当前位置：文档库 › 麻醉科自查、分析、整改表.

麻醉科自查、分析、整改表.

麻醉科自查、分析、整改表

（ 2013 年月）

检查日期检查者

主要检

查内容

存在

的问题

原因分析

总结

改进

措施

关于麻醉科医疗质量安全工作的总结

关于麻醉科医疗质量安全工作的总结本年度科室以提高医疗质量，保障医疗安全为前提，在医疗安全和管理方面又迈进了一步，麻醉科是高风险科室，医疗质量和安全永远是科室工作的重中之重，医疗安全工作事关手术患者生命安全和身体健康，现将一年来的医疗工作安全总结如下： 1、科室成立了医疗质量和安全管理小组，对各小组成员明确职责和分工，并不定期检查，每月召开一次医疗质量和安全管理小组会，对科室出现的问题进行评价、分析、反馈、整改，不断持续改进。 2.制定了严格的科室规章制度、奖惩措施和责任追究制、制定了科室岗位职责、诊疗规范、操作常规，麻醉意外及并发症的处理、术后镇痛的规范、麻醉苏醒评分表，建立了麻醉科与输血科的沟通制度并不定期进行培训、考核，在每月一次组织的科务会上针对反复出现的问题提出整改意见，杜绝医疗差错事故和医疗纠纷的发生。 3、依据医院质量与安全管理计划，制定了科室质量与安全培训计划，对科室医护人员进行培训，知晓率达95%。 4、利用科室晨会对当天择期手术患者根据个人业务水平能力进行合理安排，对在术前访视中出现的疑难病人进行术前讨论，以便制定出最佳麻醉方案，必要时亲自参加手术，保障病人在围手术期的安全，对急危重症病人成立抢救小

组，分工明确，相互协作，保障病人的安全最大化。 5、加强围手术期的管理，今年，我科在术前访视、术后访视，手术安全核查、术前病人评估、麻醉效果评定、麻醉知情同意书的告知、麻醉意外和并发症的处理、麻醉文书的书写等，不断提高了围手术期病人的安全。 6、做到“三准确”，加强对病人家属的沟通，特别是对一些危重病人，随时告知家属手术进行的进行情况，让家属感到满意的同时也杜绝一些医疗纠纷，加强对手术科室医生的沟通，对病人的情况有一个清晰的了解，取得病人的理解、信任和支持，以便更好的配合手术，完成手术。 7、保持急救药品和器械的完好率为100%，交接班时认真核对，遇到各科急救病人，能在最短的时间内迅速开始急救插管、手术抢救，并在抢救中做到思维敏捷、操作熟练、灵活。 8、专人负责医疗设备的保养.做到对仪器设备性能及使用状况心中有数，保证临床手术工作正常运转。 9、每月进行1次“三基”考试和半年进行一次医师的定期考核并达标。 10、根据二级甲等医院麻醉医疗质量基本标准，我科XX 年麻醉医疗质量控制如下：、各种神经阻滞成功率≥98%；、硬膜外阻滞成功率≥98%；

麻醉科医疗质量与安全自查报告

盐城新东仁医院 2013麻醉科医疗质量与安全自查报告根据上级文件精神，我院对麻醉诊疗安全工作深入进行了自查自纠和整改的工作。一、在检查中发现如下问题： 1．宣传力度有待强化，部分同志对麻醉诊疗安全工作的重要性和紧迫性不够重视，安全意识薄弱。 2．麻醉各项相关制度落实不到位，部分医护人员对制度的贯彻执行不重视。 3．服务态度需要进一步提高，医患沟通需要进一步深化，少数医护人员在服务态度方面仍存在“生、冷、硬”现象，工作主动性不够，对患者反映的问题处理不及时。 4．少数医务人员责任心有待加强，业务技术需要进一步提高。5．个别医务人员在处理医护之间的方式上有待改进，需要加强医务人员之间的沟通工作 6．少数人缺乏学习的自觉性和主动性。在工作中忽视了知识能力的培养再造，对党建、管理等方面的知识浮光掠影，不系统、不全面，临到用时才临时抱佛脚，对学习没有做长期坚持和规划，由此导致进步缓慢。二、整改措施： 1．加大对麻醉诊疗安全工作的重要性和紧迫性的宣传力度，提高医护人员的安全意识及业务工作水平。

2．加强麻醉质量管理，贯彻落实麻醉各项相关制度。3．严格落实各项核心制度，强化“三基三严”训练，严格基础医疗护理质量管理，不断提高医疗质量，防止差错事故发生。 4．严格遵守医院各项规章制度，依法执业，文明服务，服务态度和蔼，服务用语规范，着装整洁，佩戴胸牌上岗；严格贯彻执行医疗卫生法规及诊疗护理规范，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度 5．自觉抵制行业不正之风，严禁收受“红包”、“回扣”，杜绝以医谋私现象。 6．严格落实知情同意制度，做好术前术后访视工作，加强与病人的沟通，自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权；主动与服务对象沟通，耐心解答咨询，帮助解决实际困难，杜绝因沟通不够引起纠纷。 7．同事之间团结协作、取长补短，科室之间协调配合、互相支持、严禁上班时间出现吵闹、打架等工作不协调的情况。盐城新东仁医院麻醉科 2013年7月5日

