定-CT增强检查知情同意书

1 2

3

CT增强检查知情同意书

xx医院 CT增强检查知情同意书 患者姓名：科别：医保证号：病案号/门诊号： 放射科号： 在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT图像自然对比度低，病变细织不易显示，这样单纯CT平扫容易遗漏病变：而CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含碘造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界限也比较清晰，帮助发现平扫未显示的的病变、明确病变的范围及边界。另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。 一、医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险： （一）不同患者具有个体差异，存在以下风险： 1.CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患 者由于特异体质或各种不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命。不同程度的过敏反应具体表现有：(1)轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；（2）中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等：(3)重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。 2.CT 增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细 小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。 3.除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症 患者、继往有心脑血管疾病的患者。 （三）既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。 （四）过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。 （五）如出现CT增强检查不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予理解和配合。 （六）CT增强检查过程中如果体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。 （七）有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并镇重评估，应有家属或临床医生陪护，尤其是在夜班急诊情况下。 （八）由于疾病的复杂性及影像检查的限度，CT增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能。 二、患者知情选择 （一）我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。 （二）我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。 患者或被委托人签字：与患者的关系： 科主任签字：经治医师签字： 手术前签字时间：年月日

CT增强检查知情同意书

长葛市华健医院 CT增强检查知情同意书 患者姓名：性别：年龄：申请医生： 1）CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏，极少数严重者会危及生命。不同程度的过敏反应具体表现有： 1、轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等； 2、重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停、甚至危及生命。 3、既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。 4、做增强前4-6小时禁食。 5、患者服用二甲双胍类药物需停药48小时以上。 6、过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述 造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。 7、如果出现CT增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配 合。 8、有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病、高龄、 过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护。 77 9、除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别对重症患者、继既往有心脑血管疾病的患者。 10、注射造影剂时使用高压注射器，血管不好者，可能会出现皮下渗漏、肿胀、疼痛；甚至 坏死。 患者知情选择 ●医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及 事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。 ●我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风 险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。 患者或亲属签名签名日期年月日 申请医生陈述 我已经告知患者将要进行的CT增强检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。 申请医生签名签名日期年月日

CT增强检查知情同意书 - 副本

CT增强检查知情同意书 -------先生/女士 CT增强扫描需要注射含碘造影剂，这种造影剂一般是安全的一部分患者在注药过程中或注药后，可能出现以下风险： 1.过敏反应:包括瘙痒、皮疹、恶心呕吐，严重者可出现喉头水肿、意识丧失、 过敏性休克、呼吸心跳骤停等，甚至危及生命。 2.肾功能损害，多为一过性，极少数患者，特别是肾功能不全者，可能造成永久 性肾功能损害。 3.血管迷走神经性反应，包括苍白、无力、大汗、晕厥、抽搐、大小便失禁等 4.全身热感、疼痛感或其他不适感觉。 5.CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血 管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部 水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等其他无法预测的情况。 极少数患者，即使做了碘过敏试验在检查过程中由于注射药物量大或其他原因仍可能会发生药物反应。 若有以下因素，发生过敏不良反应的几率增加，请您提前告知我们：存在的高危因素：□碘过敏史□过敏体质□多发性骨髓瘤□高血压□糖尿病□甲亢□心功能不全□肾功能不全□高龄（>65岁）□过度紧张焦虑□哮喘□其它，既往□有＿＿＿药物过敏□无过敏史□具体不详 过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治 患者知情选择 1.医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。 2.我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。 患者签字：-------- 签名日期------年-----月----日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名 患者授权亲属签字---------- 与患者的关系---------签名日期------年------月----日 责任护士签字---------签名日期-----年----月----日 医生签字----------------签名日期----年-----月-----日

CT增强知情同意书

C T增强知情同意书 标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]

