围手术期止血药分析

围手术期止血药用药分析

一、围手术期临床常用止血药的特点及注意事项

目前国内临床常用的止血药根据不同作用机制大体上可以分为5大类,现将各药物的作用特点及注意事项归纳如下,供临床借鉴参考。

1、促进凝血系统功能的药物 该类药物能促进肝脏合成凝血酶原和其他凝血因子, 或者提高它们的活性, 或能促进凝血因子从贮存部位释放, 进而加速血液凝固, 主要用于手术前、后的预防出血和止血。

（1）血凝酶血凝酶又称蛇凝血素酶或巴曲酶, 其凝血酶样作用能促进出血部位的血小板聚集, 释放一系列凝血因子,包括血小板因子3,能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白单体,进而耦联聚合成难溶性纤维蛋白, 促进出血部位的血栓形成和止血;其类凝血激酶样作用是由于释放的血小板因子3引起,凝血激酶被激活后, 可加速凝血酶的生成, 而促进凝血过程。本品可用于治疗和防治多种原因的出血。注射用血凝酶仅促进出血部位的血小板凝集, 并不使血液处于高凝状态,因此对腹部择期手术患者的血小板功能和凝血功能无明显影响。血凝酶用于各类外科手术预防出血时应于手术前1 h肌注或前15min静注1kU。DIC导致的出血和有血栓或栓塞史的患者、妊娠初3个月妇女不应使用。

（2）维生素K 维生素K1、K2 为脂溶性, K3、K4为人工合成,水溶性。维生素K作为羧化酶的辅酶参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成,维生素K1注射液临床主要用于维生素K 缺乏引起Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子合成障碍或异常而致的出血，香豆素类、水杨酸钠等所致的低凝血酶原血症和新生儿出血，以及长期应用广谱抗生素所致的体内维生素K 缺乏。维生素K1迅速静注可出现面部潮红、出汗、胸闷等,甚至可致血压剧降而死亡。新生儿应用维生素K1后可能出现高胆红素血症、黄疸和溶血性贫血。对红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的特异质患者,维生素K2、K3、K4可诱发溶血性贫血，鉴于其不良反应多发性和严重性，2011年国家不良反应中心发布《警惕维生素K1注射液的不良反应》，文中提到“建议医务人员应严格掌握维生素K1注射液的适应症，权衡患者的治疗利弊，谨慎用药；严格按照药品说明书规定的用法用量给药；选择合理的给药途径，并严格控制给药速度。”

（3）酚磺乙胺酚磺乙胺又称止血敏或止血定, 是作用于血管的止血药, 能增强毛细血管抵抗力, 降低毛细血管通透性, 并能增强血小板黏附功能。本品常与缩宫素合用于胎儿娩出后的止血治疗。本品预防手术后出血应于术前15~ 30 m in 静滴或肌注0.25~0.5g , 必要时2 h 后再注射0. 25g。此药的不良反应少, 使用较多, 但效果不甚确切。但要注意的是, 根据文献报道，酚磺乙胺注射液与维生素K，联合应用时可致过敏性休克：与头孢哌酮、头孢他啶、头孢拉啶、阿米卡星、环丙沙星联用时或与脂肪乳剂联用时致过敏性休克也有报道。因此，酚磺乙胺注射液与抗生素、维生素K。等联合应用时应加强注意．以降低不良反应发生的可能。

（4）去氨加压素去氨加压素为改变了的天然激素精氨酸加压素, 使精氨酸加压素的抗利尿作用增加, 减少了对平滑肌的作用, 从而减轻其增压的不良反应。静脉或皮下注射本品, 可增加血浆内促凝血因子Ⅷ的活性2~ 4 倍, 也可增加血管中血友病抗原因子,并释出纤维蛋白溶酶原激活物, 从而增强手术患者的凝血功能,减少术中出血量。本品对某些疾病如肝硬化、尿毒症、药物所致血小板功能障碍导致的出血有效。对血小板减少而致的出血无效。但要注意此药的不良反应, 如尿量减少,少数病例可出现轻度血压升高,长时间使用应注意水、钠潴留情况,偶见短暂血压下降、心率加快、头痛、恶心。我院存在不合理使用去氨加压素的现象，特别是甲状腺病人术后，术后2到3天多服用流质食物，会摄入大量水分，使用去氨加压素容易引起低钠血症。

2、抗纤维蛋白溶解药该类药物主要通过抑制纤溶酶原各种激活因子, 使纤溶酶原不能转变为纤溶酶, 或者直接抑制纤维蛋白溶解, 达到止血作用。临床上主要将该类药物用于治疗妇产科出血、肝硬化引起的消化道大出血、外科手术引起的出血或术后渗血、原发性纤溶症出血、晚期弥散性血管内凝血等出血倾向。该类药物主要包括止血芳酸( 即氨甲苯酸) 、止血环酸( 即氨甲环酸、凝血酸、抗血纤溶环酸) 、6-氨基己酸、二乙酰氨乙酸乙二胺等。该类药物对严重大出血, 如癌症引发的出血则无效, 且不适用于非纤维蛋白溶解引起的出血性疾病, 如遗传性凝血因子异常引起的血友病等。使用该类药物时剂量要准确合理, 如过量应用会诱发血栓形成, 甚至造成心肌梗死; 肾功能不良者、进行泌尿科手术后出现血尿及有血栓形成倾向的患者应禁用或慎用此类药物。使用该类药物后可能会出现头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、嗜睡等不良反应。另外,在2012年7月《英国医学杂志》上发表说，给需要手术的病人使用氨甲环酸，可使他们的输血需求平均降低约三分之一。

