二甲医院等级达标实施计划方案

XX县人民医院

创建二级甲等综合医院的实施方案

医院等级评审是国家卫计委对医院依法执业、医疗质量和安全、医院服务、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。四川省新一轮医院评审工作即将全面展开，评审结果将对医院的长期发展产生极大的影响。为了确保我院顺利通过二级甲等综合医院(以下简称“二甲”)评审，根据卫计委《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》要求, 结合我院实际情况特制订本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义实现为指导，全力实施健康中国战略，全面推进医疗卫生体制改革,满足人民群众多层次

的医疗服务需求，我院将认真按照卫计委《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》要求，切实做好各项工作。紧密围绕医院能力建设，以提高医疗质量，保障医疗安全，优化医疗服务，降低运行成本为重点。加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，全面达到二级甲等医院评审评价新标准，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、快速发展，更好地履行社会职责和义务。

二、目标任务

（一）全力以赴，在2018年顺利通过省级医院评审专家委员会对我院二级甲等医院的评审。

（二）以评促建、以评促改、评建并举，重在内涵，进一步把“三好一满意”“优质护理服务示范工程”和创建“平安医院”活动等工作扎实推进。

（三）通过二甲评审工作，建立一支医德医风好、医术精湛、服务优良的职工队伍和一套有秩序、有约束、有激励、有活力的运行机制，使医院综合实力得到强有力提升医院整体实力和技术水平进入州内同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

三、组织机构

为确保达标工作顺利进行，医院成立“二甲”达标领导小组，院长是“二甲”达标工作第一责任人，达标领导小组下设达标

办公室，负责起草制定达标工作方案、任务分解、组织实施、工作检查、督办问责等，并负责全院达标资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导等工作；科室成立达标工作小组，科主任是科室达标工作第一责任人，各科室设内审员、资料员负责科室的基础资料的建立、收集、整理、分类、编排目录、保管工作。

（一）达标领导小组及职责

组长：XX

副组长：XX

成员：XX

职责：

1.在组长领导下，研究和决策迎评工作实施方案和工作计划；

2.听取评审办在不同推进阶段存在的问题并提供解决方案的汇报，研究和决策，解决问题；

3.根据不同领导成员所负责的专业管理委员会，定期召开多部门协作会议（原则上每月不少于一次），研究解决跨部门协作方面的问题，统筹各组做好达标工作的协调运作工作;

4.授权评审办可结合医院奖惩办法对准备推进过程中不作为因素（每阶段工作中落实不力，整改不到位，督查不严格的科室及个人）有权实施处罚，并确保任务下达及政令畅通；

（二）达标领导小组下设达标办公室（简称达标办），成员如下：

主任：XX

副主任：XX

成员：XX

职责：

评审办为院内等级评审的统筹部门，为院领导决策评审相关事宜提供参谋和建议，并负责传达和执行评审领导小组会议有关决定，制订和推进整体工作进度，监督和检查各部门迎检准备推进情况。具体职能如下。

1.制定迎评工作实施方案和具体工作计划，研究和落实不同阶段工作部署；

2.结合评审标准分解任务，并负责检查、指导、督导任务完成；

3.收集准备阶段中相关问题，为院领导决策评审相关事宜提供解决方案和建议；

4.制定等级医院评审培训计划，督办各部门落实培训任务；

5.负责督查各管理组达标工作的落实、检查、改进情况并提出指导性意见；

6.根据医院评审小组的授权，代表院方针对推进阶段存在的问题，下达督办通知并限期整改，督办问责,对工作主动、任

务完成成效突出的科室提出奖励；

7.统筹协调主控部门与责任部门间任务关联，协调好各方面关系；

8.做好医院评审期间的有关院外交流与参加外部培训；

9.组织做好医院的自评与申报工作。

10.现场评价后，做好各部门存在问题的督办与整改，并向卫生主管部门反馈。

（三）科室成立达标工作小组

各科室成立达标工作小组，由科主任任组长，护士长任副组长，内设内审员（可由科主任兼任）、资料员。全院各科室在医院达标办的统一部署下，成立各科室的达标工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成本科室的达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作

