(完整word版)早孕人工流产术标准操作规程

早孕人工流产术标准操作规程

早孕人工流产术是指妊娠12 周内用人工方法终止妊娠的手术。用来作为避孕失败的补救措施。常用的方法有负压吸引人工流产术、钳刮人工流产术和药物流产术。①负压吸引人工流产术。即吸宫术。在妊娠10 周内应用400 ～500 毫米汞柱负压的装置将子宫内胚胎组织物吸出的手术。手术时间仅数分钟，并发症少，不需麻醉，可在门诊进行。负压吸引手术时应注意：术前认真检查，判断子宫的大小和方位，以免造成子宫穿孔或因未吸净宫腔内胚胎组织而形成的不全流产；选择适当的吸管号数和负压，以免损伤宫颈及宫腔；掌握宫腔内容物吸净的标志；注意严格执行无菌操作，以免感染。②钳刮人工流产术。即刮宫术。扩张子宫颈后，用钳取出胎儿及胎盘的手术。适用于终止11 ～14 周妊娠及不宜用药物引产者。手术时间短，无药物副作用，但偶有子宫颈撕裂、子宫穿孔等并发症。由于前列腺素、中草药的研究，妊娠在11 周以上者用药物引产效果好，损伤少，故钳刮手术可能逐渐为药物引产所代替。③药物流产术。适用于7 周以内妊娠。通过服用抗孕药物终止妊娠，不需使用机械器具进入宫腔操作。方法简便，安全有效，病人痛苦轻，恢复体力快。但药物流产所致的阴道流血比平时月经量多，有时会发生不全流产，甚至导致失血性贫血、生殖道感染等。

一、负压吸引术

适用于孕10 周以内者，可用吸管伸入官腔，以负压将胚胎组织吸出而终止妊娠。[适应证]

1．妊娠在10 周以内，要求终止妊娠而无禁忌证者。

2．因某种疾病不宜继续妊娠者。

[ 禁忌证]

1．生殖器官急性炎症，如盆腔炎、滴虫性阴道炎、真菌性阴道炎、宫颈急性炎症（治疗后方可手术）。

2．各期急性传染病或慢性传染病急性发作期，或严重的全身性疾病如心力衰竭，血液病等（需治疗好转后住院手术）。

3．妊娠剧吐酸中毒需治疗后手术。

4．术前相隔4h 两次体温在37 ．5t 以上者。

[ 术前检查]

1．病史询问。包括停经、早孕反应及既往月经史、婚育史及避孕措施，过去疾病史及目前健康状况等。

2．一般体检及妇科检查? 白带常规化验，尿妊娠试验，测血压及体温，B 超检查子宫及孕囊大小。必要时作血、尿常规，肝、肾功能，胸片及心电图检查。

[ 子宫吸引术操作法]

1．病人排空膀胱，取膀胱截石位。

2．按术前外阴及阴道消毒常规消毒。

3．用宫颈钳夹住前唇中央处，用左手将宫颈钳向外牵引和固定子宫。

4．右手执毛笔式持子宫探针，顺着子宫方向渐渐进入官腔，探测方向及测量宫腔术前深度，（注意：与阴道双合诊检查是否一致，如有疑问，应再次重复双合诊，考虑有否生殖道畸形或合并卵巢肿瘤可能等）。

5．右手执毛笔式持子宫颈扩张器顺着子宫探入方向白4 l／2 号，逐渐扩张至

6 号、

7 号或

8 号。

6．用吸头接上橡皮管，其橡皮管之另一端接上负压吸引器。将吸头轻轻地进入官腔直至宫底，然后把吸头退出少许，用脚踏吸引器开关，负压表的吸力在400 ―

500mm心，吸头即在官腔内转动寻找孕卵着床部位，一般孕卵着床多于宫底之前、后壁。找到孕卵时，即在该处轻轻转动，及上下抽动，吸尽组织，再向官腔四周转动吸引一次，可感觉官腔逐渐缩小，宫壁紧贴吸头，表示胎盘组织已经吸净，此时，先捏紧橡皮管后再取出吸头，注意不要带负压进、出颈管。

7．抽出吸管时如有胚胎组织卡在吸管口时，可用卵圆钳将组织取出。

8．用刮匙刮宫壁一周，检查是否干净，如已净，则感官壁四周毛糙。若感官壁某处滑溜溜，表示未净，则再将吸头进入官腔吸净该处之组织。

9．再次测量宫腔深度，取出宫颈钳，用纱布钳擦净宫颈及阴道血液，若有活动性出血，可用纱布压迫止血，取出阴道扩张器，吸出之组织用过滤器过滤后，测量流血量及组织物量，并仔细检查组织物中是否有绒毛、及绒毛之多少。如组织不新鲜伴有陈旧血块者，则给抗生素预防感染。如发现异常及未见绒毛，组织物全部应送病理检查。

