急诊胸痛285例临床分析_陈建兵
·全科临床论著·
急诊胸痛285例临床分析
陈建兵，石斌，杨婉花，张一凡，诸俊欢，叶明荣
【摘要】目的提高急诊胸痛病因认识，总结诊断及治疗经验。方法总结分析医院285例以急性非创伤性胸痛为
主要症状患者的临床资料，进行病因、症状、体征、辅助检查、诊断以及治疗的统计分析。结果以胸痛为主要表现的内
科疾病中，心源性胸痛多见（154例，54．0%），其中以心绞痛（72例，25%）、心肌梗死（55例，19．3%）、夹层动脉瘤（12
例，4．2%）和心肌炎（8例，2．8%）常见；非心源性胸痛（131例，46．0%），其中以肺炎（32例，11．2%）、肺栓塞（12例，4．2%）、胸膜炎（10例，3．5%）、自发性气胸（9例，3．2%）、肺癌（6例，2．1%）和胃食管反流病（6例，2．1%）最为常见。
结论临床急诊工作中，急性胸痛的病因复杂，临床表现多样化，急诊医生应高度重视其筛查诊断，尽量减少漏诊高危的
胸痛患者，使不同病因的患者尽早得到适当治疗。急诊工作是否及时、妥善，直接关系到患者的安危和预后。
【关键词】胸痛；急诊；临床分析
【中图分类号】R441．1R56R655【文献标识码】A【文章编号】1674-4152（2013）02-0196-03
Clinical Analysis of285Cases of Acute Chest Pain CHEN Jian-bing，SHI Bin，YANG Wan-hua，et al．Department of Emer-gency＆Critical Care Medicine，Songjiang Hospital Affiliated to Medical School of Shanghai Jiaotong University，Shanghai 201600，China
【Abstract】Objective To discuss the pathogeny of chest pain and improve the diagnosis and treatment．Methods A total of
285cases of emergency nontraumatic chest pain were collected to analyze the pathogeny，symptom，sign，auxiliary examination，di-agnosis and treatment．Results The cardiac chest pain（154cases，54%）included stenocardia（72cases，25%），myocardial in-farction（55cases，19．3%），aortic dissection（12cases，4．2%）and myocarditis（8cases，2．8%）．The non-cardiac chest pain （131cases，46%）include pulmonitis（32cases，11．2%），pulmonary embolism（12cases，4．2%），pleuritis（10cases，3．5%），spontaneity pneumothorax（9cases，3．2%），lung cancer（6cases，2．1%）and gastroesophaeal reflux disease（6cases，2．1%）．Conclusion The acute chest pains are often with complex causes and diversified clinical presentations，thus，the emergency doc-tors should pay high attentions to the diagnosis and treatment for acute chest pain，which related to the safety and prognosis for pa-tients．
【Key words】Chest pain；First-aid treatment；Clinical analysis
胸痛为常见的症状，见于多种疾病［1］。由于病因不同，治疗各异，因此明辨胸痛的性质、病因及严重程度，对正确处理胸痛、判断预后非常必要。对急性胸痛患者做出快速的诊断及正确的处理是急诊科医师面临的严峻挑战，这不仅对保证高危患者得到及时的救治有重要意义，而且对防止漏诊、误诊，降低医疗费用也有积极的影响。本文回顾分析我院部分以胸痛为主诉的患者资料，分析病因，并总结诊治中的体会。
1资料与方法
1.1临床资料我院2010年1月－2012年1月收治的以急性非创伤性胸痛就诊的患者，共计285例，其中男性158例，女性127例，年龄18 92岁，平均64．46岁，胸痛发作距就诊时间为15min 72h不等。伴随症状：心慌135例，呼吸困难144例，出汗35例，恶心或呕吐18例，晕厥15例。
1.2检查项目285例患者均做了血常规、心电图、胸片等初步检查。部分患者还进行了血气分析、心肌酶谱测定、D-二聚体（D-dimer）、B型尿钠肽（BNP）、心脏彩超、胸部CT、胃镜及冠状动脉造影等检查。
2结果
本组285例患者中，心源性胸痛154例，占54．0%；非心源性胸痛131例，占46．0%。前者如心绞
作者单位：201600上海交通大学附属第一人民医院松江分院急诊危重病科
通讯作者：石斌，电子信箱：joysb1969@sina．com 痛（72例，占25．3%）；急性心肌梗死（55例，占19．3%）；夹层动脉瘤（12例，占4．2%），心肌炎（8例，占2．8%）等。后者以肺炎最为常见（32例，占11．2%），其它如，自发性气胸（9例，占3．2%）、肺栓塞（12例，占4．2%）、胸膜炎（10例，占3．5%）、消化性溃疡（10例，占3．5%）、带状疱疹（4例，占1．4%），还有肋软骨炎等亦可见到。
本组285例患者中8例（2．8%）死亡，3例死于心梗后心源性休克，2例死于心梗后顽固性心力衰竭，2例死于肺栓塞，1例死于心梗后室颤。本组285例患者中误诊4例，其中1例夹层动脉瘤误诊为心梗，后经胸部CT证实；1例心包炎误诊为心梗，后经胸部CT证实；1例早期复极综合征误诊为心包炎，后经胸部CT 排除；1例应激性心肌病误诊为心梗，后经冠脉造影排除。
3讨论
3.1急诊胸痛的病因分析胸痛是患者自觉胸部疼痛，凡因炎症、外伤、肿瘤或理化因素造成的损伤，刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经支配的气管、支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起疼痛。此外，邻近组织器官损伤因解剖和生理关系可引起放射痛。本组285例胸痛患者中，心源性胸痛154例，占54．0%，非心源性胸痛131例，占46．0%。据文献报道［2］，约35%的胸痛患者为心源性，本组心源性比例较高，与搜集的病例大多为老年患者有关。胸痛系心
肌氧供需失衡导致心肌缺氧所致，以心绞痛（72例，占25．3%）和急性心肌梗死（55例，占19．3%）最常见，因其起病急，病情凶险，且胸痛剧烈程度和病情凶险程度有时并不成比例，故而易发生误诊和漏诊。据国外同行报道，仅15% 25%的急性胸痛患者被明确诊断为急性冠脉综合症（ACS，acute coronary syn-dromes）［3］。