内审员职责：

1.受科室负责人的委派，熟悉掌握有关专业知识及审核技能，负责科室内部质量管理体系的内部审核工作；

2.监管科室内部日常运行情况与评审标准的依从性和符合性；

3.通过内审，对不符合要求的工作提出纠正和改进措施；

4.跟踪、验证纠正措施的落实情况；

5.参与院内组织的各项相关培训并组织做好科内二次培训；

6.与评审办主动沟通，定期完成科内责任条款的自评。

资料员职责：

1.受科室负责人的委派，协助科室负责人分解资料建设任务；

2.督促科内文档、资料建设进度，并做好相关资料的汇总和整理；

3.参与院内组织的各项相关培训，做好与主控部门及时沟通，指导科室内部人员规范和完善各项工作制度与医疗文书；规范资料标识，管理好各类评审相关资料。

（四）全院总体上分为医疗药事组、护理院感组、综合管理组三个管理组，每组由一名院领导牵头负责，相关院级领导、部门及相关负责人任成员，根据医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照二级综合医院评审标准，做好各组的组织实施、自查整改、自评评审工作。具体成员及职责如下：

1.医疗药事组

组长：XX

副组长：XX

成员：XXX

职责：

（1）负责对临床、医技和相关职能部门的检查，对手术科室主要关注手术分级授权管理制度，院科两级管理规定具体落实过程，质量管理体系对质量安全的保障情况，发现问题有无改进措施及能否解决情况；对非手术科室重点关注对复杂疾病如何实施多学科联合诊治，药物授权使用、药品管理及安全、药师的作用等评审标准的资料准备和工作落实；

（2）负责所涉及的评审标准的解析，发现问题的解决问题的方案，供医院决策；

（3）负责检查、督导本小组所涉及的各项工作的落实；

（4）负责评审专家的陪检、资料的准备、访谈人员的安排、问题的梳理和总结。

2.护理院感组

组长：XX

副组长：XX

成员：XX

职责：

（1）负责医院临床护理、医技科室的检查，对手术和有创操作主要关注围手术期管理，包括手术安全核查、切口标识、接送患者以及院感的预防等；对非手术科室的检查选择护理难度和护理量大的科室，重点是在操作过程中的查对、患者权益、

药品使用安全和院感预防措施的落实及涉及其他组有关护理、院感管理层面的问题的评审标准的资料准备和工作落实；

（2）负责所涉及的评审标准的解析，发现问题的解决问题的方案，供医院决策；

（3）负责检查、督导本小组所涉及的各项工作的落实；

（4）负责评审专家的陪检、资料的准备、访谈人员的安排、问题的梳理和总结。

3.综合管理组

组长：XX

副组长：XX

成员：XX

职责：

（1）负责院级行政管理、职能部门、总务后勤保障部门、部分临床及医技科室的评审标准资料准备和工作落实；

（2）负责所涉及的评审标准的解析，发现问题的解决问题的方案，供医院决策；

（3）负责检查、督导本小组所涉及的各项工作的落实；

（4）负责评审专家的陪检、资料的准备、访谈人员的安排、问题的梳理和总结。

（五）任务分解

达标办依据评审分级及评审条款分配原则将《二级综合医院

评审标准实施细则（2012年版）》评审条款分解后于XXX年12月28日下发至各个科室，希望各个科室认真学习。

（六）各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院“二甲”评审实施方案、各阶段的工作安排及要求，及时进行部署、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集、整理、建册归档工作。

四、实施计划及节点

（一）学习动员阶段（XX年12月—XX年1月）

1.制定二级甲等医院评审的实施方案，组建医院工作领导小组及相关工作机构，分解、落实工作责任范围；

2.召开全院动员誓师大会，宣讲“二甲”医院评审工作对我院生存和发展的重要意义，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求，调动全院每一位职工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎扎实实地做好“二甲”评审工作；

3.全院科室与医院签订创二甲责任书

4.医院组织中层以上干部认真学习，深刻领会《二级综合医院评审标准实施细则》的精神实质、目的要求，并结合公立医院改革相关文件精神和我院的工作实际情况，对照《标准》分解的支撑材料，落实各管理组、职能科室及临床科室任务，把任务层层分解，落实到科室，明确到个人，做到千斤重担人

人挑，人人肩上有指标；

5.各职能科室工作人员要认真学习《二级综合医院评审标准实施细则》，结合科室管理职能，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的“二甲”评审工作。

6.各临床科室应紧密联系工作实际，认真组织学习《二级综合医院评审标准实施细则》，按《标准》要求，将工作任务逐条落实、分解到个人，同时做好医疗质量、医疗安全、学科建设及科室管理工作，要将日常管理与评审要求有机结合。要求科室每周组织学习一次，于月底前完成相关内容学习；

