贵州省建设工程项目安全文明施工阶段评价表(示范)

贵州省建设工程项目安全文明施工

阶段评价表

（基础施工阶段）

项目编号：黔（）建安【】第号

工程名称：

施工单位：

监理单位：

建设单位：

贵州省建设厅监制

填表说明

1、在建设工程施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自评填写后，报监理、建设单位复查评价，并将评价情况报建设工程安全监督管理机构核查评价备案。

2、各分项检查评价表均采用JGJ59—99标准，并作为附件备查。检查评分遇见缺项时，汇总表总得分按JGJ59—99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

3、综合评定分：70分（含70分）以上为合格，80分（含80分）以上为优良。

4、监理单位在做出评价结论时，除评分等级外，还应对阶段工程项目安全生产状况进行概况性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑安全中介服务机构，可在建设单位栏中填写有关内容。

6、此表一式四份，施工单位、监理单位、建设单位、建筑工程安全监督机构各一份。

建筑施工安全检查评分汇总表

建筑施工安全检查评分汇总表

建筑施工安全检查评分汇总表

AQ2.3.1.3

注：阶段检查评分时，专业监理工程师应参加检查，并签署意见。

AQ2.3.1.10

AQ2.3.1.11

“三宝”、“四口”防护检查评分表

AQ2.3.1.12

施工用电检查评分表

AQ2.3.1.13

塔吊检查评分表

AQ2.3.1.16

起重吊装安全检查评分表

AQ2.3.1.17

施工机具检查评分表

AQ2.3.1.18

建设工程项目安全文明施工阶段

施工单位自评报告

（基础施工阶段）

编制单位（章）：

日期：

XXX公司

XXX工程项目

基础施工阶段安全文明施工自评报告

XXX建设工程安全监督站：

我公司承建的XXX工程项目自年月开工，在年月底基础施工基本完工。

在项目施工前，我公司成立了项目管理部及安全管理机构，配备了管理人员人。按规定进行了施工组织设计的编审工作并对安全施工措施进行了备案。在基础施工阶段，我单位对项目进行了安全文明施工各分项的检查评分及汇总，先将此阶段的安全文明施工自评如下：

一、施工安全管理方面：

1、项目建立了安全生产责任制，制定了安全管理目标、指标并对其进行了分解。

2、按规定编审了深基坑边坡支护施工方案、人工挖孔桩施工方案、施工现场临时用电、模板施工等专项施工方案。

3、项目对新入场的作业人员，对其进行了登记，按照项目安全教育制度，公司、项目、班组对基础施工阶段新入场员工全部进行了教育及考核。共对85人进行了三级安全教育，安全教育内容具体。有安全记录卡和台账。

4、班组作业人员上岗前，项目都对各班组作业人员进行了有针对性的安全技术交底，共有安全技术交底书6份，交底履行了签字手续。

5、安全检查上，项目主要采取日常检查和定期安全检查相结合的方式，项目有每日安全施工检查日志，定期检查记录20份。对检查出来的安全隐患项目都制定了整改措施、定整改责任人、定时进行整改，并对每次整改完成情况进行了复查。

6、基础施工阶段，项目有电工一名，电焊工二名，塔吊司机二名，特种作业人员都持有效证件上岗。

二、文明施工方面：

项目四周设置有2.5米高围墙实行了全封闭管理，施工入口设置门楼式

大门和门卫室，大门口有五牌一图，门卫制度。进入工地道路全部都进行了硬化处理，道路畅通，路旁设置有吸烟点。材料堆放、机械布置基本按施工总平面图堆放及布置。员工宿舍和食堂都设置在一期及二期工程地下室内。宿舍卫生情况较好。现场按消防平面布置图配备了消防器材。基础施工阶段，施工现场设置了排水沟和集水井，排水通畅；工地基本无积水；在危险区域，悬挂了安全警示标语。通道侧设置了宣传栏和危险源公示牌。现场设置有既冲式厕所和生活垃圾投放点。

三、基坑支护、模板工程施工方面：

人工挖孔桩前，项目对深基坑边坡进行土钉墙施工防护，边坡上开挖有截水沟，底部四周设置了排水沟和集水井。模板施工前，项目编制有模板专项施工方案，方案中对模板支撑系统进行了设计计算。施工前有对作业人员进行的模板按拆安全技术交底书。模板安装完毕后有检验验收记录，模板拆除有拆模申请书。模板支撑体系符合施工方案安全要求。

四、施工用电方面：

项目设置有总配电房，按照施工现场临时用电标准规范采用TN—S系统布置。实行三级配电两级保护，三相五线制。所有基础施工机械实行一机一闸一漏。临时用电安装后项目组织了验收，有验收记录。使用中电工进行巡视，有日常巡视记录。

