肩周炎 - 病程记录
丹江口市中医院
病程记录
住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930
首次病程记录
2010年03月22日09:30
病例特点:
1、郭云峰，男，58岁，农民。
2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。
3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。今来我院就诊，门诊以“左肩周炎”收入院。
病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。
4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。
5、体格检查:T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg
神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:2010.02.05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。拟诊讨论:
1、中医辨病辨证依据: 患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合1
丹江口市中医院
病程记录
住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930 舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。
2、中医鉴别诊断:与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，二者可相互鉴别。
3、中医诊断: 肩凝症（风寒湿痹）
4、西医诊断依据: 1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月”入院；
3) 专科情况：左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°。
5、西医鉴别诊断: 与“神经根型颈椎病”鉴别，该病常见颈项强痛伴上肢麻痛，一般不伴肩关节活动受限，臂丛牵拉试验（+），不予考虑。
6、西医诊断:左肩周炎
诊疗计划:
1）针灸科常规护理，清淡饮食；
2）完善相关检查（血常规、尿常规、血糖、肝功能、血沉）；
3）针刺拔罐舒筋通络，活血止痛，取阿是穴、肩髃、肩髎、肩贞用泻法，手三里、曲池用补法，一日一次，每次留针30min，加TDP照射；
4）中药汤剂除湿通络、祛风散寒，方用蠲痹汤加减，处方如下：
羌活15g 黄芪30g 秦艽20g 当归20g
川芎15g 桂枝12g 木香15g 乳香12g 赤芍15g 防风12g 桑枝12g 威灵仙20g
姜黄9g 甘草9g
上药共14味，一日一剂，水煎服；
2
丹江口市中医院
病程记录
住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930
5）针刀配合手法治疗调节力学平衡；
6）推拿理疗舒筋通络并指导患者功能锻炼；
7）根据病情调整治疗。
医师签名：饶贞权2010年03月23日09：00 张道敬主任医师查房记录
一、病史特点：
1、郭云峰，男，58岁，农民；
2、因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月”入院；
3、既往有“慢性胃炎”病史多年；
4、查体：T36.5℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°；
5、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、血沉、肝功能及左肩关节X线片、胸透未查见异常；
6、舌淡苔薄白脉沉紧。
二、诊断依据：
中医：肩凝症（风寒湿痹）患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合舌脉之象与“风寒湿痹”相符。
西医：左肩周炎：1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月”入院；3) 专科情况：左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°。
3
丹江口市中医院
病程记录
住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930
三、鉴别诊断：
中医：与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，二者可相互鉴别。
西医：与“神经根型颈椎病”鉴别，该病常见颈项强痛伴上肢麻痛，臂丛牵拉试验（+），一般不伴肩关节活动受限，不予考虑。
四、诊疗计划：