7.学习结束后，各职能科室及临床各科室要理清思路，认真总结，完成达标工作计划交于领导小组管理办公室。

(二)组织实施阶段(XX年1月-XX年4月)

1.各管理组有关人员和各级负责人按照《标准》要求进一步梳理完善各项管理规章制度、工作流程、考核标准、应急预案、诊疗指南与操作规范、应知应会知识要点等支撑材料，并汇编成册，做到内容简洁全面，操作简单可行；

2.各科室要根据《标准》要求，有计划、有步骤地逐条落实，责任到人。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、应急输血及医疗安全管理、“三基三严”及技能操作培训等。能够立即解决的立即解决，不能解决的要明

确列出并作出应对的可行性计划，对于本科室难以解决的硬性指标，由医院部署，进行重点突破；

3.XX年1月份安排辅导老师组织医院前期工作指导安排；

4.于XX年3-4月期间邀请上级医院管理专家，对医院达标工作进行现场指导；

5.定期召开达标专项工作会议，听取和收集各科室在达标工作中遇到的困难，并协调解决；

6.各部门、各科室在加强工作落实的同时，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为XX--XX年，应有详实的原始材料作支撑，并作好达标汇报材料的准备；

7.各职能科室、临床科室每月向达标办上交一份工作总结，内容涵盖各自管辖范围内的工作进展情况。

(三)督查促进阶段(XX年4月—XX年5月)

1.各管理组每月定期督导检查（与质量检查同行），及时发现问题，督导相关科室整改到位；

2.于XX年4月底组织第一阶段大型自查，同时邀请上级卫生行政主管部门和院外医院管理专家进行现场指导；

3.于XX年5月中旬召开全院达标工作大会，展示成绩，分析不足，寻找差距，进一步提高全院职工对达标工作进展情况的认识；

4.XX年6月底完成医院评审自评报告；

(四)查漏补缺阶段（XX年6月）

1.XX年6月聘请院外专家对评审工作进行检查，有针对性地开展查漏补缺工作，实事求是地分析我院在评审工作中依然存在的缺陷与不足，并予以妥善解决；

2.组织进行关于评审迎检礼仪培训。

(五)实地评审阶段（XX年7月左右）

1.加强对外联系，确保评审时信息畅通；

2.做好评审接待工作，包括布置评审会议室，安排评审对接人员等，配合评审专家做好实地评审工作。

五、工作重点要求：

（一）做到杜绝以下情况（一票否决）发生：

1.出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目；

2.未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；

3.未依法执业，未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；

4.医院编制床位数和实际开放床位数未达到卫生部规定二级医院床位数标准；

5.医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；

6.发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；

7.严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶

劣影响；

8.帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；

9.无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；

10.未按规定上报医院数据、资料，医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。

（二）条款性质评审结果要求做到：

基本条款C≥90%、B≥60%、A≥20%；核心条款要求做到：C=100%、B≥70%、A≥20%。

（三）医院达标目的旨在建立科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各部门、科室要按照《二级综合医院评审标准实施细则》的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建评审，理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

（四）医院将达标工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室、各部门要严格管理，确保达标工作顺利开展。各分管领导、各职能科室根据达标工作方案和实施步骤，有计划的及时进行布置、落实、指导，并与每月质量检查同步进行

督查，便于掌握达标工作进展情况。督查结果在月质量简报及季度质量简报中通报。对全院职工及中层干部在工作中的表现，及时进行记录，对未完成各阶段工作任务的科室负责人，按达标奖惩办法进行严肃处理。如顺利通过评审，医院将对成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调绩效、调岗的重要依据。

（五）达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门负责人及各科室主任是本部门和本科室达标工作的第一责任人，要以身作则，起好模范带头作用。要求各级各类人员要在工作中切实履行好职责，真抓实干，保证政令畅通和工作落实。

（六）二甲评审工作工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕二甲医院评审工作这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照二级综合医院评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二甲医院评审顺利通过。

六、奖惩机制

(一)问责

1．每次督查出来的问题，凡是在以前的规章制度规定了的，均按规章制度处理。

2．对查找出来的问题，医院已明令整改而科室不整改的，除对科室负责人提出书面通知批评外，调低当月总绩效的10-20个百分点。

3．对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年和次年不能晋升、不能评优选先、调低当月总绩效的10-20个百分点。

