临床医学英语的课文参考译文整理版

第一单元

A 篇

预防保健与整体医疗

预防保健

预防保健指的是某种生活方式和医疗保健（例如疾病筛查）的实施，其目的在于延长健康的状态和避免某一特定常见病的发生（如心脏病，癌症，和由于谷蛋白和其他饮食敏感引起的免疫系统疾病）。我认为更多的精力和卫生保健资金应该用于预防疾病，这样一来治疗疾病所需资金会相应减少（由于疾病减少）。

这种方法同样适用于筛查某一特定疾病。这就是我用谷蛋白敏感性作一例子的理由。现在我们拥有技术在儿童的生长过缓之前，在不可逆的骨质疏松症发生之前，在其它自身免疫疾病产生之前，在淋巴瘤和其他癌症发生之前，应用科学技术在早期来测试其对谷蛋白的免疫反应。我认为对可测出的谷蛋白敏感和（或）肠功能异常不应该置之不理，我坚持对小肠的伤害情况应该饮食调节之前进行活组织检查。多年来病理学家已知道组织损害常伴有功能损伤。恰恰是功能损伤而不是组织损害应当引起重视。谷蛋白敏感进行饮食调节只是在人生中为了达到最佳健康而实施的保健措施的一个方面。其它更为重要的方面包括其它保健干预措施，比如避免吸烟、防止过量饮酒、不使用毒品，锻炼身体，健康营养摄入，以及良好口腔卫生。详情，请见下文“健康和营养十步曲”。

整体医疗

整体医疗观或整体医疗，虽然有时易混同于一种可供选择的医疗实践，但实际指的是人的全面整体健康的保持（包括生理，情感，心理和精神），而不仅仅指健康或身体系统的某个方面。例如，作为胃肠道疾病专家，人们通常只咨询胃肠类疾病的相关问题。仅关注肠道疾病的症状并进行药物治疗是典型的传统医疗法。但是，我更支持整体医疗方法。众所周知，情感因素、饮食因素、压力和体育活动（如过度运动）都会极大影响肠功能。为了取得胃肠疾病治疗或任何其它身体系统疾病治疗的最长期效的成功，以上所有这些方面都应重视。因此，对有症状或无症状的个人最好的医疗服务就是提供一种针对整个人（因而被称为“整体”）的评估和治疗的方法来保持其健康，而决非仅针对某一特定部位。

我的“健康和营养十步曲”就体现了我的整体医疗观。“健康和营养十步曲”

1.摄入品种广泛富于营养，能量适当，益于吸收和健

康的食品；

2.充足睡眠，遵循最适合你的有规律的生物钟（夜间

睡眠至少8小时，日出前起床最佳）；

3.每天进行体育锻炼，最好在户外阳光下；

4.每天用非药物减轻压力方式（尤其通过锻炼、沉思、

祈祷，以有可能避免压力）；

5.不吸烟，不饮酒，及其它可以改变情绪的物质；

6.采用各种方法保持口腔清洁（经常刷牙并用牙线清

洁牙齿）；

7.如果可能，尽量避免接触食物、水和空气中的毒素；

8.想办法玩，大笑、以愉快感恩积极的心态面对自己

的人生；

9.帮助他人，已所不欲，勿施与人；

10.在生活中力求平静、安宁、谦逊、简朴与爱。

乐观人生态度与希望对慢性病的重要性

另一种我竭力支持的整体观念是乐观人生态度和希望，其重要性不仅体现在保持健康，而且在应对和克服慢性疾病方面更重要。

没有人愿意受罪，大多数人渴望自由和幸福。任何疾病或身体不适都会妨碍这些追求，至少在短时期内如此。在大多数患病的情况下，都期望迅速并彻底康复会使我们带来希望并会减轻我们的痛苦。我们不会因为冬天感冒引起的乏力和鼻塞症状而感到绝望无助，也或压抑，因为我们知道4到14天之后就会康复。然而，如果得了慢性病，人们常会因为失去健康和正常的生理机能而感到悲伤和沮丧。除了诊断和治疗的困难之外，绝望也不可避免。这么感觉很正常，因为这么同时发生的，可预感的，实实在在的一系列问题令人根本不可能在有任何希望而言。反过来也会加剧慢性致残疾病患者沮丧和孤立的感觉。

现在想一下你接触过的残疾或慢性病患者，他（她）尽管有着明显的身体缺陷或无法治愈的甚至致命的疾病，因拥有积极人生态度而乐观向上。这怎么可能？几周前，一位女士因肠道问题给我打电话。当时在电话里听起来她很着急，好像更多的是由于她担心她所在地区的医生不知道如何诊断她的病，而不是由于她本身的症状。结果她患有卵巢癌。不到三周她才被诊断患有此病。我昨天与她交谈时，她很乐观和坚定。她对接受的医疗服务质量和诊断迅速表达了感激。尽管需要化疗（已经进行了一个疗程），她仍显示出积极向上，勇于战胜疾病的精神。对诊断结果她没有表示遗憾和伤感。

这样的人就有正向思维、信任、信心和希望的力量。这种人生态度所表达的精神可以也应该被其它任何慢性疾病患者学习与发扬。它们是天然的抗抑郁剂和镇定剂，具有辅助药物治疗身体疾病的作用。端正你的人生态度和找到自己在这个世界上的位置（有些人说在宇宙中的）是保持精神健康的重要部分。多数人通过有组织的宗教信仰来追求这一目标。然而，宗教信仰只是获取精神健康的一种工具而已。精神并不等同于宗教信仰。精神健康，与生理健康、情绪、和心理健康一起被看作共同支撑凳子的四条腿。而你坐在凳子之上。当生理健康这条腿被锯短、削弱或挪走的时候，稳

定的四条腿的凳子就变成了不牢固的三条腿的凳子。为了你仍坐在凳子之上，剩下的三条腿（意志、情绪和精神）必须加固。再失去任何一条腿，就会使健康从凳子上摔下来。（坐在凳子上这个类比并不局限于胃肠疾病）。

请你把不舒适（疾病）这个过程调整到舒服的过程。即使起初你觉得有点假，但还是请以积极的态度去思考并大声地说出来吧。积极的思考会使你更有信任感，信任使你更容易有信心。以此类推，很快你就会恢复希望。至少你会更容易容忍和接受身体的不适。而更多的情况是，你的身体会更容易康复，不论是自然的还是由于治疗的作用。沉思，在熙熙攘攘的生活中以沉默的方式，配合缓慢而有节奏的呼吸以及开阔的起伏的思绪将有助于这一过程。即使每天只做5分钟，也会对身体产生有益的影响，使心态平和并可能预防那些因紧张引起的疾病。这样你做的越多，你的感觉越好。找到你有信心的事或人。也许并非偶然，每一种文明形成初期都有其膜拜的偶象，换言之，即有其信仰。最后，当你感觉足够强大（生理上，精神上，心理上和/或情绪上），请帮助他人。当别人需要时，你帮助他人，你就不会对自己的境遇感到沮丧和遗憾。这样做可以相互传染的，也确实有效！

第二单元

A 篇

骨质疏松与骨骼的危险因素

骨质疏松可能几十年也没有任何症状。因为除非骨折，它不会引起任何症状。有些骨质疏松性骨折数年后才能诊断出来。因此，只有发生带来痛苦的骨折时，患者才能意识到自己的骨质疏松。而骨质疏松症状和骨折部位有关。

脊椎骨折可引起严重的带状疼痛，疼痛从后背扩散到身体的两侧。几年时间，反复的脊椎骨折可引起身高变矮，脊椎弯曲和后背下端长期疼痛。脊椎弯曲使得患者出现驼背现象，通常称为“罗锅”。

日常生活中发生的骨折叫做压迫性骨折。例如：有些骨质疏松患者走路或下台阶时，脚部会出现压迫性骨折。

跌倒时通常发生髋部骨折。如果患有骨质疏松，非常轻微的磕碰都能造成髋部骨折。由于骨骼的质量较差，即使行外科手术治疗，髋部骨折也很难治愈。

根据国际骨质疏松基金会今天在世界骨质疏松日公布的报告披露，如果吸烟，每天饮酒两杯以上，不锻炼身体或饮食不佳，晚年就会患骨质疏松。

国际骨质疏松基金会主席Daniel Navid在迪拜召开的记者招待会上说：“预计到2050年，因骨质疏松造成的髋部骨折发生率，男性将增至310%，女性将增至240%。骨质疏松导致的骨折通常意味着疼痛，功能丧失，严重病例会导致死亡。”

“战胜骨折”报告作者及国际骨质疏松基金会成员Cyrus Cooper教授说：“世界范围内，骨质疏松发病率正以流行病的发病增长——50岁以上,有1/3的女性和1/5的男性患骨质疏松性骨折。但是，如果人们年轻时就认识到骨质疏松的危害并采取适当措施，将对晚年时期的骨骼健康有着巨大的积极影响。”

国际骨质疏松基金会敦促人们接受国际骨质疏松基金会一分钟骨质疏松危险因素检查。此外，采取对骨骼有益的生活方式，如营养饮食，定期锻炼，不吸烟，不酗酒，这些都会有助于形成健壮的骨骼，防止骨折。

危险因素主要分为两大类：可修正的和不可修正的危险因素。尽管我们无法控制危险因素，如年龄，性别，家族史，但还是有些能减轻其影响的办法。

可修正的危险因素

可修正的危险因素主要源于不健康的饮食或生活方式的选择，包括营养不良，身高体重比偏低,饮食失调，喝酒，吸烟和缺乏锻炼。这些危险因素大部分直接影响骨骼健康，导致骨密度降低。（BMD）

喝酒

欧洲,北美洲及澳大利亚的研究表明，无论男性还是女性，每天饮酒量超过两杯会就加大骨质疏松和髋关节骨折的危险。

吸烟

吸烟同样增加人的骨折危险。国际研究已经表明，吸烟使髋关节骨折的危险增加1.5倍。在瑞典进行的研究表明，18到20岁的男性吸烟者，其骨密度降低。这项研究结果尤其令人担忧。因为它表明，年轻人吸烟可以降低骨质峰值——而骨质在20岁到25岁形成——因此增加他得晚年患骨质疏松的危险。

身高体重比偏低

身高体重比（BMI）偏低是检测人瘦的尺度，也可以用来提示患骨质疏松的危险度。医生认为，BMI在20到25之间是理想值。19以下表明BMI太低，有患骨质疏松的危险。营养不良、饮食钙摄取量低

营养不良与BMI低紧密相连，它能影响骨骼健康。当饮食中钙的摄取量不足时尤其如此。钙是骨矿物质的基本成分，对肌肉，神经和人体的其它细胞也是十分重要的。

维生素D缺乏

主要通过皮肤暴露在阳光下获得的维生素D十分重要，因为它帮助从肠中吸收的钙进入到血液中。通常，儿童和成人每天把面部、手和胳膊暴露在阳光下10到15分钟就足够了。

饮食失调

饮食失调，如神经性厌食、贪食，也能引起骨质疏松。这些情况都能大大降低钙摄取量，加速骨矿物质流失。

运动量不足

久坐的人比经常运动的人更容易发生髋关节骨折。例如：每天坐9个小时以上的女性，其髋关节骨折的机率比坐6个小时以下的女性高50%。

经常跌跤

90%的髋关节骨折都源于跌跤。视力障碍、丧失平衡、肌肉神经紊乱，痴呆、卧床及老年人中常见的服用安眠药等都大大增加了跌跤和骨折的危险。

无法修正的危险因素

无法修正的危险因素是与生俱来的，而且不能改变，包括年龄、性别、骨折家族史，以前发生骨折，种族、绝经较早。认识到这些危险因素并采取措施防止骨矿物质降低是很重要的。

年龄

年龄是骨质疏松无法改变的主要危险因素之一。 90%的骨折患者属于50岁和50岁以上人群。部分原因是骨密度降低——从中年开始，人流失骨矿物质的速度比补充的快。性别

性别是另一个主要的不可修正的危险因素。妇女，尤其是绝经后妇女，因其身体产生的雌激素减少，与男性相比，她们更容易骨损失。

家族史

基因在骨质疏松疾病中也起重要作用。由于基因因素，一些人更容易患骨质疏松。

以前发生过骨折

发生过骨折的人与从未骨折过的人相比，他们在任何部位骨折的危险都要高得多。不论男性还是女性，与未骨折的人相比，他们再次骨折的可能性几乎是后者的2倍（1.86倍）。

种族

骨质疏松在高加索人和亚洲人中更常见。黑人骨质疏松、髋关节及脊椎骨折的发病率比白人低。

绝经

子宫切除，如果同时有卵巢摘除，也能因雌激素的丧失而增加骨质疏松的危险。绝经后的妇女尤其应该关注自己的骨骼健康。

长期接受糖(肾上腺)皮质激素治疗

长期服用导致骨骼颠覆增加的皮质类固醇是继发性骨质疏松的常见原因，与骨折危险性增加相关。

类风湿性关节炎

类风湿性关节炎对骨骼造成极大损害。

男性原发性/继发性性腺发育不足

像女性雌激素不足一样，男性雄激素不足（男性原发性/继发性性腺发育不足）加速骨折危险。

其它病症和药物治疗

有些病症，如胃肠和内分泌失调，可以直接或间接影响骨骼健康。一些药物的副作用也能直接削弱骨骼或增加由于跌跤而发生骨折的危险。

第三单元

A 篇

论基因与基因治疗

染色体携带的基因是遗传的基本物理和功能单位。基因是一种编制制造蛋白质指令的特殊基础序列。尽管基因引起人们很大的关注，但真正起生命功能作用的是蛋白质，而且细胞的主要结构也是也是由蛋白质构成的。基因改变时被编码的蛋白质就无法发挥其正常功能，遗传疾病便由此产生。

基因疗法是一种修正引发疾病的有缺陷基因的技术。研究人员可利用下列若干方法中的一种来修正有缺陷基因：正常基因可插入基因组范围内的一个非特异性位置取代失去功能的基因。该方法是最常见的。

异常基因可通过同源重组换为正常基因。

异常基因可通过选择性逆转突变进行修复，使基因正常功能恢复。

特殊基因的调控（基因被开通或关闭的程度）可以改

变。

基因疗发如何发挥作用？

多数基因疗法，都是把“正常”基因插入基因组取代“异常”致病基因。必须把一种叫做媒介物的载体分子将治疗用基因导入患者靶细胞。目前，最常见的载体是一种携带正常人类DNA的转基因病毒。病毒已经具备以致病方式将其基因封装并导入人体细胞的途径。科学家一直在尝试利用病毒的这一性能并利用病毒基因组，去除致病基因，置入治疗基因。

患者的肝细胞或肺细胞这类的靶细胞常被病毒载体感染，后者继而又将带有治疗用人体基因的遗传材料释放到靶细胞中。治疗性基因生成新一代功能性蛋白质使靶细胞恢复到正常状态。

用作基因治疗载体的几种不同类型的病毒：

逆转录酶病毒—一类能从RNA 基因组产生双链DNA 副本的病毒。该基因组的这些副本能被整合到宿主细胞的染色体中。人体免疫缺陷病毒，也叫艾滋病病毒（HIV），就是一种逆转录酶病毒。

腺病毒—一类带有双链DNA基因组的病毒，它会引起人的呼吸道，肠道及眼部的感染。引起普通感冒的病毒就是一种腺病毒。

腺伴随病毒—一类小的单链DNA病毒，它能将遗传物质插入19号染色体的特定部位。

单纯疱疹病毒—一类能感染一种特殊细胞类型即神经元（细胞）的双链DNA病毒。1型单纯疱疹是一种引起唇疱疹（感冒疮）的常见人体病原体。

除了病毒媒介性基因导入系统，还有几种非病毒选择基因导入方法。最简单的方法是治疗用DNA直接导入靶细胞。这种方法之应用常受限制，因为它只能用于某些组织并需要大量的DNA。

另一种非病毒途径是创建一种带有水质核的人工脂质球。这种携带治疗用DNA的脂质体能够使DNA通过靶细胞膜。

治疗用DNA也可通过以化学方法把DNA连接将与特殊细胞受体结合的分子上。一旦与这些受体结合，治疗性DNA 结构便被细胞膜吞噬并送入靶细胞内部。这一导入系统往往不如其它系统有效。

研究人员还在实验将第47（人造）染色体导入靶细胞中。该染色体与标准的46号染色体自主并存——不影响作用机制，也不会引起任何突变。科学家估计，由于其结构和自主性，人体免疫系统不会对它攻击。它有可能是一种能够携带大量遗传密码的大载体。随着这一具有应用前景的方法而同时出现的问题是，将这样一个大分子导入靶细胞核的难度很大。

基因疗法研究的当前状况如何？

美国食品和药物管理局尚未销售批准任何人类基因治疗产品。目前，基因治疗仍处于试验阶段，尚未在临床试验中取得成功。从1990年首次基因治疗试验以来，几乎未见进展。1999年，基因治疗因18岁的杰西.盖尔辛格死亡而受到重创。当时，杰西正参与一项针对鸟氨酸转羧基酶缺乏（OTCD）的基因治疗试验。治疗开始4天后，他死于多发性器官衰竭。杰西之死被认为是对腺病毒载体的免疫反应过度所致。

另一次重大打击是在2003年1月，当时FDA 暂停了所有在造血干细胞中使用逆转录酶病毒载体的基因治疗试验。在得知又一个小孩在法国接受基因治疗试验时患疑似白血病的病症后，FDA 便采取了制止行动。这个孩子与另一个在2002年8月患类似病的孩子，都曾经在针对由染色体X基因传导的重症联合免疫缺陷(X-SCID)的基因治疗中接受了成功的治疗，该病又叫做“罩中宝宝综合征”。

FDA生物反应调节剂咨询委员会于2003年2月底召开会议，讨论了若干可行性措施，以允许某些逆转录酶病毒基因疗法试验用于治疗危及生命的疾病，以便对患者继续提供保护性救助。FDA必需根据生物反应调节剂咨询委员会会议的讨论意见作出决定。

什么因素阻碍了基因疗法成为遗传病的有效治疗段？

基因疗法的短暂性——在基因疗法成为疾病的根治良方之前，导入靶细胞的治疗用DNA必须保持功能，而含有治疗用DNA的细胞必须是长寿和稳定的。将治疗用DNA整合到基因组以及许多细胞的迅速分裂性质所引发的问题使基因疗法没有长期作用。患者将不得不历经多轮的基因治疗。

免疫反应—任何异物进入人体组织，免疫系统必定进行攻击。以某种方式刺激免役系统降低基因疗法疗效所带来的风险总是具有潜在性的。此外，免疫系统加强了对其入侵者的反应，使基因治疗难以在患者身上重复下去。

病毒载体引发的问题——尽管病毒是多数基因疗法研究的首选载体，但它也给患者带来了各种忧患问题——毒性，免疫及炎性反应，还有基因调控和靶向问题。此外，一直令人担忧的是，病毒载体一旦导入患者体内，它就有恢复致病力的可能。