五、塔吊安装使用方面：

项目塔吊入场经过公司、甲方审批，安装有验收记录，安装好后委托铜仁地区特种设备检验机构进行了检测检验，并颁发了检验合格并上报安监部门进行了备案登记。项目每周对塔吊进行定期检查，有检查记录和维修记录。操作司机持证上岗，日常交接班和运转记录填写较规范。

六、“三宝、四口”防护方面：

项目对进场的安全帽、安全带和安全网进行了验收，三证齐全。进入施工现场基础施工的作业人员必须佩戴好相应的劳动保护用品方允许进场作业。基础施工阶段，项目对挖孔桩的孔桩口每天作业后督促作业人员进行覆盖，有效杜绝了高处坠落事故的发生。对四口、五临边即使按照安全防护措施要求进行了防护。

七、施工机具方面：

项目按照公司设备管理办法对施工主要机械进行了登记入账，每周进行定期检查。配备了专门维修人员对使用的各主要机械进行维修保养。个设备实行一机一闸一漏，电工日常巡视。杜绝了设备伤害事故的发生。

在基础施工阶段，项目在对施工中存在的高风险进行了确定，并制定有运行控制措施，每日对施工现场存在的危险源进行公示。施工阶段，项目能按照JGJ59—99的标准要求进行安全质量进行管理。主要存在的不足是文明施工方面因受施工场地狭小的限制，材料堆放交凌乱，标示不完善。一些安全标示悬挂不到位等。在进行检查评价后，项目正在改进。经我单位汇总评分，该项目总计得分为分，自评合格。请安全监督机构对我单位XXX工程项目基础施工阶段进行核查备案。

XXX公司

年月日

建设工程基础施工阶段项目安全生产评价表

二○○年度 洛阳市建设工程项目安全生产评价表 （基础施工阶段） 工程名称： 安全报监编号： 施工单位： 填报日期： 洛阳市建设委员会监制

填表说明 1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食堂及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。 3、各分项检查评分表均采用JGJ59—99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59—99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

二○○年度 洛阳市建设工程项目安全生产评价表（结构、装饰施工阶段） 工程名称： 安全报监编号： 施工单位： 填报日期： 洛阳市建设委员会监制

填表说明 1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、各分项检查评分表均采用JGJ59—99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表得分按JGJ59—99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

安全文明施工阶段性评价

建筑施工现场安全质量标准化阶段性评 定流程 一、办理依据： 1、《湖南省建筑施工现场安全质量标准化达标验收办法（湘建建[2010]239号）》； 2、《关于开展建筑施工现场安全质量标准化达标验收工作的通知（长建安监[2010]30号）》。 三、需提交的资料： 1、《建筑施工安全检查评分汇总表》（《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-2011)中表3.0.1）； 2、《建筑施工现场安全质量标准化阶段性评定表》一式三份。 四、办理流程： 1、施工单位将申报资料报综合科（312室）； 2、达标验收组现场检查评分； 施工单位自查，监理单位初查后满足条件的，由长沙市安监站确定检查时间，施工单位通知监理、业主代表、三号线质安科参与检查。 3、达标验收组将现场检查评分结果录入湖南省建筑工程监管信息平台； 4、评定为不合格的项目，施工单位认真整改，2周后重新申报。 五、办理时限：3个工作日。 六、办理部门及联系电话： 综合科（312室）：84775105；

达标验收一组（318室）： 84775102； 达标验收二组（218室）：84775195。 七、相关资料、表格下载： 1、《湖南省建筑施工现场安全质量标准化达标验收办法（湘建建[2010]239号）》； 湖南省建筑施工现场安全质量标准化达标验收办法 湘建建〔2010〕239号 各市州建设局（建委、规划建设局），衡阳市、邵阳市建工局，省质安监总站： 为推进全省建筑工程安全质量标准化建设，加强建筑施工现场安全质量标准化达标验收工作，我厅制定了《湖南省建筑施工现场安全质量标准化达标验收办法》，现印发给你们，请认真组织学习并贯彻实施。 二O一O年九月七日 湖南省建筑施工现场安全质量标准化达标验收办法 第一条为推进全省建筑工程安全质量标准化建设，加强建筑施工现场安全质量标准化达标验收工作，根据《建设工程安全生产管理条例》《湖南省建设工程质量和安全生产管理条例》等法规文件规定，制定本办法。

