胸腹部外伤的院前急救
胸腹部损伤的院前急救
高倩
一、胸部损伤
1、胸部损伤根据损伤暴力性质可分为钝性伤和穿透伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放性和闭合性胸部损伤。
2、胸部损伤所致疾病主要包括：肋骨骨折、气胸、血胸、创伤性窒息、肺损伤、心脏损伤、胸腹联合伤。其中穿透伤及开放性的损伤主要导致气胸、血胸、肺刺伤、心脏破裂、胸腹部联合伤。
3、刀刺伤多由暴力事件引起的锐器伤，刀具切割组织脏器造成组织器官破裂，引起出血和功能障碍，尤其是胸腹部多发刀伤。及时诊断、进行手术修补和抗休克治疗，采取正确的抢救措施。其中，刀刺伤所致心脏破裂的伤员, 是急诊科及胸心外科最危重病病人之一, 由于伤势危重,若不采取直接、果断的抢救治疗, 死亡率极高。心脏穿透伤的成功抢救关键是快速准确判断, 缩短术前准备时间, 在抗休克同, 尽快手术，解除心包填塞，心肌修补，止血等。心脏穿透伤病人病情危重, 死亡原因主要为失血性休克和急性心包填塞因此, 快速诊断是心脏穿透伤患者能否抢救成功的关键。最可靠的诊断依据是伤口位置在心脏投影区，结合伤者，有动脉压下降、脉压差减小、心音遥远、窒息感、苍白或呼吸困难、紫绀等情况, 基本可确诊。床旁胸部B超及X线的检查，对于早期明确诊断有一定的帮助，但不能因依赖检查而浪费宝贵的抢救时间。
4、院前急救处理总述：包括基本生命支持与严重胸部损伤的紧急处理。原则为：维持呼吸道通畅、给氧、控制外出血（压迫止血）、补充血容量、镇痛、固定长骨骨折，保护脊柱，并迅速转运；胸部开放伤，无菌辅料急救包封闭伤口，包扎固定。威胁生命的严重胸外伤需在现场实施特殊
急救处理。张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或胸腔闭式引流；开放性气胸需迅速包扎和封闭胸部伤口，安置胸腔穿刺针或引流管；对于连枷胸的大面积胸壁软化、凹陷、反常呼吸，立即用敷料、沙袋或者衣物置于软化区，加压包扎，控制反常呼吸，有呼吸困难者，予以人工辅助呼吸。胸骨骨折伤员，应过伸仰卧搬运，防继发性损伤；前壁心前区的穿透伤，伤口鲜血外溢，不应包扎伤口；伤情未明之前，均应禁食；肋骨骨折疼痛剧烈，可断断封闭或肋间神经阻滞。
5、胸部创伤的急救：先抢救再诊断，边治疗边诊断，抓主要矛盾，注意整体。（1）补充血容量，抢救休克；（2）呼吸道管理；（3）及时处理开放性气胸和张力性气胸；（4）及时处理心脏压塞，穿刺或B 超引导；（5 ）纠正反常呼吸；（6）血胸的处理；（7）术前准备。
6、严重胸部创伤的早期处理：（1）及时处理呼吸功能不全；（2）
明确循环功能障碍的原因并处理；（3）及时处理胸部开放伤；（4）胸管引流有胃液、胆汁、食物时立即行消化道造影，并剖腹探查；（5）控制反常呼吸运动；（6）皮下气肿的患者仔细检查排除食管、器官破裂伤；（7）血胸引流＞200ml，连续2-3小时，提示进行性血胸；（8）膈肌破裂易延误诊断，插入胃管摄片或吞钡；（9）有无大动脉或心脏损伤。
二、腹部损伤
1、腹部损伤可分为开放性和闭合性创伤。常见的内脏损伤有：脾破裂、肝破裂、胰腺损伤、胃和十二指肠损伤、小肠破裂、结肠破裂、直肠破裂、腹膜后血肿。常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管；在闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜。
（1）开放性腹部损伤：如为贯通伤，则有入口和出口，盲管伤只有入口没有出口。开放伤又可分为穿透伤和非穿透伤两类，前者是指腹膜已经
穿通，多数伴有腹腔内脏器损伤，后者是腹膜仍完整，腹腔未与外界交通，但也有可能损伤腹腔脏器。
（2）闭合性腹部损伤：由挤压、碰撞和爆震等钝性暴力之后等原因引起，也可分为腹壁伤和腹腔内脏器伤。皮肤表面无明显创口。