多基因病—起因于单基因突变的任何疾病是基因疗法最

佳适应症。遗憾的是，一些最常见的疾病，如心脏病，高血压，阿尔茨海默病（老年性痴呆），关节炎及糖尿病，都是由多基因变异的组合效应引发的。像上述这类的多基因病，或多因素病，用基因疗法来有效治疗尤为困难。

基因疗法研究的有哪些新进展？

设在洛杉矶的加州大学研究小组用称为聚乙二醇（PEG）的聚合物把脂质体包膜，然后将基因置入大脑。基因转送到大脑是一项具有重大意义的成就，因为病毒载体太大而无法穿越“血液脑屏障”。该方法对治疗帕金森病有很大潜力。

核糖核酸干扰，也叫基因沉默，可能是治疗亨廷顿病（舞蹈病）的一种新方法。小块双链RNA（短小的干扰核糖核酸，或siRNAs）被细胞用来退化个别序列的RNA。如果siRNA 是设计用于从有缺陷基因复制的RNA匹配，那么这种基因的异常蛋白质产物就不会生成。

新基因治疗方法可修复有缺陷基因生成的RNA 信使错误。该技术对治疗地中海贫血，囊肿性纤维化以及某些癌症等疾病，有很大潜能。

基因疗法在治疗法国患白血病儿童时，因一名儿童发生X-SCID病即“罩中宝宝综合征”白血病而被制止。

凯斯西储大学和哥白尼治疗中心的研究人员能够制造25纳米宽携带治疗用DNA通过核膜孔隙的脂质体。

用这种方法治疗白鼠镰状细胞贫血很成功。

基因治疗技术在伦理方面需要考虑的问题有哪些？

几个需要考虑的问题：

·何谓正常？何谓伤残？或患病？谁来确定？

·伤残是疾病吗？需要治疗或预防吗？

·寻找治愈方法会贬损了那些受伤残困扰的人的生命吗？·体细胞基因治疗（在已患病人的成体细胞中进行）比生殖细胞基因治疗（在卵细胞和精细胞内进行，为防止特征传给后代）更具伦理性还是反然之？对体细胞基因治疗而言，治疗步骤也许不得不在后代重复进行。在基因疗法刚问世时选择这种新疗法耗资巨大。谁会采用这种技术？谁将来埋单？

第四单元

A 篇帕金森病

帕金森病是慢性、进行性中枢神经紊乱病。帕金森病的主要症状有震颤、僵硬、行动迟缓、平衡性差、走路困难。

自发性帕金森病是最常见的帕金森病，是一组有相同特征和症状的运动障碍疾病。因为帕金森病病因不详，因此被称为自发性帕金森病。其他类型的帕金森病病因已经明了或有所明了。

帕金森病是大脑中多巴胺生成神经细胞退化，尤其是黑质和蓝斑的退化引起的。多巴胺是刺激运动神经元的神经

递质，这些神经细胞控制着肌肉运动。当多巴胺生成减少时，运动系统神经就不能控制身体的运动和协调。帕金森病患者出现症状时，80%以上多巴胺生成细胞已经丧失。

发病率和流行趋势

美国有1，000，000到1，500，000帕金森病患者。该病可发于各种族人群，但白种人更多见。男性发病率高于女性。

任何年龄段都可以出现帕金森病的症状，但平均发病年龄为60岁。30岁以下患者很少，但随着年龄增长，危险也随之增高。据估计40岁之前出现症状的患者只有5%到10%。危险因素

世界范围内只有一小部分病例显示了明显的遗传倾向。受到诸如外伤、其它疾病或者接触到有毒环境等刺激时，帕金森病的遗传倾向便可能诱发帕金森并发病并逐步恶化。

帕金森病的患病危险随着年龄的增长而增高，并多见于中年或晚年。

病因

帕金森病的病因尚不明了。许多研究者相信，自由基、年龄增加、中毒和遗传倾向相互作用是引起帕金森病的相关因素。

人体能进行平稳的、受制约的肌肉活动是很多复杂，相互作用的细胞功能的结果。然而，人体没有几种细胞像大脑中称作黑质细胞的神经细胞或神经元的功能一样重要。这些神经元产生化学物质多巴胺。多巴胺在黑质和大脑的另一部分——纹状体之间传递与肌肉活动相关的信号。

当这些神经元死亡或停止正常功能时，帕金森病就发生。没有足够的多巴胺控制，纹状体神经元就无法正常工作。导致不能指挥或控制身体的正常运动。

研究发现，典型的帕金森患者的黑质中多巴胺生成细胞缺失，达80%或80%以上。然而，现在还无法解释这些细胞为什么死亡或缺损。但是，目前有几种看法。

一种看法认为，神经细胞遭到自由基——体内正常的化学反应产生的不稳定分子的破坏。自由基缺少一个电子，因而，试图和附近分子进行氧化反应来取代，这种氧化反应对组织和神经元有潜在性的破坏。这种破坏通常由被称为抗氧化剂的化学物质控制。某种缺陷识别机制，与老龄副偶成作用使这种平衡不能发生。

另一种看法认为有些体内或体外的有毒物质，破坏了产生多巴胺的神经元。接触杀虫剂或食物里的有毒物质都是原因。但是还没理论上的证明。

遗传因素也有研究。因为粗略估计，1/5的帕金森患者至少有一个至亲有帕金森症状。科学家在研究帕金森病的根源可能至今仍深藏在DNA的某一点上。

症状

因为帕金森病破坏了控制我们运动的那部分大脑细胞，影响了我们理所当然的活动，如：说话、走路、吞咽、写字。症状包括反复颤抖、行动迟缓和肌肉僵直等。几年以后，患者便曳步行走而上肢不能摆动。开始时患者也许难以进行某种活动，但一旦开始，病人病情发展太快，几乎以跑步告终。

治疗

目前没有有效的治疗方法，只能缓解症状，尤其在初始阶段，治疗目的是替代缺失的多巴胺。一种叫左多巴的药物非常有效。但是长期服用会出现很严重的副作用。

药物疗法

由于副作用的问题，医生通常会推迟让患者，尤其是年轻患者，使用左多巴。相反，医生通常用增加多巴胺而副作用小的多巴胺激活剂。此类药物也有副作用，剂量一定要适合每位患者的需要。对晚期患者的另一个选择是注射脱水吗啡针剂，它可以防止患者突然进入卧床期（运动能力急剧减退）。

手术治疗

当药物治疗无效，或痉挛、运动障碍等药物副作用变得无法忍受时，可以用手术方法控制疾病的症状并改善生活质量。

不是每一个人都适合做手术。对左多巴或卡比多巴几乎没有反应的患者，手术也不会有效果。估计大约只有10%的患者做手术。可做手术但是放弃手术的患者认为，手术的危险大于好处。手术的每个步骤都有危险。另外，还有症状不会改善或术后症状加重的危险。

治疗帕金森病的手术有三种：神经核团细胞毁损手术、电刺激手术或脑深部核团刺激术（DBS）及移植或恢复性手术。

补充治疗

很多营养补充剂和药物可以缓解症状，提高生活质量。患者必须让医生知道他们所服用的无处方药、草药或定时服用的补品。因为所有这些补充剂会和药物发生反应，药剂量也需要调整。

物理疗法可以强化没有充分使用的肌肉，给僵直的肌肉更大的活动空间。此疗法的目的是加强身体力量，改善平衡，克服步法困难，改善说话和吞咽功能。

简单的物理活动如走路、修剪花草或游泳都能增进身体健康的感觉。

轻柔的缓解性按摩能使僵直的肌肉得到放松，也对神经肌有益。

慢如流水的太极拳能使肌肉保持柔韧性、平衡性和肌肉舒张。位于明尼阿波利斯的Struthers帕金森中心教授练习改进后的太极拳，各个病程的患者一致反应，太极拳使他们获益匪浅。

互助小组能提供一种关爱互助的环境。患者及家属可以就帕金森病发问，倾诉苦衷，并从患友那里获得有关治疗的建议、方法等。

继续保持患病前的爱好或开始新的兴趣爱好的患者，病情发展较慢。

关爱帕金森病患者

陪护者在帮助帕金森患者中起着重要的作用。陪护人可以是伴侣、女儿，父亲，儿子或帕金森患者的特护 (PDNS)。PDNS 和患者一起，了解他们的需要，控制病情发展。例如：他们提供临床监护进行药量增减，对患者和陪护人来说，特护是可靠的信息来源。

第五单元

A 篇

动脉硬化：心血管病的主要原因

什么是动脉硬化？

Atherosclerosis（动脉硬化）源于希腊词athero (意为粥或糊状) 和sclerosis (硬).它是由脂肪性物质、胆固醇、细胞残物、钙和其他物质在动脉内壁堆积而形成的。这种累积被称作斑块。它通常影响大、中型动脉。

动脉硬化是一种病程缓慢的复杂性病变，起始于儿童期并随着年龄的增长而发展。有些人病情进展很快，甚至在三十几岁就发病。许多科学家认为动脉硬化始于动脉最内层管壁的破坏，这层管壁被称作内皮。

三种原因已被证实对动脉血管壁造成了损害：1) 血液中的胆固醇和甘油三酸酯升高，2) 高血压和3) 吸烟。吸烟使动脉硬化恶化并加速其在冠状动脉、大动脉和下肢动脉内的生长。

由于动脉内壁受到损坏，脂肪、胆固醇、血小板、细胞残骸、钙和其他物质沉积在动脉壁上。这些物质会刺激动脉壁细胞产生其它物质，从而导致细胞进一步累积。这些细胞和周围的物质（斑块）增大，使血管内壁大大增厚。动脉直径缩小，血流量减少，导致氧供应减少。

斑块还可以是不稳定的并可能破裂。那些导致血栓(thrombus)形成的斑块可以完全堵塞动脉中的血流。突然改变流向并流入身体其他部分的血栓称作栓子.如果血栓堵塞了供应心脏的血管，就导致心脏病发作。如果血栓堵塞了供应大脑的血管，就导致中风。如果胳膊和腿的供血量减少，就导致行走困难并最终坏疽。

什么是胆固醇？它来自哪里？

胆固醇是一种软的、脂肪状的物质。它存在于血液和身体的所有细胞中。胆固醇用于构成细胞膜、某些激素和其它需要的组织，因此对身体健康是十分重要的。

人们通过两种途径获得胆固醇。人体——主要是肝脏——每天产生不等量的胆固醇，通常每天大约1,000 mg。另外的400 至 500 mg (或更多) 可直接从食物中获得。动物食品（尤其是蛋黄、肉、鱼、禽肉和全脂乳制品）含有胆固醇；

植物类食品不含胆固醇。通常人体能生成全部所需的胆固醇，因此不必摄入胆固醇。

血液中的胆固醇含量高是冠心病、心脏病发作和中风的主要危险因素。Hypercholesterolemia一词就是指血液中的胆固醇含量过高。

胆固醇是如何携带在血液中的？

胆固醇和其它脂肪不能溶解于血液。就不得不由称作脂蛋白的专用“运送者”送进细胞又送出细胞。脂蛋白在肝脏生成。脂蛋白运送胆固醇和甘油三酸脂，这两种物质来源于食物或由人体制造。

当食物中的胆固醇和脂肪进入肠道消化吸收时，这种运输过程就开始了。乳糜微滴在肠壁生成。乳糜微滴是脂肪微粒，主要含甘油三酸酯，但也有胆固醇、磷脂和蛋白。当乳糜微滴进入血流，就和毛细管上的粘合点接触。许多甘油三酸脂分解并释放到血液中。这时富含胆固醇的乳糜微粒的残留物（the “chylomicron remnant”），继续在血液中循环，直到肝脏被吸收。

然后，肝脏生产脂蛋白中量最大的一种脂蛋白超低密度脂蛋白(VLDL)，。超低密度脂蛋白携带走在肝脏中由脂肪酸、碳水化合物、酒精和其他胆固醇转化成的甘油三酸酯。超低密度脂蛋白被释放到血流中，并且像乳糜微粒一样，被带进入组织的毛细管。在那里甘油三酸酯分解，或用于能量，或被肌肉或脂肪细胞储存。

超低密度脂蛋白释放出甘油三酸酯后，剩余物就是称作中密度脂蛋白（IDL）“超低密度脂蛋白残余”，一些中密度脂蛋白被肝脏逐出血液循环，剩余的就转化成低密度脂蛋白（LDL）。

低密度脂蛋白是血液中胆固醇的主要运送者。它运送身体60-80%左右的胆固醇。胆固醇一些被组织用于点构细胞，一些回到肝脏。如果过多的低密度脂蛋白胆固醇在血液中循环，就会慢慢地累积在供应心脏和大脑的动脉壁上，和其它物质一起，形成动脉硬化。这就是为什么低密度脂蛋白胆固醇常被称作“坏”胆固醇的原因。低密度脂蛋白胆固醇水平低表明患心脏病的风险小。低密度脂蛋白胆固醇的水平高(160 mg/dL and 或以上)表明患心脏病的风险增大。低密度脂蛋白胆固醇的最佳含量是低于100 mg/dL，对冠心病和糖尿病患者更为重要。

大约1/3至1/4的血胆固醇是由高密度脂蛋白（HDL）运送的。高密度脂蛋白是一种扁平、盘状微粒，主要在肝脏和肠道内生成，然后被释放到血流中。超低密度脂蛋白和乳糜微粒把甘油三酸酯释放到体细胞时，含有蛋白质、脂肪和胆固醇的碎片就分离开来。医学专家认为高密度脂蛋白把胆固醇从动脉中带走，返回肝脏，并在肝脏排出体外。有些专家认为高密度脂蛋白把过量胆固醇从动脉粥样硬化的斑块中带走，因而减缓了斑块的形成。最近的研究表明高密度脂蛋白的抗氧化和抗炎性性质也抑制动脉硬化。

高密度脂蛋白胆固醇是“好”胆固醇，因为它含量高，能预防心脏病发生。反之亦然。高密度脂蛋白胆固醇含量低

（低于40 mg/dL）的人有较高的风险。高密度脂蛋白胆固醇含量低也增加中风的风险。

检测血液中高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平旨在评估动脉硬化的风险，因而有助于确定心脏病发作或发生中风的风险。

研究有何发现？

男性和有早熟性的心血管疾病家族史的人患动脉硬化的风险性更大。这些风险因素是无法控制的。研究表明减少下列造成动脉硬化的可控风险因素有许多好处：

高胆固醇（尤其低密度脂蛋白超过100 mg/dL）

吸烟或在吸烟环境中

高血压

糖尿病

肥胖

运动量不足

寻找并阻止或消除动脉硬化的方法正在进行之中。有关研究的有前景领域就是找到控制胆固醇和血液中其他脂肪的含量升高的办法。

一项重大进展是1985年诺贝尔得约瑟夫戈德斯坦博士和迈克尔布朗博士( Drs. Joseph Goldstein and Michael Brown) 发现了低密度脂蛋白细胞表面受体。这些受体约束低密度脂蛋白通过血流循环的，使低密度脂蛋白及胆固醇进入细胞。研究表明，细胞内胆固醇含量增加，细胞表面受体数目就会减少，而血液中低密度脂蛋白含量上升。这可导致更多的胆固醇堆积于动脉壁。

另一个发现来自冠心病初级预防试验(CPPT)。这一实验表明，降低血液中高胆固醇含量可以减少心脏病发作导致的死亡。

还一个重要的进展是新一类降胆固醇药物的开发。这些药物或者可以通过身体细胞阻止胆固醇的合成，或通过阻止其由肠道吸收使其消除。

科学家们正在进行其它方法的研究，其中之一是血小板可能对动脉硬化的形成有一定的作用。例如，科学家们正在合成叫做前列腺素的一组物质，其中一种物质可以损坏动脉血管。这些前列腺素也含有一种称作“血小板生长因子”的物质，它们能刺激平滑肌细胞的生长。细胞在正常情况下出现在动脉壁上，但他们不正常的生长和增多被认为是动脉硬化过程最早期的表现。

最近的理论认为血液中过量的脂蛋白沉积在动脉壁上。当过多的脂蛋白集聚在动脉壁上，这些脂蛋白就积聚、氧化，产生迅速的被平滑肌细胞吸收转化了的“氧化”脂蛋白。这反过来又导致泡沫细胞的形成和结缔组织细胞和其他成分的堆积。

研究还表明，循环血液中炎症，可能会引发心脏病和中风。炎症是身体对外伤的反应，而血液凝结常常是这一反应的一部分。血液凝块，如上所述，可以减缓或堵塞动脉中的血流。

尽管仍有许多工作要做，但科学家们已经找到了一些答案。例如，已经发现血流中的胆固醇数量和冠心病（供应心肌血液的动脉本身堵塞）绝对相关。大量的科学证据显示饮食中饱和性脂肪、反式脂肪和胆固醇高可使血液中胆固醇升高，导致动脉硬化。

高胆固醇不仅限于成年人。有数百万儿童的胆固醇也高。这就意味着他们晚年患动脉硬化和冠心病的风险更高。

基于这个原因，美国心脏协会建议健康的成年人和两岁及两岁以上的儿童的饮食要低饱和脂肪和低胆固醇。正确的饮食有助于减少患高胆固醇血症的风险从而减少心脏病发作的风险。

第六单元

A 篇

ICU指南

ICU病房类型

你今天所在的医院与你主治医生所说的那种环境已大不相同。患者住院时间缩短、患者病情加重、危重护理病房不断增多。虽然健康护理系统正在不断发生变化，但医院将始终需要有一个护理病情最重的患者的区域 ------危重病护理中心。由于生活极端造成患者增多，如早产儿、成人心血管疾病患者和重伤患者等，无论是按绝对数字还是按总人口比率计算，对这种病房的需求也在增长。发达国家寿命人均寿命高达90到100岁。一旦生病，就常需要积极干预，使脆弱的生理平衡得以稳定，使疾病痊愈。

对威胁生命的疾病的处理措施包括核心支持—重症护理和心肺监护—也包括以患者特定疾病为重点的支持措施。尽管几乎所有的ICU都能够提供整套的护理，但很多ICU 都有自己重点强项：儿科ICU（PICU）对危重病及受伤儿童的护理；冠心病监护室(CCU)对成人心脏病的护理；外科ICU （SICU）对围手术期的护理、外伤护理和多器官功能障碍的护理；神经科ICU对神经和神经外科患者的护理等等。很多教学医院也有不同等级的危重病护理中心，如过渡监护治疗病房和远程治疗病房，远程病房能使患者从特别监护和干预得到除护理外的更多利益。

ICU小组

事情越忙，你就越欣赏每个ICU成员所起的特殊作用。

ICU小组组长是重症监护专科医生，在危重患者护理医学方面受过高级培训。其他医生作为会诊医师或合作主治医师加入ICU。重症监护护士也在重症护理方面受过高级培训，并获得相应的证书，是被认可的“重症监护注册护士”。有些护士有更多的头衔，责任也更重大。他们是急症护理的实践者和临床护理专家，协助医生制定治疗计划、写医嘱并

