改良Hardinge手术入路行髋关节置换术

改良Hardinge 手术入路行髋关节置换术

作者：赵宝成许祖安陈旭朱正华李承球

单位：赵宝成许祖安陈旭朱正华（210037 南京跃进汽车集团公司职工医院骨科）；

李承球（南京大学医学院附属鼓楼医院骨科）

自1993 年4 月以来作者采用改良Hardinge 手术入路行髋关节置换术82 例、82 髋。认为此入路有暴露好、操作简便、手术创伤小及术后功能恢复快等优点，现报告如下。临床资料

一、一般资料本组82例、82髋。男32例，女50例。年龄56?88岁。手术原因：

股骨颈骨折78 例（其中新鲜骨折62 例，陈旧骨折骨不连16 例），股骨头无菌性坏死4 例。行人工股骨头置换65 例，全髋置换17 例。假体非骨水泥固定70 例，骨水泥固定12 例。患者术后常规卧床3 周后扶拐行走，术后4?6 周弃拐行走。术后随访4 个月?6 年，疗效满意，功能恢复均优良，臀中肌肌力均级，并有阔筋膜张肌收缩。两下肢不等长均在1厘米以内。本组无髋关节脱位、股骨穿透性骨折、深浅部感染及重要血管神经损伤等并发症。

二、手术方法患者健侧卧位，作以大转子为中心沿股骨干轴线14 厘米长直切口，大

转子上下各7 厘米（见图1 ）。将皮下游离，暴露阔筋膜张肌及臀大肌，并在两肌之间纵行切开（见图2）。牵开臀大肌及阔筋膜张肌见臀中肌及股外侧肌。在股骨大转子上 4 厘米处

的臀中肌中后1／3交界处分开肌纤维。用电刀向远侧及腹侧切开附着于大转子上的腱性部分，并继续向远侧于股外侧肌的中央纵行切开（见图3）。臀中肌的前2／3 及股外侧肌的

前1／2 作为一个整体向前牵开。而臀中肌的后 1 ／3及股外侧肌的后1 ／2仍附于大转子。

这时即可暴露臀小肌及关节囊。“ ”形切开关节囊前上部（见图4），于转子间中上部保留一边长约1.5 厘米的三角形关节囊附着，以利术后缝合。此时置下肢外旋位以扩大显露，将股骨头从前方取出。置患髋轻度屈曲、内收、外旋位，即可满意地暴露髋臼，完成臼杯置入。再置患髋于充分屈曲、内收、外旋位，可满意地暴露股骨颈和转子部，完成股骨颈截骨、髓腔扩大和假体置入。复位后缝合切口时应尽可能缝合关节囊，因此处有较强的髂股韧带，能效地防止髋关节前脱位。因为保留一三角形关节囊附着，使关节囊缝合变得容易；又因为系“ ”形切开关节囊前上部，故术后较易复位。将前2／3臀中肌及前1／2股外侧肌与后1／3臀中肌及后1／2股外侧肌完整、牢固地缝合，遇张力大时可略内旋、外展下肢，以利下肢外展功能迅速恢复。

讨论

至今已有很多入路被应用于人工髋关节置换术。其中臀中肌止点切断的侧方入路在暴露方面被认为优于臀中肌前方或后方入路［1］。1954 年Mc Farland 等［2］首先提出臀中肌和股

外侧肌的腱性连接构成了下肢外展功能的结构基础，并设计了不切断这一结构的侧方入路，从而避免了干扰外展功能的缺点。自此以后，一些基于这一理论设计和改良的手术入路如Hardinge （1982）［3］、Mclauchlan （1984）［1］和Dall （1986）［4］相继问世。其中Hardinge 入路在近几年已得到广泛重视和应用［5，6］，国内已有这一入路改良的报道［7，8］，在此基础

上作者将其进一步改良，认为此入路有暴露好、操作简便、创伤小、安全，髋臼及股骨近端

图4示关节囊前上部“人”形切开线 一、该手术入路的优点 1. 暴露好、利于假体定位、固定 该入路是于臀中肌中后 1/3及股外侧肌中央切开入 路，不同于原始Hardi nge 切口的臀中肌中央切开入路 匚勺，亦不同于近几年报道的臀中肌前 中1/3及股外侧肌中央切开入路 匚7：。本组在做髋臼及股骨侧处理时不需过度牵拉即可获得

良好的暴露，有利于假体安装。本组无一例股骨穿透性骨折及假体定位错误。

Hardi nge 主 张切口上端向后弯曲 匚"，便于假体安装。作者认为切口上端向前或向后弯曲，会造成髋臼 前缘或后缘的暴露困难， 更重要的是直切口便于延长。

本组无明显下肢不等长及假体定位错

误，表明该入路暴露好、利于假体定位。 2. 操作简便、创伤小、安全。该入路无需劈开股骨大转子，亦不经过重要血管、神经结

构。该切口将臀中肌的前 2/3与股外侧肌的前1/2作为一个整体向前牵开， 不同于以往报 道的将臀中肌止点及股外侧肌起点切断的入路 匚8

。该切口不剥离臀中肌的后 1 /3与股外侧 肌的后1/2部分，当向腹侧切至关节囊基底后，即可进入关节囊外的无血管疏松区。此时

钝性剥离即可暴露关节囊前上部。该入路采用“

”形切开关节囊，不同于传统的“丄”形 切开和“Q”形切开 匚"，使其不影响暴露的同时，利于术后缝合。因为是切开关节囊前上 部，故利于术后复位。整个暴露过程简单、出血少，一般暴露时间

