可治,入里者即死。

【词解】

脉脱:指脉乍伏不见。是邪气阻遏正气,血脉一时不通所致。

浸淫疮:是皮肤病之一种,能从局部遍及全身。

【释义】

本条举脉略症,是承上条卒厥一病而言。卒厥,其脉有见沉大而滑者,亦有脉乍伏而不见者,但入脏

传内的难治,由内传外的易治。这是一般规律,即使属于皮肤病的浸淫疮,其传变情况也是如此,所以说“非为一病,百病皆然”。

【教学参考】

朱光被《金匮要略正义》:“脏为阴,腑为阳,阴主里,阳主外。凡病以出阳为浅,入阴为深,故即死、即愈之机所由别也。浸淫疮显而易见,可知非独卒中为然,内外百病,皆作如是论治耳。”

【原文】

问曰:阳病十八,何谓也?师曰:头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八,何谓也?师曰:咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五脏病各有十八,合为九十病,人又有六微,微有十八病,合为一百八病,五劳、七伤、六极,妇人三十六病,不在其中。

金匮要略原文解读(183页)

清邪居上,浊邪居下,大邪中表,小邪中里,饪之邪,从口入者,宿食也。五邪中人,各有法度,风中于前,寒中于暮,湿伤于下,雾伤于上,风令脉浮,寒令脉急,雾伤皮腠,湿流关节,食伤脾胃,极寒伤经,极热伤络。

【词解】

阳病:是指属外表经络的病证。

阴病:是指属内部脏腑的病证。

咽:音噎,指咽中梗塞。

五劳:《素问·宣明五气篇》及《灵枢·九针论》,均以久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋为五劳所伤。

七伤:《诸病源候论》以大饱伤脾,大怒气逆伤肝,强力举重,久坐湿地伤肾,形寒饮冷伤肺,忧愁思虑伤心,风雨寒暑伤形,大恐惧不节伤志为七伤。

六极:指气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极。极是极度劳损的意思。

妇人三十六病:《诸病源候论·妇人带下三十六病候》指十二癥、九痛、七害、五伤、三痼。

金匮要略原文解读(183页)

饪:此指饮食。

五邪:指风、寒、湿、雾、饮食之邪。

前:指午前。

【释义】

本条论述病证的分类方法,并及五邪中人的变化。“问曰:阳病十八,何谓也?……妇人三十六病,不在其中”一段,是古代医家的疾病分类和记数方法。头、项、腰、脊、臂、脚等六者,病兼上下而在外,通谓之阳病。咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急等九者,病兼脏腑而在内,通谓之阴病。阳病中有营病、卫病、营卫交病的不同,此一病而有三,三六得一十八,故曰阳病十八。阴病中有虚与实的区别,此一病而有二,二九得一十八,故曰阴病十八。五脏病各有十八病,谓五脏受风寒暑湿燥火六淫之邪而为病,有在气分、血分、气血兼病三者之别,三六合为十八,所以说五脏病各有十八,五个十八,合为九十病。六微谓六淫之邪中于六腑,腑病较脏病为轻,所以称为六微。六微亦有气分、血分以及气血兼病三者之别,三六合为十八,六个十八,合为一百零八病。至于五劳、七伤、六极以及妇人三十六病,不是六气外感,尚不能包括在内,所以说“不在其中”。

关于五邪中人的变化,首先指出清邪为雾露之邪,故居于上;浊邪谓水湿之邪,故居于下。大邪谓风邪,其性散漫,多中肤表,小邪谓寒邪,其性紧束,常中经络之里。饪之邪即宿食,从口而入,损伤脾胃。其次说明五邪中人各有一定的法度可循,如风为阳邪中于午前,而脉多浮缓;寒为阴邪中于日暮,而脉多紧急。湿为重浊之邪,故伤于下而流于关节;雾为轻清之邪,故伤于上而连及皮腠。脾主运化,故饮食不节,则伤脾胃。经脉在里为阴,络脉在外为阳;寒气归阴,所以“极寒伤经”,热气归阳,所以“极热伤络”。本条为古人对病邪变化的认识,其中所谓大、小、表、里、上、下、前、暮等,都是相对而言,不是绝对之词。

【教学参考】

吴谦《医宗金鉴》:“头痛,项,腰,脊,臂,脚掣痛,病皆在外,故为阳病也;咳,上气,喘,哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急,病皆在内,故为阴病也。清邪居上,谓雾邪本乎天也。浊邪居下,谓湿邪

里也。饪者,饮食也。饮食之邪,从口而入,食伤隔夜不化,故名曰:宿食也。五邪谓风、寒、湿、雾、饮食也。夫五邪中人,莫不各以类而相从。前者早也,风中于早,从阳类也。寒中于暮,从阴类也。雾邪轻清,故伤皮肤。湿邪浊重,故流关节。饮食失节,故伤脾胃,极寒之食伤经,以经属阴也;极热之食伤络,以络属阳也。”

【原文】

问曰:病有急当救里救表者,何谓也?师曰:病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救里;后身体疼痛,清便自调着,急当救表也。