[ 手术时注意事项]

1．如用电吸引器作人工流产术，在吸引术前要检查机器功能正常，肯定是负压吸力，方可应用。

2．吸引时负压最高不能超过500mmHg ，以后随宫腔内组织减少而降低负压。

3．探针进入官腔遇有阻力，勿用暴力，以免方向不对造成子宫穿孔。任何器械每次进腔时都应轻柔，以免损伤。

4．吸宫时动作要轻巧，尤以宫角处及宫底部更要注意，以防漏吸及残留。

5．进宫腔器械之上端不可用手直接接触，更不能接触阴道壁，以免污染。

6．哺乳期行吸宫术时，因子宫较软，术前先用子宫收缩剂，吸宫时吸头先距宫底lcm 处吸引，待子宫收缩后再将吸头进入宫底部轻轻吸引，以防子宫穿孔。

7．双子宫吸宫术H 才，两个宫腔均要吸宫，以防组织残留。

8．有剖宫产史者，有时宫颈管较长，或宫颈与宫体间形成不规则或成角通道，吸宫时要注意疤痕组织处，以防穿孔。

9．前屈或后屈子宫妊娠，用宫颈钳夹住宫颈前唇，向外向下牵拉，尽量使子宫位置变成中位，这样便于手术操作，又可防止残留和穿孔。

10 ．子宫肌瘤合并妊娠，由于肌瘤使官腔形态变形，官腔变大，所以要测准官腔长度，吸引时要注意官腔形态，细心操作，防止漏吸或残留。子宫肌瘤合并妊娠吸宫时一般出血量偏多，吸前及术中均可用子宫收缩药物。

11 ．短期内两次人流者，子宫尚未完全复旧又怀孕，子宫较软，易发生损伤。扩张宫口后，酌用子宫收缩剂，以防子宫穿孔。

[ 术后注意事项] 1．术后在观察室休息l-2h ，如注意阴道流血等情况，无异常可以返家。2．两周内或阴道流血未净前禁止盆浴，避免性生活 1 个月。以防生殖器官感染。

3．对有严重宫颈糜烂或有感染可能者，应给抗生素预防感染。

4．术后休息两周，1 个月后应随访一次。如有异常（流血多、发热、腹痛等）可随时就诊治疗。

5．子宫吸引术同时放置宫内节育器者，必须在下次月经干净后来门诊复查。

二、钳刮术

人工流产术中较大的一种手术，一般适用于妊娠11 ～14 周，必须住院施行。

此时胎儿已较大，手术操作也较为繁杂。

适应证

1．妊娠在11― 14周以内忌证要求终止妊娠而无禁者。

2．妊娠14 周以内，因某种疾病不宜继续妊娠者。

3 禁忌证

同人工流产吸宫术。

4 术前检查

除与人工流产吸宫术相同以外，术前还需作到以下几点：1．有条件均应住院手术。特别是妊娠13― 14周，或有全身其他疾病，或身体

较弱者。妊娠ll ―周］2，在门诊手术必须由有经验的技术熟练的医师操2．有出血素质、贫血或身体衰弱者，应作血常血型，出、凝血时间和血小板等项检查。3．子宫扩张器需准备到15 号左右。

4．术前宫颈准备（1）专用橡皮导尿管扩张宫颈：先按常规消毒宫颈和颈管，然后将已消毒好的16 或18 号橡皮导尿管插入官腔1/2 以上，留在阴道内的一段导尿管用消毒纱布包裹，放在后穹窿或阴道，l：段，24h 后橡皮导管在手术前取出。（2）使用前列腺素药物扩张宫颈，

5 常用药物

1）PGE，衍生物：16 ，16 双甲基―反式A-PGE，甲酯，即ONO802 栓剂，每栓1mg ，人流前放人后穹窿。3h 后宫颈口一般扩大到0.6 ― 1.0cm（即扩张6-器10 号可通过），再放lmg 可扩至1．2cm 以上。