指导管理。医生助理也在ICU工作。

呼吸治疗师是多种肺病诊断和治疗的专家，除了操作呼吸机外，他们还常采动脉血进行血气分析，通过用力肺活量、负压吸气及其他参数测试患者的呼吸力。在有些医院，呼吸治疗师除了用“袋-面罩”装置支持通气外也施行气管内插管。

ICU小组通常都有药剂师参加，以帮助了解药品情况，确定是否会对患者产生副作用或药物相互作用。药剂师根据已知药物浓度计算药物清除率，为ICU用药制定方案。

ICU小组通常还有一位营养支持方面的专家，如在肠道和非肠道（静脉内）营养支持方法及危险方面受过高级培训的营养师等。ICU小组其他重要成员有社会医务工作者，为患者提供连续的社会心理评估和支持；牧师代表，可以随时为患者、家属和ICU成员提供精神上的帮助；以及病房秘书，处理行政性工作，如接待、联系及病案保管。此外，ICU成员通常包括其他很多实习人员，如住院医生、护理系学生、以及营养学学生等。

患者

住进ICU的患者，或者是因为他需要经过特殊训练的健康护理人员进行高强度监护和生命支持，或者是因为他们所需要的高强度护理是其它普通内科或外科病房所无法提供的。ICU患者来自下例科室：手术室（OR）或麻醉后监护病房（RACU），急诊护理中心（ECC）或急诊室，内科或外科病房，以及无法提供所需护理的其它科室。

ICU收治原因

呼吸系统损伤—呼吸窘迫患者，不论无法氧合还是通气不能，均应转入ICU补氧、上呼吸机。

血液动力学功能损伤—血液动力学功能不稳患者收住ICU，以处理心律失常、低血压或高血压。

心肌缺血或梗死—心肌供氧不足患者收治处理心绞痛或心肌梗死。这些患者一般要接受血栓溶解剂和心导管插管。收治目的如果是为了逆转心肌缺血、减少心肌损伤，那么就需要密切监护，并迅速采取措施。

神经损伤—精神状态变化患者收住ICU进行及时的神经检查。如果病情恶化，就可能需要气管插管以保护气道。

胃肠问题—胃肠出血患者若出现了危及生命的症状，应转入ICU。通过静脉补液、全血或血液制品治疗低血压，通过内窥镜等诊断检查，来定位和阻止不稳定患者的出血问题。

肾和代谢问题—收治患者也可能是为了治疗肾衰引发的各种并发症，包括酸中毒、容量过载、电解质异常等。更常见的情况是，患者在ICU时因低血压和脓毒症而继发肾衰。ICU治疗时应密切注意酸碱平衡、电解质和容积状况。其它代谢性危象如高钙血症等，尽管与肾衰无关，但也可收住 ICU。

术后—很多原因可以使患者收住ICU。他们可能仍在使用呼吸机，也可能是在接受其他介入性监测。他们可能有冠状动脉疾病史，因此有围手术期心肌梗死危险。患者也可能有大出血，需要密切观察。患者可能接受过大型外科手术，如开胸手术、器官移植、血管手术、或腹部手术。每次手术都有特定的围手术期问题需要在ICU进行观察和治疗。创伤、骨伤和大面积烫伤患者也可收住ICU。

设备

床边监测仪所有患者都有一台床边监测仪，它可以显示多种参数。其中频道I、II 主要显示两台EKG 导联仪，对患者心律进行连续监测。患者血压监测分连续和间断两种，前者通过患者动脉系统插管监测，后者通过频道III 自动充气血压袖带监测。动脉插管可以测量每次心跳的血压情况，它用于需要大量动脉血气的患者以避免重复针刺。

患者也可以经由颈内静脉或锁骨下静脉在上腔静脉安放中心静脉插管，测定中心静脉压（CVP），由此估计患者的血容量。中心静脉插管也可用于快速输液和给药。一些周围静脉难以输入的药物或液体，如高渗非肠道液体、血管升压类药物等，都可以通过该插管输入。

只要需要患者更多血液动力生理学资料，就可以经由右室插入肺动脉进行肺动脉插管（PAC）。PAC可以连续显示肺动脉压及其他多种变量，如心排血量，也可以间断显示肺动脉闭塞压或楔压。楔压反映了患者的前负荷情况，插管用于诊断和处理血液动力学的不稳定性。

监测仪还可显示呼吸频率和脉氧值，在监视器上显示氧饱和度。脉氧仪是非侵入式监测仪，可套在患者手指或耳垂上连续监测。设置床边监测仪可以警示下列情况：心动过缓或过速，低或高血压、呼吸急促和/或氧减饱和。

机械呼吸机患者因多种原因需要机械通气。如果病人因脑病或大面积中风无法保护气道，这时就需要插管（即经口或鼻行气管内插管），最大限度地减少抽吸可能性。如果患者顽固性低氧血症（低氧饱和度，面罩供氧无效），呼吸机就可以将高浓度的吸入氧输送到肺泡，并通过呼吸机输送的压力打开塌陷的肺泡。如果患者呼吸衰竭并不能达到足够的潮气量，呼吸机就可以按预先设置的潮气量和呼吸率进行输送。在疾病消失前，患者都要使用呼吸机。如要使用呼吸机，医生和呼吸治疗师通常要先进行逐渐减少并“撤离”呼吸机支持的过程，最后才拨掉气管内插管，即拨管。

其他常用装置静脉内给药泵由护理人员用于滴定药物；弗利氏导管和集尿袋帮助监测排尿量；连续压迫装置挤压双下肢，减少深部静脉血栓形成；静脉起搏器刺激患者心脏跳动；透析仪除去液体，纠正电解质和酸碱紊乱；主动脉内气囊泵支持心脏收缩；神经病学监测系统测定颅内压。

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第七单元

A 篇

微创外科的新进展

20世纪初以来, 微创外科已成为外科技术领域里最重要的革命。具有良好的影像重现的微型摄像机促进了微创外科的发展。腹腔镜胆囊切除术是第一个被广泛接受的微创手术，另外几种微创手术现在也得到了确认。还有其它微创手术正在接受验证，但要进一步使用这些技术就得部分依赖新的相关技术的发展。例如，一种虚拟的腹腔镜模拟装置近来被用作三维腹腔镜。本文对微创外科进展的概述，重点在当今日常外科实践中确认的手术情况。

技术领域里的巨变

腹腔镜技术在妇科学得到公认已有多年，但是外科学采用这项技术的步伐却相当缓慢。这主要是因为早期技术的局限性。妇科医生在手术中使用的是用于照明和观察的纯光学望远镜，而且没有助手。由于一只手要握望远镜，就只剩另一只手进行操作。如此一来，整个技术都受到限制。

能拍摄出清晰图像的小型摄像机是微创革命的关键的角色。它使助手看到与医生同样的画面，因此助手就能操作摄像机（使得医生能够用双手做手术）并缩小内脏画面以改进手术质量。腹腔镜胆囊切除术不久就证明了其可行性并迅速成为首选外科技术。腹腔镜胆囊切除术的原理已运用到其它许多腹部和胸部手术。

新进展

·微创外科手术在保持医疗质量的同时，已将对外科手术的专注转向了减少患者不健康状况。

·微创外科技术现在已成为胆囊切除术的常规疗法，而对胃食管回流病、脾切除术及肾上腺切除术来说，尼森胃底折术也是常规疗法。

·利用前哨淋巴结病理切片使分期乳腺癌相关的发病率降至最低。

·外科机器人技术将使微创外科技术发生进一步的革命。

·患者的需求有可能就是未来的发展。

腹腔镜胆囊切除术的重要性在于其引发的文化变革,而不是它取代的手术。在技术方面，人们的关注焦点从外科医生的精湛技术转向了将患者的不健康状态降至最低。1996年发表的一篇关于肾上腺腹腔镜切除术的文章报告，术后住院时间从9.8天减至5.1天。次年，第二组文章报告总住院时间低至2.4天。

腹部微创手术

腹腔镜尼森胃底折术

胃食管回流疾病的药物治疗发展的同时，人们对该病的外科治疗涌现出极大的兴趣。原因有三。首先，尽管有迹象表明长期药物治疗是安全的，但药物昂贵。据估计，英国国民健康保险每年用于胃食管回流病患者所需的H2拮抗药及质子泵抑制剂等药物的费用分别为60,000,000和90,000,000英磅。该病的许多患者都可进行外科治疗。

其次，胃食管回流疾病难以诊断。食管压力测定和pH 监测越来越多地被用来提高诊断准确率。恰当选择病例手术效果更好、长久。

第三，腹腔镜尼森胃底折术在技术上可行，安全并有效，并很少需要开腹。尽管胃底折术对于控制胃食管回流病极为有效，但是，腹腔镜手术的成本低于终生药物治疗究竟是否胜过(不可否认大大减少了)外科手术所带来的不便和不健康状态尚不清楚。这是在阿伯丁大学健康服务研究机构进行的英国胃食管回流病合作试验的目的。

微创技术

已确认的

·腹腔镜胆囊切除术

·诊断性腹腔镜检查

·腹腔镜阑尾切除术

·腹腔镜尼森胃底折术

·腹腔镜（或胸腔镜）海勒肌切开术

·腹腔镜肾上腺切除术

·腹腔镜脾切除术

·胸腔镜交感神经切除术

·腹腔镜直肠固定术

评价中的微创手术

腹腔镜疝修补

腹腔镜结肠切除术

与活体移植相关的腹腔镜肾切除术

临床医学译文

甲状旁腺切除术（由手持伽马探头引导）

腹腔镜十二指肠穿孔修补

前景

前哨淋巴结病理切片

肝切除

胃切除术

腹股沟疝修补

腹股沟疝气很常见，有效的微创技术业也已开展。然而，这类技术并未象腹腔镜胆囊切除术那样得到广泛的采用。首要原因在于微创技术在开放手术革命的鼎盛时期首先得到倡导：采用开放式无张力补片疝修补（Lichtenstein 法）。 Lichtenstein修补术的复发率要比Shouldice修补术10 倍，而后者在当时是标准技术。外科学界接纳了这项新技术，而进一步的技术革新则毫不令人惊奇地受到了怀疑。另外几项被拟议采用的技术加重了这种怀疑。腹膜内复盖嵌体筛孔术后期出现的并发症的比率之高是无法令人接受的，因而遭到淘汰----而其它技术既安全又有效。

一个问题是，在患者康复方面（微创手术的一个关键特点）难以体现出更多好处，因为大部分患者都能耐受开放手术。开放手术的长期复发率尚不清楚，但有迹象表明，长期复发率与Lichtenstein修补术并没有明显不同。然而，微创技术对复发疝和双侧疝患者具有显而易见的技术优势。因为接受微创双侧疝修补的患者只需要3组中线切口的一组(与单侧修补相同)，而接受开放式疝修补的患者则需要切开双侧腹股沟；另一原因是腹腔镜技术使医生能对复发疝患者中进行无疤痕手术。

腹腔镜结肠切除术

腹腔镜结肠切除术在技术上要求很高，而大多数外科医生又不愿花费时间去掌握这项技术。然而，那些已获取足够专门技术的研究中心报告，在患者的舒适度、残障度以及住院天数和费用等方面微创手术已表现出多种好处。早期报告手术切口处有复发情况后，公众则将关注的重心放在腹腔镜手术治疗癌症的安全性方面。虽然实验结果似乎否定了某些腹腔镜有增加上述损害的危险，但是这种损害的危险还是存在。各有侧重的前瞻性随机性试验在英国和美国正处于进行之中。如果试验结果是有利的，消费者就有可能要求采用这种手术。但培训大批外科微创医生对外科界将是一个挑战。手助外科技术

手助外科技术的发展已从腹腔镜结肠手术方面的努力成果中获取了推动力。外科医生的手通过一个小切口直接进入腹膜腔，用一种专用筒套来维持气腹。这一操作法使医生对体内器官直接进行触诊，并有助于结肠收缩和蠕动。手经过切口也可切除样本，或者将结肠末端拉到体表以进行体外接合。这样的操作常称为腹腔镜下手术，因为手术的主要部分在体外进行，而腹腔镜检查使移动和切除所需的创面缩至最小。

腹腔镜脾切除术

腹腔镜脾切除术是摘除正尺寸的首选操作。对脾大采用腹腔镜技术仍有争议，主要因为对脾的操作具有难度及随之出现的出血危险。新的腹腔镜设备，如超声剥离器和无损伤抓取器，可使微创手术适用于更多患者。手助外科技术在脾切除术方面受到一致好评。

腹腔镜肾上腺切除术

腹腔镜肾上腺切除术1992年首次报导，现在用于大多数肾上腺异常患者。关于嗜铬细胞瘤患者使用这一方法尚有保留意见，尽管有若干文章作者已表明它的安全性。被膜上提破裂的恶性病被视为禁忌症,如主动脉侧淋巴结病就属此列。已采用过种种不同方法，但多数人倾向在外侧经腹膜进路。

前哨淋巴结病理切片

乳腺外科引进前哨淋巴结病理切片技术在限制对腋窝阳性淋巴结患者做乳腺全切除的需要方面有巨大潜力。开放手术连同染色剂与放射性同位素示踪剂被用来确认乳腺某个部位第一个需要引流的腋窝淋巴结。然后该“前哨淋巴结”被摘除并送检以查是否转移----同乳腺全切除比较起来，前哨淋巴结有更好的预测值。这项技术之所以被认为是一种微创技术，是因为主要终末点（腋窝淋巴结状态的划定）通过一个小切口来确定，而患者的不健康状态降至最低。

微创技术也适合于在腋窝部位做的手术，初步成果令人鼓舞。因此，对于原发肿瘤适合于乳房保留技术的患者来说，疾病的诊断，分期及治疗也许在门诊就完全能够由微创技术来实施。微创技术还同样适用于恶性黑素瘤的治疗，而且对其它情况也潜力巨大。

第八单元

A 篇

广泛耐药型结核------对全球公共卫生的启示

马里奥 C. 拉维格里龙, 医学博士和伊恩 M. 史密斯,医学硕士和化学硕士

2005年初，南非纳塔尔省一所偏远医院的医生们正关注着肺结核病合并感染艾滋病病毒（HIV）的患者高比率的快速死亡。一项研究表明这些患者不仅是多重抗药型(MDR)结核，而且也是广泛耐药型（XDR）结核。广泛耐药型结核是由一种结核菌株引起的。这种结核菌株不仅对异烟肼和利福霉素(抗MDR肺结核药)以及任何一种氟喹诺酮类药物有耐药性而且对下列三种注射药物：卷曲霉素、卡那霉素、氨基羟丁基卡那霉素A也有耐受性。在53名广泛耐药型结核病人中，55%的病人称从未接受过治疗（表明他们是感染了原发性结核杆菌的广泛耐药性菌株）；三分之二的人最近住院治疗；在接受检查的44人中全部都是HIV阳性。除1人外，所有患者均死于结核。从第一次采集唾液标本起，中位存活时间只有16天。基因定型分析表明，46位被隔离检查的病人中85%属于结核病菌中的纳塔尔属，该菌株在该省已经发现十年了。

这些令人震惊的发现在2006年8月在多伦多召开的国际艾滋病协会会议上引起了极大关注。但这并不是广泛耐药型结核第一次被发现。疾病控制预防中心和世界卫生组织2006年3月份的一项报告就记录了广泛耐药型结核至少在17个国家出现。虽然不具有代表性，但数据显示10%的多重抗药型结核隔离种群实际上是广泛耐药型结核。来自于美国、朝鲜和拉脱维亚更具代表性的数据表明，分别有4%, 15% 和19%的多重抗药型结核属于广泛耐药性菌株。

2006年秋，国际专家就广泛抗药型结核实验室病例的定义、可疑性广泛耐药型结核临床控制的行动框架、国家肺结核控制项目的含义、卫生保健工作者的保护、监督以及倡导、信息交流和社会动员达成了共识。

广泛耐药型结核的全球性威胁对公共卫生领域有重大的意义。一方面，正是它的存在反映了结核病控制的薄弱。结核病控制应使抗药性出现降至最少。控制结核的关键是：尽早做出准确的诊断，及时正确地治疗。帮助、监督患者确保按时定期用药。不恰当的药物疗法产生抗药性菌株，然后，增大。进一步的治疗错误重复这种循环，产生对其他药物有抗药性的菌种，直到多重抗药型结核形成。

广泛耐药型结核的形成也一样—服用一线药物无效的病人不正确地使用二线药物。病人传染给接触密切的人。这些人就获得了初期的广泛耐药型结核。可能多种不当导致了广泛耐药型疾病在南非的发展。

因此，迫切需要能够中断这种恶性循环的办法。最基本的要求是从大力加强实验室能力开始，建立一套有效的疾病控制基础设施。肺结核控制的基础是基于唾液涂片显微镜的诊断和快速唾液培养方法以及随后对病人给予适当的支持和严格的治疗监督直至痊愈。要最大限度地使病人服从治疗，以防抗药性的出现。

然而，一旦广泛耐药型结核蔓延，预防是不够的。为保证迅速诊断，治疗适当，切断传播途径，立即进行药物敏感性试验是必要的。这种治疗需要使用二线药物。它们比一线药品更贵，毒性更强，效能更弱。二线治疗必须在严格的控制和监督下持续18个月，而且病人必须接受咨询服务和医疗支持，因为抗药性的进一步发展将使他们几乎无法治疗。新的抗结核药物在至少几年内不可能问世。

广泛耐药型结核对HIV阳性病人的治疗和HIV的控制也有重要的启示，因为HIV的高度流行预示肺结核防御极端薄弱。当这两种疾病会聚在一起时，必须启动可能的公共卫生措施先从短程化疗DOTS开始，这是在对炎症病例诊断和治疗基础上，对结核控制干预和HIV阳性艾滋病预防与治疗的主要配套干预措施。抗逆转录病毒药物通过修复病人的免疫活性使病人免受肺结核的侵袭。肺结核普查和化学预防对HIV阳性的病人是必要的，正如抗逆转录病毒治疗和甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲氧嗪的使用对肺结核病人是必要的一样。而且，医院的传染控制措施必须加强，以阻止疾病在住院病人和医护工作者中传播。

广泛耐药型结核的发展暴露出基本医疗诊断服务的薄弱。咳嗽病人常常到最近的诊所就诊，如果他们得了肺结核而没有及时诊断并治疗，他们就会传播这种疾病。此外，如果隔离的肺结核病人一开始就没进行药物敏感检测，抗药性检测出来时可能为时已晚，导致无法治愈。这些干预手段要求有坚实的初级保健能力和对医护工作者在鉴定肺结核可疑性病例、诊断、监控治疗和为病人提供咨询服务方面进行培训。训练有素的实验室技术人员对确保正确的诊断也是极为重要的。