3.2急诊胸痛诊断过程中注意的几个问题①详细询问病史，尤其是既往基础疾病、胸痛发生诱因、部位、性质、程度、持续时间、缓解方式、伴随症状等对于诊断至关重要。②仔细而迅速的体格检查，如双上肢血压显著差异应考虑主动脉夹层动脉瘤可能、颈胸部皮下气肿及单侧呼吸音消失考虑张力性气胸等。③高危患者应转入抢救室。④应常规行心电图检查以避免遗漏不典型病例，部分患者在心肌缺血时出现伪正常化现象，应注意结合既往心电图检查结果。心肌梗死早期患者心肌酶尚未开始升高，应在发病后4 6h予以复查。在急性冠脉综合症（ACS，acute coronary syn-dromes）症状开始的2 4h内心肌酶学虽有很高的特异性，但是敏感性却相对较低，红细胞分布宽度（RDW，red blood cell distribution width）的早期检测则弥补了这一不足。如果结合这两种方法，灵敏度可达99%［4］，故应注意观察红细胞分布宽度。B型尿钠肽（BNP，B-type natriuretic peptide）可作为预测非ST段抬高型的急性胸痛患者早期或晚期心脏病病死率的独立标志［5］，故有条件可在急诊检测BNP。⑤应重视血电解质，尤其是血钾水平对于心脏疾病患者病情至关重要。⑥应重视胸部CT检查，特别是伴有呼吸困难经积极治疗效果不佳者［6］。⑦应重视老年患者的不典型胸痛，年龄越大，特殊的临床症状的倾向越明显［7］。
⑧化验检查应首选床旁进行，危重患者如需挪动应在生命体征稳定后由医生及护士陪同，并携带监护仪、急救设备及药品。⑨及时与专科医生沟通，避免错过最佳治疗时机。
3.3急诊胸痛的处理在急诊胸痛中，对生命有潜在威胁最大的主要是：急性心肌梗死、不稳定心绞痛、夹层动脉瘤、大面积肺栓塞、张力性气胸等。如果对以上患者及时诊断和及时处理，往往能挽救患者的生命，所以应对其早期识别、干预，直接影响到患者的预后。现针对其中常见的也是最为凶险的几种疾病处理方法如下。
3.3.1急性心肌梗死和不稳定心绞痛处理原则及经验分享保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死面积扩大，及时处理合并症，防止猝死。具体处理如下：①绝对卧床、吸氧、监测生命体征、开放静脉通路。
②床旁备除颤仪。③抗血小板药物：如阿司匹林300 mg，氯吡格雷300mg顿服，必要时加用替罗非班静脉维持36h。④硝酸酯类药物：注意怀疑右室及下壁心肌梗死患者慎用或不用。⑤镇痛药：持续胸痛不缓解应给予镇痛，可将吗啡10mg稀释成10ml，每次2 3 ml静脉注射，间隔3 5min依据疼痛程度重复使用。
⑥β受体阻滞剂：如无禁忌证可早期给予静脉β受体阻滞剂如美托洛尔以限制梗死面积，使用过程注意血压和心率水平。⑦再灌注治疗：包括静脉溶栓、急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI，percutaneous coronary inter-vention）及冠状动脉旁路移植手术（CABG，coronary ar-tery bypass graft）。⑧对症治疗：针对心律失常、心源性休克及心功能不全等合并症给予相应处理。经验分享：笔者认为，在临床工作中遇到比较凶险的冠脉事件主要是左主干病变及冠状动脉多支血管病变，如果遇到此类患者，急诊医师要高度警惕，果断采取有效措施，及时挽救患者生命。
3.3.2急性夹层动脉瘤处理原则及经验分享尽量减少动脉夹层的发展，急性期主要是镇静、减少心排出量及控制血压。具体如下：①镇静镇痛：可予吗啡5 10mg皮下注射。②降压治疗：关键是控制血压和降低心室率，可联合使用B受体阻滞剂和其它降压药物（如硝普钠或乌拉地尔）；目标收缩压降至100 120 mm Hg（1mm Hg=0．133kPa）。③手术治疗：最有效的治疗方法。经验分享：笔者认为，遇到此类患者，要先给予镇静止痛和控制血压，如果患者所在医院无血管外科条件，要转到有血管外科的医院进一步考虑手术治疗。因该病起病急，进展快，危险性大，具有较高的死亡率［8］，故急诊医师对其转归要有预见性。
3.3.3肺栓塞处理原则及经验分享首先稳定由肺动脉阻塞引起的循环障碍，其次是再灌注治疗。具体治疗如下：对症治疗包括吸氧、止痛、舒张支气管、纠正休克和心力衰竭。特异性治疗：①溶栓治疗：适用于大面积肺栓塞患者，对于血压和右室功能正常者不推荐，最佳时间为发病14d内。②抗凝治疗：主要药物是普通肝素、低分子肝素及华法林。③手术或介入取出血栓栓子：主要用于积极保守治疗无效的大面积肺栓塞、肺动脉主干或主要分支次全堵塞、有溶栓禁忌证者。
④放置下腔静脉滤过器：以防止下肢深静脉血栓脱落再次栓塞肺动脉。经验分享：笔者认为，目前肺栓塞以老年、有心或肺基础疾病、卧床患者常见，特别是平卧位或改变体位时呼吸困难或窘迫，呈阵发性发作，应高度怀疑肺动脉有血栓形成，患者呼吸困难或窘迫表现能自行好转，与患者机体强大的纤溶机制有关，肺栓塞的这种自溶现象比急性心肌梗塞的自溶现象更加常见，这需要广大的临床医师去总结和体会，易漏诊，病死率极高，及时诊断并经正确、有效治疗，死亡率可降至8%［9］。
3.3.4张力性气胸处理原则及经验分享采取适当排气方法以改善通气及血流动力学指标。经验分享：笔者认为，急诊抢救室对张力性气胸患者进行紧急微创胸腔闭式引流减压术能迅速挽救患者生命，起到立竿见影的效果。
总之，急性胸痛可见于多种系统疾病，其严重程度不一，胸痛的剧烈程度并不能代表疾病的严重程度。在急诊的诊治过程中，最重要的是能及时发现那些高危患者并给予及时有效的处理。急诊科医生应对上述疾病随时保持高度警惕并熟练掌握诊断方法及救治原则。急性胸痛患者在急诊室予以初步（下转第325页）
护士医疗差错、事故的发生率要高于医生和其他人员［3］。随着我国社会的进步，法制的健全，越来越多的政策、法规制约着医疗机构及医务人员的医疗行为［4］。尤其是我国《医疗事故处理条例》的颁布，赋予患者更多的权利，如复印病历，知情同意权，选择权等［5］。2002年7月31日，我国卫生部令32号《医疗事故级及标准》中已将体腔遗留异物定为医疗事故［6］。在这种情况下，医务人员必须加强法律意识，以适应“举证倒置”［7］。
因此，采取有效手段预防医疗事故的发生，首先要从护士做起。传统管理台上缝针的方法是：一添加、一记忆、一记录的方法，即一旦添加了手术缝合针，器械护士完全用记忆的方法来记住手术台上缝针的数目，巡回护士则在护理记录单上记录［8］。此方法要求器械护士在整个手术过程中对缝针的数目时刻保持清晰记忆，且对于缝针反复添加的情况记忆不打折扣，而巡回护士则在添加缝合针后必须及时记录，而不能出现缝针数目漏记录的情况。可实际工作中往往会出现意想不到的情况，如急诊手术由于术前准备时间短，病情危重，手术急或者手术过程中患者突然大出血一时需要大量的带针缝合线。此时器械护士忙于配合止血，对反复添加缝针的数目记忆很容易忽略，巡回护士也急于配合抢救或添加其它急需物品而记录不及时，导致手术台上缝针数目不清楚。随着外科技术的不断发展，各种材质、规格的带针缝线越来越多的应用于心脏外科手术，有时一台手术的缝针量可达70 80根甚至上百根［9］。缝针由于体积微小，一旦遗失不易寻找，术中常常因寻找遗失的缝针而延误手术时间，消耗医务人员经历［10］。所以缝针丢失或清点不清现象屡有发生。同时由于心脏手术大部分需在体外循环下实施，手术时间越短对患者越有益［11］，对患者内环境损伤也就越小。多次清点和手术台上寻找缝针，人为地使手术时间延长，增加手术和麻醉给患者带来的风险，也给患者的术后恢复造成不良的影响，并为医疗事故的发生埋下了隐患。所以手术室护士的配合以及手术台上的缝针管理在心脏外科手术中至关重要。
我科通过配合167例心脏手术的实践，运用新式缝针管理方法具有以下明显的优势：①缝针处于相对固定的环境，有序不易脱出，即使最小的针也能固定，有效避免缝针丢失。使缝针的管理更加安全。②就地取材、简单方便，使手术台上的缝针管理更加人性化。③清点时有客观参照物，弥补了传统缝针管理方法的缺陷，使缝针的管理更加科学。④可以及时发现问题，手术过程中器械护士自我清点缝针的数目、类型、规格，一目了然，能及时发现缝针是否遗失，是何类型、规格，从而可以在第一时间杜绝护理差错的发生。⑤优化操作程序，使台上缝针管理有章可循，摒弃了因反复添加缝针而造成的繁琐复杂的记忆过程，从而杜绝了因记忆疲劳和记录不及时而出现的护理质量问题。⑥缩短缝针管理的时间，又避免了因整理针线而分散注意力，使器械护士更加专心配合手术操作，术毕清点均可以一次核对成功，几乎没有反复清点、查找的现象。从而缩短了心脏手术的时间。⑦缝针集中放置，术毕直接丢弃于利器盒中，避免再次处理医疗锐器时给医务人员带来的不安全因素，防止针刺伤的发生。