2）国产的消旋15 ―甲基PGF2ct 栓剂或海绵块（含3-4mg），放人阴道3―4h，宫颈口可扩大到0．6-1 ．Oem 左右。

3）米索前列醇：每片0．2mg（PGE ，类似药），术前l-3h 口服0．4-0 ．6mg ，或术前12h 放入阴道后穹窿内2―3片，可软化扩张宫颈到0．6-1．Oem 。

4）消旋15 ―甲基PGF2ct 注射剂，每支2mg ，肌注，3h 后可扩张宫颈口

0．6 ― 1O．cm 。

5）PGE2 衍生物噻普酮，每支含0．5mg ，用生理盐水2mi 稀释后，肌注3-4h 后，可扩张宫颈0．6-1 ．Ocm 左右。不论哪一种前列腺素制剂，人工流产前

3 ― 4h应用，均有软化、扩张宫颈作用。注意使用时应排除有前列腺素禁忌证者。

6 操作法

1-4 操作与小月份人工流产术相同。

5．宫颈扩张器白4.5 号-10 号或12 号。

6．用8 号或9 号吸头进入宫腔10cm 左右，接上负压电吸引器，吸力至

600mmHg 左右，转动吸头吸破羊膜囊，吸净羊水，巡回护士帮助测量羊水量。

7．用有齿卵圆钳进入宫腔，钳取胎盘组织，幅度宜小，左右轻轻摇动，使胎盘逐渐剥离，以便能完整地或大块地钳出，直至胎盘组织基本钳净后，再从宫腔

中寻找胎头，钳破胎头，流出脑浆后，将胎头扭断取出，再分段钳取肢体，若一时胎头难找到，也可先取肢体后再破胎头。

8．取胎体时，应保持胎儿纵位为宜，勿使胎儿骨骼伤及宫壁，如妊娠月份较大，可先取胎体，后取胎盘。

9．保留取出之胎块，手术结束时核对是否完整。

10 ．如肢体基本钳出后，D』用8号或7 号吸头将官腔内残留之碎骨或胎岳吸净。再用中号刮匙刮宫壁四周，术后* 次测量官腔之长度。

11 ．检查宫颈有无活跃性出血及宫缩情况，宫缩欠佳者，n/ 注射缩宫素20u，或麦角新碱

o ．2mg 。

7 术时注意事项

1．手术时，特别是破羊水后要注意孕妇面色及主诉，谨防羊水栓塞。

2．手术操作要稳、准、轻、巧，避免暴力，以防子宫穿孔和宫颈损伤。在钳夹取出过程中，如钳夹方向和深度错误，可发生子宫穿孔或钳夹出肠管或大网膜。在手术过程中，如发现有物嵌顿、堵塞在子宫颈内口― 1 ：取出困难时，不叮强取，应采取如下措施：①将钳夹的胎头或胎体向上稍稍退回，在宫腔内夹碎，并将被夹物调转方向，使胎体长轴与宫颈长轴方向相一致，钳夹取出，，②如按上述方法取出仍有困难，应迅速扩大宫颈口，再扩大1-2 号扩张器，常叮顺利夹出。③可在宫颈旁注射0．5% 利多卡因5-10ml ，使颈管松弛后，利于将子宫内容物取出。

3．出血较多时应尽快查明原因，及时妥善处理。4．如因胎头较大，夹取实有困难，而胎盘和胎体、脊柱均已夹出或吸出，此时如无活动性出血、子宫收缩良好，为避免操作时间过长，防止损伤和感染，亦可暂停手术，不再继续夹取胎头。术后给予抗生素及宫缩剂，等 3 ―4日后胎头