【词解】

里:病位在里的疾病。

表:病位在表的疾病。

清谷:饮食水谷之品。

清便自调:小便正常。

【释义】

本条论述表里同病时的先后缓急治则。在表里证同时出现时,首先应分别证情的先后缓急,急者先治,缓者后治。如本条所说,病在表,不可下,而误下之,伤其脾胃,以致表证之身体疼痛未除,里证之下利清谷不止又起。权衡表里轻重,此时以里证为急,故应先救其里。因下利清谷不止,正气已经虚弱,不但不能抗邪,进一步且将亡阳虚脱。如此时以为表证未解,而误用汗法更虚其阳,则会导致上下两脱之危候发生。当里证基本解除后,则又须救表以祛邪,以防它变。本条亦见于《伤寒论》,并列出方治,救里用四逆汤,救表用桂枝汤;此处论述治疗原则,故未出方。先表后里,是治疗表里同病的常法,本条是治疗表里同病的变法,此外,又有表里同治法,均须根据表里双方病情的主次和缓急轻重来决定。

【教学参考】

尤怡《金匮要略心典》:“治实证者,以逐邪为急;治虚证者,以养正为急。盖正气不固,则无以御邪而却疾,故虽身体疼痛,而急当救里,表邪不去,势必入里而增患,故既清便自调,则仍当救表也。”【原文】

夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。

【词解】

痼疾:经久难治的疾病。

卒病:新病。

【释义】

本条论述新久同病时的先后缓急治则。在新病与久病同时存在时,也应首先分别证情的先后缓急,急者先治,缓者后治。如本条所说,久病势缓,不能急治;卒病势急,稍缓能起变化。且痼疾难拔,卒病宜治。故既有痼疾又加卒病时,一般当先治其卒病,后治其痼疾。

【教学参考】

赵以德《金匮玉函经二注》:“痼疾,谓病已沉痼,非旦夕可取效者。卒病,谓卒然而来,新感而可取效于旦夕者,乘其所入未深,急去其邪,不使稽留而为患也。且痼疾之人,正气素虚,邪尤易传,设多瞻顾,致令两邪相合,为患不浅。故仲景立言于此,使后之学者,知所先后也。”

【原文】

师曰:五脏病各有所得者愈,五脏病各有所恶,各随其所不喜者为病。病者素不应食,而反暴思之,必发热也。

【词解]

所得:指适合病人的饮食居处。

所恶:指病人所厌恶的饮食居处。

【释义】

本条论述临床应根据五脏喜恶进行治疗和护理。由于五脏的生理特性不同,故五脏病的性质不同,因而各有其适宜的治法。如肝体阴用阳,肝病阴虚则欲酸收,肝病气郁则欲辛散。再如脾恶湿,胃恶燥,脾

心主血,心病血热,禁热衣热食;肺主气,肺病气虚,禁寒饮食寒衣。所以要根据五脏特性和其病理特点,近其所喜,远其所恶,适当选用药味,恰当给予护理,才能使疾病获得痊愈。故本条云“五脏病各有所得者,愈”。此外,遇到病人突然想吃平素不喜的食物,这是脏气为邪气所改变,食后可能助长病气而引起发热,也不可不加以注意。

【教学参考】

魏荔彤《金匮要略方论本义》:“五脏病各有所得,如其喜者而与之,能助其正而息其邪,其病可愈也;五脏病又各有所恶,各随其所不喜者而为病,犯其所忌而与之,能伤其正而益其邪,其病必增也。此病之性情,亦因人之性情为性情,而人之性情各有嗜好,百事皆然,食物又易于观辨,病者素不应食者,不喜食之物也,因病而复暴思欲食,此病为饥渴以害之也,因与食之,其脏与之不相宜,食之必发热,无益于气血,而徒长其病邪。可见所喜者应与之。而所恶者应远之之理也。”

【原文】

夫诸病在脏,欲攻之,当随其所得而攻之,如渴者,与猪苓汤。余皆仿此。

【词解】

在脏:这里泛指在里的疾病。

攻:作治疗解。

所得:指病邪相结合的意思。

【释义】

本条举例说明治疗杂病应掌握随其所得的治法。病邪在里锢结不解,往往与体内有害物质如痰、水、瘀血、宿食等相结合,医者当随其所得,施以恰当的治法。例如渴而小便不利,审其因若为热与水结而伤阴者,当与猪苓汤育阴利水,水去而热除,渴亦随之而解。他证亦可依此类推,如热与食结用大、小承气汤,理亦相同。

【教学参考】

尤怡《金匮要略心典》:“无形之邪入结于脏,必有所据,水血痰食,皆邪薮也。如渴者,水与热得,而热结在水,故与猪苓汤,利其水而热亦除。若有食者,食与热得,而热结在食,则宜承气汤,下其食而热亦去。若无所得,则无形之邪,岂攻法所能去哉。”