手术室管理是外科管理的重要组成部分，是医院质量管理的重要课题［12］，要抓好手术室管理，必须抓好手术台上的细节管理。新式的缝针管理方法重点规范心脏手术的缝针保管和清点工作。使术中缝针管理更具安全性、科学性、规范性，从而提高护理质量，有效的杜绝护理差错和医疗事故的发生。
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（收稿日期：2012-05-29）
（上接第197页）
评价并根据病情轻重区别对待，使患者及时得到适当的治疗。胸痛中心（CPC，chest pain center）模式能显著缩短急性胸痛患者的诊疗时间［10］，故有条件的医院，可以设立胸痛中心。
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441．
（收稿日期：2012-05-25）
胸痛中心管理制度
胸痛中心管理制度 一、胸痛中心会诊制度诊断急诊胸痛患者到门急诊后，首诊医生若对于急性冠脉综合征、 不清、以及病情危重需要会诊者，应及时申请会诊。一、心血管科内科会诊疑为心肌梗死或不能明确由经治医师结合患者病情及心电图表现，诊断，需要心血管内科医师会诊时，本人或通知急诊科护士电话急会分钟内到位会诊，在10诊。心血管内科医师接到通知后必须立即前往，并按规定书写会诊记录。二、重症医学科会诊生命体征不稳定的患者本人或通知急诊科护士电话对于病情危重，请重症医学科医师急会诊，详细记录病历，严密观察病情变化并及时分钟内到位并在10重症医学科医师接到通知后必须立即前往，处理。会诊并按规定书写会诊记录。三、其他相关科室会诊在对急性胸痛患者诊断不清，需要进行鉴别诊断时，需要请呼吸消化科、皮肤科等其它相关学科时，及时请相应科室会科科、胸外、 分钟内到位会诊并按规定书10诊。应邀会诊科室医师接到会诊通知后写会诊记录。上述各项会诊，均应由申请会诊医师做好会诊前的准备工作，详尽病史及诊治经过，并全程陪同，做好会诊记录。应邀会诊医师要深入了解病史、详细体格检查，在此基础上，明确提出会诊意见。申请会诊医师认真实施会诊意见。度管理制中心时钟统一痛二、胸为贯切“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，
保证胸痛中心时钟统一管理规范、有效，特制定珲春市人民医院胸痛中心时钟统一管理制度。 、时钟统一由卫星时间确定。 1周校对一次，并有校2、时钟统一由专人定期校对，由信息科负责，每2对记录。并进行总结、反胸痛中心的总监每月对时钟统一进行监督检查，3、馈。 、时钟统一的校对人员绩效考评与检查结果挂钩。4三、胸痛中心培训制度胸痛中心要想建立高效的救治体系，其相关部门对胸痛中心的流程等必须完全了解，因此胸痛中心所涉及的各部工作细则、体系、知晓胸痛中心的主要目标和运作门人员必须经过反复的教育及培训， 机制，明确自身的职责，这样才能整个胸痛中心正常运行，促使胸痛中心工作质量持续改进，最终达到提高区域性协同救治水平的目的。（一）培训形式集中授课1. 技能操作2. 3.现场实践远程教育 4. 继续教育 5. 宣讲 6. 会议 7. （二）培训内容：胸痛中心的概念和运行流程1. 胸痛的诊断及鉴别诊断2. 急性冠脉综合征的诊疗指南3. 肺动脉栓塞的诊疗指南4. 主动脉夹层的诊疗指南5. 心肺复苏 流程6. 在心血管疾病中的应用CTA7. 心电图基础8. 实时监护系统的使
胸痛中心质量分析1(备份)
XXX市人民医院胸痛中心质量分析报告（2017年12月-2018年2月） 一、数据概况
图1数量分布 胸痛患者趋势图 XXX市人民医院--报表生成时间2018/3/12上午08:46:57 2017年12月-2018年2月
图2 病因构成 从构成比看，接诊的病例中，11.89%为 ACS 胸痛，1.64%为非ACS血管急症，86.48%为其他病例。 STEMI患者2.87%，NSTEMI患者2.05%，UA患者6.97%，主动脉夹层患者1.64%，肺动脉栓塞患者0%，非ACS心源性胸痛22.54%，其他非心源性胸痛61.07%，放弃诊疗病因未明患者0.82%，诊断中患者1.23%，其他患者0.82% 一、胸痛中心关键指标分析 5.16首次医疗接触-首份心电图时间
5.16 首次医疗接触到首份心电图时间的月平均时间 XXX市人民医院--报表生成时间2018/3/12上午10:03:26 2017年12月-2018年2月 月份201712 201801 201802 平均时间10.06 9.61 8.66 最大值120 132 137 最小值 2 2 2 比例89.00 92.00 92.00 符合条件病历数量63 85 76 我院胸痛患者首次医疗接触到首份心电图完成时间三个月来呈逐渐下降趋势，2018年1月、2月平均时间已经达到10分钟以内标准。 5.17 STEMI患者，首份心电图完成至首份心电图确诊时间
5.17 首份心电图完成至首份心电图确诊时间的月平均时间 XXX市人民医院--报表生成时间2018/3/12上午10:05:32 2017年12月-2018年2月 月份201712 201801 201802 平均时间 4 0.5 5.5 最大值 6 1 9 最小值 1 0 2 比例100 100 100 符合条件病历数量 3 2 2 STEMI患者，首份心电图完成至首份心电图确诊时间，月平均小于10分钟。 5.18 经救护车（包括呼叫本地120入院及由非PCI医院转诊患者）入院的STEMI患者，从急救现场或救护车远程传输心电图至胸痛中心的比例
胸痛中心救治流程图(最终版)
拯救生命的快速反应团队 无症状者 症状复发者随时复查
胸痛中心NSTEMI/UA救治流程图
急性主动脉夹层诊治流程 急性肺动脉栓塞诊治流程 肺栓塞严重指数（PESI ）及其简 化版本sPESI 指标 原始版本 简化版本 年龄 以年龄为分数 1分（若年龄>80岁） 男性 +10分 - 肿瘤 +30分 1分 慢性心力衰竭 +10分 1分 慢性肺部疾病 +10分 脉搏≥110bpm +20分 1分 收缩压<100mmHg +30分 1分 呼吸频率>30次/分 +20分 - 体温<36℃ +20分 - 精神状态改变 +60分 - 动脉血氧饱和度<90% +20分 1分 注：PESI 分级方法： ≤65分为I 级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125 分为IV 级，>125分为V 级。 肺栓塞严重指数（PESI ）及其简化版本sPESI 指标 原始版本 简化版本 年龄 以年龄为分数 1分（若年龄>80岁） 男性 +10分 - 肿瘤 +30分 1分 慢性心力衰竭 +10分 1分 慢性肺部疾病 +10分 是 患者诉突发撕裂样或刀割样剧烈胸痛和(或)背痛、腰腹痛， 可疑主动脉夹层患者 1.平车推入抢救室或监护室，请相关科室会诊 2.监测维持生命征，评估患者意识状况 3.吸氧、建立双静脉通道（选择上肢粗大静脉） 4.心电监护 5.测量患者四肢血压及动脉搏动情况 病房处理情况： 1.吸氧 2.降压、控制心率： 1) 血压控制在100-120mmhg/60-70mmhg 2) 心率控制在60-80次/min 。 3.镇痛：可应用哌替啶50-100mg 肌肉注射或吗 啡5-10mg 皮下注射等镇痛处理 1. 密切观察患者疼痛性质、部位、 程度缓解或加重情况 2. 积极与病人沟通，使病人生理、心理处于最佳状态，配合抢救及护理 联系CT 室值班人员 30分钟内急诊胸腹主动脉CTA 主动脉夹层 进一步查找其他胸痛疾病 否 A 型主动脉夹层 B 型主动脉夹层 收心胸外科监护室 收心内科CCU 紧急外科手术治疗 临床情况 是否稳定 尽早介入紧急介入具备以下任一项即为临床不稳 定： ● 持续或间断疼痛 ● 难以控制的高血压 ● 进行性肾功能不全 ● 胃肠缺血表现 ● 肢体缺血表现 ● 偏瘫或截瘫 ● 中量或者逐渐增加的胸腔积液 单阳性或双阴性 双阳性 否 是 胸痛患者 PE 的高危人群 1. D VT 高危人群 2. 症状：呼吸困难、胸痛、先兆晕 厥、晕厥和/或咯血 3. 