软化，再夹取胎头较易取出，或自然排出。

8 术后注意事项

妊娠12 周以上个，术后休息 1 月。其他同人工流产吸宫术。

药物流产

适应证】

1．停经在49 日以内，确定为宫内妊娠的，年龄在40 岁以下而自愿要求结束妊娠的健康妇女。

2、没有慢性疾病或过敏性哮喘病史的人。

3、经过B 超检查和尿妊娠试验确诊为阳性者。

4、在近3 个月内没有接受过糖皮质激素治疗的女性。

对于什么样的人适合药物流产女性朋友一定要记住，根据自己的情况，选择人流的方式。如果要做药流的话，在医生的指导下进行，万一出现大出血，能够及时进行治疗。

【药物流产的禁忌症】

1．米非司酮药物禁忌：内分泌疾病（如肾上腺疾病、糖尿病、甲状腺疾病等）、肝或肾功能异常、各种器官的良性或恶性肿瘤、血液病或血栓性疾病、高血压等。

2．前列腺素药物禁忌：心脏病、青光眼、哮喘、胃肠功能紊乱和过敏体质者。3．带宫内节育器妊娠者。

4．可疑宫外孕者。

5．贫血（Hb<100g/L 及以下者）

6.宫外孕或葡萄胎者。

7．吸烟超过10 支/ 天或酗酒者。

8.经常出差、居住距离医疗单位较远、不能及时就诊随访者。

9. 生殖道炎症，如阴道炎，急性化脓性宫颈炎或亚急性宫颈炎，急慢性盆腔炎、性传播疾病等，未经治疗者。

【药物流产的一般程序】

最新妇科住院病历模板

住院记录 婚姻：已婚职业：无业年龄：31岁 性别：女民族：汉族病史陈述者：患者本人主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。 现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。 既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。 个人史：生于河北，久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。 月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×，G2P1，人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。 家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。 体格检查 T 36.4℃，P70次/分，R 18次/分，BP100/70mmHg，BMI24 kg/㎡发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛；口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，肺下界分别位于双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心前区无异

妇科病历(规范)

一、妇科病历书写要求 参照一般病历要求，书写入院病历，并注意以下各项： （一）病史 现病史详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。 3.主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 4.主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 过去史有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 个人史 1.月经史初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 家庭史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。 （二）体格检查

人流、药流等手术记录表

XX市XX区XX医院 负压吸宫、诊刮术、药物流产、清宫术记录表 姓名年龄职业门诊号日期：年月日 单位_____________ 家庭地址_________________ 邮编_________电话________ 孕/产次 ___ /___ 末次妊娠终止日期：________年_____月_____日 末次妊娠结局：________ 哺乳：是否 月经史：经期/周期_______ /_______ 经量：多中少痛经：无轻重 末次月经：____年月日 避孕史：既往史：__________ 药物过敏史：____________ 体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___°C 心_______肺 妇科检查：外阴阴道_______ 宫颈______子宫大小____ 周附件________ 辅助检查：血常规_____ 尿妊娠试验______性滴虫____ 念珠菌____性 清洁度____ 度 B超胚囊平均直径 mm 诊断：__ __________ 检查者：________ 人工流产手术日期：年月日 手术情况：子宫____位子宫大小宫腔深度：术前 cm 术后 cm 扩张宫颈____号至____号吸管号：负压： mmHg 吸出物绒毛：见未见胚囊：未见见吸出胚囊大小 出血量 ml 刮宫：无有 术中用药_____术中特殊情况：_________________________ 人流后放置宫内节育器型号规格其他 吸出物病理：未是 医师签名： 药物流产给药方法： 1．米非司酮药物：服药日期__年__月__日总剂量 mg 用法：顿服分服2．前列腺素类药物：药物剂量用法：口服阴道穹隆给药时间：年月日时分 留院观察小时观察时间内特殊情况： 开始出血时间：年月日时分总出血天数 出血量(与平时月经量相比) ：很多多相似少 胚囊排出时间：年月日时分胚囊大小 mm 副反应：呕吐次腹泻次腹痛：轻中重其他 清宫：未是原因日期：年月日 刮出物病理：未是 医师签名： 诊刮术、清宫术手术日期：年月日 手术情况：子宫____位子宫大小宫腔深度：术前 cm 术后 cm 扩张宫颈____号至____号 刮出物 g 绒毛：见未见胚囊：未见见吸出胚囊大小 出血量 ml 术中用药____________ 术中特殊情况____________ 处理：药物：_______________________ 刮出物病理：未是 医师签名：

妇科病历入院记录书写及示例

妇科病历入院记录书写及示例 一、妇科病历书写内容及要求 （一）病史 1. 现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。 （1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 （2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。 （3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 （4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 （5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 （6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 2.个人史 （1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 （2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。（二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 （三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 岁以上已婚妇女，常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