2、症状及体征：腹痛（剧烈的部位明确的疼痛）、恶心呕吐（肠麻痹、持续性）、腹胀（晚期由腹膜炎致肠麻痹引起）、腹部压痛、反跳痛和肌紧张（压痛明显处为损伤脏器所在部位）、伤口流液、流血（根据受伤脏器不同，出现不同液体）、移动性浊音（腹腔积血、积液）、肠鸣音减弱或消失。有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示为泌尿系统脏器损伤，肾损伤有腰部疼痛和肿胀、局部瘀斑。
（1）单纯腹壁损伤为局限性腹壁肿痛和压痛，疼痛程度和范围不随时间的推移而加重或扩大，通常不会出现恶心、呕吐。合并脏器损伤，随着出血量的增加，脉搏逐渐加快、变弱，血压也随之下降，最后出现休克。
（2）胃肠道破裂：对脉搏、血压的影响与损伤部位有关。胃、十二指肠破裂，腹膜受化学性胃肠液的强烈刺激，早期出现脉率加快，血压下降等休克表现，经短时间后多可好转，随后在细菌性腹膜炎明显时又再度恶化。回肠、结肠破裂，由于肠内容物刺激性较小，早期可无血压、脉搏变化。
3、判断内脏损伤性质：空腔脏器破裂、实质性脏器创伤。空腔脏器破裂主要表现为急性腹膜炎，体温逐渐升高、脉搏增快，X 线检查多可提示气腹，后期出现感染性休克的表现，一般不会在数小时死亡；实质性脏器损伤主要表现为腹内出血，肝或胰腺损伤时，胆汁胰液流入腹腔致腹膜炎，出血多时很快出现贫血，甚至失血性休克，若不及时抢救，短期内即会危及生命。
（1）肝、脾、胰、肾等实质性器官或大血管损伤主要临床表现为腹腔
内（或腹膜后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克，腹痛呈持续性，一般并不很剧烈，腹膜刺激征也并不严重。
（2）胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎，除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹部有腹膜刺激征。
4、辅助检查：三大常规、血尿淀粉酶、X 线检查（对于某些难于判断的开放伤，可作伤道造影，以明确伤道是否通入腹腔；血管造影；胸腹平片）、B超（实质脏器准确率在90%以上）、CT （实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超）、选择性动脉造影。
5、诊断性腹腔穿刺（准确率高），穿刺液性质判断哪类脏器损伤。
补充了解：诊断性剖腹探查手术指针：有腹部外伤史，高度考虑为腹腔脏器破裂，存在腹痛和腹膜刺激征加重及范围扩大、肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀、膈下游离气体、胃肠出血、RBC进行性下降、血压持续下降、腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物、积极抗休克不见好转。
6、腹部损伤现场急救原则：优先处理威胁生命的因素A（airway ）B （breathing）C（circulation）、内脏脱出不能强行回纳、诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂、伤口包扎、补液抗休克、抗生素、TAT尽
快送医院专科进一步诊治，尽量减少搬动患者。
7、急救程序：维持气道通畅、控制出血、建立静脉通道、全面检查、留置导尿、禁食、胃肠减压、检查。
8、对于院前急救处理胸腹部外伤的两个重要细节：（1）问诊：详细了解受伤史，包括受伤时间、受伤地点、致伤条件、伤情；（2）全身情况观察：神志、体态、反应、指标（P、R、T、BP,注意有无休克征象。
9、急救处理：（1）保持气道通畅，使呼吸正常；（2）建立通畅的
静脉通道；（3）心跳呼吸骤停者，应立即行CPR；（4）速送医院救治，有条件时给氧、输血、输液；（5）肠管脱出腹腔者一般不要回纳，用1%生理盐水清除污物，用无菌或干净白布、手巾覆盖，以免加重感染，再进行保护性包扎，若腹壁伤口过大，大部分肠管脱出，双压迫肠系膜血管时，可清除污物后将肠送入腹腔，覆盖伤口包扎。（6）运送过程中，用衣物垫于膝后，使髋膝半屈位以减轻腹壁张力，减轻伤员痛苦。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）