项目阶段安全评价表

安管表8 建设工程项目安全达标（第二阶段）评价表

说明：1、本表为主体结构工程形象进度至二层时；基础、单层建筑、构筑物至±3米以上，市政基础设施工程开工一个月后或完成工程总量的15%时（自评分后）申报，并附评分表。 2、“施工单位申报意见”由单位安全部门审查后，填写达标申报意见，意见应明确为合格、优良等级、 不合格不得申报。该表由监理公司报安监站备案，安监站根据具体情况进行抽查 3、本表一式三份：施工单位、监理公司、安全监督站各存一份。 安管表9—1 建设工程项目结构施工封顶（第三阶段）安全评价表

说明：1、结构施工评价是指房屋建筑封顶；10层以上每完成10层分别评价一次；市政基础施工每3个月评价一次。到此阶段项目部（自评分后）应及时申报安全评价，并附评分表。 2、本表一式三份：施工单位、监理公司、安全监督站各存一份 安管表9—2 建设工程项目结构施工封顶（第四阶段）安全评价表

说明：1、工程项目进入外装饰阶段需进行一次安全评价，即多层在外装修层高1/2时，高层在2/3时进行评价，到此阶段项目部（自评分后）应及时申报安全评价，并附评分表。 2、本表一式三份：施工单位、监理公司、安全监督站各存一份 安管表7 建设工程项目施工准备阶段（第一阶段）安全评价检查表

注：本表一式三份，施工单位、监理公司、安全监督站各存一份。 说明 一、本表在工程项目办理安全前提条件审查手续后，基础工程浇砼前，由施工企业安全管理部门，项目部依据安全文明施工条件自查、填表，项目经理，公司领导签署自评意见后，监理公司现场检查，并评定等级，再由监理公司主管安全领导签署意见，该成绩为安全评价第一阶段成绩。该表由监理公司报安监站备案，安监站根据具体情况进行抽查。 二、等级评定，表内10个单项，每个单项按标准做好，则在合格栏内打“√”，不合格，则在不合格栏内打“√”，单项内有一子项不合格，该单项不合格，10个单项有3项不合格，总评价为不合格。 三、10项安全生产条件准备的有关要求： 1、工地周围按规定标准围蔽，有封闭式大门，门头书写企业或工程名称。 2、按临时施工用电方案和三相五线制要求配电，线路架设规范，使用标准电箱，外电防护已做好。

现场安全文明施工措施费考评标准表

现场安全文明施工措施费考评标准表附件二 建筑工程现场安全文明施工措施费考评标准表 脚手架无专项设计或方案扣1分；使用毛竹脚手架扣2分；附墙连接不符1 3 钢管脚手架搭设规范；要求扣1.5分； 脚手板或竹笆片绑扎不牢固，发现一处扣0.5分；作业层脚手板或竹笆片施工层满铺脚手板或竹笆片，要求绑扎牢固，交接处平2 3 未满铺扣1分；整，无探头板。竹笆片完好无损； 3 未设防护栏杆扣1分；无踢脚板（杆）扣1分； 2 施工层设1.2米高防护栏杆和18厘米高踢脚板（杆）； 脚手架的架体里立杆距墙体净距一般不大于20cm，如大于20cm的必须采4 2 施工层脚手架内立杆与建筑物之间进行封闭；取防护措施，无防护措施扣1分； 剪刀撑设置不符要求扣1分；高度24M以上的封闭型脚手架未设横向斜撑5 2 脚手架应设剪刀撑和横向斜撑；扣0.5分； 6 搭接不严密，一排超过3个空扣，发现一处扣0.1分。 2 脚手架外侧设置密目式安全网进行封闭。 安全帽未达到GB2811-81标准，扣0.5分；安全带不符合GB6095-88标准 并无合格证书，扣0.5分；如发现现场有不戴安全帽的，发现1例扣0.21 3 正确使用安全帽、安全带，安全网规格、材质符合要求；分；现场有不按规定系安全带的，发现1例扣0.2分；密目式安全网达不 到2000目/10cm×10cm或3kg/片扣1分。 无警示标志，发现一处扣0.2分；1.5m以内的预留洞口、坑井未用固定