3、降低毛细血管通透性药该类药直接作用于血管平滑肌, 增强小动脉、小静脉和毛细血管收缩力, 降低毛细血管通透性, 从而产生止血效果, 主要用于毛细血管出血, 对凝血过程无明显影响。目前, 临床上常用的该类药物主要有卡络磺钠和脑垂体后叶素。脑垂体后叶素是一种缩血管作用较强的止血药, 可直接作用于血管平滑肌, 收缩毛细血管、小动脉、小静脉, 减少内脏血流量, 促进血管破损处的血凝过程并形成凝块, 从而起到止血作用。临床上主要将该药用于治疗肺血管破裂所致的咯血、门静脉高压引起的消化道出血等急症, 还可用于治疗产后出血、产后子宫复旧不全、不完全流产等引起的出血症状。应缓慢静脉滴注本品。用药后,如果出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等不良反应, 应立即停药。患有冠心病、心力衰竭、肺心病、高血压及动脉硬化的患者应禁用此类药物。

二、围手术期止血药的合理应用

1、必须要有用药指征除凝血功能障碍外, 以下几项为应用止血药的适应证: （1）已知凝血因子缺乏, 如血友病;（2）有易出血病史, 患者本人诉经常出现瘀斑, 出血后凝血慢, 或者术前检查凝血指标延长1 倍以上; （3）年老体虚, 有手术病史或出血病史者, 而无血栓性疾病史者; （4）饮食长期不良, 严重贫血, 术前中西医调整不能恢复, 甚至输血亦不能纠正出血者; （5）大量出血, 入院后大量输入不新鲜血者, 经输入新鲜血仍见伤口渗血较多者; （6）术中发现有明显的广泛性渗血、明确的凝血功能障碍可以应用止血药物; ( 7) 出血800ml以上, 经补液使血液稀释者。

对处于高凝状态的患者, 围手术期一般不需应用止血药; 对于深静脉血栓、肺栓塞高发的手术, 用药的思路应该考虑预防血栓形成; 术前多有房颤, 甚至有些有脑梗死, 左心房血栓的患者, 止血药的应用当属禁忌。

2、提倡术前、术中用, 术后原则上不用预防术间出血,使手术野更加清晰, 避免血肿产生等, 都应在术前用药。对于术前凝血功能正常的患者, 只要不是术中失血太多, 其术后凝血功能应该没有太大变化, 甚至有的患者由于手术的应激造成凝血因子的释放, 会造成术后凝血机制更高。另外, 围手术期患者活动少, 大多卧床休息, 本身就容易诱发下肢深静脉血栓形成,手术后患者卧床期间使用止血药物更加容易导致深静脉血栓形成, 造成肺栓塞等。因此,提倡术前、术中应用止血药, 术后原则上不用药。

3、严格掌握止血药的剂量, 避免因剂量不当带来不良事件，过量应用抗纤维蛋白溶解药（止血芳酸、止血环酸）会诱发下肢静脉、脑及肺部血栓形成, 甚至造成心肌梗死。过量应用蛇毒血凝酶会导致止血作用降低。

病例分析

病例一一位44岁的搬运工人，在一次抬举重物时，腰部剧痛，而且疼痛向右侧大腿、小腿后外侧部及足背放射。体检发现躯体前屈受到一定限制，臀上部沿竖脊肌偏下的部位及椎旁处都很敏感。仰卧时右侧直腿抬高只到45°；再抬高则引起疼痛加剧（正常时直腿抬高可达90°，而不引起疼痛）。趾屈和足的内、外翻活动减弱。膝跳反射和踝反射仍存在。X检查示第四和第五腰椎间隙变窄。 1.根据病史准确地指出患病的部位和疾病的性质。 2.描述椎体间的连结及椎骨与脊神经的关系。 3.此病的病理变化是什么？何时最易发病？为什么多发生在腰部？ 4.此病与产生的神经症状有何关系? 此病是因第四和第五腰椎之间的椎间盘脱出所引起。椎体借椎间盘及前后纵韧带连成一体。后纵韧带位于椎管内、脊髓的前面。椎间盘由外周的纤维环和中央的髓核组成。纤维环由多层胶原纤维组成。髓核主要由胶原纤维和半胶状物质形成，借纤维环及椎间盘上、下面的软骨板来保持其位置。椎间盘参与构成椎间孔的前缘。 下腰部的椎间盘负重最大，且腰部活动最灵活，特别容易发生病变。在负重过大时，可发生椎间盘脱出症，即部分或全部髓核穿出纤维环而疝出。突出的部位不定，但常见的是在没有后纵韧带处脱出（有人认为椎间盘后外侧部最薄弱）。但有时外力虽不大，也能发生髓核脱出。这是因为椎间盘有了退行性变化，例如髓核中的水分随着年龄的变化而减少了。椎间盘脱出症发生于30-50岁。 第四、五腰椎间盘脱出会伤及第五腰神经根，所以不会出现某一神经分布区域的皮肤感觉丧失，疼痛和肌无力。病人下肢痛多发生在沿坐骨神经行径和其分布区 病例二一位身体健康17岁的男青年，在用力把陷住的汽车推上一个斜坡时，右侧腹股沟区突然发生了难以忍受的疼痛，同时在腹股沟中点处突出来一个包块，伴有疼痛。包块逐步向内移动，最后移向下方，进入阴囊。因此，右侧阴囊变得很大。接着，他又感觉在开始出现包块处的深部发生疼痛，并扩散到全腹。之后腹壁开始痉挛，并引起恶心和轻度头痛。他招呼一个人将他送往医院急诊。经简单检查后，立即进行手术。术后疼痛解除，一星期后出院，随访未见复发。 1.年轻人患的是什么病？ 2.描述该病临床分类的根据和有关的解剖。 3.根据你对这区域所掌握的知识，说说你作出诊断的理论基础。 4.包块降入阴囊时外面包有哪几层结构？ 5为什么包块突出处有疼痛，并扩散到全腹？ 此病为腹股沟斜疝。是由于某一脏器或结构由腹股沟管突出腹腔外所致。