根据《中医病证诊断疗效标准》，目前“肩凝症”诊断明确，左肩关节功能活动障碍评估为重度，VAS评分为重度。祖国医学认为人年近五十，气血始衰，肝肾不足，经脉空虚，筋骨失养，再过度劳累，外感风寒湿邪乘虚而入，阻滞经络或劳伤经脉，气血痹阻则导致疼痛和活动功能障碍，治疗以温经散寒、祛风除湿、活血通络、散瘀止痛为法，方用蠲痹汤加减，方中黄芪、甘草益气固卫；当归、赤芍养血和营；木香、川芎行气止痛；羌活、防风祛风除湿，通痹止痛；姜黄为血中气药，能横行肢臂，逐邪止痛，诸药合用，共奏益气补血、祛风除湿、蠲痹止痛之功。针刀医学认为，肩周炎是一种典型的自我代偿性疾病，由于局部的一个病变点，如肱二头肌短头起点损伤后，人体为了保护和修复受伤的软组织，必然限制肩关节的功能，使受伤的软组织得到休息和部分修复，但肩关节周围的结构如肱二头肌长头、冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩关节周围的滑液囊则因为人体这种修复调节，长期在异常解剖位置进行活动，从而导致肩关节周围的肌肉、韧带、滑液囊进一步损伤，在其内形成广泛的粘连、瘢痕，最终导致肩关节功能严重障碍，通过在易发病部位行针刀松解和调节，才能更好地治疗该病。特别强调，治疗期间指导患者加强肩部的功能锻炼并注意保暖，可促进疾病的早日康复。
五、预后：较好。
上级医师签名：张道敬医师签名：饶贞权
丹江口市中医院
病程记录
住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930 2010年03月24日08：55 姚振江科主任查房记录
患者精神、睡眠差，饮食、二便正常。自诉目前左肩周疼痛略有缓解，肩关节功能活动无明显改善，夜间痛甚难以入睡。查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌淡苔薄白脉沉紧，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突、小圆肌止点及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)。姚振江科主任查看该病人后建议行肩部针刀松解治疗，重点松解肱二头肌短头起点、肱二头肌长头在结节间沟处粘连、小圆肌止点、肩胛下肌止点、顽固性痛点，术后行上举外展及后伸内收手法松解，继观病情。
上级医师签名：姚振江医师签名：饶贞权2010年03月27日09：00
患者精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。目前左肩周疼痛较前减轻，夜间睡眠较前改善，肩关节上举、外展、后伸功能较前改善，未诉其他特殊不适。查体：生命体征稳定，针刀伤口干燥，无红肿及异常分泌物，左侧喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛（+），搭肩试验
（+)，前屈70
°、后伸40°、外展50°。患者目前病情有所改善，指导患者积极配合功能锻炼，如：手指爬墙、环绕、手拉滑车等，继观病情。医师签名：饶贞权2010年03月30日08：40
患者精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。诉目前左肩周疼痛较前进一步减轻，后背及上举时觉肩前部疼痛，穿衣活动较前便利，未诉其他特殊不适。今拟行左肩部第二次针刀松解治疗，重点松解冈上肌及冈下肌止点、三角肌粘连、顽固性痛点，嘱患者坚持配合功能锻炼，循序渐进，加大肩关节功能活动范围，继观病情。
医师签名：饶贞权
2010年04月02日09：10 姚振江科主任查房记录
患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。诉目前左肩关节在后伸及外展活动时疼痛，5
丹江口市中医院
病程记录
住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930
夜间睡眠及上举、外展功能已明显改善，无其他特殊不适。查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，左侧喙突部压痛（+），搭肩试验（±)，上举150°、后伸50°、外展90°。姚振江科主任查看该病人后建议针对左肩部顽固性痛点行痛点阻滞治疗，视患者疼痛情况可停用扶他林片，余治疗不变，继观病情。
上级医师签名：姚振江医师签名：饶贞权2010年04月04日08：33
患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。目前左肩关节上举及外展活动基本正常，后背时觉肩前部稍疼痛，穿衣活动及夜间睡眠可，未诉其他不适。患者病情改善良好，嘱患者进一步加强肩关节功能锻炼，拟于近日办理出院。
医师签名：饶贞权
2010年04月05日09：00
患者神情，精神、睡眠良好，饮食、二便正常。诉目前左肩关节后背时觉肩前部轻微疼痛，穿衣活动便利，未诉其他不适。查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌淡红、苔薄白、脉沉。左侧喙突部压痛（-），搭肩试验（-)，上举170°、后伸80°、外展90°。参照《中药新药临床研究指导原则》有关“肩周炎”的疗效标准，评估患者左肩部疼痛基本消失，肩关节功能活动基本恢复，今日治愈出院。嘱患者注意肩部保暖，加强肩关节功能锻炼，不适随诊。
医师签名：饶贞权
6
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
左肩周炎(肩凝症)病程记录.