卫生院院感整改报告

卫生院院感整改报告篇一：院感整改报告医院感染管理整改报告 2014年9月29日，专家对我院的医院感染管理进行评审验收中，存在的问题（反馈会上通报）： 1、科室设置：院感科未独立设置，无专职人员进行医院感染管理； 2、医护人员培训：院感培训不全面，专职人员及医护人员院感培训欠缺； 3、院感制度:医院感染管理制度的制定不切合实际，无实际管理效果； 4、防护措施制定不全面，缺乏相关演练，微生物检测标本送检意识差； 5、未设置传染病预检分诊点； 6、医院无独立设置的营养科。现场检查中： 1、手卫生设施配备不全面，无干手用品，无干手设施。 2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。 3、临床科室院感小组院感监控人员职责不清，工作落实不到位。整改措施：

1、按照二级医院评审标准，独立设置医院感染管理科，配备专职人员进行医院感染管理工作。 2、加强医护人员院感知识培训，专职人员每年参加省、市级院感继续教育培训班，了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。 3、落实医院感染管理核心制度，结合医院实际情况修定医院感染管理制度，并作好工作计划，落实制度，作好检查反馈持续改进，全面搞好医院感染管理工作。 4、结合糖尿病专科医院特色，制定皮肤软组织感染防控措施等，并组织好演练。与安阳市第六人民医院检验科签订微生物监测协议，作好医院环境、物表，手卫生等监测，提高临床感染病例微生物送检率。 5、在门诊大厅设置传染病预检分诊处，配备专职人员作好预检分诊、登记工作。 6、引进人才，设置营养科，作好糖尿病饮食管理工作。 7、完善手卫生设施，增加干手设备，加强培训提高医务人员手卫生依从性、正确率。篇二：院感整改报告医院感染管理整改报告 2016年1月，由省级卫生监督部门成立的检查组对我院的医院感染管理进行评审验收中，发现诸多问题并提出监督整改意见，我院接到书面整改通知后，院领导高度重视，成立工作小组，根据《2015年河南省省直医疗卫生机构依法执业监督检查整改

[整理]学校安全隐患排查记录表

[整理]学校安全隐患排查记录表学校安全隐患排查记录表重点部位:宿舍时间: 巡查人: 检查项目检查结果整改措施 1. 房屋门窗状况 2.床铺是否坚固 3.线路、电器是否祼露损害 4. 是否有管制刀具、收缴情况 5.是否有留宿外人现象 6.是否有消防设施，是否正常使用 7.应急灯有无、是否正常使用 8.楼道照明灯有无、是否正常使用 9.照明灯是否能正常使用 10.学生集中出入宿舍时楼梯等关键部位是否有值班人员及值班情况 11.晚上宿舍值班情况 12.其它未尽事项学校安全隐患排查记录表重点部位:教室时间: 巡查人: 检查项目检查结果整改措施 1、取暖情况 2、线路、电器是否祼露损害 3、灭火器、消防栓是否有，能否正常使用 4、应急灯是否正常使用 5、教室、走廊照明灯是否能正常使用 6、学生集中出入教室时楼梯等关键部位是否有值班人员及值班情况 7、是否有管制刀具及收缴情况 8、门窗使用情况 9、房屋状况 10、其它未尽事项学校安全隐患排查记录表重点部位:图书阅览室时间: 巡查人: 检查项目检查结果整改措施 1、线路、电器是否祼露损害 2、有无灭火器、消防栓，能否正常使用 3、应急灯是否正常使用 4、照明灯是否能正常使用 5、学生集中出入教室时楼梯等关键部位是否有值班人员及值班情况 6、门窗使用情况 7、房屋状况 8、其它未尽事项 9、

10、学校安全隐患排查记录表重点部位:食堂及小卖部时间: 巡查人: 检查项目检查结果整改措施 1、有无有效的卫生许可证、营业证且是否及时年检;从业人员是否持有效的健康证。 2、从业人员是否健康、有素质、衣帽整洁、售饭操作规范; 责任心强。 3、所经营的食品、饮用水、学生用具等是否符合安全卫生标准。 4、承包的食堂是否按要求实行经营准入制度，承包经营者是否规范，食堂各部位是否整洁卫生。学校经营的食堂是否管理到位，师生满意度高。 5、是否严格落实食品物资采购索证、运输储藏、烹饪配餐、餐具卫生、保鲜留样、人员隔离等制度。 6、是否按要求配齐配足消防器材、是否定期检修、是否专人员负责且使用熟练。 7、防火防盗防尘防鼠防虫害防投毒安全防范设施是否齐全、有效。 8、房屋状况及其它未尽事项学校安全隐患排查记录表重点部位:微机室(会议室) 时间: 巡查人: 检查项目检查结果整改措施 1、报警装置是否正常 2、房屋状况，防盗门窗是否完好 3、线路、开头是否老化、破损

麻醉科医疗质量检查表

麻醉科医疗质量检查表标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]

