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教留服认（）

国外学历学位认证

申请表

姓名

留学国别

填表日期年月日

中华人民共和国教育部留学服务中心制表

填表说明

一、表内所列各项请一律用钢笔或圆珠笔如实填写。字迹要端正、清楚。

二、表内年、月、日一律用公历。

三、交表时请同时递交下列材料：

1、一张二寸或小二寸照片（黑白或彩色半身免冠照

片）；

2、学业证书复印件，验看原件；

3、学习成绩单复印件，验看原件；

4、护照复印件，验看原件；

5、我驻外使(领)馆证明复印件，验看原件；

6、留学前最后学历证明复印件，验看原件；

7、硕士、博士论文摘要，验看论文。

8、学业证书、学习成绩单均须由国家认可的翻译机构译成中文，申请者本人翻译无效。

四、栏目空间不足时请另附纸。

申请人详细通讯地址：

联络电话：

邮政编码：

电子邮件：

认证机关盖章