当前位置：文档库 › 胰十二指肠切除术不同消化道重建方法的效果和评价

胰十二指肠切除术不同消化道重建方法的效果和评价

引言

胰十二指肠切除术(Pancreaticoduodenectomy，PD)消化道重建的方法一直被认为与病人术后并发症、死亡率及生活质量密切相关。半个多世纪以来，各国学者围绕消化道重建提出了众多的手术改进和新方法。但长期以来，对这些术式的效果和优劣评价一直处于矛盾和争议中。诸如胰肠吻合和胰胃吻合、胰肠Roux—en-y式吻合与Child吻合、保留幽门胰十二指肠切除术与传统Whippie术、胰管对肠黏膜吻合与胰肠套入法吻合等。近年，较多大样本的前瞻性临床随机研究结果见著报告，不少学者对这些问题重新进行了科学的荟萃分析，使我们对长期有争议的一些问题首次能有个正确认识。本文对胰十二指肠切除消化道重建的几种主要术式，进行了综合对比分析，对其客观作用和效果作出了初步评价。

胰肠Roux-en·y式吻合与Child吻合：较Whipple法，Child法胆汁刺激胰腺的机会较少，食物反流引起胆管炎的机会也少，一直是PD术经典的消化道重建方式。

但长期以来PD术的胰瘘和死亡率高，被认为和胰肠吻合(PancreaticojejUROStomy PJ)或Child法有关，于是各种改进的方法得以推出，大有取代PJ之势，

长久争议不休。各种改进术式和新方法也常是与Child术作比较研究。关于胰肠Roux-en-y 式吻合，文献上这类改良有两种不同方法，一是将胰肠、胆肠与胃肠吻合分开两个袢走行，从而避免或减少了胆汁返流性胃炎、胃肠吻合口溃疡、胆道逆行感染和倾倒综合征的发生，进而改善了术后的消化吸收功能和营养状况。另一是将胰肠与胆肠、胃肠吻合口分开，避免胆汁流经胰吻合口激活胰液。而Wayne

MG为减少PD术后胃排空延迟，设计了不分离Roux—en-Y(undividod

Roux—orl-Y)术式，即为在Child法胃的空肠输入和输出袢之间加做Broun’s吻合。但是目前这些研究都尚未将该方法与传统的重建方式进行比较，缺乏PD术后使用Roux-en-Y法进行胰肠吻合的前瞻随机对比研究。Child胰肠吻合仍是经典的消化道重建方法，继续被广泛使用，其发生胰瘘高的问题已经手术技术的进步而得到降低，甚至不少大样本的胰瘘率为0，与其他重建方式没有差异。Roux-en-Y式吻合是针对Child法的改进，取得相应的效果，理论上也能解释。该术式不扩大手术规模，但略增加手术时间，随着现时手术技术的提高，可酌情应用于临床。但该术式的效果尚需进一步前瞻性对比试验确定。

胰肠吻合和胰胃吻合：胰胃吻合术(Pancreaticogastrostomy，PG)

和胰肠吻合孰是孰非是多年争论不休的问题。PG是为克服传统叮术后胰瘘发生率高而提出，认为胰和胃紧贴便于吻合，胃壁厚而柔软，胃腔宽大利于胰残端套入，且胃酸可防止胰酶激活，故能有效预防胰瘘发生。一度众多学者认为在预防胰瘘方面PG比PJ为优。然而，我们对近年的临床随机研究总结，却没能证明PG比叮更优秀。PG和PJ的术后总并发症和胰瘘发生率都没有差异。两组的总生活质量没有差异，两组术后胰腺内、外分泌功能受损的程度也相似。PG是一种较好的消化道重建术式，因胃腔宽大、胃胰接近便于吻合，但最终研究结果证实它与PJ没有差异。PG改变了消化道连续的顺序，且胰胃吻合口长期浸泡于胃酸中，是否影响吻合口的长远通畅，尚待今后进一步研究。

保留幽门胰十二指肠切除术与传统Whipple术：保留幽门胰十二指肠切除木(pylorus-preserving

pancreaticoduodenectomyPPPD)可以减少手术创伤，保全完整胃的储存和消化功能，能防止碱性反流发生。对其质疑的问题是缩小手术可能影响肿瘤根治性，并发现PPPD术后胃排空延迟明显增多。于是，近年该术式与传统Whipple胰十二指肠切除(WPD)的对比研究较多，多数学者得出的结果是两者术后效果相似。PPPD术具有保胃容量和幽门功能的特点，同时减少手术创伤。但注意它应是适用于壶腹周围良性病变或相对较早期的恶性肿瘤，如果幽门和十二指肠近端疑有肿瘤侵犯，应放弃该术式。另PPPD时仍需注意清扫幽门上下淋巴结。至于临床

上发现它引起胃排空延迟的问题，已有前瞻性随机研究证明与WPD是一样的，且可在日后得到恢复。故可选择对本术式有适应证的病人采用。

胰管对肠黏膜吻合与胰肠套入法吻合：全胰切除后彻底地杜绝了胰腺的内、外分泌功能，从理论上解决了胰瘘的问题，但实际上术后的并发症和死亡率很高，曾有报告为59％和14％，患者的消化功能障碍和糖尿病将严重影响患者的生活质量，作为预防胰瘘的方法已被废弃，目前仅为少数因病灶原因有适应证者施行全胰切除。同理胰管结扎和胰管栓塞也因对胰腺外分泌功能的影响，并且不能真正防止胰瘘而摒弃。目前，胰腺与消化道吻合、胰液引流已是众多学者所倡导的预防胰瘘的主要方式。PJ是PD术后经典的重建方式，其原理同样适合PG 合。吻合方式有端端吻合和端侧吻合，胰管对空肠黏膜吻合或套入式吻合之分。在近

年报告的前瞻性随机的研究说明，胰管黏膜吻合比起套入式吻合有更低的胰瘘率，并且能较好保证胰管长期通畅。四边法胰肠吻合是胰管黏膜吻合的一种具体操作技术，即在时钟12、3、6、9点处，以细血管缝合线将胰管与空肠黏膜间断缝合4针，以达到胰管和空肠黏膜严密对合，吻合口内置支架，前、后空肠壁浆膜与胰腺残端做端侧间断吻合以包埋胰腺残端。胰管对空肠黏膜的吻合方法已经众多学者证实为一种优秀的吻合技术，得到了一致优良的结果，其在降低吻合口瘘方面起很大作用，并能保持吻合口长期通畅，改善术后胰腺的外分泌功能和病人生活质量，是目前值得推荐的吻合方法。至于胰肠端端套入式吻合，仅考虑对胰腺小、质地软和胰管细不便行胰管黏膜吻合而容易套入的病人使用。

间断缝合与连续缝合：以往胰肠吻合多采用间断缝合，但Tsuji等研究发现，连续性胰管黏膜吻合比起套入式吻合和间断胰管黏膜吻合的胰瘘发生率明显降低。Lee

SE等报告一组由一个外科医生主术的PD，采用二层胰肠端侧吻合，内层胰管对黏膜吻合，而外层采用胰实质对肠浆膜的间断(133例)和连续(170例)缝合的对比，结果间断缝合和连续缝合发生胰瘘分别为11％和6％(P=0．102)，而严重胰瘘的比率为2％和0(P=0．026)。Kim KH报告用上述同样的外层连续缝合的方法未发生胰瘘。故如果技术上允许，使用连续缝合可能比间断缝合为好。

胰管支架外引流可以降低胰瘘?

