生活质量综合评定问卷—74(成人用)
生活质量综合评定问卷—74（成人用）
（Generic Quality of Life Inventory-74,GQOL-74）
问卷编号：（）评定日期（）第（）次评定说明：为了了解您的生活质量，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题（按要求打“√”或填空）。此表不记名，不传外。谢谢合作。
性别＿年龄＿（岁）学历＿职业＿婚姻＿（未婚、已婚、丧偶、离婚）
住址（）邮编（）
健康状态（健康、有病）（如有患病，请注明主要疾病名称（））
F1.人均住房面积（）平方米
F2.您的住房面积有附加设施吗？（请打√）
厨房（），厕所（），煤气（），供水好（）
F3.您对目前的住房条件：（选一项）
非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很满意（）
F4.生活便利性（逐条选择打√）
4.1上班（很方便、方便、不方便）；4.2子女上学或上班（很方便、方便、不方便）；4.3
购日常生活用品（很方便、方便、不方便）；4.4上娱乐场所（很方便、方便、不方便）；
4.5求医（很方便、方便、不方便）；
F5.您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医学服务条件等）；
非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）F6.住房周围环境（逐条选择）：
6.1安全性：不安全（）；安全（）；很安全。
6.2绿化：几无树木（）；有些树木（）；树木成荫（）。
6.3卫生：很脏（）；尚可（）；清洁（）。
6.4噪音：噪音很大，难耐受（）；有噪音，能耐受（）；环境安静（）。
F7.您对目前的居住环境：（选一项）
非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）
F8.食物消费占收入比例约为（℅）
F9.医药费用自费承担的部分占的比例为（℅）
F10.您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）：（选一项）
非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）F11.近周来您的睡眠状态如何？（选一项）
从无失眠（），偶有失眠（），有时失眠（），经常失眠（）；每晚失眠（）。F12.近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得很好吗？（选一项）。
天天如此（）；多数时候如此（）；有时如此（）；很少如此（）；从无（）。F13.近周来您的精力如何？（选一项）
总是精力充沛（），多数时候精力充沛（），精力一般（），常有疲劳感（），总是非常疲劳（）。
F14.您对近周来的睡眠状况：（选一项）
非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）
F15.您近周来的精力状况：（选一项）
很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）
F16.近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不良，呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等）（选一项）
无（），偶有（），有时有（），经常有（），总是有（）。
F17.上述症状严重程度如何？（选一项）
无（），很轻（），较轻（），较重（），极重（）。
F18.近一周来您是否因为躯体疾病或躯体不适而服用某中药物（如去痛片，安定及其它各种药物）？（选一项）
依赖于药物（），经常服药（），有时服药（），极少服药（），从未服药（）。F19.您对目前的躯体健康状况：（选一项）
非常满意（），比较满意（），过得去（）不大满意（），很不满意（）
F20.与常人比较，近一周来您的进食状况是：（选一项）
安全正常（）；基本正常（）；食量减少或有些食物因病不能吃（）；食量减少较多或多数食物不能吃（）；极少进食（）。
F21. .近一周来您的食欲如何：（选一项）
完全无食欲（），较差（）；尚可（）；较好（）；很好（）。
F22.您对近一周来的进食情况：（选一项）
很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。
F23.近一周来您的性生活次数：（选一项）
几无（）；很少或过多（）；偏少或偏多（）；基本正常（）；完全正常（）。F24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性欲下降、无性快感、阳痿、早泄等等）。您近一周来的情况是：（选一项）
从无（），偶有（），有时出现（），比较严重（），很严重（）。
F25.您对最近一周来的性生活状况：（选一项）
很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。
F26.近一周来您的听力和视力如何？（选一项）
耳聪目明9 ）；与一般人差不多（）；有些减退（），严重减退（），听力或视力丧失（）。
F27.近一周来您的生活自理能力如何（包括上厕所、进食、洗澡、、梳洗、行走）？（选一项）
完全不能自理（）；部分自理，需人帮助（），基本自理，偶有困难（），均可自理（），行动敏捷，自如（）。
F28.近一周来您处理日常事务能力（包括家务、服务、乘、骑车、与人交往、管理钱财、购物等）如何？（选一项）
应付自如（），自理，无任何问题（），偶有困难，如不能自如用交通工具，如不能骑车或晕汽车等（），部分自理，需人帮助（），几乎完全不能做（）。
F29.您对目前自己的听觉视觉等器官的功能满意程度如何？（选一项）
非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。F30.您对自己的躯体活动能力感觉如何？
很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。F31.近一周来您的生活中遇到下述事吗？（如工作不顺心，夫妻不和，自己或家人生病或亲人亡故，子女问题，人际关系紧张，收入突然减少或开支过大，失窃，交通事故，人际纠纷等等）（选一项）
没有（），很少（），较少（），较多（），很多（）。
F32.近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧张感，或沉重的压力感吗？（选一项）
无（），很轻（），较轻（），较重（），极重（）。
F33.您对近一周来的精神紧张程度：（选一项）
很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。
F34.近一周来，您经常觉得忧郁吗？程度如何？（如表现为：高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲劳，对工作、娱乐、夫妻生活、等兴趣下降或丧失，觉得生活没有意思，孤独感，易哭，觉得自己无用、经常自责等）（选一项）
没有（），很轻（），较轻（），较重（），极重（）。
F35.近一周来，您经常觉得焦虑吗？程度如何？（如表现为：无故或为一些小事担心，紧张不安，心里不塌实，坐立不安，害怕，或心慌气促，出汗，肌肉跳动等）（选一项）极重（）；较重（）；较轻（）；很轻（）；没有（）。
F36.近一周来，您是否觉得情绪易波动，急躁，易发脾气，易伤感等（选一项）没有（），很轻（），较轻（），较重（），极重（）。
F37.近一周来，您是否觉得心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应，觉得无所谓？（选一项）
总是这样（），多数时候如此（），有时如此（），很少如此（），从不这样（）。F38.最近一周，您对生活是否充满希望与信心，觉得活着很有意义、有价值吗？（选一项）总是这样（），多数时候如此（），有时如此（），很少如此（），从不这样（）。F39.最近一周，您觉得生活轻松愉快吗？（选一项）
总是这样（），多数时候如此（），有时如此（），很少如此（），从不这样（）。F40.您对自己近一周来的情绪状态：（选一项）