【本篇小结】

┌气候变化──有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太过

│天人相应──如人禀五常,因风气而生长……五脏元真通畅,人即安和

人与自然┤不相适应──客气邪风,中人多死

│┌内所因──经络受邪,传入脏腑

└发病原因┤外所因──皮肤所中,血脉相传

└其他伤害──房室金刃,虫兽灾伤

┌雾──清邪居上──伤皮腠┐

│湿──浊邪居下──流关节│

┌病邪特性┤风──大邪中表──脉浮├极寒伤经,极热伤络

病因病机┤│寒──小邪中里──脉急│

└阴阳偏胜──有阳无阴──厥阳

┌不令邪风干忤经络┐

│不触犯国家法令│

┌未病前┤避免金刃虫兽灾伤├不遗形体有衰,病则无由

│摄生养慎│房屋勿令竭乏│如其腠理

预防┤└服食节其冷热苦酸辛甘┘

(治未病)│┌早期治疗──适中经络,未流传脏腑,即医治之,四肢

└已病后┤才觉重滞,即导引吐纳,针灸膏摩

└预防传变──见肝之病,知肝传脾,当先实脾

痉湿喝病脉证第二

【原文】

第1条太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。

第2条太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。

【词解】

刚痉:项背强急,口噤不开伴恶寒,无汗等表实证。

柔痉:项背强急,口噤不开伴不恶寒,汗出等表虚证。

【中心思想】

此两条论述痉病有刚柔之别。

【释义】

太阳主表,太阳病者,即病邪在表之谓,其义与《伤寒论》同。风寒外束,阳气奋起而抗邪,故发热,寒性凝敛、收引,寒邪偏胜,腠理固密,则恶寒而无汗,属表实,称刚痉;风性开泄、散发,风邪偏胜,腠理疏松,则不恶寒而汗出,属表虚,称柔痉。既称为痉,必有项背强急,口噤不开等现象,此处不言,是省文,以痉字即已概括主症。至于刚柔两痉的主要区别,在于一为表实无汗,一为表虚汗出。

外感引起痉病的原因是,外邪客于太阳筋脉,又有津液受伤的内在因素,筋脉失于濡养,以致邪阻筋脉而起。与太阳病伤寒中风之单纯感受风寒者不尽相同。

【原文】

太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治。

【词解】

难治:难治疗,即预后不好。

【中心思想】

本条从脉象论述痉病的预后。

【释义】

太阳病发热,为病在表,脉应浮,如为痉病,亦当出现沉迟或弦紧有力一类的脉象;今脉沉而细,是正气不足,无力抗病之象,邪盛正虚,预后大都不良,故为难治。其实,不独痉病如此,其它疾病亦无不如此,在治疗时应加注意。

【原文】

第4条太阳病,发汗太多,因致痉。

第5条夫风病,下之则痉,复发汗,必拘急。

第6条疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。

【词解】

下之:用攻下法治疗。

发汗:用发汗解表法治疗。

【中心思想】

以上三条论述误治而成的痉病。

太阳病,属于表证,应当发汗解表,但须微似有汗,不可令如水淋漓。假如发汗太过,则耗伤津液,筋脉失于濡养,而变成痉病。

风病多汗,本易伤津,如误下之,津液更伤,筋脉失养,亦能致痉,如再误汗,则气津两伤,筋脉失于煦濡,必致拘急不舒。

疮家,流脓失血,阴液已伤,如见身体疼痛的表证,不可径予发汗,必须照顾到疮家的特点,否则贸然发汗,是重伤津液,亦能伤津致痉。

【原文】

病者身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤,目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚。

【词解】

颈项强急:项背强直。

卒口噤:牙关紧闭。

【中心思想】

本条论述外感痉病趋于热化的证候。

【释义】

外感痉病的传变,类于伤寒,一般是由表入里,当其在表之时,由于邪郁热化,伤筋动风,故出现上述诸症。

身热足寒,是邪郁化热,阳气上壅之象。时头热,面赤目赤,与此同一原理,是表证未解而郁热已经上冲的反应。至于颈项强急,独头动摇,卒口噤,背反张等,又为邪热伤筋化燥动风所致。本证较之上两条邪气仅在太阳者,病情又有所发展。

【原文】

发其汗已,其脉如蛇,暴腹胀大者,为欲解。脉如故,反伏弦者,痉。

【词解】

脉如蛇:脉紧急缓曲如蛇状。

暴:突然。

【中心思想】

本条论述痉病的两种转归。

【释义】

痉病若发其汗而得法者,汗已后其脉变紧急为缓曲如蛇状,谓不弦急也。变背反张为腹胀大,乃筋脉缓和,其痉为欲解。若发汗后脉仍紧急如故,反加伏弦者,其痉不解也。

【原文】

夫痉脉,按之紧如弦,直上下行。

【词解】

如:用作连词表示顺承,可译为“而”。

【中心思想】

本条论述痉病的主脉。

【释义】

痉病是由筋脉强急而致,故其脉亦见强直弦劲之象。“直上下行”,是形容脉象自寸至尺,上下三部,皆见强直而弦之脉。

【原文】痉病有灸疮,难治。

【词解】灸疮:灸后脓疮。

【中心思想】本条论述疮病有灸疮的预后。

【释义】

痉病有灸疮,难治,是说先有灸疮而后患痉病。因灸疮病人,脓液久渍,津血本已亏损,再患痉病,势必血枯津伤,转增风燥,病情自较一般为严重,所以难治。

太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。

栝蒌桂枝汤方:

栝蒌根二两桂枝三两芍药三两甘草二两生姜三两大枣十二枚

上六味,以水九升,煮取三升,分温三服,取微汗。汗不出,食顷,啜热粥发之。

【词解】

其证备:具备这些证候。

几几(音“殊”):形体颈项强急,俯仰不能自如的样子。《说文》:“几字无钩无挑,有钩有挑乃几案之几字。几几乃鸟之短羽貌,小鸟羽毛未丰,当飞之时,伸引其颈有强直之象,项背强直,状亦如之”。【中心思想】

本条论述柔痉的证治。

【释义】

太阳病,其证备,身体强而几几,指头项强痛、发热、汗出、恶风等表证俱备。身体强而几几,是由于筋脉强急所致,为痉病的主症。太阳病汗出而恶风的,脉象当见浮缓,今反见沉迟,可知本证由于津液

不足,不能濡养筋脉,荣卫之行亦复不利,故脉象如此。本证的脉沉迟,应与阴寒证鉴别,是沉迟中带有弦紧,不同于沉迟无力,为痉病中常见的脉象。所以用栝蒌根清热生津,滋养筋脉,和桂枝汤调和荣卫,解太阳卫分之邪。

本条证与《伤寒论》太阳病桂枝加葛根汤证,颇为类似,但有轻重之别,彼为项背强几几,此则身体强几几;彼为邪盛于表,故加葛根,重在解肌;此则津伤于里,故加栝蒌根为君药,清热生津,滋养筋脉。【教学参考】

尤怡《金匮要略心典》:“沉本痉之脉,迟非内寒,乃津液少而营卫之行不利也。伤寒项背强几几,汗

出恶风者,脉必浮数,为邪风盛于表;此证身体强几几然,脉反沉迟者,为风淫于外而津伤于内,故用桂枝则同,而一加葛根以助其散,一加栝蒌根兼滋其内,则不同也。”

【原文】

太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。

葛根汤方:

葛根四两麻黄三两(去节)桂枝二两(去皮)芍药二两甘草二两(炙)生姜三两大枣十二枚

金匮要略原文解读(183页)

上七味,咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝汤法将息及禁忌。

【词解】内:同纳

【原文】

痉为病,胸满,口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿,可与大承气汤。

大承气汤方:

大黄四两(酒洗)厚朴半斤(炙去皮)枳实五枚(炙)芒硝三合

上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,煮取二升,去滓,内芒硝,更上火微一二沸,分温再服,得下止服。

【词解】

卧不着席:平卧背不能贴近席子,形容背反张之甚。

【中心思想】本条论述痉病邪入阳明之里的证治。

【释义】

表证失于开泄,邪气内传,郁于阳明,热盛灼筋,亦致痉病。胸满是里热壅盛,口噤,卧不着席,脚挛急,齘齿,为热甚耗灼津液,筋脉失于濡养,以致拘挛而出现的症状。卧不着席,即背反张之甚;齘齿,即口噤之甚,为牙关紧闭严重时上下齿紧切作声的现象,病势较邪在太阳之表更为严重,故以大承气汤通

文中未言燥实之证,而径用大承气汤者,意在直攻阳明之热,非下阳明之实,其为泄热存阴可知。【教学参考】

吴谦《医宗金鉴》:“此申痉病入里,以明其治也。痉病而更胸满,里气壅也;卧不着席,反张甚也;脚挛急,劲急甚也;必齘齿,牙紧甚也。此皆阳明热盛灼筋,筋急而甚之象,故以大承气汤直攻其热,非攻阳明之实也。其曰可与,非尽言其可与,有慎重之意。”

【原文】

太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。【词解】

候:证候。

烦:谓疼痛而烦扰不宁。

【中心思想】

本条论述湿痹证候及其治则。

[按语]本篇所论湿病,以外湿为主,故以发汗为基本治法。但素有内湿者,气化不速则更易招感外湿,形成内外合邪之证,此时治法,如内湿不甚,可以内外同治;若内湿较重,出现小便不利,大便反快,则宜先行利湿以通其阳气,如本条所云:“但当利其小便”。盖利尿则膀胱之阳气化,俟其气盛于太阳之表,则外湿亦可并除,这就是一般注家主张用五苓散的理由。若利尿通阳之后,太阳之湿仍未尽解,可续用发汗祛湿治法,不可泥于句下。从前此两条合看,本篇湿病治法,虽有发汗与利小便常变之异,但除湿必须通阳,阳气通行无碍,湿邪始能尽去,其精神仍是一致的。

【释义】

湿为六淫之一,故其伤人亦如风寒之先在太阳;但风寒多伤肌腠,湿则易流关节,湿邪痹着,阳气不通,故关节疼痛而烦。湿从外来,脉应浮缓,今见脉沉而细者,沉为在里,细脉主湿,是湿邪不仅流入关节,而且内合于脾,形成内外合邪之证,所以称为湿痹。