4．对创建工作有抵触情绪和持反对态度的科室和个人，除按本院有关规定处理外，再报上级卫生主管部门严肃处理。

5．在评审“二甲”医院工作中，明显影响医院整体得分的科室和部门，年终考核时视为基本称职或不称职，调低当年科室绩效的20-40个百分点。

（二）奖励

创建工作评审结束后召开全院表彰大会。

对在创建工作中作出突出贡献的人和团体进行表彰奖励。奖励金额初步预定为：

个人XX元；团体XXX元。（具体表彰形式再拟定方案。）

XX县人民医院

XXX年12月12日

医院创建二甲医院工作实施方案

医院创建二甲医院工作实施方案

XX医院创立二甲医院工作实施方案 为了提升医院综合竞争力，迎接湖北省综合医院等级评审，根据各项考核指标，特制本工作实施方案。 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。，湖北省将重新启动医院分级管理评审；我院经过多年的发展，已具备创立二甲医院的条件，从即日起正式启动创立二甲医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二甲医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创立二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审新标准。经过二甲医院的创立与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。 二、目标任务 1、经过二甲医院的创立与达标，进一步完善医院科学管理的

长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高县级医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争年底经过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。 三、组织保证 1、创立工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。 2、医院成立创立领导小组及创立办公室，全面负责创立二甲医院工作的领导、组织及协调工作。 3、创立办公室在医院创立领导小组的领导下，负责创立二甲医院的具体工作，制订全院创立实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创立工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创立所需的各种相关资料。 4、创立领导小组按照《湖北省二级综合医院评审标准》（试行），认真做好各专业组创立实施、自查整改、评审迎检等工作。 5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创立实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册

创建等级医院工作实施方案

创建等级医院工作方案

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楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等 专科医院实施方案 为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据楚雄州卫生局的安排和《二级综合医院评审标准（2012年版）》，特制定《楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等专科医院实施方案》。 一、指导思想 以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。 二、总体要求 （一）提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把创等评审工作作为2015-2016年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。 （二）广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到创等评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。 （三）重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义”等情况，针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次医院等级评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。通过全院员工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。 三、工作目标 对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、

二级综合医院等级评审工作实施方案 (1)

二级医院等级评审工作实施方案 为促进医院建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，特制订本工作方案。 医院等级是医院功能、任务、规模、和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。我院经过多年的发展，已具备创建二甲医院的条件，从即日起正式启动创建二甲医院工作，并将向上级卫生行政主管部门提出等级医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想、统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严、做好。现结合我院实际情况，制定如下实施方案。 一、目标任务 1、通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风良好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争通过一年以上的准备工作，顺利通过第三周期的医院等级评审。 二、组织领导 （一）、成立二级甲等医院评审领导小组 组长：

副组长： 成员： （二）评审领导小组下设评审办公室，主任： 副主任： 成员：各职能科室负责人（三）、领导小组下设五个迎评小组1、管理组 （1）、管理组一组（行政管理组）组长： 成员：各职能科室负责人（2）、管理组二组（医政管理组）组长: 成员：各临床科室主任 （3）、管理组三组（院感管理组）组长： 成员：各临床科室护士长 2、临床组 （1）、临床组一组 组长： 副组长： 成员：

（3）、临床三组（护理管理组） 组长： 成员：各临床科室护士长 3、药事、医技、门诊组 组长： 成员： 4、财务组 组长： 成员： 5、综合组 组长： 成员： 评审工作实行主要领导挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。评审领导小组及评审办公室全面负责评审工作的组织协调工作。 各职能部门要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院实方案，及时进行工作布置、落实，认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核，做好资料的收集整理建册归档工作。各小组在组长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成迎评工作。 三、实施步骤与要求

创建二甲医院工作实施方案

创建二甲医院工作 实施方案

医院创立二甲医院工作实施方案 为了提升医院综合竞争力，迎接贵州省综合医院等级评审，根据各项考核指标，特制本工作实施方案。 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。，贵州省将重新启动医院分级管理评审；我院经过多年的发展，已具备创立二甲医院的条件，从即日起正式启动创立二甲医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二甲医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创立二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审新标准。经过二甲医院的创立与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。 二、目标任务 1、经过二甲医院的创立与达标，进一步完善医院科学管理的