X X市第一人民医院CT增强检查知情同意书 CT增强检查介绍 在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT图像自然对比度低，病变组织不易显示，这样单纯CT平扫容易遗漏病变；而CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含碘造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。绝大多数情况下，CT增强检查是安全的。 CT增强检查潜在风险和对策 医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没 有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的 医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨 论。 1、我理解CT增强检查存在风险。 2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险： CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极 少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损 害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度 的过敏反应具体表现有： ①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等； ②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等； ③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。 CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血 管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部 水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。

CT检查流程及注意事项

C T检查流程及注意事项 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

CT检查流程及注意事项 检查由临床医师根据患者病史申请检查。患者检查前须将详细病史及各种检查结果告知临床医师，并请携带有关临床资料如：超声检查、化验、X光、MRI、放射性核素及已做过CT检查等各种检查结果和图片，以供CT医师诊断参考。 2.请病人家属陪同前来做检查，儿童、不配合检查者、神志不清者、危重病人需要有关医护人员陪护。 3.检查前务必除去检查部位的高密度或金属物品。例如：头颅、五官检查中的发夹、耳环，胸部检查中的项链、领带夹、金属饰物及上衣口袋中的金属物品，腹部检查中的皮带、手机、钥匙等，并妥善保管好贵重物品。进入检查室，禁止使用手机。 4.检查过程中病人须尽量配合医（技）师检查，避免运动，以保证图像质量。在胸、腹部检查过程中屏气非常重要，有利于提高图像质量，提高效率。一般采用平静均匀呼吸时屏气。 5.腹部CT检查最好前一天晚上起空腹。1周内不服含金属的药物，不做胃肠钡剂检查。若已做钡剂检查者，需待钡剂排空后才能检查；如为急诊，应告知CT医（技）师，以免影响图像质量，避免重复检查。检查时听从技术人员指导，保持体位不动，配合检查进行平静呼吸、屏气等。 6.特殊检查（作碘制剂CT增强扫描或CTA检查）：根据病情和诊断需要，部分病人平扫后需做增强检查或其他特殊扫描，经检查医师与病人或家属协商后方可进行检查，并补交所需费用。患者行增强扫描须本人或家属签署《碘对比剂知情同意书》。 机上配有对讲机，在检查中如有不适或发生异常情况，应立即告知医（技）师。 8.孕期妇女严禁进入。

CTA检查知情同意书

平塘县人民医院CT血管造影检查（CTA）知情同意书 患者姓名：性别：年龄：科室： 床号/门诊号：住院号： 根据您的病情需要，我们将对您进行（冠脉动脉CTA，脑血管CTA，腹部血管CTA，下肢动脉CTA）检查，现就检查的相关医疗风险向您（家属）介绍如下： 检查禁忌症 1.严重心律不齐 2.碘过敏反应 3.严重肝肾疾病 4.躁动及不能有效憋气配合检查者 A:我院做CT增强检查采用的碘对比剂为非离子型，较为安全可靠，一般不会发生碘过敏反应，但由于静脉注射速度快，药物浓度高及个体差异，有极少数特异质的病人会发生不同程度的过敏反应，严重者会发生休克甚至死亡的风险，即使预先做碘过敏实验阴性，也不能确保过敏反应不会发生。为此，请您在进行CT增强前告诉医生您既往是否有使用碘剂发生不良反应的病史，是否有药物过敏、荨麻疹、支气管哮喘、甲亢及严重肾功能不全等病史，提请医生注意。另外，在使用高压注射器时，存在注射针头脱落，局部血管破裂的潜在危险，注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感、甚至溃烂、坏死等。 轻度过敏反应表现为；荨麻疹、面润红、流涕、喷嚏、流泪、胸闷、气急、腹痛、恶心、呕吐和头晕头痛等症状。轻度反应多在短时间内进行缓解，无需特殊处理。重度反应表现为：气喘和呼吸困难；大片皮疹、皮肤黏膜出血及肺水肿等：过敏性休克、昏迷、抽搐等；甚至死亡或其他不可预测的不良反应。遇此我们会与急诊科（临床医生）共同积极抢救。 B：扫描过程中，患者可能会出现躁动、呼吸运动机心率紊乱导致检查失败。此时我科将退还病人CTA检查费用，但使用造影剂费用由患者及其家属承担。 C：由于病情和个体差异关系，依据现有医学科学技术条件，施行改检查还可能出现一些无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险，医务人员将按抢救程序尽力予以抢救， 以上告知请仔细阅读理解，若同意检查，并签字认可，方予以检查。 患者签字： 患者家属签字： 年月日