本条由于内外合邪,所以除关节疼痛而烦之外,又见小便不利,大便反快等症,这是内湿招致外湿。湿胜则濡泻,故大便反快。湿阻于中,阳气不化,故小便不利。治当利其小便。小便得利,则里湿去,阳气通,湿痹亦除。至于利小便的方剂,一般注家主张用五苓散,《金匮发微》认为宜五苓散倍桂枝。

【原文】湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄也。

【词解】湿家:感受湿邪的病人。

【中心思想】本条论述湿病发黄的证候。

【释义】

病湿之人,由于感受了湿邪,肌表之气不宣,湿阻气滞,故一身尽疼痛。湿为阴邪,本不发热,如湿郁气分,郁久则必发热,湿热郁蒸不解,故“身色如熏黄”也。色如“熏黄”,是黄而晦滞,如烟熏之状,属湿重于热的现象。

【原文】

湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火。若下之早则哕,或胸满,小便不利,舌上如胎者,以丹田有热,胸上有寒,渴欲得饮而不能饮,则口燥烦也。

【词解】

如胎:胎同苔。如胎,指舌上湿润白滑,似胎非胎。

【中心思想】

本条论述湿病误下的变证。

【释义】

病湿之人,由于外感寒湿,肌腠闭塞,阳气不能外达,反逆而上出,故但头汗出;湿困经脉,故背强不和;湿阻阳痹,故其人恶寒,欲得被覆向火。此时治疗,法当温经散湿,舒展卫阳,若下之早,则为病在于表,而误攻其里,必致变症丛生。胃气被郁,湿浊反盛,故变生呃逆。表湿内陷,气化不行,故在上则见胸满,在下则小便不利。所谓“丹田有热,胸上有寒”,就是说明湿病误下后出现的一种寒热错杂,下热上寒的病理变化。由于寒湿在上,阳郁不能升腾,故舌上如胎。阳内郁则渴欲得饮,湿在上则不欲饮

【原文】

湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者死;若下利不止者,亦死。

【词解】

小便利:小便自利。

【中心思想】

本条论述湿病误下的坏证。

【释义】

湿为阴邪,最易损伤阳气,若误下之,则里阳更伤,形成阴盛阳虚之势。虚阳上越,则额上汗出而微喘;阴寒内盛,则小便自利,此为阳气上越而阴气下脱之证,病情危恶,故曰“死”。假如误下而下利不止者,则真阳失守,阴脱于下,其病机与小便自利相同,阴阳两竭,故亦主死。

【原文】

风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。

【词解】

风气:风邪。

湿气:湿邪。

【中心思想】

本条论述风湿病的发汗方法。

【释义】

外感风湿,大都先犯体表,客于肌腠,流注关节,卫外之气痹阻,故一身尽疼痛。此时治疗当以汗解,使邪从外出,如值天时阴雨不止,则外湿尤甚,足使疼痛加剧,更须发汗,以助体内湿气蒸发,但汗之而病仍不愈,这是汗不得法的缘故。因风为阳邪,其性轻扬,易于表散,湿为阴邪,其性濡滞,难以速去,今发其汗而大汗出,则风气虽去而湿邪仍在,不仅病不能愈,同时还可使卫阳耗伤。必须照顾到风与湿合的具体病情,使其微似汗出,缓缓蒸发,则营卫畅通,而风湿始能俱去,这是治疗外感风湿的发汗方法,临床必须掌握。

【原文】

湿家病身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。。

【词解】

喘:呼吸急促、喘息。

【中心思想】

本条论述寒湿在上的证治。

【释义】

“头痛鼻塞而烦”,为本条主症,故下文云“病在头中寒湿,故鼻塞”。由于湿犯肌表,阳为湿郁,则身疼发热而面黄。这里的“面黄”,在病机上与黄疸不同,是湿郁于表的反应。表郁则肺气上逆,故喘。脉大,是病邪在上。“自能饮食,腹中和无病”,可知湿邪并未传里,只须纳药鼻中,宣泄上焦,使肺气通利,则寒湿散而病愈。此证多得之于晓行雾中,即第一篇第十三条“雾伤于上”之证。

【注意】

纳药鼻中,原文未指出何方,历来注家,多主张用瓜蒂散搐鼻,或以绵裹塞鼻中,令出黄水以宣泄寒湿。有人用鹅不食草纳鼻,亦有疗效。后世对于类似本条证候的治法,多用辛香开发之味作嗅剂,如《证治准绳》辛荑散(辛荑、细辛、藁本、白芷、川芎、升麻、防风、甘草、木通、苍耳子)一类方剂,可资参考。

【原文】

湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。

麻黄三两(去节)桂枝二两(去皮)甘草一两(炙)杏仁七十个(去皮尖)白术四两

上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗。

【词解】

火攻:用温热之法治疗。

【中心思想】

本条论述寒湿在表的证治和禁忌。

【释义】

身烦疼,是指身体疼痛剧烈而兼有烦扰之象,由于阳为湿遏所致。用麻黄加术汤,可知本证必挟风寒之邪,出现发热、恶寒、无汗等表证。表证当从汗解,而湿邪又不宜过汗,故用麻黄汤加术。麻黄得术,虽发汗而不致过汗;术得麻黄,并能行表里之湿,不仅适合于寒湿的病情,而且亦是湿病解表微微汗出的具体方法。如用火攻发汗,则大汗淋漓,风去湿存,病必不除。且火热内攻,与湿相合,可引起发黄或衄血等病变,故宜慎之。