围手术期预防用药

普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用药 预防用药的适应证 第一普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。 第二一般情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药： （一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多； （二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； （三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等； （四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等； （五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高； （六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。 预防用药的选择 第一选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。 第二普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。具体预防用药选择见附表，表中所列抗菌药物的剂量均为成人剂量。 第三对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。 第四在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.5～1克静脉给药）或去甲万古霉素（0.4～0.8克静脉给药）预防感染。 第五小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量＝小儿体重×成人剂量/70千克）计算。 第六普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。

病例分析

(一)慢性阻塞性肺疾病 分级：轻度FEV1 ≥80％中度50％≤FEV1＜80％重度30％50％极重度30％ 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸＋过清音=肺气肿 老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 鉴别诊断：1.支气管哮喘2.支气管扩张 进一步检查：1.肺功能检查2.胸部影像学检查3.血气分析4.痰培养 治疗原则：1.控制性氧疗，避免吸入氧浓度过高引起CO2潴留（2）抗生素：β内酰胺类等（3）支气管舒张剂：抗胆碱药和β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入（4）短期静脉使用糖皮质激素 （二）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征（+）、三凹征（+ )＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童＋发热+阵发性刺激性咳嗽＋头痛及胸骨下疼痛+关节疼（肺外并发症）=支原体肺炎 鉴别诊断：（1）金黄色葡萄球菌肺炎（2）急性肺脓肿（3）肺癌 进一步检查：（1）X线胸片（2）胸部CT（3）痰培养+药敏试验（4）痰找癌细胞（5）痰找结核杆菌（6）必要时行纤维气管镜检查 治疗原则：1.抗感染使用抗生素2.对症治疗退热、祛痰等 （三）支气管哮喘 青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘 鉴别诊断：1.心源性哮喘2.喘息型慢性支气管炎 进一步检查：1.动脉血气2.胸部X线检查3.肺功能检查 治疗原则：1.吸氧2.可静脉应用糖皮质激素3.支气管舒张剂4.急性发作控制后综合防治 （四）肺癌 中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌鉴别诊断：1.肺炎2.慢性支气管炎3.肺结核 进一步检查：1.胸部CT 2.纤维支气管镜及活检3.痰脱落细胞检查，或CEA检测4.腹部B超 治疗原则：1.手术切除2.化疗、放疗配合 （五）呼吸衰竭 老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫绀＋血气=呼吸衰竭 1型呼衰PaO2 < 60 mmHg 2型呼衰PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg pH < 7 . 35酸中毒 pH > 7 . 35碱中毒 慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病

围手术预防用药规范修改后

襄城县人民医院 关于围手术期预防使用抗菌药物的 有关规定 为规范围手术期预防使用抗菌药物，我院根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《抗菌药物临床应用指导原则》等相关文件，制定了围手术期预防使用抗菌药物品种及时间控制规范，请各相关科室严格照此规范执行。 一、预防使用原则 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。 二、预防使用时机及时间 围手术期预防使用抗菌药物应术前0.5-2小时内给药。手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时，用药持续时间大于48小时时，应于病历中详细说明应用原因。 三、预防使用药物的选择及用量

（一）各类手术预防选用抗菌药物品种详见附表。 （二）Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g，头孢呋辛1.5g，头孢曲松1-2g，甲硝唑0.5g。 （三）对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 （四）耐甲氧西林葡萄球菌检出率高，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。 （五）严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 四、预防使用药物的执行人 各临床科室主管医师下过医嘱后，由手术室护士严格按照医嘱要求时间执行。 请各科室严格按照规定使用抗菌药物，医院每月将抽取相关病历进行点评，对违反此规定不合理应用抗菌药物的个人每例给予经济处罚30元，并按照我院药事管理量化考核标准扣除该科室相应量化分值。 本规定自下文之日起开始执行。 附件：围手术期预防用抗菌药物方案