10?15分钟。术中输血

处理容易，术后髋关节功能恢复快等优点。 Hardinge 入路切口线

图1 示改良

图2示阔筋膜张肌及臀大肌之间切 图3 示臀中肌及股外侧肌之间切开线 ? LA

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0?400毫升。该切口不会损伤臀上神经，有学者解剖了6具尸体11个髋关节，发现臀上神

经位于大转子上10?12厘米［8］。也有学者解剖了14 具尸体，测量了臀上神经最下支距大转子上的距离，认为4厘米是安全的匚刀。本组随访结果臀中肌肌力均级，并有阔筋膜张肌收缩，无一例重要血管、神经损伤，因此十分安全。

3. 术后髋关节功能恢复快。该入路因保留了后1／3臀中肌和后1 ／2股外侧肌的连续性，且术后将其与前2／3 臀中肌和前1／2股外侧肌完整、牢固地缝合。因此患者术后3周后可扶拐行走，大部分患者术后4?6 周即可弃拐行走。本组患者的早期随访结果均为优良，疗效满意，这与髋关节外展肌力恢复快有直接关系。

二、原始Hardinge 手术入路的局限性及改良方法

1. 原始Hardinge 入路上段向后弯曲［8］，虽便于安装假体柄，但增加了髋臼前缘的暴露困难，且不便于延长。我们将其改为直切口，优点是既便于髋臼前缘的暴露，又可根据需要延长。我们采取侧卧位，使所有手术人员均能看到手术情况，利于配合手术。且侧卧位时可减轻腹腔内容物对腔静脉的压迫，减少术中出血。

2. 原始Hardinge入路是在臀中肌中央分开肌纤维。根据Brash (1955)匚4〕的解剖资料

提示臀上神经在这一部分分支最多，故在这一部分分开肌纤维对臀上神经的影响最大。文献报道Hardinge 入路有损伤臀上神经导致外展肌力减弱等问题［4?6］。我们将其改为臀中肌中

后1／3交界处分开肌纤维，且根据国人资料［7］确定大转子顶点上方4厘米内分开臀中肌的安全区。优点是暴露更好、更安全。

3. 过去常采用“丄”形切开关节囊，主要问题是手术后不易缝合。以后又有将其改为“Q”

形切开［8］，虽利于术后缝合，但增加了暴露上的难度。我们采用“”形切开关节囊，使

其在不影响暴露的同时，又利于术后缝合。且因为是切开关节囊前上方，故利于术后复位。

髋关节置换问题

全髋置换手术，查了些资料，提些问题 1. 关节选择何种手术入路? 2. 关节手术前X片拍摄的要求是什么? 3. 髋关节二次手术的入路与以前手术入路的关系如何,如何选择二次手术的入路? 4. 髋臼拉勾的安放位置? 5. 术中怎样使髋关节脱位? 6. 股骨截骨时如何确定截骨线? 7. 髋臼显露困难主要原因有那些? 8. 在锉髋臼之前如何清理髋臼? 9. 髋臼显露时是否需要切除关节盂唇?是否需要切除关节盂唇上的骨赘? 10. 是否需要切除髋臼的横韧带? 11. 使用髋臼锉时,一般从多大型号开始? 12. 使用髋臼锉的时候,是要求保持什么样的角度? 13. 臼杯螺钉是否能打到对侧皮质? 14. 上臼杯螺钉时,为什么有的螺钉旋入时比较紧而有的螺钉旋入比较松? 15. 外杯与外植入器杆连接以后,有时远端螺纹杆会长出外杯口扣,这时怎么办? 16. 装髋臼假体时候,资料上说要比髋臼锉大一号,但这时发现打入假体的时候非常困难,何原因? 17. 打髋臼螺钉时需要注意的问题有哪些? 18. 内外杯都打进去后,这时发现不满意,我们能不能内杯不取,直接调整角度? 19. 内杯植入后是否还能取出? 20. 暴露不好时,如何放置内杯? 21. 臼杯放后,如果前倾角度偏大,是否可以通过改变股骨柄假体的前倾角来补救? 22. 如何充分显露股骨截骨面? 23. 如何保护坐骨神经?防止坐骨神经的牵拉? 24. 切断外旋肌群时应注意哪些问题? 25. 是不是一定要用开口器? 26. 髓腔锉打入困难,或者是髓腔锉打入顺利,但是假体植入困难,这种情况应该怎么办? 27. 大转子螺钉一定要用吗? 28. 术中发生股骨近端劈裂骨折如何处理? 29. 术中发生股骨近端较复杂骨折如何处理? 30. 术中髋关节假体试模安装完毕后,如何判断关节松紧,如何判断假体安放后位置良好? 31. 如果术中关节紧张,关节无法复位,是否可以切断髂腰肌? 32. 术后脱位如何处理? 33. 术后非骨水泥假体患者何时下地活动? 34. 术后臀部疼痛原因何在? 35. 术前X线片评估对术者有哪些帮助? 36. 全髋关节置换术后假体脱位的常见原因? 37. 如何预防术后关节脱位? ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 答案发上来供大家参考 1关节选择何种手术入路? 前外侧入路：切口起自髂棘中段，沿髂棘向前至髂前上棘，然后转向髌骨外缘方向延伸10—12CM，切口的下端略向外侧后方弯曲3-5CM。后外侧入路：切口起自髂后上棘外下方约6CM处，沿臀大肌纤维方向至股骨大转子后缘，继转向股骨干方向，向下延伸约5CM。外侧入路：切口起自股骨大转子下方8CM，沿股骨外侧缘向上经大转子顶端转向后上