体征：呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀；肺部听诊湿啰 音及哮鸣音，胸腔积液；肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；颈静脉怒张、体循环淤血；低血压和休克。 否 高度怀疑PE 实验室检查： 1. 血气分析：可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒 2. 血浆D 二聚体: 血浆D 二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE ，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE 无益。 肺动脉CTA 危险分层 是否确诊PE ？ 进一步查找其他胸痛疾病 高危 评估临床风险 肺栓塞严重指数（PESI ） 休克或者低血压 PESI 分级III-IV PESI 分级I-II 中危 右心室形态与功能 生物标志物 1. 心电图：V1呈QR 型， S ⅠQ ⅢT Ⅲ(即Ⅰ导联S 波加深，Ⅲ导联出现Q/q 波及T 波倒置)，不完全性或完全性右束支传导 阻滞。 2. UCG ：右心室壁局部运动幅度下降，右 心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度 增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等 3. X 线：出现肺缺血征象，右下肺动脉干增 宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现 肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量 胸腔积液、胸膜增厚粘连等 中高危 中低危 抗凝；监测；补救性再灌住院；抗凝 低危 早期出院 院外抗凝 直接再灌注治疗 否 是
急性胸痛的诊疗流程及急救护理
急性胸痛的诊疗流程及急救护理 流程是规范医疗行为、提高服务水平的有效方法，我科自2015年开始对急诊非创伤性胸痛实施标准化诊疗流程，实施该标准化诊疗管理模式切实提高了急诊科胸痛的诊断和急救护理水平。 标签：急性胸痛；标准化诊疗流程；急救护理 急性胸痛是临床常见急症之一，与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、张力性气胸和主动脉夹层等。非心源性胸痛为急性胸痛常见的原因，在急诊致命性胸痛疾病中ACS占绝对多数，在急性胸痛患者中，可能误诊、漏诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高[1]，在二级医院和社区医院尤为明显。快速、安全、有效、经济的急性胸痛诊疗模式的建立势在必行[2-3]。 为了优化、简化、规范我院胸痛救治流程，提高鉴别诊断、治疗水平与胸痛诊断，减少误诊和漏诊，我院在急诊科实施参考胸痛诊疗指南结合医院实际建立的急诊胸痛诊疗流程自2015年开始，对急性胸痛患者实行标准化管理。目的在于将急诊胸痛患者准确区分为三类：低、中、高危，低危患者只需要检查明确病因或者门诊随访，而高危患者需要紧急严密的观察监护和处理。 1 临床资料 该标准化诊疗流程主要针对的是年龄>14周岁，起病或症状加重24 h）ST 段压低-NSTEMI。 2.5急性冠脉综合征（ACS）的急诊诊治流程[3-4]。 2.6中低危胸痛的处理经过急诊胸痛诊疗流程排除高危胸痛的患者转至普通急诊就诊，进一步完善相关检查明确胸痛病因，分别请相应专科会诊，给予相应治疗[5]。 我国幅员辽阔，人口众多，医疗卫生基础设施分布不均衡，在大城市中少数大医院才拥有先进医疗技术，而二级医院和社区医院才是广大患者最容易接触到的医院，诊疗技术不足。标准化的诊疗流程使以往依靠医护人员个人经验指导并决定急诊胸痛患者诊疗的现状得到改变，可依据流程快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，减少了低危胸痛的过度医疗和高危胸痛的漏诊。 临床观察显示，标准化流程的建立和实施使得胸痛确诊时间显著缩短，不仅提高了早期诊断和治疗ACS的能力，缩短再灌注时间，降低了急性心肌梗死发生危险，并准确筛查出主动脉夹层、肺栓塞以及ACS低危患者，对胸痛患者进行有效的分類治疗，改善了ACS和其他致命性胸痛预后，合理利用医疗资源，减少不必要的检查费用，提高了医疗服务水平和患者就诊满意度。做到胸痛患者任何时候到达医院均能得到及时正确的诊断与急救护理。
急性胸痛急诊的标准化诊疗流程及管理
急性胸痛急诊的标准化诊疗流程及管理 发表时间：2013-07-23T17:13:30.107Z 来源：《医药前沿》2013年第14期供稿作者：贵敏[导读] 国幅员广阔，人口众多，医疗资源分布欠均衡，先进医疗技术多集中在大城市中少数大医院 贵敏（武汉市第二中西医结合医院急诊科湖北武汉 430079） 【摘要】流程是规范医疗行为、提高服务水平的有效方法。我科自2009年开始对急诊非创伤性胸痛实施标准化诊疗流程。该流程管理的目标是：①快速筛查出高危胸痛患者；②紧急有效的处理措施，缩短ACS再灌注时间，改善患者预后；③筛查出低危人群，避免过度检查和治疗。其方法和步骤主要有：①询问病史及重要的体格检查；②5～10 min内完成心电图检查；③经过急诊胸痛诊疗流程筛查出可能的高危胸痛并进入下一步骤相应的医疗干预；④中低危胸痛患者转至普通急诊进一步诊治。临床实践证明，实施该标准化诊疗管理模式切实提高了急诊科尤其基层医院胸痛的诊断和急救水平。 【关键词】急性胸痛标准化诊疗流程 【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）14-0054-02 急性胸痛是临床常见急症之一，涉及多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸等。急性胸痛常见原因为非心源性胸痛，但ACS在急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急性胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高[1]，在社区医院和二级医院尤为明显。目前，胸痛的诊治中存在的主要问题有：①高危胸痛患者就医等的太长；②低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；③各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大，治疗过度和治疗不足现象并存；④胸痛规范诊治的平台太少[2] [3]。建立快速、安全、有效、经济的急性胸痛诊疗模式势在必行。 为了优化、简化、规范我院胸痛救治流程，提高胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平，减少漏诊和误诊，我院自2009年开始在急诊科实施参考国内外胸痛诊疗指南结合医院实际建立的急诊胸痛诊疗流程，对急性胸痛患者实行标准化管理。目的在于将急诊胸痛患者准确区分为低、中、高危三类，高危患者需要紧急严密的观察监护和处理，而低危患者只需要进一步检查明确病因或者门诊随访。 1 对象和目标 该标准化诊疗流程主要针对的是起病或症状加重<24小时的急性胸痛患者，年龄>14周岁，排除创伤性胸痛。急诊处理目标：①快速识别高危险性的胸痛并立即进入紧急处理流程；②缩短ACS再灌注时间，改善患者预后；③筛查出低危人群，避免过度检查和治疗。 2 方法和步骤 根据这个目标，流程的管理如下：①简明扼要地询问病史、全面而重点的体格检查；②5—10 min内完成标准12导联心电图检查，有缺血改变时加做右室及后壁导联；③经过急诊胸痛诊疗流程筛查出可能的高危胸痛并进入下一步骤相应的医疗干预；④中低危胸痛患者转至普通急诊或门诊进一步诊治。 