【教学参考】

①吴谦《医宗金鉴》:“湿家外证,身痛甚者,羌活胜湿汤;内证发黄甚者,茵陈五苓散。若惟身烦痛而不发黄者,则为外感寒湿,与麻黄加术汤发其汗,寒湿两解也,慎不可以火攻之者,谓不可以火劫大发其汗,必致变也。”

②临床应用:本方治疗痹证,以湿邪偏胜的着痹为主,如兼有苔腻,腹满等内湿症状,应白术易苍术,酌加大腹皮、茯苓。如风邪偏胜,其痛游走不定,可加羌活、防风;若寒邪偏胜,疼痛剧烈,可加川乌、草乌、细辛。

又,以本方治疗有风湿表现、疹色轻淡的荨麻疹亦多能取效。

【原文】

病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

麻黄杏仁薏苡甘草汤方:

麻黄(去节)半两(汤泡)甘草一两(炙)薏苡仁半两杏仁十个(去皮尖,炒)

上剉麻豆大,每服四钱匕,水盏半,煮八分,去滓,温服,有微汗,避风。

【词解】

日晡所:晡,即申时,约傍晚的时候。

取冷:贪凉的意思。

【中心思想】

本条论述风湿在表的证治和成因。

以上两条,虽同是外湿的表实证,但有所不同,本条是风湿郁于肌腠,其疼痛可呈

游走性,病位较浅、有化热化燥倾向,故用麻杏苡甘汤辛凉轻剂;前条是寒湿着于肌肉,以身痛而重着为主,易损伤阳气,故宜麻黄加术汤辛温发散,应善为区别。

【释义】

风湿在表,故一身尽疼。风与湿合,风邪容易化热化燥,故身疼发热而日晡增剧,这是风湿病的特点,其病多由汗出当风,或经常贪凉,湿从外侵所致。病既属于风湿在表,仍当使之得微汗而解,所以用麻杏苡甘汤轻清宣化,解表祛湿。方中麻黄、甘草微发其汗,杏仁、薏苡利气祛湿。本方实为麻黄汤以薏苡易桂枝,是变辛温发散而为辛凉解表之法。本证较前者表证轻,用药量也少。

【教学参考】

①程林《金匮要略直解》:“一身尽疼发热,风湿在表也,日晡,申时也,阳明旺于

申酉戌,土恶湿,今为风湿所干,当其旺时,邪正相搏,则反剧也。汗亦湿类,或汗出

当风而成风湿者,或劳伤汗出,而入冷水者,皆成风湿病也。”

②临床应用:本方以麻黄解表宣肺,为治水湿在表、在上之要药;杏仁宣降肺气,苡

性感染疾患,如慢性支气管炎急性发作,急性副鼻窦炎等。

对湿郁肌腠之扁平疣本方也有较好疗效,若气虚加生黄芪,血虚加当归,脾虚加白术、陈皮,疣表面硬结者加僵蚕。

【原文】

风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。

防己黄芪汤方:

防己一两甘草半两(炒)白术七钱半黄芪一两一分(去芦)

上剉麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓,温服,良久再服,喘者加麻黄半两,胃中不和者加芍药三分,气上冲者加桂枝三分,下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰以下,温令微汗,差。

【词解】

身重:身体困重。

【中心思想】本条论述了风湿表虚的证治。

【释义】

脉浮身重,是风湿伤于肌表。汗出恶风,是表虚卫气不固。证候虽属于风湿,但表分已虚,故不用麻黄等以发汗,而用防己黄芪汤益气除湿。方中黄芪益气固表,防己、白术除风湿,甘草、姜、枣调和营卫,以顾表虚。“服后当如虫行皮中”,此即卫阳振奋,风湿欲解之征。

本方仍属微汗之剂,故方后云“温令微汗,差。”但表虚发汗,必基于托阳益气,调和营卫上面,使卫气振奋,驱邪外出,宜加注意。

【教学参考】

吴谦《医宗金鉴》:“脉浮,风也,身重,湿也,寒湿则脉沉,风湿则脉浮。若浮而汗不出恶风者,为实邪,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤汗之;浮而汗出恶风者,为虚邪,故以防己、白术以去湿,黄芪、甘草以固表,生姜、大枣以和营卫也。”

【原文】

伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。

桂枝附子汤方:

桂枝四两(去皮)生姜三两(切)附子三枚(炮去皮,破八片)甘草二两(炙)大枣十二枚(掰)上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

白术附子汤方:

白术二两附子一枚半(炮去皮)甘草一两(炙)生姜一两半(切)大枣六枚

上五味,以水三升,煮取一升,去滓,分温三服。一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是术、附并走皮中,逐水气,未得除故耳。