(完整版)人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案

人工髋关节置换技术常见并发症和意外的 处理预案 一、髋关节置换术后感染 感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一，可导致手术的彻底失败，并造成患者的残疾，多数感染病例最终需要再次手术去除假体和骨水泥，严重患者甚至死亡，常被称为“灾难性的并发症”。对人工关节置换手术感染的处理重在预防措施的使用，防止感染发生，一旦发生感染，及早的诊断与治疗。 1.临床表现 人工关节感染的临床表现常是多样化的。一些人工关节置换术早期急性感染的临床表现与一般化脓性感染一样，急性炎症的体征明显，术后体温持续性增高，患肢疼痛，尤其被动活动关节时疼痛更剧，有些人工髋关节感染后可能只有关节疼痛而持续数月或数年。少数病人可出现皮肤瘘管或局部有分泌物排出。 早期急性感染的症状多出现于术后3， 4周内。晚期血源性人工关节感染常发生在成功的人工关节术后数月至数年。常见的感染源可来自齿部感染、泌尿系感染、皮肤感染等。病人可出现数天感染症状，而后发生晚期人工关节感染。晚期深部感染其临床表现特殊，一般局部急性炎症不明显，常无红、肿、热等表现，体温和白细胞可以不高，但血沉较高，一般可达40?500mm/h，甚至100mm/h。

人工关节慢性感染属低毒性细菌感染。一般患者由术后开始即出现关节疼痛。常有休息时或夜间疼痛。有时术后早期有伤口愈合不良，浅层感染或术后伤口引流管换除较晚的历史。病人无全身或局部感染症状。有时血沉增快。 影像学检査：人工关节早期急性感染X 线片除可见软组织肿胀外，无其他特殊表现。在人工髋关节假体周围出现局灶性骨溶解缺损并迅速发展扩大，在假体柄周围骨有明显骨膜反应，应高度怀疑有感染存在。 2.实验室检查 对长期疼痛或松动的全髋关节置换的患者，应行血沉及C反应蛋白检验。当血沉增快，C反应蛋白增髙，而临床表现疑有感染者，应行关节穿刺抽液进行细菌学检查。 穿刺液行常规检查，革兰染色及细菌培养加药敏试验。应抽取三个标本，如三者均为阴性则可除外感染。如三者均为阳性则可确定有感染存在。如有一标本为阳性则应再行第二次穿刺，以确定诊断。为避免假阴性，穿刺前应停用抗生素4周。 诊断人工关节感染的程序可确定如下： 1.病史(发热、疼痛)。 2.体征(关节渗液、红肿、关节积液等)。 3.血液化验检查（白细胞计数、血沉、C反应蛋白）。

全髋关节置换术前侧入路的手术技巧

THA 前侧入路的手术技巧 全髋关节置换术在临床中已经较为普及，医生常规采取的是后外侧入路进行置换，前入路使用较少。来自Rothman 研究所的Zachary D. Post, MD 等进行了综述，原文发表于JAAOS 2014 年22 卷第9 期上。 摘要：早在19 世纪，髋关节前侧入路（DAA）就已见诸报道。如今，该入路时常还用于全髋关节置换术（THA）。随着过去十年中微创手术的不断增多，该手术入路又重新进入了人们的视野。 为DAA 入路而设计的新型手术器械和手术床使得医生在操作时更加便利。部分医生认为该入路对肌肉损伤更小、疼痛更轻且术后恢复更快，但目前的临床证据较为有限，且缺乏长期随访的结果。该手术入路存在一定的学习难度，且存在特有的并发症，不过其并发症的发生率会随着术者经验的增加而明显减少。目前髋关节外科医生和患者更关心的问题是DAA 入路是否能够获得比其他入路更好的早期及远期结果。 过去的择期全髋关节置换术（THA）常会采用直接外侧入路或后侧入路，但随着近些年来微创技术的不断推广，其他的一些手术入路也开始进入了的临床医生的视野。 这其中的大部分手术入路应用非常有限，如双切口入路，而前侧入路却是其中最常用的一种。前侧入路利用了阔筋膜张肌（TFL）和缝匠肌之间的间隙显露髋关节，因而支持者认为经前侧手术入路行THA 对肌肉的损伤更小、疼痛更轻，且术后恢复更快。 虽然目前大多数美国医生对该手术入路并不十分了解，但均对该入路表现出了浓厚的兴趣。假体制造商也希望借助直接前侧入路来推广新的手术器械，甚至包括专为直接前侧入路设计的手术床。但前侧入路也存在一些其特有的并发症，且缺乏远期的随访结果。了解前侧入路的前世今生将更有利于我们对其在全髋置换术中的角色有着更充分的认识。 历史 Carl Hueter，一位大师级的德国外科医生，于1881 年首次描述了髋关节前方入路，并发表于《外科概要（Der Grundriss der Chirurgie）》一书中，因此该入路又被称为Hueter 入路或采用Hueter 间隙。直到1917 年，经过Smith-Peterson 的报道以后，该手术入路才逐渐广为人知。 1950 年，法国医生Judet 也对前侧入路进行的髋关节置换进行了报道，O’Brien 在1955 年对其采用前侧入路行髋关节置换手术的经验进行了报道。而到了20 世纪50 年代末至60 年代初，随着Charnley 低摩擦人工关节和转子截骨术的流行，前侧入路开始淡出了人们的视野，仅在治疗儿童髋关节感染时才偶有使用。1980 年，Light 和Keggi 报道了104 例使用前侧入路行现代全髋关节置换术的经验，手术时间平均65 分钟，输血量平均1.9 个单位，没有发生术中并发症，住院日平均12.8 天。 改良Smith-Peterson 入路仅在近些年才得到广泛的应用，并开始作为THA 的手术入路之一，但真正成为临床医生讨论的热点还要得益于微创手术的流行。部分医生使用该入路时会借助骨折牵引床，而其他一些医生仍坚持使用普通的手术床。 适应症和禁忌症