术前病例讨论-股骨粗隆间骨折

基本信息 赵德荣女101岁 主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。 既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。 个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。 入院情况 神志清、精神紧张，被动体位。 血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃ 专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显异常；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。 左髋关节正位片 左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图） 胸部正位片 双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图） 心电图 1.窦性心律； 2.频发房早二联律； 3.左室高电压； 4.轻度st段改变。 血常规、生化 血气、凝血 入院初步诊断 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5. 老年痴呆症 思考 以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？ 入院处理及完善术前检查 入院处理：心电监护 低流量吸氧 监测血压 术前备异体血、术中备自体血回输

完善术前检查： 一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功 能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。 胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常 甲状腺B超示：结节性甲状腺肿 泌尿系B超示：左肾囊肿 二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧） 请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。 呼吸科相关检查 查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 吸烟史60年 胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。 血气：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧） 呼吸科会诊意见 1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查） 2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。 心内科相关检查 入院血压：200/90mmHg ——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右心率：68次/分 胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。 心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。 心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。肌钙蛋白：0.01ng/ml 心内科会诊意见 1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间； 2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。 3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。 术前诊断 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5.老年痴呆症 补充诊断： 6.结节性甲状腺肿 7.左肾囊肿

围手术期预防应用抗菌药物管理规定

围手术期预防应用抗菌药物管理规定 一、围手术期用药必须根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。 二、抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。 三、清洁手术(Ⅰ类切口)：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加； ②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。 四、清洁-污染手术(Ⅱ类切口)：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。 五、污染手术(Ⅲ类切口)：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 六、污秽-感染手术(Ⅳ类切口)：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。

七、抗菌药物品种选择： 1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。 2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。 3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。 4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。 5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。 6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 7.常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附表1、附表2 八、给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，

2020年围手术期预防用药(课件)

2020年围手术期预防用药（课 件） 围手术期预防使用抗菌药物点评 标准 一、是否存在预防使用抗菌药物的适应症 1. 清洁手术:手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染,通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药:（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群.......感谢聆听 ２．清洁-污染手术:上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术,或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术,以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染,故此类手术需预防用抗菌药物。......感谢聆听

３. 污染手术:由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术,如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用,不属预防应用范畴。 二、外科预防用抗菌药物的选用是否适宜：参见《常见手术预防用抗菌药物表》。 1。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 2. 抗菌药物给药剂量、频次和途径是否合理. 三、给药方法是否适宜 1。给药时机:在术前０.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药.如果手术时间超过3小时,或失血量大(＞1５00 ｍl)，可手术中给予第2剂。 2．用药时间：总的预防用药时间不超过２4小时,个别情况可延长至4８小时。污染手术可依据患者情况酌量延长.对手术前已形成感染者,抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

外科围手术期抗生素应用原则(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】 外科围手术期抗菌药物预防应用规范(转载) 1.围手术期预防用抗菌药物的目的 围手术期预防用抗菌药物主要是为了预防手术部位感染，包括发生在切口、手术深部器官和腔隙的感染。 预防用药应保证手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。 2.围手术期预防用抗菌药物范围 2.1 清洁手术 2.1.1清洁手术通常不需要预防使用抗菌药物，主要应加强消毒灭菌和无菌操作。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。 2.1.2 清洁手术仅在下列情况时可考虑预防应用抗菌药物：（1）手术范围大、时间长（超过3小时）、污染机会增加。（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染会造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。 （3）异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。 （4）年龄大于70岁。 （5）糖尿病控制不佳。 （6）恶性肿瘤放、化疗中。 （7）免疫缺陷或营养不良。 2.2 清洁-污染手术、污染手术

清洁-污染手术，可以根据实际情况决定是否需要预防用药。污染手术需要预防性应用抗菌药物。 2.3 术前已经存在细菌性感染的手术 术前已经存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等，属于抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 3.围手术期预防用抗菌药物的基本原则 3.1 种类：应选用杀菌剂，不宜选用抑菌剂。 3.2 剂量：应给足剂量，静脉快速滴入；药物溶媒量100～150ml （成人）为宜，不宜用大量液体长时间慢速滴入。 3.3 给药时间：应在切皮前0.5-2小时（参考抗菌药物的达峰时间 和半衰期）给药，剖宫产术应在结扎脐带后给药。 3.4给药地点：手术室 4.围手术期预防应用抗菌药物选药依据 4.1 针对手术部位正常菌群的成员。 4.2 既往该部位感染细菌的种类及其抗菌药物耐药性。 4.3 参考抗菌药物药效及药代动力学参数。 4.4 预防性使用选用的抗菌药物必须是疗效确切、安全、使用方 便及价格相对较低的品种. 5.各类手术预防应用抗菌药物的选择基本原则 5.1 颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、腹外疝手术、一般 骨科手术、剖宫产手术应选用第一代头孢菌素。 5.2 周围血管外科手术、胃十二指肠手术、心脏大血管手术：应 选用第一、二代头孢菌素。 5.3 颅脑手术、胸外科手术(食管、肺) 、应用人工植入物的骨科 手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)：应选用第 一、二代头孢菌素；头孢曲松。