【词解】

自转侧:身体自如转动。

大便坚:便秘。

【中心思想】

本条论述风湿而见表阳虚的证治。

【释义】

伤寒八九日,是说伤寒表证八九日不解。不解的原因,是由于风、寒、湿三气合邪,互相抟聚,痹着肌表,经脉不利,故见身体疼烦,不能自转侧等症。不呕不渴,表明湿邪并未传里犯胃,亦未郁而化热。脉浮虚而涩,“浮虚”,为浮而无力,“涩”为湿滞,是表阳已虚而风寒湿邪仍逗留于肌表的征象。用桂枝附子汤温经助阳,祛风化湿。方中重用桂枝祛风,伍以附子温经助阳,是为表阳虚风寒湿胜者而设,甘草、姜、枣,调和营卫,以治表虚。

“小便不利,大便反快”,为湿在里。“大便坚,小便自利”,则湿不在里,说明里气调和,湿邪仍留

方中白术、附子,逐皮间湿邪,温经复阳;甘草、姜、枣,调和营卫,是为表阳虚湿气偏胜者而设。方后注云“一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是术、附并走皮中,逐水气,未得除故耳”。是本方仍为助阳逐湿,微取发汗之剂,从肌肉经脉而祛湿外出的方法。若反应过之,可能有中毒现象,应引起注意。

【教学参考】

①钱潢《伤寒溯源集》:“湿在里,则小便不利,大便反快。大便硬,则湿不在里;小便利,则湿气已去,不须汗泄,故去桂枝。想风湿之后,寒湿之余气未尽,身体尚疼,转侧未便,故仍用去桂枝之白术附子汤也。”

②临床应用:桂枝附子汤加减可治疗心动过缓、坐骨神经痛和雷诺氏病,三种病证不同,但致病因素均为寒湿阻滞血脉,影响气血流通,故能异病同治。

白术附子汤可治疗习惯性便秘,对兼有外感寒湿、恶寒身痛,舌苔白厚而润者有良效,方中白术宜重用。

【原文】

风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

甘草附子汤方:

甘草二两(炙)白术二两附子二枚(炮,去皮)桂枝四两(去皮)

上四味,以水六升,煮取三升,去滓。温服一升,日三服,初服得微汗则解,能食,汗出复烦者,服五合。恐一升多者,服六、七合为妙。

【词解】

短气:少气。

【中心思想】

本条论述风湿表里阳气俱虚的证治。

【释义】

骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,可知风湿已由肌肉侵入关节,病情较上条尤为加剧。汗出短气,恶风不欲去衣,是表里之阳皆虚。由于阳虚不能化湿,在里则小便不利,在外或身微肿。种种病情,均由风湿两盛,内外皆虚,故以桂枝、术、附并用,兼走表里,助阳祛风化湿;甘草名方,意在缓急。

桂枝附子汤、白术附子汤与甘草附子汤三方,同治阳虚不能化湿的风湿相搏证,但主治证候,各有不同。如桂枝附子汤治风气偏胜,白术附子汤治湿气偏胜,甘草附子汤治风湿两胜。前二者仅是表阳虚,而后者则表里之阳俱虚。

【教学参考】

①沈明宗《金匮要略编注》:“此阳虚邪盛之证也。风湿伤于营卫,流行关节经络之间,邪正相搏,骨节疼烦掣痛,阴血凝滞,阳虚不能轻跷,故不得屈伸,近之则痛剧也。卫阳虚而汗出,里气不足,则短气而小便不利,表阳虚而恶风不欲去衣。阳伤气滞,故身微肿,然表里阴阳正虚邪实,故用甘草附子助阳健脾除湿,固护而防汗脱,桂枝宣行营卫,兼去其风,乃补中有发,不驱邪而风湿自除。盖风湿证须识无热自汗,便是阳气大虚,当先固阳为主。”

②本方为风湿病风湿在表,心肾阳虚的常用方。其证肢体关节疼痛,胸闷,心悸,小便少,下肢浮肿,脉结代,舌紫苔腻。如瘀血内阻,加川芎、桃仁、郁金;如痰饮内阻,加栝蒌、薤白、半夏;如心血不足,加丹参、当归、熟地。至于慢性肾炎属脾肾阳虚,证见肢体浮肿,小便不利,脉沉细,舌淡苔白者,亦可用本方治疗。

【原文】

太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟。小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥。若发其汗,则恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚。

【词解】

暍:伤暑。

【中心思想】

本条论述中暍的主要脉证及其误治的变症。

【释义】

暑为六淫之一,病从太阳开始,故有发热恶寒的见症;但暑多挟湿,故又见身重而疼痛。由于暑月天气炎热,容易出汗,所以伤暑多呈气阴两伤的病证,喻嘉言所谓“夏月人身之阳以汗而外泄,人身之阴以热而内耗,阴阳两俱不足”,就是指的是这种病情。其脉或见弦细,或见芤迟,都属阴阳两虚之象。太阳内合膀胱,外应皮毛,小便之后,热随尿失,一时阳气虚馁,所以感觉形寒毛耸。阳虚不温四肢,所以手足逆冷。但稍有劳动,又即阳气外浮而身热,口开气喘;阴津内耗而失润,则前板齿躁。本证实属机体不能适应气候炎热,因虚而致之病,热不甚高,虚象却很突出,与其它外感初起多见实证者迥异。