分析直接前方入路与后外侧入路髋关节置换术在初次全髋关节置换术

分析直接前方入路与后外侧入路髋关节置换术在初次全髋关节置换术中的疗效 发表时间：2018-08-09T10:33:22.293Z 来源：《中国医学人文》2018年第6期作者：太祖华杨建义马文可 [导读] 髋关节疾病终末期患者髋关节疼痛剧烈，下肢活动能力明显受限，行全髋关节置换术(THA)已经成为重塑个体髋关节。 昆明市官渡区人民医院云南昆明650000 【摘要】目的：观察分析直接前方入路与后外侧入路髋关节置换术在初次全髋关节置换术中的疗效。方法：我院2016年9月-2018年1月收治的66例初次行全髋关节置换术的患者按照是否给予手术入路不同将所有患者均分为前方入路组（33例）与后外侧入路组（33例），后外侧入路组患者行后外侧入路髋关节置换术，前方入路组患者行直接前方入路髋关节置换术，观察两组患者相关手术数据。结果：前方入路组患者手术切口长度、术中失血量、术后2小时VAS量表得分、首次下床活动时间以及住院时间各项手术数值均优于后外侧入路组，数据差异明显具有统计学意义(P<0.O5)。结论:对于初次行全髋关节置换术的患者前方入路可有效缩短手术切口，减少患者术中出血量，促进患者术后髋关节功能的恢复，从而缩短患者住院时间。 【关键词】直接前方入路；后外侧入路；髋关节置换术 髋关节疾病终末期患者髋关节疼痛剧烈，下肢活动能力明显受限，行全髋关节置换术(THA)已经成为重塑个体髋关节，恢复个体下肢功能的主要治疗手段，常规髋关节置换术手术入路为后外侧入路，但是后外侧髋关节置换术中需切开外旋肌群，患者术中出血量、术后髋关节后脱位风险较高[1，2]。本次研究对我院2016年9月-2018年1月收治的66例初次行全髋关节置换术的患者分别行后外侧入路髋关节置换术以及直接前方入路髋关节置换术，通过观察两组患者相关手术数据，从而论证直接前方入路髋关节置换术临床应用优越性。 1资料与方法 1.1一般资料 前方入路组：男女比例为20:13（20/13），年龄在45岁至87岁，中位年龄为（47.2±1.2）岁，发病部位：有23例患者为右髋，有10例为左髋。后外侧入路组：男女比例为19:14（19/14），年龄在46岁至88岁，中位年龄为（47.5±1.5）岁，发病部位：有21例患者为右髋，有12例为左髋。两组患者年龄、性别、发病部位等方面差异不明显，不具有统计学意义，P>0.05。 1.2病例选择标准 我院2016年9月-2018年1月收治的66例初次行全髋关节置换术的患者均符合髋关节置换术手术指标，患者均出现髋关节疼痛剧烈、活动受限等症状，部分患者髋关节畸形。排除标准：（1）排除合并骨性关节炎患者。（2）排除合并严重骨质疏松症患者。（3）排除合并代谢性疾病以及免疫性疾病患者。 1.3方法 1.3.1直接前方入路组患者全麻后取侧卧位，常规铺巾消毒后，髂前上棘外1cm至2cm做一长约8cm的手术切口行髋关节直接前方入路，逐层分离患者皮肤、皮下组织、阔肌膜张肌肌纤维、肌膜、筋膜后去除患者患侧关节囊前方脂肪垫，切开患者前关节囊，去除患者完整股骨头以及骨赘、卵圆窝周围软组织，充分暴露患者髋臼后以外展角45度至45度，前倾角10度至15度嵌入髋臼假体以及内衬并用螺钉固定，最后复位髋关节，缝合手术切口。 1.3.1后外侧入路组全麻后取健侧卧位，常规铺巾消毒于患侧股骨外侧做一长度约10cm的切口，逐层分离患者皮肤、皮下组织、肌筋膜等组织后充分显露患者关节囊后侧，T形切开患者部分后关节囊后摆距股骨颈截骨，去除完整股骨头后参考直接前方入路组置入髋关节假体。 1.4观察指标 观察两组患者手术切口长度、术中失血量、术后2小时VAS量表得分、首次下床活动时间以及住院时间各项手术数值。 1.5统计学处理 采用SPSS18.0统计软件系统分析相关数据；两组患者相关手术数值其中计量资料用（x±s）表示，并用t检验；P<0.05表示有统计学意义。 2结果 比较两组患者相关手术数值，具体情况（见表1），直接前方入路组患者手术切口短、术中失血量少，术后2小时局部疼痛轻，且术后恢复明显优于后外侧入路组。 3讨论 后外侧入路髋关节置换术属于传统髋关节置换术手术入路，具有操作简单的优点，但是术中需切开外旋肌群，从而增加了患者术中出