长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高县级医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争年底经过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。 三、组织保证 1、创立工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。 2、医院成立创立领导小组及创立办公室，全面负责创立二甲医院工作的领导、组织及协调工作。 3、创立办公室在医院创立领导小组的领导下，负责创立二甲医院的具体工作，制订全院创立实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创立工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创立所需的各种相关资料。 4、创立领导小组按照《贵州省二级综合医院评审标准》（试行），认真做好各专业组创立实施、自查整改、评审迎检等工作。 5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创立实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册

等级医院评审工作总结

等级医院评审工作总结 篇一：医院等级评审工作汇报 医院等级评审工作汇报 尊敬的各位领导，各位专家： 今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表XX医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下： 一、医院基本情况 XX医院始建于XX年，经过XX多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积XX万平方米，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。投资XX亿元、高XX层、建筑面积XX万平方米的新病房大楼即将投入使用。 医院现有职工XX人，卫生专业技术人员XX人，占全院总人数的XX%，其中高级职称XX人、中级职称XX人，初级职称XX人。医院设有职能科室XX个，临床医技科室XX个，其中XX科是市重点学科，XX科、XX科、XX科等是市特色专科，XX科、XX科、XX科是市医疗质量示范科室。 近几年来，医院先后购臵了64排螺旋cT、直线加速器、核磁共振等

先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。20XX年，医院共收治门诊病人XX万人次，出院病人XX万例，业务收入XX亿元，术前诊断符合率XX%，治愈好转率XX%，抢救成功率XX%，平均住院天数XX天，圆满完成各项社会和技术效益指标。 二、迎评准备情况 （一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《XX省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。 一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。 二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。 三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，XX年XX月，医院组

创建等级医院工作 方案

创建等级医院工作 实施方案 创建二级甲等医院一直是我院工作的重中之重，并且做了大量的工作，2006年5月内蒙古自治区卫生厅出编了《内蒙古自治区二级医院综合医院医院评审手册》和《内蒙古自治区二级综合医院医院评审标准实施细则》，根据以上标准对我院以往的创建二甲工作进行大体评估，差距较大，为了更好的继续开展我院创建等级医院工作，制定如下实施方案： 一、指导思想： 坚持已科学发展观为指导，促进医院向科学化、规范化、现代化进程。 二、目的、意义 进一步加强医院管理，进一步树立以“病人为中心”的理念，端正办院方向，牢记服务宗旨，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，降低医疗费用，更好地为人民健康服务，对医院可持续发展有十分重要的意义。 三、组织领导： 2008年3月8日院务会研究决定成立科右中旗蒙医院创建等级医院领导小组： 组长：白全龙 副组长：胡云峰 成员：那顺布和、霍俊亮、包长顺、孟伍喜、吴双宝、其

木格、宝泉 领导小组下设办公室：既“二甲办” 主任：胡云峰 副主任：其木格、宝泉 成员：那日、吴双宝、吴占柱、杨秀莲、旦申、孟庆林、白占全、吴海山、王金海、吴金刚、水莹、白春花、康晓丽、孟根、崔晓梅、唐桂香、陈蔚斌、苏卜道、苏道、肖光、杨玉兰、包秀珍、哈斯塔娜、 四、学习动员阶段：(2009年4月—2009年6月) 创建等级医院是一大系统工程，需要靠全院职工的共同努力团结协作去完成。学习动员阶段的工作部署如下：一是开动员大会。二是院级领导牵头组织各科室主任共同学习等级医院评审主题、宗旨、目的、意义以及评审工作重点,具体课程表医务科安排。三是院级学习完成以后，科主任组织科室人员学习相应科室的评审标准，提高意识、掌握标准、拓宽思路、理清头序，扎扎实实开展各项工作做准备。 五、实施阶段：(2009年7月—2010年3月 创建二甲医院重在实施阶段，院务会研究决定主要由以下原则实施：分工明确、责任到人、两级分工、院内分工、科内分工。 总体工作院方负责，涉及科室的相应科室的科室主任、护士长牵头负责完成。院务会成员按照分管工作角度分工负责。科室完成的任务科内进行分工，落实到人头，做到人人都参与，个个