此外，控制广泛耐药型结核需要监督系统。目前大多数关于抗药性的信息来自于调查，因为常规的药物敏感性检测一直是富裕国家的特权。这一状况在广泛耐药型结核侵袭的地区必须得到改变。对信息作出反应并追踪反应是必需的，而且只有计算机化的信息系统才能使信息在国内外迅速交换。2007年7月生效的2005年国际卫生条例提供了这样一个框架，这个框架确定了国际卫生组织和各国政府在识别公共卫生紧急情况并对此做出反应以及共享有关信息方面的作用。有效地执行这些条例需要更加有效的国家监督和反应系统——因而才有资源的灵活性。

广泛耐药型结核暴露出结核病控制新手段的缺乏。虽然目前的诊断检测技术和药物如果应用得力的话，能控制肺结核，但缺少快而容易操作的检测技术反映了对这个问题的重要性缺乏意识。理想的做法是，如果怀疑患肺结核，就应就

地诊断并应尽快了解药物过敏史以便治疗。在大多数国家，因为基本医疗不足和缺少足够的实验室和简便快速检测药品敏感性的工具，这种要求还做不到。要改变这种缺憾，政府和国际援助伙伴必须投资建设一定的医疗和实验室设施，而且必须刻不容缓地加强对更新的诊断学的研究。

同样，缺乏抗结核新药品使广泛耐药型结核的治疗具有挑战性。新的治疗方法几年内可能不会出现——因此必须确保只有在正确的监督下才能使用二线药品，以保证目前药品的有效性。有效的疫苗接种可能是预防肺结核和解决耐药性的最好途径，但短期还无法实现。我们必须在维持现有办法的疗效的同时投资研究和开发更好的办法。

所有的证据表明广泛耐药型结核反映出对世界卫生组织阻止肺结核策略所推荐的措施执行不力。这一策略强调推广高质量的DOTS项目，对HIV合并肺结核及抗药性加以重视，加强医疗系统和基本医疗服务，鼓励所有的医务人员遵循良好的职业道德，使患者和社区居民增进健康，促进和提升该领域的研究。这些措施从根本上要求政治上的承诺和决心，因为在许多国家，健康还不是头等大事。但是，现在高耐药性菌种的出现使我们有理由把对肺结核的控制和研究放在首位。如果没有及时的投资来应对我们所面临的挑战，这些高耐药性菌种不可能消失。

第九单元

A 篇

人甲型禽流感（H5N1）感染

在亚洲，一场史无前例的高致病性动物流行病甲型禽流感（H5N1）病毒跨越物种屏障，造成许多人死亡，并构成越来越严峻的大流行威胁。

发病率

虽然2004年和2005年的禽流感流行只引起极少数人发病，但东南亚地区人甲型流感（H5N1）与甲型禽流感（H5N1）却大规模平行暴发，越南发生的病例最多，特别是正在发生的第三次流行高潮，最近，印度尼西亚报告了第1例人死亡病例。人感染的发生率尚未确定，迫切需要进行血清流行率的研究。甲型禽流感（H5N1）感染地理分布区域不断扩大，最近在哈萨克斯坦、蒙古和俄罗斯的暴发表明越来越多的人群处于禽流感的危险之中。

传播

人流感的传播方式包括吸入传染性飞沫和飞沫核，包括直接接触和有可能通过（污染物）间接接触，将病毒自我接种到上呼吸道或结膜的黏膜上。不同传播途径的相对传播效率尚未确定。对于人甲型流感（H5N1）感染，目前证据符合禽－人传播，可能存在环境－人传播，还有少数未得到证据支持的人－人传播。

动物对人

1997年，发病前一周内接触活家禽与人的发病相关，而食用或烹制家禽产品或与甲型禽流感（H5N1）患者接触没有明显的相关危险因素。接触病禽与屠宰禽类与甲型流感（H5N1）血清阳性相关。但大多数患者都有家禽直接接触史，尽管那些参加大规模宰杀家禽者并没被感染。加工处理病禽；触摸斗鸡；玩弄家禽，尤其是无症状但已感染的鸭；进食鸭血或可能未煮熟的家禽都有危险因素。在泰国动物园已经观察到，由于给老虎和豹喂食感染的生鸡，发生了对猫科动物的传播，有人在实验条件下观察到对家猫的传播。已有人发现在实验室条件下猫科动物之间的传播。一些感染可能始于咽部或胃肠道接种病毒。

人对人

H5N1甲型流感人对人之间的传播已被几个家庭和一例明显的子—母关系传播所证实。这种传播与没有采用防范措施的密切接触有关，至今尚未发现由小颗粒气溶胶所致人际传播的病例。1997年，没有明确发生由社交接触造成的人际传播，对有接触史的医务人员的血清学研究提示传播是无效的。越南和泰国的血清调查中未发现接触中的无症状感染证据。最近，在越南北部地区采用逆转录酶聚合酶链反应（RT-PCR）对患者的接触者进行密切监测，发现了轻症病例，较多老年人感染病例，家族聚集发病的病例数增加和发病持续时间延长，这些发现提示当地的病毒株可能已经适应人类。但是，尚需要流行病学和病毒学研究来证实这些结果。迄今为止，医务人员的医院内传播危险较低，即使在未使用适当的隔离措施情况下也如此。但是，越南报告了1例护士在接触了感染患者后发生严重疾病的情况。

环境对人

如果有甲型禽流感病毒（H5N1）在环境中存在，理论上可能存在多种其它传播模式。游泳时喝了被污染的水，在接触时发生鼻内或结膜的直接病毒接种都是其它潜在的传播模式，这些情况同手被具有传染性的污染物所污染随后发生自我病毒接种一样。广泛使用未经处理的家禽粪便作肥料是另一种可能的危险因素。

临床特征

人甲型流感（H5N1）的临床表现基于对住院患者的描述。轻度病例、亚临床感染和非典型表现（例如脑病和胃肠炎）的发生率都未确定，但病例报告表明，上述每种情况都存在。大多数患者原先都是健康的幼儿或成人。

潜伏期

甲型禽流感（H5N1）的潜伏期可能长于其它已知类型的人流感。1997年，大多数病例发生于有接触史2~4天后；最近的报告表明潜伏期相似，但最长可达8天。家族内病例间隔通常为2~5天，但上限可到8~17天，这种情况可能是由于有尚未被认识到的接触感染动物或环境传染源（环节）所致。初始症状

大多数患者的最初症状为高烧（通常体温>38℃）和有下呼吸道症状的流感表现。上呼吸道症状只是有时存在。与由甲型禽流感（H7）病毒所致感染的患者不同，甲型禽流感

（H5N1）患者极少有结膜炎。有些患者在疾病早期出现腹泻、呕吐、腹痛、胸膜痛、鼻出血和牙龈出血。没有血液或炎性改变的水样便似乎比人病毒所致流感更常见，并可能早于呼吸道表现1周时间。一份报告报道了2例表现为脑病和腹泻而没有明显呼吸道症状的患者。

临床病程

下呼吸道表现多见于疾病早期，在就诊时通常可以发现。系列观察发现，患者于发病后中位时间5天中（范围1-16天）发生呼吸困难。呼吸窘迫、呼吸急促和吸气湿罗音是常见表现。痰量不等，有时带血。几乎所有患者都有明显的肺炎临床表现，放射学改变呈弥漫性、多灶性或斑片状浸润，间质浸润，节段性或叶性实变伴支气管空气征。在一项研究中，放射学异常出现时间是发热后中位时间7天（范围是3-17天）。在越南胡志明市，累及至少2个肺区的多灶性实变是患者入院时最常见的异常。胸腔积液不常见。有限的微生物学数据提示，这一过程是一种原发性病毒性肺炎，住院时通常没有细菌叠加感染。

呼吸衰竭的病程与弥漫性、双侧性、毛玻璃样渗出及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）表现相关。在泰国，从发病到ARDS 的中位时间是6 天（范围4~13天）。多脏器衰竭伴肾功能不全体征和有时发生心脏受损（包括心脏扩张和室上性心动过速性心律失常）的病例很常见。其它并发症包括呼吸机相关肺炎、肺出血、气胸、全血细胞减少、Reye综合征和没有菌血症证据的脓毒症综合征。

死亡率

虽然总死亡率可能很低，但住院患者的死亡率很高。1997年，大多数死亡患者年龄都在13岁以上，与此相反，最近发生的甲型禽流感（H5N1）感染在婴幼儿中有很高的死亡率。在泰国年龄小于15岁的患者中，病死率为89％。死亡时间平均为发病后9天或10天（范围6-30天），大多数患者死于进行性呼吸衰竭。

实验室检查结果

常见的实验室检查结果是：白细胞减少，尤其是淋巴细胞减少；轻中度血小板减少；转氨酶水平轻度或中度升高。患者还发生可能与皮质类固醇使用相关的明显高血糖，有的患者肌酐水平升高。在泰国，死亡危险的升高与入院时白细胞、血小板以及特别是淋巴细胞计数减少相关。

病毒学诊断

分别用病毒分离和检测H5特异RNA或两者同时使用，可在患者死亡前证实甲型流感（H5N1）诊断。与人甲型流感不同，甲型禽流感（H5N1）感染咽部病毒检出率和病毒RNA水平均高于鼻部标本。在越南，从发病到咽拭子标本检出病毒RNA的间隔范围是2-15天（中位数是5.5天），发病后4~8天的咽拭子病毒负荷量，甲型禽流感（H5N1）患者高于甲型（H3N2）流感或甲型（H1N1）流感患者至少10倍。香港早期研究也发现，鼻咽标本的病毒负荷低。在检测甲型流感

（H5N1）感染方面，商品化的快速抗原检测方法不如RT-PCR 检测敏感。在泰国，在发病后4-18天甲型流感（H5N1）培养物阳性的11例患者中，只有4例（36％）的快速抗原检测结果阳性。

处理

大多数甲型禽流感（H5N1）住院患者在入院后48小时内需要机械通气，加强多脏器功能衰竭监护，有时还需要加强低血压监护。在大多数患者中，除了采用广谱抗生素进行常规治疗外，还要采用抗病毒药物（联合或不联合使用皮质类固醇）进行治疗。虽然这些治疗效果尚未得到严格评估。虽然早期使用抗病毒药物似乎有益。在病程的后期实施这些干预措施并没使总死亡率明显下降。在患者使用奥司他韦后2天或3天内培养出病毒便消失了。但在死亡的患者中，尽管早期服用过奥司他韦治疗，临床病情仍有发展，咽部病毒负荷无不下降。

第十单元

A 篇

糖尿病研究展望

临床及研究进展

糖尿病指以血糖升高为主要特征的若干病症。其最常见的两种类型称为I 型糖尿病和II 型糖尿病。虽然有关研究已经极大地提高了我们对I 型及II 型糖尿病的认识，但仍然有许多工作要做。

血糖水平升高被证明是糖尿病长期并发症的一个直接原因，这是已经取得的一个重大成就。糖尿病控制和并发症试验（DCCT）以及英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）均表明，尽可能地把血糖水平控制到接近正常可防止和延缓糖尿病视网膜病变、肾病、神经性病变以及大血管疾病的发展。每当血糖水平尽可能控制至正常标准就减少并发症发生这个事实已经成为临床和研究工作的工作重点，并据此来解释致病机制、设计新的治疗方法。这一见解恰好与家庭检测血糖系统的发展相吻合，使全天检测血糖成为可能，也与新的胰岛素制剂、胰岛素输送装置（比如胰岛素泵）以及口服抗糖尿病药物的出现相吻合。

I型糖尿病占糖尿病总数的5%到10%，多发生于儿童和青少年，以前称为胰岛素依赖型糖尿病或青少年发病型糖尿病。该病是由于分泌胰岛素的胰岛β细胞的自身免疫破坏所引起的。这是一个隐匿的破坏过程，可持续多年并最终导致胰岛素分泌衰竭。这一自身免疫过程是由遗传和环境因素引起的，而且多个基因都与发病机制有关。在临床阶段之前，各种对抗β细胞抗原的自身免疫抗体成为糖尿病前期标志物，使早期检测并采取可能的预防措施成为可能。I型糖尿病患者需要胰岛素疗法维持生命，但血糖仍难以控制，大多数患者最终出现极其严重的并发症。目前需要的是改进I 型糖尿病的治疗方法，直到能有效阻止其发展。

现在需要既切实可行又能应用于所有I型糖尿病患者

的严格控制血糖的新方法，包括胰岛素的输注方法、更好的胰岛素构型以及实用而又负担得起、无创的自我检测血糖的方法，该检测方法应能与患者特异性的胰岛素治疗方案配套。糖尿病的治愈将需要永久地替更损失的β细胞功能，这就涉及胰岛细胞移植、β细胞再生和永久的胰岛素分泌细胞系的形成。要达到预防疾病发生这一最终目标，需要多学科极大努力，识别出容易引起I型糖尿病的易感基因，以及诱发该病且相互作用的环境因素，还要对自身免疫破坏过程中细胞和分子水平方面的原因有透彻的了解。

II型糖尿病占了糖尿病患者总数的90%-95%，其发病率在不断增加，尤其是在少数民族人当中。II型糖尿病是异源性的、多基因疾病，其致病基因已在该病选定的亚型中得到确认。有多个糖尿病基因存在，每个患者可能不只与一个基因有关。一些已知的环境因素有肥胖、久坐的生活方式和衰老。肥胖可能是II型糖尿病增多的主要环境因素。一些容易引起肥胖的激素、基因和环境因素已经被证实。

在绝大多数II型糖尿病患者中，胰岛素抵抗是一个特征性的代谢缺陷。这种缺陷在发生高血糖之前多年的糖尿病前期就能表现出来。作为胰岛素抵抗的结果，β细胞产生大量胰岛素。如果充足，代偿的高胰岛素血症能把血糖水平维持在正常范围。在那些注定发展为糖尿病的个体中，β细胞功能最终下降，出现胰岛素相对不足。因此，胰岛素抵抗和β细胞功能衰竭共同导致了代偿机能减退的高血糖糖尿病状态。

胰岛素作用级联的许多分子步骤已经确认，β细胞胰岛素分泌途径的多个成分已经阐明。研究人员开始了解II型糖尿病易感性的复杂异源的遗传决定因素。对基因变异、基因表达图谱以及遗传与环境诱发因素相互作用的认识必须得到加强。这将为药理学干预提供新的目标。

目前的问题

有关糖尿病的基础生物学、流行病学和治疗已有相当多的了解，而且还有一些非同寻常的机会去了解、治疗、治愈和预防糖尿病。伴随着这些机会而来的是源源不断的挑战和障碍。糖尿病研究工作小组已经确认了若干研究领域，这些领域是为完成此研究目标，在科学基础设施方面必须取得重大进步和变化所提供的唯一机会。

识别I型和II型糖尿病遗传成分是该研究领域唯一最重要的任务，因为对糖尿病等位基因的阐明将影响对该病发病机制的理解以及在并发症、治疗、治愈和预防方面的努力。

新知识和新技术要应用于糖尿病研究，为达到此目标需要有严谨的、多学科的、有资金保障的多方面努力。对科学家个人资助的增加是这种努力的基石。但是科学设施的新的改善也同等重要。

因为I型糖尿病是一种自身免疫性疾病，所以对该过程的机制应彻底了解。还需要更多的努力去确认环境诱发因素以及这此因素与遗传易感性的相互作用。免疫破坏过程的基础细胞生物学问题必须解决，特异性的β细胞自身抗原必须确认，而这一切都有望促进副作用相对较小的高度特异性免疫抑制药物的开发。

胰岛素抵抗和胰岛素分泌损害是II型糖尿病关键的代谢缺陷，有必要付出更多的努力来仔细分析和研究参与胰岛素信号传导、胰岛素分泌和β细胞生长发育的分子结构，这一研究加上对糖尿病基因的确认，将为 II型糖尿病胰岛素分泌通路上的特异性缺陷提供一种机理上的认识，这将导致针对限定的分子目标更明确、更有效的药物的开发。

加倍努力去了解导致肥胖的遗传和行为致因也很重要。在美国，过度肥胖是一个普遍存在而且日益严重的问题，并导致了II型糖尿病发病率的升高和增加。对肥胖基本机制的彻底了解将促进预防和治疗新方法的开发。

重大研究进展预测

如果糖尿病研究广阔战线的积极努力伴有，研究领域投资有特别幸运的增加，未来就的确充满希望。在未来25年里取得的重大成就可能将改变糖尿病预防、治疗和治愈的现状。

对I型糖尿病患者来说，胰岛细胞移植手术将在很大程度上得到完善，从而或者不再需要免疫抑制，或者使用产生最小副作用的高效特异的免疫抑制剂。然而，刚刚分离的新鲜人胰岛供源将不能满足所有I型患者的需求。替代β细胞的补充来源可取自异种移植，或者是转基因动物，或者创造一个相对取之不尽、用之不竭的功能性胰岛素分泌β细胞系。该细胞系将通过从前身细胞膨胀繁衍大量β细胞或通过基因工程永生β细胞来形成。

I型糖尿病易感基因的识别使鉴别注定要患糖尿病的人成为可能。加上对引起自身免疫β细胞破坏基本免疫机制的阐明以及为阻断这一过程而进行的特异性靶治疗的发展，I型糖尿病的预防将成为现实。

II型糖尿病易感基因和环境因素引起易感性的机理将得到确认。有了这种遗传信息，确认II型糖尿病中造成胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损的细胞缺陷将带来新药的开发。新的药物将对明确的分子目标有特效并且相对摆脱了不必要的副反应，这应包括预防和治疗肥胖的新方法。一旦确定糖尿病易感基因，对易感糖尿病人群的基因分型就是顺理成章的事了。新的药物治疗的出现和对糖尿病易感性的预测能力将为早期干预提供坚实的基础，并将在易感个体中预防II型糖尿病。如果一种适当的卫生保健服务系统可以向所有糖尿病患者推广这些新的治疗模式，那么控制和预防糖尿病将成为现实。

治疗糖尿病并发症最可靠的方法是通过控制已确诊的糖尿病患者的血糖来预防，而更可取的方法就是预防糖尿病。未来25年中迈向这些目标的关键在于加强糖尿病微血

管和大血管并发症的治疗和预防。因为在与糖尿病相关的发病率和死亡率中，这些并发症占了极大比例。

如果有充足的人力资源（财力和人力）应用于糖尿病这一领域，所有这些预测都是完全可以实现的。在适当的努力下，未来几代人可望从糖尿病的苦痛中解脱出来。

第十一单元

A 篇

剖腹产的利弊权衡

1937年，一篇刊登在新英格兰医学杂志上介绍波斯顿市医院10年来新生儿出生情况的文章披露，剖腹产的总比率约为3%。而近来发布的关于2005年剖腹产情况的资料介绍，当前剖腹产的比率要比那时高出不止十倍，已增长了30%以上。的确，20世纪产科护理方面发生了诸多变化——大量产妇由家中分娩移至医院分娩，麻醉术应用日益增多，体外受精技术问世——但是，其中没有任何事情能比剖腹产比例的难以抑制的上升能引起人们的更多关注和争论，或对分娩过程产生更大的影响了。