首次病程记录 2010年03月22日 09:30 病例特点: 1、郭云峰，男，58岁，农民。 2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。 3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。今来我院就诊，门诊以“左肩周炎”收入院。 病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。 4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。 5、体格检查:T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg 神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。 6、辅助资料:2010.02.05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。 拟诊讨论: 1、中医辨病辨证依据:患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。 2、中医鉴别诊断:与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，二者可相互鉴别。 3、中医诊断:肩凝症（风寒湿痹）
肩周炎 - 病程记录
丹江口市中医院 病程记录 住院病区:针灸科床号:204-2住院号:12930 首次病程记录 ２010年03月２２日09:3０ 病例特点: 1、郭云峰,男,58岁,农民。 2、主诉:左肩痛伴活动受限两月,加重半月。 3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛,为持续性钝痛,疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚,左肩关节上举、旋后功能活动受限,穿衣活动困难。病程中无发热,无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗,近半月感上症明显加重。今来我院就诊,门诊以“左肩周炎”收入院。 病后患者精神、睡眠差,饮食、二便正常;体重、体力无改变。 ４、既往史:既往有“慢性胃炎"病史多年,否认“肝炎”“结核”病史,无手术外伤及输、献血史,无药物及食物过敏史。 5、体格检查:T3 6、４℃、P80次／分、Ｒ20次/分、BP１０0／8０ｍｍHg 神志清楚,精神欠佳,步入病房,疼痛病痛苦面容,查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五官无畸形,心肺腹未查见异常,脊柱无畸形、压痛。左肩关节无畸形,局部肤色、肤温无改变,左肩关节周围广泛性压痛,以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显,搭肩试验(＋),左肩关节前屈４０°、后伸30°、外展50°,臂丛牵拉试验(-)。生理反射正常存在,病理反射未引出。 ６、辅助资料:２01０。02。0５于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。拟诊讨论: 1、中医辨病辨证依据: 患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院,属中医“肩凝症”范畴。中老年男患,久居冷湿之地,劳汗当风,风寒湿邪侵袭机体,寒为阴邪,入于筋骨,症见肢体关节疼痛;湿为阴邪,其性粘滞,最易阻遏气血津液得流通,不通则痛,结合１ 丹江口市中医院 病程记录 住院病区:针灸科床号:204-2 住院号:129３0 舌脉之象与“风寒湿痹”相符,治宜祛风散寒、除湿通络止痛。
颈椎病病历模板
主诉：右手拇指及食指麻木10天 现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。3天前来医院理疗治疗，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。为求系统诊治，求治于我院。门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。 既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。 个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。 体格检查
姓名姓别年龄床号住院号 T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移
左肩周炎(肩凝症)病程记录
住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930 1 创作编号： GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王* 首次病程记录 2010年03月22日 09:30 病例特点: 1、郭云峰，男，58岁，农民。 2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。 3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。今来我院就诊，门诊以“左肩周炎”收入院。 病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。 4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。 5、体格检查:T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg 神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。