髋关节置换术的手术步骤

资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流 髋关节置换术的手术步骤为： 髋关节置换术（后外侧入路） 参考资源：《坎贝尔骨科手术学》第十版，《骨科关键技术》, 入路 １全身麻醉或硬膜外麻醉成功后患者取健侧卧位。 ２常规消毒（注意消毒背部、下腹部、会阴部、远端到膝下）铺无菌巾单，包扎小腿。 ３作长约１５ｃｍ直外侧切口，切口从大转子近端５ｃｍ至大转子远端１０ｃｍ ４切开皮下组织，显露深筋膜。 ５纵行切开深筋膜，钝性分离臀大肌（近似四方形，该肌以广泛的短腱起于前上棘至尾骨尖之间的深部结构，肌纤维向外下止于髂胫束和股骨臀肌粗隆）。 ６用电刀部分松解臀大肌股骨止点，便于股骨前移，尽量避开股深动脉的小交通支。 7 轻度内旋髋关节，显露梨状肌（梨状肌起自于骨盆，肌纤维发自第2、3、4骶椎椎体前面，向外集中穿坐骨大孔进入臀部，而是止于股骨大转子上缘的后部）及联合肌腱在股骨附着处切断并用非吸收线标记。 8 在股骨颈下后方后髋关节囊与股方肌（起自骶骨前面，坐骨结节止于股骨大转子间嵴。使髋关节外展和旋外）之间放入S形拉钩，向下拉开股方肌纤维暴露后关节囊。 9 T形切开后关节囊并用非吸收线标记。 10 屈膝内收内旋髋关节使之脱位。 11 将腿保持在内旋位（足部指向天花板)，从股骨后方(现在指向上方)剥离关节囊和软组织直至暴露小转子。 12 摆锯在小转子上1.5cm处截断股骨颈，取头器取出股骨头。 13 在髋臼周围放置拉钩，在前方放置一个髋臼拉钩来向前平移股骨，在上方钉入一枚骨圆针固定外展块，在后方插入宽的Hohman拉钩进入坐骨结节。髋臼显露困难时松解臀大肌、股直肌翻折头(必要时可先切断股骨颈取出股骨头)。 髋臼准备 14 从髋臼边缘去除髋臼上唇的残余，当去除靠近髋臼横韧带(在髋臼切迹上横架有髋臼横韧带，并与切迹围成一孔，有神经、血管等通过)的下方的纤维脂肪时，注意避开闭孔动脉的升支。 15 髋臼挫准备髋臼，通常从40mm或者比股骨头直径小两号的髋臼挫开始，逐渐增大，挫到髋臼顶和壁周围的松质骨出血。术中注意保持外展40度前倾20度。 16 根据髋臼试模确定髋臼外杯，用螺钉在髋臼后上象限固定外杯。 17 放入聚乙烯髋臼内杯。 股骨准备: 18 将髋部维持在屈曲 19 逐渐扩髓腔 20 打入股骨假体试模，有阻力时两近一退 21 圆凿去除股骨颈骨残余。 22 放入股骨假体，安放不同规格股骨头试模评估髋关节稳定性（髋关节屈曲90度位、屈曲内收内旋位、伸直位、外展外旋位）。 23 取出假体试模安放股骨头假体，再次评估髋关节稳定性。关闭切口 22 用大量抗生素溶液冲洗切口。 23 放入引流管，自大腿前外侧单独穿出。 24 将后关节囊和外旋肌群固定在股骨大转子远侧的预钻洞内。 只供学习与交流

侧卧位直接前方入路与直接外侧入路初次全髋关节置换术的早期疗效比较

《中华骨与关节外科杂志》2019年1月第12卷第1期Chinese Journal of Bone and Joint Surgery VoL12, No.l, Jan. 2019临床论著文章编号：2095-9958 (2019 ) 01 -0018-05 D01：10.3969/j.issn.2095-9958.2019.01.005侧卧位直接前方入路与直接外侧入路初次全髋关节置换术的 早期疗效比较 智春升1邬波2?金冶华2刘军2邢稗2 (1.辽宁中医药大学，沈阳110847;2.沈阳市骨科医院骨科，沈阳110044) 【摘要】背景：目前，关于全髋关节置换手术人路的选择还存在争议。目的:比较侧卧位直接前方人路(DAA)与直接夕卜侧人路(DLA)全髋关节置换的临床疗效。方法:本研究采用前瞻随机对照的研究方法纳人2015年12月至2016年12月行单侧初次全髋关节置换的183例患者。分别在DAA(92例)和DLA(91例)人路下行全髋关节置换术，记录两组的 一般情况、围手术期各项指标以及术后功能情况和影像学评价结果。结果:183例患者均获随访，随访时间12~24个 月，平均15.2个月。DAA组术中出血量及术后引流量均明显少于DLA组[(206.4±64.6) mlra (414.0±131.4) m l,P< 0.001;(208.4±50.9) mlM (299.6±50.8) m l,P<0.001]。DAA组住院时间明显短于DLA组[(11.3±5.6) (16.5±5.7) d,P< 0.001]。DAA组术后1周、1个月、3个月Harris评分、髋外展肌力矩及单腿站立试验结果均优于DLA组(P < 0.001 )，但 术后6、12个月的结果两组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。DAA组术后VAS评分、术后1个月的转弯，上、下楼 梯，坐下，穿袜能力均优于DLA组(P < 0.001)。两组患者的髋白外展角、髋臼前倾角及总的并发症发生率差异无统计 学意义(P>0.05)。结论:与DLA全髋关节置换相比，侧卧位DAA全髋关节置换具有出血少，术后疼痛轻，住院时间 短,康复快，早期髋关节功能更好等优点。 【关键词】关节成形术，置换，髋;侧卧位;直接前方人路;直接外侧人路 Direct anterior approach versus direct lateral approach for total hip arthroplasty in the lateral decubitus position ZHI Chunsheng1,WU Bo2*,JIN Yehua2,LIU Jun2,XING Ben2 (1. Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110847; 2.Department of Orthopaedics, Shenyang Orthopaedic Hospital, Shenyang 110044, China) 【Abstract】Background: The choice of surgical approach for total hip arthroplasty (THA) is still controversial. Objective: To compare short-term clinical efficacy of the direct anterior approach (DAA) and direct lateral approach (DLA) in the lateral de-cubitus position during THA. Methods: From December 2015 to December 2016, 183 patients scheduled for unilateral primary THA were enrolled in this randomized controlled trial. THA were performed through DAA in 92 patients and through DLA in 91 patients. General information, perioperative indexes, postoperative function and radiological evaluation were recorded and compared between two groups. Results: All the patients were followed up and the mean duration was 15.2 months (range, 12- 24 months). Intraoperative bleeding and postoperative drainage in the DAA group were significantly less than those in the DLA group ([206.4±64.6] ml vs [414.0± 131.4] ml, [208.4±50.9] ml vs [299.6±50.8] ml, P<0.001). Hospital stay in the DAA group was significantly shorter than that in the DLA group ([11.3±5,6] d 财[16.5±5.7] d, j P<0.001), The Harris hip scores, abductor torque and Trendelenburg's sign in the DAA were superior to those in the DLA group at 1 week, 1 month and 3 months postop-eratively (F< 0.001), but no significant differences were found in above-mentioned parameters between groups at 6 and 12 months postoperatively (P>0.05), VAS on day 1, 3, 5 and 7 postoperatively and the capabilities of circling, up-and-down floor, sitting and wearing shoes and socks in the DAA group were superior to those in the DLA group (P<0.001). There were no signif-icant differences in the evaluation of radiography or the incidence of all the complications between the two groups (P>0.05). Conclusions: Compared with DLA, THA through DAA has less operative trauma and bleeding, slighter postoperative pain, shorter hospital stays, and faster postoperative rehabilitation. 【Key words】Arthroplasty，Replacement, Hip; Lateral Decubitus; Direct Anterior Approach; Direct Lateral Approach 近年来直接前方人路(direct anterior approach，置换术报道较少。本研究旨在通过对比分析侧卧位DAA)全髋关节置换术越来越流行。然而，目前大多 DAA和直接外侧入路(direct lateral approach，DLA)全 数文献报道DAA为仰卧位，侧卧位行DAA全髋关节 髋关节置换的早期临床疗效，讨论两种入路的优缺_________________________________________________点以及DAA的术式特点。 *通信作者:郞波，E-mail: w abc967@https://www.wendangku.net/doc/f210798318.html,