产科病历模版

广东省妇幼保健院 产科病历模版 ghy双胎 患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：2007年04月25日，EDC：2008年02月02日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，否认药物过敏。月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产0，2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 4、辅助检查： （二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产 2）宫颈机能不全3）IVF术后 诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 疤痕子宫 患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-04，EDC：2007-07-11。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月自觉胎动至今。孕期无定期产检，初检BP99/51mmHg。孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多尿等，双下肢无浮肿，无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行B超检查发现羊水过少，遂收入院。现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适，自觉胎动正常,孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，无过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经，经期5-7天，量中，无痛经。已婚，孕2产1，2006年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴，重6.8斤，现健在，本孕为第2孕，丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP90/64mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤痕，长约12CM，已愈合，无压痛，肝脾未及，双下肢浮肿（-）。产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。 4、辅助检查： 2007-06-22B超：宫内妊娠单活胎，脐动脉血流频谱测值正常。BPD9.2cm，FL7.2cm，AFV1.8cm，胎盘位于子宫前壁，I度钙化，胎儿生物物理评分：6分。 2007-06-22心电图：窦性心律，轻度ST-T段改变。 （二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断为: 1)孕2产1宫内妊娠37+2周单活胎 LOA 2)疤痕子宫 诊断依据：育龄妇女,停经37+2周，B超发现羊水过少。产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。 不良生育史 患者因“停经23+周，反复下腹胀3+月”入院。

病历书写规范57743

病历书写规范 第一章病历书写的基本要求 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。 六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审

《人工流产术操作规范标准》白皮书

《人工流产术操作规范标准》白皮书 1、杭州玛莉亚妇产医院拥有《母婴保健技术服务执业许可证》，国家认证，安全放心; 2、杭州首家导入整套PAC术后康复标准，且PAC产道维护型无痛人流术可提前10天终止早早孕，对身体的损伤更小; 3、医院开展的每一台人流手术，都完全遵循《人工流产操作规范标准白皮书》的相关标准规范操作，保护意外怀孕女性的切身利益; 4、根据卫生行政主管部门的要求开设相应的计生科室，规范化管理; 5、完善的门诊制度，简化就医流程，杜绝医疗差错产生; 6、万例手术无事故专家邹足英、孟桂书领衔医师队伍,30年妇产临床经验，积累丰富的宫外妊娠、高危妊娠等疑难流产手术经验; 7、接诊专家、麻醉师安全记录必须达到20年以上手术无差错;. 8、“一医一患一诊室”的个性化医疗服务，严格保护女性隐私; 9、接诊人员一条龙全程服务，有专业的护士提供全程陪护服务; 10、与北京安贞医院、北京天坛医院等名院合作，定期派医护人员前往学习，定期开展学术交流，保障医护人员第一时间接收到先进的诊疗理念和经验; 11、有独立的早早孕手术室; 12、病例资料医院完全保密管理; 13、诊室之间具备较好的隔音条件，确保房间内的沟通相对封闭，不会传播出去，切实方便患者与医生能面对面进行沟通; 14、按照国家规定严格进行人流术前检查，专业医师提供意外怀孕知识普及、咨询、术前心理辅导; 15、术前严格执行《人工流产操作规范标准白皮书》的相关标准开展检查，包括：早早孕检测、心电图、白带常规检查、彩色B超检查、尿常规检查、凝血功能检查等项目，排除手术风险。

16、检查设备符合女性生理特征，无明显不适; 17、高科技检验仪器设备一应俱全，检验结果可靠; 18、高级检验师确认，专业论断有保障; 19、检验科配备高级职称的检验师作为科主任，对于检验报告，尤其是涉及阳性指标的检验报告，交于高级职称的科主任进行审核，，使报告的结果更加准确可靠。 20、检验结果实事求是，100%精确检测，确保每一份检验报告数据精准; 21、阳性结果二次复查，排除误差与干扰，将检验结果的准确率提升到最高; 22、检验环节尊重患者的知情同意权，医生及检验师及时告知患者各项检查的意义、检查方式、结果等候时间、结果的判定、各项指标的解读等信息，让患者对检验相关完全知情; 23、当天确诊并实施手术率达到96.36%; 24、门诊医生术前仔提供各种手术方式特点，建议最适合受术者的手术方式; 25、不同类别的人流术式，制定不同的价格体系，让患者自己选择; 26、接诊专家，由从事妇产科专业并具有高级技术职称的执业医师承担; 27、 PAC产道维护型人流术遵循现代医疗消费提倡的透明原则，所有授权医院会根据“术前检查、术中治疗、术后调养”逐系归类定价，制定符合当地就医需求的人性化人流流套餐。切实做到明码标价、明明白白消费，让患者了解每一分钱的去向; 28、根据“术前检查、术中治疗、术后调养”归类定价，所有费用层层核查，经得起监督; 29、设有独立的麻醉科，具备相应的麻醉设施及麻醉意外抢救设备; 30、国家注册麻醉护理医师，20年以上丰富麻醉经验，杜绝安全隐患; 31、明确受术者身体情况，选用最适合的麻醉药品; 32、完善的医药督查体系，杜绝使用假劣药品、过期和失效药品以及违禁药品;