本证表里异气,虚实错杂,治应兼顾;如因见有表证,而贸然发汗,必更伤阳气而恶寒加重;如仅注意其寒邪而贸然温针,则更助暑邪,必使发热益剧;如果误认口开、齿躁为内有躁热而数加攻下,则更伤其阴,津液内竭,必致小便淋涩,较溺赤之症更甚。凡此诸症,皆属误治之变。

【原文】

太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤方:

知母六两石膏一斤(碎)甘草二两粳米六合人参三两

上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

【词解】

太阳中热:是感受暑热而引起的太阳证。

【中心思想】

本条论述伤暑偏于热盛的证治。

《素问·刺志论》说:“气虚身热,得之伤暑”。脉细弱或芤大,而与身热并见,是夏月伤暑的基本特征。白虎加人参汤系针对暑热盛而无挟湿者设,由于热迫津伤,故必有烦渴引饮,津液耗泄(或汗出溱溱,或尿频量多)等症;至于恶寒,则是阳气随津液外泄,一时虚馁所致,《伤寒论》所述白虎加人参汤证,亦有“时时恶寒”或“背微恶寒”,与此同一病机,可以互证。以上,都是伤于暑热的辨证要点。

【释义】

“暍”是伤暑病,所谓“太阳中热”,是感受暑热而引起的太阳证。《素问·生气通天论》:“因于暑、汗、烦则喘喝”。故此病初起,由于暑热熏蒸,即见汗出,汗出多而腠理空疏,故其人恶寒。但须注意,伤暑的汗出恶寒,是汗出在先,因汗出而恶寒,与一般表证恶寒发热者不同,暑必发热,故其人身热,暑热伤津,故又见口渴。这些都是暑病的主症。至于心烦、溺赤、口舌干燥、倦怠少气、脉虚等症,亦为临床所常见,应与主症结合起来辨证。白虎加人参汤有清热祛暑,生津益气之功,是暑病的正治法。

【教学参考】

①尤怡《金匮要略心典》:“中热亦即中暑,暍即暑之气也。恶寒者,热气入则皮肤缓,腠理开,开则洒然寒,与伤寒恶寒者不同。发热汗出而渴,表里热炽,胃阴待涸,求救于水,故与白虎加人参以清热生阴,为中暑而无湿者之法也。”

②临床应用:本方治小儿夏季热,以热渴,尿多为主要特征,属阳明经热者,有良效。兼有少阴阴虚者,可加用六味地黄丸。

【原文】

太阳中暍,身热疼重,而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。

一物瓜蒂汤方:

瓜蒂二十个

上剉,以水一升,煮取五合,去滓,顿服。

【词解】

伤冷水:贪凉饮冷。

水行皮中:水溢肌肤。

本条论述伤暑挟湿的证治。

【释义】

伤暑则身热,挟湿则疼重,暑湿伤阳,故脉微弱。其因由于夏月贪凉饮冷,或汗出入水,水行皮中,阳气被遏所致。治宜一物瓜蒂汤去湿散水。瓜蒂,《本经》主大水,身面四肢浮肿。本条以身体疼重为主症,疼重由于湿胜,用瓜蒂以散皮肤水气,水气去则暑无所依,而病自解。《金鉴》主用香薷饮或大顺散发汗,可以取法。

【教学参考】

尤怡《金匮要略心典》:“暑之中人也,阴虚而多火者,暑即寓于火之中,为汗出而烦渴;阴虚多湿者,暑即伏于湿之内,为身热而疼重。故暑病恒以湿为病,而治湿即所以治暑。瓜蒂苦寒,能吐能下,去身面四肢水气,水去而暑无所依,将不治而自解矣。此治中暑兼湿者之法也。”

【本篇小结】

┌ 欲作刚痉── 葛根汤

┌痉病┤ 柔痉── 栝蒌桂枝汤

│└ 阳明痉病── 大承气汤

│┌ 寒湿袭表── 麻黄加术汤

│┌表实┤

│湿病┤└ 风湿袭表── 麻杏苡甘汤

治疗││┌ 风湿表虚──── 防己黄芪汤

│└表虚┤ 风湿胜表阳虚── 桂枝附子汤

││ 湿气偏胜表阳虚── 白术附子汤

│└ 风湿俱盛表里阳气俱虚── 甘草附子汤

│┌ 伤暑偏于热盛── 白虎加人参汤

└暍病┤

└ 伤暑挟湿── 一物瓜蒂汤

百合狐惑阴阳毒病证治第三

【原文】

论曰:百合病者,百脉一宗,悉致其病也。意欲食复不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行,欲饮食,或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦,小便赤,诸药不能治,得药则剧吐利,如有神灵者,身形如和,其脉微数。每溺时头痛者,六十日乃愈;若溺时头不痛,淅然者,四十日愈;若溺快然,但头眩者,二十日愈。其证或未病而预见,或病四、五日而出,或病二十日或一月微见者,各随证治之。

【词解】

百脉一宗;指人体血脉分之可百,但其同归心肺所主则一。“宗”,“本”也,“聚”也之谓。

【释义】

百合病是一种心肺阴虚内热的疾病。由于心主血脉,肺主治节而朝百脉,故心肺正常,则气血调和而