当然，同样在这段时期，孕产妇和新生儿的患病率和死亡率也发生了同样的重大变化。1937年，6%的初产妇在剖腹产术后死亡，而由于现代的抗生素、麻醉技术、血库和重症监护的出现，剖腹产死亡率几乎已经降低到了当时的

1/1000。当然，在早些年代，人们在决定是否施行剖腹产时总是会笼罩在分娩死亡的恐惧中，对自然分娩时出现母婴并发症的风险，比现在更能接受。现在由于伴随剖腹产的危险性减小，医生和患者更愿意选择剖腹产，即使剖腹产益处很少（如：为了防止不良后果和副作用出现而需要进行治疗的人数增多）。20世纪后半叶，在围产期监护方面出现了很多其它变化，包括胎儿显像技术（超声波）的发展，分娩前和分娩过程中胎儿心率的监测，新生儿重症监护室有了进展，新生儿学也发展成为一门独立的学科。随着我们能更多的了解和干预胎儿和新生儿，更多的妊娠被鉴定为剖腹产手术指征。

剖腹产数目的增多引起了与论界的批评，他们指责产科医生为了自己的利益或方便，过快地放弃了可能能够成功实施的阴道分娩。但是，一个更加客观公正的分析显示，这种趋势是普遍的，跨越了国家和民族的分界，并提出，这样的趋势归根结底和多个因素有关，包括孕妇和妊娠情况发生变化，选择和建议分娩方式方面的变化，还有孕妇和手术者对风险程度的预期和评估的变化。

确实，21世纪的孕妇和她们的妊娠情况与过去时代的人不同。现在产妇的体重比过去的有所增加（一个持续21年的研究显示，肥胖的发生率上升一倍）,产妇年龄也在上升（自1970年以来，初产妇的平均年龄上升了3.8岁，1990年以来，35-39，40-44岁的产妇人数分别增加了43％和62％）。此外，早产儿和低体重儿的数目也增加了，部分原因是多胎妊娠的人数增加（2001年121,246人，1980年68,339人）。其中很多是采用辅助生育的技术怀孕的，很多高龄产妇需要这项技术。所有这些变化都导致剖腹产风险的增加。

建立在结果数据资料基础上的循证医学对妊娠期监护的临床实践的发展和变化的影响越来越大。胎儿臀位不再被推荐经阴道分娩，因为人们认为3％的新生儿发病率过高，这样，经阴道臀位分娩的方法就被放弃了。有些研究者仔细和反复研究了前次剖腹产后的再次分娩情况，得出了这样的结论：再次选择剖腹产被认为是最安全的，这是因为主要并发症（包括子宫破裂）和围产期疾病（包括缺氧缺血性脑部疾病）的发生率较低。在那些已做过剖腹产的孕妇中，很少有人在再次妊娠时选择经阴道分娩。此外，更好的资料显示，与阴道分娩中应用产钳或胎头吸引器相关的并发症（新生儿产伤和母亲会阴部损伤以及尿失禁）的发生率增加，使得经阴道手术分娩的病例数量减少（从1994年的9.5%减到2003年的5.6％），与之相反，剖腹产数目有所增加；由于产科医生做阴道分娩手术越来越少，他们对这种方式的分娩也就不习惯，自然分娩方式持续减少就在情理之中了。最终，引产所占的比率由1990年的9.5％上升到2003的20.6％。有些引产是胎儿产前监护应用的增加，检测到存在或可能存在的风险所致。为了方便，还可以制定引产计划——例如，计划可使父母安排好工作和婴儿的护理事项，或使手术者能在孕妇要分娩时及时赶到。大多研究表明引产和剖腹产的增加相关。

量化接生人员的行为比量化孕妇和分娩实施情况的变化更困难。目前很多产科医生都认为他们是在冒着出现医疗事故的危险中接生。美国产科医生在整个职业生涯中平均面临三次法律诉讼。至少有一项研究发现，医疗事故保险费，对医生和医院的索赔以及医生感觉会有被起诉的危险性都与剖腹产的可能性呈正相关。许多有关人士为通过引证对法律责任的关注，剖腹产率的增高辩护，确实，法律诉讼常指控医生未能及时实施剖腹产。

能制衡推动剖腹产率上升影响的是剖腹产本身面临的危险和后果。除了直接的手术风险——包括感染、需要输血、对骨盆器官的损伤和术后疼痛——之外，对剖腹产的特别反对意见还缘于对母亲未来生殖健康的担忧，因为她以后的妊娠情况会与流产、异位妊娠、前置胎盘和植入性胎盘的危险性升高相关。这些危险因素都是实际存在的，也都有详细记载，但是在做决定时，孕妇和医生常常只考虑当前的妊娠情况，尤其是在未来的生殖计划尚未确定的情况下。

更主要的是，对于剖腹产率升高持批评意见的人士来说，很多剖腹产，对于有效改善母亲和新生儿的健康是不必要的。很多剖腹产头一眼看就是不需要的。比如，在未患妊娠糖尿病但其胎儿经超声检查体重超过4500克（10磅）的孕妇中，大概每做3695例剖腹产，才能避免一例永久性臂神经丛拉伤。这一数据既反映出人们对胎儿体重估计不准，

也反映出多数较大的胎儿可以经阴道分娩而不受伤害。另举一例，仅有3%经阴道分娩的臀先露的婴儿可能会遭受损伤。而大多数因胎心监护记录情况“不确定”而经剖腹产出生的婴儿都很健康而有活力，更支持了在这种情况下不需剖腹产这一观点。

但关键问题焦点是为避免出现新生儿不良后果而需要治疗的人数和目前被认为可以剖腹产接受的风险程度之间的平衡。作为产科医生，我们发现，孕妇为了新生儿潜在的利益愿意冒风险的程度发生了变化。过去，孕妇为了避免剖腹产可以承受的不良后果，现在已经不再能够被接受了，因此接收剖腹产的标准也要重新设定。

而对剖腹产的不断上升，产科人员有责任引导患者在必须选择某特定的疗程或治疗方法时权衡利弊，并确保选择与他们自身的观点、计划和风险承受力相适应。对没有把握的问题，我们必须组织临床实验，以得到为患者咨询所需要的数据。但是，目前几乎没有相关因素会发生改变，可以预料剖腹产率还会继续上升。

第十二单元

A 篇

心脏复苏术

美国今年至少会有225,000人在送达医院前死于突发性冠状动脉心脏病。此外，据估计，还有370,000 - 750,000患者会因发生心跳骤停，而在医院里接受尝试性复苏术。心跳骤停的原因很多，目前为止在成人中最常见的原因是缺血性心血管疾病。心跳停止通常与致命的心室纤颤性心律失常相关，而心室纤颤是由急性心肌缺血或心肌梗塞或原发性心肌电活动紊乱引发的。心律不齐可能危及生命，而突发的原因（如心室纤颤）尚不明了。

救生链

不论是在社区、诊所，还是在无监控的医院环境下，成人心脏复苏术都要遵循同样的顺序。第一步，如在社区，通过电话向急症医疗服务体系求救（美国大部分地区拨打电话911），如在医院则呼叫急救医疗小组。第二步，在进一步的救助来到之前，就应当开始实施心肺复苏。第三步，测心率，如需要，进行心脏除纤颤。第四步，用药并保护呼吸通畅。这一顺序（快速评估、快速心肺复苏、快速除颤及快速的进一步护理）即为救生链。如果这一链条中的四个环节都能迅速实施，患者成功复苏的可能性就很大。在美国，尚没有医院外心室纤颤存活的全国性统计数据，社区报告存活率为4-33%不等，能够快速提供救助的社区比较多。对于住院患者心脏骤停，存活率为0-29%不等。

其他影响存活的因素包括与骤停有关的节律情况、患者昏倒是否被目击以及患者的基本健康状况。被目击者发现因心室纤颤昏倒就医能够存活下来并从医院出院的患者比率为34%。没有目击者的昏倒患者或除心室纤颤外还有其他心律情况的患者存活率相当低。发病快

如有人昏倒，目击者应立即通过对患者摇晃或喊话确定其是否有反应。如其无反应，应进行求助。心脏骤停患者无反应并且无脉搏，但可能会有几分钟的临终前呼吸。

快速心肺复苏

心肺复苏的要点在40多年来没有改变。口对口呼吸使血液氧合，胸部按压促进血液流动，而后者很明显是由对心脏的直接按压和胸廓内压的变化共同作用引起的。心肺复苏术本身并不能对心脏除颤，其主要效用在于延长患者的活力，使得及时到达的心脏除颤器能有效发挥作用。尽管心肺复苏术很难达到心脏正常收缩的作用，但也能产生一定的心输出量。如果心肺复苏术能在患者昏倒的4分钟内实施，那么他生存下来并能出院的几率会加倍。

快速除颤

除颤是治疗心室纤颤和无脉性室性心动过速的可靠疗法。除颤越早，复苏的可能性越高。心室纤颤发生后如能立即除颤，成功率极高。如果可以马上拿到除颤器，那么对心室纤颤或无脉性室性心动过速患者先除颤。在除颤器到位之前，应实施心肺复苏术。

快速抢救

抢救包括果断的气管插管（通常通过气管内插管完成），静脉点滴和药物疗法。仅仅是心肺复苏和除颤常常不足以维持灌注节律，必须进行进一步抢救程序。

争论与新进展

目前对心室纤颤或无脉性室性心动过速的治疗方法就是尽早除颤。最近一项观察性研究分析了是否应尽快对于所有心室纤颤病例进行除颤提出质疑。可能对某些病例（如患者昏倒时没有目击者或需较长时间除颤器才到达现场的病例），在除颤前应暂先实施心肺复苏术。未来的除颤器可能能够诠释心电图的形状和振幅，能建议直接除颤或先实施一段时间的心肺复苏。不难设想未来的生物传感器能够在复苏期间指导治疗。呼气末二氧化碳监测器已经投入使用，且被推荐用来标示心肺复苏的充分度以及成功复苏的可能性。二氧化碳值低是由于循环不充分或无循环造成的。

对于用利多卡因治疗心室纤颤是否可延长存活期，还没有能证实的安慰剂对照研究。但是，在这种情况下使用利多卡因已经持续了数十年。最近的一项调查将住院前患重症房颤的患者服用胺碘酮和安慰剂的对照试验表明，静脉内注射胺碘酮能提高患者送达医院时的存活率，但不能提高他们存活至出院的比率。心肺复苏中所使用的抗心律失常药物的最佳作用和确切益处尚未被完全阐明。目前，对于反复发作的重症心室纤颤或无脉性室性心动过速患者，利多卡因和胺碘酮是可以接受的治疗方法。

某些患者复苏后会出现缺氧性脑损伤，这是令人遗憾的结果。数十年的研究也未能找到一种有效改善脑复苏情况的方法。目前的研究正致力于诱导体温下降以及以降低脑损伤

为目标的药物干预。

胸前区击打能产生一定能量，因此如果对无脉性室性心动过速患者胸前区进行敲击有可能使心脏复律。送到心跳骤停的患者，如果他无脉跳动而身边又没有除颤器，胸前锤击是一种合理的干预手段。但在实践中，患者从这种方法中很少受益，尤其是在医院外。

改善心肺复苏的方法包括机械充气背心和能主动按压胸部（主动式胸外按压-减压复苏）的装置。随机抽样研究表明优点不明确，而且这些新技术还有待于得到广泛认同。另一种称为插入式腹部按压心肺复苏术技术，需要三个救助者操作，交替进行胸部和腹部按压。这项技术似乎能达到与传统的心肺复苏术同样效果，甚至更好，因此被推荐为专业救助者的选择。

全自动体外除颤器投入使用已十多年了，并越来越多地应用于飞机、机场、购物大街、娱乐场所、运动设施、办公大楼和其他公共场所。全自动体外除颤器能够自动测定心律，而且，如有心室纤颤，能建议操作者实施电击。这种装置高度敏感，十分特异。

何时停止救治

做出停止心脏复苏的决定是困难的。30分钟以上的长时间复苏而未能奏效一般就是抢救无效了，除非患者心跳停止的同时还有以下情况，患者体温降低、浸在冷水中、用药过量、其它可确定也可治疗的疾病或间歇性心室纤颤或室性心动过速。如果没有已确定而且可逆的原因，而患者心脏停搏已超过10分钟，就可以停止复苏术了。在医院里，如果心跳停止而无他人在场，除心室纤颤或室性心动过速外还有其它节律情况，经10分钟的复苏术后仍无脉搏，患者则不会存活。在社区环境中（假设有适当的设备和药物），对于无创伤性心跳骤停应想办法在现场进行完全复苏术，而不主张快速运至急诊室再抢救。

何时不提供救助

“心脏很好而不会死亡”这一短语是由除纤颤的发明者之一克劳德·贝克总结的。但是这一短语也很好地刻画了自以为有结构良好的心脏但在盛年时死于致命心律失常的人。如果心脏复苏成功，患者能够继续过他丰富多彩的生活。大多数心脏骤停的幸存者此后的心脏功能良好。现在，我们希望经过努力复苏，能够避免患者突然意外死亡。但是非意外死亡又如何呢？没有住院治疗的患者突然死亡，除非事先声明，人们不知道他对复苏的意愿。不论患者病史如何，也不管其亲属有何意愿（除非患者已表现出明显的死亡征象），急救医疗服务系统的人员被呼叫到有心脏骤停患者的现场时只有一个反应，那就是使患者复苏。

现代技术和药物疗法的力量有时甚至能使“心脏太坏而不能存活”的人起死回生，使其在医院里继续遭受痛苦，延续死亡过程。防止出现这种悲剧的最佳途径就是在其发生之前就注意这个问题。很多患者，尤其是晚期疾病患者，真心不希望被救治。患者突然昏倒时应如何处理也应讨论。那些患者应事先签署不复苏文件。其亲属和朋友也要知道在这样的情况下他们不应再呼叫911。在许多州，在面对这样的文件时（比如，患者带的手镯会有这样的指令），会尊重患者的选择。

心脏复苏的有效工具和技术能使社区和医院中的千百万人受益。相反，如果应用不当，心脏复苏术也会延长人们的痛苦。理想的情况是人们应事先知道患者对复苏的意愿。当然，在任何时候都需要判断和平衡。毕竟，死亡是不可避免的。只有意外死亡和突然死亡才是我们的敌人。第十三单元

A 篇

人类免疫缺陷病毒与艾滋病

艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的。HIV是一种逆转录酶病毒，慢病毒属，直到20世纪80年代早期才被发现。但此后，该病毒在世界上广为传播，数以百万计的人感染了这种病毒。感染上这种病毒的结果就是对免疫系统的无情摧毁。所有HIV感染者由于艾滋病必然的临床表现而出现炎症并发症和肿瘤并发症面临疾病和死亡的危险。逆转录酶病毒在宿主细胞外不能复制，因为它们只含有核糖核酸，而没有脱氧核糖核酸。这种称为HIV-1变种的HIV病毒几乎是所有感染的原因。

感染机制

HIV最初感染那些有CD4细胞表面受体分子的细胞，通过这些分子进入细胞。许多类型的细胞与这种蛋白质具有共同的抗原表位，尽管CD4淋巴细胞发挥了至关重要的作用。对于巨噬细胞和其他缺乏CD4受体的细胞（比如：纤维原细胞），细胞表面受体点或补体受体点可用来取代HIV进入。单核噬菌细胞系统中的细胞主要是血单核细胞和组织巨噬细胞，T淋巴细胞（胸腺依赖淋巴细胞），B淋巴细胞，自然杀伤（NK）淋巴细胞，树突状细胞（上皮中的朗格汉斯细胞和淋巴结中的滤泡树突状细胞），造血干细胞，内皮细胞，大脑中的小胶质细胞，胃肠上皮细胞，都是HIV感染的首选目标。

HIV的另一种能力就是很容易变异，主要是由于逆转录酶的误差率，大约每2000个核苷的组合就会诱发一次突变。突变率高会导致患者细胞内出现能抵抗免疫系统攻击的HIV变体，这些变体更具有细胞毒性，也更容易产生多核体，或者能抵抗药物治疗。随着时间的流逝，不同的身体组织就可能潜藏不同的HIV变体。

HIV感染确立

病毒微粒进入人体之后，附着在有相应的CD4受体分子的细胞上，通过融合附着在易感细胞膜上或者通过细胞吞噬作用进入细胞。感染的概率是由接触寄主体液的HIV病毒粒子的数量以及含有相应CD4受体接触点的细胞数目共同决定的。

病毒微粒在细胞内脱去包膜释放RNA。多聚酶基因的产

物逆转录酶与HIV RNA结合，使RNA逆转录成前病毒DNA。这种HIV前病毒DNA通过整合酶进入到宿主细胞的基因组DNA 中。除非细胞本身遭到破坏，一旦HIV前病毒DNA进入受感染细胞的基因组中，就无法清除或消灭。此后宿主细胞复制HIV 前病毒。受感染的细胞通过芽殖释放出病毒粒子，或者受感染细胞逐渐溶解，释放出新的HIV病毒粒子，而新HIV病毒粒子又去感染另外的细胞。所形成的HIV抗体不具备保护性，即使有很高的抗体滴度，这种病毒状态会一直持续下去。

HIV进入人体并导致感染后，首先在感染部位的炎症细胞或者外周血单核细胞内进行复制，然后主要复制部位很快就转移到人体淋巴组织内，包括淋巴结、脾脏、肝脏和骨髓中的淋巴组织。除淋巴结外，与淋巴组织相关的内脏器官也是HIV潜藏地。

免疫缺陷

HIV的主要目标是免疫系统本身，使之逐渐遭到破坏。病毒在最初的感染后继续活跃复制，CD4淋巴细胞遭到破坏的程度是渐进性的。从临床角度看，HIV感染可能会在破坏免疫系统期间“潜伏”多年。在这段时期，还有足够免疫系统未被破坏，能提供免疫监测并预防大多数感染。最终，当CD4淋巴细胞的被破坏量高于新的CD4细胞产生的量时，免疫系统不再发挥作用，导致艾滋病临床症状出现。

HIV感染通过病毒不断复制，使其它的宿主细胞再度感染。在宿主血浆中和被HIV感染的宿主细胞中的HIV生命周期较短，艾滋病病程后期血浆HIV的半衰期大约只有2天。因此，不变的病毒血症在需要不断再感染新的CD4淋巴细胞，然后病毒复制，并且再去感染宿主细胞。HIV和CD4淋巴细胞的快速更新促使HIV突变宿主内产生新的HIV毒株。

HIV的传播

HIV感染特定的人口亚群（高危人群）。HIV的传播取决于病毒出现在身体的部位以及它的传播方式。HIV可能存在于多种体液和分泌物中，但是生殖道分泌物和血液，以及少量母乳中更容易造成HIV的传播。然而，唾液，尿液，眼泪和汗液中的HIV临床重要性不大，因为HIV一般不通过这些体液传播，主要是因为这些体液中HIV浓度很低。