大多数学者主张在主胰管置细长硅胶管，经肠及腹壁引出体外，待胰消化道吻合完全愈合后拔除。近年的研究有两种完全不同的结果。Winter

JM报告238例PJ置管和不置管的前瞻性随机研究，结果发现无论是质软还是质硬的胰腺，PD术后胰管内置管和未置管的病人胰瘘发生率无统计学差异。认为术中胰管内置管不能降低胰瘘发生率及其严重性。ImMzHmi

T研究认为采用胰管对黏膜的胰肠吻合后，胰管支架管就没有必要。而新近Poon

RT等设计并完成120例的前瞻性随机对比研究，均采用胰管对黏膜的胰肠端侧吻合，每组各60人。结果放置胰管支架外引流与不置胰管外引流病人的胰瘘发生率为6．7％和20％(P=0．032)，无支架组有2入死于胰瘘。显示了支架引流有降低胰瘘的作用。据上，鉴于多数医生多年的经验，且胰管支架放置只是一简单操作，建议不要轻易放弃而继续使用。

捆绑式胰肠吻合术1996年以来Peng S等首创了捆绑式胰肠吻合术(binding pancreaticojejunostomy)，可使空肠浆肌层鞘被捆绑愈着于其内包裹的胰残端，能密封两者之间的间隙，故能有效预防胰漏。已有较多临床实践证实其可靠性，特别对于质软和胰管小的胰残端有其优越性，值得临床推广。该术式的缚线是否对胰管有轻微的束缚，且没行胰管黏膜吻合，尽管已有动物实验证明其通畅性与胰管对黏膜吻合一样，但其胰管开口长期的通畅仍需临床进一步研究证实。

结论

首先我们现在可以认为，几种主要的消化道连续性重建的方法，包括胰肠吻合、胰胃吻合和保留幽门的术式，其并发症发生率和死亡率是没有差异的，但它们仍具有各自的特点和适应

证。胰管对空肠黏膜的吻合方法已经众多学者证实为一种优秀的吻合技术，是目前值得推荐的吻合方法。关于PD术后的消化道重建，各种争议仍未完结，目前学者们唯一达成一致意见的是，无论采取何种消化道重建方式，重要的在于手术医生要技术熟练，认真、细致、准确地做好手术是防止并发症的关键。

胰十二指肠切除术手术记录

胰十二指肠切除术胰头囊性包块，边界清楚，与其后方的下腔静脉及左肾静脉界限清楚，CT片未见远处转移。图片附件: a.jpg (2005-7-8 19:46, 25.82 K) 如图：可见胰头的囊性包块（液性暗区），胰体可见钙化。胰体后方可见脾静脉，胰体囊性包块的右后方为或肠系膜上静脉。胰头前方为胃窦及十二指肠移行部。肝脏下缘可见胆囊的游离部分。脊柱前方为腹主动脉及下腔静脉，腹主动脉前方为腹腔干。上述结构之间界限清楚，不肿瘤侵犯的表现，术前判断手术成功的可能性很大。术前诊断：胰腺囊性包块（囊腺瘤或囊腺癌）以上是我自己的读片，有不对之处，请大家指出。图片附件: b.jpg (2005-7-8 19:47, 24 K)

肿瘤的示意图如下：图片附件: c.jpg (2005-7-8 19:48, 17.42 K) 胃、胰腺、门静脉和腹腔动脉干的相互关系图片附件: d.jpg (2005-7-8 19:50, 49.97 K)

这张图显示的是肠系膜下静脉汇入位置，一般位于脾静脉和肠系膜上静脉的交汇处，有时变异，汇入到脾静脉。在whipple手术中，了解上面这几个重要的血管走行及变异是非常重要的图片附件: e.jpg (2005-7-8 19:52, 52.24 K) 胰腺的血供：胰头的血供来自胰十二指肠上前（后）动脉，他们发自肝动脉。和胰十二指肠下动脉，来自肠系膜上动脉的分支。胰体尾的血供来自脾动脉。如图所示：上为腹腔干，发出干动脉、脾动脉和胃左动脉。图片附件: f.jpg (2005-7-8 19:52, 24.74 K)

如图显示的是术中情况，箭头所指分别为下腔静脉和门静脉。图中可以看到部分的肝右叶和尾状叶。术者手中为十二指肠第二段及胰头。图片附件: g.jpg (2005-7-8 19:53, 24.64 K) 图示：上为横结肠系膜，所见静脉为肠系膜下静脉（直接汇入门静脉）。下为十二指肠第四段，可见屈氏韧带及空肠起始段。

闭合性十二指肠损伤临床观察

闭合性十二指肠损伤临床观察发表时间：2010-12-09T13:38:51.193Z 来源：《中国美容医学杂志》(2010年综合2)供稿作者：朱志强 [导读] 目的：观察闭合性十二指肠损伤的临床疗效朱志强（海南省儋州市那大镇医院571700）【摘要】目的：观察闭合性十二指肠损伤的临床疗效。方法：根据损伤的程度、部位，选择相应的手术方式。结果：28例患者，治愈27例、死亡1例。结论：闭合性十二指肠损伤应早期诊断，选择有效的手术方式，术后抗感染，支持营养疗效是肯定的。【关键词】闭合性；十二指肠；腹膜刺激征【中图分类号】R656.64【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）08-0089-01 我院自2001年10月至2009年10月，共收治闭合性十二指肠损伤28例，现报告如下： 1临床资料 1.1一般资料：本组均为男性，年龄16~55岁，受伤原因：车祸20例、上腹部撞击伤8例；损伤部位：球部损伤2例、降部损伤16例（其中十二指肠壁血肿4例）、横部损伤6例、升部损伤4例。 1.2术前诊断明确18例，4例为十二指肠壁内血肿，其余14例主要诊断依据为：有明显腹膜炎体征，腹腔穿刺抽出胆汁性液8例，其中6例腹部X线片显示隔下有游离气体。口服水溶性造影剂发现十二指肠破裂处2例，2例行CT检查发现腹膜后十二指肠周围有积液积气，余10例均行手术探查。 1.3手术方式及效果：根据术中十二指肠损伤的程度和部位选择相应的手术方式，对4例破口小，受伤在12小时内的病人，行单线纯修补术，并将胃管插入十二指肠缝合处。有10例破口小，但病程长，破口周围炎性反应较重的病人，行修补后加十二指肠造口术。4例十二指肠降部损伤且肠壁缺损者，行带蒂空肠全层瓣膜转位修补并行空肠上段逆行造口十二指肠减压术。4例十二指肠横部和升部破裂，且肠壁缺损较大并超过2/3周径者，行近端十二指肠与空肠端一端肠合，并行空肠上段逆行造口十二指肠减压术。1例十二指肠损伤较重且合并胰腺损伤者，行修补后十二指肠憩室化，术后第5天，因多脏器功能衰竭死亡。本组27例痊愈，1例死亡。 2讨论 2.1闭合性十二指肠损伤的诊断：闭合性十二指肠损伤临床不常见，漏诊率高达25%~30%。本组28例中术前明确诊断18例，笔者体会对该病的早期诊断：上腹部损伤时要想到有十二指肠损伤的可能性，早期症状不明显的病人，会逐渐出现腹膜刺激征，故反复检查腹部体征并前后对比有较大意义。十二指肠球部破裂和其它部位破裂合并横结肠系膜破裂的病例，十二指肠液和气体可进入腹腔，此时腹部穿刺抽出胆汁液体和腹部X线片显示隔下游离气体，对上腹部伤后出现腹痛，腰背部放射痛，恶心、呕吐，呕吐物为带血性，右上腹部有明显深压痛者，高度可疑十二指肠损伤，给予口服水溶性造影剂可发现十二指肠破裂处，给予CT检查可见腹膜后十二指肠周围积液积气，在术中探查发现位于横结肠系膜右侧或十二指肠周围有血肿时一定要引起重视，对横结肠系膜右侧或小肠系膜根部有胆汁染色和捻发感时，则十二指肠损伤可诊断，术中行kocher切口，并松弛屈氏韧带，以探查十二指肠全部，防止漏诊。 2.2治疗：术式选择：依据十二指肠损伤的部位，裂口大小，受伤后距手术时间的长短，腹腔污染情况决定。对小的伤口，边缘血运好，时间较短者，仅行单纯修补，同时将胃管插入十二指肠修补处即可。对破口小，病程长，破口周围污染严重者，行修补加十二指肠造口术，对十二指肠降部损伤，破口大，十二指肠壁有缺损且缝合有张力者，可用带血管蒂空肠全层瓣膜转位修补加空肠上段逆行造口十二指肠减压术，对较重的十二指肠损伤合并胰腺损伤者行修补后加十二指肠憩室化手术。本组对2例十二指肠横部破口超过2/3周径的病人，行远端部分十二指肠切除，结肠后十二指肠下曲与空肠端一端肠合术，并行空肠上段逆行造口十二指肠减压术，2例十二指肠升部断离伤者，行近端十二指肠与空肠端一端吻合术加空肠上段逆行造口十二指肠减压术。选择上述术式达到创缘血运好，缝合无张力，十二指肠减压较充分的目的，有效地预防了十二指肠漏的发生。闭合性十二指肠损伤，多合并胰腺或其它脏器损伤，且病情重，要求我们做到早期诊断和选择快速、有效的手术方式，术后要给予禁食，插胃管，应用抗生素防感染，早期应用静脉营养药物，保证十二指肠破裂处愈合，预防发生并发症。作者简介：朱志强（１966.8-），男，1966年8月出生，海南省儋州市人，外科主治医师，研究方向为普外科。