CTB超引导下穿刺肺活检知情同意书讲解

南京江北人民医院CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 患者姓名性 别 年 龄 病 历 号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我，需要在麻醉下进行 术。此操作的目的在于取肺组织送病理，协助确定诊断。 CT/B超引导下穿刺肺活检在肺内病变诊断上非常重要，与开胸肺活、胸腔镜相比较有损伤小，气胸出血发生率低，费用低等优势。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下CT/B超引导下穿刺肺活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1 胸膜反应； 2 血胸； 3 气胸、压缩性肺不张； 4 麻醉药物过敏； 5 局部出血、渗水；

6 伤口感染； 7 穿刺不成功； 8 损伤局部神经。 9 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及 家属特别注意的其他事项，如 __________________________________________________ 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

CT检查注意事项

C T检查注意事项 Prepared on 22 November 2020

CT检查注意事项 CT是计算机断层扫描(Computed Tomography)的简称，是一种非侵袭性X线检查，操作简便，分辨率高，是现今医学检查中最常用手段之一，现已广泛应用于几乎全身各个组织器官的检查。 CT检查分为平扫和增强扫描。CT增强扫描即是通过静脉注入造影剂后再进行CT 扫描检查，目的是提高被检组织的密度对比，发现平扫时未发现的病变，从而提高病变的检出率；鉴别血管性和非血管性病变，更好地判断病变的性质；确定病灶的范围和临床分期，提高肿瘤分期的准确性，判断手术切除的可能性。因此，为了提高疾病诊断的准确率，给临床制定合理的治疗方案提供依据，ＣＴ增强扫描是不可或缺的手段。但CT增强检查时有一定的风险，由于个体差异，少数人（发生率3%）会发生一些轻度不良反应，如咳嗽、身体发热、一过性胸闷、恶心、皮疹、瘙痒等。极少数（发生率）会出现严重的不良反应，如喉头水肿、抽搐、大量荨麻疹、血压下降甚至休克或其他不可预测的不良反应等，还有部分可能发生迟发性不良反应，或注射部位出现对比剂漏出造成局部皮下组织肿胀、疼痛等。 为了能安全、顺利地完成CT检查，并获得最佳的诊断效果，必须事先了解检查注意事项，提前做好相关准备工作。现将具体内容介绍如下： 一、CT检查前的注意事项 1、进行头颈部、胸部、四肢、脊柱等部位CT平扫检查者，一般不需要特殊准备，但临检查前请务必去掉检查部位带有金属材料的各种物品：如头饰、发夹、耳环、项链、眼镜、玉佩、手机、钱币、皮带和钥匙等，以免产生金属伪影，影响图像质量；同时务请妥善保管好贵重物品。

CT 增强检查知情同意书

CT 增强检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 出生日期 放射科号 科室 病床号 病历号/门诊号 CT 增强检查介绍 在 CT 扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的 CT 图像自然对比度低， 病变组织不易显示，这样单纯 CT 平扫容易遗漏病变；而 CT 增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由 于含碘造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。另外CT 增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，CT 增强检查是安全的。 CT 增强检查潜在风险和对策 医生告知我CT 增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT 增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解CT 增强检查存在风险。 2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险： ） CT 增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极 少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有： ①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等； ②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等； ③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。 ） CT 增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少 数严重者可导致局部组织坏死等。 ）除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。 3、我理解既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。 4、我理解过敏反应多在注药后20 分钟内出现，应在检查结束30 分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。 5、我理解如果出现 CT 增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属 应予以理解和配合。 6、我理解CT 增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。 7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为 CT 增强检查的高危人群，应在检查 前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护，尤其是在夜班急诊情况下。