楼梯口、电梯井口、通道口、预留洞口有防护措施，防盖板防护，扣0.4分； 1.5m 2 2以上的洞口，四周未设防护栏杆的，扣1分；护设施形成定型化、工具化；有安全警示标志； 4 栏杆里侧无密目式安全网围护，扣0.4分;洞口处未张挂水平安全网，扣 0.5分；立杆及栏杆未漆醒目警示颜色，扣0.6分； 电梯井、管道井内每隔两层或每隔10米设置一道水平3 少一道封闭措施或封闭措施不符合要求扣0.4分。 1 防护。 1 附件二 无验收合格牌、最大起重量牌和安全警告标志，发现一处扣0.2分；无断物料提升机（龙门架、井子架）架体规范稳定，有安全1 绳保护和分层停靠装置或虽有防护装置但不灵敏、不可靠的扣2分；提升3 防护装置且灵敏可靠；钢丝绳有毛刺、断股、变形、缺油锈蚀现象，发现一处扣0.2分； 吊笼无安全装置扣2分；未经试验或不灵敏扣2分；进料口未搭设规范牢外用电梯（人货两用电梯）设有安全装置和安全防护，2 3 固的防护棚，扣0.5分；未经安全检测而使用的扣2分；经有关部门检测合格后方能使用； 基础无设计计算书和施工详图，扣0.5分；装、拆队伍无资质或无施工方塔吊安装、拆卸、作业、指挥符合规范规定，使用前需3 案，扣1分；无安全装置或不可靠，扣2分；塔吊作业无防护措施扣12 经有关部门的检测合格后方能使用；分； 4 无施工方案，扣0.5分；无警戒线和警戒标志扣0.5分； 2 起重吊装；

基建项目策划安全文明施工检查评价标准表式

基建项目安全文明施工检查评价标准表式 （2014年版）

中国南方电网有限责任公司基建部组编

编委会 主任祁达才 副主任于俊岭李庆江 委员刘冬根袁太平谢文景邹晖付冠辉邹庆林清蔡希鹏杨俊海冯庆燎何光军 评审组 组长刘冬根 副组长袁太平 成员梁煜牟宁磨其宁包崇杰罗杨陈运阳王首魁赵凌张忠桀陆俊张怀岗陈保刚黄世立李犇 张宝平马頔吴泷王文华黎勇跃林惊涛陈升林 赖凯琪刘子玲李维利龙江冯锐祥李光哲张力游 黄云乐许祺徐敏杨凯毕云武 编写工作组 组长刘冬 根副组长

袁太平 成员梁煜康勇全张明伦陈保刚杜凯明赵 凌王菁牟宁杨永春杨杰刘文龙 徐斌冼成亨张忠桀温泉峰梁伟强李文超 主编单位中国南方电网有限责任公司基建部，广州、深圳供电局，调峰调频公司参编单位广东、广西、云南、贵州、海南电网公司，超高压公司，广东、广西、云南、 贵州、海南送变电工程公司，深圳市粤网电力建设进展有限公 司、深圳市威彦达电力工程监理有限公司、广州市电力工程有 限公司。

使用讲明 一、修编情况 为进一步加强公司基建项目现场安全文明施工治理，在《基建工程安全文明施工检查评价标准表式》 （2011年版）运用经验的基础上，通过吸纳先进的治理思想，按照 “4M1E”综合夯实的原则对表格进行优化，形成了《基建项目安全文明施工检查评价标准表式》（2014年版）。 二、表格组成本表式分通用、主网、配网、蓄能四个部分， 涵盖人、机、料、法、环，共56张表格。 三、现场运用差不多原则 1、检查评价单位（机构）应自工程开工至竣工验收完成期间开展检查评价工作（配网可按标段为单位进行检查）。

2、各检查评价单位（机构）可依照项目现场实际情况，随机抽取检查表 格对项目进行检查评价。 3、检查表的抽取差不多原则：依照现场已开展的施工作业、投入的人力和施工机械（具）抽取相应表单进行检查评价。 （一）检查周期业主每月至少开展一次检查评价，监理、施工 承包商可依照现场施工情况不定期进行自检。 （二）检查表格应用方法 1、检查人员对各检查评价表式中的已检项，在“□”打“√”，合格 项为“1”，不合格项为“0”，并在“备注”栏内对不合格项进行简要讲 明。 2、检查人员应在各检查评价表式中的“整改要求”栏，对检查发觉的安

安全文明施工管理考核表格

安全文明施工管理标准 安全文明施工管理：执行标准：严格按照附件：《施工现场安全文明管理规范-6.5定稿（合同）》参照执行，同时满足《重庆市建筑施工现场安全质量标准化图例》要求和国家相关安全文明施工的规范和地方规范执行，确保高新区安监站和监理及建设单位的检查考核合格。检查项目和评分标准（详下一至七表） 1、安全管理评分标准表<一> 序号1 2 3 保证项目 安全生产责任制目标管理施工组织设计检查项目 扣分标准 应得分数 1、未建立安全责任制的，扣10分； 2、各级各部门未执行责任制的，扣4-6分； 3、经济承包中无安全技术指标的，扣10分； 4、未制定各工种安全技术操作规程的，扣1010 分； 5、未按规定配备专（兼）职安全员的，扣 10分； 6、管理人员责任制考核不合格的，扣5分1、