闭合性十二指肠损伤51例的诊治体会

闭合性十二指肠损伤51例的诊治体会发表时间：2018-08-07T10:39:25.400Z 来源：《航空军医》2018年7期作者：袁建保 [导读] 闭合性十二指肠损伤占腹腔内脏损伤的4.21%左右，闭合性十二指肠损伤往往合并其他脏器功能损伤而使得其本身病情而被掩盖。（湖南省石门县人民医院胃肠外科415300）摘要：目的观察分析闭合性十二指肠损伤51例诊治体会。方法选取本院（在2015年1月-2018年1月）收治的51例闭合性十二指肠损伤患者。采用统计学分析51例闭合性十二指肠损伤患者的治愈率和死亡率。结果51例闭合性十二指肠损伤患者的治愈率为 96.08%（49/51），死亡率为3.92%（2/51），两组数据比较有统计学意义（P<0.05）。结论早期诊断和早期手术治疗闭合性十二指肠损伤患者是治疗关键，选择正确的手术方式能够显著降低死亡率。关键词：闭合性十二指肠损伤；51例；诊治体会闭合性十二指肠损伤占腹腔内脏损伤的4.21%左右，闭合性十二指肠损伤往往合并其他脏器功能损伤而使得其本身病情而被掩盖，误诊率高达26.68~31.02%[1]。十二指肠为腹膜后脏器，且与大血管和肝胆胰等器官相邻，具有较为复杂的解剖关系。由于闭合性十二指肠损伤患者在早期阶段中损伤特征不够显著，最终使得患者难以早期接受诊断和治疗，导致死亡率高和并发症高等缺陷存在[2]。一旦延误治疗，十二指肠流出液体，继而释放大量的活性酶到腹腔之中或和腹膜后间隙，导致严重后果的出现。 1.资料与方法 1.1一般资料选取本院（在2015年1月-2018年1月）收治的51例闭合性十二指肠损伤患者。51例闭合性十二指肠损伤患者中有40例男性患者、11例女性患者；平均年龄为（40.02±10.15）岁，平均体重为（63.38±12.25）kg，平均受伤至就诊时间为（9.24±2.36）h；受伤类型：20例车祸伤、8例挤压伤、4例钝器伤、19例高处坠落伤；损伤部位：18例单纯十二指肠损伤破裂者、33例合并其他脏器破裂伤（10例十二指肠降部损伤、12例球部损伤、8例水平部损伤、3例降部与横部移行处损伤）。临床表现：11例腹痛伴呕吐、15例腹痛伴腹胀、25例腹痛。 1.2方法 1.2.1影像学检查 30例闭合性十二指肠损伤患者进行B超检查（4例腹膜后血肿、1例胰腺损伤、10例肾肝脾破裂等），48例做术前X线检查（22例腹腔腔膈下发现游离气体、10例腹膜后积气、11例出现腰大肌阴影消失、7例肾周游离气体）. 1.2.2手术方法所有闭合性十二指肠损伤患者均实施开腹手术，对肝肾破裂患者实施止血方法，处理合并四肢骨折患者额呵呵硬膜外血肿患者。伤后24h内39例实施手术，伤后超过24h12例实施手术，两组闭合性十二指肠损伤患者均根据其身体状况选择合适的十二指肠血肿清除修补术、十二指肠空肠 Roux-Y 吻合术以及改良的十二指肠憩室化再简化手术等。所有闭合性十二指肠损伤患者均留置腹腔引流管、胃肠减压管等，手术后早期提高工肠内营养，提供抗生素预防感染，减轻胃肠道压力。 1.3治愈标准闭合性十二指肠损伤患者经过治疗后腹痛和腹胀等临床症状完全消失，经过CT复查之后各项生命体征均恢复正常。 1.4观察指标分析51例闭合性十二指肠损伤患者的治愈率和死亡率。 1.5统计学方法采用SPSS20.0统计学软件进行统计学分析。 2.结果 51例闭合性十二指肠损伤患者的治愈率为96.08%（49/51），死亡率为3.92%（2/51），两组数据比较有统计学 3.讨论大多数十二指肠损伤患者大多由腹部钝性挤压伤所引起，发病主要机制为：（1）腹部剧烈挤压撞击导致肠腔闭合，增加肠腔压力，加上十二指肠位置比较深，因此会导致较高误诊率和漏诊率；（2）腹部受到比较大的暴力冲击时会挤压脊椎方向，最终导致十二指肠的第二段和第三段向脊柱右侧移位。闭合性十二指肠损伤患者的早期症状是：腰背部和右上腹疼痛显著[3]。我国大多数闭合性十二指肠损伤大多由严重外伤所导致，由于十二指肠本身有特殊解剖学特点，加上十二指肠损伤容易合并多种脏器损伤，因此易被其他脏器所临床表现所损伤，最终显著提高误诊率。十二指肠的血供能力比较差，因此在损伤后容易发生迟发性坏死情况，导致病情更为严重。研究资料显示，CT检查和腹腔穿刺检查时间一旦延误则会显著影响到预后效果，导致死亡率上升[4]。本文研究结果显示51例闭合性十二指肠损伤患者的治愈率为 96.08%（49/51），死亡率为3.92%（2/51），两组数据比较有统计学意义（P<0.05）。治疗闭合性十二指肠损伤患者的关键在于是否能够早日实施手术以及是否选择合适的手术方式等，手术之前进行全面且详细的评估闭合性十二指肠损伤患者的身体状况和受伤至手术时间等能够决定选择何种合适的手术方式。加强早期诊断和检查有助于提高闭合性十二指肠损伤患者的临床治疗效果，十二指肠水平部损伤一般多经过剖腹检查确诊[5]。X线检查显示腹膜后有气泡，右肾显影消失；CT检查显示右肾前间隙存在积液或者积气情况，疑似十二指肠损