知情同意书的内容要求与样板

知情同意书的内容要求与样板 知情同意书的内容要求 知情同意书应该简单、不用专业技术词汇，通常要求在初一语文水平、让无专业培训的人也能够理解。在知情同意书中，避免使用可能使人体研究对象失去权利或研究者/资助者逃脱责任的语言；避免使用“我理解”或“你理解”的词语；避免使用对潜在的人体研究对象具强迫性的或过度保证性的话；不能对研究的药物、生物制品、医疗卫生设备、治疗方案或操作过程等的安全性与有效性作出保证。 下面是知情同意书的内容要求： 1、解释研究目的和希望人体研究对象参与的期限 2、描写研究过程，如访问和操作过程（包括哪些为试验性的操作） 3、用非专业语言描述研究对人体研究对象带来的可预见的风险和不适，需说明有可能发生目前无法预见的损害和不适的风险 4、描述研究对人体研究对象或他人带来的利益，需说明不能保证得到这些利益 5、描述研究对人体研究对象带来的预计费用和是否对人体研究对象支付费用及其支付方法 6、描述除参与研究外，人体研究对象还具有的其他选择 7、说明信息的保密性及有关行政与监督部门有权审核研究资料 8、对研究所致的损伤和疾病，是否补偿和/或提供诊疗，谁将负责支付这些补偿和诊疗费。 9、说明如果有关于研究的问题、出现损伤或权利方面的问题，应与谁联系 10、说明人体研究对象是自愿参加研究项目、人体研究对象可以中途退出、研究人员/资助者有权终止人体研究对象参与研究项目 11、说明研究中的新发现将提供给人体研究对象，研究的经费来源和是否有利益冲突，以及人体研究对象将得到一份有签名、有日期的知情同意书的复印件 12、有知情同意的陈述；在信息保密性部分，授权发布医疗或研究数据；说明知情同意书不会让人体研究对象放弃任何权利 13、有适当的签名和日期填写处；如果需要，有人体研究对象的同意书（Assent），有证人。 知情同意书的模板 模板1： 介绍

CT增强知情同意书

望都县医院 CT增强检查知情同意书 ＿＿＿＿您好，根据病情，您需做CT增强检查。 目前CT增强检查需要静脉注射非离子型碘制剂，该药物安全性高，但有极少数患者由于特异体质，使用碘制剂后可能会出现过敏或肾功能损害等不良反应，目前医学手段尚难提前预知。不同程度的过敏反应具体表现如下： 1、轻微反应：荨麻疹、头晕头痛、恶心、呕吐等; 2、中度反应：口舌发麻、胸闷气急、发音嘶哑等； 3、重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。重度不良反应很少见。 另外CT增强需短时间内快速大量注射，少数患者血管较脆弱或血管细小时，造影剂可能渗入血管周围组织间隙，引起局部水肿、疼痛，极少数可导致局部组织坏死。 以下情况可增加使用碘制剂的风险，请您提前告知医师，以便慎重评估，提前作出对策。 1、既往有药物过敏史。 2、有严重心、肝、肾疾病，严重高血压、甲亢、糖尿病、哮喘等疾病。 3、体质虚弱，过敏体质、75岁以上高龄。 CT增强检查注意事项： 1、检查前4小时禁食。 2、服用二甲双胍肾功能正常的糖尿病患者，须在造影检查后停用二甲双胍48 小时，肾功能不全的患者须视病情谨慎评估。 3、检查结束后应多喝水或牛奶等流体食物，以尽快使造影剂排出。 4、如近1周内做过钡餐造影、钡灌肠检查，可能影响腹部增强效果。请提前告知。 5、检查时患者应保持身体不动，并按指令憋气，检查前医生还要再次口头告知，如不遵医嘱可能导致检查失败。 由于以上原因导致检查失败时，我们将在1周内为您重新检查一次，但造影剂费用自负。 对上述情况我已知晓，表示理解并同意用药。 患者签字＿＿＿ 如患者不能签字可授权家属签字＿＿＿，与患者关系＿＿＿ 谈话人签字＿＿＿ 年月日