2.1 病史及体检 病史询问的要点： ⑴疼痛部位与放射痛部位； ⑵疼痛性质与程度：酸痛、锥痛、闷痛、压榨痛、灼痛、剧痛、隐痛； ⑶持续性或阵发性：起病时间、持续时间； ⑷影响因素：药物、活动、呼吸、进食、姿势、咳嗽； ⑸伴随症状：咳嗽、咯血、吞咽困难、胸闷、呼吸困难、晕厥、大汗淋漓、腹痛； ⑹处理经过：药物，如对硝酸甘油的反应； ⑺有无外伤； ⑻既往史：心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病病史、吸烟史、家族史。 体检要点： ⑴一般检查：神志、常规测量双侧血压、呼吸频率、嘴唇颜色、双侧桡动脉搏动强度； ⑵视诊与触诊：胸部皮肤有无红肿、疱疹；胸廓有无不对称或压痛； ⑶叩诊：胸部叩诊有无过清音、心界大小； ⑷听诊：双肺呼吸音、干湿啰音、胸膜摩擦音；心音、杂音、节律、节率、心包摩擦音。 询问病史和体检应在5分钟内完成，可以初步评估出急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、气胸、心包炎等五大高危胸痛的可能性。 2.2 心电图及其它常用辅助检查 ⑴10分钟内完成心电图检查，显示缺血时加做右室及后壁导联；显示节律不齐时动态加长记录可能出现的复杂心律失常；无特异性改变时需复查对比。 ⑵X线胸片检查：显示主动脉夹层、气胸、肺炎、肺栓塞、心包积液或心力衰竭、肋骨骨折。X线胸片正常不能排除主动脉夹层可能。 ⑶心肌标志物：协助诊断急性心肌梗死及心肌炎等，包括肌钙蛋白、肌红蛋白和肌酸激酶同工酶。首选肌钙蛋白作为心肌梗死诊断标准[1]。心肌标志物正常不能排除上述诊断，需动态监测。 ⑷胸部CT：确定气胸、肺栓塞、肺炎、肿瘤等；确定主动脉夹层首选胸部增强CT。 ⑸超声心动图：确定心包积液、心瓣膜病；可以协助诊断主动脉夹层。 2.3 胸痛的急诊诊治流程[1] 见图1
胸痛中心质量分析1(备份)
XXX市人民医院胸痛中心质量分析报告 （2017 年12 月-2018 年 2 月） 、数据概况
胸痛患者趋图势图1数 量分布 XXX 市人民医院 --报表生成时间 2018/3/12 上午 08:46:57 2017年 12 月-2018年 2月
图 2 病因构成 从构成比看，接诊的病例中， 11.89%为 ACS 胸痛， 1.64%为非 ACS血管急症， 86.48%为其他病例。 STEMI患者 2.87%，NSTEM患I 者 2.05%，UA患者 6.97%，主动脉夹层患者 1.64%，肺动脉栓塞患者 0%，非 ACS心源性胸痛 22.54%，其他非心源性胸痛 61.07%，放弃诊疗病因未明患者 0.82%，诊断中患者 1.23%，其他患者 0.82% 一、胸痛中心关键指标分析 5.16首次医疗接触 -首份心电图时间
5.16 首次医疗接触到首份心电图时间的月平均时间 XXX市人民医院 --报表生成时间 2018/3/12 上午 10:03:26 2017年 12月-2018年 2月 我院胸痛患者首次医疗接触到首份心电图完成时间三个月来呈逐 渐下降趋势， 2018年 1月、2 月平均时间已经达到 10分钟以内标准 5.17STEMI患者，首份心电图完成至首份心电图确诊时间
5.17 首份心电图完成至首份心电图确诊时间的月平均时间 XXX 市人民医院 --报表生成时间 2018/3/12 上午 10:05:32 2017年 12月-2018年2月 STEMI患者，首份心电图完成至首份心电图确诊时间，月平均小于 10 分钟 5.18经救护车（包括呼叫本地 120 入院及由非 PCI 医院转诊患者）入院的 STEMI患者，从急救现场或救护车远程传输心电图至胸痛中心的比例
胸痛中心建设方案
安康市中心医院安康职业技术学院附属医院 关于印发《安康市中心医院胸痛中心建设方案（试行）》的通知 总院各科室、各分院： 现将《安康市中心医院胸痛中心建设方案（试行）》印发给你们，请认真抓落实。 安康市中心医院安康职业技术学院附属医院 2016年1月7日
安康市中心医院安康职业技术学院附属医院 胸痛中心建设方案（试行） 2015年10月10日，安康市卫生局同意在我院建设安康市胸痛中心。为做好此项工作，按照中国胸痛中心认证评分细则要求，结合我院工作实际，特制定本方案。 一、指导思想 医院通过胸痛中心建设优化资源配置，为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供快速诊疗通道。采用快速、标准化的诊断方案对胸痛患者提供更快和更准确的评估和诊疗，显著降低胸痛确诊时间、降低急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）再灌注治疗时间、缩短住院时间、再次就诊次数和再住院次数，减少不必要检查费用，改善患者健康相关生活质量和就诊满意度。 二、建设目标 到2016年底通过中国胸痛中心认证。 三、组织管理
（一）成立安康市中心医院胸痛中心委员会，具体人员组成及职责如下： 顾问：袁建国鲁海文尚玉 主任委员：茹甫毅 副主任委员：张军康许真 委员：（排名不分先后） 吴双有韩正文郭紫康王小梅詹先 萍李力 谢召峰杨晓翠张小康汪显 琪任晖沈桂冬 陈进业周和平吴荣鹏荆成 宝杨帆（皮肤）李江 李永琴赵德随张明杨永 湘张健冯军 鄢邦仲朱亚男方晓 蕾李芳武涛 主任委员职责：主持胸痛中心委员会的建设和重大决策，可调动医院所有资源保证胸痛中心正常有效运行。
委员会职责如下： 1.制定胸痛中心建设方案和管理办法。 2.设立专项资金，纳入医院预算。 3.制定急性胸痛救治流程，并监督实施。 4.制定培训方案、计划，并监督实施。 5.定期评估建设效果，不断完善工作流程和管理办法。 6.确定考核指标，制定考核标准，定期组织考核，建立奖惩制度并监督奖惩兑现。 委员会办公室设在科技大楼三楼，办公室主任由张晓林兼任、副主任由陈进业同志担任，负责胸痛中心组织实施建设的日常管理工作。 （二）设立胸痛中心医疗总监、协调员以及各专业组，具体人员安排和分组如下： 1.医疗总监：沈桂冬 2.医疗副总监：任晖陈进业郭紫 康汪显琪 3.胸痛中心协调员：张晓林陈进业
胸痛中心管理制度
胸痛中心管理制度 一、胸痛中心会诊制度 急诊胸痛患者到门急诊后，首诊医生若对于急性冠脉综合征、诊断不清、以及病情危重需要会诊者，应及时申请会诊。 一、心血管科内科会诊 由经治医师结合患者病情及心电图表现，疑为心肌梗死或不能明确诊断，需要心血管内科医师会诊时，本人或通知急诊科护士电话急会诊。心血管内科医师接到通知后必须立即前往，在10分钟内到位会诊，并按规定书写会诊记录。 二、重症医学科会诊 对于病情危重，生命体征不稳定的患者本人或通知急诊科护士电话请重症医学科医师急会诊，详细记录病历，严密观察病情变化并及时处理。重症医学科医师接到通知后必须立即前往，并在10分钟内到位会诊并按规定书写会诊记录。 三、其他相关科室会诊 在对急性胸痛患者诊断不清，需要进行鉴别诊断时，需要请呼吸科、胸外科、消化科、皮肤科等其它相关学科时，及时请相应科室会诊。
应邀会诊科室医师接到会诊通知后10分钟内到位会诊并按规定 书写会诊记录。 上述各项会诊，均应由申请会诊医师做好会诊前的准备工作， 详尽病史及诊治经过，并全程陪同，做好会诊记录。应邀会诊医师要 深入了解病史、详细体格检查，在此基础上，明确提出会诊意见。申 请会诊医师认真实施会诊意见。 二、胸痛中心时钟统一管理制度 为贯切“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，保证胸痛中心时钟统一管理规范、有效，特制定珲春市人民医院胸痛中心时钟统一管理制度。 1、时钟统一由卫星时间确定。 2、时钟统一由专人定期校对，由信息科负责，每2周校对一次，并有校对记录。 3、胸痛中心的总监每月对时钟统一进行监督检查，并进行总结、反馈。 4、时钟统一的校对人员绩效考评与检查结果挂钩。 三、胸痛中心培训制度 胸痛中心要想建立高效的救治体系，其相关部门对胸痛中心的工作细则、体系、流程等必须完全了解，因此胸痛中心所涉及的各部门人员必须经过反复的教育及培训，知晓胸痛中心的主要目标和运作
急诊胸痛患者的识别和诊治流程