未制定安全管理目标（伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标）的，扣10分；2、未进行安全责任目标分解的，扣10分；3、无责任目标考核规定的，扣8分；4、考核办法未落实或落实不好的，扣5分1、施工组织设计中无安全措施，扣10分；2、施工组织设计未审批，扣10分； 3、 专业性较强的项目，未单独编制专项安全施工组织设计，扣8分；4、安全措施不全面，扣2-4分；5、安全措施无针对性，扣6-8分；6、安全措施未落实，扣8分； 10 扣减分数<（项扣分和/项总分）x项应得分> 承包方 监理 项目部 实得分数 10 专业资料 4 分项工程安全技术交底 1、无书面安全技术交底，扣10分； 2、交底针对性不强，扣4-6分； 3、交底不全面，扣4分； 4、交底未履行签字手续，扣2-4分；

10 5 安全检查 1、无定期安全检查制定，扣5分；10 2、安全检查无记录，扣5分； 3、检查出事故隐患整改做不到定人、 定时间、定措施，扣2-6分； 4、 对重大事故隐患整改通知书所列项目未如期完成，扣5分；1、无安全教育制度，扣10分； 2、新入项目工人未进行三级安全教育，扣 10分； 3、无具体安全教育内容，扣6-8分； 4、 每有一人不懂本工种安全技术操作规程，扣2分； 5、 施工管理人员未按规定进行年度培训的，扣5分； 6、 专职安全员未按规定进行年度培训考核或考核不合格的，扣5分；1、未建立班前安全活动制定，扣10分；2、班前安全活动无记录，扣2分；1、一人未经培训从事特种作业，扣10分；2、一人未持操作证上岗，扣2分； 10

阶段性评价评分表

湖南省建筑施工现场安全质量标准化达标验收办法 湘建建…2010?239号 各市州建设局（建委、规划建设局），衡阳市、邵阳市建工局，省质安监总站： 为推进全省建筑工程安全质量标准化建设，加强建筑施工现场安全质量标准化达标验收工作，我厅制定了《湖南省建筑施工现场安全质量标准化达标验收办法》，现印发给你们，请认真组织学习并贯彻实施。 二O一O年九月七日湖南省建筑施工现场安全质量标准化达标验收办法 第一条为推进全省建筑工程安全质量标准化建设，加强建筑施工现场安全质量标准化达标验收工作，根据《建设工程安全生产管理条例》《湖南省建设工程质量和安全生产管理条例》等法规文件规定，制定本办法。 第二条本省行政区域内所有在建房屋建筑与市政基础设施工 程项目（包括外省入湘建筑施工企业承建项目），按照本办法规定，实行施工现场安全质量标准化达标验收。 第三条本办法所称建筑施工现场安全质量标准化达标验收，是

指建设工程安全生产监督机构（以下简称“安全监督机构”）依照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99），对建筑施工安全生产情况进行检查评分和综合评价，综合评价为合格以上的即通过安全质量标准化达标验收。 第四条各级安全监督机构要组建成立建筑施工现场安全质量 标准化达标验收小组（以下简称“达标验收组”），负责所监督工程施工现场安全质量标准化验收评定工作。各级达标验收组的组织形式、人员资格和具体工作办法等应报上级安全监督机构达标验收组。湖南省建设工程质量安全监督管理总站（以下简称“省质安监总站”）达标验收组组建后应报湖南省建筑施工安全质量标准化工作技术指导委员会审定，并报经湖南省建筑施工安全质量标准化工作领导小组同意。 第五条达标验收组由不少于3人组成，设组长1名。达标验收组成员必须具备大专以上工程类学历、中级以上工程类别技术职称、5年以上监督工作经验，且通过省质安监总站组织的相关业务知识培训考核。 因工作需要或其他原因，市州达标验收组发生人员变动时，应及时向省质安监总站达标验收组书面报告人员变动情况，并附新成员相关资格证明材料。 第六条建筑施工现场安全质量标准达标验收工作应结合工程 项目特点，分基础施工、主体施工和装修施工实行阶段性动态评定。阶段性动态评定全部合格的工程项目，确认为建筑施工现场安全质量

安全生产评价表(基础、结构、装饰施工阶段、综合)

编号： 二0一五年度 河南省建设工程项目安全生产评价表 （基础施工阶段） 工程名称： ********************************** 安全报监编号： 施工单位： ********************************** 填报日期：年月日 河南省建设厅监制