人工髋关节置换术技术操作规范

人工髋关节置换术技术操作规范 一、手术适应症 非手术治疗和其它治疗不能有效缓解疼痛和改善关节功能的患者，包括：（1）原发性退行性骨关节炎 （2）类风湿性关节炎 （3）强直性脊柱炎所致的髋关节病变 （4）部分严重的髋臼骨折 （5）股骨颈骨折，包括少部分新鲜股骨颈骨折、陈旧性股骨颈骨折、骨折不愈合及经保守治疗和其它内固定术后的股骨头无菌性坏死 （6）髋部创伤后骨关节炎 （7）特发性股骨头无菌性坏死 （8）髋臼发育不良所致骨关节炎或股骨头坏死 （9）髋部周围肿瘤 （10）特殊疾病，如肾病性、血红蛋白S病、血友病、系统性红斑狼疮 对于年轻病人的选择，一定慎之又慎。 二、手术禁忌症 1.绝对禁忌症：主要包括髋关节活动性感染和结核的存在，以及威胁病人生 命的合并症的存在。 2.相对禁忌症：神经营养性疾病和外展肌力严重不足的患者。 三、手术入路选择 1.前外侧入路：经阔筋膜张肌和臀中肌间隙进入。 2.外侧入路：通过臀中肌和臀小肌于转子附着处前部的松解而达到外展肌 群的松解。 3.后外侧入路：经臀中肌后方和臀大肌间隙进入。 4.经大转子入路：采用大转子截骨。 四、预防人工髋关节置换技术失误和并发症 (一)合并神经损伤 1.发生原因：（1）直接损伤；（2）骨水泥及电刀所致热灼伤；（3）神经周

围血管损伤。 2.预防： （1）术中小心牵拉； （2）保护坐骨神经； （3）防止骨水泥渗透到神经周围； （4）避免过度延长肢体，术前应根据X线片及假体型号，计划下肢延长长度； （5）熟练的手术技巧。 (二)合并血管损伤 1．原因：（1）手术器械因素；（2）骨水泥因素；（3）血管因素。 2．预防： （1）术中仔细和轻柔操作； （2）髋臼边缘放置牵开器应靠近骨面 （3）髋臼假体固定螺钉应固定在骨中，避免损伤血管及软组织。 (三)骨折 1.原因：患者骨质疏松及先天性或后天性骨质结构异常改变和手术医师操作 失误等。 2.防治： （1）髋臼骨折：如伴有骨质疏松，可采用同等大小的髋臼打磨器或使用骨水泥固定假体，避免髋臼骨折。 （2）股骨骨折： ①术中骨折：多出现在以下情况：取内固定物所遗留的空洞造成应力增 高；骨骼发育不良或存在畸形；软组织严重挛缩；插入过大的假体锉或假体；骨质疏松造成骨强度下降。 ②术后骨折：骨质出现过分应力集中、严重创伤、假体松动、骨质量下 降。采用的原则按术中骨折处理。 (四)感染 1.原因：包括术中污染、体内其它部位存在感染病灶、病人体质差、长期服 用激素、手术期间存在隐匿感染等。