迎接三级医院评审工作实施方案

医学院附属医院 三甲医院评建工作推进方案 根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神，为进一步加强我院自身建设和规化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，确保我院顺利通过“三甲”医院评审，现结合医院实际，制订方案如下： 一、指导思想 认真按照卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则（2011年版）》切实做好各项工作，坚持“六重、三不”原则（重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障，不搞形式、不搞运动、不弄虚作假）和“十六字”评建方针（以评促建、以评促改、评建并举、重在涵），确保医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。 二、组织保证 ㈠为确保“评建”工作的顺利进行，成立医院评建工作领导小组，全面负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作。 组长： 常务副组长： 成员： ㈡领导小组下设评建办公室，成员如下： 分管领导：

主任： 副主任： 成员： 职责： ⑴制定全院评建工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体组 织实施； ⑵相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查； ⑶收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息，做好上传下达； ⑷完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料； ⑸负责对全院评建工作进行督导检查。 ⑹负责做好院自查、邀请院外专家评审、预评审与正式评审各项工作，制定各次实施方案和接待方案。 （三）评建工作小组：全院成立7个工作组，由院领导牵头负责，按照医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各工作组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。 1、医、护、药、技、院感组： 分管领导： 组长： 成员： 主要职责: （1）负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应急管理；临床路径与单病种质量；ICU、感染性疾病、中医、康复、介入、

天祝县人民医院评审二甲医院工作实施方案

天祝县人民医院评审二甲医院工作实施方案为了提升医院综合竞争力，迎接甘肃省综合医院等级评审，根据各项考核指标，特制本工作实施方案。 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。2013年，甘肃省将重新启动医院分级管理评审。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕二甲复审这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审新标准。通过二甲医院的评审与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。 二、目标任务 1、通过二甲医院的复审与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高县级医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争2013年4月底通过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的复审。 1 三、组织保证

1、评审工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。 2、医院成立评审领导小组及评审办公室，全面负责评审二甲医院工作的领导、组织及协调工作。 组长:杜世民天祝县人民医院院长 副组长:张克贤天祝县人民医院党支部书记 王贵天祝县人民医院副院长 索有桂天祝县人民医院副院长 成员:各科室负责人 医院抽调骨干人员:刘建英张寿何生祯高永胜孟冬梅。 评审办公室设在人事科，由李先宏同志担任办公室主任。 3、评审办公室在医院评审领导小组的领导下，负责复审二甲医院的具体工作，制订全院评审实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成评审所需的各种相关资料。 4、评审领导小组按照《甘肃省二级综合医院评审标准》，认真做好各专业组评审实施、自查整改、评审迎检等工作。 5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院评审实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促 2 指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

创建三级综合医院实施方案

XXX医院 创建三级综合医院实施方案 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级综合医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展的需要。因此，为适应时代发展要求，推动医院可持续发展，提升医院核心竞争力，全面提高区域医疗服务保障能力，促进社会效益和经济效益不断提高，现正式启动三级综合医院创建工程。为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制定创建三级医院工程实施方案。 一、指导思想 以创建三级综合医院为动力，不断提高管理水平和管理效能。以质量建设为核心，抓好质量安全管理，落实患者安全十大目标为重点，提高质量管理效果，确保医疗安全，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过创建与达标活动，促进医院跨越式发展。 二、目标任务 1、用三年时间，使我院通过卫生厅三级综合医院的评审。 2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平达到同级医院水平，促进医院全面、协调、可持续发展，为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便

捷、价廉”的服务。 三、工作内容 三级综合医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作： 1、完善各类规章制度。在以往开展医院管理年、“质量万里行”和三级医院创建活动基础上，根据卫生部有关文件和新的三级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章理制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。 2、明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。 3、狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。医疗质量和医疗安全是评审的核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行临床路径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医疗安全。 4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。完善和提高电子病历系统，必须达到4级以上水准。 5、抓好重点科室建设和人队伍建设。重点专科和一般专科要

等级医院评审实施具体方案

医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次地医疗服务需求，卫生部于年月开始了新一轮医院评审地有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔〕号）、《三级综合医院评审标准实施细则（版）》及《省医院评审工作实施办法》（卫生计生通〔〕号）要求，根据省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门地评审，结合我院实际，制定本实施方案. 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量.通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次地医疗服务需求.b5E2R。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作地抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终.通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平地持续改进，确保我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部

门地评审. （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理地长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展.p1Ean。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长： 副组长： 领导小组下设执行小组： 组长： 副组长： 成员： 办公室设在评审办，办公室主任，办公室副主任 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室地评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组 、全面负责评审三甲医院地工作指导及组织；