住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930 左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。 6、辅助资料:2010.02.05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。 拟诊讨论: 1、中医辨病辨证依据:患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。 2、中医鉴别诊断:与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，二者可相互鉴别。 3、中医诊断:肩凝症（风寒湿痹） 4、西医诊断依据:1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月”入院；3) 专科情况：左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°。 5、西医鉴别诊断:与“神经根型颈椎病”鉴别，该病常见颈项强痛伴上肢麻痛，一般不伴肩关节活动受限，臂丛牵拉试验（+），不予考虑。 2
颈椎病病历模板1
入院记录 姓名：邓书云 年龄：45岁 民族：汉族 出生地：云南镇雄2011-09-19 20：00 病史叙述者：患者本人性别：男 婚姻：已婚 职业：务农 住址：云南省镇雄县 记录时间：2011-09-19 20：00 可靠程度：可靠 主诉：右手拇指及食指麻木10天 现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。3天前来医院理疗治疗，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。为求系统诊治，求治于我院。门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。 既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。 个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。 体格检查 T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和
颈椎间盘突出病程记录
姓名：奥巴马.男.55岁。床号：18-18 初步诊断：颈椎间盘突出症住院号：ZY2015000518 病程记录（一） 2015-05-18 15：20 患者：奥巴马.男.55岁,陕西省重型机器厂退休职工,家住：西安市未央区奥家庙刘北堡97号。患者10年前就患有颈椎病，每遇风寒或劳累后便会发病，于近日突然加重，自感并无其他明显诱因就开始出现头痛、头晕、颈肩疼痛同时伴右上肢放射性疼痛及麻木等症状，卧床休息后可见缓解，因此未予重视，曾自购“颈复康颗粒”及“三七伤药胶囊”等口服药物进行治疗，但上述症状改善并不明显，尤其是停服药物后又再次发作，且有加重之势，今日遂来就诊于我院中医骨伤科，门诊疑似“颈椎间盘突出”收住入院。临床主要症状：颈、肩、背部疼痛，头痛、头晕，右上肢放射性疼痛、麻木，颈椎转侧受限，右上肢下垂时放射性疼痛及麻木症状加重，卧床休息或上肢平放时疼痛及麻木症状减轻，长时间低头及劳累后症状亦可明显加重，休息后可暂时稍有缓解，右上肢肌力无异常。头痛、头晕时无恶心呕吐，未见晕厥，无发热畏寒，无潮热盗汗，无上肢功能受限，无下肢踩棉花感，夜间睡眠欠安，饮食减少，二便自调，望诊：神清，精神一般，表情痛苦，面容憔悴，面色苍白，唇甲不华，发色不泽，舌质淡红，舌苔薄白。闻诊：无特殊气息及异味。切诊：脉搏细弱。 体格检查：体温：36.7℃；脉搏：74次/分；呼吸：19次/分；体重 76Kg；血压：110mmHg/85mmHg。神志清楚，病痛面容，发育正常，营养一般，形体消瘦，自动体位，查体合作，语音清晰，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈-静脉无怒张， 1
左肩周炎(肩凝症)病程记录复习课程
首次病程记录 2010年03月22日09:30 病例特点: 1、郭云峰，男，58 岁，农民。 2、主诉: 左肩痛伴活动受限两月，加重半月。 3、现病史: 患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。今来我院就诊，门诊以“左肩周炎”收入院。 病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。 4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎” “结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。 5、体格检查：T36.4 °C、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg 神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+），左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉试验（- ）。生理反射正常存在，病理反射未引出。 &辅助资料:2010.02.05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。 拟诊讨论： 1 、中医辨病辨证依据: 患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。 2、中医鉴别诊断: 与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，
康复科门诊病历模板
康复科门诊病历 1.颈椎病 主诉：颈项部疼痛1周 现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断：型颈椎病 建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。 2.腰椎间盘突出症 主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年 现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断：L4/5腰椎间盘突出症 建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。适当功能锻炼。 3.双膝退行性骨性关节炎 主诉：双膝部疼痛1年 现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。诊断：双膝退行性骨性关节炎 建议：避免剧烈运动，注意休息。 4.肩周炎 主诉：右肩部疼痛，活动受限1月 现病史：自诉于1月前无明显诱因出现右肩部疼痛，呈持续性剧痛，次日，活动受限，动则加重，夜间及遇冷时疼痛尤甚，无上肢放射痛、萎缩。纳可，眠差，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。