HIV主要是性传播疾病，但其通过性接触的传播率要比其它传播的病低很多，每经性接触一次HIV患者感染率约为0.3%。然而，有些人一次性接触后就感染上了HIV，而有些人数百次性接触也未被感染。

HIV可以通过肠道外接触传播，这是HIV几率最高的传播途径——接近90%。血液中能隐藏HIV或被HIV感染的外周血液单核细胞数量比其它体液或分泌物中的数量要高得多。HIV传播的主要高危人群是共用感染针头的静脉注射毒品者，其次是输血者或使用没有适度消毒的纹身用针，也有潜在感染的危险。然而，医务人员经皮肤接触含HIV的血液感染率不到三百分之一。通过筛选血液制品检验HIV，几乎消除了HIV通过输血传播的途径。

HIV感染也可能是先天性的，患儿在围产期或婴儿期被感染。感染HIV的母亲能通过胎盘，分娩时通过产道，或者通过母乳把病毒传播给胎儿或婴儿。先天感染艾滋病的婴儿平均约占感染HIV母亲数的四分之一。实际的感染率从在7%到71%之间，决定因素在于病毒感染过程中的传播以及怀孕期间的危险因素。

艾滋病的发病

与过去的传染性疾病的感染情况不同，艾滋病在表现出感染症状之前有很长的潜伏期。在这段时期，外周血液单核细胞中几乎没有或根本没有可察觉的病毒复制，并且在外周血液中也几乎没有或根本没有可培养出的病毒。CD4淋巴细胞计数逐渐适度减少。然而，对HIV的免疫反应不够充分，不足以防止淋巴组织内病毒的不断复制。在这段时期，HIV 抗体检验始终呈阳性，但是p24抗原检验通常为阴性。没有迹象显示HIV感染者出现血清逆转或者抗体减少。

一般的HIV感染者可能最初出现一种急性自限性疾病，数周后，血清反应呈阳性。一般8-10年后出现艾滋病临床体征和症状。

由于免疫系统在HIV潜伏期不发挥作用，正常淋巴结结构丧失。而以出现全身性淋巴结病为标示，这种情况被称为持续性全身淋巴结病，不危及生命。全身的淋巴结肿大，但通常不会超过3厘米，并且随着时间的推移它们的大小会有变化。另一段时期也为HIV临床感染期，实际上一般诊断不到，而表现为艾滋病相关并发征，但也不一定发生在持续性全身性淋巴病之前。艾滋病相关并发征只是缺乏能定义为艾滋病的感染和肿瘤症状。

开始感染数年后进入临床艾滋病期的标志是出现一个或一个以上的典型的符合诊断标准艾滋病相关性感染和肿瘤的症状。艾滋病发展到临床期的另一个标志是约一半HIV 感染者中可能会有HIV多核体变种。

对于围产期HIV感染，婴儿发展到艾滋病临床期的时间比成人短。80%以上血清反应阳性的婴儿中在5个月前就会出现HIV感染的体征。在3个月时就出现这些体征的婴儿存活率不高。大约有一半的围产期感染HIV的患儿能活到9岁。

第十四单元

A 篇

将癌症基因组学转译成临床肿瘤学

临床医学正处在一场由对人类基因组日益理解和分子生物技术的进步而推动的革命之中。这场革命有望将临床治疗从危险人群评估和经验治疗转化为以疾病分子分类和目标疗法为基础的预见性和个体化的模式。当然，人们所期望的是临床治疗方法的个体化将在提高治疗功效的同时降低治疗的毒性和费用。

这种转变在肿瘤学中表现得最为明显。癌症是一种复杂

疾病。我们现在对癌症的分类基本上是以病理生理学为基础，包括起源于不同细胞类型的200多种癌。另外，肿瘤具有躯体突变和表观遗传学变化，其中许多改变是个体肿瘤所特有的。这些分子的异常影响着控制肿瘤生长、侵袭力，转移可能性和对化疗的反应或抗拒的基因表达。癌症的基因复杂多变，解释了组织学上相似的肿瘤具有不同的临床多样性，但是难以用传统方法研究这种多样性，因为传统方法适用于一次研究一个基因。然而， DNA 微阵列技术的出现使定量地检测癌症复杂的多基因表达成为可能。

DNA 微阵列显示出几套核酸聚合体, 固定在固体表面，可用于探查基因序列。相对而言，微阵列容易使用，使同时对几千个基因表达进行测量成为可能，并且能对应地应用到大量的样本中。由此形成基因表达图谱可用来根据肿瘤的初始位置、转移的可能性以及治疗回应的可能性对肿瘤进行分子分类。微阵列的图谱可帮助人们认识和癌症相关的分子路径。因此，以基因表达图谱为基础，创造出可以准确预测肿瘤自然病史和个体患者化疗反应的有助于临床诊断的新一代癌症试验，是研究者们非常感兴趣的课题。

虽然微阵列是绝妙的科学发现的手段，使研究人员能够对组织样本的基因表达进行无偏差的研究，但是有人对它在个体化诊断和治疗计划中的直接临床应用提出了质疑。微阵列有可估计到的失败率，而且有时出现间复制和间批测量值的显著不同。另一个令人担心的问题是，微阵列在一个样本中测量几千个变量，其中大部分与研究中的临床目的无关。因此，需要复杂的统计和计算手段从这些未经处理的微阵列数据中提取有价值的数据。目前的技术还需要速冻的组织来获得以微阵列为基础的基因表达图谱。通常，只有肿瘤库才有可能提供小型的冷冻标本以发现临床上有用的基因表达图谱，但是，由于肿瘤标本基本上是由福尔马林固定而不是冷冻，有效研究受到了标本可获得性的限制。这些限制便成为临床试验室对微阵列进行常规使用的障碍，而临床试验室的实验必须具有高度可靠性并且易于阐释结果。

一种将微阵列图谱应用于临床试验的办法是首先用微阵列辨认出具有诊断意义的小型基因表达图谱，然后使用简单、粗略、传统的测定方法例如量化逆转录酶聚合酶链反应（RT-PCR）或前瞻性或回顾性地确定这些基因在临床上的有用性。这种特别办法基于以下的假设：有些小的基因集合(可进行多重PCR测定)可以表现所有令人感兴趣的诊断特征。虽然这种假设可能并不总是正确的，但大致上是合理的。这种方法最主要的优点是最初用微阵列在冷冻的组织内发现的可能有用的基因标记可以在福尔马林固定、石蜡包埋的组织切片中用多重量化RT-PCR进行确定，这是全球病理研究的标准。

最近，Lossos等人使用这样种办法来辨认和确定弥漫性大B细胞淋巴瘤所特有的、预测环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松联合化疗反应的基因表达标记。他们以PCR的六基因诊断为基础的试验独立于国际预后指数之外并且为它增添了一种弥漫性大B细胞淋巴瘤预后的临床测量标准。因此，Lossas和他的同事们在癌症临床诊断试验的发展中树立了一个里程碑，他们从无倾向的人肿瘤基因表达的基因组规模研究迈进到创造和初步证实一种易于用于临床并且可以改进目前采用的危险分级方法的新诊断手段。这种预测方法将患者人群以对治疗的反应情况分为治疗高、中、低三个层次，这些层次类似于用现在临床方法将患者分成的亚群的情况。对大批的患者评估应该可以形成更加准确地预测不同患者对化疗反应可能性的概率模型。并且，早期的发现表明，有可能通过多重RT-PCR测定或微阵列，使用石蜡包埋的固定组织来发现新的诊断基因标示。如果这些办法基本上可行的话，癌症基因组学变成临床肿瘤学的前景将迅速改观。时间将证明一切。

繁忙的临床医生为什么对这些发展感兴趣？日益精确的分子诊断手段在不断发展和应用，肿瘤学正率先进入诊断和治疗计划个体化的时代。虽然传统上，在癌症医学中临床诊断试验一直屈居治疗之后，但是改变即将发生。总体上说，应该能够创造出预测人各类肿瘤对单种或联合化疗反应的诊断技术，从而实现治疗与分子诊断的准确与个性化。而且，癌症基因学早期研究的重点在基于微阵列的RNA表达图谱，这些研究使我们知道如何应对基因组时代复杂的生物数据库。这些初期的经验正使我们懂得要使用更新的技术来获得系统性的分子疾病观。这些进步在开发新药物、设计临床实验以及制定治疗病人日常计划方面有深远的影响。

第十五单元

A 篇

走出阴影——核磁共振成像和诺贝尔奖人体断层影像在疾病诊断和治疗中发挥着的作用之大，使人们很容易忽略该技术发展并融入临床实践之快。本年度的诺贝尔生理学或医学奖颁发给了保尔·劳特伯尔（伊利诺大学乌尔班纳分校）和皮特·曼斯菲尔德爵士（英国诺丁汉大学），表彰他们近30年前发明核磁共振成像技术。这让人们牢记放射科学所取得的长足进步和飞速发展。

20世纪70年代初期x射线计算机断层摄影术（CT）的发明极大影响了人们“观察”人体内部的能力，并迅速改变了医学的进展。在CT发明之前，常规影像技术是较原始的放射照片，这种技术自从1896年人类第一次获得X射线影像以来几乎没有多大进展。这种技术只能记录物体的影子形状而无法获得清晰的断层扫描影像。（供职于EMI公司的英国工程师格德弗里·汉斯菲尔德和塔夫特大学的物理学家阿兰·考迈克由于发明了CT共同分享了1979年的诺贝尔奖。），CT就是凭借X射线通过人体断面之后强度减小，测量这种强度的改变，以数学原理根据物体在不同方向的投射，重构物体的影像。

劳特伯尔在1973年的报告中提出，他能够通过相似的

方法重构物质的核磁特征。几乎同时，曼斯菲尔德也提出，使用适当的方法分析核磁共振信号，可以推断信号来源的空间排列。

某些原子核（包括氢原子）在强磁场中被射频能量激活后可以产生核磁共振。在专用调整射频线圈中可以捕捉到微弱的振荡电流。原子核被激活后能恢复到由T1和T2表示的时间画面平衡，即缓冲时间。劳特伯尔和曼斯菲尔德意识到，当磁场空间发生变化时，通过分析所记录的电流（即核磁共振）的频率能够得到样本中原子核分布的图像。就在这种设想形成还不到一年的时间里，这个方法就经用于拍摄一只死鼠的全身图像。

CT扫描器的广泛应用所产生的推动力促进了核磁共振成像系统的商业开发。例如，在20世纪70年代中期EMI 公司开始研制核磁共振成像，并且在1980年成功研制了第一台用于临床（伦敦汉默史密斯医院）的核磁共振全身扫描仪。1978年EMI的研究小组公布了第一个真正通过平面成像技术生成的人体核磁共振扫描图。

最早的影像系统效能较低，并且局限于对人体部位（手指和手腕）、植物和小动物的点线扫描，而不是整个横断面的扫描。不过这些早期的努力也提出了一些关键的问题，比如，如何有选择地对照出一个或者多个平行切面的影像，以及如何对物体的核磁共振信号进行编码以便推断占有空间的源出物体。

重构影像的过程很快从靠数字计数发展到了瑞士苏黎世理查德·恩斯特及其同事发明的CT成像技术。此项贡献得到人们的承认，为此1991年恩斯特获得诺贝尔化学奖。

从20世纪70年代中叶以来，绝大部分的努力都投入到扩大CT成像技术的过程中，主要涉及技术操作创新，并没有引进实质性的新理念。最早的人体全身扫描仪用的是0.04到0.1特斯拉磁场的电磁体。（特斯拉是表示磁场强度的单位，地球磁场大约是5x105特斯拉）。唯一的例外是由纽约长岛的雷蒙德·达玛蒂安制作的扫描仪，它使用了超导磁体。提高磁场强度、以便获得更加清晰影像的需要促使牛津仪器公司（英国牛津）制造出了第一批商用全身超导磁体，可以在高达0.35特斯拉的磁场中运行，并用于最早的临床扫描仪。

一些早期的研究者对于能否在这些“高强”磁场中获得影像持悲观态度。有些理论研究论文预言：由于在射频线圈和穿透性方面的困难，成功的透视显像会有上限，而另一些人认为已经获得了最佳磁场。1982年，纽约州斯卡奈塔第通用电气公司的一个研究小组成功地在 1.5特斯拉的磁场中获得影像，因而这被视为一个鼓舞人心的重要突破。现在，科学家正试图在9特斯拉以上的磁场中形成人体影像——这将再次挑战射频线圈和磁体技术的极限。

在所有磁共振影像中，图像的对比程度取决于所照射组织的几个性质，其中包括流动体液的密度和原子核缓冲时间T1和T2 。早期所使用的方法并没有强调任何特性，因而早期的许多人体影像对比度相对较差。不久人们意识到，强调缓冲时间的方法能够显著提高对比度，特别在是肿瘤和周围组织之间，以及软组织（例如大脑的灰质和白质）之间。最早的临床观察结果包括以T1 为基础的对脱髓鞘的以及栓塞形成和大出血的探测。研究缓冲时间的动力主要来自达玛蒂安的研究，他指出缓冲时间能够区分肿瘤组织和周围组织，并且提出了一种扫描人体探测肿瘤的方法。早期的报告中曾经提出，病变会改变组织的缓冲时间，达玛蒂安的研究进一步证明了这种说法。关于影像质量和效率，达玛蒂安的方法无法与他人相比，计算缓冲时间在肿瘤诊断中是相当不可靠的方法。尽管如此，达玛蒂安于1977年作出第一个断层人体影像。

核磁共振成像的发展得益于某些科学家敏锐的洞察力，也是许多其他科学家共同努力的结果。他们相互协作，解决了工程技术、科学应用和临床实践中的诸多难题。在核磁共振问世不久，由于造价高、相关技术难度大以及所预期应用的局限性，以及人们相信CT扫描在许多方面具有优越性，（包括脑部影像），因而许多人认为核磁共振成像的应用有很大局限性。核磁共振成像很快成为脑部和脊柱研究中主要的影像手段，而且其优越的对比度使其成为肌肉和骨骼软组织损伤和疾病诊治中的首选影像手段。核磁共振成像还在腹部和心脏影像中广泛应用，不过随着CT和超声波影像技术的不断改进，在这些部位，核磁共振的优势并不明显。我们不能否认重大技术改进的可能性。例如，最近更高强磁场的研发已经刺激了重要的应用新领域，比如绘制人类大脑功能的影像。转基因小鼠的显微核磁共振成像将在人类基因组时代发挥重要作用。在问世后30年时，核磁共振成像仍有黄金时期尚未到来。

人教版语文五年级下册-全册书课文主要背诵内容整理-全部

课文重点内容和背诵 1、《草原》 这次，我看到了草原。那里的天比别处的更可爱，空气是那么新鲜，天空是那么明朗，使我总想高歌一曲，表示我满心的愉快。在天底下，一碧千里，而并不茫茫。四面都有小丘，平地是绿的，小丘也是绿的，羊群一会儿上了小丘，一会儿又下来，走在哪里都像给无边的绿毯绣上了白色的大花。那些小丘的线条是那么柔美，就像只用绿色渲染，不用墨线勾勒的中国画那样，到处翠色欲留，轻轻流入云际。这种境界，即使人惊叹，又叫人舒服，既愿久立四望，又想坐下低吟一首奇丽的小诗。在这境界里，连骏马和大牛都有时候静立不动，好像回味着草原的无限乐趣。 我们访问的是陈巴尔虎旗。汽车走了一百五十里，才到达目的地。一百五十里全是草原。再走一百五十里，也还是草原。草原上行车十分洒脱，只要方向不错，怎么走都可以。初入草原，听不见一点儿声音，也看不见什么东西，除了一些忽飞忽落的小鸟。走了许久，远远的望见了一条迂回的明如玻璃的带子——河！牛羊多起来，也看到了马群，隐隐有鞭子的轻响。快了，快到了。忽然，像被一整风吹来似的，远处的小丘上出现了一群马，马上的男女老少穿着各色的衣裳，群马疾驰，襟飘带舞，像一条彩虹向我们飞过来。这是主人来到几十里外欢迎远客。见到我们，主人们立刻拨转马头，欢呼着，飞驰着，在汽车的左右与前面引路。静寂的草原热闹起来：欢呼声，车声，马蹄声，响成一片。车跟着马飞过小丘，看见了几座蒙古包。 3、《白杨》 白杨树从来就这么直。哪儿需要它，它就在哪儿很快地生根发芽，长出粗壮的枝干。不管遇到风沙还是雨雪，不管遇到干旱还是洪水，它总是那么直，那么坚强，不软弱，也不动摇。” 5《牧童》（唐）吕岩 草铺横野六七里，笛弄晚风三四声。归来饱饭黄昏后，不脱蓑衣卧月明。 《舟过安仁》（宋）杨万里 一叶渔船两小童，收篙停棹坐船中。怪生无雨都张伞，不是遮头是使风。 《清平乐·村居》（宋）辛弃疾 茅檐低小，溪上青青草。醉里吴音相媚好，白发谁家翁媪？ 大儿锄豆溪东，中儿正织鸡笼，最喜小儿亡赖，溪头卧剥莲蓬。 6、《冬阳·童年·骆驼队》 爸爸和他讲好价钱了。人在卸煤，骆驼在吃草。我站在骆驼的面前，看它们咀嚼的样子：那样丑的脸，那样长的牙，那样安静的态度。它们咀嚼的时候，上牙和下牙交错地磨来磨去，大鼻孔里冒着热气，白沫子沾在胡须上。我看呆了，自己的牙齿也动起来。 老师教给我，要学骆驼，沉得住气。看它从不着急，慢慢地走，总会到的；慢慢地嚼，总会吃饱的。骆驼队伍过来时，你会知道，打头儿的那一匹，长脖子底下总会系着一个铃铛，走起来，铛、铛、铛地响。 夏天过去，秋天过去，冬天又来了，骆驼队又来了，但是童年却一去不还了。冬阳底下学骆驼咀嚼的傻事，我也不会再做了。可是，我是多么想念童年住在北京城南的那些景色和人物啊！我对自己说，把它们写下来吧。就这样，我写了一本《城南旧事》。 我默默地想，慢慢地写，又看见冬阳下的骆驼队走过来，听见缓缓悦耳的驼铃声。童年重临于我的心头。 10、《杨氏之子》 梁国杨氏子九岁，甚聪惠。孔君平诣其父，父不在，乃呼儿出。为设果，果有杨梅。孔指以示儿曰：“此是君家果。”儿应声答曰：“未闻孔雀是夫子家禽。” 解释：在梁国，有一户姓杨的人家，家里有个九岁的儿子，他非常聪明。有一天，孔君平来拜见他的父亲，恰巧他父亲不在家，孔君平就把这个孩子叫了出来。孩子给孔君平端来了水果，其中有杨梅。孔君平指着杨梅给孩子看，并说：“这是你家的水果。”孩子马上回答说：“我可没听说孔雀是先生您家的鸟。” 4、《再见了，亲人》 大娘，停住您送别的脚步吧！为了帮我们洗补衣服，您已经几夜没合眼了。您这么大年纪，能支持得住吗？快回家休息吧！为什么摇头呢？难道您担心我们会把您这位朝鲜阿妈妮忘怀？不，永远不会。八年来，您为我们花了多少心血，给了我们多少慈母般的温暖！记得五次战役的时候，由于敌机的封锁，造成了暂时的供应困难。我们空着肚子，在阵地上跟敌人拼了三天三夜。是您带着全村妇女，顶着打糕，冒着炮火，穿过硝烟，送到阵地上给我们吃。这真是雪中送炭啊！当时有很多同志感动得流下眼泪。在您的帮助下，我们打胜了那次阻击战。您再回去的途中，累得昏倒在路旁了。我们还记得，我们的一个伤员在您家里休养，敌机来了，您丢下自己的小孙孙，把伤员背进了防空洞；当您再回去抢救小孙孙的时候，房子已经炸平了。您为我们失去了唯一的亲人。您说，这比山还高比海还深的的情谊，我们怎么能忘怀？ 再见了，亲人！再见了，亲爱的土地！ 列车呀，请慢一点儿开，让我们再看一眼朝鲜的亲人，让我们在这曾经洒过鲜血的土地上再停留片刻。 再见了，亲人！我们的心永远跟你们在一起。