人工流产手术同意书完整版

人工流产手术同意书 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

石泉县妇幼保健院人工流产手术同意书 人工流产（负压吸宫、钳刮）术术前知情同意书 姓名年龄岁，末次月经。初步诊断为，我自愿在行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。 通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短，出血较少、术后恢复快的特点。 医生已向我说明了术中可能发生的人流综合征、出血，极少数人可能出现空吸、漏吸、吸官不全、子宫穿孔、偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫腔粘连、感染、月经紊乱、继发不孕等情况，当然我已明白医生会采取有效措施尽可能避免这些情况发生，同时医生已和我讨论有关术后采取适宜的避孕方法等问题，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生行人工流产（负压吸宫，钳刮）术。 患者签名年月日家属签名与患者关系 年月日医师签名年月日 石泉县妇幼保健院 LEEP刀手术知情—同意书 患者因疾病，需进行LEEP刀宫颈手术。

一、手术须知： 1）手术前，患者及患者家属应详细了解手术项目、手术过程、手术以后可能出现的现象及并发症情况。 二、手术中、手术后可能出现的现象及并发症： 1）术中术后出血。 2）术后阴道分泌物多，继发盆腔感染。 3）能出现组织周围灼热。 4）术后盆腔疼痛。 5）术后宫颈狭窄。 三、手术前应检查的项目和注意事项： 1）血常规 2）心电图 3）凝血系列 4）无生殖器急、慢性炎症 5）手术前24小时禁止同房，月经干净后一周内。 四、手术项目 1）宫颈锥切术（） 2）宫颈环切术（） 3）局部麻醉（） 4）取环术（） 5）宫颈射频术（） 我代表患者及家属已详细阅读并了解了以上手术内容，同意手术。 患者签字电话 家属签字电话与患者关系 患者住址 医生签字 年月日

妇产科病历书写要求

妇科 病史： 一、现病史： 详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块， 痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹 疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。 3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化， 有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应 等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 二、过去史： 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 三、个人史： 1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产 期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。 四、家族史： 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。 体格检查： 妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇科检查需记录以下内容： 外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。 阴毛分布：正常；异常。 阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。 宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。 宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。 附件：有无增厚、包块、压痛。 辅助检查： 三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查（宫颈细胞刮片、TCT），宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超（妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等），X线，CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。

人流手术记录表

人工流产（负压吸宫、钳刮）手术记录表 姓名___________年龄____职业_________就诊日期_________年______月______日住址______________电话______________邮编__________身份证______________ 主诉_________________________________________________________________ 月经史：初潮年龄_____岁经期______天周期______天经量(多中少) 痛经（无轻重）末次月经________年______月______日 婚育史：未婚已婚孕___次产___次现有子女___男___女哺乳：否是(___个月) 末次妊娠终止日期_____年____月____日末次妊娠结局_________ ________ 避孕史：末次避孕方法____________________避孕失败原因__________________ 既往病史：___________________________药敏史:___________________________ 体格检查：体温____________℃脉搏___________次/分血压__/__ mmHg 心________肺__________肝___________脾____________其他___________ _ 妇科检查：外阴_________________阴道_______________宫颈_________________ 子宫_______________位大小_______软硬度_________活动度_________ _ 附件______________腹部压痛____（如有，部位____）其他____________ _ 辅助检查：血常规__________________________________ __ 出血时间________________凝血时间_______________________________ __ 白带常规：滴虫念珠菌清洁度尿妊娠试验________________________ B超显示胚囊平均直经_______________________mm其他_____________ _____ 诊断：________________________________________________________________ 医生签名：________________ ______年_____月_____日 手术日期：______年_____月_____日手术名称：负压吸宫术钳刮术 手术情况：子宫____位子宫大小孕___周宫腔深度：术前____cm术后____cm 宫颈：未扩扩张____号至____号吸管号：________负压：_________mmHg 吸出物：绒毛（有无）胚囊（有无）约____________大小(新鲜坏死) 出血量：____________ml 刮宫：未是 术中用药：____________________________________________________________ 术中特殊情况及采取措施：_______________________________________________ ____________________________________________________________________ 术后处理：药物：________________________________________________________ 人工流产后放置IUD：种类_______型号________生产企业____________ ___ 告知术后注意事项（是否），预约随访日期：______年____月____日 手术者签名：_______________ ________年______月______日