10月份手术讨论记录

10月份手术病例检查分析汇总、持续改进 一、计划阶段（ P）： 手术病例质量管理作为二甲复审检查的重点之一，关系到外科工作重点的多方面。全力做好手术的分级管理、手术医师资格分级授权管理等管理制度，有利于减少手术相关风险，减少病历缺陷，从而利于手术病例质量与安全的管控。 手术病例质量管理的相关制度比较多，涉及的内容包括：《手术分级管理制度》、《手术医师资格分级授权管理制度》、《术前病例讨论制度》、《术前患者确认制度》、《围术期管理制度》（包括术前管理、术日管理、术后管理、围术期医嘱管理）、《急诊手术管理制度》、《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》、《重大手术审批制度》等。质量控制目标： 1. 手术病例质控率 >90%； 2. 手术分级管理制度、手术医师资格分级授权管理制度执行率 >90%； 3. 术前病例讨论制度执行率 >90%； 4. 手术同意书术前患者本人签字（印章）率 95%； 5. 术前患者确认制度 >95%；手术安全核查制度正确执行率 >90%；手术风险评估制度执行率 >90%； 6. 手术部位标识率 >90%、正确率 >90%； 7.1类切口预防性使用抗生素率<40%,1类切口感染率<0.5%;（新增）预防性使用抗生 素中一、二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢唑林）占比 >90%； 8. 其他问题包括：围术期管理制度、急诊手术管理制度及重大手术审批制度等执行中存在的问题分析。 二、执行阶段（ D）： 成立手术质量控制监管小组，科主任为组长，为手术病例质量控制第一责任人。各医生应严格执行相关手术制度，增强手术管理制度意识，减少手术风险。 1. 加强思想教育，强化安全意识; 2. 重视人员培训，规范核查流程; 3. 严格执行手术部位标识制度; 4. 规范手术安全核查表记录方法; 5. 建立健全监督评价机制。 三、检查阶段（ C）： 10 月份手术病例 41 例，质控 41例，质控率 100%;术前平均 1.95d ，术后平均 7 . 66d 。手术病例 100%质控，有效监测、督导各项手术相关制度的落实情况。 1. 手术分级管理制度、术者分级授权制度：I 级手术11 例，占26.8%; II 级手术20 例，占 48.8%; III 级手术 10例，占 24.4%。10月份手术病例中，手术分级管理、术者分级授权制度落实率：（39/41）95.1% 。

围手术期抗菌药物预防性应用规范最新

围手术期抗菌药物预防性应用规范 （一）预防用药目的 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。 （二）预防用药原则 围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（表1-1）、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。 1.清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放臵、人工关节臵换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。 2.清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。 3.污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预 防用抗菌药物。 4.污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术 中、术后继续，此不属预防应用范畴。 表1-1 手术切口类别 Ⅰ类切口（清洁手术）：手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。 Ⅱ类切口（清洁－污染手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直