填表说明 1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交流、项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员持证上岗情况；重大事故应急救援预案等。“文明施工”重点评价现场围档、封闭管理、生活设施、施工场地、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志及标牌、现场防火等。 3、各分项目检查评分表均采用JGJ59—2011标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项目时，汇总表总得分按JGJ59—2011评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程名称******************* ***************工程地址********************** 建设单位*******************负责人电话 监理单位*******************负责人******电话 施工单位*******************负责人******电话 分包单位/ 负责人/ 电话/ 项目负责人*****项目负责人证书及 安全考核证书号 *****电话 安全负责人*****安全考核证书号*****电话 项目监理负责 人 *****电话工程造价2167375.24 建筑面积990.18m2 结构砌体结构层数地上二层开工时间2015、7、16 计划竣工 时间 2016、5、22 安全评价内容 内容序号评价内容 标 准 扣分标准 施工单位 自评分 监理单位 评分 1 工程报监 情况 10 1、未办理报监手续扣10分 2、未办理意外伤害保险扣10分 10 2 安全管理20 执行JGJ59—2011扣分标准及评分方法19.7 3 文明施工20 执行JGJ59—2011扣分标准及评分方法19.5 4 施工用电20 执行JGJ59—2011扣分标准及评分方法19.5 5 基坑支护15 执行JGJ59—2011扣分标准及评分方法/ 6 施工机具10 执行JGJ59—2011扣分标准及评分方法9.8 7 安全帽 安全戴 安全网 5 1、安全帽、安全带、安全网不符合标 准每发现一处，扣1分。 2、不戴安全帽或不正确佩戴安全帽的 有一人，扣1分 4.8 合计100 98

安全生产评价表(基础阶段)

编号 二0 年度 XX省建设工程项目安全生产评价表 （基础施工阶段） 工程项目： 安全报监编号： 施工单位： 填报日期： 填表说明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。 3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

编号 二0 年度 XX省建设工程项目安全生产评价表 （基础施工阶段） 工程项目：XX县瑞贝卡和天下小区二期9#楼 安全报监编号： 施工单位：XX市第一建筑工程集团XX 填报日期： XX省建设厅监制

填表说明 1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。 3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

安全评价表

程名称施工单位 开工时间形象进度分包单位 项目负责人电话安全负责人电话 安全评价内容 内容标准分施工单位 自评分 监理单位 评分 内容标准分 施工单位 评分 监理单位 评分 安全管理10 施工用电10 文明施工20 物料提升机 与外用电梯 10 脚手架10 塔吊10 模板工程10 起重吊装 5 三宝、四口 及防护 10 施工机具 5 标准分100 企业自评总分监理单位总评分 施工单位 自我评价 意见 负责人(签字) (盖章) 年月日

监理单位 评价结论 项目监理负责人(签字): (盖章) 年月日 建设行政主 管部门或其 授权的建设 工程安全监 督管理机构 (部门)审查 备案情况 负责人(签字) : (盖章) 年月日

编号： 二O O 年度 洛阳市建设工程项目安全生产评价表 （基础施工阶段） 工程名称： 安全报监编号： 施工单位： 填报日期： 洛阳市建设委员会监制

填表说明 1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县（市）、吉利区建设工程安全监督机构审查备案。 2、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59- 99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、施工单位项目部、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构各一份。

建设工程安全文明施工综合评价表

茂县建设工程安全文明施工 综合评价书 证书编号安监编号 工程名称 工程地点 施工单位（盖章）项目经理安全员 建设单位（盖章）监理单位（盖章） 茂县建设工程质量监督站

说明 一、按照《四川省建筑工程施工现场监督检查暂行办法》要 求，建设工程须执行安全生产综合评价。安全监督机构 在新建工程项目的施工准备阶段、基础施工阶段、主体 施工阶段、装饰装修阶段及竣工阶段对该工程实体进行 安全评价并签发《茂县建设工程安全文明施工综合评价 书》。建设工程项目施工安全评价结果是施工企业安全 业绩证明，也是资质管理、信誉评价、安全文明措施费 拨付的依据之一。 二、施工企业须在建设工程办理了质量监督手续后7日内 通知安全监督部门对该工程进行施工准备阶段评价（同 时参加安全监督部门举办的开工前安全培训班）。评价 前施工企业应对该阶段的工程安全生产情况进行自评。 在基础验槽时通知监督部门进行基础施工阶段评价。在 主体三层、顶层施工时进行主体施工阶段评价（高层建 筑每十层还应增加一次）。在装饰装修阶段及竣工阶段 通知监督部门进行相应安全评价。 三、安全生产评价得分70分以下为不合格；70—85为合格； 85以上为优良。不合格的施工企业不得进入下一施工 阶段施工应立即进行整改，符合安全生产条件方可施工四、本评价书一式二份，施工企业和监督部门各存一份