胰腺切除术后消化道重建技术专家共识

胰腺切除术后消化道重建技术专家共识 2015-02-11 09:15来源：中国实用外科杂志作者：苗毅张太平孙备楼文晖字体大小 -|+ 胰肠（胃）吻合是具有挑战性的消化道重建方式，技术难度大，并发症发生率高，常见的并发症为吻合口瘘，发生率约20%，并可导致继发性出血，腹腔感染。理想的胰肠吻合应简便易行，安全可靠。胰腺空肠吻合是胰腺切除后重建的首选方法，胰胃吻合可作为备选方案。临床常用的重建术式包括：胰腺空肠端侧吻合、胰腺空肠导管对黏膜吻合、胰腺空肠端端套入吻合、捆绑式胰腺空肠吻合及胰管空肠侧侧吻合等。 1 技术要点 1.1 胰腺空肠端端套入式吻合优点在于主胰管及胰腺残端全部吻合入空肠，操作相对简单；缺点是当胰腺断端与空肠断端口径不匹配时吻合困难。手术步骤及技术要点（图1）：（1）距空肠及胰腺断端约1 cm 处行胰腺后壁被膜与空肠后壁浆肌层缝合。（2）胰腺断端的后缘与空肠后壁全层缝合。（3）胰腺断端前缘与空肠前壁全层间断缝合。（4）胰腺前壁被膜与空肠前壁浆肌层缝合，将胰腺套入肠腔内。 1.2 胰腺空肠端侧吻合该法可确保胰腺断端与空肠口径大小匹配，适用于不同大小的胰腺断端，无特殊应用限制条件。手术步骤及技术要点（图2）：（1）胰腺断端游离约1 cm。（2）先行胰腺断端后壁和空肠后壁全层缝合，再行胰腺断端前壁和空肠前壁全层缝合，完成第1 层缝合，再将胰腺与空肠浆肌层缝合加强1 周。 1.3 胰腺空肠导管对黏膜吻合该法的优点为胰管空肠黏膜直接吻合，吻合口胰管狭窄发生率较低，不受胰腺断端大小的限制。但对胰管较细者操作困难。手术步骤及技术要点（图3）：（1）胰腺断端后缘和空肠对应部位后壁浆肌层间断缝合。（2）于主胰管对应部位空肠壁切开小孔，大小与主胰管直径相当，行切开处空肠后壁与胰管后壁缝合，主胰管内置入支架管妥善固定，将支架管送入空肠腔内，继续行切开处空肠前壁与胰管前壁缝合。（3）行空肠前壁浆肌层与胰腺断端前缘缝合，使胰腺断端紧贴空肠浆膜。 1.4 捆绑式胰腺空肠吻合术该术式特点是将胰腺残端套入空肠，环绕空肠和胰腺进行捆绑，但如果遇到胰腺残端过大并与肠腔大小不匹配时套入困难。手术步骤及技术要点（图4）如下：（1）胰腺断端游离约3 cm。（2）将空肠断端向外翻转3 cm，用电凝或石炭酸破坏外翻肠袢的黏膜，使其失活。（3）将空肠和胰腺断端靠拢，行胰腺断端与空肠黏膜连续或间断缝合。要求仅缝合空肠黏膜，避免穿透浆肌层。（4）将黏膜面已破坏的空肠浆肌鞘翻回原状，胰腺断端自然进入肠腔内，然后将空肠断端与胰腺被膜间断缝合固定。（5）接近空肠断端1.5~2.0 cm，两根系膜动脉之间以缝线环绕空肠结扎，使空肠与胰腺紧密相贴完成捆绑。 1.5 胰管空肠侧侧吻合适用于慢性胰腺炎主胰管扩张（直径≥7 mm）、胰管结石、顽固性疼痛非手术治疗难以缓解的病人。手术步骤及技术要点（图5）：（1）确定扩张主胰管的位置后沿主胰管走行方向切开。（2）闭合空肠断端，在空肠预吻合处对系膜缘肠壁作一与主胰管切开长度相当的纵向切口。

胰十二指肠切除术手术知情同意书

龙马潭区红十字医院胰十二指肠切除术手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。手术目的： ①进一步明确诊断 ②切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他） ③缓解症状 ④其他预期效果： ①疾病诊断进一步明确 ②疾病进展获得控制/部分控制/未控制 ③症状完全缓解/部分缓解/未缓解 ④其他手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。一、我理解任何手术麻醉都存在风险。二、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。三、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：术中可能问题： 1.麻醉意外。 2.术中术后心脑血管意外，心跳、呼吸骤停，有致死、致残的可能。 3.术中根据探查情况、患者生命体征及术中冰冻病理决定术式，拟行胰、十二指肠切除术，有行开关手术、胆管切开“T”管引流术、胆囊-空肠吻合术、胆囊切除胆管-空肠吻合术、部分肝切除断面引流术、肝内胆管引流术可能，有终生带“T”管可能，术中冰冻良性病变仅行“减黄”手术可能。 4.术中腹腔脏器、神经、血管损伤致术后相应并发症。有二次手术的可能。如伤及输尿管，有输尿管再植、终生带尿管可能。 5.术中大出血致失血性休克、多器官功能衰竭、DIC等，致死、致残的可能。 6.术后患者麻醉未醒或病情较重，有入ICU可能，费用昂贵。 7.术后出血、胰管狭窄、胰瘘、急性重症胰腺炎、胆道感染、胆管狭窄、结石形成、胆漏、胆汁性腹膜炎、急性肝功能衰竭、肝昏迷、肝肾综合症、肾功能衰竭及多脏器功能衰竭、DIC等，有死亡可能、二次手术可能，有血液过滤、长期透析、肾移植、肝移植可能。 8.术后吻合口瘘、吻合口狭窄、空肠残端瘘、输入袢梗阻、输出袢梗阻、应激性溃疡出血、胃肠功能障碍，有死亡可能、再次手术可能、长期静脉营养可能，恢复慢、花费高。术后营养吸收障碍、贫血，有慢性衰竭死亡可能。 9.术后胰腺内、外分泌功能减低或丧失，致相应并发症。有长期注射胰岛素和口服胰酶片替代治疗的可能。

胰十二指肠切除术的围手术期处理及预后

胰十二指肠切除术的围手术期处理及预后【摘要】目的研究胰十二指肠切除术的围手术期间的处理和治疗预后情况。方法回顾性分析我院进行胰十二指肠切除术30例患者的临床资料，总结分析其临床手术期间的术前、术中及术后处理，总结其中易发问题和常见并发症，为临床治疗提供借鉴。结果在治疗之后，30例患者均痊愈出院，但在治疗中，8例患者发生腹部切口感染。结论在患者进行手术治疗的过程中，手术操作按规范进行，可以提高患者的手术质量，而在术后进行的护理治疗当中，需要加强对患者的切口感染情况关注，防止在治疗过程中出现感染，造成并发症等情况。【关键词】胰十二指肠切除术；围手术期；处理及预后 1资料与方法 1.1一般资料本组选取2011年8月至2011年8月间我院进行胰十二指肠切除术患者30例，其中男21例，女9例，年龄48~68岁。收集了患者的手术前的B超、CT、PTC/RTCD等检查的结果，通过检查结果显示，患者当中胰头癌18例，伴随有黄疸症状11例，其他患者在治疗的过程中进行过胆总管结石的T管引流手术，均为胆总管下段癌。在手术之前，患者均进行国水电解质平衡紊乱的调整，检测得知患者当中无其他脏器病症。 1.2治疗方法在手术过程中患者行全身麻醉及标准术后镇痛，在手术的过程中，采用Child术式，胰肠吻合采用捆绑式胰肠吻合，胆总管直径大于10 mm，直接行胆总管空肠端侧吻合，胃空肠吻合采用结肠前、近小远大胃后壁吻合，其中7例行保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)。 1.3术后治疗观察在手术完成后，本组患者均进行了相关的抗感染、消炎、制酸、抑酶的治疗处理，同时再次对患者的酸碱电解质平衡紊乱进行就诊，在护理的过程中，为患者提供良好的营养支持，对患者进行维生素及失血后的相关营养补充，同时对患者的心电、心率、呼吸频率及血压等情况进行实时监护，同步联合对患者监测腹腔引流物颜色、数量，胃肠引流物颜色、数量；观察腹部手术切口情况及腹部变化，及时发现问题并处理，若腹水数量增多，应监测淀粉酶变化，必要时给以适当利尿，补充人血白蛋白。 2结果通过手术治疗完成之后，对患者的预后处理和护理，30例患者22例在治疗1个月内痊愈出院，8例患者发生切口感染，进行切口清理重新处理之后，患者痊愈出院。本组患者在术后发生6例发热症状。 3讨论本组患者当中，从临床资料的研究，发现其主要的并发症症状就是患者的切