很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。
F41.近一周来您思考问题或用脑时，思维的清晰度、反应的敏捷性如何？（选一项）很好（），较好（），一般（），较差（），很差（）。
F42.近一周来您集中注意力的能力如何？（选一项）
很差（），较差（），一般（），较好（），很好（）。
F43.近一周对当天发生的事情，如果有意去记忆，您能：（选一项）
完全记得住（）；大多记得住（），有些记不住（），大多记不住（），完全记不住（）。
F44.近一周来，遇事需要您作出决定时：（选一项）
完全作不出决定（），难于作出决定（）作重大决定有困难（），作决定无困难（），可迅速，正确作出决定（）。
F45.您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力、作决定的能力的满意程度如何？（选一项）很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。
F46.近一周来您觉得周围的人（包括社会、家庭）对您如何？（选一项）
非常尊重（），大多比较尊重（），一般（），不大尊重（），歧视您（）。
F47.近一周来对自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是：（选一项）很自豪（），比较自豪（），与一般人差不多（），有些方面不如他人（），事事不如人（）。
F48.您对自己在社会、家庭中的地位与人们对您的看法：（选一项）
很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。
F49.您对自己目前的才能与比较外貌等：（选一项）
非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。
F50.近一周来您是否为了调整您的心理状态（如烦恼、紧张、抑郁等等）而使用某些物质（如吸烟、饮酒、服药等）？
绝无（），偶有（），有时有（），常有（），天天如此（）。
F51.近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从下列人员中得到的支持是（请逐项回答，打√）
F52.近一周来，当下列人员需要您的帮助时，您给予他的支持是：（请逐项回答，打√）
非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）
F54.您对近一周来自己帮助别人的状况：（选一项）
很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。F55.近一周来您与下列人员的关系如何？（请逐项回答，打√）
F56. 近一周来，您与下列人员的交往频率（包括相处、通信、电话等联系）（请逐项回答，
F57.您对自己近一周来的人际关系处理：（选一项）
非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。
F58.近一周来您对单位，当地和全国的重要消息，新闻等（选一项）
非常关心（），比较关心（），不大关心（），很少关心（），完全不关心（）。F59.近一周来，您对自己的生活、工作等有关的知识（请选一项）
经常学习（），有时学习（），督促下学习（），很少学习（），完全不学习（）。F60.近一周来，您的业余娱乐活动时间为：（请选择并填写具体时间）
欣赏性：如看电视、报纸、小说、球赛等（）小时/周
智力性：如打麻将、扑克、下棋、玩电子游戏等（）小时/周
保健性：跑步、练气功、太极拳、打球等（）小时/周
社交性：跳舞、会友、参加社团活动等（）小时/周
休闲性：散步、养花、钓鱼、书画、集邮等（）小时/周
创造性：如业余小说创造、摄影等（）小时/周
F61.您一周来，您的业余活动与一周前比较：（选一项）
增加很多（），，稍有增加（），差不多（），有些减少（），几无（）。
F62.您对近一周来的业余娱乐活动：（选一项）
非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。F63.近一周来您的工作或劳动的能力（选一项）
高于一般人（），与一般人差不多（），稍差于正常人（），很差（），丧失工作或劳动能力（）。
F64.近一周来，您的工作或劳动效率如何？（选一项）
总是超额（），有时超额（），按额（），改做轻工作或完成部分工作或退休在家（），在家病休或需人照顾（）。
F65.您对自己目前的工作能力工作效率学习等能力：（选一项）
很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。
F66.近一周来您与配偶之间的感情：（如无配偶，请评价与共同生活的亲人的关系，如父母、子女等）（选一项）
亲密无间（），比较亲密（），一般（），较冷淡（），平于破裂（）。
F67.近一周来，夫妻一方或双方心中有苦恼时，相互间常常：（如无配偶，请评价与共同生活的亲人的关系，如父母、子女等）（选一项）
从不交流（），偶尔交流（），较少交流（），有些保留（），相互交流（）。F68.您对目前的婚姻状态：（如无配偶，请评价与家人的关系）（选一项）
很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。
F69.您目前自己承担的家务量（包括家务劳动、教育抚养子女、照顾父母等）大约为（℅）F70.您对自己目前承担的家庭责任：（选一项）
非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。G1.您对自己的健康总的满意程度是：（选一项）
非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。
G2.您对自己的生活总的满意程度是：（选一项）
很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。
G3.您怎样评价近周来您的健康状况：（选一项）
极差（），比较差（），一般（），比较好（），很好（）。
G4.您对你的生活质量的总体评价是：（选一项）
质量很高（），质量较高（），中等（），质量较低（），质量很低（）。
生活质量问卷
问卷 为了全面了解您的生活质量，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题（按要求打“√”或填空）。此表不计名，不外传。谢谢合作。 性别年龄（岁）学历职业婚姻（未婚、已婚、丧偶、高婚） 住址邮编 健康状态（健康；有病）（如患病，请注明主要疾病名称） 1、人均住房面积（）平方米 2、您的住房有下列附加设施吗？（请打√） 厨房（），厕所（），煤气（），供水好（），供电好（） 3、您对目前的住房条件：（选一项） 非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（） 4、生活便利性（逐条选择打√） 4.1上班（很方便、方便、不方便）；4.2子女上学或上班（很方便、方便、不方便）； 4.3购日常生活用品（很方便、方便、不方便）；4.4上娱乐场所（很方便、方便、不方便） 4.5求医（很方便、方便、不方便） 5、您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医疗服务条件等）； 非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意 6、住房周围环境（逐条选择）： 6.1安全性：不安全（）；安全（）；很安全（）。 6.2绿化：几乎无树木（）；有些树木（）；树木成荫（）。 6.3卫生：很脏（）；尚可（）；清洁（）。 6.4噪音：噪音大，难耐受（）；有噪音，能耐受（）；环境安静（）。 7、您对目前的居住环境：（选一项） 非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。 8、食物消费占收入比例为%。 9、医药费用自费承担的部分占的比例为%。 10、您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）：（选一项） 非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。11、近周来您的睡眠状态如何？（选一项） 从无失眠（）；偶有失眠（）；有时失眠（）；经常失眠（）；每晚失眠（）。 12、近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得好吗？（选一项） 天天如此（）；多数时候如此（）；有时如此（）；很少如此（）；从无（）。 13、近周来您的精力如何？（选一项） 总是精力充沛（），多数时候精力充沛（），精力一般（），常有疲劳感（），总是非常疲劳（）。 14、您对近周来的睡眠状况：（选一项） 非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。15、您对近周来的精力状况：（选一项） 很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。16、近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不良， 呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等）（选一项） 无（），偶有（），有时有（），经常有（），总是有（）。