Ⅱ类切口围手术期预防用药的合理性分析与讨论

Ⅱ类切口围手术期预防用药的合理性分析与讨论 发表时间：2015-01-14T13:18:45.653Z 来源：《医药界》2014年9月第9期供稿作者：徐彬[导读] ：Ⅱ类手术切口围手术期预防用药时间最好不要超过２４小时，必要时可延长至４８小时，超过７２小时并不能有效提高预防效果。 徐彬（上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院药剂科上海崇明２０２１５０）【中图分类号】Ｒ６１９【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）０９【摘要】目的：对Ⅱ类手术切口围手术期预防用药时间进行调查分析研究。方法：随机选取我院２００９～２０１０年Ⅱ类手术切口的手术病例１７８２例，将这些病例按照围手术期预防用药时间的长短随机分成Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四组，对这四组切口的感染率用计算ＮＮＴ值法进行分析研究。结果：Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四组切口感染率分别为１．７７％、１．５３％、１．６０％、１．６２％。设Ａ组为对照 组，Ｂ、Ｃ、Ｄ与之对照组成三组试验组并计算出的ＮＮＴ值分别为４１６、５８８、６６６。结论：Ⅱ类手术切口围手术期预防用药时间最好不要超过２４小时，必要时可延长至４８小时，超过７２小时并不能有效提高预防效果。【关键词】Ⅱ类切口；ＮＮＴ；围手术期Ⅱ类手术切口是清洁－污染手术切口，该类切口一般需要预防用抗生素。好多临床医生还是不放心，唯恐患者切口感染，故意延长预防用药时间。所以笔者在此对Ⅱ类切口的预防用药时间进行调查分析研究，探讨Ⅱ类手术切口的最佳预防用药时间，为临床医生提供参考。１．资料和方法１．１资料来源从我院的信息系统调取Ⅱ类手术切口的手术病例１７８２例，由临床药师整理记录，最后汇总统计。所选的病例围手术期给药时间都是术前０．５～２小时给药。预防用药所用品种的选择都是恰当的，并严格按照３８号文件进行选取。１．２方法需要治疗指数（ＮＮＴ）是指预防１例不良事件发生，临床医师在一段时间内应用某一疗法需治疗的病人数量。在本文中是指每预防１例手术切口感染需要预防性使用抗生素的例数。ＮＮＴ值越小，预防价值越高。设治疗组事件发生率（ＥＥＲ），对照组事件发生率（ＣＥＲ），则ＮＮＴ＝１／ＣＥＲ－ＥＥＲ。这里的事件发生率也就是指切口感染率。对照组Ａ组（预防用药时间ｔ＜２４ｈ），治疗组Ｂ组（预防用药时间２４＜ｔ＜４８ｈ），治疗组Ｃ组（预防用药时间４８＜ｔ＜７２ｈ），治疗组Ｄ组（预防用药时间ｔ＞７２ｈ）。设Ａ组为对照组，Ａ、Ｂ、Ｃ组与之对照得到三组对照试验组ＡＢ、ＡＣ、ＡＤ，对这三个对照试验分别计算出ＮＮＴ值。２结果Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四组切口感染率分别为１．７７％、１．５３％、１．６０％、１．６２％，统计结果详见表１。ＡＢ、ＡＣ、ＡＤ 三个对照试验组所计算出的ＮＮＴ值分别为４１６、５８８、６６６，详见表２。３讨论由表１可以看出，当围手术期预防用药时间ｔ＜２４ｈ时，切口感染率为１．７７％，切口的感染率已经非常低了，完全可以被广大临床医生和患者所接受。当预防用药时间延长为２４＜ｔ＜４８ｈ时，切口的感染率为１．５３％，随着给药时间的延长，切口感染率稍微有所下降，但是下降的并不明显。所以，Ⅱ类手术切口围手术期的预防用药的给药时间ｔ＜２４ｈ就足够了。Ｂ组的切口感染率比Ａ组稍微有所下降，说明有些手术还是有必要适当延长预防给药时间，当患者的手术部位比较容易感染切口时，围手术期预防用药时间就要适当延长，否则容易出现切口感染。当给药时间进一步延长为４８＜ｔ＜７２ｈ，Ｃ组的切口感染率并没有比Ｂ组下降，这里说明有些手术虽然有必要延长围手术期的用药时间，但是总的预防时间最好不要超过４８小时，超过了４８小时并不能提高预防效果。当围手术期的用药时间ｔ＞７２ｈ时，Ｄ组的切口感染率并没有随着给药时间的延长而下降，而是基本上跟Ｃ组持平，这里更充分说明给药时间超过４８小时，并没有提高预防效果。由表２可知，ＡＢ、ＡＣ、ＡＤ三个对照试验组的ＮＮＴ分别为４１６、５８８、６６６。ＡＢ对照试验计算出的ＮＮＴ值为４１６，说明在预防用药时间ｔ＜２４ｈ的基础上，预防用药时间２４＜ｔ＜４８ｈ要通过预防４１６例手术患者才能预防１例切口感染，显然Ｂ组的预防效果与Ａ组基本相当。这种延长给药时间并没有显著提高预防效果，所以Ⅱ类手术切口的围手术期预防用药时间只要ｔ＜２４ｈ就可以了，不需要延长到２４＜ｔ＜４８ｈ。同样，ＡＣ和ＡＤ两组对照试验也说明了这个问题，Ⅱ类手术切口的围手术期预防用药时间并不需要延长至７２小时甚至超过７２小时，并不是预防用药时间越长，切口的感染率越低，因此，四组预防措施可排序为：Ａ优于Ｂ优于Ｃ优于Ｄ。有的时候临床医生根据病人情况，确实需要的话，预防用药时间可以适当延长为２４＜ｔ＜４８ｈ，这种情况只是对少数手术而言，如范围大、时间长、污染机会增加的手术，涉及重要脏器的手术，异物植入手术等。４结论

围手术期预防用药

围手术期预防使用抗菌药物点评标准 一、是否存在预防使用抗菌药物的适应症 1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 二、外科预防用抗菌药物的选用是否适宜：参见《常见手术预防用抗菌药物表》。

1. 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 2. 抗菌药物给药剂量、频次和途径是否合理。 三、给药方法是否适宜 1. 给药时机：在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。 2. 用药时间：总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

围手术期抗菌药物预防性应用管理规定

围手术期抗菌药物预防性应用管理规定 第一章总则 第一条为加强我院围手术期预防性使用抗菌药物（以下简称预防用药）的管理，促进合理用药，减少细菌耐药，依据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等，制定本规定。 第二条围手术期预防用药目的是预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的感染。 第三条手术部位感染最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自患者本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。 第四条本规定供所有手术预防用药工作相关的医师、药师、护士及其他医务人员遵照执行。 第五条医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组负责围手术期预防用药相关的培训、指导、评价、管理等工作，确保本规定贯彻落实。 第六条围手术期预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。 第七条预防用药不能代替严格的无菌操作，医院相关部门、科室及医务人员应按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》做好感染预防控制工作。 第二章预防用药的适应证 第八条清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损

病例分析部分-外伤

病例分析部分——外伤 概述 考纲要求：胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸、气胸），腹部闭合性损伤（肝、脾、肾损伤），四肢长管状骨骨折和大关节脱位。 工具箱—急诊外科治疗原则 病因治疗 胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸、气胸） 诊断公式 肋骨骨折＝胸外伤史＋骨擦音或骨擦感＋反常呼吸（多处骨折）