胸痛的临床意义 胸痛（chest pain）指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%。 胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病，除最常见的急性冠脉综合征（ACS）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（PE）、主动脉夹层等，它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。虽然这些疾病仅占胸痛病人的1/4左右，但由于医务人员受专业知识和检测手段的限制不能将其迅速准确甄别，使得一些具有严重疾病的胸痛患者混于一般病人，延误了救治时间，甚至造成严重后果。因此，及时正确地识别和诊治各种胸痛有着非常重要的临床意义。 由于解剖、生理和心理因素的相互影响，牵扯痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多严重疾病被误以为普通疾病，而相反情况也时有发生。有些可能发生猝死的疾病如ACS、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的带状疱疹等，同样可有胸 痛或胸背部不适。 胸痛的病因鉴别至少包括以下常见疾病： 1、胸壁病变： 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；流行性胸痛；肋软骨炎。
2、胸腔脏器病变： 心绞痛，包括稳定性和不稳定性；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症； 急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等。 3、腹部脏器疾病： 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺 炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射。 由此可见，胸痛作为多种疾病患者共有的主诉，从颈、胸部到腹部，从皮肤、肌肉、骨骼到神经， 从胸廓、肺直至纵隔内脏器，无论炎症、肿瘤、畸形或血管病变，由于牵扯痛或病变侵袭都可以岀现酷似心绞痛的症状。在急诊科，常见有疑似ACS胸痛症状的患者，最后诊断为“良性疾病”，如食 管弥漫性痉挛、胃食管反流、食管憩室、食管炎、胆石症、胆囊炎和膈疝等，脊柱疾病如胸椎肿瘤或结核，胸壁组织疾病如肋间神经痛、肋软骨炎、未出现疱疹前之带状泡疹等，这些疾病虽不致命但须识别。需要在急诊室立即开始治疗的急症，如AMI、气胸等更需及时检岀。 存在的问题及对策 ACS患者心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在发病最初几小时明确诊断并得以及时治疗，患者将会获得最大的益处。然而，目前从发病到获得针对性治疗的过程中，仍存在诸多时间上的延误。因此，应从院前开始对患者进行正确的评估，到达医院后，尽可能快地做岀诊断并予以针对性的救治。 时间上的延误主要表现在三个环节：病人对ACS的认识；院前转运过程；医院内评价过程。其它的时间延误还表现在从挂号-检验-心电图-确定诊断-药物选择等几个环节上。医生的临床思路 和急诊科的运作流程，也是造成延误的重要因素。患者、EMS人员及医院三方面的延迟，均可降低 急诊介入（PCI）或溶栓治疗的效果，增加死亡率。
胸痛的急诊诊治流程
胸痛的诊治流程
胸痛的急诊诊治流程（附表） 项目高危胸痛的临床表现 症状连续的而且进行性的胸痛可能与以下任一情况有关 呼吸困难 冷汗 紧压的感觉 沉重感 放射到咽喉、肩、手臂或上腹部 反复的胸痛（前驱表现） 呼吸呼吸频率增加（24次/分） 严重的呼吸困难 辅助呼吸肌参与呼吸 神志抑制型神志改变 循环心率（<40次/分或>100次/分） 血压（收缩压<100mmHg或>200mmHg） 手足冰凉 高颈静脉压致颈静脉充盈 ECG ST段抬高或压低，心律失常所致难明确心电图， 传导阻滞，或高度房室传导阻滞，室性心动过速血氧饱和度<90% 危险性增加因素本人有冠心病史 动脉粥样硬化危险因素高血脂、高血压、糖尿病、吸烟 男性>50岁、女性>60岁、冠心病家族史
胸痛诱因编辑 1．胸壁病变胸壁变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的一种，如胸壁的外伤，细菌感染，病毒感染，肿瘤等引起的局部皮肤，肌肉，骨骼及神经病变。常见的急性皮炎，皮下蜂窝组炎，带状疱疹，痛性肥胖症，肌炎及皮肌炎，流行性肌痛，颈椎痛，肋软骨炎，骨肿瘤，肋间神经炎，神经根痛等。其中共同特征： 1.疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛。 2.深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加 剧。 2．肺及胸膜病变肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感，肺炎，肺结核，肺脓肿，肺梗死等，由于病变累及壁层而发生胸痛。肺癌侵及支气管壁及壁层胸膜都可产生胸痛。自发性气胸时由于粘连撕裂产生突然剧痛。 干性胸膜炎由于炎症波及脏层和壁层胸膜发生摩擦而致胸痛。大量胸腔积认与张力性气胸可由于壁层胸膜受压发生胸痛。其共同特点为：1.多伴咳嗽或咳痰。2.常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛，3.胸壁局部无压痛。常伴有原发疾病之症征，X线检查可发现病变。 3．心血管系统疾病常见原因心绞痛，心肌梗死及心包炎。心绞痛，心肌梗死，主动脉瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致。心包炎是由于病变累及第5肋水平以下的心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛，其共同特征为：1.疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩放射，2.疼痛常因体力活动诱发加重，休息后好转。 4．纵隔及食管病变较少见，常见原因有急性纵事炎，纵隔肿瘤，纵隔气肿，急性食管炎，食管癌等。 纵隔疾病是因纵隔内组织受压，神经或骨质受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由于炎症或化学刺激物作用于食管黏膜而引起。其共同特征为：胸痛位于胸骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放射至其他部位。 吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。 5．模膈病变病因可在横膈本身或由腹腔脏哭疾病所引起，常见者为膈胸膜炎、膈下脓肿、膈疝、肝炎、肝脓肿、肝癌等。横膈病引起的胸痛是由于膈神经受到刺激引起。其特点为：一般疼痛位于胸廓及胸骨下部。膈肌中央受刺激时，疼痛可放射至肩部及颈部。[
中国胸痛中心认证标准(第四版)
中国胸痛中心认证标准 中国胸痛中心的认证标准共包含五大要素，分别是：基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对急性胸痛患者的评估和救治、持续改进、培训与教育。 要素一基本条件与资质 胸痛中心申请认证之前必须满足此要素的全部条件。 一、胸痛中心的组织机构与管理制度 ㈠胸痛中心的组织机构 胸痛中心是通过整合院内外相关优势技术和力量为急性胸痛患者提供快速诊疗通道的机构，既可以是在不改 变现有结构基础之上实体运作的虚拟机构，也可以是重新组建的实体机构。但不论何种方式，胸痛中心的建设均 要涉及到医院内外许多部门，必须有一套相应的组织机构进行协调和管理。组织机构的形式可以因不同医院的实 际情况而定，但基本要求和任务是相同的。 1.医院成立胸痛中心委员会 1）由医院院长或副院长担任胸痛中心委员会主任委员，主持胸痛中心委员会的建设和重大决策；（1.10）2）书面文件明确胸痛中心委员会的工作职责；（1.11） 3）明确胸痛中心委员会具有调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力。（1.12） 说明：1.10-1.12 需上传医院正式文件的扫描件。 2. 任命胸痛中心医疗总监 1）医院正式任命一名医师担任胸痛中心医疗总监，且该医师应具备心血管专业背景、高级职称及将强的组织协调能力，专业技能必须具备对 ACS 患者进行急救和诊断的能力；（1.13） 2）书面文件正式明确胸痛中心医疗总监的职责。（1.14） 说明：1.13-1.14 需上传以下材料： 1.总监任命文件的扫描件 2.总监的专业资质文件：资格证书和职称证书 3.总监资质说明与职责 3. 任命胸痛中心协调员 1）指定一名医师担任胸痛中心协调员，协调员必须具备正确处理ACS的能力；（1.15）