人流手术记录范文请专业人士帮我看下人流手术记录谢谢

人流手术记录范文请专业人士帮我看下人流手术记录谢谢米非司酮胶囊是调经和避孕的药物，要遵医嘱。 看你的记录和你叙述的情况估计是流干净了，但是这些东西是不能保证百分之百你没有任何问题，建议你一周后，去做个B超检查一下子宫恢复情况，同时也会看清楚流干净是否！身体虚弱要多注意休息和营养，不要劳累，一周内不要沾凉水，流产其实比坐月子还要注意的多！要学会爱惜自己哦！祝好运！ 人流是人工流产，是故意结束妊娠，取出胚胎或者导致胎儿死亡的行为。近些年来，我国的人流率不断增加，而且每年还是出现几个“人流潮”，据国家相关部门的统计，全国每年有将近500万例人流手术，尚不包括某些黑诊所所做的案例。这个手术到底是怎么进行的呢？ 人流手术术前准备 在手术之前，正规医院应该对孕妇进行术前检查，如包括血常规、尿检、B超、心电图、白带常规等。通过这些检查可知是否患有全身性疾病、是否是宫外孕、有无妇科炎症，并且可以准确判断孕囊大小和位置等，增加手术的安全性。

人流手术过程 取胎 吸引宫腔 碎胎 吸胎 1、手术者应穿清洁工作衣，戴帽子、口罩，洗手并戴无菌手套。 2、受术者取刮宫位（膀胱截石位）。 3、外阴盖以无菌孔巾。 4、详细复查子宫位置、大小及附件。 5、用窥阴器扩开阴道，拭净阴道内积液，暴露出子宫颈，在宫颈及颈管消毒后，用宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇。

6、用探针依子宫方向探测宫腔深度。 7、用宫颈扩张器以执笔式逐号轻轻扩张宫口（扩大程度比所用吸管大半号到1号）。 8、吸引宫腔 （1）将吸管与术前准备好的负压装置连接。 （2）依子宫方向将吸管徐徐送入宫腔，达宫底部后，退出少许，寻找胚胎着床处。 （3）松开负压瓶装置上的夹子，感觉有负压后，将吸管顺时钟或逆时钟方向旋转，上下活动，待感到有物流向吸管，同时有子宫收缩和宫壁粗糙感时，可折叠捏住皮管，取出吸管（注意不要带负压进出颈管），再降低负压到100—200毫米汞柱，继续以吸管按上述方法在宫腔内吸引1—2周后，取出吸管，测量宫腔深度。 （4）抽出吸管时，如胚胎组织卡在吸管头部或管腔中时，需开动机器，将组织吸到瓶中再关机器。如组织卡在子宫口，可用卵圆钳将组织取出。

人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录表

人口和计划生育技术服务医疗文书 编号： 1

人流编号： 门诊号或住院号：人工流产（负压吸宫、钳刮）知情同意书 经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫、钳刮术）是指避孕失败后意外妊娠的补救措施，通过手术终止妊娠的方法。 通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合征、出血，少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔，偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况，当然我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。 同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。 根据本人情况，我选择施行（无痛、非无痛）人工流产（负压吸宫、钳刮术）手术。 受术者（或家属）签名：医生签名： 家属与受术者关系 日期年月日日期年月日 2

人流编号： 门诊或住站（所）号： 高危标记：是否 人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录表 姓名年龄职业单位 住址 主诉 月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量（多中少）痛经（无、轻、中、重）末次月经年月日 婚育史：未婚已婚孕次产次现有子女男女哺乳：否是（个月） 末次妊娠终止日期年月日末次妊娠结局 避孕史：末次避孕方法避孕失败原因： 既往病史：药敏史： 体格检查：体温：℃脉搏：次/分血压∕ mmHg 心肺肝脾 妇科检查：外阴阴道宫颈 子宫位大小质地活动度 附件其他 辅助检查：血常规出、凝血时间血型 Rh 白带常规尿妊娠试验 B超显示胚囊大小 mm 其它 诊断： 医生签名：年月日 手术日期：年月日手术名称：（无痛非无痛）负压吸宫术钳刮术 手术情况：子宫位子宫大小孕周宫腔深度：术前 cm术后 cm 宫颈：未扩扩张号至号吸管号：负压： mmHg 吸出物：绒毛（有无）胚胎（有无）约大小（新鲜坏死） 出血量： ml 刮宫：未是 术中用药： 术中特殊情况： 术后处理：药物： 人工流产后放置IUD：型号规格其他 告知术后注意事项（是否），预约随访日期：年月日手术者签名：年月日 3