CT增强检查治疗知情同意书

CT增强检查治疗知情同意书 姓名性别年龄科别床号住院病历号 诊断： 推荐特殊检查(治疗)名称： 根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果：对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。 其他可供选择(检查)治疗方案： 谈话医师签名： 年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。因系本人意愿，以后对此不提出异议。 (签署意见) 患者(监护人、代理人)签名： 患者近亲属签名(注明与患者的关系)： 年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。因系本人意愿，以后对此不提出异议。 患者(监护人、代理人)签名： 患者近亲属签名(注明与患者的关系)： 年月日时分

CT强化知情同意书

茌平县中医医院 CT增强检查知情同意书 一、CT增强检查简介： 在您做完CT平扫检查后，部分病变尚不能做出明确诊断，还需进一步CT增强检查。CT增强（包括CTA）检查是指经静脉注入含碘对比剂后再行CT扫描的技术，帮助发现平扫不能够显示的病变、明确病变的范围、鉴别病变的良恶性等，从而提高检查敏感性和特异性的检查方法。一般情况下，CT增强检查是安全的，极少数患者由于体质特异，注射对比剂可能出现不同程度的不良反应或过敏反应。 1、轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等； 2、中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等； 3、重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。 4、注射部位：可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。 5、用高压注射器时：存在注射针头脱落、局部局部对比剂渗漏、血管破裂的潜在危险。 6、做心脏CTA检查者：由于病人紧张，心率加快，注射对比剂后有造成检查不成功的可能。 说明：我科使用的碘对比剂说明书不要求做过敏试验，我们常规做过敏试验，以保障患者使用更加安全。 二、应用对比剂禁忌症：请患者或家属如实反映既往史、用药史和过敏史! 1、既往使用碘剂发生不良反应和过敏反应的病史------------------------- 有（）无（） 2、药物过敏史、食物等过敏史、哮喘病史、癫痫病史、精神病史、痛风史-----有（）无（） 3、严重的甲状腺毒症表现（如：甲亢等）、严重心、肝、肾功能不全----------------------------有（）无（） 4、妊娠、多发骨髓瘤、嗜铬细胞瘤、重症肌无力---------------------------有（）无（） 5、糖尿病患者服用双胍类降糖药----------------------------------------有（）无（）说明：在碘对比剂使用前48h必须停用双胍类药物；碘对比剂使用后至少48h后才能再次使用。患者或监护人：系患者的，我已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释已清楚和理解，经慎重考虑，同意做此项检查（检查完毕后多饮水）。 患者或监护人签署时间： 201 年月日 碘过敏试验情况（）过敏试验护理人员签字： 医护人员签署时间： 201 年月日

CT增强知情同意书

XX市第一人民医院 CT增强检查知情同意书 CT增强检查介绍 在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT图像自然对比度低，病变组织不易显示，这样单纯CT平扫容易遗漏病变；而CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含碘造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。绝大多数情况下，CT增强检查是安全的。 CT增强检查潜在风险和对策 医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解CT增强检查存在风险。 2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险： CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有： ①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等； ②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等； ③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。 CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。 除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。