急性胸痛急救规范流程.pdf
急性胸痛急救规范流程 1 病因 急性胸痛常见病因有： （1）心血管疾病：冠心病心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞。 （2）骨骼与肌肉：肋软骨炎、胸椎损伤和疾病、肌肉损伤。 （3）呼吸系统疾病：急性肺炎、急性胸膜炎、气胸。 （4）消化系统疾病：消化道溃疡、反流性食道炎、胆道系统结石和感染、急性胰腺炎等。 （5）紧张性胸痛。 2 急救原则 （1）快速、准确鉴别诊断。 （2）及时识别引起胸痛的四种致命性疾病：ACS、急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸。 （3）以最短时间组织实施治疗。 3 急性胸痛急救规范流程 第一步：评估和诊断 （1）如果患者存在危及生命的症状和体征，如突发晕厥或呼吸困难，血压 <90/60mmHg，心率>100次/分，双肺罗音，立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体
征。 （2）5分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸 音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有 无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）。 （3）完善血常规、心肌生化标志物、血气分析、肾功、床旁胸片和床旁超声心动图 检查。 （4）了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病 和高血压病史，既往药物治疗史）。 第二步：经上述检查，明确ACS，进入ACS救治流程；未发现明确病因者，进入ACS筛查流程。 （1）明确诊断STEMI的治疗：目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改 善预后。发病3小时内就诊，溶栓和急诊PCI都是可选择方案，如发病3小时后就诊，推荐首选急诊PCI治疗。可以显著降低再灌注时间的办法：院前完成心电图检查、院前联系好接收医院、院前与急诊室沟通确定治疗方案、急诊室启动心导管室 等。 （2）明确诊断UA/NSTEMI的治疗：治疗的关键准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给与不同的治疗方案。 a.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议早期、连续复 查心电图和肌钙蛋白。 b.如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI，按照UA/NSTEMI流程处理。
胸痛中心建设实施方案
市中心医院职业技术学院附属医院 关于印发《市中心医院胸痛中心建设方案（试行）》的通知 总院各科室、各分院： 现将《市中心医院胸痛中心建设方案（试行）》印发给你们，请认真抓落实。 市中心医院职业技术学院附属医院 2016年1月7日
市中心医院职业技术学院附属医院 胸痛中心建设方案（试行） 2015年10月10日，市卫生局同意在我院建设市胸痛中心。为做好此项工作，按照中国胸痛中心认证评分细则要求，结合我院工作实际，特制定本方案。 一、指导思想 医院通过胸痛中心建设优化资源配置，为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供快速诊疗通道。采用快速、标准化的诊断方案对胸痛患者提供更快和更准确的评估和诊疗，显著降低胸痛确诊时间、降低急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）再灌注治疗时间、缩短住院时间、再次就诊次数和再住院次数，减少不必要检查费用，改善患者健康相关生活质量和就诊满意度。 二、建设目标 到2016年底通过中国胸痛中心认证。 三、组织管理
（一）成立市中心医院胸痛中心委员会，具体人员组成及职责如下： 顾问：袁建国鲁海文尚玉 主任委员：茹甫毅 副主任委员：军康许真 委员：（排名不分先后） 吴双有正文郭紫康王小梅詹先萍力 召峰晓翠小康汪显琪任晖桂冬 进业周和平吴荣鹏荆成宝帆（皮肤）江 永琴德随明永湘健军 鄢邦仲朱亚男方晓蕾芳武涛 主任委员职责：主持胸痛中心委员会的建设和重大决策，可调动医院所有资源保证胸痛中心正常有效运行。 委员会职责如下： 1.制定胸痛中心建设方案和管理办法。 2.设立专项资金，纳入医院预算。
3.制定急性胸痛救治流程，并监督实施。 4.制定培训方案、计划，并监督实施。 5.定期评估建设效果，不断完善工作流程和管理办法。 6.确定考核指标，制定考核标准，定期组织考核，建立奖惩制度并监督奖惩兑现。 委员会办公室设在科技大楼三楼，办公室主任由晓林兼任、副主任由进业同志担任，负责胸痛中心组织实施建设的日常管理工作。 （二）设立胸痛中心医疗总监、协调员以及各专业组，具体人员安排和分组如下： 1.医疗总监：桂冬 2.医疗副总监：任晖进业郭紫康汪显琪 3.胸痛中心协调员：晓林进业 4.院前急救组 组长：郭紫康 副组长：马艳丽 成员：院前急救小组全体医护人员
急性胸痛急诊救治流程
急诊胸痛中心规划及胸痛救治流程 为规范急诊胸痛诊疗，提高急诊对急性冠脉综合症的救治成功率，避免医疗差错，今申请成立急诊胸痛中心，规划如下； 一、组织机构 急诊科主任为科内第一责任人，负责急诊科胸痛中心的日常工作管理、部门协调、业务培训和对外宣传，急诊科所有医务人员均为急诊胸痛中心成员。 二、急诊胸痛中心功能区域设置和器械配备 1.急诊科设置急诊分诊区、胸痛门诊、急诊抢救室、胸痛观察区，其中胸痛门诊要有醒目标示并设立路标。 2.急诊科内分诊区域配备固定的胸痛专线电话，配备轮椅和担架车方便胸痛患者转运。 3．急诊胸痛中心各区域均可直接获得胸痛患者抢救所需要的设施：例如心电图机、氧气、监护仪、除颤器、呼吸机等以及急救药品。 4.院前急救车内除配备胸痛患者抢救设施外，还需配备心肌标志物、D-二聚体、BNP快速检测仪器，车内配备院前心电图、监护图像传输途径（无线传输或手机照片）。 三、合作相关专业科室 1.心内科和介入科为主要合作科室，科内存有胸痛中心
心内科和介入科主要负责人的电话联系方式。 2.心胸外科、呼吸科、消化科、肝胆外科、皮肤科为相关合作科室，科内存有主要负责人的联系电话方式。 3.心电图室、检验科、超声科、CT室为合作辅助科室，科内存有主要负责人和值班人员的联系电话方式。 4.急诊科建立胸痛中心微信群，急诊科全体医务人员、相关合作科室主要负责人加入群内，以保证第一时间能获取胸痛患者的第一手病历资料。 四、相关科室要求和必备辅助检查条件 1.急诊科医务人员具备快速诊断和鉴别胸痛的能力，并熟练掌握胸痛患者的抢救技术。 2.心内科具备开展急诊冠脉介入治疗的能力，值班医生需在接到急诊会诊要求10分钟内到达，二线医生需在半小时内到达。介入科医生需在接到电话急诊电话后30分钟内到达。 3. 心胸外科、呼吸科、消化科、肝胆外科值班医生需在接到急诊会诊要求10分钟内到达急诊科，二线医生需在半小时内到达。 4.心电图室、超声科值班医生需在接到急诊床旁检查要求10分钟内到达急诊，超声科二线医生需在20分钟内到达急诊，并在半小时内出具检查结果。 5. CT室具备多排螺旋CT及全天候开放能力，能随时接