老年人生活质量调查报告
有关老年人生活质量调查报告
序言 在时代变迁，社会进步的今天，老年人的生活质量已经发生了日新月异的变化，仅仅是衣食无忧就表示老年人获得了高质量的生活么？事实上，老人希望得到更多尊严，拥有阳光心情，过上富足的晚年，在家庭中更受重视。 近年来，随着社会的快速转型和发展，市场经济的飞速发展、西方文化思潮和价值理念的多重影响下，我国的人口老龄化日趋加重，很多家庭甚至面临需要单独赡养四个老人的问题。因此，老年人的赡养问题逐渐成为了社会热点问题，引起了多方关注。 我国衡量老年人生活幸福的标准通常是：有基本的物质保障，没有疾病或伤残。这只是一个人生存的基本要求，与幸福无关。如果老龄化是人生的一个积极经历，老人就应该有继续获得健康、参与和保障的权利。 世界卫生组织曾提出“积极老龄化”的概念，这是一个以提高老年生活质量为目的、最大程度地向老年人提供健康、参与和保障机会的过程。其中，老人的经济收入、心理健康和家庭各方面对积极老龄化具有特别重要的影响。 老年人作为社会的特殊群体,生活状态处在特定时期,了解老年人生活的现状，积极解决他们生活中存在的问题，对我国经济发展，建立和谐社会具有十分重要的意义，所以，作为在校大学生的我们应该深入调查，了解老年人的生活，针对各个方面做出深入分析，从而得出一系列结论，为和谐社会贡献我们的微薄之力。 关键字：老龄化生活质量物质保障老年生活
目录 一调查方案 (4) （一）调查背景 (4) （二）调查范围和对象 (5) （三）调查内容 (5) （四）调查方案 (5) 1. 前期准备 (5) 2. 调查方法 (6) 3. 资料的收集和整理方法 (6) 4. 调查结果和对策 (6) 5. 调查小组成员 (6) 二调查分析 (7) （一）被调查者的身体健康状况 (7) （二）被调查者的心理健康状况 (11) （三）被调查者的物质生活保障 (13) （四）被调查者的日常生活情况 (17) 三调查结果 (23) 四调查总结 (24)
生活质量综合评定问卷评分方法
生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）评分方法 该问卷包括躯体功能（条目F11~F30），心理功能（条目F31~F50），社会功能（条目F51~F70），物质生活状态（条目F1~F10）四个维度：前三个维度各有5个因子，物质生活维度4个因子，还有一个总体生活质量因子（条目G1~G4），共20个因子。统计分析指标包括总分，维度分，因子分，均以正向计分的结果参与分析，即评分越高，生活质量越好。 1.条目计分方法： 74个条目每条评分均为1~5范围，一些条目为1~5正向评分；一些负向评分条目统计分析时以5~1分评定；还有少数条目有数个问题，称多问条目，根据我们大样本研究结果，应用计分公式换算成1~5分的正向计分结果参与分析。 ①正向评分条目： F15，F18，F21，F22，F23，F25，F27，F30，F33，F35，F37，F40，F42，F44，F45，F48，F54，F65，F67，F68，G2，G3。均从左至右计为1~5分。 ②负向评分条目： F3，F5，F7，F10~F14，F16，F17，F19，F20，F24，F26，F28，F29，F31，F32，F34，F36，F38，F39，F41，F43，F46，F47，F49，F50，F53，F57~F59，F61~F64，F66，F70，G1，G4，问卷条目计分时按从左至右5~1分反向计分。 ③多问评分条目： F1： 1分：≤4.99㎡， 2分：5~9.9㎡ 3分：10~19.9㎡ 4分：20~29.9㎡ 5分：≥30㎡ F2：有一项加1分，逐项累计。 F4：该条目5问，“很方便”1分，“方便”0.5分，“不方便”0分，5问评分相加，最高5分，最低总评分如为0~1，均计1分。 F6：该条目4问，每问依次计0，1，2分。4问评分相加，最高8分，最低总评分如为0~1，均计1分。然后（总评分÷8×5）转化为1~5分。 F8： 1分：≥60%， 2分：50~59%， 3分：40~49.9%， 4分：20~39.9%， 5分：＜20% F9： 1分：100%， 2分：80~99%， 3分：21~79%， 4分：10~20%， 5分：＜10% F51，F52，F55，F56：该4个条目均为5问。每个条目的计分方法相同，均以问题后括号中的系数相乘然后相加，条目最高分为6分，最低分为0分，然后以条目分÷6×5得出最后条目分0~5分，如为0~1，则计1分。 F60：此条目有两部分内容计分： ①娱乐种类： 6种: 计5分 4~5种：计4分 2~3种：计3分 1种：计2分 无计1分 ②娱乐时间： ＞28小时/周计5分 22~27小时/周计4分 15~21小时/周计3分
生活质量量表
生活质量问卷 问卷说明： 这份问卷是要了解您对自己的高血压生活质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，请您回答所有问题，如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 我们的问题所关心的是您最近四周内的生活情形，请您用自己的标准、希望、愉快、以及关注点来回答问题。 例如：您对自己的健康状况担心吗? ①根本不担心②很少担心③担心(一般) ④比较担心⑤极担心 请您根据您对健康状况担心的程度在最合适的数字处打一个√，如果您比较担心您的健康状况，就在比较担心下“4”处打一个√，如果根本不担心自己的健康，就在根本不担心下“1”处打一个√。谢谢您的协助！ D1、生理领域 F1、疼痛与不适 86F1．1您有疼痛吗?﹙您身体经常感到疼痛吗？﹚ 没有疼痛①偶尔有疼痛②有时有无③经常有疼痛④总是有疼痛⑤ 1F1．2您对自己的疼痛或不舒服担心吗? 根本不担心①很少担心②担心(一般)③比较担心④极担心⑤ 2F1．3您在对付疼痛妨碍或不舒服时有困难吗? 根本没困难①很少有困难②有困难(一般)③比较困难④极困难⑤ 3F1．4您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗? 根本不妨碍①很少妨碍②有妨碍③比较妨碍④极妨碍⑤ F2、精力与疲倦 40F2．1您有充沛的精力去应付日常生活吗? 根本没精力①很少有精力②有精力(一般)③多数有精力④完全有精力⑤ 4F2．2您容易累吗? 根本不容易累①很少容易累②容易累③比较容易累④极容易累⑤ 56F2．3您对自己的精力满意吗? 很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤ 5F2．4疲乏使您烦恼吗? 根本不烦恼①很少烦恼②烦恼③比较烦恼④极烦恼⑤ F3、睡眠与休息 83F3．1您睡眠好吗? 很差①差②不好也不差③好④很好⑤ 6F3．2您睡眠有困难吗? 根本没困难①很少有困难②有困难(一般)③比较困难④极困难⑤ 57F3．3您对自己的睡眠情况满意吗? 很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤ 7F3．4睡眠问题使您担心吗? 根本不担心①很少担心②担心(一般)③比较担心④极担心⑤ D2、心理领域 F4、积极感受
生活质量问卷sf-36