茂县建筑工程施工安全评价申请表 茂县建设工程质量安全监督站 由我公司承建的 工程项目已施工至阶段，工地现场已按照相关规范要求完善安全施工措施，具备安全生产条件，现申请阶段评价。 申请单位（盖章） 项目经理（签字） 项目总监意见签名 送达人送达时间联系电话 签收人签收时间联系电话 说明：本表一式二份，施工单位和监督部门各存一份

(完整版)河南省建设工程项目安全生产评价表

附件1 河南省建设工程项目安全生产评价表 （基础施工阶段） 工程名称： 安全报监编号： 施工单位： 填报日期： 河南省住房和城乡建设厅监制

填表说明 1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）、区建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。 3、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59-99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

附件2 河南省建设工程项目安全生产评价表 （结构、装饰施工阶段） 工程名称： 安全报监编号： 施工单位： 填报日期： 河南省住房和城乡建设厅监制

填表说明 1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）、区建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59-99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、工程超过十层时，每十层加评一次。 7、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）各一份。

安全生产评价表(基础阶段)

编号 二0 年度 河南省建设工程项目安全生产评价表 （基础施工阶段） 工程项目： 安全报监编号： 施工单位： 填报日期： 填表说明 1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。 3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

编号

二0 年度 河南省建设工程项目安全生产评价表 （基础施工阶段） 工程项目：襄城县瑞贝卡和天下小区二期9#楼 安全报监编号： 施工单位：郑州市第一建筑工程集团有限公司 填报日期： 河南省建设厅监制 填表说明 1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。 3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

安全阶段评价

建设工程项目安全达标（第二阶段）评价表 工程名称 时代花园一期 施工单位 广东省电白建筑工程总公司 项目经理 许绍川 电 话 133******** 安全员 陈金海 电 话 139******** 开工时间 2013.5.28 形 象 进 度 主体施工至二层 自检评分 安全 申 报 时 间 2013.7.20 文明 施工 达 情 标 自 检 况 自检分项评分： 安全管理 脚 手 架 基坑支护 模板工程 三宝四口 施工用电 井 架 施工电梯 塔 吊 起重吊装 施工机具 文明施工 施 申 工 报 单 意 位 见 安全负责人： （章） 年 月 日 项目 总监 意见 复评分 验收负责人： 年 月 日 安全 文明施工 监理 公司 意见 签名： 年 月 日 安监 站备 案意 见 年 月 日 说明：1、本表为主体结构工程形象进度至二层时；基础、单层建筑、构筑物至±3米以上，市政基础设施工 程开工一个月后或完成工程总量的15%时（自评分后）申报，并附评分表。 2、“施工单位申报意见”由单位安全部门审查后，填写达标申报意见，意见应明确为合格、优良等级、 不合格不得申报。该表由监理公司报安监站备案，安监站根据具体情况进行抽查 3、本表一式三份：施工单位、监理公司、安全监督站各存一份。

建设工程项目结构施工封顶（第五阶段）安全评价表 工程名称 时代花园一期 施工单位 广东省电白建筑工程总公司 项目经理 许绍川 电 话 133******** 安全员 陈金海 电 话 139******** 开工时间 2013.5.28 形 象 进 度 主体封顶 自检 评分 安全 申 报 时 间 2014.01. 03 文明 施工 达 情 标 自 检 况 自检分项评分： 安全管理 脚 手 架 基坑支护 模板工程 三宝四口 施工用电 井 架 施工电梯 塔 吊 起重吊装 施工机具 文明施工 施 申 工 报 单 意 位 见 安全负责人： （章） 年 月 日 项目 总监 意见 复评分 验收负责人： 年 月 日 安全 文明施工 安监 站备 案意 见 年 月 日 说明：1、结构施工评价是指房屋建筑封顶；10层以上每完成10层分别评价一次；市政基础施工每3个月评 价一次。到此阶段项目部（自评分后）应及时申报安全评价，并附评分表。 2、本表一式三份：施工单位、监理公司、安全监督站各存一份

安全生产评价表

二O O 年度 河南省建设工程项目安全生产评价表 （基础施工阶段） 工程名称： 安全报监编号：鹤建安（200 ）第号 施工单位： 填报日期： 河南省建设厅监制

填表说明 1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场放火等。 3、各分项检查评比表均采用JGJ59—99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59—99平分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