胸痛中心建设步骤
胸痛中心建设步骤： 1)成立胸痛中心委员会：由业务主管院长担任主任委员，相关职能 部门、临床科室、医技和信息部门科室负责人为成员的胸痛中心委员会，明确各委员职位及职责并制定承诺函。 2)网站注册，成为会员：登录网站https://www.wendangku.net/doc/f12167976.html,（中国胸痛中 心）填写医院信息并上传医院《医疗机构执业许可证》扫描件或照片完成机构注册。 3)制定胸痛中心相关规章制度：如联合例会制度、质量分析会制度、 典型病例讨论制度、数据管理制度等规范胸痛中心的运行。 4)数据库的建立与维护：认证前至少在云平台上 https://www.wendangku.net/doc/f12167976.html,/有六个月的数据。认证要求对所有入院的急性胸痛患者录入不低于75%，ACS病例录入为100%。如果数据不足6个月，建议补填。 1. 先对STEMI病例根据病例进行补填，尤其是做了急诊PCI的病 例进行认真填写并进行统计分析，如：急诊PCI手术量、D2B时间、FMC2B时间，首次医疗接触到首份心电图的时间，溶栓人数与比例等。 2. 其次对NSTEMI/UA患者数据进行补录，尤其对做了紧急PCI患 者进行重点补录。 3. 对主动脉夹层、肺动脉栓塞等病例进行补录。 4. 对其它胸痛患者适当选择录入。
从今天起，应制定数据录入、管理维护的相关规定，对每天入院的急性胸痛患者数据要及时进行填报。 5)流程制定及优化： 1. 根据患者来源分类有四个主要通道，具体包括：自行来院患者， 120转运患者，基层医院或其他非PCI医院转院患者，院内因非心源性疾病住院突发心脏病的患者。每个通道每个重要的病种都有对应的流程。 2. 根据病种分类主要有STEMI，NSTEMI/UA，以及其他非ACS患 者（包括主动脉夹层，肺动脉栓塞，气胸，以及其他需要转入其他科室的胸痛患者）。 3. 在定义流程的时候要关注不同的角色所做的工作以及他们之 间的协同。 4. 在有主要参与方参加的情况下，根据现有实际情况制定适合中 心医院的核心流程图（推荐使用Visio画图工具）。制定流程时应当考虑简化步骤、提高效率，有效控制风险点，优化配置等要素。 制定好的流程应当具有明确性和规范性。 5. 将制定好的核心流程以会议培训、印刷材料、上墙张贴等形式， 对主要参与方进行相关流程培训，尤其对于新入职员工要进行必要的流程培训。 6. 运行制定好的流程3-6个月后，在相关会议上讨论运行效果， 评估手段可以包括重要时间点趋势图分析，典型病例分析等，同时鼓励流程相关人员针对运行流程过程中出现的问题以及是否能
急性胸痛的诊治流程
急性胸痛的诊治流程 1第一步：评估和诊断 对急诊因急性胸痛就诊患者，首先立即评估病情，识别引起胸痛的致命性疾病。 1.1如果患者存在危及生命的症状和体征（包括：突发晕厥或呼吸困难，血压<90/60mmHg，心率>100次/分，双肺罗音），立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征； 1.25分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）； 1.3完善血气分析、心肌生化标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查； 1.4了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病和高血压病史，既往药物治疗史）； 2第二步：经上述检查，根据最大可能性诊断，立即进入绿色通道。 2.1明确诊断心肌梗死
a. STEMI治疗：一经诊断明确，立即予以阿斯匹林0.3嚼服，氯吡格雷片0.3口服，同时通知心内科PCI组医护人员到位。目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。ACC/AHA推荐开始溶栓治疗的时间窗是发病后30分钟内，D2B时间窗是发病后90分钟内。目前对于STEMI的早期再灌注治疗建议：发病3小时内就诊，溶栓和急诊PCI都是可选择方案，如发病3小时后就诊，推荐首选急诊PCI治疗。 b. UA/NSTEMI的诊断和治疗：其治疗的关键是早期诊断ACS，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给与不同的治疗方案，同时立即收住CCU。 2.2初步诊断不能确诊ACS，但可能为ACS a.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛,或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议早期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 b.如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI。请按照上述UA/NSTEMI流程处理。 c.如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6~12小时心电图无 ST-T改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生非致死心肌梗死或死亡风险为低危或中危。危险分层请使用TIMI评分或GRACE评分。
胸痛中心联合例会会议纪要
会议纪要胸痛中心工作会议二〇一八年七月二日 胸痛中心工作会议纪要 2018 年 7 月 2 日 15 时 30 分，在质控科会议室，胸痛中心委员会主任委员、副院长×××召开会议，主要就胸痛中心正式启动 2 周以来有关工作情况进行通报，对后续有关工作进行讨论并作安排，会议具体纪要如下。 一、胸痛中心正式启动后有关工作情况的通报 1.《关于支持开展胸痛中心、卒中中心建设有关工作的申请》初稿于 6 月 21 日拟订，经胸痛中心委员会主任委员审核并提出修正意见，于 6 月 26 日定稿后，由医院印制文件，已于 7 月 2 日上午提交××县卫计委。 2.胸痛中心培训工作按计划开展，包括行政管理人员培训，核心科室培训，全院医护药剂人员培训，后勤、辅助人员培训等4 方面。 3.关于心电图机、肌钙蛋白测量仪等设备购置；胸痛中心分
诊台设立并配置相应人员；胸痛门诊、胸痛诊室、抢救室、胸痛留观病房等设置；胸痛病人直接到导管室的安排等工作，请各有关负责同志认真对照《胸痛中心二〇一八年六月二十日工作会议纪要》开展，不能按照时间截点完成的，应当作好全面、准确、简明的书面说明备查。 4.关于时间管理，协调员×××已拟订《××县人民医院胸痛中心时间统一方案》、《××县人民医院胸痛中心时间统一管理制度》，制作了《××县人民医院仪器时间校对记录表》，经主要负责同志同意，2018 年 7 月 2 日，胸痛中心委员会印发通知，要求各有关临床科室严格遵照执行。 5.关于制度、流程图制定，部分制度、流程图，应尽快制作、上墙。另外，关于质量分析会、胸痛中心例会、协调会等会议制度也要尽快拟定，及时上墙。 6.胸痛中心办公室办公地点在内科 1 号楼四楼东头，办公电脑 3 台（2 台外网，1 台内网），投影仪 1 台，打印机 2 台（1 台彩色，1 台黑白），办公桌 3 张，办公座椅 4 把，会议桌（4m ×1.2m）1 张已经配备到位。尚有扫描仪 1 台，投影屏 1 张等待配送。胸痛中心办公室电话××××××，内线联系方式×××。2018 年 6 月21 日，向院办申请雕刻“××省××县人民医院胸痛中心委员会”印章，胸痛中心办公室暂无印章，按×××院长要求，胸痛中心办公室如需发文暂以委员会印章代。 二、对胸痛中心后续有关院内工作的安排 1.关于牌匾，吊标、墙标、地标，需要上墙的制度、流程图等，应当及时制作完成并安装或粘贴到位，×××院长向会议通