生活质量问卷 病人代码：____________ 日期：________________ 第一部分：生活质量问卷（KDQOL SFTM） 1.你认为你的健康状况总的来说： 极好 (1) 很好 (2) 好 (3) 一般 (4) 差 (5) 2.你认为你的健康情况与1年前相比： 比1年前好多了 (1) 比1年前好一些 (2) 跟1年前差不多 (3) 比1年前差多了 (4) 以下项目是关于一些活动的。你的健康状况是否限制了这些活动，如果是，有多严重？（每一行选一个数字） 是的是的不 很受限制有一点受限制根本没限制 1 2 3 3.强体力活动，如，跑步，抬 重物，参加紧张的运动会 1 2 3 4.中强度体力活动，如，搬桌 子，打保龄球，或大高尔夫球 5.搬杂物 1 2 3 6.爬几层楼 1 2 3 7.爬一层楼梯 1 2 3 8.弯腰，屈膝 1 2 3 9.行走2里路以上 1 2 3 10.行走几个街区 1 2 3 11.行走1个街区 1 2 3 12.自己洗澡或穿衣 1 2 3
在过去的30天里，你是否因为你的身体健康情况，在工作或其他日常活动中，有以下问题？（每行选1个数字） 是否 13.减少工作或其他活动的时间 1 2 14.较你所需要的完成得少 1 2 15.工作或其他活动的种类受限 1 2 16.工作或其他活动有困难（例如，须额外努力） 1 2 在过去的30天里，你是否因为情感问题如焦虑、抑郁，而在工作或其他日常活动中有以下问题？（每行选1个数字） 17.减少工作或其他活动的时间 1 2 18.较你所希望的完成得少 1 2 19.工作或其他活动不如平常 1 2 20.在过去的30天里，你的健康情况或情感问题对你与家人、朋友、邻居、团体的正常社交，影响程度（请选择一项） 根本没有 (1) 轻度 (2) 中度 (3) 较严重 (4) 极严重 (5) 21.在过去的30天里，是否感到身体疼痛？（请选择一项） 无 (1) 很轻 (2) 轻度 (3) 中度 (4) 严重 (5) 很严重 (6) 22.在过去的30天里，疼痛影响你的正常工作有多严重？ （包括家务及家庭以外的工作） 根本没有 (1) 有一点 (2) 中度 (3) 较严重 (4) 极严重 (5)
生活质量调查表及计分说明
SF-36生活质量表调查表 编号：姓名：性别：年龄管理类别： 1、总体来讲，您的健康状况是： ①非常好②很好③好④一般⑤差 （权重或得分依次为5、4、3、2、1） 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： ①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多 ④比1年前差一些⑤比1年前差多了（权重或得分依次为5、4、3、 2、1） 健康和日常活动 3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？ （1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （权重或得分依次为1，2，3；下同） （2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （3）手提日用品。如买菜、购物等： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （4）上几层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（5）上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制 （7）步行1500米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制 （8）步行1000米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限
（9）步行100米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制 （10）自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或其他活动时间：①是②不是 （权重或得分依次为1，2；下同） （2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是 （3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是 （4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是 5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或活动时间：①是②不是 （权重或得分依次为1，2；下同） （2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是 （3）干事情不如平时仔细：①是②不是 6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ ①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大 （权重或得分依次为5，4，3，2，1） 7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？ ①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛 （权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1） 8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？ ①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非
我国居民生活质量调查分析
2005年中国居民生活质量调查报告 2005年10月零点研究咨询集团对全国8个大中城市、7个小城镇及8个农村地区进行了入户调查，本次调查城市执行区域包括北京、上海、广州、武汉、成都、沈阳、西安、南通，每个城市成功样本量不低于250个；小城镇执行区域包括浙江绍兴诸暨、福建福州长乐、辽宁锦州北宁、河北石家庄辛集、湖南岳阳临湘、四川成都彭州、陕西咸阳兴平，每个城镇成功样本量不低于150个；农村执行区域包括在上面提到的7个小城镇及湖北武汉黄陂中分别选取一个行政村，每个行政村的成功样本量不低于100个。城镇地区调查采取多阶段随机抽样方法针对3258名18~60岁的居民进行访问，农村地区调查采取整群抽样方法针对870名16~60岁的居民进行访问，最终共获得4128个成功样本。本次调查中的数据结果已根据各地实际人口规模进行加权处理。在95%的置信度下本次调查的抽样误差为±0.94%。调查样本基本构成情况：男性占45.4%，女性占54.6%；16~25岁的占18.3%，26~35岁的占23.9%，36~45岁的占25.9%，46~55岁的占22.3%，56~60岁的占9.6%。小学及以下的占11.2%，初中的占32.4%，高中/中专/技校的占33.4%，大专的占13.9%，本科及以上的占8.2%。本报告以此次调查数据为主要依据。 一居民总体生活满意度较2004年有所下降，连续5年，农村居民的总体生活满意度水平高于城市居民，但城乡居民总体生活满意度的变化趋势保持一致如果用5级量表的赋值
方法求取结果，即5分表示“非常满意”，依次递减，1分表示“非常不满意”，排除回答“说不清”及“拒答”者之后求取均值，则2005年中国居民对自己生活的总体满意度是3.40分，较2004年的3.50分有所下降。 如果使用粗略估算法，将对于目前生活状况表示“非常满意”和“比较满意”者归为高满意度群体，将“不太满意”和“非常不满意”者归为低满意度群体（报告其他部分使用的粗略估算法均采用类似的归并方法），则当前中国居民中高满意度和低满意度群体比例分别为56.1%和17.2%。在2003、2004和2005年三年期间，高、低满意度者比例均呈逐年下降趋势（高满意度者比例：68.2%→66.9%→56.1%；低满意度者比例：25.2%→20.5%→17.2%），越来越多的居民总体生活满意度为“一般”。 比较历年城乡居民总体生活满意度的调查结果发现，在2000~2002年间，城乡居民的总体生活满意度稳步上升，2003年有所回落，2004年有较大提升，无论是城市居民还是农村居民，总体生活满意度在2004年均达到了这5年来的最高水平。但2005年又有所下降，目前总体水平与2003年基本持平。在2001~2005年的连续5年间，虽然城市居民和农村居民总体生活满意度的变化趋势保持一致，但农村居民的总体生活满意度均高于城