CT 增强检查知情同意书

CT 增强检查知情同意书 北碚区红岩医院 姓名：性别：年龄： 科室：床号：病历号： CT增强检查介绍： CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂同时进行CT扫描的技术。当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，可使碘剂的分布及数量都有不同，使病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变，明确病变的范围及边界。另外CT 增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下CT增强检查是安全的。 CT增强检查潜在风险和对策： 临床医生告知我CT增强检查期间可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，不同患者的情况有所不同。如果有特殊问题可与医生讨论、沟通。 一、我理解CT增强检查存在的风险。 二、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险： 1、CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。 （1）轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等； （2）中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气争、发音嘶哑等； （3）重试反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳 骤停、死亡等。 2、CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注（即在短时间内快速大量注射），当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管组织间隙内，引超局部水肿、疼痛、极少数严重者可导致局部组织坏死等。 3、除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预知的意外情况，特别是对于重症患者，继往有心脑血管疾病的患者。 三、我理解既往如果有碘剂或其他过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。 四、我理解过敏反应在通常注药后20分钟内出现，应在检查结束后30分钟后再离开医院，慢性过敏者出现症状的时间会更长，如果出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。

CT检查注意事项

CT检查注意事项 CT是计算机断层扫描(Computed Tomography)的简称，是一种非侵袭性X线检查，操作简便，分辨率高，是现今医学检查中最常用手段之一，现已广泛应用于几乎全身各个组织器官的检查。 CT检查分为平扫和增强扫描。CT增强扫描即是通过静脉注入造影剂后再进行CT扫描检查，目的是提高被检组织的密度对比，发现平扫时未发现的病变，从而提高病变的检出率；鉴别血管性和非血管性病变，更好地判断病变的性质；确定病灶的范围和临床分期，提高肿瘤分期的准确性，判断手术切除的可能性。因此，为了提高疾病诊断的准确率，给临床制定合理的治疗方案提供依据，ＣＴ增强扫描是不可或缺的手段。但CT增强检查时有一定的风险，由于个体差异，少数人（发生率3%）会发生一些轻度不良反应，如咳嗽、身体发热、一过性胸闷、恶心、皮疹、瘙痒等。极少数（发生率0.01-0.05%）会出现严重的不良反应，如喉头水肿、抽搐、大量荨麻疹、血压下降甚至休克或其他不可预测的不良反应等，还有部分可能发生迟发性不良反应，或注射部位出现对比剂漏出造成局部皮下组织肿胀、疼痛等。 为了能安全、顺利地完成CT检查，并获得最佳的诊断效果，必须事先了解检查注意事项，提前做好相关准备工作。现将具体内容介绍如下： 一、CT检查前的注意事项 可编辑范本

1、进行头颈部、胸部、四肢、脊柱等部位CT平扫检查者，一般不需要特殊准备，但临检查前请务必去掉检查部位带有金属材料的各种物品：如头饰、发夹、耳环、项链、眼镜、玉佩、手机、钱币、皮带和钥匙等，以免产生金属伪影，影响图像质量；同时务请妥善保管好贵重物品。 2、腹、盆部检查者，在检查前一周内不做胃肠造影、不吃含金属的药物；检查当日需空腹或禁食4-6小时，但不必禁水；自带饮用水1000ml，扫描前半小时开始饮600-800ml水充盈胃及部分小肠，上检查床前再饮水200-400ml；膀胱要充盈，即要憋尿（急尿）状态。 3、对于不合作病人，如婴幼儿、烦躁病人，请到有关科室给予镇静或麻醉处理后方能检查，并需有临床科室医务人员全程陪同监察。 4、危重病人检查时，要有临床有关科室的医护人员及家属陪同来检查。 5、接受增强CT检查者，要提前预约，检查当日务必请家属陪同，检查前预先做好静脉碘过敏试验，还要求本人或家属签署《碘对比剂检查知情同意书》，详细内容请参阅增强CT检查预约单。 6、非特殊情况下，妊娠妇女请不要进行CT检查，并请提前告知我们的工作人员。 二、CT检查时的注意事项 可编辑范本