改良Hardinge手术入路行髋关节置换术

改良Hardinge 手术入路行髋关节置换术 作者：赵宝成许祖安陈旭朱正华李承球 单位：赵宝成许祖安陈旭朱正华（210037 南京跃进汽车集团公司职工医院骨科）； 李承球（南京大学医学院附属鼓楼医院骨科） 自1993 年4 月以来作者采用改良Hardinge 手术入路行髋关节置换术82 例、82 髋。认为此入路有暴露好、操作简便、手术创伤小及术后功能恢复快等优点，现报告如下。临床资料 一、一般资料本组82例、82髋。男32例，女50例。年龄56?88岁。手术原因： 股骨颈骨折78 例（其中新鲜骨折62 例，陈旧骨折骨不连16 例），股骨头无菌性坏死4 例。行人工股骨头置换65 例，全髋置换17 例。假体非骨水泥固定70 例，骨水泥固定12 例。患者术后常规卧床3 周后扶拐行走，术后4?6 周弃拐行走。术后随访4 个月?6 年，疗效满意，功能恢复均优良，臀中肌肌力均级，并有阔筋膜张肌收缩。两下肢不等长均在1厘米以内。本组无髋关节脱位、股骨穿透性骨折、深浅部感染及重要血管神经损伤等并发症。 二、手术方法患者健侧卧位，作以大转子为中心沿股骨干轴线14 厘米长直切口，大 转子上下各7 厘米（见图1 ）。将皮下游离，暴露阔筋膜张肌及臀大肌，并在两肌之间纵行切开（见图2）。牵开臀大肌及阔筋膜张肌见臀中肌及股外侧肌。在股骨大转子上 4 厘米处 的臀中肌中后1／3交界处分开肌纤维。用电刀向远侧及腹侧切开附着于大转子上的腱性部分，并继续向远侧于股外侧肌的中央纵行切开（见图3）。臀中肌的前2／3 及股外侧肌的 前1／2 作为一个整体向前牵开。而臀中肌的后 1 ／3及股外侧肌的后1 ／2仍附于大转子。 这时即可暴露臀小肌及关节囊。“ ”形切开关节囊前上部（见图4），于转子间中上部保留一边长约1.5 厘米的三角形关节囊附着，以利术后缝合。此时置下肢外旋位以扩大显露，将股骨头从前方取出。置患髋轻度屈曲、内收、外旋位，即可满意地暴露髋臼，完成臼杯置入。再置患髋于充分屈曲、内收、外旋位，可满意地暴露股骨颈和转子部，完成股骨颈截骨、髓腔扩大和假体置入。复位后缝合切口时应尽可能缝合关节囊，因此处有较强的髂股韧带，能效地防止髋关节前脱位。因为保留一三角形关节囊附着，使关节囊缝合变得容易；又因为系“ ”形切开关节囊前上部，故术后较易复位。将前2／3臀中肌及前1／2股外侧肌与后1／3臀中肌及后1／2股外侧肌完整、牢固地缝合，遇张力大时可略内旋、外展下肢，以利下肢外展功能迅速恢复。 讨论 至今已有很多入路被应用于人工髋关节置换术。其中臀中肌止点切断的侧方入路在暴露方面被认为优于臀中肌前方或后方入路［1］。1954 年Mc Farland 等［2］首先提出臀中肌和股 外侧肌的腱性连接构成了下肢外展功能的结构基础，并设计了不切断这一结构的侧方入路，从而避免了干扰外展功能的缺点。自此以后，一些基于这一理论设计和改良的手术入路如Hardinge （1982）［3］、Mclauchlan （1984）［1］和Dall （1986）［4］相继问世。其中Hardinge 入路在近几年已得到广泛重视和应用［5，6］，国内已有这一入路改良的报道［7，8］，在此基础 上作者将其进一步改良，认为此入路有暴露好、操作简便、创伤小、安全，髋臼及股骨近端

髋关节置换术的手术步骤

髋关节置换术的手术步骤为： 髋关节置换术（后外侧入路） 参考资源：《坎贝尔骨科手术学》第十版，《骨科关键技术》, 入路 １全身麻醉或硬膜外麻醉成功后患者取健侧卧位。 ２常规消毒（注意消毒背部、下腹部、会阴部、远端到膝下）铺无菌巾单，包扎小腿。 ３作长约１５ｃｍ直外侧切口，切口从大转子近端５ｃｍ至大转子远端１０ｃｍ ４切开皮下组织，显露深筋膜。 ５纵行切开深筋膜，钝性分离臀大肌（近似四方形，该肌以广泛的短腱起于前上棘至尾骨尖之间的深部结构，肌纤维向外下止于髂胫束和股骨臀肌粗隆）。 ６用电刀部分松解臀大肌股骨止点，便于股骨前移，尽量避开股深动脉的小交通支。 7 轻度内旋髋关节，显露梨状肌（梨状肌起自于骨盆，肌纤维发自第2、3、4骶椎椎体前面，向外集中穿坐骨大孔进入臀部，而是止于股骨大转子上缘的后部）及联合肌腱在股骨附着处切断并用非吸收线标记。 8 在股骨颈下后方后髋关节囊与股方肌（起自骶骨前面，坐骨结节止于股骨大转子间嵴。使髋关节外展和旋外）之间放入S形拉钩，向下拉开股方肌纤维暴露后关节囊。 9 T形切开后关节囊并用非吸收线标记。 10 屈膝内收内旋髋关节使之脱位。 11 将腿保持在内旋位（足部指向天花板)，从股骨后方(现在指向上方)剥离关节囊和软组织直至暴露小转子。 12 摆锯在小转子上1.5cm处截断股骨颈，取头器取出股骨头。 13 在髋臼周围放置拉钩，在前方放置一个髋臼拉钩来向前平移股骨，在上方钉入一枚骨圆针固定外展块，在后方插入宽的Hohman拉钩进入坐骨结节。髋臼显露困难时松解臀大肌、股直肌翻折头(必要时可先切断股骨颈取出股骨头)。 髋臼准备 14 从髋臼边缘去除髋臼上唇的残余，当去除靠近髋臼横韧带(在髋臼切迹上横架有髋臼横韧带，并与切迹围成一孔，有神经、血管等通过)的下方的纤维脂肪时，注意避开闭孔动脉的升支。 15 髋臼挫准备髋臼，通常从40mm或者比股骨头直径小两号的髋臼挫开始，逐渐增大，挫到髋臼顶和壁周围的松质骨出血。术中注意保持外展40度前倾20度。 16 根据髋臼试模确定髋臼外杯，用螺钉在髋臼后上象限固定外杯。 17 放入聚乙烯髋臼内杯。 股骨准备: 18 将髋部维持在屈曲 19 逐渐扩髓腔 20 打入股骨假体试模，有阻力时两近一退 21 圆凿去除股骨颈骨残余。 22 放入股骨假体，安放不同规格股骨头试模评估髋关节稳定性（髋关节屈曲90度位、屈曲内收内旋位、伸直位、外展外旋位）。 23 取出假体试模安放股骨头假体，再次评估髋关节稳定性。关闭切口 22 用大量抗生素溶液冲洗切口。 23 放入引流管，自大腿前外侧单独穿出。 24 将后关节囊和外旋肌群固定在股骨大转子远侧的预钻洞内。