SF-36生活质量调查问卷
SF-36生活质量调查问卷 下面的问题是询问您地自己的健康状况的看法， 您自己觉得做日常活动的能 力怎么样。如果您不知道如何回答是好，请您尽量选择一个最贴近的答案， 并在 本问卷最后的空白处写上您的建议和评论。 请在所选答案处打“V” 1. 总体来讲，您的健康状况是： 非常好 O 很好 O 好 O 一般 O 差 O 2. 跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： 比1年前好多了 O 比1年前好一些 O 跟1年前差不多 O 比1年前差一些 O 比1年前差多了 O 2. 以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想， 您的健康状况是否限制了这 些活动？如果有限制，程度如何？ 有很多 限制 点制 有 限 根本没 限制 1. 重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等 O O O 2. 适度的活动。如移动桌子、扫地、做操等： O O O 3. 手提日用品。如买采、购物等 O O O 4. 上几层楼梯： O O O 5. 上一层楼梯： O O O 6. 弯腰、屈膝、下蹲： O O O 7. 步行1500米以上的路程： O O O
8.步行800米以上的路程：o o o 9.步行100米以上的路程：o o o 10?自己洗澡、穿衣：o o o 4.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 每个问题均回答是或者不是 是不是 1 ?减少了工作或其他活动时间：o o 2 ?本来想要做的事情只能完成一部分：o o 3 ?想要干的工作或活动种类受到限制：o o 4?完成工作或其他活动困难增多o o （比如需要额外的努力）： 5.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ 每个冋题均回答是或者不是 是不是 1 ?减少了工作或活动时间：o o 2 ?本来想要做的事情只能完成一部分：o o 3?干事情不如平时仔细：o o 6.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ 请在所选答案处打“V” 完全没有影响O 有一点影响O 中等影响O 影响很大o 影响非常大o 7 ?在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？ 完全没有疼痛
社区老年人生活状况调查报告_2
社区老年人生活状况调查报告xx社区老龄人口较多。由于人们生活节奏的加快，工作的繁忙，父母与子女共同生活动家庭越来越少。在这种情况下老年人到底怎么样安享晚年？面临困难问题怎样解决？XX年6月25日拱辰街道xx社区青年汇同xx大学共同开展针对“老年人社区生活状况”调查活动，活动工作人员5人，活动志愿者3人，被访老年50余人。 本次调查数据中最为突出的三个问题：一、老年人的生活质量问题：老年人的年龄和收入成反比，即年龄越大收入越低，老年人很难与社会其他成员共同分享经济社会高速发展的成果，而日益成为贫困阶层。除个别子女条件特别好的，大多普通老人的月收入都仅仅能维持最基本的日常生活需求，他们收入的低，成为直接影响他们生活质量的主因。二、老年人的思念：因为思念不能常来探望的儿女成了许多老年人的心病，与年轻人相比，老年人更加渴望亲情。尽管老年人的自理能力不强，但不管是独居，还是与子女合住，老人们大都不愿意请保姆，更想让子女能抽空多陪陪。“物质上的东西我们并不缺，最大的希望就是儿女常回家看看，不要让我们孤独！”三、老年人的出行问题：当城市的高楼大厦将人与人彻底阻隔开时，一些年过七旬的老人也因这高大的建筑，失去了在阳光下散步的机会。因为出行的不便也导致了许多生活必备物品不能及时填补。
针对老年人生活现状和面临生活中的种种问题，作为社会工作者、敬老志愿服务团队的工作者我们应多方面入手，大力倡导和宣传共同营造爱老敬老的氛围。要提倡在广阔的空间交流，帮助老人走出家门，加强与年轻人接触。老龄社会不仅是人口类型转变的标志，也是社会、经济、科技、医疗卫生发展和人民生活水平提高的体现。老年问题既是家庭问题更是目前的社会问题。我国已步入老龄化社会，每个人都面临着自己的老年。除了物质上的关照外，老年人更需要的是感情上的关注。我们应该都来关心、爱护他们。关爱老年人，理解老年人，重视老年人，为他们创造一个幸福愉快的生活氛围。
生活质量评定量表
生活质量测定量表简表 评测内容 请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案 1（G1）您怎样评价您的生活质量？ 1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好 2（G4）您对自己的健康状况满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意 下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉 3（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍 4（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比较需要 5=极需要 5（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？ 1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=一般有乐趣 4=比较有乐趣 5=极有乐趣 6（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？ 1=根本没意义 2=很少有意义 3=一般有意义 4=比较有意义 5=极有意义 7（F5.3）您能集中注意力吗？ 1=根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 5=极能 8（F16.1）日常生活中您觉得安全吗？ 1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比较安全 5=极安全 9（F22.1）您的生活环境对健康好吗？ 1=根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比较好 5=极好 下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力 10（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？ 1=根本没精力 2=很少有精力 3=一般 4=多数有精力 5=完全有精力 11（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？ 1=根本过不去 2=很少过得去 3=一般 4=多数过得去 5=完全过得去 12（F18.1）您的钱够用吗？ 1=根本不够用 2=很少够用 3=一般 4=多数够用 5=完全够用 13（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？ 1=根本不齐备 2=很少齐备 3=一般 4=多数齐备 5=完全齐备 14（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？ 1=根本没机会 2=很少有机会 3=一般 4=多数有机会 5=完全有机会 15（F9.1）您行动的能力如何？ 1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好
(完整版)生活质量调查表(QLQ-c30)