公利医院医院麻醉科医疗质量检查表检查时间：201 年第季度有定期对麻醉医师进行专业理论和技能培训的制度；科室年度培训计划；每月一次业务学习培训记录；业务学习培训考核记录；心肺复苏高级教程培训记录；心肺复苏高级教程培训考核记录；定期继续教育知识更新记录；继续教育达标率超过90%。麻醉科人员配置是否合理符合规定有无年度人员招聘计划麻醉科主任的专业技术职务任职资格；

护士长专业技术职务任职资格；实行主治医师负责制，非主治以上人员不能独立实施麻醉。有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。有麻醉前访视和评估制度；有麻醉前讨论制度；有高风险择期手术、新开展手术麻醉前讨论制度。麻醉前访视和评估制度执行情况。执行麻醉前访视，记录完整；由具有资质的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉方案；高风险择期、疑难危重和死亡患者讨论记录；取消或延期手术有记录和登记；麻醉科对麻醉前访视、评估和讨论自

有麻醉意外与并发症处理规范与流程；有及时报告的流程；处理过程应该得到上级医师的指导；处理过程记录于病历/麻醉单中；各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。变更麻醉方法有明确的适应症，获得上级医师同意；变更麻醉方法获得家属知情同意，内容充分理解；变更麻醉方法有记录并签名；有无麻醉意外和并发症的检查记录。麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%；

按照规定内容书写麻醉记录单；麻醉全过程在病历麻醉记录单上得到充分体现。科室对麻醉记录单有定期自查、分析和反馈。麻醉记录单书写规范，完整、准确；有麻醉效果评定记录和麻醉小结；正确执行术后随访制度。有麻醉效果评价的规范与流程；麻醉效果评价的规范与流程有效落实；有麻醉效果评定记录和小结；科室定期对麻醉效果资料有分析、评价、总结，有改进措施。麻醉效果优良率高。麻醉后复苏室床位与手术台比不低于

麻醉科医疗质量与安全自查分析表

麻醉科医疗质量与安全自查分析表检查时间：2017-03-17 1.检查内容麻醉科每月质量控制检查表中的所有项目 2．检查中发现问题、分析及整改意见： ⑴不良事件管理记录存在缺陷：1、不良事件报告单应该复印一份科室留底。2、完善不良事件登记表。3、再次强调鼓励多报。4、注意医院相关部门的反馈信息，接到相关通知后应告知陈莉。5、应将原内容抄到新记录本上。 ⑵会诊转诊记录本存在缺陷：1、全院会诊登记在会诊记录本上，应保留会诊申请单。2、只看到2月份有登记全院会诊，1月份和3月份是没有全院会诊还是没有完善，需进一步确认。 ⑶危急值管理存在不足：1、请黄文补齐1、2月份相关危急值。涂涛负责3月份登记。 ⑷非计划再手术管理记录本存在缺陷：由涂涛完成手术室内二次插管登记，完成交班后的再插管不在登记范围内。 ⑸术前讨论、危重病讨论等本子需要完善时间。 ⑹随机抽查10份麻醉记录单，发现第二份在术前术后诊断中未明确手术部位及左右。另外建议信息科调整系统将实验室检查结果自动带入病历中。麻醉科质控小组第一组 2017-3-19

麻醉科医疗质量与安全自查分析表检查时间：2017-04-19 1.检查内容：麻醉科每月质量控制检查表中的所有项目 2.检查中发现问题、分析及整改意见： ⑴交接班本发现有签字缺失，发现交接本有损坏。 ⑵消毒登记本签字有缺失。 ⑶设备登记本存在登记不全的情况，希望大家能引起重视，及时填写设备登记本。 ⑷非计划再手术（插管）管理记录本存在缺陷：应仅登记手术室内二次插管登记，完成交班后的再插管不在登记范围内。 ⑸术前讨论、危重病讨论、死亡讨论、危重病抢救记录本子均过于简单，希望讨论能更深入，内容更丰富。 ⑹随机抽查恢复室病历4份，既往电子记录单6份，未发现明显问题，较上次质控检查有较大改善。麻醉科质控小组第一组 2017-4-20

《院感整改报告》

《院感整改报告》 xx年9月29日，专家对我院的医院感染管理进行评审验收中，存在的问题（反馈会上通报）： 1、科室设置：院感科未独立设置，无专职人员进行医院感染管理； 2、医护人员培训：院感培训不全面，专职人员及医护人员院感培训欠缺； 3、院感制度：医院感染管理制度的制定不切合实际，无实际管理效果； 4、防护措施制定不全面，缺乏相关演练，微生物检测标本送检意识差； 5、未设置传染病预检分诊点； 6、医院无独立设置的营养科。现场检查中： 1、手卫生设施配备不全面，无干手用品，无干手设施。 2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。 3、临床科室院感小组院感监控人员职责不清，工作落实不到位。整改措施： 1、按照二级医院评审标准，独立设置医院感染管理科，配备专职人员进行医院感染管理工作。 2、加强医护人员院感知识培训，专职人员每年参加省、市级院感继续教育培训班，了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋

势、新动态，提高我院感染管理水平。 3、落实医院感染管理核心制度，结合医院实际情况修定医院感染管理制度，并作好工作计划，落实制度，作好检查反馈持续改进，全面搞好医院感染管理工作。 4、结合糖尿病专科医院特色，制定皮肤软组织感染防控措施等，并组织好演练。与安阳市第六人民医院检验科签订微生物监测协议，作好医院环境、物表，手卫生等监测，提高临床感染病例微生物送检率。 5、在门诊大厅设置传染病预检分诊处，配备专职人员作好预检分诊、登记工作。 6、引进人才，设置营养科，作好糖尿病饮食管理工作。 7、完善手卫生设施，增加干手设备，加强培训提高医务人员手卫生依从性、正确率。第二篇：院感整改报告医院感染管理整改报告 xx年1月，由省级卫生监督部门成立的检查组对我院的医院感染管理进行评审验收中，发现诸多问题并提出监督整改意见，我院接到书面整改通知后，院领导高度重视，成立工作小组，根据《xx年河南省省直医疗卫生机构依法执业监督检查整改意见书》中对我院提出的问题进行督促整改，现将医院整改情况报告如下：一、主要问题： 1、拔牙钳等部分器械裸露灭菌后存放，打开使用有效期超过4小时，灭菌诊疗器械包装外未标注有效期。

麻醉科医疗质量安全工作总结.docx

精品文档2013 年度麻醉科医疗质量安全工作总结本年度科室以提高医疗质量，保障医疗安全为前提，在医疗安全和管理方面又迈进了一步，麻醉科是高风险科室，医疗质量和安全永远是科室工作的重中之重，医疗安全工作事关手术患者生命安全和身体健康，现将一年来的医疗工作安全总结如下： 1、科室成立了医疗质量和安全管理小组，对各小组成员明确职责和分工，并不定期检查，每月召开一次医疗质量和安全管理小组会，对科室出现的问题进行评价、分析、反馈、整改，不断持续改进。 2.制定了严格的科室规章制度、奖惩措施和责任追究制、制定了科室岗位职责、诊疗规范、操作常规，麻醉意外及并发症的处理、术后镇痛的规范、麻醉苏醒评分表，建立了麻醉科与输血科的沟通制度并不定期进行培训、考核，在每月一次组织的科务会上针对反复出现的问题提出整改意见，杜绝医疗差错事故和医疗纠纷的发生。 3、依据医院质量与安全管理计划，制定了科室质量与安全培训计划，对科室医护人员进行培训，知晓率达95%。 4、利用科室晨会对当天择期手术患者根据个人业务水平能力进行合理安排，对在术前访视中出现的疑难病人进行术前讨论，以便制定出最佳麻醉方案，必要时亲自参加手术，保障病人在围手术期的安全，对急危重症病人成立抢救小组，分工明确，相互协作，保障病人的安全最大化。 5、加强围手术期的管理，今年，我科在术前访视、术后访视，手术安全核查、术前病人评估、麻醉效果评定、麻醉知情同意书的告知、麻醉意外和并发症的处理、麻醉文书的书写等，不断提高了围手术期病人的安全。 6、做到“三准确”，加强对病人家属的沟通，特别是对一些危重病人，随时告知家属手术进行的进行情况，让家属感到满意的同时也杜绝一些医疗纠纷，加强对手术科室医生的沟通，对病人的情况有一个清晰的了解，取得病人的理解、信任和支持，以便更好的配合手术，完成手术。 7、保持急救药品和器械的完好率为100%，交接班时认真核对，遇到

院感自查自纠报告

院感自查自纠报告 High quality manuscripts are welcome to download

医院感染管理自查报告我中心及下属4个社区卫生服务站，院感管理工作由主管领导主抓，中心院感部门专人负责，各科室和社区站指定骨干人员兼职负责。制定各项规章制度，发放科室和社区站。每月院感部门协同中心绩效考核人员对我单位科室和社区站进行质控检查检查结果纳入当月绩效考核，与绩效奖金挂钩。按照丰卫发[2012 ]81号的检查操作标准进行自查，现将结果汇报如下： 1、严格制定并落实消毒隔离制度，对职工定期培训、对科室定期检查。严格区域划分，有标识，人员做好防护工作，工作人员进行操作时严格遵照规范流程和无菌操作制度，做好手卫生工作。 2、使用消毒剂时，遵照消毒剂使用的原则，现用现配，浓度配制及监测符合要求，做好物品消毒记录。 3、高压蒸汽灭菌：建立健全消毒隔离制度，严格分区，布局合理，消毒灭菌物品严格按照规范流程处置，消毒物品严格监测，符合要求。每月做好生物监测，以及空气培养、物体表面培养监测工作。 4、中心治疗室、换药室以及社区站治疗室日常做好清洁卫生及空气、物表消毒工作，并做好记录。工作中严格执行规章制度和操作流程。每月做好空气培养、物表培养监测工作。 5、我中心口腔科于4月下旬开始营业，严格制定科室规章制度、工作流程、岗位职责，现配备口腔科专用小型高压蒸汽灭菌器一台，超声波清洗器一台，以及口腔科专用设备与器械，能够满足业务工作的需求。工作中严格遵守和口腔科消毒规范及口腔科诊疗器械消毒隔离制度，做到一人一机，进入口腔内的