胰十二指肠切除术

胰十二指肠切除术手术配合一、适应症 1、胰头癌。 2、壶腹癌。 3、胆总管下段癌。 4、壶腹周围的十二指肠癌。 5、其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病。二、用物准备 1、物品：大布包、大洞、手术衣、剖腹包院士特殊包、肝脏拉钩、荷包钳、各型钛夹钳。 2、一次性物品：纱布，纱条、棉垫、0、1、4、7号线若干、11#和23#刀片、吸引器连接管、医用膜、电刀、长电刀头、电刀清洁片、洁净袋*2、红色导尿管10号和8号、28号引流管* 3、各型胰管、各型钛夹、一次性清创器、0可吸收线、3-0可吸收线、3-0可吸收线（八针）、3-0~6-0血管缝线、石蜡油棉球、荷包线、鼻肠管、直线型切割闭合器、管型消化道吻合器、止血材料。三、麻醉方式: 气管插管全身麻醉四、手术体位: 仰卧位五、仪器准备：电刀、吸引器、超声刀六、解剖要点：（1）胰腺的解剖 1. 胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。 2．胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。 3．胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。（2）十二指肠的解剖 1.十二指肠介于胃与空肠之间，十二指肠成人长度为20～25cm，管径 4～5cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段。

2.胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能十分重要。（3）胆囊的解剖 1.胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约8～12cm，宽3～5cm，容量约为30～60ml。六、手术步骤及洗手护士配合：胰十二指肠切除术主要步骤 (1)探查:探查包括小网膜囊、腹膜后组织、肠系膜上静脉，是决定可否切除的必要步骤。 (2)切除:切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除。 (3)消化道重建:重建包括胆总管空肠吻合、胰腺空肠吻合、胃空肠吻合和空肠空肠吻合。 1、术前了解患者的病情，熟悉手术步骤，手术的步骤做到心中有数。整理各手术器械，查看器械物品准备是否齐全，与巡回护士共同完成物品清点。 2、提前30min洗手，整理器械并与巡回护士一起清点器械、敷料及缝针的数目。 3、按使用的先后顺序及医生的使用习惯将器械有序放置，方便取用。 4、消毒、铺单、做切口：常规上腹部消毒铺巾，贴医用膜，铺大洞巾，常用上腹弧形切口，加中点向上延伸至胸骨剑突，右侧切口过腋中线，左侧切口过腹直肌至腋前线。 5、暴露术野：依次切开皮肤、皮下组织，肌肉进入腹腔，三角针7号线缝皮肤与洞巾，断肝圆韧带，7号线结扎。 6、探查腹腔：湿手依次探查肝脏、胆道、胃十二指肠、盆腔、肝门部，肠系膜及腹主动脉淋巴结有无转移。 7、解剖十二指肠外侧，沿十二指肠外侧切开后腹膜，探查胰头病变范围：递长镊、血管钳、剪刀或电刀分离，4号线结扎或缝扎，棉垫保护肠管。 8、显露肠系膜上静脉（牵引胆囊，显露横结肠韧带并离断。剪断横结肠系膜和胰头部之间的疏松结缔组织，结扎切断肠系膜上静脉的胰头分支）：递S拉钩牵开胆囊，血管钳钳夹韧带，组织剪剪断，4#线结扎。

胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识(最全版)

胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识（最全版）关键词胃癌；消化道重建；机械吻合近年来，机械吻合技术逐渐成熟、完善，已成为胃癌手术消化道重建的主要操作手段。了解、掌握机械吻合的原理、操作规范以及胃癌手术消化道重建的特点等对于胃肠外科医生极为重要。胃癌根治术是在胃切除术的基础上发展而来。在行胃切除术时，外科医师曾试图在恢复消化道连续性的基础上重建胃的生理功能，但始终未能探索出绝对理想的重建方式，多种方式并存的现状也说明没有一种重建方式具有绝对优势［1］。对于胃癌手术，延长病人生存时间是手术的主要目的，任何完美的消化道重建都必须在获得理想预后的前提下才更有意义。因此，胃癌手术消化道重建还必须考虑癌肿对机体的影响：对于早期胃癌或恶性程度较低、进展程度偏早等预计手术效果较好者，可以同良性病的手术一样，在恢复消化道连续性的基础上尽量重建胃的生理功能；对于恶性程度偏高、进展程度较重等预计复发可能性较大者，就应该充分考虑癌肿复发对病人生存时间以及腹腔各脏器的影响，重建方式宜简不宜繁［2-3］；对于手术结果明确为R2（肉眼癌残留）或不能切除者，则只能尽量恢复消化道的连续性，还必须使重建后的消化道尽量远离残留的癌肿。机械吻合的标准化保证了吻合操作的高度一致性和可重复性，可以减少人为因素造成的诸如缝合过疏、过密等各种误差［4］。同时，机械吻合

的简单化也使消化道重建的吻合技术易于掌握，减少术者工作量。机械吻合所使用的各种器械已经可以适合消化道的不同部位、不同吻合口径，可以进行各种形状的吻合操作，甚至有些传统观念中难以完成的操作都可通过机械吻合轻易完成。包括在腹腔镜手术中，机械吻合也已成为不可缺少的组成部分。为帮助临床外科医师深刻理解和掌握胃癌手术消化道重建机械吻合的有关理论和技术，中华医学会外科学分会胃肠外科学组、中国抗癌协会胃癌专业委员会特别邀请国内部分专家制定本共识。 1 机械吻合工作原理、常用方法及注意事项机械吻合的工作原理与订书机类似，向组织提供交错排列的缝钉，以机械的方式将拟吻合的胃肠组织压榨、钉合在一起。其物理原理与机械方式较易理解，但人体胃肠组织有其固有的特性，临床上需要压榨、钉合等机械操作不能损伤组织，既要保证组织各层结构完整、保留必要的血供以利于愈合，还应保持一定的支撑力和紧张度，使拟吻合的组织间不疏漏、不出血等，这就必须使机械吻合操作符合人体相应脏器组织结构的生物学要求。 1.1.1 组织愈合过程吻合完成后的第1~3 天为炎症反应期，主要是止血和清除坏死组织；第3~5 天为修复期，开始出现胶原蛋白沉积；第5~7 天进入成熟期，吻合部位的瘢痕形成和重塑。此期间胶原蛋白是组织愈合的主要材料，主