CT增强检查知情同意书

CT增强扫描知情同意书 CT增强扫描能够帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界，还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。但有以下情况的患者，不宜进行此项检查，应在检查前充分告知医师：1、患有甲状腺功能亢进；2、曾有对含碘造影剂过敏的病史；3、患有重症肌无力；4、妊娠。 有以下情况的患者，需慎行此项检查，请与临床医师联系，权衡进行检查的收益和风险，确认患者是否适合或必须进行CT增强检查：1、肾功能不全；2、严重心肺疾病：肺动脉高压，支气管哮喘，心力衰竭等；3、糖尿病肾病；4、癫痫或急性神经系统疾病；5、嗜铬细胞瘤；6、骨髓瘤和副球蛋白血症；7、高胱氨酸尿；8、酒精中毒；9、一般情况很差，如恶性肿瘤晚期，全身衰竭者；10、自身免疫性疾病；11、过敏体质。 如患者日常服用双胍类药物，如二甲双胍、苯乙双胍等，请在检查前48小时停用，并一直持续到检查后48小时。 CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，在CT增强检查过程中或扫描后，可能出现以下风险：1、过敏反应，包括瘙痒、皮疹、潮红、恶心、呕吐、水肿等，严重者可出现喉头水肿、过敏性休克等，甚至危及生命；2、肾功能损害，多为一过性，极少数患者，特别是肾功能不全者，可能造成永久性肾功能损害；3、血管迷走神经性反应，包括苍白、无力、大汗、恶心、呕吐、晕厥、抽搐、大小便失禁等；4、心绞痛；5、肺水肿；6、全身热感、疼痛感或其它不适感觉；7、穿刺部位出血、疼痛、青紫及造影剂渗漏、肿胀等现象，极少数严重者可导致局部组织坏死；8、感染；9、其他无法预测的情况。 以上情况，发生机会很小，但是一旦发生，有可能危及生命，医护人员将尽力抢救，患者及家属应予以理解和配合。 为了患者的安全考虑，请患者来院进行CT增强检查时，务必携家属陪同，否则将无法进行检查。 过敏反应多在注药后20分钟内出现，请于检查结束半小时后再离开医院，以便观察，如患者离院后出现不适，请速往就近医院诊治。 CT增强检查过程中如果患者体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。 由于疾病的复杂性及影像检查的限度，CT增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。 患者检查前请详细阅读以上内容，如同意检查请患者本人或家属签字，家属请注明与患者关系。 患者或家属签名： 签名日期：

CT增强检查知情同意书

医院医学影像科 CT增强检查知情同意书 患者姓名：性别：年龄： ID: 联系电话： CT增强检查介绍： 在CT扫面中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT图像自然对比度低，病变组织不易显示，这样单纯CT平扫容易遗漏病变；而CT增强扫描，是指经静脉注入含碘对比剂后再行扫描的技术，当体内注入对比剂后，不同的组织结构由于含碘对比剂的分布浓度不同，使病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，CT增强检查是安全的。 CT增强检查潜在风险： □ CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害（CIN）等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有： ①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等； ②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等； ③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等； □ CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注（即短时间内快速大量注射）,当肥胖、血管较细小以及放疗、化疗、糖尿病等血管硬化的患者，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。 □除上述情况外，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。 若有以下因素，发生碘剂不良反应的几率增加，请您提前告知我们：存在的高危因素：□碘过敏史□过敏体质□高血压 □糖尿病□甲亢□哮喘□心功能不全□肾功能不全 □高龄（>65岁）□过度紧张焦虑□其他 既往□有＿＿＿＿＿药物过敏□无过敏史□具体不详 患者知情选择： □由于疾病的复杂性及影像检查的限度，CT增强检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况，仍有误诊、漏诊的可能。 □合理水化，检查前4小时和检查完后24小时每小时饮100ml,促进对比剂排泄。 □过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院；若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。 □造影剂耗材、留置针属自费项目。 □若患者发生了不良反应及意外，医务人员将竭力进行抢救及治疗，应按规定及时缴纳抢救及治疗费用。 护士已告知患者将要进行的CT增强检查可能发生的并发症和风险： 患者签名：签名日期：年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日责任护士签名：签名日期：年月日