二级甲等综合医院评审创建工作开展情况汇报

高青县人民医院 二级甲等综合医院评审创建工作开展情况汇报 为搞好“二级甲等综合医院”创建达标工作，我院成立了创建“二级甲等综合医院”领导小组，制订了《创建二甲医院实施方案》。领导小组对照《二级综合医院评审标准实施细则》，进行了认真学习、研究，并且确定指导思想为“全面提高、持续改进；核心条款、优先落实；规范管理、渐行做强”。现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下： 一、开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进 为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的“创二甲医院”领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取横幅、电视台、电子显示屏等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准

组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。 （一）健全质量管理及考核组织。健全院科两级质量管理组织；健全三级质量监督考核体系；建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。 （二）健全各项规章制度。认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度；认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规；认真落实各项核心制度。 （三）加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。实行执业资格准入制度。新进人员岗前教育。不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。建立医务人员医疗技术缺陷档案。 （四）建立完整的医疗质量管理监测体系。医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。职能科室定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。分管院长组织职能科室和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

《二甲医院评审标准与评价细则》

《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。 （四）3.病理申请单填写规范，整洁。病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组

织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。 检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。 （五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质

XX医院迎接医院等级评审工作方案

大埔县人民医院“二甲“复审工作实施方案根据《医院评审暂行办法》和广东省卫生和计划生育委员会广东省中医药局《关于进一步加强医院评审工作的通知》（粤卫函〔2014〕315号）的精神，市卫计局决定开展我市二级综合医院等级评（复）审工作。为确保我院二甲医院复审工作顺利进行，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，促进医院全面、协调、可持续性发展，确保我院顺利通过二级甲等综合医院（以下简称“二甲”）复审，结合我院实际，制定本方案： 一、指导思想 深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内涵建设，提高运行效率，提高医疗质量，保证医疗安全，进一步完善医院科学管理的长效机制，促进医院科学发展，为群众提供安全、有效、优质、价廉的医疗卫生服务。 二、工作目标 1、通过“二甲”医院复审，进一步加强医院自身建设，全面规范医院管理，促进我院科学、快速、健康发展。坚持“以审促建、以审促改、审建结合、重在建设”的思想，在确保我院已通过“二甲”评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优质的职工队伍和合理的人才梯队。 2、力争2017年2月（复审时间暂定2017年2月中下旬）以优异成绩一次性通过市等级评审委员会对我院的“二甲”复审。

三、组织机构 1、“二甲”复审工作实行院长挂帅，分管副院长主抓，各科室主任、护士长各司其职、各负其责的工作责任制。 2、医院成立“二甲”复审工作领导小组，院长任组长，分管副院长任副组长，其他院长办公会人员任成员。 组长：黄裕坚 副组长：黄晓斌 成员：陈诗权叶聪黄裕平黄伟胜张志明廖安庆 张迁华邓广宁 职责：全面负责“二甲”复审的领导、组织、督查工作，做好与县委县政府、上级卫计主管部门和相关单位的请示协调工作。 3、领导小组下设“二甲”复审办公室，办公室设在医务科，负责“迎审”的具体工作。 主任：曾令先 副主任：傅冬梅 成员：邓远亮胡丽玲陈有全蓝海妮刘筱梅 黄永昌管瑞莲李巧珍黄轶红杨佐钦 饶伟华陈信良饶光明 职责： （一）负责“二甲”复审活动相关文件包括“复审”工作方案、工作计划、各阶段工作安排和要求、复审申请、自评报告、工作总结等的起草制定及具体组织实施。 （二）负责“二甲”复审相关工作任务的分解、下发、指导、督查、考核。 （三）负责“二甲”复审相关资料的收集整理、分类汇总、核对编排、保管、利用等。

人民医院创建二甲医院工作实施方案

人民医院创建二甲医院工作实施方案 *** 为了提升医院综合竞争力，迎接**省综合医院等级评 审，根据各项考核指标，特制本工作实施方案。 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质虽水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。我院经过多年的发展，已具备创建二甲医院的条件，从即日起正式启动创建二甲医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二甲医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。 一、指导思想 全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质虽，推进学科建设，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提局医院整体实力，促进医院科学发展、乂好乂快发展。 二、目标任务 1、通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的