胰十二指肠切除术后护理

急腹症，外伤，胰十二指肠切除术后护理内容：急腹症，外伤，胰十二指肠切除术后护理时间：2011-6 参加人员：谢翠媚廖慧敏李秋凤马玉华张燕张丽桃余淑卿柯贤丽等主讲：胡冬香地点：外一示教室病情简介：患者男性，32岁，因“车祸致全身多处外伤1小时余”于急诊就诊，在急诊经输液，扩容治疗后于急诊送手术室在全麻下行剖腹探查，胰十二指肠切除，门静脉、脾静脉破裂修补术，肝破裂修补术，术后恢复良好。于2011年05月10日0：45出现腹痛、腹胀、胸闷，胃管引出淡红色液体640 ml，5月11日上午予拔除胃管，下午15：00又出现腹胀，并予重新留置胃管后引出淡红色液体340ml，后遵医嘱予止血对症处理，效果欠佳。于5月12日急诊行剖腹探查，胃后腹膜创面压迫止血，小肠吻合术。术后患者仍诉腹痛、腹胀，5月14日解3次暗红色大便。护理评估 1健康教育—健康管理型态患者为中青年病人，小学文化，待业，缺乏疾病的相关知识，发病后患者较难接受事实，不配合治疗。 2、营养—代谢型态患者为急诊病人，发病后一直禁食，并留置胃肠减压。 3、排泄型态患者术后留置尿管，尿量正常，术后第七天开始解大便。 4、活动—运动型态患者因术后留置管道多，病情重，活动受限，需绝对卧床休息，生活不能自理。 5、睡眠—休息型态患者术后由于留置管道多，伤口痛庝不适，舒适改变，睡眠欠佳。

6、认知—感知型态患者为小学文化，对术后康复知识缺乏了解。 7、自我感知型态患者发病后能及时来院就诊求医，但术后不配合治疗。 8、角色—关系型态患者较难适应病人角色，但家属能提供照顾与关心 9、性—生殖型态无异常。 10、应对—应激耐受型态无异常 11、价值—信念型态无异常术后护理诊断与措施 1、PC：出血予持续心电监护及低流量吸氧，监测生命体征变化，密切观察伤口敷料有无渗血，准确记录引流液的性质、量、颜色，并保持引流管通畅，注意有无腹痛、腹胀，如有解大便应注意观察大便的性状、颜色，如有异常应及时报告医生，及时处理。评价：术后患者有出血。 2、PC：吻合口瘘（肠瘘、胰瘘）密切观察有无腹痛、腹胀等腹膜刺激征症状，有无恶心、呕吐，如有应观察呕吐物的性状，颜色，注意监测血淀粉酶有无异常，遵医嘱应用抑制胰腺分泌的药物，并注意观察引流液及体温的变化。 3、PC：感染妥善固定好引流管，防止引流管受压，扭曲及引流液逆流，各引流管应每周更换2次，并注意无菌操作，遵医嘱使用抗菌素，监测体温的变化。予会阴抹洗QD，及时倾倒尿液。 4、有呼吸功能异常的危险：与胸腔积不液及术后活动及切口痛庝有关密切观察患者的呼吸情况，吸氧，保持胸腔闭式引流管的通畅，固定好，观察水柱的波动情况，引流液情况，并与家属及病人交代引流管的重要性，防止脱落，床边放置止血

胰十二指肠切除术手术步骤(精)

胰十二指肠切除术(Whippｌｅ pｒocｄure １麻醉：全麻。 2体位:仰卧位。３切口:I、右上腹经腹直肌切口,上自剑突右,下至脐下2~3cm。II、上腹正中切口，上自剑突向下绕脐至脐下2~３cm。III、上腹肋缘下“屋顶口”,自右侧锁骨中线至左侧腋前线。 4胆囊减压:因胆道下段梗阻,胆囊压力很大,胆囊明显扩张、水肿,甚至合并有胆管炎。及时减压可以改善术野显露，另外可以迅速引流减轻水肿及改善肝功能。保护胆囊周围组织后,用电刀在胆囊底部切开一个小口，因压力大,胆汁即自动喷出,吸尽胆汁后,可置入一橡皮管并予以结扎固定,引流至体外。５探查:主要探查肿瘤是否侵犯下腔静脉(IVC、肠系膜上静脉（ＳＭV及门静脉。５.1先探查腹腔、肝脏及胰周围淋巴结有无转移，再探明肿瘤部位（此步骤可在胆囊减压之前进行。 5．2探查下腔静脉(ＩVC:用电刀贴近肝被膜切开肝结肠韧带,并继续向下切开部分升结肠侧腹膜,将升结肠自右肾脂肪囊完全游离。将结肠及系膜自十二指肠降部、水平部及胰头表面上分离,显露十二指肠降部。沿十二指肠降部侧方切开后腹膜。显露胰头后方及下腔静脉,切开下腔静脉前壁与十二指肠降部后壁及胰头背面之间疏松结缔组织, 向内侧游离至腹主动脉及十二指肠水平部与空肠交界处。十二指肠、胰头及钩突背面充分游离后,可以清楚显示下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉外侧,评估肿瘤范围及可切除性。

术者左手自胰头后方握住十二指肠及胰头,探查十二指肠及胰头有无占位。乳头部增大或硬结多为乳头肿瘤,此时可切开十二指肠进一步明确诊断。胆总管下端肿瘤多表现为胰头外上方１/2部分的肿块;胰头肿瘤表现为硬而无韧性的肿块。凭借感觉难以区分时,需组织活检证实。对于胰头组织内触及包块或整个胰头质地较硬,应经十二指肠壁行胰腺穿刺活检。术者左手握住十二指肠降部及胰头病变处，将TROCUT穿刺针经十二指肠降部外侧壁穿入,经内侧壁穿出,进入胰腺病变组织内,固定位置后，击发切取组织,一般在病灶不同方位穿刺4次,切取4条组织块。 5.3探查肠系膜上静脉(SＭV： 5.3.1显露胰颈下缘:于胃大弯血管弓以下切开右侧胃结肠韧带，至胃网膜右动脉根部,显露胰颈部下缘。此时可见胃网膜右静脉与右结肠上静脉会合成胃结肠静脉干,直接汇入SMV外侧壁，是胰腺颈部下缘显露ＳMV的标志,其内侧即SMV主干。于胃结肠静脉干内侧,胰腺颈部下缘处切开胰腺被膜（后腹膜。稍加分享即可隐约见以肠系膜上静脉。分享时注意勿损伤胃结肠静脉干及其属支,否则易引起出血。 5.3.2探查胰腺后方肠系膜上静脉是否受侵:肠系膜上静脉前壁在胰腺颈部后方没有分支,两者间为疏松组织间隙，正常情况下容易分离。切开肠系膜上静脉表面的外膜,即可进入此间隙。用直角钳插入并钩住胰腺颈部下缘向前索引,显露胰腺后方SMV,直视下用“花生米”(小纱布球仔细轻柔的分离SMV前壁与胰腺颈部背面的疏松粘连。若SMV无肿瘤侵犯,可以容易的分离至胰腺颈部上缘。若分离受阻,或见SＭV与病灶紧密粘连且质硬，表明已经受侵犯,或终止手术,或留待经胰腺上缘探查后再决定是否切除。不可强行分离，以免大出血。若因过度肥胖，胰腺颈部下缘显露SMV有困难，可以在十二指肠水平部切开横结肠系膜侧面，即可显露出SMV。也可从胰腺颈部上缘处显露门静脉，从上至下,上下配合探查胰腺后方门静脉与SMV。５.３.3处理胃结肠静脉干：由于胃结肠静脉干直接注入SMV而较固定,胃网膜右静脉、右结肠上静脉分别位于胃网膜及结肠系膜中,术中牵拉网膜或结肠系膜