所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求，并做好消毒记录，工作人员做好个人防护，每日做好口腔科终末消毒工作，要求有记录。 6、污水处理：我中心污水处理，由专人负责，持证上岗，建立相应的规章制度、操作流程、岗位职责。每日有专人监测2次，监测结果合格。经丰台区水务部门检测结果合格。 7、医疗废物管理：我中心对本单位产生医疗废物的科室、社区站，健立健全医疗废物管理的规章制度，做好医疗废物三级管理。成立医疗废物管理委员会，主任由中心主任（法人）担任，和中心各科室及社区站职工签订医疗废物管理责任书，做到严格管理，职责明确；院感部门专人负责，对职工进行医疗废物管理的全员培训，对科室和社区站定期检查；医疗废物产生地的科室及社区站的负责人作为直接责任人负责本科室、社区站的医疗废物管理工作。中心及下属四个社区站分别和北京二清集团签订医疗废物转运协议，按照规范流程收集、暂存、转运医疗废物，并做好交接记录。每月做好医疗废物自查和消毒工作，要求有记录。每月院感部门人员对科室和社区站进行检查，检查结果纳入绩效考核管理。医疗废物专用包装袋、及各种容器质检报告合格。 8、一次性物品管理：采购部门对一次性医疗无菌物品和消毒物品的购置流程符合院感管理要求，索取三证及质检合格证，存放符合规范要求，并有一次性无菌物品和消毒物品登记记录，对进货做好质检工作，院感部门人员每月进行抽样检查，并做好相关记录。 9、传染病疫情报告：由保健科专人负责，严格遵照《传染病防治法》，对传染病例及时上报，2012年1-5月共报告传染病179例，无瞒报、漏报、迟报，访视传染病1049例。针对近期学校、幼儿园手足口等传染病聚集，与丰台区疾

麻醉科医疗质量检查表

麻醉全过程在病历麻醉记录单上得到充分体现。科室对麻醉记录单有定期自查、分析和反馈。麻醉记录单书写规范，完整、准确；有麻醉效果评定记录和麻醉小结；正确执行术后随访制度。有麻醉效果评价的规范与流程；麻醉效果评价的规范与流程有效落实；有麻醉效果评定记录和小结；科室定期对麻醉效果资料有分析、评价、总结，有改进措施。麻醉效果优良率高。麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3；复苏室每床配备吸氧设备、无创血压和血氧饱和度等监测设备，配备呼吸机、

科室感控自查报告

科室感控自查报告篇一：科室院感监控自查总结 20XX年第一季度科室院感监控自查总结 20XX年2月，院感办联合护理部对各临床科室院感管理工作进行了检查，检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、医疗废物等管理。按《医院感染管理考核标准》进行打分。现将本季度情况总结如下：存在问题 1、无菌原则：牙科室无菌物品与非无菌物品混放。妇科无菌物品标识不清。骨伤科、针灸科、五官科无菌槽无标启用日期，无菌药液及消毒剂未注明启用日期。门诊治疗室一次性吸痰管过期。 2、消毒隔离方面: 内儿科、门诊治疗室氧气湿化瓶存放不符合要求，未单独包装。 3、标准预防方面: 牙科室一次性锐器用后未及时入利器合。 4、医疗废物方面：门诊治疗室登记本无废物交接时间。二、改进措施

1、强调各临床科室负责人、护士长应加强对科室感染管理质量的督查、落实，严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作； 2、对科室存在的问题认真分析，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改，确保工作整改到位。 3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度，制定切实可行的改进措施。确保各项工作落实整改到位。三、追踪：上述存在问题已整改落实。 20XX年第二季度科室院感监控自查总结 20XX年6月3日，院感办联合护理部按《医院感染管理考核标准》对各临床科室院感管理工作进行了检查，检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、医疗废物等管理。现将本季度情况总结如下：一、存在问题 1、无菌原则：、肛肠科、针灸科敷料槽、棉球无标启用日期，消毒剂未注明启用日期。检验科无菌物品与非无菌物品标识不清楚。肛肠科肛漏包过期。 2、消毒隔离方面: 骨伤科氧气湿化瓶存放不符合要求。内儿科姚映勤紫外线消毒漏登。

院感自查问题及整改措施记录【新版】

院感自查问题及整改措施记录院感自查整改措施为了深刻吸取我院发生医院感染暴发事件的教训，20xx 年x月以来,我院先后召开了院务会、院支委会、院感管理委员会会议，各科也先后召开了科务会，通报了市区卫生疾控执法部门领导及专家来我院进行的院感专题研讨会精神。院长XX带领院务会、院感管理委员会成员连续2天现场办公并召开了院感专题会，针对各科查找出的院感问题和建议，根据市区卫生疾控执法部门领导和专家们的意见，结合我院实际情况，特制定《医院感染管理整改落实方案》。一、指导思想及整改目标: 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以深入学习贯彻科学发展观为动力，以医院感染管理的相关法律法规为标准，以医院科学设置、科学管理、科学发展为最终目标要求，通过整改，着力解决对医院感染管理思想重视不够、管理人员配置不规范、相关制度不健全、制度规范执行不逗硬、必要设施设备不足等突出问题，达到提高医院感染管理水平，更好维护病人及全院医护人员的身体健康，有效规避