肩凝证(肩周炎)气滞血瘀证病程记录模块
姓名XXX 科室针推病床XX 住院号XXXX 病程记录 XXXX－XX－XX 8：00 主治医师查房 （左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以(左/右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限，(左/右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：肩凝证（气滞血瘀），西医诊断：左肩关节周围炎，二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗，配合红花针20ml或舒血宁针20ml+5%GS250ml中静滴活血通络。三、本病需与右肩部骨折相鉴别，右肩部骨折表现为：右肩部疼痛明显，有明显外伤史，可扪及骨擦音及异常活动。本证表现为：病史较长，无明显外伤史，局部肤温未见增高，右肩喙突处压痛（+），右肩关节活动受限。结合病史及X—ray片可予以鉴别。四、中药以活血化瘀，行气止痛为法, 方用桃红四物汤加减，药物如下： 桃仁15 红花6 川芎10 当归10 赤芍15 乳香10 没药12 五灵脂15 香附10 制草乌10 郁金10 三七粉6 鸡血藤30 饮片3剂，（XX/XX-XX/XX），每日一剂，温服 住院医师：XXX 主治医师：XXX XXXX－XX－XX 8：00 科主任查房副主任医师查房（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以(左/右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限，(左/右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。今日XXXX科主任详细查看病人后指示： 一、中医：肩凝证（气滞血瘀），西医诊断：左肩关节周围炎 二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速
左肩周炎(肩凝症)病程记录
首次病程记录 ２010年03月22日０９:30 病例特点: 1、郭云峰,男,58岁,农民。 2、主诉:左肩痛伴活动受限两月,加重半月。 3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛,为持续性钝痛,疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚,左肩关节上举、旋后功能活动受限,穿衣活动困难。病程中无发热,无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗,近半月感上症明显加重。今来我院就诊,门诊以“左肩周炎”收入院。 病后患者精神、睡眠差,饮食、二便正常;体重、体力无改变、 4、既往史:既往有“慢性胃炎"病史多年,否认“肝炎”“结核”病史,无手术外伤及输、献血史,无药物及食物过敏史。 5、体格检查:T３6.４℃、P8０次／分、R20次/分、BP100/8０mmＨg 神志清楚,精神欠佳,步入病房,疼痛病痛苦面容,查体合作、舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五官无畸形,心肺腹未查见异常,脊柱无畸形、压痛。左肩关节无畸形,局部肤色、肤温无改变,左肩关节周围广泛性压痛,以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显,搭肩试验(＋),左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°,臂丛牵拉试验(-)。生理反射正常存在,病理反射未引出。 ６、辅助资料:２010.0２。05于市人民医院行左肩关节Ｘ线、胸片检查未见明显异常。拟诊讨论: １、中医辨病辨证依据:患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院,属中医“肩凝症”范畴。中老年男患,久居冷湿之地,劳汗当风,风寒湿邪侵袭机体,寒为阴邪,入于筋骨,症见肢体关节疼痛;湿为阴邪,其性粘滞,最易阻遏气血津液得流通,不通则痛,结合舌脉之象与“风寒湿痹”相符,治宜祛风散寒、除湿通络止痛。 ２、中医鉴别诊断:与“肝肾不足"型鉴别:疼痛呈缓慢加重,或失治日久,肩痛不剧,绵绵
左肩周炎(肩凝症)病程记录
首次病程记录 2010 年03 月22 日09:30 病例特点： 1、郭云峰，男，58岁，农民。 2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。 3、现病史：患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。今来我院就诊，门诊以“左肩周炎”收入院。 病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。 4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎” “结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。 5、体格检查：T36.4 °C、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg 神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。 头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+），左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。 &辅助资料:2010.02.05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。 拟诊讨论： 1、中医辨病辨证依据：患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。 2、中医鉴别诊断：与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，