统编版初中语文古诗词用典归纳

统编版初中语文古诗词用典归纳 1、闻王昌龄左迁龙标遥有此寄（唐）李白 杨花落尽子规①啼，闻道龙标过五溪。我寄愁心与明月，随风直到夜郎西。（摘自七年级上册） 【典故】 ①子规：又叫杜鹃，布谷鸟的别称。古代传说，它的前身是蜀国国王，名杜宇，号望帝，后来失国身死，魂魄化为杜鹃，悲啼不已，鸣声凄苦，啼声如“不如归去”。 【赏析】 此诗首句写景兼点时令。于万千景物独取随风飘散的杨花和子规，即含有漂泊之感、离别之恨。 2、次北固山下（唐）王湾 客路青山外，行舟绿水前。潮平两岸阔，风正一帆悬。 海日生残夜，江春入旧年。乡书何处达，归雁①洛阳边。（摘自七年级上册） 【典故】 ①归雁：源自“雁足传书”的故事。大雁每年秋天飞往南方，春天返回北方。古代有用大雁传递书信的传说。《汉书·苏武传》：“天子射上林中，得雁，足有系帛书，言武等在某泽中。”朝廷据此通过外交途径把他接了回来。 【赏析】 作者见空中大雁北飞，想起鸿雁传书的故事，表达对故乡洛阳的思念。 3、行军九日思长安故园（唐）岑参 强欲登高去，无人送酒①来。遥怜故园菊，应傍战场开。（摘自七年级上册课外） 【典故】 ①送酒：此处化用陶渊明的典故。既是“登高”，诗人自然联想到饮酒、赏菊。据南朝梁箫统《陶渊明传》记载：陶渊明有一次过重阳节，没有酒喝，就在宅边的菊花丛中独自闷坐。正好江州刺史王弘送酒来了，才醉饮而归。 【赏析】 这里反用其意，是说自己虽然也想勉强地按照习俗去登高饮酒，可是在战乱中，没有像王弘那样的人来送酒助兴，共度佳节。所以，“无人送酒来”句，实际上是在写旅况的凄凉萧瑟，无酒可饮，更无菊可赏，暗寓着题中“行军”的特定环境。 4、春夜洛城闻笛（唐）李白 谁家玉笛暗飞声，散入春风满洛城。 此夜曲中闻折柳①，何人不起故园情。（摘自七年级下册课外） 【典故】 折柳：即《折杨柳》笛曲，乐府调名，内容多写离情别绪。“折柳”是“折摘杨柳”的意思，据传旧时长安之东有一桥名曰灞桥，当时的人们常常会折摘柳枝送给朋友，“柳”谐音“留”，委婉表达对朋友的挽留和惜别之情，所以人们就会用“折柳”来表达离别之意。 【赏析】 这支曲子，后来被常常用来表达朋友间的依依不舍的惜别之情。 5、泊秦淮 （唐）杜牧 烟笼寒水月笼沙，夜泊秦淮近酒家。商女不知亡国恨，隔江犹唱后庭花①。（摘自七年级下册课外）（摘自八年级上册） 【典故】 ①《后庭花》：歌曲《玉树后庭花》的简称。歌词极其绮艳轻荡。当年隋兵陈师江北，可一江之隔的南唐陈皇帝陈叔宝依旧沉溺声色，终于被俘亡国。因此，《玉树后庭花》被后人称为“亡国之音”。

高中英语选修7课文逐句翻译40387

All things come to those who wait. 苍天不负有心人 Victory won't come to me unless I go to it. ( M. Moore ) 胜利是不会向我们走来的，我必须自己走向胜利。(穆尔) 2017高考我们必胜！ 选修七课文译文 Unit1 （A篇）MARTY’S STORY马蒂的故事 Hi, my name is Marty Fielding and I guess you could say that I am "one in a million".你好。我叫马蒂·菲尔丁。我想你可能会说我是“百万人中才有一个”的那种人。In other words, there are not many people like me. 换句话说，世界上像我这样的人并不多见。You see, I have a muscle disease which makes me very weak, so I can't run or climb stairs as quickly as other people. 你瞧，我的肌肉有毛病，使我的身体非常虚弱，所以我不能像别人那样快跑快步爬楼梯。In addition, sometimes I am very clumsy and drop things or bump into furniture. 再说，有时候我还会笨手笨脚、不小心摔掉东西，或磕碰到家具上。Unfortunately, the doctors don't know how to make me better, but I am very outgoing and have learned to adapt to my disability. 不幸的是，大夫们不知道如何治好我的病，但是我很开朗乐观，学会了适应身体的残疾。My motto is: live one day at a time. 我的座右铭是：活好每一天。 Until I was ten years old I was the same as everyone else. 十岁以前，我跟其他人是一样的。 I used to climb trees, swim and play football. 我常常爬树、游泳、踢足球。In fact, I used to dream about playing professional football and possibly representing my country in the World Cup. 说实在的，我过去常常梦想我会成为职业球员，代表我们的国家参加世界杯足球赛。Then I started to get weaker and weaker, until I could only enjoy football from a bench at the stadium. 后来，我的身体开始变得越来越虚弱，以至于只能坐在体育场的长凳上欣赏足球了。In the end I went into hospital for medical tests. I stayed there for nearly three months. 最后我到医院去做了检查，几乎住了三个月的医院。I think I had at least a billion tests, including one in which they cut out a piece of muscle from my leg and looked at it under a microscope. 我想我至少做过十亿次检查，

高中语文必修课本1~5名著导读梳理

高中语文必修课本1~5名著导读梳理 名著导读是高中语文必修教材重要的板块之一。必修1~5出现的多篇名著：比如《大卫·科波菲尔》、《家》、《巴黎圣母院》、《红楼梦》、《高老头》、《三国演义》、《唐吉珂德》等。今天小简老师帮同学们整理了必修1~5中出现的名著，对于同学们积累作文素材，提升阅读能力有很重要的帮助！一起来看看吧！ 一、《大卫-科波菲尔》（必修一） 作者是英国作家狄更斯。主人公大卫·科波菲尔尚未来到人间，父亲就已去世，自幼受尽继父的虐待，因反抗被送进一所寄宿学校，母亲死后，就被送去当童工。后在姨婆的抚养下成为名作家。作品围绕大卫的生活遭遇生动描绘了维多利亚时代一幅幅社会画面，揭露了司法界的黑暗，会议对人民的欺压，资产阶级对人民的剥削，寄宿学校对儿童的虐待；刻画了形形色色得人物，特别是下层劳动者的形象。 作品从某种意义上讲也是一部教育小说，它通过主人公经个人奋斗成为名作家的经历，赞美了忠诚正直、勤奋坚毅的品质，贬斥了贪婪伪善的恶习，鼓励人们无论在何种情况下都要对生活充满信心。 二、《家》（必修二） 艺术成就 《家》是巴金30年代创作的“激流三部曲”中的第一部，它从1931年问世至今，一直以其特有的反封建的思想光辉和动人的艺术魅力吸

引着广大读者，在中国现代文学史上占有着重要的地位。长篇小说《家》以20年代初期中国内地城市四川成都为背景，真实地写出了高家这个很有代表性的封建大家庭腐烂、溃败的历史。 作品中的高家是中国封建社会和家族制度的缩影。作品在揭露这个封建家庭罪恶的同时，还侧重表现了封建制度、封建礼教对青年一代的摧残和迫害。同时还表现了以觉慧为代表的一代觉醒了的青年同这个罪恶家族的斗争。这些青年受“五四”反封建巨浪的影响，一方面在社会上积极参加宣传革命思想的学生运动，一方面在家庭内部和封建势力、封建礼教展开勇猛的战斗，最后，他们真正敲响了这个封建大家庭的丧钟。 《家》是一部思想相当深刻的现实主义力作，作品通过以觉慧为代表的青年一代与以高老太爷为代表的封建腐朽势力的激烈斗争，反映了当时的社会面貌，深刻地揭露了封建社会和家族制度的腐败与黑暗，控诉和揭示了大家族和旧礼教、旧道德的罪恶以及吃人本质，并且揭示了其必然灭亡的历史命运。同时，作品还以极大的激情歌颂了青年知识分子的觉醒、抗争以及他们与罪恶的封建家庭的决裂。 人物鉴赏 1.觉新

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一到五册课文文学知识复习 1.翠翠这个人物出自课文（）的《》，作者原名 2.写出小说的三要素 3.《合欢树》的作者是，题目“合欢树”象征着，,,, 。 4.《最后的常春藤叶》是国家的代表作 5.写出世界三大短篇小说家的名字，国籍和2部代表作 6.《再别康桥》是的代表作，康桥就是今天的，请写出本课的任意两个意象。7，梁衡的《》写出了居里夫人 的美 8.《双桅船》的作者 10.《老王》的作者，是钱钟书的丈夫，主要作品有。 11.玛蒂尔德是《》中的人物，作者把他塑造成一个的形象。此作家的作品最大的特征是结尾的留白艺术，试结合本课谈谈你的看法 12.鲁迅在《为了忘却的记念》中，主要纪念的5位作家柔石，冯铿，李伟森，胡也频和，其中一位我们又在另一篇课文《》中看到过。 13.《变形记》是（国家）的的作品。 14.鲁迅的《药》中的“药”是一语双关，请写出它的含义。我们在高二第二学期还学过他的另一篇作品《》。 15.《读书示小妹十八生日书》是的作品。 16.老舍原名，字，高中课文中《》是他的作品。 这让我们联想到另一篇课文郁达夫的《》 17.《守财奴》的作者是国的著名作家，其中刻画的欧也妮葛朗台更是文学中世界四大吝啬鬼之一。 19.《胡同文化》是的作品。本文的语言风格是A.豪放B.平淡，朴素C.辛辣 20雨巷诗人的《》运用了象征性的意象创造意境。 21.朱自清，字，高中课文《》中运用了大量的清新的比喻，请任意摘录几句。 22.水生嫂是的《》中的人物。 23.《激流》是的作品，是《》，《》，《》的总称，其著作还有《》，《》，《》三部曲 24.《世间最美的坟墓》是国作家的作品，世间最美的、给人印象最深刻的、最感人的坟墓是的坟墓，是国著名作家，代表作有《》，《》等。 25.《老人与海》是国作家的代表作。 26.《未有天才之前》是的作品。 古文部分 27.请写出四书、五经、六艺、六义

外研版高中英语必修1课文逐句翻译

1.必修一MODULE 1 My First Day at Senior High升入高中的第一天 My name is Li Kang. I live in Shijiazhuang, a city not far from Beijing.我叫李康,住在离北京不远的石家庄市,它是河北省的首府。It is the capital city of Hebei Province. Today is my first day at Senior High school and I'm writing down my thoughts about it.今天是我升入高中的第一天,现在我就写写我这一天的感想。My new school is very good and I can see why. The teachers are very enthusiastic and friendly and the classrooms are amazing.我的新学校非常好,理由如下,老师们很热情、很友好,而且教室很棒。Every room has a computer with a special screen, almost as big as a cinema screen. 每间教室部配备有一台电脑,电脑屏幕是像电影院屏幕大小差不多的特殊屏幕。The teachers write on the computer, and their words appear on the screen behind them.老师在电脑上写字,这些字就出现在老师身后的屏幕上。The screens also show photographs, text and information from websites. They're brilliant!屏幕也能显示照片、文本以及网站下载的信息。真是太棒了! The English class is really interesting.英语课很有趣。The teacher is a very enthusiastic woman called Ms Shen.老师是一位姓沈的非常热心的女士。We're using a new textbook and Ms Shen’s method of teaching is nothing like that of the teachers at my Junior High school.由于我们使用的是新课本,沈老师的教学方法跟初中老师完全不一样。She thinks that reading comprehension is important, but we speak a lot in class, too. 她认为阅读理解很重要,而我们在课堂上说得也很多。And we have fun. I don't think I will be bored in Ms Shen's class!我们过得很快乐。我认为上沈老师的课我是不会感到厌倦的! Today we introduced ourselves to each other. We did this in groups. 今天我们以小 组的形式互相作了自我介绍。Some students were embarrassed at first but everyone was very friendly and it was really nice.有些同学开始还有些难为情,不过大家都很友好,真是太好了。Ms Shen gave us instructions and then we worked by ourselves.沈老师给了我们一些指导,然后我们自己活动。

沪教版高中语文课文(现代文+文言文)复习梳理

第一册 ?《沁园春·长沙》毛泽东 1、选自《毛泽东诗词集》。毛泽东，代表词作有《沁园春·雪》《七律·长征》。沁园春，词牌名。 2、内容主旨：在长沙逗留期间重游橘子洲，面对湘江上美丽动人的自然秋景，联想起当时的革命形势，便以“长沙”为题写下了这首《沁园春》，抒写出一个革命青年对国家命运的感慨和以天下为己任、蔑视反动统治者、改造旧中国的豪情壮志。 3、艺术特色：用词精准，富有表现力；采用对比的手法、选用意境宏大的意象、景中寓情，情景交融的特点。 ?《跨越百年的美丽》梁衡 1、选自《光明日报》。梁衡（1946-)新华社高级记者，当代散文家。散文集《把栏杆拍遍》《人杰鬼雄》。 2、内容主旨：这是一篇赞美居里夫人的文章，文章以“美丽”为主线，表明了居里夫人的美丽不在于容貌，而在于心灵和人格。她为人类做出了伟大的贡献，实现了自己的人生价值。 3、艺术特色：正、侧面相结合的描写手法来表现人物的创作手法；穿插故事凸显其神；引用名言颂扬其德。 ?《边城》（节选）沈从文 1、沈从文（1902-1988），湖南凤凰人。现代作家。有中篇小说《边城》，散文集《湘行散记》《湘西》。 2、内容主旨：在风光秀丽的湘西，生活着相依为命的祖父孙女两人，翠翠美丽纯洁，情窦初开，她爱上了船总的二儿子傩送。船总的大儿子天保也喜欢翠翠。天保和傩送相约以唱歌来进行爱情的“决斗”。后来天保为成全弟弟和翠翠，外出闯滩而死。傩送心怀内疚，也离开故乡。祖父忧心去世，只剩下翠翠苦等傩送回来。《边城》是一曲充满爱和美的田园牧歌，成为一种文化概念。 3、艺术特色：语言具有田园牧歌式的诗情画意；叙述平稳有节奏；人物心理刻画细腻。 ?第5课《合欢树》史铁生 1、史铁生（1951-)北京人，当代作家，代表作有《我的遥远的清平湾》《我与地坛》《务虚笔记》。 2、内容主旨：文章表现了对自己有了成就而母亲辞世，“子欲养而亲不待”的伤感，表现深沉的母爱以及作者对母亲的缅怀。 3、艺术特色：沉静、淡然的语言风格；象征手法的运用（象征母爱、象征我的成长、象征我的命运） ?第7课《最后的常春藤叶》欧．亨利 1、欧·亨利(1862-1910)美国小说家，代表作《警察与赞美诗》《麦琪的礼物》《没有完的故事》。 2、内容主旨：小说讲述了老画家贝尔曼为了鼓励贫病交加的青年画家顽强地活下去，在风雨之夜挣扎着往墙上画了一片永不凋零的常春藤叶。他为此杰作付出了生命的代价，但青年画家却因此获得勇气而活了下来。歌颂了艺术家之间相濡以沫的友谊和苍凉人生中那种崇高的艺术家品格。 3、艺术特色：场景的描写融人到故事情节和人物的行为之中；叙述的简练；欧·亨利式的结尾：情理之中，意料之外；幽默与讽刺意味的语言风格。 ?第8课《邂逅霍金》葛剑雄

统编小学语文课文整理

小学语文课文资料 整理神话：夸父追日女娲补天神笔马良盘古开天地普罗米修斯鹏程万里（相传鹏鸟能飞万里路程。比喻前程远大。） 民间传说：《西门豹》 战国策历史典故-《惊弓之鸟》闻鸡起舞：听到鸡叫就起来舞剑。后比喻有志报国的人及时奋起。近义词发奋图强、自强不息 寓言：亡羊补牢南辕北辙买椟还珠刻舟求剑水滴石穿闻鸡起舞纪昌学射（要能吃苦，持之以恒才会成功。大本领往往要从小处练起）扁鹊治病（很小的毛病如果不早做处理，就会引发大的问题。也说明对于一些问题要在发现的时候就解决，否则会因为轻视而酿成大错。） 童话： 巨人的花园王尔德《自私的巨人》改编 《格林童话》：《灰姑娘》《小红帽》《白雪公主》《勇敢的裁缝》等 《安徒生童话》：丹麦《打火匣》、《卖火柴的小女孩》、《拇指姑娘》、《海的女儿》、《野天鹅》、《丑小鸭》

名篇名著： 《三国演义》罗贯中《草船借箭》诸葛亮周瑜诸葛亮草船借箭——神机妙算鲁肃上了孔明的船——糊里糊涂草船借箭——满载而归《水浒传》施耐庵-《景阳冈》《西游记》吴承恩《猴王出世》 《红楼梦》曹雪芹-《凤辣子见林黛玉》美丽泼辣直爽放诞无礼 《史记》司马迁《将相和》《儒林外史》吴敬梓-《临死前的严监生》吝啬 《世说新语》—南朝刘义庆《杨氏之子》 《小兵张嘎》徐光耀-《小嘎子和胖墩儿比赛摔跤》小嘎子，聪明、活泼、灵活小胖墩儿，上沉稳、憨厚、老实等 《晏子使楚》-《燕子春秋》 《鲁兵孙漂流记》英国丹尼尔·笛福：乐观、坚毅、勇敢、聪明《汤姆索亚历险记》美国马克·吐温：敢于探险、追求自由、正直、足智多谋，富于同情心有领导能力等诸多才能 《冬阳。童年。骆驼队》——《城南旧事》林海音 《故乡》鲁迅－《少年闰土》《天方夜谭》（又名《一千零一夜》，《渔夫的故事》 风景名胜： 《桂林山水》《长城》《威尼斯小艇》-马克.吐温《草原》-老舍《七月的天山》《颐和《记金华双龙洞》-叶圣陶《赵州桥》《黄山奇石》

