建设项目竣工环境保护申请说明报告样本

建设项目竣工环境保护申请说明报告

建设项目竣工环境保护

验收申请报告

项目名称

建设单位（盖章)建设地点

项目负责人

联系电话

邮政编码

环保部门填写收到验收报告日期

编号

国家环境保护总局制

说明

《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定。

2．本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

。

。

,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。

6．本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。

建设项目名称

行业主管部门行业类别

建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建）

环境影响报告书

审批机关及批准文号

初步设计审批机关

及批准文号、时间

投资总概算万元其中环保投资万元实际总投资万元其中环保投资万元废水处理投资万元废气处理投资万元

噪声处理投资万元固废处置投资万元

生态、绿化投资万元其它处理投资万元环境影响报告书编制单位

环保设施设计单位

环保设施施工单位

环保验收监测单位

建设项目开工日期

建设项目投入试运行日期

年工作小时

工程内容及建设规模：

主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：主要原辅料名称及年需求量(包括水、电、煤等)：

主要生产工艺及污染物产出流程图：

主要污染物处理流程图：

表五废水处理设施及总排口一览表

废水处理设施名称

废水量

（吨/日）

废水处理能力

（吨/日）治理

方法

投资

(万元)

监测结果（毫克/升）

执行

标准

排放

去向

备注设计实际

污染物

名称

处理前处理后

处理

效率

总排口- - - -

表六废气处理设施一览表

废气处理设施名称及排放口

废气量

(标立方米/时)

废气处理能力

（标立方米/时）

治理

方法

投资

(万元)

监测结果(毫克/标立方米)

执行

标准

排气筒

高度

备注设计实际

污染物

名称

处理前处理后

处理

效率

噪声

产生噪声装置治理措施投资(万元)

厂界噪声监测点编号

监测

结果

[dB(A)]

扣除背景

干扰噪声

[dB(A)]

厂界噪

声排放

标准

主要敏

感目标

监测点

编号

该点距

厂界距

离（米）

监测

结果

[dB(A)]

环境

噪声

标准

注：厂界噪声为厂界外一米处的噪声测试结果(可附监测布点图)，如厂界外附近有环境敏感目标，则应测试。

固体废弃物名称

产生量

（吨/年）

处置情况

及去向

投资(万元) 备注

总计

综合利用情况:

其它污染物名称排放量治理

方法

监测

结果

执行

标准

备注

绿化和生态恢复措施及实施情况:

环保设施工程质量评价:

环保管理制度、人员定岗情况: 监测管理制度、手段及人员配置: 环境设施及排污口规范化情况：

尚未完成的环保措施及存在问题: 结论和建议:

验收组（委员会）验收意见:

表十三验收组成员名单

姓名单位职务、职称签名组长

副组长

表十四

行业主管部门验收意见：

(公章)

经办人(签字)：年月日所在地环境保护行政主管部门验收意见：

经办人(签字)：年月日

表十五

负责验收的环境保护行政主管部门意见：

环验[ ] 号

经办人(签字)：年月日