肩凝证(肩周炎)入院记录模块
入院记录 姓名：职业：个体 性别：女入院时间： 年龄：岁记录时间： 民族：汉发病节气：雨水后8天 婚况：已婚病史陈述者：患者本人 出生地：韶关 主诉：反复（左肩/右肩）疼痛、活动不利3月。 现病史：缘于患者3月前无明显诱因下出现（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）外展、后伸受限，疼痛呈酸胀状（刺痛、抽痛、麻痛），尤以（左肩/右肩）（前侧/后侧）明显，但无明显的(左/右)上肢放射痛及麻木，天气阴冷及劳累后疼痛明显，休息后稍减轻，曾在外院多次诊治，症状时好时坏，反复发作，我院门诊左肩X线示：左肩周炎，今为求进一步治疗而入院，入院症见：（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。 既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及心脏病史，无肺结核、肝炎等传染病史。无手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。 个人史：出生于本市，在此工作生活多年，生活、居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活嗜好。 婚育史：26岁结婚，育一子一女，配偶及儿女身体健康。 家族史：无家族遗传病史。 体格检查 T：36.3°C P：74次/分 R：18次/分 BP：136/82 mmHg 发育正常，营养良好，体形中等，精神一般，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大，口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。前后二阴未查，排泄物未见。（左肩/右肩）部及上肢情况详见专科检
肩凝证(肩周炎)气滞血瘀证病程记录模块(可编辑修改word版)
韶关市中医院病历 姓名 XXX 科室 针推 病 床 XX 住 院 号 XXXX 1 病 程 记 录 XXXX －XX －XX 8：00 主治医师查房 （左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以 (左/右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限， (左/右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦 或细涩。今日 XXX 主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医： 肩凝证（气滞血瘀），西医诊断：左肩关节周围炎，二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗，配合红花针 20ml 或舒血宁针 20ml+5%GS250ml 中静滴活血通络。三、本病需与右肩部骨折相鉴别，右肩部骨折表现为：右肩部疼痛明显，有明显外伤史，可扪及骨擦音及异常活动。本证表现为：病史较长，无明显外伤史，局部肤温未见增高，右肩喙突处压痛（+），右肩关节活动受限。结合病史及 X —ray 片可予以鉴别。四、中药以活血化瘀，行气止痛为法, 方用桃红四物汤加减，药物如下： 桃仁 15 红花 6 川芎 10 当归 10 赤芍 15 乳香 10 没药 12 五灵脂 15 香附 10 鸡血藤 30 制草乌 10 郁金 10 三七粉 6 饮片 3 剂，（XX/XX-XX/XX ），每日一剂，温服 XXXX －XX －XX 8：00 科主任查房 副主任医师查房 住院医师：XXX 主治医师：XXX （左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以 (左/右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限， (左/右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦 或细涩。今日 XXXX 科主任详细查看病人后指示： 一、中医：肩凝证（气滞血瘀），西医诊断：左肩关节周围炎
肩凝证肩周炎气滞血瘀证病程记录模块
肩凝证肩周炎气滞血瘀证病程记录模块 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
病程记录 XXXX－XX－XX 8：00 主治医师查房 （左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以(左/右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限，(左/右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：肩凝证（气滞血瘀），西医诊断：左肩关节周围炎，二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗，配合红花针20ml或舒血宁针20ml+5%GS250ml中静滴活血通络。 三、本病需与右肩部骨折相鉴别，右肩部骨折表现为：右肩部疼痛明显，有明显外伤史，可扪及骨擦音及异常活动。本证表现为：病史较长，无明显外伤史，局部肤温未见增高，右肩喙突处压痛（+），右肩关节活动受限。结合病史及X—ray片可予以鉴别。 四、中药以活血化瘀，行气止痛为法, 方用桃红四物汤加减，药物如下： 桃仁15 红花6 川芎10 当归10 赤芍15 乳香10 没药12 五灵脂15 香附10 制草乌10 郁金10 三七粉6 鸡血藤30 饮片3剂，（XX/XX-XX/XX），每日一剂，温服 住院医师：XXX 主治医师：XXX XXXX－XX－XX 8：00 科主任查房副主任医师查房 （左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以(左/右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限，(左/右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。今日XXXX科主任详细查看病人后指示： 一、中医：肩凝证（气滞血瘀），西医诊断：左肩关节周围炎