妇科住院病历模板.doc

如对你有帮助，请购买下载打赏，谢谢！ 住院记录 婚姻：已婚职业：无业年龄：31岁 性别：女民族：汉族病史陈述者：患者本人主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。 现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。 既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。 个人史：生于河北，久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。 月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×，G2P1，人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。 家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。 体格检查 T 36.4℃，P70次/分，R 18次/分，BP100/70mmHg，BMI24 kg/㎡发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛；口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，肺下界分别位于双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心前区无异

人工流产手术知情同意书

人工流产手术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。 手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险： 1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫 及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血； 9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病 或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并 发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检 查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述： 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期年月

妇产科病历书写要求

病史： 一、现病史： 详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。 3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 二、过去史： 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 三、个人史： 1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。 四、家族史： 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。 体格检查： 妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇科检查需记录以下内容： 外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。 阴毛分布：正常；异常。 阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。 宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。 宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。 附件：有无增厚、包块、压痛。 辅助检查： 三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查（宫颈细胞刮片、TCT），宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超（妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等），X线，CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。

病历模板 大病历

完整病历 住院号 姓名：职业： 性别：住址： 年龄：病史陈诉者： 婚姻：可靠程度：（仅供参考、基本可靠、完全可靠） 籍贯：联系人： 民族：联系电话： 入院日期：记录日期： 主诉：病人就诊的主要症状或体征及持续时间（主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉不能超过20个字）。 现病史： 1.起病情况：发病日期、时间、发病急缓，前驱症状，可能的病因和诱因。 2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。 3.病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转；缓解或加重的因素等。 4.伴随症状：各种伴随症状的出现时间、特点及其演变过程，个伴随症状之间，特别是与主要症状之间的关系。与鉴别诊断有关的阴性症状也要记载。 5.诊疗经过：、何时、何处就诊，诊断为何疾病，做过何种检查，经过何种治疗，药物剂量及其结果。 6.一般情况：饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。 7.凡与现病直接有关的病史，虽年代久亦应包括在内。 8.若病人存在两个以上相关的疾病时，现病史应按先后次序叙述。 过去史： 1.过去的健康状况和过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。 2.预防接种及传染病史。 3.药源性疾病和药物过敏史。 4.手术、外伤史。 系统回顾：各系统和既往情况。 呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、胸痛史等。 循环系统：心悸、气急、咯血、紫绀、胸痛、昏厥、浮肿及高血压等病史。 消化系统：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻，便秘等病史。泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、浑浊尿、排尿不畅或淋沥、腰痛、浮肿等病史。血液系统：头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点，紫癜、反复鼻出血、牙龈出血等病史。 内分泌及代谢疾病：畏寒、怕热、出汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。 神经系统：头痛、眩晕、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智能减退等病史。 运动系统：关节肿痛、运动障碍、痉挛、震颤、瘫痪等。 个人史： 1.出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及接触情况。 2.生活情况及习惯，有无嗜好（烟、酒、常用物品）及其使用程度和年限。 3.职业性质和劳动，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 4.冶游史即不洁性交史，有无患性传播疾病史。 婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。 月经生育史： 初潮年龄经期日数/经期间隔日数末次月经时间（或闭经年龄） 月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。

人工流产手术记录表

人工流产（负压吸引）手术记录表 姓名：______年龄：____住址：_____________________________联系电话：__________月经史：经期/周期/经量：______多______中______少痛经：____无____轻____重 末次月经：______年______月______日婚育史：______ 避孕史：___________________________________________________________________ 既往史：_________ 药物过敏史：_________ 体格检查：血压____/____mmHg 脉搏_____次/分体温：_____℃心肺：________ 妇科检查：外阴________阴道________宫颈________ 子宫大小______周附件____________ 辅助检查：血常规______尿妊娠试验______性滴虫______念珠菌______性 清洁度______度 B超胚囊平均直径____________mm 诊断：__________________________________________________________________________ 检查者：_________ 手术日期：______年______月______日 手术情况：子宫______位子宫大小________ 宫腔深度：术前______cm 术后______cm 扩张宫颈______号至______号吸管号：______负压：______mmHg 吸出物__________ 绒毛：见 / 未见胚囊未见 / 见吸出胚囊大小________ 出血量____________ml 刮宫：________无________有 术中用药____________ 术中特殊情况__________________________________________________________处理：____________ 药物：____________ 休假______________天 人流后放置宫内节育器_______型号______规格______其他______ 手术者：__________ 人工流产随访记录