长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争20XX年年底通过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。 三、组织保证 1、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。 2、医院成立创建领导小组及创建办公室，全面负责创建二甲医院工作的领导、组织及协调工作。 3、创建办公室在医院创建领导小组的领导下，负责创建二甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。 4、创建领导小组按照〈〈**省二级综合医院评审标准》， 认真做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检等工作。 5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。 6、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长（或科室负责人）的具体负责下，责

等级医院评审实施方案

XXXXX医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达

到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组

二甲医院评审须知详细版.doc

医院评审须知 (包含但不限于） ●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 ●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”： ⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从 粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”： ⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 ●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 ●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简 称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 ●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 ●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 ●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的 体现。 ●医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为 中心。 ●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 ●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培

训。 ●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、 潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HV A），品管圈（QCC）、5S 等。 ●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种 统计图表。 ●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度 进行检查评价。 ●常见缩略词含义：ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日 剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 ●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、 QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 ●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、 数据分析。 ●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统 追踪”体现系统管理的思想。 ●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）； 机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环

创建二级甲等医院实施方案模板

创建二级甲等医院实施方案模板

仁怀市人民医院 创立二级甲等医院 实施方案 （试行稿） 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。我院于1993年创立了二级乙等医院，并经过了等级评审和验收。当前我院无论是技术和设备、人员等均有较大的提升，根据中央及贵州省卫生厅等相关会议文件精神，经医院院长办公会研究决定，从即日起正式启动仁怀市人民医院创立二级甲等医院工作，并向上级卫生行政主管部门提出我院列入贵州省二级甲等医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，在市委、政府及上级卫生行政主管部门的领导下，围绕创立二级甲等医院这个中心目标，严格按照【贵州省二级综合医院评审标准（试行）】，确定“强管理、谋发展、创特色、上等级”的创立工作目标，完善各项制度建设，统一思想，统一认识、统一行动，认真践行“团结、严谨、求是、创新”的办院宗旨，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。 一、指导思想和基本原则 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科（专科）建设，构建和谐医院，创立“平安医院”，全面达到贵州二级综合医院评审标准（试行）。经过二甲医院的创立与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快

更好更快地发展。 二、目标任务 1、经过二甲医院的创立过程与评审达标，进一步完善及提高医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，使医院的整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争年底经过上级相关部门对我院创立二级甲等医院的初步评审。 三、组织保证 1、成立仁怀市人民医院创立二级甲等医院领导小组 组长：杨水方（仁怀市卫生和食品药品监督管理局局长兼市医院院长） 副组长：罗宇东刘子南舒敏陈云端丁贤昌李波 成员：万昭喜、刘晓素、罗太行、周玉碧、杨应跃、程琼、罗安安、余锋、杨能霞、陈静华、邹永霞、熊俊红、陈茹、佘勇、何修林、刘刚英、潘恩凤、陈静、舒存娟、涂倩、赵文强、许弦、何平、吴文飞、王明素、黄安华、江笠萍、杨再雁、李黔林、杨永发、冯华、何修芹、刘颖、张宗强、袁红霞、伍应芹、王志华、姜良飞、赵立群、陈小倩、池兴华、龚贤伟、汪启才、雷文志、王运松、阙金平、杜贵良、江帮芬、匡林、谢小刚、郑代娥、赵慎刚 下设办公室在医教科，陈云端（业务院长）任办公室主任，万昭喜、刘晓素、罗太行、杨应跃、周玉碧、罗安安任办公室副主任并负责各块日常工作。 2、评审标准中的一类指标为否决指标（单项否决）；二类指标为准入

县中医医院创建二级甲等医院实施方案

泸西县中医医院创建二级甲等医院实施方案医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。2008年初，云南省卫生厅重新启动了医院分级管理评审；2009年底，云南省中医药管理局将重新启动中医医院分级管理评审。经医院办公会研究决定，从即日起正式启动医院创建二甲工作，并向上级卫生主管部门提出将我院列入二甲医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真践行“坚持中西医结合，精中医，强西医，突出专科特色，增强综合实力”的办院宗旨，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。 一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审新标准。通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。 二、目标任务1、通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。2、力争2013年下半年通过省中医药管理局对我院二级甲等中医医院的评审。 三、组织保证1、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。2、医院成立创建领导小组，全面负责创建二甲医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中的协调运作工作。3、创建办公室（达标办）在医院创建领导小组的领导下，负责创建二甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安