血胸＝胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音（患侧）＋呼吸音减弱＋胸片示肋膈角消失、弧形高密度影 气胸＝胸外伤史＋呼吸音减弱/消失 闭合性气胸＝呼吸困难＋胸廓饱满＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音减弱 张力性气胸＝呼吸困难＋皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失开放性气胸＝呼吸困难＋气管偏移＋纵隔扑动＋叩诊鼓音＋呼吸音消失 1.肋骨骨折临床表现及治疗 ①肋骨骨折好发部位：第 4～7 肋,长而薄,最易骨折；

②连枷胸-多处肋骨骨折时出现反常呼吸运动；吸气时--胸廓内陷；呼气时—胸廓外膨。 2.肋骨骨折的治疗 单根单处肋骨骨止痛，固定，防止并发症 多根多处肋骨骨折固定胸壁小范围---包扎固定大范围—牵引固定错位比较大—内固定 开放性的肋骨骨折清创，预防感染 3.血胸的治疗 一般情况胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗 进行性血胸应及时行开胸探查手术 凝固性血胸尽早手术（伤后 2-3 天），清除血块 感染性血胸及时胸腔引流,排尽感染性积血积液 注意事项 ①肋骨骨折常常伴有气胸及血胸，很多考生答题不仔细，造成诊断不全，造成不必要的丢 分； ②考试频率多隔年考察。 男性，34 岁。胸痛、气促伴心悸半小时。 患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛、气促、呼吸困难。面色苍白伴心悸，急诊入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史，无手术外伤史及药物过敏史。 查体：T36℃，P130 次／分，R28 次／分，BP70／42 mmHg。神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第 4、5、6 肋有骨擦音，局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿，左侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。心界未叩出，心率 130 次／分，律齐，心音遥远，未闻

围手术期抗菌药物使用分析报告

围手术期预防用抗菌药物使用分析我院10个临床科室(普外科、骨一科、肝胆神经心胸外科、泌尿外科、耳鼻喉科、眼科、妇科、骨二科、产科、创伤烧伤整形科)共45例外科手术，其中Ⅰ类切口手术28例，Ⅱ类切口手术17例，预防用抗菌药物分析如下： 一、预防用药整体情况 在点评的45例手术中，预防使用抗菌药物的有19例，使用率为%。 表1. 围手术期预防使用抗菌药物合理率及预防率情况 切口类型例数合理例数合理率（%）预防用药例数预防使用率（%）I28262 Ⅱ/Ⅲ170017100 %的Ⅰ类切口手术病人预防性使用抗菌药物，此次抗菌药物预防使用率符合《抗菌药物临床应用指导原则》的规定（不超过30%）。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，Ⅰ类切口一般不主张预防用药，除非手术时间长（超过2小时）、范围大、有异物（心脏起搏器、关节置换）植入、手术涉及重要器官或属于高危人群（年龄大于70岁、糖尿病控制不佳、恶性肿瘤放化疗中、免疫缺陷或营养不良等）。 抗菌药物联用情况：一联使用抗菌药物14例，%；二联使用抗菌药物5例，占%；没有抽到三联使用抗菌药物的情况。

表2. 围手术期预防联用抗菌药物情况 切口类型预防使用抗菌 药物例数 一联使用例数 一联使用率 （%） 二联使用例数二联使用率（%） I220 Ⅱ/Ⅲ17125 手术术前预防应用抗菌药物给药时机合理有11例，占%；用药疗程合理有1例，占%；用药疗程在2-5天有8例，占%；用药疗程5-10天有9例，占%；没有抽到用药时间超过10天病例。《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》规定，围手术期预防使用抗菌药物，应在术前小时或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第2剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。长时间预防使用抗菌药物不但会增加药物的毒副作用、产生耐药菌株，引起微生态絮乱，而且加重了病人的经济负担，在抽查的45例病历中，预防用药最短2天，最长10天，平均用药时间为天。我院2015年7月围手术期预防使用抗菌药物不合理情况见表3。 表3. 围手术期预防使用抗菌药物不合理情况 切口类型无指征预 防用药 品种选择 不合理 用药时机 不合理 使用疗程不 合理 药品用法用量 不适宜 Ⅰ 例数11/10比例（%）/0Ⅱ/Ⅲ例数/143100