院感恶性事件的再次发生，确保医疗安全的目的。二、具体整改措施: (一)进一步完善医院感染管理组织体系:在有医院感染管理委员会、兼职院感科长、专职防控人员、各科有院感小组的基础上，尽快设立专职的院感科长，形成完整的院感管理组织体系:医院感染管理委员会(院长任主任、副院长任副主任、各职能科室负责人为成员，院感委员会下设办公室，分管领导兼办公室主任、院感科长为办公室副主任),院感科(设专职科长及专职工作人员)、各科设院感小组,科室负责人为组长,科室骨干为成员,使医院感染防控工作有组织保障。(牵头领导:，责任人:整改时限:2009年月前) (二)设立急性观察病区:将原三病区(女病区)和原应急病区合并为急性观察病区，中间连接带改建为病人开放场地，集中收治新入院男女病人，住院观察7-10天，排除感染性疾病后再转住其他病区，以形成缓冲区，切实避免潜伏期感染源、隐性感染源进入其他病区。(牵头领导:责任科室:参与科室:整改时限:) (三)进一步健全完善管理制度:根据**市2009年医政工

校园安全隐患排查记录表

校园安全隐患排查记录表时间：校园安全第一责任人：校园安全直接责任人：分类序号隐患项目是（√）否（×）负责人整治时间／备注学校环境1 校园周边区域建设是否符合安全要求 2 周边是否设置有毒、有害、易燃、易爆或其他危险品 3 高压电设施是否符合国家规定的要求 4 周边区域废水、废品、工业固体废物等污染物排放是否符合国家标准 5 校园周边各类噪音、放射物质等污染物是否符合国家标准 6 校园周边区域的山体、水流对校园建筑物、活动场所，通道等是否存在安全隐患 7 附近是否有校园标志，校园门前是否有禁停、警示、限速标志线，过街路是否有人行横道线 8 校门口属交通繁忙路段，有无警力维护校园出入口通道 9 校园周边有无不良团伙敲诈、勒索学生现象及其他违法行为 10 校园周边有无设立电子游戏场所，200米内有无网吧、文化娱乐设施是否符合规定，有无非法经营的报刊点、音像店、小卖部、饮食摊点等 11 校园周边是否存在其他危害学生安全的隐患 12 校园周边的报警点，接警、出警是否及时 13 校园周边是否有定点巡逻制度教学设施14 校园的所有建筑物、设施是否符合国家安全标准，有消防、竣工验收证明，无各种违章 15 楼房天面、外墙、阳台、门窗、楼梯围栏有无裂缝等不安全情况 16 正在施工中的建筑是否有安全防护 17 空调机（室内外）、电风扇吊挂情况是否正常 18 娱乐设施按要求正常维护，用前检查，是否符合安全要求 19 食堂建筑、设施是否符合卫生标准及安全要求 20 校园内电网铺设及电器设备是否符合国家有关标准 21 油罐、煤气管道用是否做到定期检查，防止泄漏措施是否完善 22 对有毒有害废物是否统一收集、分类贮存，交由有资质的单位运输、处理和处置 23 校园内易发生碰撞、滑倒、破碎等设施是否有设置醒目的安全警示标志消防安全24 是否制定了消防安全责任制度，指定责任人 25 是否落实了消防安全定期检查维护，是否有检查维护记录 26 消防通道是否畅通，安全出口有明显的指示标志 27 是否对师生进行了消防安全教育

医院感染自查自纠及整改措施

内科（中）院内感染的自查自纠及整改措施在院领导的重视和关系下，为进一步提高内科（中）的医院感染管理水平，依照《医院感染管理办法》、相关法律，法规和检查标准，结合我科实际情况，我科进行了本科院内感染工作的自查自纠：我科收治患者绝大部分为老年患者，病情复杂，病种多样，患者方面因素包括年老体弱，抗生素不规范使用，病人及陪床人员聚集导致隔离困难；此外还有医护人员及医院方面因素包括医护人员对手卫生重视不够、病房布局及消毒设施不够完善等方面。导致我科可能出现医院内感染的原因有很多，只有针对其致病原因采取有效护理管理对策才能提高质量效果，降低医院内感染率，分析我科院内感染原因，讨论整改措施如下： 1.根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。规范内科工作流程及管理。 2.组织科内医务人员每月进行院感知识培训学习，并进行考核。巩固医护人员的医院感染预防与控制意识，提高医务人员手卫生依从性。 3．按医院感染管理科制定的监测计划进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，符合有关标准要求。 4.监控小组监督科内医师进行床位医师负责填写住院患者医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监测，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 5.合理使用抗菌药物、严格执行医院感染爆发及医药感染突发事件的监测、上报与控制制度。 6. 要求本科医务人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 7. 新进人员上岗前接受消毒隔离基本知识培训。 8.保持病房整洁，做好病人，陪客及探索视人员的管理。 9.加强患者健康教育，提高患者对院内感染的认识，做好健康教育工作，积极预防医院感染，通过健康教育可使患者提高自我保健意识，及时掌握医学知识，队疾病的预防和疾病的康复起着举足轻重的作用。医院感染是医疗安全工作的重中之重，直接关系着病人和医务工作者的身体健康和生命安全，同医院的发展息息相关。“清洁在手、感控在心”，做好院感控制工作，为患者及医护人员的健康与生命，为医院的健康发展作出贡献。