生活质量调查表 编号 我们很希望了解您的健康情况和生活质量，请回答以下问题圈出最适合您的答案。这些问题没有“正确”或“错误”的答案。您所提供的资料将绝对保密。 没有稍有相当非常1、当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或行 1 2 3 4 李箱，是否感到困难? 2、长途步行您是否感到困难? 1 2 3 4 3、在屋外短途散步，您是否感到困难? 1 2 3 4 4、您是否在日间的大部分时间卧床或坐在椅子上? 1 2 3 4 5、您是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所? 1 2 3 4 (在过去的一周内) 6、您的工作或日常活动是否受到限制? 1 2 3 4 7、您是否觉得您喜欢的或其他的闲暇活动受到限制? 1 2 3 4 8、您有过气促吗? 1 2 3 4 9、您有疼痛吗? 1 2 3 4 10、您曾需要休息吗? 1 2 3 4 11、您难以睡眠吗? 1 2 3 4 12、您曾感到虚弱吗? 1 2 3 4 13、您曾感到缺乏食欲吗? 1 2 3 4 14、您曾感到恶心吗? 1 2 3 4 15、您曾呕吐过吗? 1 2 3 4 16、您曾有便秘吗? 1 2 3 4 17、您曾有腹泻吗? 1 2 3 4 18、您感到疲乏吗? 1 2 3 4 19、疼痛妨碍了您的日常活动吗? 1 2 3 4 20、您难以集中精力做事吗，如看报纸或电视? 1 2 3 4 21、您曾感到紧张吗? 1 2 3 4 22、您有担心吗? 1 2 3 4 23、您感到易怒吗? 1 2 3 4 24、您感到压抑吗? 1 2 3 4 25、您感到记事困难吗? 1 2 3 4 26、您的身体状况或治疗妨碍了您的家庭生活吗? 1 2 3 4 27、您的身体状况或治疗妨碍了您的社交活动吗? 1 2 3 4 28、您的身体状况或治疗导致您的经济困难吗? 1 2 3 4 (以下问题，请在1～7间圈出最适合您的号码) 29．您怎样评价您过去一周内的总体健康情况? 1 2 3 4 5 6 7
最新eortc qlqc30 (version 3) 生活质量调查问卷资料
附录： 1) QOL 问卷 EORTC QLQ-C30 (version 3) 生活质量调查问卷 我们很希望了解一些有关您及您的健康状况的信息。请独立回答以下所有问题，并圈出对您最合适的答案。答案无“正确”、与“错误”之分。您提供的信 息我们将绝对保密。 请填写您的姓名： 出生日期（年、月、日）： 今日日期（年、月、日）： 没有有一点有一些非常多1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行 李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 3.在户外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？1 2 3 4 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？1 2 3 4 在过去的一周中：没有 有一点 有一些非常多 6.您的工作或者日常活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 7.您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 8.您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 9.您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 10.您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 11.您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 12.您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 13.您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 14.您曾感受到恶心想吐吗？ 1 2 3 4
在过去的一周中： 没有 有一点 有一些 非常多 17.您曾有过腹泻？ 1 2 3 4 18.您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 19.疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 20.您是否很难集中注意力做事，例如读报或看电视？ 1 2 3 4 21.您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4 22.您曾感到担心吗？ 1 2 3 4 23.您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4 24.您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4 25.您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 26.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭生活吗？ 1 2 3 4 27.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活动吗？ 1 2 3 4 28.您的身体状况或治疗过程，造成了您的经济困难吗？ 1 2 3 4 以下问题，数字1-7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至7之间圈出对您最合适的答案。 29.您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 30.您如何评定过去一周中您的整体生活质量？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 15.您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 16.您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 接下页
老年人生活质量调查问卷
1 / 2 60岁以上人口生活质量调查问卷 老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促 进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。基于上述目的，请在调查时 点年满60周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄 露。 性别： _______ 出生年月： __________ 户口性质：□城镇 □农村 所在地区： ________ 市 填表时间： 年 月 日 问卷内容： 1、 2、 3 、 您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大） A.劳动收入 B.离退休金养老金 D. 财产性收入 E.家庭其他成员供养 请问您今年的月均工资（退休金）收入能达到多少（ A.无 B.1000元以内 E. 2001 ?3000 元 您今年的月均总收入 C.1001 ?1500 元 F.3001元以上 （包括子女供养、政府补贴、 来源是（ ） C.最低生活保障金 H.商业保险 ）。 D.1501 ?2000 元 财产收入、养老金收入等） 能达到多少（ ） 。 A.500元以下 B.501?1000元 D.1500?3000 元 E.3001 元以上 4、 您今年的月基本生活消费支出能达到多少（ A.500元以下 B.501?1000元 D.1500?3000 元 E.3001 元以上 5、 您家的住房面积有多大（ ）。 A. 40平米以下 B.41?60平米 D.81?100平米 E.101平米以上 6、 您对住房 条件的满意程度（ ）。 A.非常满意 B.比较满意 C. 一般 7、 您对您家周围居住环境的评价（ ）。 A.非常满意 B.比较满意 C. 一般 C. 1001 ?1500 元 )。 C.1001 ?1500 元 C.61?80平米 D.不满意 E.非常不满意 D.不满意 E.非常不满意 8您平时除了日常作息外通常进行的活动是（ ） A.休闲娱乐 B.带孩子 C.学知识 D.继续工作 E.做义工 F.看病 G.参观考察 H.其他 9、您的休闲娱乐活动通常是（ A.健身、跳舞或唱歌唱戏 B.打牌、麻将或下棋 C.宗教活动 D.看电视或看演出 E.读书、写作或画画 F.旅游 G.聊天