人工髋关节置换手术失误及其防范措施

人工髋关节置换手术失误及其防范对策 随着医学技术的发展，人工髋关节置换术已成为治疗髋关节疾病的一种标准方法。髋关节持续性的疼痛、功能障碍，而且影像学显示有关节破坏的征象，通过其他非手术方法治疗不能得到有效的缓解，就可以考虑作髋关节置换手术。过去髋关节置换术的年龄限制在60～75岁，近20年来，其手术适应证已扩大到上至百岁高龄下至十几岁的患者。关节置换手术的效果不容置疑，但随着手术数量的增加，应用范围的扩大，时间跨度的增宽，术后翻修的病例数量也相应增多。由此暴露出关节置换手术存在的许多问题，其中不乏人为失误造成，以下就此作出分析，并探讨相应的防范措施。 一、术后感染 任何手术都存在感染的可能，而关节置换术后发生手术部位感染（surgical site infection, SSI）的后果可能是灾难性的，往往造成手术的彻底失败，因而被视为人工髋关节置换术最严重的并发症。瑞典对超过240000例关节的登记资料显示其感染率为1.9%。Ridgeway[1]等统计英格兰102家医院4年间16291例初次THR患者的感染率为2.23%，2550例全髋关节翻修术为3.68%，5769例半髋关节置换术为4.97%，198例半髋关节翻修术为7.6%。Wroblewski报道各种疾病人工髋关节置换术后的感染率分别为：骨性关节炎0.3%，类风湿性关节炎1.2%，银屑病5.5%，糖尿病5.6%。 （一）、感染的原因 手术部位感染（SSI）可分为浅部感染和深部感染。浅部感染指局限在皮肤、皮下组织的感染，如处理不当可转变为累计关节腔的深部感染。深部感染指的是深入关节腔的感染。临床上进行二者的鉴别有时比较困难，需要结合完整的病史资料和必要的影像学、实验室检查结果。浅部感染如果诊断及时，并作恰当的外科干预，如伤口引流、血肿及坏死组织的清除，可以阻止深部感染的发生，一般预后较好。本节主要介绍深部感染的诊治方法。 为便于分析病因、指导治疗，临床上一般以术后6周为限将术后感染划分为早期和晚期感染。早期感染的致病菌大多来源于伤口污染。任何引起伤口延迟愈合的因素，如组织缺血坏死、皮下血肿感染、伤口表浅感染、缝线化脓等，均增加关节深部感染的风险。这类感染的大部分由单一致病菌引起，其中最常见的是表皮葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌和D 组链球菌。晚期感染原因多为局部免疫力下降，身体其他部位感染菌经血行播散所致，感染一般发生在骨水泥、金属和骨组织交界处。感染菌种类与原发感染灶相同，如牙龈感染手术可引起假体周围草绿色链球菌和厌氧菌感染；泌尿生殖和消化系统疾病引起假体周围杆菌、肠球菌和厌氧菌感染；皮肤脓肿引起假体周围金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌（A、B、C、G组）感染。 （二）、防治措施 1、早期诊断 髋关节置换术后感染的早期诊断意义重大，但要做到又是非常困难的。由于抗生素的广泛普遍应用，髋关节的感染往往为亚急性、低毒力细菌感染，没有典型的红、肿、热、痛症状，一般表现为髋部的疼痛，休息或活动时均存在，负重时进一步加重，可有不同程度的关节活动受限。可有轻微低热，高热少见。除非伤口渗出液或关节穿刺抽液检查发现病原微生物，实验室及其他辅助检查均难以确诊感染存在。感染早期多数患者多无明显的影像学改变，随着病情迁延，X线平片上可出现假体松动、局灶性骨溶解、多处骨透亮线等征象。应注意鉴别感染性和无菌性假体松动，这已成为临床工作中的一大难题。术后早期连续观察血沉和C反应蛋白的变化，对于诊断感染很有帮助。人工髋关节置换术后血沉可持续增高达数月之