院感专项检查整改报告

院感专项检查整改报告篇一:院感专项检查整改情况 2012年院感专项检查整改情况句容市卫生局于2012年5月22日对我院进行了院感专项检查，将检查的情况予以了通报。一.主要存在的问题; 1.口腔科:机械数量少，与接诊人数不相符，手机钻头只有3把，不能保证一用一灭菌。 2.检验科:抽血未执行一人一巾一带。 3胃镜室:办公.检查.清洁和存放未分开。 4产房:流程不合理，内有妇检室，预防接种室和婴儿洗澡间。 5供应室:清洗刷种类不全，未分池使用。二.整改情况我院医院感染管理委员会召开全体成员会议，反馈存在的 1 问题，查找问题的原因，落实整改的措施。目前除胃镜室还在整改中，其他科室问题均整改到位。句容市中医院 2012年6月28日篇二:院感工作自查整改措施清远市新

城医院院感工作整改措施一、规范无菌物品的消毒 1. 按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量; 2. 规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求; 3. 取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌(器械少且不耐高温的)要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。二、规范消毒液的使用和配制各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间 2 1. 2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。 2. 一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭菌。 3. 各类灭菌容器及瓶每周更换2次。 4. 1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。 5. 高压灭菌严格掌握排气、压力(121-126?)、指示卡监测，记录符合标准、规范。 6. 治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月监测一次，均有记录。 7. 每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。

麻醉科医疗质量与安全管理制度

麻醉质量与安全管理制度为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。一、组织机构成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：王世平副组长：刘运彬成员：鲁雪梅陈利吴炉霜王冰梅由鲁雪梅同志兼任质控员。二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。（一）医疗指标 1.麻醉人数》医院对科室的医疗指标的要求； 2.麻醉死亡率w % 3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%； 3.急危重症抢救成功率》80% 4.院内急会诊到位时间W 10分钟； 5.甲级病案率》90%

6.药品比例W 28% 7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%； 8.完成指令性任务比例100%； 9.各种神经组滞成功率》90%; 10.硬膜外阻滞成功率》95% 11.严重麻醉并发症发生率W % 12.年医疗事故发生率0； 13.非危重病人死亡率W % 14.术前访视、术后随访率100%； 15.椎管内麻醉后头痛发生率v 10%; 16.“三基”考核合格率100%； 17.麻醉记录单书写合格率》98%; 18.技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率100%； 19.硬膜穿破发生率V%； 20.抢救设备完好率100%； 21.消毒灭菌合格率100%； 22.麻醉机性能完好率100%； 23.麻醉效果评级100%。（二）规章制度 1.落实科级质量管理组织建设制度（1）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。 2）不定期开展医疗质量管理工作，内容应包括本科室医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容。 2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要

麻醉药品和精神药品管理情况自查报告

麻醉药品和精神药品管理情况自查报告我院按照卫计委关于各医疗机构开展麻醉药品和精神药品安全使用的自查通知要求，对全院涉及麻醉药品、精神药品使用管理的相关科室进行了自查，现将自查情况报告如下：我院使用的麻醉药品有：哌替啶(针、片)、芬太尼针、瑞芬太尼针、舒芬太尼针、吗啡缓释片、可待因片。我院使用的精神药品有:第一类精神药品：氯胺酮、麻黄素针（按麻醉药品进行管理）；第二类精神药品：地西泮、艾司唑仑、咪达唑仑、阿普唑仑、苯巴比妥钠、氯硝西泮、地佐辛、曲马多、右佐匹克隆片等。一、麻醉、精神药品出、入库管理（一）麻醉药品的采购是通过具有麻醉药品经销资质的公司：德阳荣升药业购买，购买过程是按要求通过医疗机构印鉴卡系统在网上操作，符合规定。（二）入库验收做到货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。（三）储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁、专用账册，专册登记、专用处方即“五专”管理。医院麻醉、一类精神药品实行“三级”管理，分为：药库管理、药房管理和临床科室管理。（四）麻醉、一类精神药品发放到各小组应做到双人复核，双人验收，清点到最小包装，并签字。二、医院按照有关规定，对本院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。三、麻醉药品的处方量：癌性疼痛和非癌性疼痛的处方量均符合规定要求。四、医师在开具麻醉和精神药品电子处方的同时开具了手写处方，处方