QOL调查问卷-生活质量
世界卫生组织生存质量量表简表 （WHO QO L－BRIEF） 个人信息 1、您的性别？男女 2、年龄： 3、您的出生日期？年月日 4、您的最高学历是：小学初中高中或中专大专 大学本科研究生 5、您的婚姻状况？未婚已婚同居分局离异丧偶 6、现在您正在生病吗？是否 7、目前您有什么健康问题？ 8、您的职业是： 工人农民行政工作者服务行业知识分填表说明： 这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感受如何，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答。就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感受来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。 例如：您能从他人那里得到您所需要的支持吗？ 1、根本不能 2、很少能 3、能（一般） 4、多数能 5、完全能 请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打就个√，如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“4”处打一个√，如果根本得不到所需要的帮助，就在数字“1”处打一个√。 请阅读每一个问题，根据您的感受，选择最合适您情况的答案。 1、（G1）您怎样评价您的生存质量？ 1、很差 2、差 3、不好也不差 4、好 5、很好 2、（G4）您对自己的健康状况满意吗？ 1、很不满意 2、不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意 下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。
3、（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 1、根本不妨碍 2、很少妨碍 3、一般妨碍 4、比较妨碍 5、极妨碍 4、（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 1、根本不需要 2、很少需要 3、需要（一般） 4、比较需要 5、极需要 5、（F4.1）您觉得生活有乐趣吗? 1、根本没有乐趣 2、很少有乐趣 3、有乐趣（一般） 4、较有乐趣 5、极有乐趣 6、（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？ 1、根本没意义 2、很少有意义 3、有意义（一般） 4、较有意义 5、极有意义7、（F5.3）您能集中注意力吗？ 1、根本不能 2、很少能 3、能（一般） 4、比较能 5、极能 8、（F16.1）日常生活您感觉安全吗? 1、根本不安全 2、很少安全 3、安全（一般） 4、比较安全 5、极安全 9、（F22.1）您的生活环境对健康好吗？ 1、根本不好 2、很少好 3、好（一般） 4、比较好 5、极好 下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。 10、（F2.1）您有充沛的经历去应付日常生活吗？ 1、根本没精力 2、很少有精力 3、有精力（一般） 4、多数有 5、完全有精力11、（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？ 1、过不去 2、很少过得去 3、过得去（一般） 4、多数过得去 5、完全过得去12、（F18.1）您的钱够用吗？ 1、根本不够用 2、很少够用 3、够用（一般） 4、多数够用 5.完全够用 13、（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？ 1、根本不齐备 2、很少齐备 3、一般 4、多数齐备 5、完全齐备 14、（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？ 1、没机会 2、很少有机会 3、有机会（一般） 4、多数有机会 5、完全有机会 下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。 15、（F9.1）您行动的能力如何？ 1、很差 2、差 3、不好也不差 4、好 5、很好 16、（F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？ 1、很不满意 2、不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意 17、（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？ 1、很不满意 2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意 18、(F12.4) 您对自己的工作能力满意吗？ 1、很不满意 2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意 19、(F6.3) 您对自己满意吗？
青岛居民生活质量状况调查问卷
青岛居民生活质量状况调查问卷 您好： 我们是中国海洋大学法政学院社会学专业的研究生，为了了解青岛市小城镇居民的生活质量状况，我们进行了此次调查。本调查问卷不用填写姓名，答案也没有正确错误之分。希望您能尽量填写真实情况，您的配合对我们的研究具有重要帮助。全部问卷仅用作统计分析，您填写的情况我们将严格保密。谢谢您！ 第一部分 1、您居住在：（1）崂山区（2）胶南市（3）即墨市（4）城阳区（5）其他________________ 2、您的性别：（1）男（2）女 3、您的出生年份：______________ 4、您的户口类别？ （1）农村（农业）户口（2）城镇（非农）户口 5、您父亲的户口类别？ （1）农村（农业）户口（2）城镇（非农）户口 6、您母亲的户口类别？ （1）农村（农业）户口（2）城镇（非农）户口 7、您的教育程度： （1）小学及以下（2）初中毕业（3）高中及中专毕业（4）大专及大学毕业 （5）研究生及以上（6）其他。请具体说明______________ 8、您父亲的教育程度？ （1）小学及以下（2）初中毕业（3）高中及中专毕业（4）大专及大学毕业 （5）研究生及以上（6）其他。请具体说明______________ 9、您母亲的教育程度？ （1）小学及以下（2）初中毕业（3）高中及中专毕业（4）大专及大学毕业 （5）研究生及以上（6）其他。请具体说明______________ 10、您的政治面貌：（1）共产党员（2）民主党派（3）群众 11、您的婚姻状况：（1）已婚（2）未婚（3）离婚（4）丧偶 12、请问您平均月收入在以下哪个范围： （1）1000元及以下（2）1001——1500元（3）1501——2000元（4）2001——2500元 （5）2501——3000元（6）3501——4000元（7）4001——5000元（8）5001——6000元 （9）6001——7000元（10）7001——9000元（11）9001——11000元（12）11001元及以上 第二部分 一、健康及医疗状况 1、您对自己近一年来身体健康状况的评价： （1）很不满意（2）不太满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意 2、请问您在最近一年内就医的频率怎样： （1）0—2次（2）2—4次（3）4—6次（4）6次以上 3、您对自己近一年来个人精神状态的评价： （1）很不满意（2）不太满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意 4、您对现阶段医疗状况的评价： 很不满意不太满意一般比较满意很满意 a、您对目前就医交通状况的评价……… 1 2 3 4 5 b、您对医疗费用的评价………………… 1 2 3 4 5 d、您对医院服务的评价………………… 1 2 3 4 5