21例闭合性十二指肠损伤临床诊治分析

21例闭合性十二指肠损伤临床诊治分析目的:探讨闭合性十二指肠损伤临床诊治。方法:回顾收治21例闭合性十二指肠损伤患者临床资料进行总结分析。结果:本组21例,18例治愈,3例死亡;术后并发肠瘘2例,感染3例。结论:通过尽早明确诊断减少十二指肠损伤漏、误诊,选择合理的手术方式,彻底的腹腔引流,术后全面的措施,促进疾病的康复。标签：闭合性;十二指肠损伤;治疗十二指肠损伤在闭合性腹部外伤中的发生率较低,约占总病例的3%～5%[1]。十二指肠大部分位于腹膜后损伤后早期缺乏典型的临床症状、体征,即使手术探查,常因位置隐蔽及合并腹内其他脏器的损伤而漏诊,并发症发生率和病死率都相当高。选取2004年4月～2008年12月收治的21例闭合性十二指肠损伤的患者进行分析,报道如下: 1 资料与方法 1.1一般资料 2004年4月～2008年12月,收治21例闭合性十二指肠损伤患者。男12例、女9例。年龄11～52岁,平均39.5岁。车祸伤6例,挤压伤6例,坠落伤8例,钝器伤1例。损伤后至手术时间2～85 h。术前诊断5例,术中诊断15例,漏诊l例。合并其他脏器伤18例;颅脑损伤2例,胰腺挫裂伤3例,肝破裂6例,脾破裂4例,胃破裂2例,小肠破裂1例。 1.2临床表现及辅助检查所有患者均有不同程度的持续性腹痛、恶心、呕吐,伴腰部放射痛11例;腹胀、肠鸣音减弱或消失6例,有腹膜刺激征者21例。腹部X线检查发现膈下游离气体或包裹性积气、右侧腰大肌影消失12例、腹膜后积气者9例。腹部B超显示,腹腔积液、腹膜后血肿15例;CT检查发现右肾前间隙积气或积液14例。 1.3治疗方法根据术中探查所见及十二指肠损伤的程度,选择相应的手术方式[2],十二指肠单纯缝合和(或)造瘘术5例。十二指肠-空肠Roux-Y吻合术5例,十二指肠憩室化手术5例,修补加空肠浆肌层补片覆盖加强修补1例。十二指肠端端吻合术3例,胰十二指肠切除术2例。所有术式均附加十二指肠的减压及充分的腹腔引流。 2 结果本组21例,18例治愈,3例死亡。术后并发肠瘘2例,感染3例,其中切口感染、腹腔感染、感染性休克各1例;发生肠梗阻3例。死亡原因为术后十二指肠瘘、

胰十二指肠切除术术后观察及护理

胰十二指肠切除术术后观察及护理段淑卿盖学银胰十二指肠切除术是治疗胰腺头颈部癌、壶腹部癌，十二指肠癌及胆管下端癌的典型手术方法，由于手术复杂且创伤大，术后并发症多，要使患者尽快康复，术后护理水平至关重要，我科2009年1月—2010年1月对收治的二十例胰十二指肠切除术患者进行回顾性分析，报告如下。 1一般护理患者术后去枕平卧6 h,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,妥善固定各种管道,给予持续低流量吸氧,并监测生命体征及各引流量等。待患者清醒、生命体征平稳后改用半卧位,并嘱患者早期床上活动,鼓励其多做深呼吸和有效咳嗽,协助患者定期翻身、拍背,有痰不易咳出时应给予雾化吸入,以防止肺炎的发生。加强基础护理，做好口腔及皮肤护理。 2 营养支持术后良好的营养支持能促进手术切口和吻合口的愈合，减少术后胆瘘、胰瘘等并发症的发生。因此，营养支持是术后很重要的治疗手段。一般TPN约需5～7天，并提倡术后早期肠内营养支持，故因鼓励患者早期活动，待肠功能恢复后，进食应注意：少量多餐、细嚼慢咽；避免刺激性辛辣较硬饮食、避免过冷过热，应温和饮食，低脂、高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。 3 引流管护理术后常规有胃管、空肠营养管、T管、胆肠吻合口引流管、胰肠吻合口引流管、导尿管，所有引流管均须注意保持通畅，避免受压折叠，避免脱出；并应注意引流液的颜色、性状、量。按时巡视病房，及时发现各引流管有无异常。按时在无菌条件下进行管道护理，防止感染。 4 并发症的观察及护理，常见的有：(1)胰瘘：发生平均约术后5天，临床表现：患者体温升高、心率增快、腹膜刺激征及呼吸紧迫[1]，腹腔引流增多，引流出大量清亮液体240～500 ml/d，查引流液淀粉酶明显升高。胰瘘发生多与术中吻合口处理有关，通常情况下只要引流充分都可逐渐愈合，所以一旦发生胆、胰瘘应特别注意保持引流管通畅，避免发生吻合口附近胆汁和胰液的瘀积，并保持吻合口附近皮肤的无菌，防止逆行感染[2]。故术后给予腹腔持续负压吸引，使外溢的胰液不积留于腹腔，减少胰液的分泌，并保持胰管引流通畅；使用施他宁24 h静脉持续泵入；并予以肠外高能量静脉营养支持疗法；合理使用抗生素后逐渐愈合。胰瘘可致腹腔内感染和腹腔脏器腐蚀性出血，危害性大，护理时应慎重观察。 (2)胆瘘：发生率约15%，放置T管将减少胆瘘的机会。表现为术后5～7天，自引流管流出大量胆汁，如术后引流管内有黄色液体流出应测定胆红素，如胆瘘发生在胆肠吻合口引流管拔除后，患者可表现为腹胀和肠麻痹，应立即行腹腔引流，故术后需观察引流液的颜色、性状、量，引流管拔除需注意评估患者的肠鸣音、排气排便、腹部体征情况；(3)出血：可发生在早期或数周以后，可为腹腔内出血或胃肠道出血，故术后应观察胃管、腹腔引流管有无新鲜血性液体引出，注意观察生命体征、尿量、腹部体征的变化，有异常立即通知医生； (4)感染：因手术创伤大、抵抗力下降、低蛋白血症，常会发生各种感染，常见有切口感染和肺部感染，故应注意观察患者有无咳嗽、咳痰，体温变化；(5)术后胃排空延迟：表现为术后10天以上患者仍不能耐受流质饮食，进食后上腹饱胀感，胃纳差，可能与手术、腹内

胰十二指肠切除术术前讨论记录

术前讨论记录姓名：*** 住院号：*** 讨论日期： [讨论日期] 主持人：参加人员：地点：医生办公室。讨论内容： ***住院医师：汇报病情略。 ***主治医师：该患者病史较明确，无痛性黄疸，进行性加重，病史5天，结合腹部CT 及MRI提示胆总管中段占位，肿瘤标记物提示CA199明显升高，诊断较明确，考虑为胆总管癌梗阻性黄疸。有手术指征，术前各项检查未见明显手术禁忌，结合腹部CT及MRI 结果，患者有手术治疗机会，首选根治性手术治疗，也可选择姑息治疗，如穿刺引流减黄、内引流减黄术、放化疗治疗等，其中有根治手术机会，首先建议根治手术。该患者病灶位于胆总管中下部，累及胆总管十二指肠后段、胰腺段，根治性手术需要保证切缘阴性，单纯行胆总管切除、胆肠吻合难以保证下切缘阴性，故首选胰十二指肠切除术。可选择传统术式，也可选择腹腔镜下术式。其中后者手术创伤相对小，恢复快，但费用较高。 ***副主任医师：同意上述意见，患者目前诊断较明确：胆总管癌、梗阻性黄疸，手术治疗首选胰十二指肠切除术，从术前CT及MRI结果评估，肠系膜上动脉、肝总动脉、腹腔干等未见明显受累，术中注意解剖入路，可选择库克切口入路，游离肝十二指肠韧带、胰头及钩突，评估肿瘤累及范围，也可选择保留幽门的胰十二指肠切除。探查肠系膜上静脉可从横结肠系膜根部入路，注意解剖层次，针对胰十二指肠下静脉、胰十二指肠上静脉及胃右静脉等予以血管夹夹闭。注意清扫淋巴结范围，现有资料显示盲目扩大清扫范围并不能改善预后，反而增加了手术并发症。消化道重建可选择腹腔镜下重建，也可选择小切口开腹重建，具体重建方式可依据患者术中具体情况及术者经验进行选择。***主管护师：腹腔镜手术创伤小，恢复快，但由于术中需向腹腔充入二氧化碳，建立气腹，部分病人术后出现腹痛、肩背部反射痛，术后可给予微波治疗，部分病人术后出