医生签名，配方和核对人员双签名。麻醉、一类精神药品处方存放符合要求。五、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的病人，建立相应的档案，档案中包含二级以上医疗机构证明、患者和代办人员身份证复印件，并签署《知情同意书》。六、我院麻醉、精神药品的贮存均按要求配备保险柜，有监控和防盗设施。七、在临床科室的使用管理中，临床各科均有专人负责，明确责任，交接班有记录，使用有详细的登记，做到使用批号可追溯，做到帐物相符。八、医院药事管理部门和医务科定期到药剂科和临床科室检查麻醉、精神药品贮存和使用管理情况，对检查中存在的问题及时进行整改，确保我院麻醉、精神药品使用管理符合相关规定。

201X年XX医院感染自查整改措施

医院感染自查整改措施篇一：院感整改措施二级医院评审院感存在问题整改措施存在问题： 1、专职人员不符合规定。为定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。 2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。 3、没有微生物室、细菌室。未开展环境卫生学检测。 4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。 5、医务人员手卫生纸效率、执行率低。 6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。 7、医院为开展多重耐药菌监测。 8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。室紫外线强度监测未按时进行。

9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。 10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。整改措施： 10.1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会会议。 10.2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。 10.3、积极和市XX医院（XX医院）开展合作签订协议，定期对医院进行环境卫生学检测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学些中）。在新医院组建微生物室。 10.4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。 10.5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。 10.6、各科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。

麻醉科医疗质量检查表

麻醉科医疗质量检查表 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

关于麻醉及麻黄碱类药品自查报告

永靖县妇幼保健站关于麻黄碱类药品复方制剂自查报告根据国家食品药品监督管理局下发的《关于进一步加强含麻黄碱类复方制剂管理的通知》等相关文件精神，为进一步加强含麻黄碱类复方制剂的管理，维护药品市场正常的经营秩序，保障公众用药需求，我站对药房含麻黄碱类复方制剂进行了认真的自查工作。一、落实药监工作部署结合实际，对药房含麻黄碱类复方制剂药品进行专项整治自查工作，并按药监局的部署成立的妇保站“药事委员会工作领导小组”成员对含麻黄碱类复方制剂进行核实，召开含麻黄碱类复方制剂药品工作领导小组会议，研究解决了含麻黄碱类复方制剂药品整治中需要解决的问题，对单位药品经营管理进行了自查。二、麻醉药品及含麻黄碱类复方制剂的销售检查我站严格按麻醉药品销售管理，有专职人员管理，严格按照麻醉药品“五专”管理，自2012年1月1日至9月30日，共购销度冷丁283支，均有据可查。我站经营含麻黄碱类复方制剂的品种只有万通筋骨片，由通化万通药业有限公司生产，批号为120707M,规格0.28×24片/盒。还特别制定了麻醉药品和含麻黄碱类复方制剂的管理制度。在含麻黄碱类复方制剂专项整治中，根据县局要求，我站进行了自查。

三、实施基本药物电子监管情况县妇保站在实施基本药物电子监管工作中，制定了“药品电子监管的管理”制度，年初组织全体员工对“基本药物实行电子监管的意义”进行了专门培训。目前，我站电子监管相关的设施设备齐全，有专人负责药品的入库核准、核销；有专人负责数据上传工作，基本药物电子监管运转正常。四、加强安全用药宣传及专项自查工作我站在门诊大厅悬挂了国家基本药物价格宣传标语，大力宣传药品安全政策法规，深入普及药品安全常识，全面展示整治成果，有力震慑不法行为，营造社会各界人人关心、支持、参与药品安全的良好氛围，促进了我站的健康发展。以上是我站含麻黄碱类复方制剂药品安全工作自查报告，请县局监管领导检查指导！ 2012年10月18日

院感自查问题及整改措施记录

***县医院院感工作自查整改措施一、规范无菌物品的消毒 1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量； 2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求； 3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；二、规范消毒液的使用内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。三、严格掌握物品的消毒时间 1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。 2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。

（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。四、加强重点部门的管理 1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位； 2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排； 3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。五、加强职业防护 1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。 2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。六、加强职业暴露的管理 1、对医务人员进行相关知识的培训； 2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。七、加强环境卫生及污水污物的管理

1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）； 2、防止医疗废物外泄； 3、加强污水余氯的监测。内科（中）院内感染的自查自纠及整改措施在院领导的重视和关系下，为进一步提高内科（中）的医院感染管理水平，依照《医院感染管理办法》、相关法律，法规和检查标准，结合我科实际情况，我科进行了本科院内感染工作的自查自纠：我科收治患者绝大部分为老年患者，病情复杂，病种多样，患者方面因素包括年老体弱，抗生素不规范使用，病人及陪床人员聚集导致隔离困难；此外还有医护人员及医院方面因素包括医护人员对手卫生重视不够、病房布局及消毒设施不够完善等方面。导致我科可能出现医院内感染的原因有很多，只有针对其致病原因采取有效护理管理对策才能提高质量效果，降低医院内感染率，分析我科院内感染原因，讨论整改措施如下： 1.根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。规范内科工作流程及管理。 2.组织科内医务人员每月进行院感知识培训学习，并进行考核。巩固医护人员的医院感染预防与控制意识，提高医务人员手卫生依从性。