XX社区公共文化服务居民满意度调查问卷
XX社区公共文化服务居民满意度调查问卷 尊敬的受访者： 您好！社区文化是社区建设的灵魂，也是城市文化的基石。丰富多彩的社区文化，对于改善社区居民的生活质量，提升社区居民的精神境界，提高整个城市的创造力、竞争力和软实力都具有重要意义。为进一步了解我社区全年文化的建设成果，我们需要一些实际的研究数据。小黄庄社区进行调研，此问卷采用不记名形式，请放心作答。万分感谢您的配合！ 一、基本情况 1、您的性别 A、男 B、女 2、您的年龄 A、20岁以下 B、20—35岁 C、36—50岁 D、51—65岁 E、65岁以上 3、您的学历 A、初中及以下 B、高中或专科 C、大学本科 D、硕士研究生 E 博士研究生及以上 二、居民对社区文化的需求 1、您最喜欢参加的社区文化活动类型是： A、文体竞赛 B、群众文艺表演 C、科普宣传 D、技能培训 三、居民对社区的文化服务满意度 1、您对您所在社区的文化设施满意吗？ A、非常满意 B、比较满意 D、一般 D、不太满意 E、
不满意 2、您对您所在社区的文化配套设施（如阅览室、活动室等）满意吗？ A、非常满意 B、比较满意 D、一般 D、不太满意 E、不满意 3、您对社区针对以下人群开展的文化活动满意吗？ 老年人群文化活动 A、非常满意 B、比较满意 D、一般 D、不太满意 E、不满意 中青年人群文化活动 A、非常满意 B、比较满意 D、一般 D、不太满意 E、不满意 儿童人群文化活动 A、非常满意 B、比较满意 D、一般 D、不太满意 E、不满意 4、在参加社区文化活动时，您在其中的感觉是 A、接受感 B、参与感 C、娱乐感 D、茫然感 5、您认为所在地的文体服务存在的主要问题是： A、文体基础设施落后 B、文体娱乐、竞赛等活动举办少 C、文艺创作水平不高 D、文体队伍、协会等团体较少 E、新闻报道力度不够 F、盗版现象严重
OLSON婚姻质量问卷
OLSON婚姻质量问卷 姓名_________ 性别____ 年龄____ 以下的问题是了解您的婚姻状态的，它可以发现您婚姻中可能存在和需要指导的问题，有助于得到专家的解决，希望您能如实填写，不用征求他人的意见，独立完成。请注意，题目中的“我们”均是指您和您的配偶，现在开始吧！（1、确实这样2、可能这样3、不同意不反对4、可能不是这样5、确实不是这样） 1.夫妻双方都喜爱同一类的社会活动 2.向配偶表达我真实的感受是非常容易的 3.对我所受到的有关宗教信仰的教育，我很难全盘接受 4.为了尽早结束争吵，我常立即让步 5.在我们家里,父亲和孩子呆在一起所花的时间不够 6.当夫妻间出现矛盾时,我的配偶常沉默不语 7.亲友中一些人使我们的婚姻变得紧张 8.我的配偶过于挑剔或经常持否定的观点 9.我完全满意配偶对我的感情 10.我和配偶就如何采取最佳方法解决矛盾常常意见不一 11.我认为夫妻双方对宗教应有相同的理解 12.我认为妇女主要应呆在家里 13.有时,我对配偶的脾气很在意 14.我不喜欢配偶的性格和个人习惯 15.为了使性关系保持乐趣,我们尝试找一些新的方法 16.有时,我希望配偶别乱花钱 17.我的配偶似乎缺少时间与精力与我一起娱乐 18.我宁愿做别的任何事情,也不愿独自呆一个晚上 19.我非常满意夫妻双方在婚姻中承担的责任 20.我和配偶对怎样花钱总是意见一致 21.我很满意我们对抚养子女的责任分工 22.共同的信仰有助于我们的关系发展 23.如果夫妻双方都有工作,丈夫应该与妻子承担同样多的家务劳动 24.有时,我对配偶显得不愉快和孤僻感到担心 25.我担心配偶可能在性方面对我不感兴趣 26.我们很难在经济安排上作出决定 27.我们为亲友花费的时间很恰当 28.对配偶兴趣或爱好过少,我很在意 29.除非经济上需要,我的妻子不应外出工作 30.我配偶抽烟和/或饮酒成问题 31.与配偶参加社交活动,我很少感到压力 32.我不满意夫妻间的交流,我的配偶并不理解我 33.对于我们家怎样和在何处度假，我总是觉得满意 34.我们夫妻间完全相互理解
生活质量综合评定问卷
生活质量综合评定问卷
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生活质量综合评定问卷--74(成人用) 说明：为了全面了解您的生活质量,促进您的心身健康,特设计了该表.请根据最近一周来您的实际情况,逐项回答下列问题（按要求打＂√＂或填空).此表不计名,不外传．谢谢合作．?性别＿＿＿＿年龄____(岁)学历___＿职业____婚姻＿_＿_(未婚，已婚,丧偶，离婚) 住址____邮编_＿_＿?健康状态___(健康,有病)(如患病,请注明主要疾病名称) F１．人均住房面积()平方米．?Ｆ2.您的住房有下列附加设施吗(请打√) 厨房(),厕所( ),煤气( ）,供水好( )，供电好(）.?F3.您对目前的住房条件:(选一项) 非常满意( ),比较满意( ),过得去（),不大满意( ),很不满意().?F４.生活便利性(逐条选择打√)： ４.1上班（很方便,方便,不方便);４.2子女上学或上班(很方便,方便,不方便)；４．3购日常生活用品(很方便，方便,不方便);４．4上娱乐场所（很方便,方便,不方便);４．5求医(很方便,方便,不方便). F５．您对目前的社区服务条件(如生活是否方便,医学服务条件等):?非常满意（),比较满意(),过得去( ),不大满意()，很不满意（）.?F.6住房周围环境(逐条选择): 6.１安全性:不安全(),安全( ），很安全． 6.3卫生:很脏( ),尚可(),清洁( ). ６.2绿化：几无树木(),有些树木( ）,树木成荫( ）.? 6．4噪音:噪音大，难耐受( ），有噪音,能耐受( ）,环境安静( )．?F７.您对目前的居住环境:（选一项)?非常满意( ），比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意（)． Ｆ8.食物消费占收入比例约为＿__％. F9.医药费用自费承担的部分占的比例为_＿__%. F1０.您对目前的经济收入与社会福利(包括劳保等）:(选一项）?非常满意( ),比较满意( ）,过得去(）,不大满意(),很不满意( ）. F11.近周来您的睡眠状态如何(选一项) 从无失眠(),偶有失眠（)，有时失眠(),经常失眠( ）,每晚失眠( ). Ｆ12.近周清晨醒来,您感到头脑清晰,心情轻松,睡得很好吗(选一项)?天天如此( ),多数时候如此(),有时如此( ）,很少如此( ）,从无（). F1３．近周来您的精力如何(选一项)?总是精力充沛（),多数时候精力充沛(）,精力一般（),常有疲劳感( )，总是非常疲劳(). F1４.您对近周来的睡眠状况:(选一项) 非常满意( )，比较满意（),过得去（）,不大满意(）,很不满意（）.?F1５．您对近周来的精力状况:（选一项) 很不满意()，不大满意（）,过得去( ),比较满意(),非常满意(). F1６．近一周来您有下述躯体症状吗(如头痛，头晕,躯体某部位疼痛,胃肠不适，消化不良,呼吸困难,心慌,发冷发热,发麻,手脚沉重等）（选一项)无( ),偶有( ),有时有( )，经常有( ),总是有( ).?F１7.您上述症状严重程度如何(选一项） 无( )，很轻( )，较轻( )，较重( ),极重（).?F１8.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物(如去痛片,安定及其他各种药物) （选一项)?依赖于药物(）,经常服药( ），有时服药( )，极少服药（)，从未服药( ）．?F1９.您对目前的躯体健康状况：(选一项) 非常满意（）,比较满意（)，过得去（），不大满意（),很不满意（). Ｆ20.与常人比较,近一周来您的进食状况是:(选一项) 安全正常( ）,基本正常( ),食量减少或有些食物因病不能吃(),食量减少较多或多数食物不能吃( ),极少进食( ). F21.近一周来您的食欲如何:(选一项)?完全无食欲( ),较差( )，尚可( ）,较好(）,很好( )．