语文课文用典整理

语文课文用典整理 高一上 1.心无旁骛：心思集中，目标专一 2.宋玉：战国楚辞作家，屈原徒弟，有《九辩》 3.斯托夫人：美国女作家，慈善家，有《汤姆叔叔的小屋》 4.白居易《大林寺桃花》：人间四月芳菲尽，山寺桃花始盛开。长恨春归无觅处，不知转入 此中来。 5.大音希声：老子－《道德经》:“大方无隅,大器晚成。大音希声，。 6.洛阳纸贵：西晋左思写《三都赋》，众人竞相传抄，一时洛阳纸贵 十三.地球，我的母亲 7.妄执无明：佛家用语。佛教认为一切现实如梦幻泡影，认为事由出于人的“妄执”，而“妄 执”出于人的痴味。 8.太阴：月亮 9. 金张籍旧业,七世珥汉貂。：金张两家子孙凭借祖先的功业，世代都做大官。 10.冯公岂不伟：冯唐，才能出众，老年仍屈居地位的郎属。 11.兰若：寺庙，梵语 12.向隅：对着墙角哭泣。《说苑》，“今有满堂饮酒者，有一人独索然向隅而泣。。。”。后人用 “向隅”，含有哭泣的意思。 13.东曦既驾：东方的太阳已经升起。古代传说，太阳神乘坐六条龙驾的车。 14.蠢若木鸡：形容神貌呆笨。《庄子》—把斗鸡训练得沉着冷静，仿佛是木头做的，才能不 动声色，战胜其他的斗鸡。 15.裘马过世家：穿的皮衣和驾的车马都超过世代做官的人家 16.一人飞升仙及鸡犬：一个人升仙，连他的鸡犬都成仙 17. 重帘不卷留香久,古砚微凸聚墨多：--出自陆游《书室明暖，终日婆娑其间，倦则扶杖至 小园，戏作长句二首》 18.日落江湖白，潮来天地青：--王维《送邢桂州》 19. 渡头余落日，墟里上孤烟。：--王维《辋川闲居赠被秀才迪》 20.暖暖远人村，依依墟里烟：--陶渊明《归田园居》 21.鳏鳏：形容不能入眠。鳏：一种大鱼，独行而不眠 22.一片砧敲千里白：--化用李白《子夜吴歌》“长安一片月，万户捣衣声”。 23.师旷之聪：师旷，春秋时晋国乐师，善辨乐音 高一下 1.方孝孺：明朝人，因不肯给明成祖起草即位诏书而被杀。 2.人心惟危：人的心地险恶难测--《尚书》 3.何立从东来，我向西方走：--《说岳全传》镇江金山寺有个高僧，差役何立去抓他，他念 了个偈子就坐化升仙了。 4.生命诚宝贵，爱情价更高；若为自由故，二者皆可抛！--《彼得斐诗集》 5.向子期《思旧赋》：向秀，字子期，“竹林七贤”之一。好友嵇康，吕安被司马昭杀害，悲 痛而作《思旧赋》。 6.未云何龙：--《易经》“云从龙” 7.楚人一炬：项羽入咸阳焚阿房，大火三月不灭 8.此独大王雄风耳：--宋玉《风赋》快哉此风！寡人所与庶人共者耶？宋玉曰：“此独大王之 雄风耳，庶人安得共之？” 9.吴钩：泛指利剑，相传吴命国中做金钩，有人杀掉自己的两子，以血涂钩，献于吴王。 10.季鹰：张翰（字季鹰）在洛阳做官，见秋风起，想起家乡美味的鲈鱼，遂弃官而归。

高中英语全部单元课文逐句翻译(外研版)

1.必修二Module 1 Zhou Kai (1) 周凯（1） When Zhou Kai’s mother saw him heading towards the front door without a jacket on, she eyed him anxiously. 周凯的妈妈看到他没有穿夹克衫就往前门走去时，她担心地盯着周凯，问道 “Zhou Kai, where are you going?” she asked. "周凯，上哪儿去呀?" “To the park. I’m going to play football,” said Zhou Kai"去公园踢球，"周凯说。 “But it’s raining! You’ll catch a bad cold,” said his mother. "下着雨呢!会得重感冒的，"妈妈说。 “No I won’t. I’ll be fine,” said Zhou Kai, as he opened the door. "不会的，没事，"周凯边说边开门。“Zhou Kai, you’ll get ill. You know you will. You can at least go and get your jacket.” "周凯，你会生病的，肯定会的。你至少可以去拿上你的夹克衫。 “OK, OK.” Zhou Kai went as he was told. "好吧，好吧，"周凯听话地带了件夹克，走了出去。 My mother has always made sure we eat very healthily, and fresh fruit and vegetables are a very important part of our diet. 我妈妈总是想方设法让我们吃得健康，新鲜水果和蔬菜是我们食谱中很重要的一部分。We live near the sea and we have fish about four times a week. 我们家靠近大海，一周吃四次鱼。We don't eat much fat or sugar.脂肪和糖分的摄取不是很多。A lot of my school friends eat sweets every day but I'm lucky because I don't have a sweet-tooth学校里很多同学每天都吃:甜食，我很幸运我不喜好甜食-- I'd rather eat a nice piece of fruit.我宁愿吃一块(一片)美味的水果。And I'm not too heavy, so I never have to diet, or anything like that. 我不是很胖，所以;我不必节食，也不必做其他类似的事情。 I'm quite healthy I very rarely get colds, although, unusually for me, I had a bad cold and a bit of a fever last week.我很健康。很少感冒。不过很少见的是上周得了重感冒还有点发烧。But that's because I was stupid enough to play football in the rain.但那是因为我真是够蠢的，居然在雨中踢足球。I don't often get things like flu either.我也不常染上流感。Last winter almost all my classmates got flu--- but I didn't.去年冬天全班同学儿乎都得了流感---我却幸免了。I think I don't get these things because I take a lot of exercise and am very fit. 我认为我不会得这些病，因为我经常锻炼，很健康。Two years ago I broke my arm playing football. The injury was quite painful and I couldn't move my arm for a month --- I hated that.两年前我在踢球时胳膊骨折了。伤口疼得厉害，胳膊一个月不能动，太讨厌了。 So as you can see from what I've said, I'm a normal kind of person.从我上面的话你可以看出，我是个普通的人。But there's one thing I really love--- I'm crazy about football. 不过有一件事我非常喜爱-----我对足球太着迷了。I'm captain of the class team at school and I'm also a member of the Senior High team.我是班上足球队的队长，也是高中球队的球员。Because of this, I make sure that I have a good diet, and as I've said, this isn't a problem because my mother feeds us so well.正因为如此，我确保自己的合理膳食，我早就说过，这没问题，妈妈照顾我们吃得真是太好了。 2.必修二Module 2 Article 1文章一 My name is Adam Rouse. I’m 19 years old and I used to be a drug addict. 我叫亚当?鲁斯，19岁。我曾经是

高中语文前五册课文整理

高中语文前五册课文整理!! 第一册 第一单元 每一个人的生命体验都是独特的。青年毛泽东意气风发，指点江山；居里夫人站在智慧的高地，坚守理性的美丽。即使是普通人的生命也各有其精微和美妙，不可重复。体悟创造生命之美，是每个生命个体的意义所在。 一、沁园春·长沙 “推翻历史三千载，自铸雄奇瑰丽词”，这是柳亚子先生赠毛泽东主席的词句，可谓对 毛主席诗词的千古定评。《沁园春·长沙》意境开阔，气势宏大，是诗人气质和革命气度的完美结合。 鉴赏这首词，要反复诵读，理解景中寓情，情中言志的特点，感受毛

泽东早年的博大胸怀和凌云壮志。 二、跨越百年的美丽 一百多年前，年轻的居里夫人经历了长久的艰辛，发现了一种闪烁着蓝色荧光的放射性 元素——镭，由此引发了一场科学革命，为人类留下了永恒的遗产。在这篇表现和赞美人物崇高精神的文章里，我们可以感受到居里夫人的道德力量和理想光辉，渐渐靠近她的高贵的心灵。 文章朴素大气，意蕴丰赡，精彩的比喻不时涌出。 三、生命本来没有名字 第二单元： 亲情出于人的自然本性，与生俱来。“边城”里亲人的爱，自然、明净而深沉，甚至令人伤感。母爱更是无私，博大，子女永远无法全然报答。我们要细心领悟亲情，学会感恩，让美好的感情贮满心灵。

《边城》 清丽的语言、抒情的调子，传达出作者对真善美得最深切的追求。祖孙之间相依为命的亲情，少女成长中的伤感，乃至与过渡人之间的淳朴乡情，都是那样的优美、自然和合乎人性。 《合欢树》： 伟大的母爱是文学的一个永恒主题，然而看过《合欢树》，我们依然为之唏嘘不已。母亲不仅给了作者第一次生命的资格，又给了他第二次生命的勇气。合欢树是一段生命体验的见证，在它的生长中，母亲的身影无处不在。 《合欢树》是作者用刻骨铭心的体验写就的独白式的文字，看似淡然的叙述背后，是作者难以抑制的悲伤和思念。 《我们是怎样过母亲节的》

语文重点课文重要知识点整理(上)

重点课文重要知识点整理 第一讲 《山鬼》——《九歌》 屈原：名平，字原，战国楚人，中国历史上第一位伟大的诗人。后怀石自沉汨罗江而亡。楚辞：1.指战国时代，我国南方楚地出现的一种新的诗体，泛指楚地的歌辞。（本义）是楚文化的产物，充满神秘主义和浪漫色彩。 2.是指以战国时楚国屈原的创作为代表的新诗体。（专称）其作为一种诗体，又 称为“骚体”，因楚辞体的诗以屈原的《离骚》最有名、最具代表性。在汉代又称 作“赋”。 意义：（1）创造了一种新的诗歌样式，自由且富于变化。 （2）突出表现了浪漫的精神气质 （3）象征手法 3.是指汉人对楚国诗歌样编辑而成的书。西汉末，刘向辑录屈原、宋玉的作品，及汉 代人模仿这种诗体的作品，书名即题作《楚辞》。 意义：是《诗经》以后，我国古代又一部具有深远影响的诗歌总集。和《诗经》共同构成中国诗歌史的源头。 十大天神：东皇太一——神秘往来飘忽不定 云中君——最尊贵的天神 湘君、湘夫人——甜蜜又傲娇的cp档 大司命——掌握生死的男神“何寿夭兮在予” 少司命——掌管子嗣的女神 东君——身姿矫健的太阳神 河伯——黄河河神 山鬼——既含娣兮又宜笑，子慕予兮善窈窕。 国殇——热烈的战歌、悲壮的祭歌 《九歌》：由多篇乐章组成的歌，共11篇是屈原在楚国民间祭神乐歌的基础上加工改写而成的一组体制独特的抒情诗。 内容：（1）楚地“信巫鬼，重淫祀”的文化习俗的反映； （2）基本情节是“人神恋爱” （3）民间色彩浓郁 （4）屈原个人身世、思想痕迹不重 主要内容：屈原塑造了一系列鬼神形象。 ?第一类，祭歌《东皇太一》-迎神曲 《礼魂》-送神曲 ?第二类，挽歌《国殇》 ?第三类，恋歌《东君》(太阳神)与《云中君》(云神)； 《大司命》(主寿命之神)与《少司命》(主子嗣之神)； 《湘君》与《湘夫人》(湘水之神)； 《河伯》(河神)与《山鬼》(山神) 艺术特色：第一浓郁的浪漫主义色彩 幻想与现实交织在一起，具有浓郁的浪漫主义色彩。作者以人神结合的方法塑造

高中英语选修课文逐句翻译人教版

1.选修九Unit1 Breaking records-Reading打破记录 "THE ROAD IS ALWAYS AHEAD OF YOU"“路永在前方” Ashrita Furman is a sportsman who likes the challenge of breaking Guinness records. 阿什里塔·弗曼是一位热 衷挑战并想争创吉尼斯世界纪录的运动员。Over the last 25 years, he has broken approximately 93 Guinness records. 在过去的25年中，他大约已经打破了93项吉尼斯世界纪录。More than twenty of these he still holds, including the record for having the most records. 至今，他仍然是其中20多项纪录的保持者，还包括拥有最多的吉尼斯纪录这一项。But these records are not made in any conventional sport like swimming or soccer. Rather Ashrita attempts to break records in very imaginative events and in very interesting places. 但是这些纪录并不是像游泳或足球等一般运动项目那样创建的，而是阿什里塔试图在非常有趣的地点，在富有想象力的运动项目中打破的。 Recently, Ashrita achieved his dream of breaking a record in all seven continents, including hula hooping in Australia, pogo stick jumping under water in South America, and performing deep knee bends in a hot air balloon in North America. 最近，阿什里塔完成了他的梦想：在所有的七大洲中都破一项纪录，其中包括在澳洲玩呼啦圈，在南美洲的水下做弹簧单高跷游戏，在北美洲的热气球中做膝部深弯曲运动。While these activities might seem childish and cause laughter rather than respect, in reality they require an enormous amount of strength and fitness as well as determination. 虽然这些活动看起来孩子气且令人发笑而不是让人肃然起敬，但实际上，完成这些活动需要强大的力量、健康的体格和坚定的决心。 Think about the fine neck adjustments needed to keep a full bottle of milk on your head while you are walking. 想想吧，你一边走路一边还要把满满一瓶牛奶定在头上，你的脖子需要有多好的适应力。You can stop to rest or eat but the bottle has to stay on your head. 你可以停下来休息或者吃东西，但瓶子必须呆在你的头顶上。While Ashrita makes standing on top of a 75 cm Swiss ball look easy, it is not. 当阿什里塔站在高75公分的瑞 士气球上时，看起来虽然很轻松容易，其实不然。It takes a lot of concentration and a great sense of balance to

☆高中语文课内重点篇目整理

高中语文课内重点篇目整理 第一册重点篇目 《跨越百年的美丽》（作者、主要人物、百年、美丽、写法） 作者：梁衡 文章主人公：居里夫人 百年：1998年是居里夫人和她的丈夫发现放射性元素镭一百周年。 美丽：“跨越百年的美丽”不仅是指居里夫人美丽的容貌，也不光是她伟大的研究成果，更重要的是她的科学精神——对科学执著追求，为科学奉献终身，以及淡泊名利。 结构与写法：倒叙和侧面描写（男学生们为了能更多地看她一眼，或有幸凑上去说几句话，常常挤在教室外的走廊里。她的女友甚至不得不用伞柄赶走这些追慕者。） 《合欢树》（作者、线索、写法） 作者：史铁生 线索：合欢树 故事梗概：作者以合欢树为线索，回忆了母亲为治疗“我”瘫痪的腿奔波，以及对我的写作理想的支持和帮助，母亲去世后，“我”几次探访老家，母亲当年种下的合欢树苗已经长成了参天大树。 写法：借物抒情的手法。合欢树象征了作者的经历，也有着同样顽强的生命力，同时，还象征着母爱。 《最后的常春藤叶》（作者、主题、线索、写法） 作者：欧·亨利（美国） 世界三大小说家：契诃夫、莫泊桑、欧·亨利 主题：《最后的常春藤叶》讲述了老画家贝尔曼为了鼓励贫病交加的青年画家顽强地活下去，在风雨之夜挣扎着往墙上画了一片永不凋零的常春藤叶。他为绘制这杰作付出了生命的代价，但青年画家却因此获得勇气而活了下来。歌颂了艺术家之间相濡以沫的友谊和苍凉人生中那种崇高的艺术家品格——舍己救人。 线索：常春藤叶写作顺序：时间顺序 写法：1、欧·亨利式结尾：故事的结尾出人意料却又合情合理。2、反衬：人物外貌与心灵之间的反差：性格暴躁，酗酒成性，爱讲大话（杰作），牢骚满腹——舍己救人。 《邂逅霍金》（作者、写法、情感） 作者：葛剑雄 写法：侧面描写（以作者的眼光写对霍金的情感）心理描写细腻 情感变化：写我与霍金相遇时的敬仰、震惊、凝视、沉思这一心理变化。 《一碗阳春面》（作者、主要人物、线索与情感） 作者：栗良平 主要人物：一家三口（母子三人）次要人物（面店老板夫妇） 线索：阳春面 开端：第一年母子三人合吃一碗阳春面（设置悬念）； 发展：第二年母子三人合吃一碗阳春面、第三年母子三人吃两碗阳春面、面馆的等待；高潮和结局：十四年后母子三人再次来到面馆吃三碗阳春面。 情感：以一碗阳春面为贯穿全文始末的线索，使其具有了团结、不屈、向上、奋争等多种美好的含义。 第二册重点篇目 《老王》（作者、写法、情感）

高中英语必修4课文逐句翻译(人教版)

1.必修四Unit1A STUDENT OF AFRICAN WILDLIFE 非洲野生动物研究者 It is 5:45 am and the sun is just rising over Gombe National Park in East Africa. 清晨5点45分，太阳刚从东非的贡贝国家公园的上空升起，Following Jane's way of studying chimps, our group are all going to visit them in the forest. 我们一行人准备按照简研究黑猩猩的方法去森林里拜访它们。Jane has studied these families of chimps for many years and helped people understand how much they behave like humans. 简研究这些黑猩猩家族已经很多年了，她帮助人们了解黑猩猩跟人类的行为是多么的相似。Watching a family of chimps wake up is our first activity of the day. 我们当天的首项任务就是观察黑猩猩一家是如何醒来的。This means going back to the place where we left the family sleeping in a tree the night before. 这意味着我们要返回前一天晚上我们离开黑猩猩一家睡觉的大

树旁。Everybody sits and waits in the shade of the trees while the family begins to wake up and move off. 大家坐在树荫下等待着，这时候猩猩们睡醒了，准备离开。Then we follow as they wander into the forest. 然后这群黑猩猩向森林深处漫步而去，我们尾随其后。Most of the time, chimps either feed or clean each other as a way of showing love in their family. 在大部分时间里，黑猩猩或相互喂食，或彼此擦身，这在它们的家庭里是表示爱的方式。Jane warns us that our group is going to be very tired and dirty by the afternoon and she is right. 简预先提醒我们，到下午的时候我们就会又脏又累。她说对了。However, the evening makes it all worthwhile. 不过到傍晚时分我们觉得这一切都是值得的。We watch the mother chimp and her babies play in the tree. Then we see them go to sleep together in their nest for the night. 我们看到黑猩猩妈妈跟她的幼子们在树上玩耍，后来看见它们晚上一起回窝里睡觉了。We realize that the