二O O 年度 河南省建设工程项目安全生产评价表 （结构施工阶段） 工程名称： 安全报监编号：鹤建安字（200 ）第号 施工单位： 填报日期： 河南省建设厅监制

填表说明 1、建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、各分项检查评分表均采用JCJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。 4、监理单位在做出评价结论时， 除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）各一份。

四川省建筑施工安全各阶段检查评价表

工程名称建筑面积㎡结构层数工程地址结构层数 建设单位项目经理 监理单位形象进度 施工单位联系电话 项目自评 总计 得分 (100) 分 项目及评分 安全 管理 文明 施工 脚手架 基坑 模板 “三 宝” “四 口” 施工 用电 物料提 升机与 外用电梯 塔吊 起重 吊装 施工 机具 (10)分 (20) 分 (10)分 (10) 分 (10)分(10)分(10)分(10)分(5)分(5)分 企 业 自 查 意 见 负责人（签字）：施工企业(盖章) 年月日 监 理 单 位 评 价 意 见 总监理（签字）： 监理单位(盖章) 年月日 监 督 站 评 价 意 见 监督员（签字）： 监督单位(盖章) 年月日 注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份；四川省建设工程施工安全监督站监制

工程名称建筑面积㎡结构层数工程地址结构层数 建设单位项目经理 监理单位形象进度 施工单位联系电话 项目自评 总计 得分 (100) 分 项目及评分 安全 管理 文明 施工 脚手架 基坑 模板 “三 宝” “四 口” 施工 用电 物料提 升机与 外用电梯 塔吊 起重 吊装 施工 机具 (10)分 (20) 分 (10)分 (10) 分 (10)分(10)分(10)分(10)分(5)分(5)分 企 业 自 查 意 见 负责人（签字）：施工企业(盖章) 年月日 监 理 单 位 评 价 意 见 总监理（签字）： 监理单位(盖章) 年月日 监 督 站 评 价 意 见 监督员（签字）： 监督单位(盖章) 年月日 注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份；四川省建设工程施工安全监督站监制

工程名称建筑面积㎡结构层数工程地址结构层数 建设单位项目经理 监理单位形象进度 施工单位联系电话 项目自评 总计 得分 (100) 分 项目及评分 安全 管理 文明 施工 脚手架 基坑 模板 “三 宝” “四 口” 施工 用电 物料提 升机与 外用电梯 塔吊 起重 吊装 施工 机具 (10)分 (20) 分 (10)分 (10) 分 (10)分(10)分(10)分(10)分(5)分(5)分 企 业 自 查 意 见 负责人（签字）：施工企业(盖章) 年月日 监 理 单 位 评 价 意 见 总监理（签字）： 监理单位(盖章) 年月日 监 督 站 评 价 意 见 监督员（签字）： 监督单位(盖章) 年月日 注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份；四川省建设工程施工安全监督站监制

建筑施工安全检查标准实施指南／文明施工检查评分表

编订：__________________ 审核：__________________ 单位：__________________ 建筑施工安全检查标准实施指南／文明施工检查评 分表 Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑

文件编号：KG-AO-8175-45 建筑施工安全检查标准实施指南／ 文明施工检查评分表 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 （一）现场围档 1．围档的高度按当地行政区域的划分，市区主要路段的工地周围设置的围档高度不低于2.5m；一般路段的工地周围设置的围档高度不低于1.8m。 2．围档材料应选用砌体，金属板材等硬材料，禁止使用彩条布、竹笆、安全网等易变形材料，做到坚固、平衡、整洁、美观。 3．围档的设置必须沿工地四周连续进行，不能有缺口，或个别处不坚固等问题。 （二）封闭管理 1．为加强现场管理，施工工地应有固定的出入口。出入口应设置大门便于管理。 2．出入口处应有专职门卫人员及门卫管理制度，

切实起到门卫作用。 3．为加强对出入现场人员的管理，规定进入施工现场的人员都应佩戴工作卡以示证明，工作卡应佩戴整齐。 4．出入大门口的形式，各企业各地区可按自己的特点进行设计。 （三）施工场地 1．工地的地面，有条件的可做混凝土地面，无条件的可采用其他硬化地面的措施，使现场地面平整坚实。但像搅拌机棚内等处易积水的地方，应做水泥地面和有良好的排水措施。 2．施工现场应有循环干道，且保持经常畅通，不堆放构件、材料、道路应平整坚实，无大面积积水。 3．施工现场应有良好的排水设施，保证畅通排水。 4．工程施工的废水、泥浆应经流水槽或管道流到工地集水池统一沉淀处理，不得随意排放污染施工区域以外的河道、路面。