肩周炎-病程记录
首次病程记录 病例特点 : 2、主诉 :左肩痛伴活动受限两月，加重半月。 3、现病史 ：患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒 及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发热，无心 慌、胸闷及上肢麻木无力等症。 间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。今来我院就 诊，门诊以 “左肩周炎 ”收入院。 病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。 4、既往史 ：既往有 “慢性胃炎 ”病史多年，否认 “肝炎 ”结“核 ”病史，无手术外伤及输、献血史， 无药物及食物过敏史。 5、体格检查：T36.4C 、P80 次/分、R20 次/分、BP100侶OmmHg 神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼 痛病痛苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五 官无畸形，心肺腹未查见异常， 变，左肩关节周围广泛性压痛， 左肩关节前屈 40°、 后伸 30 射未引出。 6、辅助资料 ：2010.02.05 于市人民医院行左肩关节 X 线、胸片检查未见明显异常。 拟诊讨 论： 1 、中医辨病辨证依据 ： 患者以 “左肩痛伴活动受限 ”为主症入院， 属中医 年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨， 节疼痛；湿为阴 邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合 丹江口市中医院 病程记录 住 院病区：针灸科 床号： 204-2 住院号： 12930 舌脉之象与 “风寒湿痹丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针灸科 床号： 204-2 住院号： 12930 2010 年 03 月 22 日 09:30 1、郭云峰，男， 58 岁，农民。 脊柱无畸形、压痛。左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改 以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显， 搭肩试验（+）， 、外展 50°，臂丛牵拉试验（ -）。生理反射正常存在，病理反 “肩凝症 ”范畴。 中老 症见肢体关 ”相符，治宜祛风散
左肩周炎肩凝症病程记录
首次病程记录 2010年０3月22日 0９：３０ 病例特点: 1、郭云峰,男，58岁，农民． 2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。 ３、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛,为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚,左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗,近半月感上症明显加重.今来我院就诊,门诊以“左肩周炎”收入院. 病后患者精神、睡眠差,饮食、二便正常；体重、体力无改变。 4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年,否认“肝炎"“结核”病史，无手术外伤及输、献血史,无药物及食物过敏史。 5、体格检查:T36。4℃、Ｐ80次／分、R20次/分、BP10０/80mｍＨｇ 神志清楚，精神欠佳,步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五官无畸形,心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变,左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验(＋）,左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°,臂丛牵拉试验(－）。生理反射正常存在,病理反射未引出。 6、辅助资料:２０1０.０2.05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常．拟诊讨论: １、中医辨病辨证依据:患者以“左肩痛伴活动受限"为主症入院,属中医“肩凝症”范畴。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风,风寒湿邪侵袭机体,寒为阴邪,入于筋骨,症见肢体关节疼痛;湿为阴邪，其性粘滞,最易阻遏气血津液的流通,不通则痛,结合舌脉之象与“风寒湿痹”相符,治宜祛风散寒、除湿通络止痛。 ２、中医鉴别诊断:与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧,绵绵不休，局部不红、不肿、不热,筋腱松驰,肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔,脉象缓而无力,二者可相互鉴别。 3、中医诊断:肩凝症（风寒湿痹)
肩周炎病程记录
肩周炎病程记录 Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】
丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930 首次病程记录 2010年03月22日 09:30 病例特点: 1、郭云峰，男，58岁，农民。 2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。 3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。今来我院就诊，门诊以“左肩周炎”收入院。 病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。 4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。 5、体格检查:T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg 神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。左肩关节无畸形，局部肤色、肤温
无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。 6、辅助资料:2010.02.05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。拟诊讨论: 1、中医辨病辨证依据: 患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合1丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930 舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。 2、中医鉴别诊断:与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，二者可相互鉴别。 3、中医诊断: 肩凝症（风寒湿痹） 4、西医诊断依据: 1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月”入院； 3) 专科情况：左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°。
一例肩周炎治疗病例
李淑X 女 61岁 2006-7-22 主诉：左肩周痛月余，肩胛外侧和三角肌前侧痛甚，左臂上举受限，只能抬高80～90度，左臂后抬举受限。颈部酸痛，触诊三?四颈椎向轻度偏左，按之疼痛难忍。苔薄白，脉沉细。 处方： (第一天)针刺：颈百劳，肩井，肩三针，儒腧，曲池，手三里，外关，条口透承山，天应，腕踝针左手4。针刺得气后性震颤法和搓法。 温针灸：颈百劳，肩三针，天应 推拿：重点弹拨天应，配合关节松动法和运动关节法，复位第三?四颈椎。 嘱咐病人要进行“爬墙运动”，并告知弹拨处隔天会更痛。 (第二天)病人诉昨弹拨处更痛拒按。关节较为松弛。 治疗：用“扶他林”摩擦疼痛处知道皮肤红烫为止，再用神灯照20分钟，平时用肩周药袋热敷(肩周药袋组成：当归，川芎，白芍，香附，陈皮，薄荷，秦九，荆介，防风，乳香，没药，红花，各10克)。 (第三天)病人疼痛大为缓解，手能上举90～100度，颈部感觉比较松弛。 针灸：与第一天相同。 推拿：主要放松肌群，配合关节松动法和运动关节法。疼痛
处拔罐。 (第四天)病人诉颈部疼痛已经完全缓解，肩周已经能做大幅度运动，但后太高依旧困难。 推拿：与第三天相同。 以上重复治疗共8天，病人左臂上举已经能达到170度，左臂后抬举有所改善，嘱咐病人接着自我锻炼。 儿童补钙王之争三精VS龙牡 惊！中国人竟然都缺钙 警惕电脑族鼠标手肌肉坏死 推荐！教你如何预防鼠标手 刘翔的伤病不在跟腱而在腰上 从刘国梁的歪头谈谈颈椎病 推荐：预防颈椎病从这里开始 教你预防骨折六大秘诀 “骨质增生”竟然不是病？ 骨科频道每月TOP10排行榜 老中医珍藏几辈的腰腿痛秘方---值得收藏 老中医祖辈留下来的治疗各类风湿病，关节炎、脊椎肩周、腰腿痛、四肢麻木-五莲山药酒秘方方，秘方是经得起考验的经验药方，用起来真的是妙不可言，这些药方的配伍您在网上是搜不到的，在药书上也找不出相同的药方，这是无形资产。相信大家是能够从中受益匪浅的。真心希望朋友们能够把这些药方收藏
肩凝证(肩周炎)气滞血瘀证病程记录模块
病程记录 XXXX－XX－XX 8 ：00 主治医师查房 （左肩/右肩）疼痛，（左肩/ 右肩）后伸、外展受限，（左/右）上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。体查：（左肩/ 右肩）关节周围广泛性压痛，尤以（左/ 右）三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/ 右肩）关节外展、后伸受限，（左/ 右）上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：肩凝证（气滞血瘀），西医诊断：左肩关节周围炎，二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗，配合红花针20ml或舒血宁针20ml+5%GS250m中静滴活血通络。三、本病需与右肩部骨折相鉴别，右肩部骨折表现为：右肩部疼痛明显，有明显外伤史，可扪及骨擦音及异常活动。本证表现为：病史较长，无明显外伤史，局部肤温未见增高，右肩喙突处压痛（+），右肩关节活动受限。结合病史及X—ray 片可予以鉴别。四、中药以活血化瘀，行气止痛为法, 方用桃红四物汤加减，药物如下： 桃仁15红花6川芎10当归10 赤芍15乳香10没药12五灵脂15 香附10制草乌10郁金10三七粉6 鸡血藤30 饮片3剂，（XX/XX-XX/XX，每日一剂，温服 住院医师：XXX 主治医师：XXX XXXX－XX－XX 8 ：00 科主任查房副主任医师查房 （左肩/ 右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，（左/右）上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以（左/右）三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限，（左/右）上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。今日XXXX科主任详细查 看病人后指示： 一、中医：肩凝证（气滞血瘀），西医诊断：左肩关节周围炎 1 / 2文档可编辑