胰十二指肠切除术手术步骤(精)

胰十二指肠切除术(Whipple procdure 1麻醉:全麻。 2体位:仰卧位。 3切口:I、右上腹经腹直肌切口,上自剑突右,下至脐下2~3cm。II、上腹正中切口,上自剑突向下绕脐至脐下2~3cm。III、上腹肋缘下“屋顶口”,自右侧锁骨中线至左侧腋前线。 4胆囊减压:因胆道下段梗阻,胆囊压力很大,胆囊明显扩张、水肿,甚至合并有胆管炎。及时减压可以改善术野显露,另外可以迅速引流减轻水肿及改善肝功能。保护胆囊周围组织后,用电刀在胆囊底部切开一个小口,因压力大,胆汁即自动喷出,吸尽胆汁后,可置入一橡皮管并予以结扎固定,引流至体外。 5探查:主要探查肿瘤是否侵犯下腔静脉(IVC、肠系膜上静脉(SMV及门静脉。 5.1先探查腹腔、肝脏及胰周围淋巴结有无转移,再探明肿瘤部位(此步骤可在胆囊减压之前进行。 5.2探查下腔静脉(IVC:用电刀贴近肝被膜切开肝结肠韧带,并继续向下切开部分升结肠侧腹膜,将升结肠自右肾脂肪囊完全游离。将结肠及系膜自十二指肠降部、水平部及胰头表面上分离,显露十二指肠降部。沿十二指肠降部侧方切开后腹膜。显露胰头后方及下腔静脉,切开下腔静脉前壁与十二指肠降部后壁及胰头背面之间疏松结缔组织, 向内侧游离至腹主动脉及十二指肠水平部与空肠交界处。十二指肠、胰头及钩突背面充分游离后,可以清楚显示下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉外侧,评估肿瘤范围及可切除性。

术者左手自胰头后方握住十二指肠及胰头,探查十二指肠及胰头有无占位。乳头部增大或硬结多为乳头肿瘤,此时可切开十二指肠进一步明确诊断。胆总管下端肿瘤多表现为胰头外上方1/2部分的肿块;胰头肿瘤表现为硬而无韧性的肿块。凭借感觉难以区分时,需组织活检证实。对于胰头组织内触及包块或整个胰头质地较硬,应经十二指肠壁行胰腺穿刺活检。术者左手握住十二指肠降部及胰头病变处,将TROCUT穿刺针经十二指肠降部外侧壁穿入,经内侧壁穿出,进入胰腺病变组织内,固定位置后,击发切取组织,一般在病灶不同方位穿刺4次,切取4条组织块。 5.3探查肠系膜上静脉(SMV: 5.3.1显露胰颈下缘:于胃大弯血管弓以下切开右侧胃结肠韧带,至胃网膜右动脉根部,显露胰颈部下缘。此时可见胃网膜右静脉与右结肠上静脉会合成胃结肠静脉干,直接汇入SMV外侧壁,是胰腺颈部下缘显露SMV的标志,其内侧即SMV主干。于胃结肠静脉干内侧,胰腺颈部下缘处切开胰腺被膜(后腹膜。稍加分享即可隐约见以肠系膜上静脉。分享时注意勿损伤胃结肠静脉干及其属支,否则易引起出血。 5.3.2探查胰腺后方肠系膜上静脉是否受侵:肠系膜上静脉前壁在胰腺颈部后方没有分支,两者间为疏松组织间隙,正常情况下容易分离。切开肠系膜上静脉表面的外膜,即可进入此间隙。用直角钳插入并钩住胰腺颈部下缘向前索引,显露胰腺后方SMV,直视下用“花生米”(小纱布球仔细轻柔的分离SMV前壁与胰腺颈部背面的疏松粘连。若SMV无肿瘤侵犯,可以容易的分离至胰腺颈部上缘。若分离受阻,或见SMV与病灶紧密粘连且质硬,表明已经受侵犯,或终止手术,或留待经胰腺上缘探查后再决定是否切除。不可强行分离,以免大出血。若因过度肥胖,胰腺颈部下缘显露SMV有困难,可以在十二指肠水平部切开横结肠系膜侧面,即可显露出SMV。也可从胰腺颈部上缘处显露门静脉,从上至下,上下配合探查胰腺后方门静脉与SMV。 5.3.3处理胃结肠静脉干:由于胃结肠静脉干直接注入SMV而较固定,胃网膜右静脉、右结肠上静脉分别位于胃网膜及结肠系膜中,术中牵拉网膜或结肠系膜极易造成胃结肠静脉干撕裂出血,处理不当直接导致SMV大出血,因此宜先行处理。可

2020年近端胃切除消化道重建中国专家共识(全文)

2020年近端胃切除消化道重建中国专家共识（全文）过去40年，食管胃结合部腺癌的发病率显著升高。美国国家癌症研究所SEER（surveillance，epidemiology and endresults）项目数据显示：食管胃结合部腺癌发病率近35年来增长近2.5倍，约达2/10万[1]。日本国立癌症中心医院数据显示：从20世纪60年代至21世纪初，食管胃结合部腺癌比率上升了7.3%[2]。我国一项单中心胃癌外科病例的登记研究发现，在1988—2012年期间，食管胃结合部癌所占比例由22.3%增至35.7%[3]。对胃上部癌和部分食管胃结合部癌，全胃切除术是临床上惯用的手术方式，其主要原因有二：一是为根治远端胃周可能存在的转移淋巴结；二是为避免出现近端胃切除术后严重的反流性食管炎。但是，全胃切除术后引起的一系列营养代谢障碍却往往不可避免，这一点在早期胃癌和早期食管胃结合部癌等预后较好的、能够获得长久生存的病例上，显得更为明显[4-6]。近端胃切除术虽然保留了胃的部分功能，但是破坏了食管胃结合部的解剖结构，丧失了贲门抗反流的功能；同时，保留的幽门一定程度上延缓了胃排空。所以，近端胃切除术后易出现严重的反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症[7]。近年来，各种具有抗反流功能的近端胃切除后消化道重建方式

的相继问世，使得近端胃切除术既可以部分保留胃的功能，又能避免术后出现严重的反流性食管炎。随着早期胃癌及食管胃结合部癌发病比例的升高、对淋巴结转移规律认识的深入以及抗反流术式的出现，近端胃切除术逐渐受到临床重视。针对预计有良好预后的胃上部癌和食管胃结合部癌病例，理想的术式应该是保留远端胃以提高生活质量，选择合理的消化道重建方式以防止反流。目前，关于各种近端胃切除消化道重建方式的抗反流效果及各种术式的优缺点争议较大，且相关的高级别研究证据和高影响力的文献偏少，公认的理想重建方式尚未建立。本共识旨在推广各种近端胃切除消化道重建术式的技术要点，评价各种术式的抗反流功效和优缺点，为临床上开展近端胃切除消化道重建提供指导。本共识仅聚焦胃癌和SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部癌行近端胃切除后的消化道重建。一、近端胃切除术的定义近端胃切除术的定义为在满足肿瘤根治的前提下，切除包括贲门在内的部分胃，必须保留幽门[8]。