临床药师病例分析

一例胰十二指肠切除术预防使用抗菌药物的病例分析 一、病史摘要 患者男性，50岁，因尿黄1月，眼黄面黄伴皮肤瘙痒10余天入院。 患者缘于1月前无明显诱因出现尿黄，未发现眼黄及皮肤黄染，近10余天来发现全身皮肤及巩膜黄染，无恶心呕吐，无反酸嗳气，伴皮肤瘙痒，为进一步明确诊治而入院。入院诊断为：十二指肠乳头腺癌伴黄疸。 二、入院检查 查体：T36.0℃ P66次/分 R 20次/分 BP 105/68mmHg全身皮肤黏膜中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼结膜无充血，巩膜中度黄染。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：2011.10.31 磁共振胰胆管造影示：1、胆系梗阻，考虑胆总管末端良性狭窄所致。2、胆总管末端泥沙样结石。 3、胆囊胆汁淤积。 2011.11.1血常规正常，肝肾功能：总胆红素189.7 直接胆红素162.5 谷丙转氨酶59 谷草转氨酶55碱性磷酸酶334 2011.11.2 十二指肠乳头活检病理诊断：“十二指肠乳头”中分化管状腺癌。 肿瘤标志物检查：CEA 1.73 CA199 48.93 三、诊疗经过 患者入院完善相关检查后，先行护肝治疗，待黄疸好转后于2011.11.7在全麻下行胰十二指肠切除术（Child法），手术持续时间4.5小时，术后体温超过37℃,复查血常规白细胞升至12.1*109/L，中性粒细胞正常。临床医生予以止血、护肝、抗感染、补液等支持治疗后，2011.11.10体温恢复正常，复查血常规白细胞降至正常。 使用抗菌药物：2011.11.7 NS250ml+头孢替安2g 静滴一次（术前半小时） 2011.11.8-2011.11.10 NS100ml+哌拉西林舒巴坦5g 静滴 q12h 2011.11.8-2011.11.10 5%GS 250ml+阿奇霉素0.5g 静滴 bid 四、讨论：本例患者预防使用抗菌药物是否合理？ 1、胰十二指肠切除术是腹部外科手术最复杂手术之一，适合于治疗胰头部的恶性肿瘤及较大的良性肿瘤、壶腹周围的肿瘤、严重的胰头慢性局限性胰腺炎及胰外伤。切除范围包括胆总管、胆囊、十二指肠、胰头、部分胃及空肠。手术范围广、创伤大、时间长、吻合口多、引流管多、出血多，极易出现并发症【1】。本例患者手术包括探查、切除和消化道重建3个步骤，手术范围大，时间长，吻合口多，引流管多，从而使手术感染的因素和机会增多，因此应正确使用预防抗菌药物。 2、根据手术切口分类及抗菌药物的临床应用原则，胰十二指肠切除术属于II 类切口手术，即清洁－污染切口手术，应使用头孢二代抗菌药物预防。药物溶媒量100～150ml（成人）为宜，不宜用大量液体长时间慢速滴入【2】。 3、头孢替安为半合成的注射用第二代头孢菌素，对革兰阴性菌和阳性菌都有广泛的抗菌作用。对伤寒沙门菌、淋球菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、克雷白杆菌属等有较强的抗菌活性。对肠道菌属、枸橼酸杆菌属、吲哚阳性的普通变形杆菌、雷特格变形杆菌、摩根变形杆菌也有较好的抗菌活性。静脉注射给药后，血液、肾组织及胆汁中浓度较高。血清半衰期为0.6-1.1小时，主要以原形经肾排泄，其次为胆汁排泄【3】。 本例患者术前30分钟使用头孢替安2g 溶于NS250ml中静滴。使用头孢替安能

围手术期预防用抗菌药物分析

围手术期预防用抗菌药物分析 2014年4月点评我院10个临床科室(普外科、骨一科、肝胆神经心胸外科、 泌尿外科、耳鼻喉科、眼科、妇科、骨二科、创伤烧伤科、产科)共48例外科手术，其中Ⅰ类切口手术29例，Ⅱ类切口手术19例，预防用抗菌药物分析如下： 一、预防用药整体情况 在点评的48例手术中，预防使用抗菌药物的有40例，使用率为83.3%。 表1.围手术期预防使用抗菌药物合理率及预防率情况 切口类型例数合理例数合理率（%）预防用药例数预防使用率（%） I29827.592172.41 Ⅱ190019100.00 72.41%的Ⅰ类切口手术病人预防性使用抗菌药物，未使用抗菌药物的有8例，抗菌药物预防使用率过高，与《抗菌药物临床应用指导原则》的规定（30%） 有很大距离。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，Ⅰ类切口一般不主张预防用药，除非手术时间长（超过2小时）、范围大、有异物（心脏起搏器、关节置换） 植入、手术涉及重要器官或属于高危人群（年龄大于70岁、糖尿病控制不佳、 恶性肿瘤放化疗中、免疫缺陷或营养不良等）。 抗菌药物联用情况：一联使用抗菌药物33例，占82.5%；二联使用抗菌药 物7例，占17.5%。没有抽查到三联使用抗菌药物的病例。 表2. 围手术期预防联用抗菌药物情况 切口类型预防使用抗菌 药物例数 一联使用例数 一联使用率 （%） 二联使用例数 二联使用率 （%） I291655.17517.24Ⅱ191789.47210.53 手术术前预防应用抗菌药物时间合理有14例，占30%；用药疗程合理有5例，占12.5%；用药疗程在48h-5天有20例，占50%；用药时间5-10天有15例，占37.5%。《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》也有相应的规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。长时间的预防使用抗菌药物不但增加药物的毒副作用、产生耐药菌株，引起微生态絮乱，而且加重了病人的经济负担，在抽查的48例病历中，预防用药最短1次，最长10天，平均用药时间为

围手术期抗菌药物的预防性使用规定

围手术期抗菌药物预防性使用规范 为进一步加强全院临床科室抗菌药物临床应用管理，规范围手术期尤其是清洁手术的围手术期抗菌药物的预防性使用，提高临床预防用药效果，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，根据2015版《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》等有关文件要求，结合我院实际制定本规范 一、围手术期抗菌药物的预防性应用原则 1、预防用药目的 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。 2、预防用药原则 围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。 清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。 清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。